Fundamentos de revisiones

sistemáticas de la literatura

Módulo II
División de
investigaciones
GENERALIDADES
Diseños de investigación
 Clasificación de los estudios
integrativos
Estudios
integrativos

Guías de práctica
Revisiones de la Estudios
económicos clínica basadas
literatura
en la evidencia

Análisis de
Revisiones Revisión Análisis de costo- Análisis de costo Análisis de costo-
narrativas sistemática minimización de
efectividad utilidad beneficio
costos

Metanálisis de
datos
 Revisión sistemática de la literatura

• ¿Qué es una revisión sistemática y cuáles son las

diferencias con una revisión narrativa?
• Fuentes de revisiones sistemáticas.
–Colaboración Cochrane
• Elementos de escritura de una revisión
sistemática (PRISMA).
• Metanálisis
 Revisión sistemática de la literatura

“Estudio secundario que integra evidencia

empírica para responder una pregunta de
investigación específica (efectividad,
características operativas, prevalencia, etc.), el
cual es desarrollado por medio de métodos
sistemáticos que minimizan el sesgo en su
desarrollo y proporciona resultados confiables
que permiten la toma de decisiones".
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration,
2011. Available from www.cochrane-handbook.org.
 Revisión sistemática de la literatura
Aspecto Revisión narrativa RSL
Pregunta de investigación Usualmente, no hay o está Precisa, enfocada en un
poco enfocada problema clínico o de
investigación
Sección de materiales y Usualmente no hay Describe el procedimiento y
métodos permite replicarlo
Búsqueda de la literatura No se describe o no se Pretende ser exhaustiva,
determina el patrón emplea criterios explícitos
Criterios de selección de los No es claro Explícitos y uniformes
estudios primarios
Evaluación de la calidad de No es explícita ni rigurosa Explícita, emplea métodos
la información establecidos.
Síntesis de la información Narrativa Narrativa y a menudo
cuantitativa
Ruiz Morales, Gómez Restrepo. Epidemiología Clínica: Investigación aplicada. Estudios secundarios o integrativos. 2004
 Revisión sistemática de la literatura

• Resume un tema concreto

• Agrupa estudios individuales (primarios):
• Experimentos clínicos
• Estudios observacionales
• Pruebas diagnósticas
• Análisis y evaluación crítica
• Proporciona la “Mejor evidencia”
–Toma de decisiones/práctica clínica
–Vacíos de conocimiento
¿Para qué hacer Revisiones Sistemáticas de la literatura?

• Después de 1950 se publicaron mas de dos

millones de artículos en revistas científicas.
Para 2000 se publicaron mas de
1millón/anual:
https://datos.bancomundial.org/indicator/IP.J
RN.ARTC.SC

• Se hace necesario transferir el

conocimiento a los profesionales de la salud
de manera adecuada, con el objetivo de
informar a clínicos, tomadores de
decisiones y consumidores para la toma
decisiones informadas en salud.
 ¿Cuáles son las características de las RSL?

Hay un objetivo claro, definido con criterios a

priori

La metodología es explícita y reproducible

Metodología explícita y reproducible

Hay una búsqueda sistemática para identificar todos
los estudios disponibles

Hay una evaluación de riesgo de sesgo de los estudios

incluidos

Hay una síntesis de los resultados de acuerdo a los

estudios incluidos y excluidos
Ejercicio y Falla cardiaca congestiva
Ejercicio y Falla cardiaca congestiva
 Fuentes de revisiones sistemáticas de la literatura

1. Bases de datos indexadas

generales.
– MEDLINE-PUBMED/OVID
– EMBASE
– LILACS
2. Bases de datos de RSL y HTA.
– DARE (Database of Abstracts of
Reviews of Effects) University of
York.
– Cochrane Library.
– Cochrane plus
 ¿De qué se pueden hacer RS y metanálisis?

PREVALENCIA
 ¿De qué se pueden hacer RS y metanálisis?

DIAGNÓSTICO
 ¿De qué se pueden hacer RS y metanálisis?

TRATAMIENTO
ELEMENTOS DE UNA RSL
 Revisión sistemática de la literatura

1. Definición de la pregunta de
investigación
§ Población
§ Intervención/Exposición
§ Comparador
§ Desenlaces

§ Pregunta debe ser específica y debe estar

claramente definida
PREGUNTA PICO
Ejemplo de una revisión sistemática (identificación de
elementos)

• La existencia de un
protocolo, previo al
desarrollo de una RSL,
garantiza la
transparencia en su
desarrollo y permite
presentar la
metodología de una
manera explícita.
Criterios de Inclusión y exclusión de los
artículos.

• Identificar el tipo de
estudios, participantes,
intervenciones y desenlaces
seleccionados, permite
conocer el alcance de los
resultados y su impacto en
la toma de decisiones
clínicas.
Estrategia de búsqueda
• Bases de datos (estudios
positivos y estudios negativos)

• Contactar investigadores del

tema, expertos locales e
internacionales, compañías,
etc.

• Identificar estudios en
repositorios académicos
 Bases de datos
PUBMED

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
 Bases de datos
PUBMED
PubMed es un motor de búsqueda de literatura biomédica
que brinda acceso a MEDLINE, una base de datos que
contiene información bibliográfica sobre más de 27 millones
de artículos de más de 7,000 revistas*

¿Que áreas del conocimiento cubre?

