RECIBO DE PACIENTE

RONDAS DE PACIENTE
Se realizan rondas de seguridad, paciente en cama en posición semifowler, al
momento se la observa decaída refiere presentar dolor abdominal, se verifican
líquidos endovenosos permeables, sitio de venopuncion sin signos de infección ni
flebitis, manilla de identificación correcta más rotulo en tablero con datos completos,
se refuerza el uso y manejo del timbre para cuando lo considere necesario, la
importancia de mantener barandas en alto por posibles caídas, el adecuado uso del
tapabocas, el uso de alcohol glicerinado, lavado de manos, se deja en reposo para
continuar con tratamiento médico instaurado más barandas de cama en alto por su
seguridad. Al momento en compañía de su familiar.

ENTREGO DE PACIENTE
Entrego paciente en el servicio de observación de urgencias en cama posición
semifowler, cabecera a 45 grados, paciente consciente, despierto, orientado en sus
tres esferas mentales en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15 puntos,
paciente quien durante la tarde pasó decaído, pálido refiere presentar dolor
abdominal, niega nauseas, emesis, diarreas, al examen cefalocaudal fosas nasales
permeables, mucosas orales húmedas e hidratadas, en buen estado higiénico y
aparentemente nutricional, al momento ordenado dieta líquida N0 2 el cual recibe
con apetito y tolerancia, acceso venoso a nivel de miembro superior izquierdo con
su adaptador para la correcta administración de medicamentos, vena en buen
funcionamiento, sitio de venopuncion sin signos de infección ni flebitis, abdomen
blando depresible doloroso a la palpación, miembros superiores e inferiores con
tono y fuerza muscular conservada, piel integra sin alteraciones, elimina, no realiza
deposición, se refuerza a paciente en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y
derechos del paciente, uso y manejo adecuado del timbre para su necesidad,
lavado de manos, uso de alcohol glicerinado, clasificación de desechos, rutas de
evacuación, ubicación del baño, ubicación del encendedor de luz, horarios de visita,
cuidados de sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de pertenencias,
la importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y
estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con tratamiento médico
instaurado. Al momento en compañía de su familiar.

Riesgo de caída bajo

Pendiente resultado de uroanalisis.

EGRESO
por orden médica y mejoría, egresa paciente del servicio de urgencias observación,
consiente orientado en sus tres esferas mentales en tiempo, espacio y persona,
presenta paz y salvo, se retira equipo de venopuncion y manilla, se educa en
cuanto a cuidados en casa, signos de alarma, cuando regresar por urgencias,
control por consulta externa, sale en por sus propios medios, en compañía de su
familiar, lleva consigo sus pertenencias, epicrisis mas paz y salvo.

DURANTE DE PACIENTE
Paciente en el servicio de observación de urgencias en cama posición semifowler,
cabecera a 45 grados, paciente consciente, despierto, orientado en sus tres esferas
mentales en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos, paciente quien
durante el turno pasa decaído, pálido refiere presentar dolor, abdominal, niega
nauseas, emesis, diarreas, al examen cefalocaudal fosas nasales permeables,
mucosas orales húmedas e hidratadas, en buen estado higiénico y aparentemente
nutricional, al momento ordenado dieta líquida N0 2 el cual recibe con apetito y
tolerancia, acceso venoso a nivel de miembro superior izquierdo con su adaptador
para la correcta administración de medicamentos, vena en buen funcionamiento,
sitio de venopuncion sin signos de infección ni flebitis, abdomen blando depresible
doloroso a la palpación, miembros superiores e inferiores con tono y fuerza
muscular conservada, piel integra sin alteraciones, elimina, no realiza deposición,
se refuerza a paciente en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y derechos del
paciente, uso y manejo adecuado del timbre para su necesidad, lavado de manos,
uso de alcohol glicerinado, clasificación de desechos, rutas de evacuación,
ubicación del baño, ubicación del encendedor de luz, horarios de visita, cuidados de
sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de pertenencias, la
importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y
estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con tratamiento médico
instaurado. al momento en compañía de su familiar.

Riesgo de caída bajo

Pendiente resultado de coprológico.

