INGRESO A URGENCIAS:

NOTAS DE ENFEMERIA: NOTA RETROSPECTIVA

29/05/2019 01+05 paciente femenina de 88 años que ingresa al servicio de urgencias,
consciente alerta orientada, por dolor abdominal es valorada por medico de turno quien
genera órdenes, ordena líquidos endovenosos y medicamento y laboratorios 01+30: se
canaliza paciente con yelco número 20 en miembro superior derecho se pasa solucion salina
a 100 cc hora, se administra 1 de ranitidina y metoclopramida intravenosa lenta y diluida
paciente acepta y tolera sin complicación. 02+00 se monitoriza paciente se controlan signos los
cuales son normales 04+00 se observa paciente dormida estable en compañía de familiar
04+30 medico de turno ordena hioscina compuesta se envasa medicamento y familiar informa
que se le había olvidado que era alérgica a la dipirona se informa a medico de turno 06+00 se
controlan signos vitales los cuales son normales 07+00 entrego paciente femenina de 88 años
de edad consciente alerta orientada con diagnóstico de infección de dolor abdominal con
acceso venoso sin signos de flebitis pasando lactato de ringer a 100cc hora con manillas de
riesgo color roja y verde según valoración de riesgo en compañía de familiar, pendiente toma
de paraclínicos.

, traído en ambulancia de la institución por accidente de tránsito es valorado por medico de

turno quien toma de rayos x de pierna se lleva paciente en camilla a toma de rayos x se trae
paciente ese ubicua dándose recomendaciones sobre el servicio, medico ordena líquidos
endovenosos y medicamento 20+45: se canaliza paciente con yelco número 18 en miembro
superior derecho se pasa solución salina a 80 cc hora, se administra 2.5 mg de dipirona
paciente acepta y tolera sin complicación. 21+30 medico revalora paciente con resultado de
placa el cual coloca férula de yeso en miembro inferior izquierdo ya que presenta fractura de
diáfisis de fémur. Medico inicia tramite de remisión para valoración por ortopedia. 22+00
paciente elimina en pisingo espontáneamente. 02+00 se observa paciente estable dormido en
compañía de familiar. 04+00 paciente elimina en pisingo espontáneamente. 04+00 se
administra 2.5mg de dipirona paciente acepta y tolera sin complicación. 06+00 se controlan
signos los cuales son normales. 06+10 se administra 2.5mg de dipirona paciente acepta y
tolera sin complicación. 07+00 entrego paciente masculino de 47 años de edad con
diagnóstico de fractura de diáfisis de fémur inmovilizado con férula de yeso, con acceso
venoso permeable pasando solución salina a 80 cc hora con manilla de riesgo color blanca
según valoración de riesgo en compañía de familiar, pendiente remisión para valoración por
ortop

INGRESO Y HOSPITALIZACION:
 NOTAS DE ENFEMERIA: NOTA RETROSPECTIVA
09+50 PACIENTE QUE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS en silla de ruedas, CONSCIENTE,
Orientada, por dificultad respiratoria , INGRESA ACOMPAÑADO POR familiar, ES VALORADO
POR medico de turno, quien ordena oxigeno por cánula SE DEJO PACIENTE EN OBSERVACION
POR ORDEN MEDICA DANDOSE INDICACIONES SOBRE EL SERVICIO,10+00 paciente con baja
saturación por lo cual medico de turno ordena oxigeno por Venturi al 50%, se toma
electrocardiograma y se entrega resultado a medico de turno 10+30 por orden medica se
realizan micro nebulizaciones con salbutamol esquema 10+20 medico de turno orden rayos x
de toras el cual se toma portátil 11+00 se canaliza paciente con yelco número 20 se pasa
solución salina a 40 cc hora y se administra medicamento según orden medica paciente
acepta y tolera sin complicación 13+00 paciente estable en compañía de familiar 14+15 se
administra medicamento según orden medica paciente acepta sin complicación 15+00 por
orden medica se realiza esquema de micro nebulizaciones con berudal 16+00 medico de turno
da ORDEN DE HOSPITALIZCION, SE DILIGENCIAN FORMATOS DE CONSENTIMIENTOS
INFORMADOS Y SE deja manilla roja y verde según valoración de riesgo , CAMA ASIGNADA No

203, TRASLADO PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS Y ENTREGO A AUXILIAR DE TURNO, ENTREGO

CONSCIENTE, ORIENTADO, CON diagnóstico de neumonía según historia clínica se deja
cómoda en la habitación en compañía de familiar.

RECIBO DE PACIENTE EN OBSERVACION DIA:

NOTAS DE ENFEMERIA: NOTA RETROSPECTIVA

25/08/2019 07.00 recibo paciente femenina de 61 años de edad consciente alerta

orientada con diagnóstico de neumonía bacteriana según historia clínica, Se
encuentra en camilla en posición semifowler con oxígeno por VENTURI
AL 50% con acceso venosos permeable pasando solución salina a 60 cc hora con
manilla de riesgo color roja y verde según valoración de riesgo en compañía de
Se
familiar, en trámite de remisión para unidad de cuidados intermedios.
observa barandas de la camilla elevadas por seguridad del
paciente. Se le solicita al paciente y al familiar mantenerlas de
esta manera, solicitar ayuda en caso de que necesite desplazarse,
se le recomienda tener cuidado con el uso de la escalerilla para
evitar caídas.
Se les indica al paciente y al familiar el uso adecuado de las
canecas para clasificación de desechos.08+00 por orden medica se
administra 1 ampolla de piperacilina + tazorbactam intravenosa lenta y diluida
08+20 paciente acepta y tolera dieta ordenada

08+45 medico de turno valora paciente quien da orden medicamentos.

