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Manejo del accidente cerebrovascular isquémico agudo

BMJ 2020 ; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6983 (publicado el 13 de febrero de 2020) Cita esto como: BMJ 2020; 368: l6983

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12 1
Michael S Phipps , profesor asistente ,  Carolyn A Cronin , profesora asociada

Afiliaciones de autor

Correspondencia a: MS Phipps mphipps@som.umaryland.edu

RESUMEN
El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad a largo plazo en los países desarrollados y una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. La
última década ha visto avances sustanciales en las opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles para minimizar el impacto del accidente cerebrovascular isquémico
agudo. El primer paso clave en el cuidado del accidente cerebrovascular es la identificación temprana de pacientes con accidente cerebrovascular y triaje en centros capaces
de brindar el tratamiento adecuado, lo más rápido posible. Aquí, revisamos los datos que respaldan la atención prehospitalaria y de emergencia por accidente cerebrovascular,
incluido el uso de protocolos de servicios médicos de emergencia para la identificación de pacientes con accidente cerebrovascular, trombólisis intravenosa en accidente
cerebrovascular isquémico agudo, incluidas las actualizaciones de los criterios recomendados de elegibilidad del paciente y los plazos de tratamiento, y técnicas de imagen
avanzadas con interpretación automática para identificar pacientes con grandes áreas del cerebro en riesgo pero sin infartos completos grandes que probablemente se
beneficien de la trombectomía endovascular en ventanas de tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas. También revisamos los protocolos para el manejo de los
parámetros fisiológicos del paciente para minimizar los volúmenes de infarto y las actualizaciones recientes en las recomendaciones de prevención secundaria, incluido el uso
a corto plazo de la terapia antiplaquetaria dual para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en el período de alto riesgo inmediatamente después del accidente
cerebrovascular. Finalmente, discutimos las terapias emergentes y las preguntas para futuras investigaciones. También revisamos los protocolos para el manejo de los
parámetros fisiológicos del paciente para minimizar los volúmenes de infarto y las actualizaciones recientes en las recomendaciones de prevención secundaria, incluido el uso
a corto plazo de la terapia antiplaquetaria dual para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en el período de alto riesgo inmediatamente después del accidente
cerebrovascular. Finalmente, discutimos las terapias emergentes y las preguntas para futuras investigaciones. También revisamos los protocolos para el manejo de los
parámetros fisiológicos del paciente para minimizar los volúmenes de infarto y las actualizaciones recientes en las recomendaciones de prevención secundaria, incluido el uso
a corto plazo de la terapia antiplaquetaria dual para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en el período de alto riesgo inmediatamente después del accidente
cerebrovascular. Finalmente, discutimos las terapias emergentes y las preguntas para futuras investigaciones.

Introducción
A nivel mundial, una de cada seis personas sufrirá un derrame cerebral en su vida, más de 13.7 millones sufrirán un derrame cerebral cada año y 5.8 millones al año morirán
como consecuencia ( http://world-stroke.org ). A nivel mundial, más de 80 millones de personas han sobrevivido a un derrame cerebral. Alrededor del 70% de los accidentes
cerebrovasculares incidentes son isquémicos (9,5 millones), y el resto son hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea; se estima que la proporción de accidentes
cerebrovasculares isquémicos en los EE. UU. Es mayor, alrededor del 85-87%. 1 Esta revisión se centrará en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico,
específicamente en el tratamiento en las etapas hiperaguda y aguda.

El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) se define por la pérdida repentina del flujo sanguíneo a un área del cerebro con la pérdida resultante de la función
neurológica. Es causada por trombosis o embolia que ocluye un vaso cerebral que irriga un área específica del cerebro. Durante la oclusión de un vaso, hay un área central
donde el daño al cerebro es irreversible y un área de penumbra donde el cerebro ha perdido su función debido a la disminución del flujo sanguíneo pero no está dañado de
manera irreversible. Se ha demostrado que los tratamientos basados en la evidencia, como la trombólisis intravenosa y la recuperación del coágulo endovascular, que pueden
eliminar la obstrucción y restaurar el flujo sanguíneo a las áreas afectadas del cerebro, mejoran los resultados en AIS cuando se aplican a pacientes apropiados, con avances
sustanciales en estos tratamientos. En los años pasados. 2 34 5 6 La selección de los pacientes adecuados implica una evaluación clínica crítica e imágenes cerebrales y
vasculares, así como sistemas que brindan atención rápida pero segura, porque la velocidad a la que se trata el AIS está directamente relacionada con el resultado. 4 7 8 9
Aunque existen otras causas vasculares de lesión cerebral aguda, como la hemorragia intracerebral, y se deben tomar decisiones importantes de manejo después de la fase de
accidente cerebrovascular agudo, esta revisión se centrará solo en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico en las fases hiperactiva y aguda de la enfermedad.

Fuentes y criterios de selección.

Ambos autores buscaron de forma independiente en PubMed y Embase artículos en inglés publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de septiembre de 2019, utilizando los
términos de palabras clave "accidente cerebrovascular isquémico escalas prehospitalarias", "derivación prehospitalaria en AIS", "imágenes en AIS", "trombólisis o alteplasa o
tenecteplase en AIS "," trombectomía endovascular o trombectomía mecánica en AIS "," intubación versus sedación consciente o anestesia en AIS "," dispositivos
endovasculares en AIS "," control de la presión arterial en AIS "," manejo de glucosa en AIS "," oxígeno terapia en AIS "," posición del paciente en AIS "y" antiagregante plaquetario
o anticoagulante o antitrombótico para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular ". Se incluyeron artículos de importancia histórica de la década de 1990 que
incluyen los ensayos fundamentales para el uso de alteplasa intravenosa. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos y revisiones de alta calidad,
e incluimos ensayos controlados aleatorios seleccionados (ECA), estudios observacionales, revisiones sistemáticas y metanálisis de estas fuentes. Dimos prioridad a grandes
estudios clave que informaron las directrices, pero también revisamos una gama más amplia de estudios recientes sobre temas para los cuales las conclusiones y la evidencia
son mixtas, controvertidas o ambas. Se excluyeron informes de casos y series de casos pequeños.

Manejo prehospitalario
Un sistema de evaluación del accidente cerebrovascular utilizado por los servicios médicos de emergencia (EMS), el manejo inicial con un protocolo de accidente
cerebrovascular iniciado en el campo y la notificación previa de los hospitales tienen evidencia moderada de estudios no aleatorios y se recomiendan encarecidamente. 10 Los
sistemas regionales de EMS deben desarrollar estándares y protocolos de clasificación específicos para el accidente cerebrovascular, utilizando instrumentos validados, y se
debe desarrollar una organización de hospitales con diferentes niveles de atención del accidente cerebrovascular para la selección rápida del paciente correcto al hospital
adecuado para el tratamiento adecuado, en el La forma más eficiente. 10

Niveles de cuidado
Los hospitales tienen diferentes capacidades en términos de tratamiento de AIS, y existe un consenso internacional sobre los niveles de atención 1 a 3. 11 Los centros de
accidente cerebrovascular de nivel 1 tienen el espectro completo de atención endovascular, realizan un número mínimo de trombectomías mecánicas, tienen atención
neurointensiva dedicada y unidades de accidente cerebrovascular, y cuentan con servicios completos de neurocirugía. El nivel 2 requiere al menos 100 pacientes con accidente
cerebrovascular al año, una unidad de accidente cerebrovascular y un mínimo de 50 trombectomías mecánicas, pero no se requieren cuidados neurointensivos y
neuroquirúrgicos, mientras que el nivel 3 requiere solo un mínimo de 50 pacientes al año y una unidad de accidente cerebrovascular. Existen cuatro designaciones de centros de
accidente cerebrovascular en los EE. UU .: centro integral de accidente cerebrovascular (CSC), centro de accidente cerebrovascular listo para trombectomía (TSC), centro
primario de accidente cerebrovascular (PSC) y hospital preparado para accidente cerebrovascular agudo (ASRH). 12 Todos tienen diferentes capacidades con respecto a la
atención que pueden brindar a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.