 INGRESO DE PACIENTE
Ingresa paciente al servicio de observación de urgencias por primera vez a la edad
de 58 años paciente procedente y residente en Ipiales Barrio San Vicente, paciente
quien es trasladada desde consultorios en silla de ruedas bajo condiciones seguras,
en compañía de su familiar y auxiliar de enfermería de triaje, paciente consciente,
orientada en sus tres esferas mentales en tiempo, espacio y persona, Glasgow
15/15, en buen estado higiénico y aparentemente nutricional, al momento ordenado
nada vía oral, se la observa bastante decaída, algica, Paciente con cuadro clínico
de dos semanas de evolución el cual se intensifica hace dos días consistente en
dolor abdominal generalizado, asociado a deposiciones diarreicas y rectorragia,
nauseas, hiporexia y malestar general, paciente quien niega haber tenido contacto
con persona con infección por covid-19, niega haber viajado en los últimos 15 días,
niega ser trabajadora de la salud, a nivel cefalocaudal se observan fosas nasales
permeables, mucosas orales húmedas e hidratadas, abdomen blando depresible
doloroso a la palpación, miembros superiores e inferiores con tono y fuerza
muscular conservada, piel integra sin alteraciones, paciente refiere que es alérgica
a la Dipirona, antecedentes de trombosis venosa de miembro inferior izquierdo,
varices bilaterales, cirugías de colecistectomía, cesárea, es valorada y examinada
por la doctora Yenni Mejía quien ordena hospitalizar en observación con
diagnóstico de:
DX1: DISENTERIA AMEBIANA AGUDA
DX2: DOLORES ABDOMINALES O COLICOS NO ESPECIFICADOS
DX3: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
Medico informa a paciente y familiar sobre su hospitalización, riesgos y beneficios,
posibles complicaciones, especialidad que continuara su atención y área donde se
va a hospitalizar, es trasladada desde consultorios, con su manilla de identificación
correcta, con datos claros y completos, se da la bienvenida al servicio de
observación de urgencias, se asigna unidad 147, acceso venoso en miembro
superior derecho pasando solución ringer por 500 cc, faltando por pasar 350 cc,
líquidos endovenosos permeables, se continúan ordenes médicas, se presenta
personal de turno de enfermería, se educa y refuerza a paciente en cuanto al
formato fch_ 051 en deberes y derechos del paciente, uso y manejo adecuado del
timbre para su necesidad, lavado de manos, uso de alcohol glicerinado,
clasificación de desechos, rutas de evacuación, ubicación del baño, ubicación del
encendedor de luz, horarios de visita, cuidados de sus partencias u objetos de
valor, servicio de custodia de pertenencias, la importancia de mantener barandas
en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y estricto del tapabocas, se deja en
reposo para continuar con tratamiento médico instaurado. al momento en compañía
de su familiar.

Riesgo de caída bajo

Paciente alérgica a la Dipirona
Pendiente reporte de hemograma
Pendiente recoger muestra para coprológico
Pendiente valoración por medicina interna.

RECIBO DE PACIENTE QUE VIENE DE PROCEDIMIENTOS

Se recibe paciente al servicio de observación de urgencias a la edad de 41 años,
paciente quien es trasladado desde el área de procedimientos en camilla bajo
condiciones seguras con barandas en alto, en compañía de su familiar y auxiliar de
enfermería, paciente consciente, orientado en sus tres esferas mentales en tiempo,
espacio y persona, glasgow 15/15, en regular estado higiénico y aparentemente
nutricional, al momento ordenado dieta corriente, se lo observa decaído, Paciente
refiere dolor en hombro izquierdo y rodilla izquierda, con escala de dolor 3/10
puntos, mas limitación funcional del mismo, paciente quien niega haber tenido
contacto con persona con infección por covid-19, niega haber viajado en los últimos
15 días, niega ser trabajador de salud, a nivel cefalocaudal se observan fosas
nasales permeables, mucosas orales húmedas e hidratadas, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación, miembros superiores e inferiores con regular
tono y fuerza muscular disminuida, presencia de herida suturada en rodilla izquierda
de 5 cm cubierta con gasa mas furacin y fixomull, resto de piel integra sin
complicaciones, paciente refiere que no es alérgico a ningún medicamento ni
sustancia alguna, no antecedentes de enfermedades ni cirugías realizadas, es
valorado y examinado por el doctor Wilson Chaves quien ordena hospitalizar en
observación con diagnósticos de:

DX1: FRACTURA DE LA CLAVICULA

DX2: CONTUSION DE LA RODILLA

Medico informa a paciente sobre su hospitalización, riesgos y beneficios, posibles

complicaciones, especialidad que continuara su atención y área donde se va a
hospitalizar, es trasladado de procedimientos, con su manilla de identificación con
datos claros y completos, se da la bienvenida al servicio de observación de
urgencias, se asigna unidad 161, trae vena canalizada en miembro superior
derecho pasando solución salina normal por 500 cc, líquidos endovenosos
permeables, se presenta personal de turno de enfermería, se educa y se refuerza a
paciente y familiar en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y derechos del
paciente, uso y manejo adecuado del timbre para su necesidad, lavado de manos,
uso de alcohol glicerinado, clasificación de desechos, rutas de evacuación,
ubicación del baño, ubicación del encendedor de luz, horarios de visita, cuidados de
sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de pertenencias, la
importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y
estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con tratamiento médico
instaurado. al momento en compañía de su familiar.

Riesgo de caída bajo

TRASLADO A MEDICINA INTERNA

Por orden médica y bajo condiciones seguras se traslada a paciente al servicio de
GINECOLOGIA en silla de ruedas, en compañía de su familiar y auxiliar de
enfermería de observación de urgencias, paciente consciente, despierta, orientada
en sus tres esferas mentales en tiempo espacio y persona glasgow 15/15 puntos,
paciente calmada refiere no presentar dolor, paciente en buen estado higiénico y
aparentemente nutricional, acceso venoso a nivel de miembro superior izquierdo
pasando cloruro de sodio 500ml, líquidos permeables en sitio de venopuncion no se
observa signos de infección, a nivel de abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación, miembros superiores e inferiores con tono y fuerza muscular
conservada, piel integra sin alteraciones, se traslada a paciente previa verificación
de los 8 correctos de traslado: paciente correcto, medio de traslado correcto,
equipos y dispositivos en adecuado funcionamiento, acompañamiento permanente,
cumplimiento de normas de bioseguridad, documentación completa, preparación
adecuada de la paciente, sitio correcto de traslado correcto o destino correcto, lleva
historia clínica completa, mas cardex y medicamentos para su correcta
administración.

Riesgo de caída bajo

Paciente alérgico a la penicilina

PASO A QUIROFANO
Por orden médica y bajo condiciones seguras se pasa a paciente al servicio de
cirugía para procedimiento de APENDICECTOMIA, en camilla con barandas en alto
por su seguridad, en compañía de su familiar y auxiliar de enfermería, paciente
consciente, despierta, orientada en sus tres esferas mentales en tiempo espacio y
persona glasgow 15/15 puntos, en buen estado higiénico y aparente estado
nutricional, al momento ordenado nada vía oral, paciente quien se observa
decaída, pálida refiere presentar dolor abdominal con una escala del dolor de 3/10
puntos, signos vitales estables, lleva vena canalizada en miembro superior derecho
con solución salina normal por 500 cc, vena en buen funcionamiento sin signos de
infección ni flebitis, piel integra sin alteraciones, previa verificación de los 8
correctos de traslado: paciente correcta, medio de traslado correcto, equipos y
dispositivos en adecuado funcionamiento, acompañamiento permanente,
cumplimiento de normas de bioseguridad, documentación completa y preparación
adecuada de la paciente, sitio correcto de traslado correcto o destino correcto, lleva
historia clínica completa, mas cardex, bolsas de patología y consentimiento
informado firmado.