09+30 se recibe llamado de referencia que paciente fue aceptado en clínica PSQ San Nicolás, se informa
a paciente y familiar los cuales aceptan.

10+00 se administra medicamentos según orden médica paciente acepta y tolera sin
complicación.

10+15 se entrega paciente consciente aleta orientada a auxiliar de ambulancia con líquidos
endovenosos permeables oxigeno por VENTURI AL 50% con diagnóstico de neumonía
bacteriana, sale paciente en ambulancia básica de la institución en compañía de familiar con
destino clínica PSQ San Nicolás.

11+00 se controla signos y se realiza hoja neurológica

12+00 paciente acepta y tolera dieta ordenada

13+00 se recibe llamad9o de referencia que paciente fue aceptada en clínica MEDICAL
FROINFO por el doctor ARISTIZABAL, se informa a los familiares los cuales aceptan

14+20 se entrega paciente consciente aleta orientada a auxiliar de ambulancia con líquidos
endovenosos permeables oxigeno por cánula 14+30 sale paciente en ambulancia básica de la
institución en compañía de familiar con destino clínica MEDICAL FROINFO.

12+00 se continúa esquema de salbutamol y beclometasona, cada 2 horas según orden

médica.

12+10 paciente acepta y tolera dieta ordenada

14+00 por orden medica se pasa oxigeno por cánula a 2 litros paciente satura 98%.

16+00 se administra medicamentos según orden médica paciente acepta y tolera sin
complicación.

18+00 por orden médica se retiran líquidos de base

18+30 se controlan signos vitales frecuencia cardiaca 144 saturando 95%.

19+00 entrego paciente masculino de 3 años de edad consciente alerta orientado

con oxígeno por cánula a 2 litros acceso venoso con yelco 22 pasando mezcla de
sulfato de magnesio 1500mg en 100cc de solución salina normal pasado a 1cc/hora
por bomba de infusión medicamentos por fichero. En trámite de remisión por eps
para manejo integral por uci pediátrica.
por eps para manejo integral por uci pediátrica

RECIBO DE PACIENTE EN OBSERVACION NOCHE:

NOTAS DE ENFEMERIA: NOTA RETROSPECTIVA

15/08/2019 19.00 recibo paciente femenina de 62 años de edad en unidad de
reanimación consciente alerta orientada con barandas elevadas con diagnóstico de
insuficiencia cardiaca congestiva crónica + edema pulmonar + artritis
reumatoide degenerativa se observa leva edema en miembros inferiores según
historia clínica se observa con oxígeno cánula 2 lt min, con acceso
venoso permeable catéter heparinizado con manilla de identificación según riesgo
color roja y verde paciente con discapacidad visual en compañía de familiar. 20+00
paciente estable en compañía de familiar. 20+30 paciente presenta vomito se observa
deshidratada 21+00 paciente es revalorada por medico de turno la cual da orden de
lactato de ringer y medicamentos 21+15 por orden medica se coloca lactato de ringer se
pasa bolo de 500 y se continua a 120, se administra 1 ampolla de hioscina compuesta, 1
ampolla de metoclopramida paciente acepta y tolera sin complicación. 21+30 se observa
paciente pálida sudorosa se monitoriza el cual se observa taticardica se informa a
medico de turno el cual da orden de medicamentos 21+40 por orden medica se
administra 1 tableta de carvedilol paciente acepta y tolera 22+00 medico de turno
ordena furosemida 10 mg y ranitidina 1 ampolla se administra paciente acepta y tolera
sin complicación.01+00 paciente elimina en silla pato en compañía de familiar. 01+20
paciente presenta sudoración, pálida con tensión de 75/55 FC 98 FR 18 SATURANDO
85% con oxígeno a 2 litros se informa a medico el cual ordeno oxigeno por Venturi al
50%, se toma glucómetria con resultado de 213mg/dl se informa a médico. 01+45
medico de turno ordena pasar sonda vesical se informa a paciente y familiar
procedimiento los cuales aceptan previa asepsia se pasa sonda Foley número 12 se deja
a cistoflo procedimiento sin complicación. Medico de turno inicia tramite de remisión
para medicina interna tercer nivel. 02+00 se controlan signos los cuales son Tensión
Arterial 152/82 FC 103 FR 22 89% con Venturi al 50% se informa a medico de turno
03+00 se observa paciente estable. 04+00 por orden medica se administra 10mg de
furosemida paciente acepta y tolera sin complicación 04+30 se controlan signos los
cuales son Tensión Arterial 83/43 FC 109 FR 18 88% con Venturi al 50%se informa
medico de turno, el cual ordena mescla de mescla de dopamina 05+00 se inicia mescla
de dopamina 1 ampolla en 100cc de solucion salina pasar a 3 cc titúlales según tensión
arterial por bomba de infusión 05+30 se controlan signos los cuales son Tensión
Arterial 74/51 FC 109 FR 18 88% con Venturi al 50% se informa medico de turno
06+00 se controlan signos los cuales son Tensión Arterial 88/71 FC 112 FR 24
saturando 90% con Venturi al 50% se informa medico de turno, 07+00 entrego paciente
femenina de 62 años de edad en unidad de reanimación consciente alerta orientada
con barandas elevadas con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva
crónica + edema pulmonar + artritis reumatoide degenerativa se observa leva
edema en miembros inferiores según historia clínica se observa con
oxígeno por Venturi al 50% con acceso venoso permeable pasando
lactato de ringer a 100cc hora con sonda vesical la cual elimino 75 cc de orina
hematúrica, con manilla de identificación según riesgo color roja y verde paciente con
discapacidad visual en compañía de familiar, en trámite de remisión para valoración
medicina interna tercer nivel.