Como la terapia endovascular para pacientes con oclusión de vasos grandes (LVO) está disponible principalmente en TSC y CSC, la derivación de pacientes con sospecha de
LVO a estos centros se ha vuelto común en un intento de disminuir el tiempo desde la última vez que se sabía que el paciente estaba bien (" último conocido bien ”—LKW) para
recuperar el coágulo. Sin embargo, el beneficio de desviar a los pacientes a diferentes niveles de centros de accidente cerebrovascular, incluido eludir el más cercano para ir a
un nivel más alto de atención de accidente cerebrovascular, es incierto. 10 13Un gran estudio observacional con casi 1000 pacientes sugirió que los pacientes llevados
directamente a centros endovasculares obtuvieron mejores resultados (60% lograron independencia funcional: puntaje de la Escala de Rankin modificado (mRS) 0-2) que los
pacientes que fueron transferidos (52.2%; odds ratio 1.38, 95 % intervalo de confianza 1.06 a 1.79); Los autores propusieron que un bypass que agrega menos de 20 minutos
mejoraría el tiempo de la terapia endovascular y, por lo tanto, los resultados. 14Sin embargo, aunque la disminución del tiempo hasta la terapia endovascular probablemente
mejore los resultados para algunos pacientes, el aumento del tiempo hasta la alteplasa intravenosa en un bypass puede ser perjudicial para otros. Las pautas de la American
Heart Association y la American Stroke Association (AHA / ASA) recomiendan el transporte directo a un CSC si el tiempo de viaje es inferior a 15 minutos más que a un PSC o
ASRH; sin embargo, la evidencia es insuficiente para demostrar que los beneficios en el nivel más alto de atención del accidente cerebrovascular superan el tiempo adicional
agregado hasta la evaluación. 10 12 Recientemente se ha publicado un protocolo para aleatorizar a los pacientes en Dinamarca con probable accidente cerebrovascular
isquémico de vasos grandes al PSC más cercano en comparación con el bypass directo a un CSC y puede proporcionar evidencia más sólida para este proceso. 15

Balanzas prehospitalarias
Existen varias escalas para ayudar al EMS a identificar pacientes con LVO. La identificación es el primer paso crucial para lograr que el paciente correcto reciba el tratamiento
correcto más rápidamente y, dado que el resultado depende del tiempo de reperfusión, podría mejorar los resultados. 9 Existen alrededor de 20 escalas prehospitalarias 16 ;
Algunas de las escalas más comunes utilizadas son la Escala motora de Los Ángeles (LAMS), 17 Escala de gravedad de accidente cerebrovascular prehospitalario de
Cincinnati (CPSS), 18 y Escala de evaluación de oclusión arterial rápida (RACE). 19Muchas de las escalas se diseñaron inicialmente para identificar pacientes con accidente
cerebrovascular en lugar de afecciones que lo imitan, pero algunas se diseñaron específicamente para identificar pacientes con accidente cerebrovascular con LVO (por
ejemplo, Visión, Afasia, Negligencia o VAN). 20 Sin embargo, un metaanálisis reciente encontró una heterogeneidad sustancial de sensibilidad y especificidad entre los
estudios. 16 La conclusión de este metanálisis sugirió que la Escala de ACV del Instituto Nacional de Salud (NIHSS), LAMS y VAN tenían el mejor valor predictivo para LVO, pero
que se necesitan más pruebas en diferentes poblaciones.

Las poblaciones en diferentes entornos (como rural versus urbano) también pueden beneficiarse de diferentes escalas; Por ejemplo, el triaje en las zonas rurales puede requerir
una escala más específica dado el tiempo y la distancia que puede implicar un desvío. La modificación simple del tiempo de expresión facial, del brazo (FAST) o del puntaje
LAMS podría ayudar a estratificar el riesgo de un LVO, pero ninguno ha sido validado prospectivamente en el entorno prehospitalario. 21 22

Unidades móviles de carrera

Las unidades móviles de accidente cerebrovascular (MSU) se han implementado desde 2010 en algunos entornos como un medio para disminuir el tiempo de tratamiento para
pacientes con accidente cerebrovascular, al brindar las herramientas de diagnóstico y los tratamientos al paciente. Estas son esencialmente ambulancias reacondicionadas que
incluyen un escáner de tomografía computarizada de pequeño calibre y una unidad de laboratorio que se envían a pacientes con un accidente cerebrovascular potencial para
evaluación y tratamiento con trombolíticos en el sitio. Sin embargo, se necesita más personal para proporcionar la trombolisis en el sitio, incluso a menudo un neurólogo, un
técnico en tomografía computarizada y una enfermera de cuidados críticos, además de paramédicos. 23

La mayoría de las investigaciones sobre MSU hasta la fecha han examinado las métricas de tiempo conocidas para tratar la trombólisis en AIS, como la alarma al tiempo de
tratamiento y el LKW al tiempo de tratamiento, y encontraron mejores tiempos con MSU, pero los datos sobre los resultados de estos pacientes en comparación con aquellos
no visto por la MSU son limitados. 23 24 Además, la telemedicina a menudo se usa para la evaluación remota por parte de un neurólogo de estos pacientes, y el telestroke en
general se ha utilizado cada vez más para proporcionar acceso a la experiencia en accidentes cerebrovasculares en áreas rurales, remotas y de escasos recursos. Se ha
demostrado que el Telestroke, que es una comunicación audiovisual bidireccional entre especialistas en accidentes cerebrovasculares y médicos con cobertura neurológica
limitada, es seguro y efectivo tanto en situaciones rurales como urbanas. 25Sin embargo, aunque el golpe telescópico puede mejorar el acceso y reducir los tiempos, no está
claro si se mejoran los resultados clínicos, 26 por lo que las guías dan una recomendación IIa para el uso del golpe telescópico en la toma de decisiones para el tratamiento
trombolítico. 10

Imágenes en accidente cerebrovascular agudo

El accidente cerebrovascular isquémico agudo y la hemorragia intracerebral no se pueden distinguir clínicamente, y el tratamiento con trombolíticos es eficaz en el primero y
perjudicial para el segundo. Por lo tanto, todos los pacientes con sospecha de AIS deben tener imágenes cerebrales emergentes, y en la mayoría de las situaciones una
tomografía computarizada sin contraste es suficiente para el manejo inicial. 10Como los resultados dependen del tiempo, las imágenes cerebrales deben realizarse lo más
rápido posible, idealmente dentro de los 20 minutos posteriores a la llegada del paciente. Si no retrasa la trombólisis intravenosa, se debe realizar una imagen vascular
intracraneal no invasiva en pacientes que, de lo contrario, cumplen los criterios para la recuperación del coágulo endovascular. Esto se puede hacer en combinación con el
estudio de imagen inicial, pero no debe retrasar la trombólisis intravenosa. Una posible barrera para incluir la angiografía por tomografía computarizada (CTA) con la imagen
inicial es la preocupación por la nefropatía inducida por contraste. Sin embargo, la evidencia muestra que el riesgo de realizar CTA antes de obtener una concentración de
creatinina en pacientes sin insuficiencia renal conocida es bajo, y muchas pautas radiológicas recomiendan que no se produzcan demoras debido a las preocupaciones sobre la
creatinina. 2728 29 30 31
Una medida de los cambios isquémicos tempranos en una tomografía computarizada sin contraste que se ha utilizado ampliamente en los ensayos de accidente
cerebrovascular agudo es el Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). ASPECTOS es un puntaje prospectivamente validado que otorga puntos por cada una de las 10
regiones del territorio de la arteria cerebral media (MCA) que no muestran cambios isquémicos tempranos. En general, se utilizó un ASPECTO de 6-10 como criterio de inclusión
en los ensayos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo, como ESCAPE, SWIFT PRIME y REVASCAT, para seleccionar pacientes con un infarto relativamente
pequeño (es decir, irreversible).

Se han utilizado imágenes de perfusión, ya sea mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (MRI), para seleccionar pacientes para el tratamiento que están
fuera de las ventanas de tiempo típicas (4,5 horas para la alteplasa intravenosa, 6 horas para la terapia endovascular). Los estudios de perfusión utilizan el contraste para medir
la cantidad y el momento del flujo sanguíneo a ciertas áreas del cerebro, lo que puede ayudar a identificar áreas que han sido irreversiblemente dañadas o corren el riesgo de
sufrir daños si no se logra la reperfusión. Las áreas que tienen un flujo sanguíneo muy bajo probablemente se han lesionado de manera irreversible, mientras que las áreas que
tienen suficiente flujo sanguíneo pero con un tiempo alto al máximo de la función de residuos (Tmax) para que la sangre llegue a esa área están en riesgo pero aún no están
irreversiblemente lesionadas.5 6 El estudio EXTEND de alteplasa utilizó estudios de perfusión similares para determinar qué pacientes podrían recibir de forma segura la
alteplasa intravenosa en el intervalo de 4,5 a 9 horas, con mejores resultados para quienes la recibieron. 32

Trombolíticos intravenosos
La base del manejo del AIS durante las últimas dos décadas ha sido el intento de reperfusión de tejido isquémico con trombólisis intravenosa. Los pacientes elegibles
recomendados y el marco de tiempo para el tratamiento han evolucionado durante ese tiempo.