INGRESO QUE VIENE DE OTRO SERVICIO

Ingresa paciente al servicio de Quirúrgicas cama 155, por primera vez a la edad de
46 años paciente quien llega del servicio de cirugía de procedimiento de
postoperatorio de retiro de material de osteosíntesis de cubito y radio izquierdo más
osteosíntesis de cubito y radio izquierdo, recuperado de efectos de anestesia
general, llega compañía de auxiliar de enfermería, paciente consciente, orientado
en sus tres esferas mentales en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15, escala
de dolor 4/10 puntos, en buen estado higiénico y aparentemente nutricional, al
momento ordenado nada vía oral, se lo observa decaído, Paciente refiere dolor a
nivel de miembro superior izquierdo, paciente quien niega haber tenido contacto
con persona con infección por covid-19, niega haber viajado fuera de Ipiales en los
últimos 15 días, niega ser trabajador de salud, a nivel cefalocaudal se observan
mucosas orales húmedas e hidratadas, abdomen blando depresible no doloroso a
la palpación, miembros superiores e inferiores con leve tono y fuerza muscular,
miembro superior izquierdo inmovilizado con férula de yeso más vendajes de
trauma secos y limpios, piel integra sin complicaciones, paciente refiere que no es
alérgico a ningún medicamento ni sustancia alguna, no antecedentes de
enfermedades graves, Paciente quien Ingresa con Diagnostico de:

DX1: FRACTURA DEL ANTEBRAZO, PARTE NO ESPECIFICADA

viene con su manilla de identificación con datos claros y completos, se da la

bienvenida al servicio de quirúrgicas, se asigna unidad 155, trae vena canalizada en
miembro superior derecho pasando solución ringer por 500 cc, faltando por pasar
300 cc, líquidos endovenosos permeables, sitio de venopuncion sin signos de
infección ni flebitis, se presenta personal de turno de enfermería, se educa y se
refuerza a paciente en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y derechos del
paciente, uso y manejo adecuado del timbre para su necesidad, lavado de manos,
uso de alcohol glicerinado, clasificación de desechos, rutas de evacuación,
ubicación del baño, ubicación del encendedor de luz, horarios de visita, cuidados de
sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de pertenencias, la
importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y
estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con tratamiento médico
instaurado. al momento en compañía de su familiar.

AREA DE EXPANSION INGRESO

Ingresa paciente al servicio de urgencias área de expansión por primera vez a la
edad de 79 años paciente procedente y residente en Ipiales barrio centenario,
paciente quien es trasladado en silla de ruedas bajo condiciones seguras, en
compañía de su familiar, paciente consciente, orientado en sus tres esferas
mentales en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15, en regulares condiciones
higiénicas y aparentemente nutricionales, al momento ordenado dieta corriente, se
lo observa decaído, pálido, familiar de Paciente refiere cuadro clínico de 5 días de
evolución consistente en astenia adinamia y anorexia marcada hace 1 día presenta
deposiciones liquidas fétidas con moco no sangre asociado a alza térmica no
cuantificada al momento paciente polipneico hipoxémico a pesar del oxígeno por lo
que consulta, niega, nauseas, emesis, escala de dolor de 6/10 puntos, familiar de
paciente niega haber tenido contacto con persona con infección por covid-19, niega
haber viajado en los últimos 15 días, niega ser trabajador de la salud, a la revisión
cefalocaudal se observan fosas nasales permeables, mucosas orales semihumedas
e hidratadas, se observan signos de dificultad respiratoria, cianosis bucal y distal,
presencia de zonas equimoticas por anteriores sitios de venopuncion en miembros
superiores, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, miembros
superiores e inferiores con regular tono y fuerza muscular, piel reseca, no
descamativa, paciente con alto riesgo de realizar zonas de presión por su edad,
familiar refiere que paciente no es alérgico a ningún medicamento ni sustancia
alguna, antecedentes de gastritis, defectos de la coagulación, cirugías de
Herniorrafia inguinal bilateral, es valorado y examinado por el doctor Jovani Villegas
quien ordena hospitalizar en area de aislamiento con diagnósticos de:
DX3: COVID 19 VIRUS NO IDENTIFICADO