REANIMACION
SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
SE ADMINISTRARON 1 MG DE FENTANILO , 10 MG DE MIDAZOLAM , 100 MG DE ROCURONIO
SE PROCEDE A INTUBAR PACIENTE CON TUBO ENDOTRAQUEAL 7.5
SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES DONDE EVIDENCIO IAM DE CARA ANTERIOR Y
ONDAS DE ISQUEMIA EN CARA INFERIOR
SE TOMA GLUCOMETRIA : 154 MG/ DL
SE PASA SONDA NASOGASTRICA PARA ADMINISTRACION DE MANEJO ANTISQUEMICO
SE PASA SONDA VESICAL N 18
SE SOLICTA CONTINUAR DOSIS DE MANTINIMIENTO DE MIDAZOLAM 30 MG EN 120 CC DE SSN PARA
PASAR 10 GOTAS / MIN
SE SOLICTA CONTINUAR DOSIS DE MANTENIMIENTO DE FENTANILO 300 MCG EN 80 CC DE SSN PARA
PASAR 12 GOTAS / MIN

PLAN DE MANEJO

REANIMACION
ACOMPAÑANTE PERMANENETE
BARANDAS ARRIBA
MIDAZOLAM 30 MG EN 120 CC DE SSN PARA PASAR A 10 GOTAS / KG / MIN
FENTANILO 300 MCG EN 80 CC DE SSN PARA PASAR 12 GOTAS / KG / MIN
SS EKG DE CONTROL EN 2 HORAS
SS TROPONINA I , FUNCION RENAL , TIEMPOS DE COAGULACION , GLUCEMIA CENTRAL , HEMOGRAMA ,
ELECTROLITOS
REMISION A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PARA MANEJO INTEGRAL POR MEDICINA INTERNA Y
CUIDADO CRITICO
CSV AC

Observaciones : Describa: : SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA PUES DURANTE PASO DE

MEDICAMENTOS EN SONDA NASOGASTRICA PACIENTE PRESENTA DETERIORO EN LA VENTILACION
CON SATURACION POR DEBAJO DE 50% 02 1005 PIP 30 , SE VERIFICA PULSO POR 10 SEGUNDOS , AL
EVIDENCIAR AUSENCIA DE PULSO SE ACTIVA CODIGO AZUL Y SE SOLICITA APOYO DE TERAPEUTA
RESPIRATORIA , SE INICIAN COMPRESIONES TORACICAD Y SE VERIFICA RIMO EVIDENCIANDO
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO , POR LO CUAL SE INDICA AJUSTAR MONITOR EN MODO
DESFIBRILADOR Y SE MONITORIZA PACIENTE CON PALAS , SE CARGAN 360 JULIOS Y SE PROCEDE A
REALIZR PRIMER DESCARGA , SE CONTINUA RCP , A LOS 2 MINUTOS DE INICIADA RCP SE ADMINISTRAN
1 MG DE EPINEFRINA SEGUIDOS DE 20 CC DE SSN , SE VERIFICA RITMO ENCONTRANDO RITMO DE
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO , AL COMPLETAR 2 MINUTOS MÁS DE ADMINISTRAN 300 MG
DE AMIODARONA SEGUIDOS DE 20 CC DE SSN , SE CONTINUA RCP POR 2 MIN Y SE VERIFICA RITMO
EVIDENCIANDO BRADICARDIA SIN EMBARGO PACIENTE CONTINUA SIN PULSO , SE INFORMA A EQUIPO
QUE NOS ENCONTRAMOS PRENTE A UNA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO Y QUE SE ORDENA
PREPARAR 1 MG DE EPINEFRINA , AL COMPLETAR 2 MINUTOS DE RCP Y TRAS VERIFICACION DE RITMO
SE ADMINISTRA 1 MG DE EPINEFRINA SIN RESPUESTA EN RITMO DE PACIENTE POR LO CUAL
CONSIDERO QUE DADAS COMORBILIDADES Y DETERIOROR NEUROLOGICO PROGRESIVO DESDE SU
INGRESO PACIENTE NO REQUIERE MÁS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN POR LO TANTO INFORMO A
FAMILIARES ACERCA DE LA CONDUCTA QUE HE DECIDIDO Y DECLARO HORA DE DEFUNCION DE
PACIENTE : 12+20 AM

ALVAAR BELTRAN
27/11/2019 17+40 ingresa paciente masculino de 69 años traído por ambulancia de
Junín en compañía de médico, auxiliar y familiar, se observa paciente somnoliento
pupilas reactivas con flacidez sin respuesta verbal, sin respuesta al dolor paciente
ingresa en camilla a sala de reanimación con líquidos endovenoso permeables
pasando lactato de ringer por orden medica se toma glucómetria de 122mg/dl se
informa a medico de turno, por orden medica se monitoriza con signos vitales T A
125/82 F C 72 FR 12 SATURASION 94%. Medico de turno valora paciente quien
ordena iniciar intubación, por orden medica se canalizan dos accesos venosos, se
inicia sedación por jefe de turno según orden médica, medico de turno pasa tubo
oro traqueal número 8 con bolón con intento efectivo se conecta a ventilador.
18+10 Por orden medica se inicia mescla de midazolam 9 ampollas en 125 cc de
solucion salina pasando a 10cc por bomba titulables y mescla de fentanilo 5
ampollas en 125 cc de solucion salina pasando a 8 cc hora por bomba titulables. Se
toma electrocardiograma se entrega a medico de turno. Por orden medica se pasa
sonda vesical número 16 se deja a cistoflo el cual elimina 400 de orina clara
normal, por orden medica se pasa sonda nasogástrica número 16 se deja a libre
drenaje19+00 entrego paciente masculino de 69 años bajo sedación con intubación
orotraqueal con tubo numero 8 conectado a ventilador con dos accesos venosos
pasando solucion salina a 120cc y por segundo acceso pasando mescla de
midazolam 9 ampollas en 125 cc de solucion salina pasando a 10cc por bomba
titulables y mescla de fentanilo 5 ampollas en 125 cc de solucion salina pasando a 8
cc hora por bomba titulables. con sonda nasogástrica numero 16 por la cual no
dreno nada monitorizado con signos vitales tensión arterial 98/60 frecuencia
cardiaca 93 respiratoria 16 saturando 93%, con sonda vesical numero 16 a cistoflo
el cual elimino 400 cc de orina clara en compañía de familiar en remisión para
UCI .