Alteplase
Durante la década de 1990, múltiples ensayos AIS con pacientes tratados con alteplasa intravenosa hasta seis horas después de LKW; ECASS I usó una dosis de 1.1 mg / kg, y
ECASS II, ATLANTIS y ATLANTIS A usaron 0.9 mg / kg. 33 34 35 36 Cada ensayo designó diferentes puntos finales primarios y secundarios que van desde la resolución aguda
de los síntomas (puntaje NIHSS de 24 horas 0-1) hasta la mejora funcional a largo plazo (mRS de tres meses, Escala de resultados de Glasgow (GOS) o Índice de Barthel).
Algunos ensayos mostraron un beneficio de la terapia trombolítica en resultados diferentes a los que habían sido designados como el resultado primario para ese estudio, pero
todos no mostraron un beneficio significativo del tratamiento en la medida de resultado primaria.

Los ensayos NINDS (partes A y B combinadas para publicación) trataron pacientes hasta tres horas después de LKW, con el requisito de que la mitad de los pacientes tenían
que estar inscritos a menos de 90 minutos de LKW. 2La parte A de NINDS analizó múltiples puntos finales, encontrando el beneficio del tratamiento en una puntuación de
resultado global derivada como una combinación de NIHSS, mRS, GOS e índice de Barthel a los 90 días (odds ratio para un buen resultado 2.1; P = 0.001). Esta medida de
resultado global se usó como la medida de resultado primaria para NINDS parte B, que confirmó la mayor tasa de buenos resultados con alteplasa intravenosa (odds ratio 1.7; P
= 0.008). El beneficio del tratamiento estuvo presente a pesar del mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática del 6,4% con alteplasa intravenosa en comparación con
el 0,6% con placebo, y no se observaron diferencias en la mortalidad a los tres meses (17% v21%; P = 0,30). Un metaanálisis en 2004 de los datos a nivel de pacientes de todos
los estudios previos con alteplasa intravenosa para AIS mostró que la razón de probabilidades para un resultado favorable cruzó 1.0 a 270 minutos (4.5 h) de LKW. 37 Este
análisis sugirió que empujar la ventana de tiempo para alteplase a 4.5 horas puede ser beneficioso. Una condición de alteplasa intravenosa aprobada en Europa para su uso 0-3
horas desde el inicio sobre la base de los ensayos NINDS fue el inicio del ensayo ECASS III para evaluar la ventana de tratamiento de 3-4.5 horas más. ECASS III asignó al azar a
821 pacientes a alteplasa intravenosa o placebo y descubrió que la probabilidad de un resultado favorable (puntuación mRS de tres meses 0-1) era del 45,2% en el grupo de
placebo y del 52,4% en el grupo de tratamiento. 3

Criterio clínico
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la alteplasa para su uso en los EE. UU. Con las instrucciones de etiquetado que reflejan los criterios de inclusión
/ exclusión de los ensayos NINDS. Cuando se aprobó la alteplasa en Europa para AIS, la aprobación incluyó criterios de exclusión más restrictivos basados en el análisis
retrospectivo de los datos de los estudios anteriores. Los criterios de exclusión adicionales obligatorios en Europa fueron la edad mayor de 80 años, cualquier tratamiento
anticoagulante oral independientemente de la proporción internacional normalizada, antecedentes de accidente cerebrovascular y diabetes previos, y accidente cerebrovascular
grave (definido como puntaje NIHSS> 25 o con cambios isquémicos que implican más de un tercio del territorio MCA en la tomografía computarizada de cabeza). Después de la
publicación de los resultados del ensayo ECASS III, la AHA / ASA emitió una declaración científica recomendando el uso de alteplasa intravenosa 3-4.38

Esta diferencia entre los ensayos y las recomendaciones posteriores para el tratamiento de pacientes provocó un debate en la comunidad sobre accidentes cerebrovasculares
acerca de qué pacientes deben ser tratados con alteplasa intravenosa y si tiene sentido tener diferentes criterios dependiendo de la ventana de tiempo de tratamiento. Un
metaanálisis de datos de pacientes individuales de 6756 pacientes evaluó específicamente la eficacia del tratamiento en diferentes subgrupos de pacientes y concluyó que los
beneficios proporcionales del tratamiento con alteplasa intravenosa fueron similares independientemente de la edad o la gravedad del accidente cerebrovascular. 7 7

La AHA / ASA emitió una Declaración científica en 2016 en la que se revisó la base de evidencia para cada uno de los criterios de exclusión, concluyendo que los criterios
adicionales de ECASS III no deben tratarse como exclusiones estrictas del tratamiento con alteplasa intravenosa. 39 La hoja de información de prescripción de la FDA para la
alteplasa intravenosa (Activase, alteplase) también se ha actualizado de acuerdo con las nuevas pautas de etiquetado y teniendo en cuenta la base de evidencia para los
criterios de exclusión. Las características del paciente enumeradas como exclusiones han disminuido significativamente (ver cuadro 1 ), con muchos criterios degradados a la
sección "Advertencias y precauciones". 39

Recuadro 1 Contraindicaciones enumeradas en el etiquetado de medicamentos de la FDA para el uso de Activasa (alteplase) para AIS
Hemorragia intracraneal actual

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia interna activa

Cirugía intracraneal o intraespinal reciente (dentro de 3 meses) o traumatismo craneoencefálico grave

Presencia de afecciones intracraneales que pueden aumentar el riesgo de sangrado (por ejemplo, algunas neoplasias, malformaciones arteriovenosas o
aneurismas)

Diátesis hemorrágica

Hipertensión grave no controlada actual

AIS = accidente cerebrovascular isquémico agudo; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos

 REGRESAR AL TEXTO
Selección de pacientes para terapia trombolítica intravenosa (criterios basados en imágenes)
El ensayo DEFUSE fue un estudio prospectivo observacional que utilizó imágenes ponderadas por difusión MRI (DWI) e imágenes ponderadas por perfusión (PWI) para
determinar las características de imagen asociadas con respuestas favorables y desfavorables al tratamiento con alteplasa intravenosa a las tres a seis horas de LKW. 40 Este
análisis definió un perfil de "desajuste objetivo" que identificó pacientes con una respuesta favorable a la reperfusión (<100 ml de lesión DWI con lesión PWI del 120% o más de
la lesión DWI, pero con <100 ml de lesión PWI con> 8 s de retraso Tmax). Otro ensayo observacional encontró que la presencia de lesiones positivas a DWI sin lesiones
correspondientes en la recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) se correlacionaba con pacientes que se sabía que habían transcurrido menos de 4,5 horas desde
el inicio de los síntomas. 41Este desajuste de imagen de DWI a FLAIR se usó para identificar pacientes con un tiempo de inicio desconocido para la aleatorización a alteplasa
intravenosa o placebo en el ensayo WAKE-UP. 42Se observó un beneficio significativo del tratamiento con alteplasa intravenosa en estos pacientes, con un buen resultado de
mRS 0-1 en el 53% del grupo de alteplasa y el 42% en el grupo placebo (odds ratio 1.61, intervalo de confianza del 95% 1.09 a 2.36) . El ensayo EXTEND utilizó imágenes de
perfusión automatizadas para identificar pacientes con un desajuste objetivo (<70 ml de núcleo con relación de desajuste de lesión isquémica núcleo de lesión de perfusión>
1.2) 4.5-9 horas desde LKW o despertar con síntomas de aleatorización a alteplasa intravenosa o placebo y mostró un beneficio en términos de un buen resultado (mRS 0-1) en
el 35% del grupo de alteplasa versus el 29% del grupo de placebo (razón de riesgo 1.44, intervalo de confianza del 95% 1.01 a 2.06). 32Este beneficio del tratamiento se
confirmó en un metanálisis que combina datos de pacientes de EXTEND y dos ensayos más pequeños (ECASS 4-EXTEND y EPITHET) utilizando desajuste de perfusión para
seleccionar pacientes para la aleatorización a alteplasa o placebo en un intervalo de tiempo extendido. 43Aunque los criterios de imagen exactos utilizados han variado, el
principio de usar criterios de selección basados en imágenes en lugar de tiempo para pacientes en ventanas de tiempo extendido también se ha utilizado para estrategias de
reperfusión intraarterial (ver más abajo) y parece ser seguro y efectivo para identificar el subgrupo de pacientes que tienen una progresión más lenta que el promedio desde el
inicio de los síntomas hasta el infarto completo. El uso de los criterios de prueba WAKE-UP de DWI para el desajuste de FLAIR para seleccionar pacientes que se despiertan con
síntomas para el tratamiento con alteplasa intravenosa ha recibido una recomendación de clase IIa (moderada) en las guías de AHA / ASA de 2019 para el tratamiento de AIS.
10