DX2: NEUMONIA VIRAL

DX3: LINFOMA NO HODGKIN DE CELULAS GRANDES, FOLICULAR

DX4: OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE

LOS LIQUIDOS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

DX5: DIARREA GASTROENTERITIS Y COLITIS DE PRESUNTO ORIGEN

INFECCIOSO

Medico informa a familiar y paciente sobre su hospitalización, riesgos y beneficios,

posibles complicaciones, especialidad que continuara su atención y área donde se
va a hospitalizar, se da la bienvenida al servicio de área de expansión de urgencias,
se coloca su manilla de identificación correcta, con datos claros y completos, se
administra soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto logrando
saturación de 91%, se procede a canalizar acceso venoso en miembro superior
izquierdo con solución salina normal por 500 cc, vena en buen funcionamiento, se
inician ordenes médicas, se presenta personal de turno de enfermería, se educa y
refuerza a paciente y familiar en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y derechos
del paciente, lavado de manos, uso de alcohol glicerinado, clasificación de
desechos, cuidados de sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de
pertenencias, la importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el
uso adecuado y estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con
tratamiento médico instaurado. al momento en compañía de su familiar.

Riesgo de caída alto

Riesgo transfusional

Precaución por gotas y contacto

Paciente con discapacidad auditiva bilateral derecha.

INGRESO DE NIÑA A OBSERVACION

Ingresa paciente al servicio de observación de urgencias, niña a la edad de 11
meses, paciente procedente y residente en Ipiales albergue las lajas, paciente llega
en silla de ruedas bajo condiciones seguras en brazos de su madre, en compañía
de auxiliar de enfermería de consultorios, paciente consciente, alerta, en regulares
condiciones higiénicas y aparentemente nutricionales, al momento ordenado
lactancia materna más complementaria, se la observa decaída, irritable, llanto fácil,
madre refiere cuadro clínico de aproximadamente 12 horas de evolución con fiebre
de 40º máxima, asociado a hiporexia, irritabilidad, malestar general, vomito en una
ocasión, al momento acude con resultado de hemograma automedicación con
acetaminofén, sin mejoría, al momento temperatura de 38 º, madre quien niega
haber tenido contacto con persona con infección por covid-19, niega haber viajado
en los últimos 15 días, niega ser trabajadora de la salud, a nivel cefalocaudal se
observan fosas nasales permeables, mucosas orales húmedas e hidratadas,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, miembros superiores e
inferiores con tono y fuerza muscular conservada, piel integra sin alteraciones,
madre refiere que niña no es alérgica a ningún medicamento ni sustancia alguna,
antecedentes de convulsiones en tratamiento con acido valproico, fenobarbital, es
valorada y examinada por el doctor Luis Pereira quien ordena hospitalizar en
observación por no disponibilidad de camas en pediatría con diagnóstico de:

DX1: INFECCION RESPIRATORIA AGUDA DE LAS VIAS SUPERIORES

DX2: INFECCION VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

DX3: FIEBRE CON ESCALOFRIO

DX4: IRRITABILIDAD Y ENOJO

Medico informa a madre de la niña sobre su hospitalización, riesgos y beneficios,

posibles complicaciones, especialidad que continuara su atención y área donde se
va a hospitalizar, es trasladada desde consultorios, con su manilla de identificación
correcta, con datos claros y completos, se da la bienvenida al servicio de
observación de urgencias, se asigna unidad 179, acceso venoso en miembro
superior derecho pasando solución ringer por 500 cc, faltando por pasar 450 cc,
líquidos endovenosos permeables, se presenta personal de turno de enfermería, se
educa y refuerza a la madre en cuanto al formato fch_ 051 en deberes y derechos
del paciente, uso y manejo adecuado del timbre para su necesidad, lavado de
manos, uso de alcohol glicerinado, clasificación de desechos, rutas de evacuación,
ubicación del baño, ubicación del encendedor de luz, horarios de visita, cuidados de
sus partencias u objetos de valor, servicio de custodia de pertenencias, la
importancia de mantener barandas en alto por riesgo de caída, el uso adecuado y
estricto del tapabocas, se deja en reposo para continuar con tratamiento médico
instaurado. al momento en compañía de su madre.

Riesgo de caída alto

CUIDADOS DE ENFEMERIA
-Control y registro de signos vitales.
-Vigilar evolución del dolor aplicando escalas.
-Vigilar presencia de nauseas y vomito.
-Administración de medicamentos segun orden medica y aplicando los 10 correctos.
-Verificar y registrar riesgos.
-Cuidados de acceso venoso, verificando presencia de signos de flebitis.
-Barreras de seguridad y puntos clave para su patologia.