23+45 por orden medica se pasa sonda nasogástrica con drenaje gástrico efectivo y
se deja a libre drenaje, por orden medica se pasa manejo antisquemico 300mg de
asa 300mg de clopidogrel 80mg de atorvastatina por sonda nasogástrica el cual
pasa sin complicación. Se realiza succión con obtención de secreción rojiza. 00+00
se observa paciente con saturación de 50% se informa a medico de turno la cual
verifica pulso por 10 segundos el cual se evidencia ausencia. Medico de turno inicia
compresiones torácicas y descargas eléctricas, paciente continua sin pulso por lo
cual medico de turno ordena pasar 1mg de epinefrina paciente continua en paro
medico ordena pasar 300mg de amidorona, al completar 2 minutos de rsp por
orden medica se administra 1 mg de epinefrina sin respuesta de pulso ni signos
vitales 00+20 medico de turno refiere paciente sin signos vitales paciente
fallese. Medico de turno llena certificado de defunción, se arregla cuerpo se deja
en camilla en espera de funeraria.

20+15 paciente presenta dificultad se informa al médico de turno la cual da orden de

iniciar esquema de micronebulizaciones con berodual 15 gotas en 3 cc de solucion
salina 21+20 por orden medica se pasa 1 ampolla de sulfato de magnesio paciente
acepta y tolera sin complicación. 21+30 fisioterapeuta realiza terapia respiratoria.
21+45 por orden medica se coloca Venturi al 50 % se observa saturación de 95% 22+00
por orden medica se coloca 1.5 de ampicilina sulbactam paciente acepta y tolera sin
complicación.23+00 paciente se descanaliza se por orden medica se canaliza con yelco
número 22 paciente de difícil acceso se intenta con yelco número 24 se deja pasando
solucion salina a 40 cc hora 23+30 por orden medica se administra una tableta de
metroprolol paciente acepte y tolera sin complicación. 01+20 paciente satura 75,
medico de turno ordena esquema de micronebulizaciones con 15 gotas de berodual en 3
cc de solucion salina 02+10 se toma glucómetria la cual es de 415mg/dl por orden
medica se pasa 200 cc de solucion salina y se continua a 60 cc hora 03+30se controlan
signos vitales TA 126/68 FC 107 FR 19 SATURACION 90%. 04+00. Por orden
medica se coloca 1.5 de ampicilina sulbactam paciente acepta y tolera sin complicación
05+15 se revisa paciente la cual presenta disminución del esfuerzo respiratorio
con frecuencias cardiacas de 50 lpm, y en disminución, T A 30/20 mmhg,
FR 3 rpm, con so2 de 85% en disminución, se informa a medico de turno
la cual informa a familiar el cual ya había firmado consentimiento de no
maniobras ni intubación, se hace acompañamiento al familiar 05+30
medico de turno refiere paciente sin signos vitales paciente fallese. Medico
de turno llena registro de defunción. Se arregla paciente para entregar a la
funeraria. 06+30 llega carro fúnebre se entrega cuerpo al señor Fredy
López sale cuerpo de la institución en compañía de familiar.

20+15 por orden medica se administran medicamentos por fichero paciente acepta y
tolera sin complicación. 21+00paciente estable se observa con dificultad respiratoria
22+00 por orden medica se administran medicamentos por fichero paciente acepta y
tolera sin complicación.00+00 se observa paciente dormido en compañía de familiar se
continúan control de signos.02+00 se recibe llamado de referencia que paciente es
aceptado PSQ SAN NICOLAS, se informa a paciente y familiar los cuales aceptan.
04+00 por orden medica se administran medicamentos por fichero paciente acepta y
tolera sin complicación 05+00 se entrega paciente consciente alerta orientada estable a
auxiliar de ambulancia, sale paciente en camilla hacia ambulancia de la institución en
compañía de familiar. 05+10sale paciente de la institución en ambulancia básica con
destino PSQ SAN NICOLAS.

06+30 se controlan signos los cuales son normales 07+00 entrego paciente masculino
de 72 años de edad en unidad de reanimación consciente alerta orientado con barandas
elevadas con diagnóstico de hiponatremia con acceso venoso pasando solución salina a
60 cc hora, con manilla de identificación según riesgo color roja y verde paciente en
compañía de familiar. Pendiente toma de paraclínicos hoy 19/05/2019