Tenecteplasa, un activador alternativo de plasminógeno tisular

Tenecteplase es otro activador de plasminógeno tisular, que se ha demostrado que tiene una mayor afinidad por la fibrina y una vida media más larga que la alteplase. Es
ampliamente utilizado para eventos coronarios agudos y tiene una tasa más baja de hemorragia sistémica que la alteplasa en ese entorno. Entre 2012 y 2015 se publicaron tres
estudios de fase II que compararon la dosis estándar de alteplasa (0.9 mg / kg) con dosis variables de tenecteplasa (0.1, 0.25 y 0.4 mg / kg) para AIS, con resultados neutrales
a prometedores. 44 45 46 Publicado en 2017, NOR-TEST fue un ensayo de fase III aleatorizado, abierto, ciego, de punto final ciego que comparó tenecteplase 0.4 mg / kg con
dosis estándar de alteplase en AIS. 47Este gran ensayo aleatorizó a 1100 pacientes, con un predominio de accidentes cerebrovasculares leves con una puntuación mediana de
NIHSS de 4 (rango intercuartil 2-8), y no mostró una diferencia entre tenecteplase y alteplase en el resultado primario (mRS 0-1 a los 90 días en 64% y 63%, respectivamente) o
en seguridad (hemorragia intracerebral sintomática). Otro estudio, EXTEND-IA TNK, aleatorizó a 202 pacientes con oclusión aguda de la arteria carótida interna intracraneal
(ICA), arteria basilar o MCA que fueron elegibles para trombolisis seguida de trombectomía mecánica para tenecteplase 0.25 mg / kg o alteplase 0.9 mg / kg . 48 49Luego, los
pacientes se sometieron a trombectomía según los protocolos estándar. El resultado primario se basó en la evaluación del angiograma inicial que muestra la reperfusión de
más del 50% del territorio isquémico involucrado o la ausencia de trombo recuperable. Este resultado primario ocurrió en el 22% de la tenecteplasa y el 10% del grupo de
alteplasa (P = 0.002 para la no inferioridad y P = 0.03 para la superioridad). La ICH sintomática no fue diferente, ocurriendo en el 1% de cada grupo.

Las pautas de manejo de accidente cerebrovascular agudo de la AHA / ASA de 2019 dieron la siguiente guía para tenecteplasa: “No se ha demostrado que la tetraclasa
administrada como un bolo IV único de 0.4 mg / kg sea superior o no inferior a la alteplasa, pero podría considerarse como una alternativa a la alteplasa en pacientes con
insuficiencia neurológica leve y sin oclusión intracraneal importante ". 10 Esta recomendación de clase IIb se basó principalmente en el ensayo más grande, NOR-TEST. El apoyo
adicional para el uso de tenecteplase en AIS proviene de un metaanálisis reciente de todos los ensayos aleatorios que comparan tenecteplase y alteplase para AIS. 50El análisis
incluyó a 1585 pacientes y concluyó que tenecteplasa no era inferior a la alteplasa en el tratamiento de AIS, con un buen resultado (mRS 0-1) logrado en el 57,9% de los
pacientes tratados con tenecteplasa y el 55,4% de los tratados con alteplasa. La hemorragia intracerebral sintomática ocurrió en el 3% de ambos grupos. Como se discutió, la
dosis óptima de tenecteplase sigue siendo desconocida ya que la dosis fue variable, pero la mayoría de los pacientes recibieron la dosis más alta (0.1 mg / kg en 6.8%, 0.25 mg
/ kg en 24.6% y 0.4 mg / kg en 68.6%).

Complicaciones de la terapia trombolítica.

Al tratar a pacientes con terapia trombolítica, los proveedores deben poder identificar y manejar las dos complicaciones potenciales principales del tratamiento, la hemorragia
intracerebral y el angioedema. Los hospitales deben tener protocolos para la reversión de la coagulopatía, generalmente con crioprecipitado o concentrado de complejo de
proteínas, aunque ningún estudio ha demostrado que estas intervenciones sean beneficiosas. 51 El angioedema de la orofaringe puede causar compromiso de las vías
respiratorias y debe reconocerse y corregirse rápidamente, generalmente con esteroides, antihistamínicos e intubación si es necesario. Se pueden encontrar más
recomendaciones en las pautas de AHA para el manejo de AIS. 10

Trombectomía mecánica para accidente cerebrovascular isquémico agudo

Intervenciones en menos de seis horas.
El tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular agudo con LVO ha revolucionado la atención de los accidentes cerebrovasculares isquémicos más graves. En
2013, los ensayos iniciales de la terapia endovascular versus la atención estándar (incluida la alteplasa intravenosa) para los accidentes cerebrovasculares con LVO (incluido
IMS III, 52 MR RESCUE, 53 y SYNTHESIS 54 ) fueron decepcionantes, ya que no mostraron un beneficio de la trombectomía sobre la atención estándar. Sin embargo, estos
estudios previos estuvieron limitados por la falta de imágenes de vasos para la selección de pacientes, el bajo uso de stent retrievers, el bajo reclutamiento y los tiempos de
recanalización lentos. 55Desde entonces, nueve estudios, siete dentro del período de seis horas y dos en un período de hasta 16-24 horas, han mostrado resultados funcionales
dramáticamente mejorados en pacientes sometidos a tratamiento endovascular para LVO. Los números necesarios para tratar estos estudios han tendido a ser
aproximadamente cinco para que un paciente pase de estar muerto o dependiente a estar vivo e independiente. 4 5 6

El ensayo clínico MR CLEAN fue el primer ensayo significativamente positivo que se presentó que mostró la eficacia de la trombectomía mecánica en AIS. En este ensayo, 500
pacientes de menos de seis horas de LKW fueron asignados al azar a través de 16 centros médicos en los Países Bajos para recibir atención habitual (incluida la recepción de
alteplasa intravenosa si es elegible) o atención habitual más recuperación del coágulo endovascular. 56Los pacientes elegibles incluyeron aquellos con una oclusión arterial
proximal en la circulación anterior confirmada en la imagen del vaso, y el resultado primario fue la independencia funcional en la escala de Rankin modificada (mRS de 0-2) a los
90 días. La mayoría de los dispositivos utilizados en el brazo de tratamiento fueron recuperadores de stent, incluidos Solitario y Trevo (81.5%). Se observó una diferencia
absoluta de 13.5% (intervalo de confianza del 95% 5.9% a 21.2%) en la tasa de independencia funcional a favor de la terapia endovascular (32.6% v 19.1%). Este fue el único
ensayo importante de tratamiento endovascular en seis horas utilizando principalmente recuperadores de stent que se inscribieron hasta su finalización.

Los otros cuatro ensayos estaban en curso en el momento de la presentación de este ensayo, y se solicitó a los consejos de monitoreo de seguridad de datos de estos ensayos
que hicieran un análisis provisional. ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME y REVASCAT se detuvieron temprano debido a una señal abrumadora en los datos que apuntaban a una
mejora significativa en los resultados funcionales con trombectomía. 57 58 59 60 Un metaanálisis de estos cinco ensayos en 2016 mostró que la trombectomía endovascular
en LVO redujo significativamente la discapacidad a los 90 días en comparación con el control, con un odds ratio común ajustado de 2,49 (intervalo de confianza del 95%: 1,76 a
3,53), y se estimó que el número necesario a tratar para reducir la discapacidad en al menos un nivel en el mRS fue 2.6. 4 4Es importante destacar que el tratamiento
combinado con alteplasa intravenosa fue del 83% en el grupo de intervención y del 87% en el grupo de atención habitual, y el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas
hasta la reperfusión en el grupo de intervención fue de 285 minutos (4,75 horas). Además, cuatro de estos ensayos no se completaron, y solo se incluyeron entre 70 y 316
pacientes cuando cada estudio había planeado al menos 500 participantes.

THERAPY fue otro ensayo de trombectomía que se suspendió temprano (108 de 692 pacientes planificados), comparando solo la trombectomía por aspiración más la alteplasa
intravenosa con la alteplasa intravenosa sola. 61 El resultado primario de la mRS de 0-2 a los 90 días no fue diferente (38% v 30%; odds ratio 1.4, 0.6 a 3.3). Los pequeños
números hacen que estos resultados sean difíciles de interpretar, pero no hubo indicios de daño.

Más recientemente, la colaboración de HERMES incluyó datos individuales agrupados de los cinco ensayos anteriores, combinados con datos de THRACE, que asignaron al
azar a 414 pacientes con SIA en menos de cinco horas desde LKW a trombectomía más alteplasa intravenosa versus alteplasa intravenosa sola (53% con mRS de 0- 2 a los tres
meses con trombectomía versus 42% con alteplasa intravenosa sola), 62 y un estudio más pequeño, PISTE. 63 pacientes fueron estratificados por la lateralidad del accidente
cerebrovascular y no se observaron diferencias significativas entre el accidente cerebrovascular hemisférico derecho e izquierdo en el resultado funcional de 90 días (mRS ≤2:
40.7% v 37.6%; P = 0.19). 64El hecho de que la mayoría de los ensayos de tratamiento endovascular se detuvieran temprano podría plantear algunas preguntas sobre la validez
de los hallazgos, pero con múltiples ensayos y análisis combinados que muestran resultados similares, la evidencia es sólida de que los pacientes con SIA seleccionados con
LVO se benefician de la trombectomía en menos de seis horas de LKW. Se estima que aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios por accidente
cerebrovascular agudo serían elegibles para trombectomía en función de los criterios de elegibilidad de estos estudios. sesenta y cinco

Intervenciones en el intervalo de más de seis horas: DAWN y DEFUSE 3

Después de los múltiples ensayos que mostraron resultados significativamente mejores con la terapia endovascular en LVO a menos de seis horas de LKW, se publicaron dos
estudios (DAWN y DEFUSE 3) que mostraron una gran mejora en el resultado funcional en pacientes con más de seis horas de LKW en la presentación. Sin embargo, ambos
ensayos tenían criterios de imagen estrictos para seleccionar pacientes que tendrían más probabilidades de beneficiarse de la trombectomía tardía al identificar a aquellos sin
grandes áreas de infarto establecido. Los ensayos utilizaron un software llamado RAPID para analizar la tomografía computarizada o las imágenes de perfusión por resonancia
magnética para identificar infarto central y áreas de penumbra o tejido potencialmente recuperable ( fig. 1 ).
 Figura 1
Muestra de salida de software RAPID. Flujo sanguíneo cerebral (CBF) <30%: núcleo isquémico. Tiempo hasta la función máxima de residuos (Tmáx)> 6 segundos: umbral
para tejido con hipoperfusión crítica. Volumen de desajuste: diferencia entre Tmax> 6 sy CBF <30% = estimación de la penumbra isquémica recuperable. Relación de
desajuste: relación de Tmax> 6s / CBF <30%. Este patrón indica que un paciente con accidente cerebrovascular tenía una falta de coincidencia objetivo, que cumpliría los
criterios para la trombectomía mecánica hasta 24 horas después de la última vez que se conoce bien

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El ensayo DAWN inscribió a pacientes que fueron identificados seis a 24 horas después de LKW y tuvieron una oclusión del segmento ICA o M1 de la MCA proximal. 6 6Los
criterios de inclusión incluyeron un volumen de infarto de núcleo pequeño y un corte del puntaje NIHSS según la edad: para pacientes de 80 años o más y un puntaje NIHSS
mayor de 10, el volumen del infarto debía ser inferior a 21 ml; Para los pacientes más jóvenes de menos de 80 años, el volumen del infarto tenía que ser inferior a 31 ml si la
puntuación NIHSS era superior a 10 y 31-50 ml si la puntuación NIHSS era superior a 20. Se utilizó la falta de coincidencia del núcleo del infarto con exámenes clínicos para la
inclusión de pacientes para aleatorización El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un análisis intermedio que mostró un beneficio preespecificado. En total, se
inscribieron 206 pacientes, 107 en el brazo de intervención y 99 en el brazo de control. La tasa de independencia funcional fue dramáticamente mejor en el grupo de
trombectomía que en el grupo control (49% v13% con mRS 0-2 a los 90 días). Incluso los pacientes en la ventana de más de 12 horas tuvieron una mejora dramática en los
resultados con trombectomía; sin embargo, la mayoría de los pacientes incluidos tuvieron un inicio no presenciado (por lo que el tiempo real desde el inicio del accidente
cerebrovascular podría haber sido mucho menor que el tiempo de LKW), con solo un 11,7% presenciado. 6 6
DEFUSE 3 fue similar a DAWN pero tuvo algunas diferencias en los criterios de inclusión. Los pacientes se incluyeron si tenían entre seis y 16 horas de LKW con oclusión ICA o
M1, seleccionados con el software RAPID. 5 En este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados si su infarto central era inferior a 70 ml y la proporción de tejido isquémico en
riesgo con respecto al volumen del infarto central era 1,8 o mayor. Aunque el intervalo de tiempo fue más corto, aproximadamente un 60% más de pacientes fueron elegibles
para DEFUSE 3 que para DAWN. 5 5Esta prueba también se detuvo temprano debido a las reglas de detención previamente especificadas que mostraron un beneficio
impresionante; Se inscribieron 182 pacientes, 92 en el brazo de intervención y 90 en el brazo de control. En este juicio, el 36% de los casos habían sido testigos del inicio. El
porcentaje de pacientes funcionalmente independientes fue similar al DAWN, con un 45% después de la trombectomía y un 17% de los controles con mRS 0-2 a los 90 días.
Estos dos estudios de alta calidad juntos condujeron a las pautas de la AHA que designan la trombectomía mecánica hasta 16 horas después del inicio para pacientes
cuidadosamente seleccionados como una recomendación de clase 1A. 10 Un estudio de un solo centro estimó que alrededor del 1.7-2.5% de todas las admisiones por
accidente cerebrovascular agudo serían elegibles para trombectomía después de seis horas de LKW en base a los criterios DAWN y / o DEFUSE 3 66 ( fig. 2)
Figura 2
Algoritmo de muestra para el manejo agudo del accidente cerebrovascular isquémico. Este tipo de algoritmo es específico de la institución; Este diagrama de flujo de
ejemplo se basa en las pautas para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, pero puede no ser aplicable a todas las instituciones. CT = tomografía
computarizada; CTA = angiografía por tomografía computarizada; LVO = oclusión de vasos grandes; mRS = escala de Rankin modificada; NIH = Institutos Nacionales de
Salud; tPA = alteplasa
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Dispositivos / técnicas (recuperadores de stent, catéteres de aspiración)

Aunque los recuperadores de stent como Solitaire y Trevo se usaron en los estudios principales que mostraron eficacia para la trombectomía después de la alteplasa
intravenosa versus la alteplasa sola, también se usan otros 4 5 6 63 67 dispositivos y técnicas para la trombectomía que tienen diferentes niveles de evidencia. Los dispositivos
anteriores, incluido el dispositivo Merci y los primeros catéteres de aspiración Penumbra con separadores, no mostraron eficacia en ensayos anteriores, 52 53 54 y aunque los
problemas como la selección de pacientes probablemente también afectaron los resultados de estos ensayos anteriores, los recuperadores de stent han mostrado
consistentemente mejores tasas de recanalización (ver tabla 1para la explicación del sistema de calificación de Tratamiento en isquemia cerebral (TICI) para la recanalización
68 ) y los resultados clínicos. 69 70 71 Más recientemente, otro stent retriever, EMBO-TRAP, ha sido evaluado en el estudio prospectivo de un solo brazo ARISE II; aunque no se
comparó directamente con otros dispositivos, mostró tasas similares de recanalización (TICI 2B-3 del 80.2% en tres pases), independencia funcional (mRS 0-2 en 67%) y
mortalidad (9%) a los 90 días como estudios involucrando Solitario y Trevo. 72Una advertencia importante es que este estudio tenía un solo brazo sin comparadores, por lo que
puede haber sesgos, y concluir que EMBO-TRAP es una opción segura y efectiva para la trombectomía es difícil; La investigación futura necesitará evaluarlo contra otros
dispositivos.

tabla 1
Escala de tratamiento modificado en isquemia cerebral (TICI)

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El uso de primera línea de la aspiración de contacto versus la trombectomía de stent retriever en LVO está evolucionando como una técnica más común, pero la evidencia para
apoyar su uso es mixta. Esta técnica, específicamente una llamada “una aspiración directa como técnica de primer paso” (ADAPT), se ha estudiado porque los estudios
observacionales sugirieron que podría conducir a una reperfusión más temprana y a un menor costo de la trombectomía. 73 74 Esto llevó a dos ensayos clínicos aleatorios,
ASTER (Aspiración de contacto versus Stent Retriever para una revascularización exitosa) en 2017 y COMPASS (Trombectomía por aspiración versus trombectomía Stent
Retriever como método de primera línea para la oclusión de grandes vasos) en 2019, 75 76 77ambos examinaron la técnica ADAPT versus stent retriever dentro de las seis
horas posteriores al inicio. El ensayo ASTER fue diseñado como un ensayo de superioridad y el ensayo COMPASS como no inferioridad. Ambos ensayos estudiaron las tasas de
recanalización en tres pases y los resultados de mRS a los 90 días. ASTER mostró recanalización de TICI 2b o mejor de 85.4% en el brazo ADAPT versus 83.1% en el brazo stent
retriever y una puntuación mRS de 90 días de 2 o menos en 45.3% versus 50.0% (P = 0.38). 75 COMPASS mostró TICI de al menos 2b en 92% en el brazo ADAPT y 89% en el
brazo stent retriever (P = 0.54) y una puntuación mRS de 90 días de 2 o menos en 52% versus 50% (P = 0.001 para no -inferioridad). Esencialmente, los datos actuales apoyan la
equivalencia de la aspiración de primera línea con el recuperador de stent de primera línea, pero no la superioridad de esta técnica.