PACIENTE INTUBADO NOCHE

12/06/2019 19+00 recibo paciente masculino de 74 en la unidad

de reanimación de urgencias se encuentra en posición dorsal. Con
diagnóstico de neumonía + falla renal + insuficiencia cardiaca
congestiva. Paciente intubado con tubo número 8 con ventilación
mecánica, bajo efectos de sedación, con sonda nasogástrica
numero 16 a libre drenaje a cistoflo, con acceso yugular izquierdo
con yelco numero 16 pasando solucion salina 200cc + 800mg de
dopamina pasando a 12 cc hora por bomba, segundo acceso
venoso en miembro superior derecho pasando solucion salina
40cc + 40mg de midazolam pasando a 12 cc hora por bomba,
tercer acceso líquidos basales a 40cc hora. Paciente monitorizado,
sonda vesical numero 16 a cistoflo. Se observa paciente con
amputación de miembro inferior izquierdo con muñón en buenas
condiciones con signos vitales de TA 92/45 FC 92 SAT 98 FR
12 en compañía de familiar paciente esta aceptado en clínica PQS
SAN NICOLAS por el doctor Polo pendiente llegada de
ambulancia medicalizada para traslado.
22+00 por orden medica se baja mescla de midazolam a 10cc
hora.00+10por orden medica se administra 500mg de
claritromicina intravenosa lenta y diluida paciente acepta y tolera
sin complicación.
00+30 paciente continúa bajo sedación en compañía de familiar
en espera de ambulancia medicalizada.
02+00 por orden médica se administra 1.5g de ampicilina
sulbactam y 1 ampolla de ranitidina intravenosa lenta y diluida
paciente acepta y tolera sin complicación. 02+05 por orden
medica se baja mescla de midazolam a 5 cc hora.
03+00 llega ambulancia medicalizada de global life.03+20 se
termina mescla de dopamina la cual por orden medica se inicia
nueva mescla de 100cc de solucion salina + 2 ampollas de
dopamina pasar a 12 cc hora 03+30 medico de turno entrega
paciente a personal de ambulancia con respectiva documentación,
sale paciente bajo efectos de sedación con signos vitales TA
102/49 FC 89 FR 14 SATURANDO 96% CON
TEMPERATURA DE 36.5, sin drenaje por sonda nasogástrica y
por sonda vesical elimina 425cc orina clara, sale en camilla en
compañía de familiar y personal de ambulancia 04+00 sale
ambulancia medicalizada con paciente, destino clínica PSQ SAN
NICOLAS.

NOTA INTUBACION
07+00 Recibo paciente masculino 74 años de edad acostado en
unidad somnoliento con un diagnóstico infección respiratoria
aguda + insuficiencia cardiaca congestiva se observa con oxígeno
por Venturi al 50% monitorizado con vena canalizada pasando
solucion salina 40 cc hora en buenas condiciones sin signos de
flebitis paciente con un antecedente de amputación de miembro
inferior izquierdo muñón en buenas condiciones se observa con
movilización de secreciones pendiente nueva revaloración
miedica
07+30 paciente en unidad no hay novedades es revalorado por
medica quien deja ordene de terapia respiratoria se llama a
servicio de terapia respiratoria pendiente realizar terapia
08+34 se inicia siclo de tres micronebulizaciones con 12 gotas de
bromuro de ipatropio en 3 cc de solucion salina pendiente
realizar terapia terminada siclo de micronebulizaciones
09+00 doctora Diana Carreño deja nuevas órdenes medicas
medicamentos ranitidina cada 8 horas ampicilina sulbactam 1.5
gramos cada 6 horas se deja orden de toma de laboratorios y pasó
de sonda vesical control de líquidos eliminados y administrados
se llama a servicio de laboratorio para toma de exámenes
ordenados
09+15 servicio de laboratorio toma muestras ordenadas pendiente
reporte, por orden medica compañero del servicio Arturo
Rodríguez realiza procedimiento se pasa sonda vesical número 16
con previa asepsia antisepsia se deja conectada a cistoflo se
realizó procedimiento sin complicaciones
10+00 por orden médica y según tarjeta de medicamentos
compañero de turno administra 50 mg de ranitidina, se inicia
antibiótico 1.5 mg de ampicilina sulbactam se pasa lenta diluida,
3 puf beclometasona paciente tolero medicamentos sin reacción
alguna continua con micronebulizaciones pendiente realizar
terapia respiratoria y continuar con micronebulizaciones cada 8
horas
10+04Por orden medica se toma electrocardiograma se entrega
reporte a medico se administra 200 mg de hidrocortisona se pasa
diluida paciente se observa con saturación de 92 pero con tirajes
intercostales marcados medico da orden e alistar para realizar
entubación oro traqueal se alista para realizar procedimiento se
toma glucómetria ´por orden medica 146MG/DL
10+25 por orden medica se pasan medicamentos de sedación, se
inician intubación oro traqueal se pasa tubo número 8 se deja
fijado, se toma rayos x para verifica tubo se realiza
procedimiento sin novedad, auxiliar canaliza nuevo acceso
venoso con yelco número 18 en miembro superior derecho se deja
vena permeable pasando solucion salina medico canaliza vena
yugular con yelco número 16 se deja pasando mezcla de 200 cc
de solucion salina más 800 mg de dopamina a 8 cc titulables
según cifras tensionales, se deja con dos accesos venos en
miembro superior derecho jefe del servicio monta mezclas de
sedación se deja pasando mezcla de 40 mg de midazolam en 40 cc
solucion salina pasando a 5 cc hora Por el otro acceso líquido de
base solucion salina 40 cc hora se deja venas permeables paciente
monitorizado
12+00 por orden medica se pasa sonda nasogástrica número 16 se
deja conectada a cistoflo no drena se administra 500 mg de
claritomicina se pasa lenta y diluida 150 cc de solucion salina se
realizó procedimiento sin novedades
13+11paciente presenta movimiento se informa a medico quien
da orden de pasar bolo de 2 cc de roncuronio y subir mezcla de
midazolam a 10 cc hora se cumple orden medica
14+00 por orden médica se sube mezcla de dopamina a 10 cc hora
por bomba de infusión paciente aceptado en PQS SAN NICOLAS
por el doctor Polo
16+00 se controlan signos vitales TA 79/34 SAT 93% FC
96XMNT se informa a medica da orden de subir mezcla de
dopamina a 12 cc por hora se cumple orden medica
16+25 por orden medica se pasa bolo de 500 cc de solusion salina
medico da orden de realizar terapia respiratoria se llama a
fisioterapeuta quien realiza terapia respiratoria se observa
paciente con movimientos asincronicos se informa a medico
quien da orden de subir mezcle de midazolam a 12 cc hora por
bomba de infusión
18+00 paciente continúa bajo sedación en compañía de familiar
se administran medicamentos 50 mg de ranitidina 1.5 mg de
ampicilina sulbactam se pasó medicamento lentos y diluidos
18+50 por orden medica se administra 20 mg de furosemida
19+00entrego paciente en unidad bajo sedación con tubo oro
traqueal número 8 con ventilación mecánica sonda nasogástrica a
libre drenaje no dreno durante el día acceso venoso yugular con
yelco número 16 pasando mezcla de 200 cc de solucion salina
más 800 mg de dopamina a 12 cc hora por bomba de infusión,
titularles según cifras tensionales, en miembro superior derecho
dos accesos venosos en uno con yelco número 18 pasando mezcla
de 40 mg de midazolam en 40 cc solucion salina pasando a 12 cc
hora por bomba de infusión en otro acceso con yelco número 20
líquidos de base solucion salina 40 cc hora paciente monitorizado
con sonda vesical número 16 conectada a cistoflo con miembro
inferior izquierdo amputado con muñón en buenas condiciones
con signos vitales de TA 101/ 56 FC 88 SAT 98 se deja en
compañía de familiar pendiente ambulancia para traslado paciente
esta aceptado en PQS SAN NICOLAS por el doctor Polo
pendiente llegada de ambulancia para traslado se deja con un
balance de líquidos de 588 cc positivo con gasto urinario de 0.9