Intubación versus sedación consciente para el procedimiento de trombectomía mecánica

Continúa la controversia sobre la forma óptima de manejar la anestesia durante el tratamiento endovascular. Múltiples estudios no aleatorios y algunos estudios aleatorios han
examinado diferentes opciones, incluida la sedación consciente o la anestesia general. En general, los estudios no aleatorios han encontrado que la anestesia general conduce
a un peor resultado funcional y una mayor tasa de mortalidad, 78 79 80 81 82 83, pero algunos ensayos aleatorios, de un solo centro, que incluyen AnStroke, 84 SIESTA, 85 y
GOLIATH, 86 no mostraron diferencias en mortalidad por anestesia general versus sedación consciente, con mejores resultados funcionales para la anestesia general en
SIESTA pero sin diferencia en AnStroke o GOLIATH.

Un metaanálisis reciente de estos tres ensayos sugiere mejores resultados con anestesia general. 87 Sin embargo, un subestudio previamente planificado de DEFUSE 3
publicado en 2019 que examinó los resultados de los pacientes que se sometieron a anestesia general versus sedación consciente, encontró una independencia funcional
significativamente mejor (mRS ≤2) en pacientes que se sometieron a sedación consciente, sin diferencia en mortalidad o hemorragia intracerebral sintomática. 88 Un análisis
conjunto de ensayos en la colaboración HERMES encontró que el uso de anestesia general se asoció con peores resultados funcionales a los 90 días en comparación con la
sedación consciente o la anestesia no general, pero sin diferencias en la mortalidad o hemorragia intracerebral sintomática. 89

El inconveniente de muchos de estos estudios, incluidos los dos últimos, es que la decisión de usar anestesia general o sedación consciente se dejó en manos del equipo de
tratamiento, y algunos lugares hicieron toda la anestesia general y otros hicieron toda la sedación consciente. Se han realizado múltiples comparaciones para ajustar los
diferentes factores, pero en este punto, todavía es difícil decir definitivamente que la anestesia general o la sedación consciente son mejores para los resultados. También es
importante reconocer que los ensayos fueron diseñados para evitar extremos de presión arterial, que la tasa de conversión de sedación consciente a anestesia general fue alta
(entre 6,3% y 15,6%), que no se observaron diferencias significativas en el tiempo hasta la punción de la ingle (aunque fue un poco más largo con anestesia general),

Las pautas de la AHA / ASA de 2019 concluyen que "es razonable seleccionar una técnica anestésica durante la terapia endovascular para AIS sobre la base de una evaluación
individualizada de los factores de riesgo del paciente, el rendimiento técnico del procedimiento y otras características clínicas". 10

Manejo de factores fisiológicos.

Manejo de la presión arterial en derrame cerebral
El manejo de la presión arterial en AIS debe equilibrar múltiples factores, incluidas las presiones elevadas que mejoran la perfusión tisular pero también aumentan el riesgo de
hemorragia o daño secundario en áreas del cerebro ya infartadas. Con estos factores competitivos, la presión arterial óptima para cualquier paciente dado variará dependiendo
de si el paciente ha sido tratado con terapia trombolítica o embolectomía, así como la permeabilidad de los vasos principales y el estado de perfusión del cerebro, si se conocen
estos factores.

Algunos ensayos han evaluado el manejo de la presión arterial en la fase aguda. El reciente ensayo RIGHT-2 hizo que el personal de EMS aleatorizara a los pacientes en el
período ultra agudo y comenzara el tratamiento con trinitrato de glicerilo o placebo; no encontró diferencias en el resultado funcional o la muerte. 90 Un metaanálisis de 13 ECA
de agentes antihipertensivos iniciado entre 15 horas y tres días después del inicio del SIA también tuvo resultados neutrales tanto para la probabilidad de muerte o dependencia
a los tres meses como para los eventos vasculares recurrentes. 91 91Las pautas de accidente cerebrovascular agudo de la AHA / ASA de 2019 recomiendan: “En pacientes con
BP ≥220 / 120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o EVT y no tienen afecciones comórbidas que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o
reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro del Las primeras 48 a 72 horas son inciertas. Podría ser razonable reducir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas
después del inicio del accidente cerebrovascular ". 10

Los protocolos para los ensayos trombolíticos indicaron que la presión arterial debería controlarse por debajo de 180/105 mm Hg después del tratamiento trombolítico. Este
protocolo no se había comparado con objetivos alternativos de presión arterial hasta el reciente ensayo ENCHANTED, 92 en el que los pacientes elegibles para la terapia
trombolítica se asignaron al azar a presión sistólica objetivo estándar (<180 mm Hg) o manejo intensivo (objetivo 130-140 mm Hg). Se produjeron menos hemorragias en el
grupo de terapia intensiva, pero no se observaron diferencias en la mRS de tres meses (sin embargo, la presión arterial sistólica media no fue muy diferente entre los grupos a
pesar de los diferentes objetivos (144.3 v 149.8 mm Hg)).

La mayoría de los pacientes inscritos en ensayos de trombectomía mecánica también fueron elegibles y tratados con alteplasa intravenosa, por lo que la presión arterial se
controló según las pautas posteriores a la alteplasa (<180/105 mm Hg). Sigue habiendo debate sobre si la presión arterial debería reducirse aún más después de la
trombectomía si se logra la reperfusión. El protocolo de prueba DAWN recomendó una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg durante 24 horas después de la reperfusión.
Un estudio observacional en un solo sitio de pacientes sometidos a trombectomía mecánica estratificada por presión arterial máxima en las 24 horas posteriores a la
trombectomía: hipertensión permisiva (<180/105 mm Hg para pacientes tratados con alteplasa intravenosa o <220/110 mm Hg para aquellos no tratados) , objetivo de presión
arterial moderada (<160/90 mm Hg) o objetivo de presión arterial intensiva (<140/90 mm Hg). 93Este estudio no encontró una diferencia en la hemorragia intracerebral
sintomática, pero sí encontró que los niveles máximos de presión arterial alta se asociaron independientemente con una mayor probabilidad de mortalidad a tres meses y
dependencia funcional (mRS> 2). Como se trataba de un estudio no aleatorio, la presión arterial máxima alcanzada podría estar asociada con malos resultados, pero no causal.
Una encuesta de 58 instituciones de StrokeNet mostró la variabilidad en los patrones de práctica actuales para el manejo de la presión arterial después de la trombectomía.
94Los objetivos de presión arterial sistólica para pacientes con recanalización completa variaron ampliamente: 120-139 mm Hg en 36%, 140-159 mm Hg en 21% y por debajo
de 180 mm Hg en 28%. Para los pacientes con reperfusión fallida, los objetivos de presión arterial fueron generalmente más altos, con el 43% de los encuestados que aceptaron
cualquier valor por debajo de 180 mm Hg y el 10% que aceptaron por debajo de 220 mm Hg.

Posicionamiento del paciente

Además de la presión arterial permisiva, el posicionamiento de los pacientes totalmente en decúbito supino (es decir, con la cabecera de la cama plana) es otra estrategia que
se ha propuesto para aumentar la perfusión cerebral en el contexto de accidente cerebrovascular agudo. Pequeños estudios que evalúan los parámetros de resultados
fisiológicos han demostrado que el posicionamiento de los pacientes en posición supina mejora la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral en
algunos pacientes con AIS, especialmente aquellos con mala autorregulación cerebral. 95 96 97 98 99Esta ventaja potencial de la perfusión conlleva el riesgo potencial de
aspiración. El ensayo HeadPoST publicado en 2017 asignó a 11 093 pacientes acostados o acostados con la cabeza elevada al menos 30 grados, con posicionamiento iniciado
poco después del ingreso al hospital y mantenido durante 24 horas. 100 No se observaron diferencias entre los grupos en los resultados de discapacidad a los 90 días.

Se publicó una crítica del protocolo HeadPoST cuestionando la validez de los resultados. 101 Las principales preocupaciones fueron la inclusión de todos los tipos de
accidentes cerebrovasculares, ya que los autores consideraron que los accidentes cerebrovasculares leves probablemente no se beneficiarían de la intervención, y que la
intervención se inició demasiado tarde para ser beneficiosa (el tiempo medio hasta el inicio de la intervención fue de 14 horas desde LKW y siete horas desde el ingreso
hospitalario). Aunque no existe una recomendación basada en la evidencia sobre el posicionamiento de la cabeza que pueda aplicarse a todos los pacientes con AIS, ciertos
pacientes con autorregulación interrumpida y perfusión penumbral tenue pueden beneficiarse del posicionamiento con la cabeza de la cama plana, especialmente en las etapas
hiperagudas antes de que se inicien las estrategias definitivas de reperfusión. .