solución salina normal a goteo indicado. Paciente en regular

estado general con dificultad respiratoria. En trámite de remisión
pata USI pediátrica.

20+00 se observa paciente con mucha dificultad se informa

medico de turno el cual ordena micronebulizaciones con berodual
8 gotas en 3 cc de solución salina se cumple orden medica 21+45
se evidencia paciente con aumento de esfuerzo respiratorio,
taquipnea polipnea y persistencia de requerimientos de oxigeno
con cámara de reinhalacion satura 75%, T A 85/70 fr 40 t: 38.6 °,
fc: 165, paciente en falla ventilatoria inminente a pesar de manejo
médico. Doctora de turno habla con madre yadira beltran, sobre la
necesidad ante el deterioro respiratorio de intubación, se explica
procedimiento y pronostico del mismo madre firma
consentimiento de intubación. 22+00 por orden medica se inicia
mezcla de 8 ampollas de midazolam en 60 cc de SSN a 5 cc/h
por bomba de infusión en miembro superior derecho y en mismo
Acceso venoso mezcla de 80 cc de SSN + 2 ampollas de frentanil
pasando a 5 cc/h por bomba 22+10medico de turno inicia
intubación oro traqueal 22+10 medico de turno inicia con ambu
pediátrico pero por insuficiencia en reservorio se decide iniciar
con reservorio con ambu adulto por orden medica se pasan 3cc de
fentanil y 9 mg de roncuronio bajo sedación medico de turno
inicia intubación oro traqueal con tobo # 4 con balón intento
fallido por difícil vía aérea se continua con masaje estabilizando
paciente y se continúan con 3 intentos fallidos lo cual se decide
pasar a intubar con tubo #3 con balón el cual es un intento no se
es posible y se insiste con tubo #4 con intento exitoso el cual se
deja a 17 cc de labios fisioterapeuta fija tubo y se conecta al
ventilación mecánica 00+30 se llama a RX y se realiza placa de
control observando tubo en vía aérea 02+00 se observa paciente
con bastante cianosis peri bucal y se informa a medico de turno
quien lo valora paciente se descompensa y se informa a familiar
02+10 medico de turno ordena iniciar masaje cardiopulmonar
paciente quien no responde a los masajes, por orden medica se le
administra 1.5 de adrenalina se verifica pulso encontrándolo débil
02+15 por orden medica se pasa 1.5 de adrenalina y se continua
con masaje y se verifica nuevamente y se encuentra sin pulso
02+20medico declara hora del deceso se informa a familiar se
retira tubo endotraqueal y accesos venosos se arregla cuerpo y se
traslada paciente a la morgue.