Manejo de azúcar en la sangre

La hiperglucemia persistente en el período de accidente cerebrovascular agudo se ha asociado con malos resultados. Sin embargo, no estaba claro si un control más estricto
de la glucosa en sangre sería beneficioso. El ensayo SHINE aleatorizó a los pacientes para recibir un control intensivo de glucosa durante 72 horas después del accidente
cerebrovascular (objetivo 80-130 mg / dL con infusión de insulina intravenosa) o terapia estándar con insulina de escala móvil dirigida a 80-179 mg / dL. 102El estudio se
detuvo por inutilidad en el cuarto análisis intermedio planificado después de que se hubiera inscrito al 82% (1151/1400) del número máximo planificado de pacientes. El criterio
de valoración primario del resultado favorable a tres meses se alcanzó en el 20,5% de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo y en el 21,6% de los pacientes en el
grupo de tratamiento estándar (riesgo relativo 0,97; P = 0,55). Se produjo hipoglucemia severa en el 2.6% de los pacientes en el grupo intensivo y ninguno en el grupo de
tratamiento estándar.

Manejo de oxigeno
Las pautas de la AHA / ASA recomiendan oxígeno suplementario para mantener la saturación de O encima del 94%. Se ha debatido si todos los pacientes deben ser
2 por
tratados con oxígeno suplementario en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo. El estudio de oxígeno por accidente cerebrovascular (SO S) investigó esto en 8003
2
pacientes no hipóxicos con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al aleatorizarlos a oxígeno de cánula nasal continua, oxígeno de
cánula nasal nocturna o control (oxígeno solo si está clínicamente indicado) durante 72 horas 103 No se observaron diferencias entre los grupos en la probabilidad de un buen
resultado, y no se identificaron subgrupos que se beneficiaran del oxígeno.

Manejo antitrombótico agudo para prevención secundaria

El tratamiento tiene dos objetivos principales cuando los pacientes presentan accidente cerebrovascular isquémico agudo o ataque isquémico transitorio (AIT): minimizar la
discapacidad del evento agudo y disminuir la probabilidad de otro accidente cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es mayor poco después de la
presentación, cuando presumiblemente los factores que conducen al evento actual todavía están en juego (por ejemplo, ruptura de la placa aterosclerótica con trombo). Por lo
tanto, las estrategias de prevención del accidente cerebrovascular secundario serán más exitosas si se implementan lo antes posible. Dos ECA publicados en 1997 formaron la
base del tratamiento estándar de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con aspirina para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, el International
Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST). 104 105Ambos estudios asignaron al azar a los pacientes lo antes posible después del inicio (dentro de las 48 horas
para CAST) a aspirina (162 mg y 300 mg, respectivamente) o placebo. En total, 40 541 pacientes fueron asignados al azar y los resultados analizados juntos indicaron que el
tratamiento con aspirina previno aproximadamente 10 muertes o accidentes cerebrovasculares recurrentes por cada 1000 pacientes tratados durante las primeras semanas. El
IST también asignó al azar a los pacientes a heparina o placebo y concluyó que "los pacientes asignados a la heparina tuvieron significativamente menos accidentes
cerebrovasculares isquémicos recurrentes en 14 días (2.9% vs 3.8%), pero esto fue compensado por un aumento de tamaño similar en los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos (1.2% vs 0.4%), por lo que la diferencia en muerte o accidente cerebrovascular recurrente no fatal (11.7% vs 12.0%) no fue significativa ".

Dos ECA recientes han reexaminado este tema para determinar si la terapia antiplaquetaria doble con aspirina y clopidogrel es superior a la aspirina sola en la prevención del
accidente cerebrovascular recurrente poco después del accidente cerebrovascular actual o TIA. El ensayo CHANCE aleatorizó a 5170 pacientes en China que se presentaron
con AIT o accidente cerebrovascular menor dentro de las 24 horas desde el inicio a aspirina 75 mg o aspirina 75 mg y clopidogrel (carga de 300 mg y luego 75 mg por día)
durante 21 días. 106 El análisis a los 90 días encontró que se produjo un accidente cerebrovascular en el 8,2% del grupo antiplaquetario dual en comparación con el 11,7% del
grupo de aspirina (cociente de riesgos 0,68; P <0,001). No se observaron diferencias entre los grupos en la tasa de hemorragia moderada a severa o en la hemorragia
intracerebral.

El ensayo POINT aleatorizó a 4881 pacientes en 269 sitios internacionales (con 82.8% inscritos en los EE. UU.) A aspirina (dosis de 50 mg a 325 mg) o aspirina y clopidogrel
(carga de 600 mg seguida de 75 mg al día durante 90 días) dentro de 12 horas desde el inicio 107 La Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos detuvo el ensayo temprano
después de que el 84% de los pacientes planificados se habían inscrito cuando se determinó que el grupo antiplaquetario doble tenía un menor riesgo de eventos isquémicos
mayores (5.0% v 6.5%) y un mayor riesgo de hemorragia mayor (0.9% v0.4%) a los 90 días. Curiosamente, la mayoría de los eventos isquémicos ocurrieron dentro de la primera
semana después del evento inicial, mientras que el riesgo de eventos hemorrágicos se mantuvo relativamente constante durante todo el período de prueba. Un reciente panel
de recomendaciones rápidas de BMJ realizó un metanálisis de ECA que examinaron agentes antiplaquetarios dobles versus únicos que comenzaron de manera aguda después
de la presentación con accidente cerebrovascular isquémico o AIT. 108 El panel recomendó comenzar la terapia antiplaquetaria dual dentro de las 24 horas posteriores al inicio
de la AIT o los síntomas de accidente cerebrovascular menor y continuar durante 10-21 días sobre la base del hallazgo de que esta práctica reduce el accidente cerebrovascular
recurrente no fatal (isquémico o hemorrágico) en un 1.9% mientras aumentando el sangrado extracraneal de moderado a mayor en un 0.2% y no tiene ningún efecto sobre la
mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio o AIT recurrente.

Tratamientos emergentes
Los tratamientos emergentes en el área de manejo de AIS incluyen la investigación de indicaciones en expansión para trombectomía, terapia con células madre y
neuroprotección. Como las imágenes avanzadas se utilizan cada vez más para seleccionar a los pacientes que más se beneficiarán de la trombectomía, queda la duda de si
incluso los pacientes con características de imagen menos favorables también obtendrían más beneficios que riesgos de la trombectomía. 109 110 Los ensayos iniciados
recientemente, que incluyen TELSA, SELECT 2, TENSION e IN EXTREMIS ( https://clinicaltrials.gov/ ) tienen como objetivo establecer la efectividad de la trombectomía versus el
tratamiento médico en pacientes con infartos de moderados a grandes establecidos en computación sin contraste tomografía de la cabeza (ASPECTOS 111de 2-5 para TESLA
y 3-5 para los demás). Estos estudios pueden ayudarnos a comprender si podemos ofrecer más para los pacientes que presentan infartos establecidos más grandes de lo que
lo hacemos actualmente. Además, no está claro si los pacientes con baja gravedad (puntaje bajo de NIHSS) y LVO deben someterse a trombectomía; Algunos análisis de
cohortes han reportado el beneficio de la trombectomía o ninguna diferencia entre los que recibieron la trombectomía y la mejor atención médica. 112 113 Una segunda parte
de IN EXTREMIS (llamada MOSTE o Evaluación de terapia de accidente cerebrovascular menor) y la Terapia endovascular para accidentes cerebrovasculares isquémicos con
bajo nivel de NIHSS (ENDOLOW) son ensayos aleatorios planificados que intentarán responder a esta pregunta.

El tiempo de reperfusión continúa prediciendo el resultado en el tratamiento endovascular, por lo que la posibilidad de triaje directo al conjunto de angiografía es potencialmente
deseable. Pequeñas series de pacientes han examinado "imágenes de una sola parada" con un conjunto directo a angiografía para obtener imágenes con la tomografía
computarizada del detector de panel plano y la toma de decisiones sobre la alteplasa intravenosa y la trombectomía que tienen lugar allí, con el objetivo de evitar el tiempo en
una computadora separada tomografía 114 115Si se confirma la calidad de la tomografía computarizada del detector de panel plano para detectar hemorragia, cambios
isquémicos y LVO, esta podría ser una opción para reducir significativamente el tiempo en centros con capacidad endovascular. Otro posible ahorro de tiempo para los
pacientes elegibles para trombectomía podría ser eludir la alteplasa intravenosa para ir directamente al tratamiento endovascular. Los estudios en curso, como SWIFT DIRECT,
están examinando si el puente con trombolisis más trombectomía es superior a la trombectomía sola y, de no ser así, si el tiempo ahorrado al ir directamente a la trombectomía
podría mejorar los resultados.