: NOTA RETROSPECTIVA HACIA LAS 22+00 SE EVIDENCIA PACIENTE CON AUMENTO DE ESFUERZO
RESPIRATORIO, TAQUIPNEA POLIPNEA Y PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTOS DE OXIGENO CON
CAMARA DE REINHALACION SATURA 75%, TA 85/70 FR 40 T: 38.6 °, FC: 165,PACIENTE EN FALLA
VENTILATORIA INMINENTE A PESAR DE MANEJO MEDICO, SE HABLA CON MADRE YADIRA BELTRAN,
SOBRE LA NECESIDAD ANTE EL DETERIORO RESPIRATORIO DE INTUBACION, SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO Y PRONOSTICO DEL MISMO.
22+10 SE REALIZA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA, PREOXIGENACION 5 MINUTOS EL CUAL SE
INCIA CON AMBU PEDIATRICO PERO POR INSUFICIENCIA EN EL RESERVORIO SE DECIDE UTILIZAR
RESERVORIO DE AMBU ADULTO, SE PASA 3 MG DE MIDAZOLAM, LUEGO 3 MG DE FENTANIL Y
ROCURONIO A DOSIS DE 0.6 MG /K/D, BAJO SEDACIÓN PASO DE TUBO OROTRAQUEAL NO. 4 DIFICIL
VIA AREA POR RETRACCION OROTRAQUEAL HACIA LADO DERECHO SE INTENTA TRES VECES , SE
INTENTA PASAR TUBO No. 3 EL CUAL EN UN INTENTO NO ESPOSIBLE, SE INTENTA PASAR DE NUEVO
TUBO OROTRAQUEAL NO.4 EXITOSO EL CUAL SE DEJA A 17 CC DE LABIOS , SE DEJA CON SEDACION E
INFUSION DE FENTANIL A MEZCLA DE 2 AMP EN 80 CC DE SSN A 5 CC HORA, MIDAZOLAM 40 MG ( 8
AMPOLLAS) DE MIDAZOLAM LLEVAR A 80 CC DE SALINA A 5 CC HORA , A SOPORTE VENTILATORIO
CON VRENTILACION MECANICA EN MONO ASISTOCONTROL (P) FR 12 VOLUMEN TOTAL 136 PEEP 5 R
I:E= 1: 1:5 FIO2: 82%, PACIENTE PRESENTA SIGNOS SEVEROS DE HIPOXIA DIFICIL OBTENCION DE
SATURACION DE OXIGENO SIN EMBARGO SATURACION LIMITROFES 88% - 89% ,SE TOMA RX DE TORAX
SE VERIFICA TUBO NORMOINSERTADO EN VIA RESPIRATORIA, SE EXPLICA A MADRE YADIRA BELTRAN
MAL PRONOSTICO DEL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. PACIENTE EN TRAMITES DE
REMISION PARA UCI PEDIATRICA.
ANALISIS : PACIENTE DE 55 AÑOS CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO, GLASGOW 3/15 CON
SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCARANEANA POR TENSION ARTERIAL ELEVADA, POSTERIOR A CAIDA
DESDE SU PROPIA ALTURA TRAS EMPUJON MIENTRAS ES ENENCINTRABA BAJO LOS EFECTOS DEL
ALCOHOL. AL INGRESO PACIETNE SIN DOPCUIMETNACION AL FIN, SE PUEDE COMUNICAR CON EL HIJO,
ARMANDO PINEDA, QUIEN ACEPTA MANEJO INTEGRALY RENIMACION AVANZADA, PACIENTE QUE
REQUIERE INTUBACION OROTRAQUEAL, SE LLAMA A TERAPIA RESPIRATORIA, RADIOLOGIA Y
LABORATORIO, PACIETE CON ESTOMGO LLENAO, SE PASA SWONDA NASOGASTRICA, SE ADQUIERE 150
CC DE CONTENIDO GASTRICO, MIENTRAS SE PREOXIGENA AL PACIETNE, SE PASA SONDA VESICAL
OBTENIENDO 2000 CC DE ORINA CLARA, SE LLEVA PACIENTE A ASTURACION DE 100% SE RELIZA
SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION, CON 2 CC DE ROCURONIO Y 5 MG DE MIDAZOLAM, SE INICIA
INTENTO DE INTUBACION, SE LOGRA AL SEGUNDO INTENTO, CON TUBO ENDOTRAQUEAL N° 7.5 FR, SE
DEJA A 24 CM DE LA ARCADA DENTAL, SE VERIFICA ADECUADA EXPANSION PULMONAR, SE TOMA RX
PORTATIL DE TORAX PARA DESCARTAR SELECTIVIDAD LA CUAL MUESTRA TUBO A 2 CM DE LA
CARINA Y SE SOLICTA RX DE CRANEO PORTATIL TAMBIEN, QUE MUESTRA 2 FRACTURAS DE CRANEO
UNA PARIOETO FRONTAL IZQUIERDA Y OTRA OCCIPITAL DERECHA, NO SE DESCRTAR FRACUTADE
BASE DE CRANEO. SE INICIA PASO DE BOLO DE 200 CC DE SOLUCION SALINA HIPERTONICA, SE
SOLICTA HEMOGRAMA, TIEMPOS DE COAGULACION Y ELECTROLITOS POSTERIORES. SE INICIA
PROCESO DE REMISION EN TRASLADO PRIORIZADO, EN AMBULANCIA MEDICALIZADA POR TENER ALTO
RIESGO DE HERNIACION CEREBRAL POR HIPERTENSION ENDOCRANEANA. SE EXPLICA A AMIGO Y A
FAMILIAR TELEFONICAMENTE DELPROCEDIMIENTO Y DELA CONDUCTA QUIENES REFIRENETNDER Y
ACEPTAR. SE DEJA MEXCLA DE SEDACION DE MANTENIMIETNO CON FENTANYL Y MIDAZOLAM.

02/06/2019 02+20 paciente masculino de 55 que ingresa al servicio de urgencias en camilla

remitido del puesto de salud de Gachala por trauma craneoencefálico severo con acceso venoso
permeable pasando solucion salina a 100 cc el cual en traslado administraron 3000 cc de
solucion salina se observa paciente Glasgow 3/15 con signos de hipertensión
endocaraneana por tensión arterial elevada, posterior a caída desde su propia altura tras
empujón, bajo los efectos del alcohol. al ingreso paciente sin documentación al fin, se
puede comunicar con el hijo, armando pineda, quien da información sobre número de
documento y acepta manejo integral y reanimación avanzada, medico de turno inicia
oxigenación por ambu paciente que requiere intubación oro traqueal, se llama a terapia
respiratoria, radiología y laboratorio, paciente con estómago lleno, se coge swegundo
acceso venoso para sedacion por orden medica se pasa sonda nasogástrica número 14
se deja a libre drenaje el cual sale 150 cc de contenido gástrico. por orden medica se
pasa sonda vesical número 16 se deja a cistoflo el cual elimino 2000 cc de orina clara.
se continua dando ambu hasta alcanzar saturación 100%, por orden medica se pasan 2cc
de roncuronio y 5 cc de midazolam medico de turno inicia intubación el cual se logra
en segundo intento con tubo numero 7 y medio se deja conectado a ventilación
mecánica. se toman rayos x portátiles . por orden medica se pasa bolo de 200 de mescla
hipertónica 400cc + 10 ampollas de natrol y se continua a 100 cc hora, bacterióloga de
turno toma paraclínicos. 04+00 por orden medica se inician mesclas de sedación
primera mescla 8 ampollas de midazolam llevadas a 100 cc pasar a 6 cc hora por bomba
por segundo acceso venoso se pasa 2 ampollas de fentanyl llevadas a 100 cc pasando a
8 cc hora. 04+30 medico de turno decide sacar paciente en traslado priorizado, se
entrega paciente a médico y auxiliar de ambulancia paciente bajo sedación, con accesos
venosos permeables signos vitales estables, sale paciente en ambulancia de la institución
en compañía de médico , paramédico y familiar con destino clínica samaritana bogota.