El uso de células madre en la recuperación del accidente cerebrovascular se ha probado durante décadas en modelos animales, y más recientemente en humanos, pero ahora
existe interés en probar los tratamientos con células madre en la fase aguda, con la esperanza de una recuperación temprana de la función neurológica. Una revisión de la Base
de Datos Cochrane 2019 de ensayos aleatorios en trasplante de células madre en accidente cerebrovascular isquémico identificó siete ensayos con 401 participantes, y el
trasplante general de células madre se asoció con un mejor resultado clínico cuando se midió por NIHSS pero no por mRS u otras medidas de discapacidad. 116Los dos
ensayos más grandes con 60 o más pacientes no mostraron ningún beneficio, mientras que los ensayos más pequeños sí mostraron un pequeño beneficio, y no hubo
problemas de seguridad. Las conclusiones de los autores fueron que actualmente "no hay pruebas suficientes para respaldar o refutar el uso del trasplante de células madre
para tratar el accidente cerebrovascular isquémico" y que se "necesita urgentemente más investigación". 116 Incluso hay menos evidencia en la fase aguda, pero una búsqueda
en clinictrials.gov usando las palabras clave "accidente cerebrovascular agudo" y "células madre" recupera 17 ensayos recientemente completados o en curso en todo el mundo.
La inyección intravenosa o intraarterial de células madre podría ser un tratamiento prometedor para el accidente cerebrovascular agudo en el futuro, pero es de valor incierto en
este momento.

La neuroprotección en el accidente cerebrovascular isquémico se ha estudiado ampliamente, como resultado del interés en extender el tiempo que las neuronas pueden
sobrevivir a la isquemia hasta que se pueda lograr la recanalización u otras formas de reperfusión. Un neuroprotector ideal tendría pocos efectos adversos y sería fácil de usar
en el contexto más temprano de accidente cerebrovascular, ya sea en el sitio o al menos antes del hospital. Desafortunadamente, después de más de 1000 experimentos
publicados y más de 100 ensayos clínicos, aunque múltiples estudios en animales han mostrado resultados prometedores, no hay datos en humanos que hayan demostrado
eficacia. 117 Las pautas AHA / ASA 2019 recomiendan contra el uso de agentes neuroprotectores, como clase III (sin beneficio), nivel de evidencia A (calidad más alta). 10Sin
embargo, la investigación continúa para encontrar agentes o estrategias que podrían proporcionar neuroprotección en AIS, y los esfuerzos más prometedores en este punto
parecen ser la administración intraarterial de fármacos, células madre e hipotermia local. 118

Pautas
Varias organizaciones de accidente cerebrovascular en todo el mundo revisan periódicamente la literatura disponible y producen pautas actualizadas para el tratamiento del
accidente cerebrovascular isquémico agudo. El Royal College of Physicians en el Reino Unido actualizó por última vez las Pautas clínicas nacionales para el accidente
cerebrovascular en 2016, que se pueden encontrar en línea en https://www.strokeaudit.org/Guideline/Guideline-Home.aspx . Las recomendaciones de las mejores prácticas
canadienses para el tratamiento del SIA se actualizaron en 2018 y están disponibles como módulos en línea en https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/acute-
stroke-management/acute-ischemic-stroke-treatment y también se publican en el Revista Internacional de Accidentes Cerebrovasculares . 119La Australian Stroke Foundation
afirma que sus Pautas clínicas para el manejo del accidente cerebrovascular son "pautas vivas", que se actualizan a medida que surgen nuevas pruebas y se pueden encontrar
en https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical-Guidelines-for- Manejo de accidentes cerebrovasculares . Las pautas de accidente cerebrovascular más frecuentemente
citadas se publican en Stroke por la American Heart Association y la American Stroke Association. La actualización más reciente de las Directrices para el manejo temprano del
accidente cerebrovascular isquémico agudo se publicó en 2019. 10 El formato de las directrices de la AHA / ASA ha evolucionado en los últimos años para vincular más
claramente las declaraciones de recomendación con la evidencia científica de apoyo y para indicar claramente la clase (fuerza) de recomendación y el nivel (calidad) de
evidencia.

Las pautas de estas diferentes organizaciones son en su mayoría muy similares entre sí. Cuando existen diferencias, generalmente se basan en la recomendación de los datos
recientemente publicados, y algunos comités de directrices respaldan los nuevos protocolos, mientras que otros requieren un mayor nivel de datos antes de hacer una
recomendación sólida. Se alienta a los profesionales a buscar pautas actualizadas periódicamente, ya que continuarán actualizándose a medida que el campo dinámico de la
atención del accidente cerebrovascular agudo continúa evolucionando.

Conclusiones
El manejo de AIS ha experimentado muchos cambios en los últimos años, con más pacientes recibiendo tratamiento para minimizar la discapacidad a largo plazo. Un avance
crítico ha sido el establecimiento de sistemas regionales organizados de atención de accidentes cerebrovasculares que pueden identificar rápidamente a los pacientes con
accidente cerebrovascular en el campo y utilizar el apoyo para la toma de decisiones para llevar a los pacientes a los centros apropiados que pueden proporcionar atención de
vanguardia para su condición. Esto incluye hacer la evaluación clínica e imagenología necesaria y la interpretación de esos resultados por parte de médicos con experiencia en
determinar la elegibilidad de los pacientes para la administración rápida de terapia trombolítica intravenosa y trombectomía endovascular. Los dispositivos disponibles para la
trombectomía endovascular continúan mejorando, y el tratamiento adecuado de procedimiento y subagudo de los pacientes continúa perfeccionándose. La presentación con
accidente cerebrovascular agudo también es el momento de comenzar las medidas agudas destinadas a prevenir accidentes cerebrovasculares adicionales en esta población
de alto riesgo. La aplicación adecuada de los tratamientos disponibles es crucial para optimizar los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular.

Preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son los mejores sistemas de atención y protocolos que pueden ayudar a los servicios médicos de emergencia a identificar pacientes con oclusión de vasos
grandes y determinar a qué nivel de centro de accidente cerebrovascular para clasificar a un paciente?

2. ¿La trombectomía endovascular es eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que tienen infartos centrales más grandes establecidos? ¿Qué
pasa con aquellos con puntajes bajos en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud y oclusión de grandes vasos?

3. ¿Cuál es el mejor método de sedación del paciente durante la terapia endovascular (anestesia general versus sedación consciente)? ¿Se beneficiarían ciertos pacientes
de un enfoque versus el otro?

4. ¿Cuál es el manejo óptimo de la presión arterial durante la terapia endovascular y después de una recanalización exitosa de la oclusión de grandes vasos?

5. ¿Es efectiva la terapia con células madre para la recuperación del accidente cerebrovascular?

Glosario de abreviaturas

ADAPTAR: una aspiración directa como técnica de primer paso

AHA / ASA — American Heart Association / American Stroke Association

AIS: accidente cerebrovascular isquémico agudo

ASPECTOS: puntaje CT temprano del programa de derrames cerebrales de Alberta

ASRH: hospital preparado para un accidente cerebrovascular agudo

CPSS: escala de gravedad del accidente cerebrovascular prehospitalario de Cincinnati

CSC: centro integral de accidentes cerebrovasculares

CTA: angiografía por tomografía computarizada

DWI: imágenes ponderadas por difusión

EMS: servicios médicos de emergencia

RÁPIDO: cara, brazo, discurso, tiempo

FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos

FLAIR: recuperación de inversión atenuada por fluido

GOS: Escala de resultados de Glasgow

ICA: arteria carótida interna

LAMS — Los Angeles Motor Scale

LKW: último conocido bien

LVO: oclusión de grandes vasos

ACM: arteria cerebral media

MRI: resonancia magnética

mRS: escala de Rankin modificada

MSU: unidad de carrera móvil

NIHSS: escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud

PSC: centro de accidente cerebrovascular primario

PWI: imagen ponderada por perfusión

RACE—Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale

RCT—randomized controlled trial

TIA—transient ischemic attack

TICI—Treatment in Cerebral Ischemia

Tmax—time to maximum of the residue function

TSC—thrombectomy ready stroke center

Patient involvement
A patient treated for his acute ischemic stroke reviewed the draft of this manuscript and made suggestions and edits on the content and presentation of the article, specifically
for the language (including spelling out acronyms), the inclusion of graphics, and the inclusion of clear summaries and recommendations

Footnotes

Series explanation: State of the Art Reviews are commissioned on the basis of their relevance to academics and specialists in the US and internationally. For this reason
they are written predominantly by US authors

Contributors: MSP and CAC both did the literature search and prepared the initial draft of the manuscript. Both authors were substantially involved in the conception,
drafting, and editing of the manuscript. Both authors have given final approval of the manuscript and are accountable for all portions of the manuscript. MSP is the
guarantor.

Competing interests: We have read and understood the BMJ policy on declaration of interests and declare the following interests: none.

Provenance and peer review: Commissioned; externally peer reviewed.

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