10/08/2019 13+00 recibo paciente femenina de 17 años consciente alerta orientada con
diagnóstico de diabetes insulano dependiente descompensado con acceso venoso
permeable pasando solusion salina a 100cc/H con oxígeno por cánula nasal a dos litros
con manilla de riesgo color azul en compañía de la mama.
13+30 paciente sin compañía de familiar intranquila con síntomas de ansiedad
Se informa al familiar (madre) vía telefónica que debe presentarse en el hospital ya que
la paciente es menor de edad y se encuentra sola se explica es necesario para realizar
cualquier procedimiento
14+25 se toma glucómetria con un resultado de H.I se informa al médico de turno la
cual ordena 10 unidades de insulina cristalina más 10cc de solucion salina normal
14+30 por orden médica se administra bolo de 10 diez unidades de insulina cristalina
en cien cc de solucion salina normal y se continua 500 cc de solusion salina normal +
sesenta unidades de insulina cristalina a sesenta cc/h
14+45 por orden medica se pasa sonda vesical número catorce se deja a libre drenaje
para cuantificación de líquidos eliminados
14+50 se observa paciente estable en compañía de la madre
15+00 se canaliza con yelco numero veinte se pasa bolo de mil quinitos de solucion
salina
15+15 se toma nuevamente glucómetria la cual el resultado es H.I medico de turno
ordena continuar un bolo de 1000
16+00 se toma glucómetria la cual es de 510 mm/dl se informa a medico de turno
16+30 se controla glucómetria y arroja resultado de 517 ml /dl se informa a medico de
turno
17+00se toma glucómetria con un resultado de 425ml/dl se informa a medico de turno
17+05 medico de turno ordena mezcla de 5 ampollas de potasio llevarlas a cien cc/h
pasar a veinticinco cc/h por orden verbal de médico internista la cual no se inicia
17+10 paciente entra en paro cardio respiratorio se realiza el llamado a medico de turno
y se activa código azul se inician maniobras de reanimación compresiones torácicas y
manejo de ventilación con ambu
Posteriormente medico pasa tubo oro traqueal número siete para asegurar vía aérea se
monitoriza paciente con electrodos se evidencia actividad electrica sin pulso y se inicia
protocolo de reanimacion , se realiza renimacion durante 1 hora 20 minutos , se
administraron 19 ampollas de adrenalina y 3 apollas de amiodarona, con intervalos de 2
min entre ciclos durante toda la reanimación , en minuto 15 paciente presenta
bradicardia sin pulso , se administra atropina bolo 0.5 mg sin respuesta y se administra
dopamina a infusion de 10 mcg/ kg / min, sin evidencia de pulso por lo cual se reinicia
protocolo de actividad electrica sin pulso , en minuto 30 paciente presenta actividad
electrica con ritmo de taquicardia ventricular con pulso, por lo cual se desfibrila por
medico de turno administró dosis de amiodarona de 150 mg la cual se repitió a los 20
minutos pues presento nuevamente este ritmo y nuevamente en minuto 50 sin embargo
se observó taquicardia ventricular sin pulso por lo cual se procede a desfibrilar paciente
en 5 ocasiones sin respuesta durante toda la reanimación , se estudian causas
reversibles , por lo tanto se solicita toma de gases , se reportan gases arteriales a las
6+00 con presencia de acidosis metabolica mixta con presencia de ph menor de 6.48 ,
pco2 : 32.7 mmhg , hco3 : 2.4 mmol / l , hipernatremia , na : 148 mmol / l ,
hiperkalemia por k : 10.07 mmol / l , con presencia de glucometria en hi , por lo cual
se decidió durante protocolo administrar 2 ampollas de bicarbonato al minuto 60 y 2
ampollas a los 10 minutos posteriores , se reinicio de infusion de insulina al minuto 45
sin embargo no evidencia pulso ni ritmo desfibrilable en paciente , se indica además en
minuto 50 se administran 10 cc de dopamina en 100 cc de ssn al medio , sin cambios en
ritmo, se declara hora de defuncion a las18:30, medic de turno informa a los familiares
y realiza certificado de defuncion se arregla el cuerpo sin vida y se llama a la funeraria
para hacer levantamiento del cuerpo .
23/10/2019
19+00 recibo paciente masculino de 88 años en código azul paciente con diagnostico de
choque séptico por pie diabético con gangrena secundario a diabetes se observa pie
derecho cubierto con vendaje elástico, monitorizado, con acceso venoso en miembro
superior derecho pasando dopamina 1 ampolla en 100 cc de solucion salina pasando a
30cc hora y en ye pasando medicamento, paciente con sonda vesical número 16 a
cistoflo se asiste a medico de turno para entubación orotraqueal se pasa tubo orotraqueal
número 8 se fija y se conecta a ventilador, jefe de turno administra medicamentos según
orden médica, cada 2 minutos se hace relevo para compresiones torácicas 19+35 medico
de turno declara muerto al paciente, se retira acceso venoso se arregla paciente y se
lleva cuerpo a la morgue.