-Ciencias Biomédicas y salud
-Ciencias del comportamiento
-Química
-Bioingeniería
* Fiorini N, Lipman DJ, Lu Z. Towards PubMed 2.0. Elife. 2017 Oct 30;6:e28801. doi: 10.7554/eLife.28801. PMID: 29083299; PMCID:
PMC5662282.
 Bases de datos

¿¿Qué encuentro en PubMed?

• Resultados de búsqueda
• Referencias bibliográficas
• Resúmenes
• Algunos textos completos
 Embase
EMBASE
Embase. Es la base de datos más versátil,
multipropósito que tiene mas de 28
millones de artículos indexados desde
1947.
 The Cochrane Library

Cochrane Library
 The Cochrane Library

Cochrane Library
Cochrane library.. Es una colección de seis
bases de datos que contienen diferentes
tipos de evidencia de alta calidad,
independiente con el fin de informar a los
tomadores de decisiones en salud.
Bases de datos que incluye Cochrane library

BASE DE DATOS INFORMACIÓN QUE CONTIENE

DARE Revisiones sistemáticas de la literatura que

tienen una evaluación de calidad

CENTRAL Detalles de artículos provenientes de

PUBMED y EMBASE

HTA Estudios de evaluación de Tecnología en

salud

NHS Evaluaciones económicas en salud

 LILACS

LILACS
 LILACS

LILACS
LILACS es el más importante y abarcador
índice de la literatura científica y técnica en
Salud de América Latina y de Caribe. Desde
hace 27 años contribuye al aumento de la
visibilidad, del acceso y de la calidad de la
información en la Región.
Otras bases de datos

• CINAHL

• ECONLIT

• PSYINFO

• TOXNET
 Estudios no publicados

Literatura Gris

• Open Grey
• Memorias de eventos científicos
• Repositorios de tesis
• Contacto con autores
• Listado de referencias
Literatura gris
Selección de estudios

Separar los estudios relevantes de los

que no lo son

Revisión de títulos y resúmenes

- Definitivamente excluido
- Definitivamente incluido
- Se requiere mas información para
seguir

Se sugiere incluir mas de dos revisores

RESULTADOS: FLUJOGRAMA
 Ejemplo de una revisión sistemática (riesgo de sesgo)

Random sequence generation (selection bias)

Allocation concealment (selection bias)
Blinding of participants and personnel (performance bias)
Blinding of outtome assessment (detection bias): Mortality for any cause

Blinding of outcome assessment (detection bias): Combined

incidence Blinding of outtome assessment (detection bias): Risk of
AMS
Blinding of outcome assessment (detettion bias). Risk of NACE
Blinding of outcome assessment (detection bias): Risk of NAPE
Blinding of outcome assessment (detection bias): Adverse events
Incomplete outcome data (attrition bias)
Selective reporting (reporting bias)
Other bias
75% 100%

50%
Low risk of bias Unclear risk: of bias
High risk: of bias
Figure 3. I•1ethodological quality su m m a ry : review authors’ judgements about each m ethodological quality
i t e m for each included study.
 Síntesis de los resultados

Definición de metanálisis: Técnica de análisis estadístico

de los resultados de los estudios individuales, que
busca obtener un estimado único, denominado efecto,
a partir de los datos primarios.
Una RSL implica o no un Metanálisis. Sin embargo,
todo metanálisis incluye una RSL.
 Metanálisis
Evaluación de heterogeneidad

• Clínica. Lógica en la combinación de estudios desde el

punto de vista clínico

• Metodológica. Según tipo de diseño o la calidad de los

estudios primarios

• Estadística. Aplicación de pruebas estadísticas

 Heterogeneidad clínica

Condición Intensidad Duración del

PARTICIPANTES

INTERVENCIONES

DESENLACES
Edad Duración seguimiento
Género Modo de Modo de medición
Ámbito administración Definición del suceso de
Experiencia interés
profesional Puntos de corte
Tratamiento
habitual
Heterogeneidad metodológica
• Aleatorizado/No aletorizado
• Cruzado Vs Paralelo
Diseño • Aleatorización individual /Por
conglomerados

• Riesgo de sesgo (Selección,

información, confusión)
Realización
Heterogeneidad Forest plot
Ejemplo de evaluación de heterogeneidad

Peso

Precisión

Medida de resumen
 Heterogeneidad estadística
Evaluación de heterogeneidad Prueba de Chi cuadrado

Ho: Los estudios son homogéneos

Ha: Los estudios no son homogéneos

Si valor de p > 0,1 NO se rechaza Ho. Si valor de p < 0.1, rechaza Ho.

Conclusión: Conclusión:
No existe evidencia para decir que Existe evidencia para decir que los
los estudios son heterogéneos estudios son heterogéneos

Pero:
Se debe intepretar con precaución debido a:

• Si se evalúan pocos estudios o son estudios con poco tamaño de muestra

• Es una prueba con bajo poder, por lo tanto podría no encontrar diferencias cuando
existen
 Heterogeneidad estadística
Evaluación de heterogeneidad I2

• Describe el porcentaje de la variabilidad en las estimaciones

debida a la heterogeneidad y no al azar
• Interpretación :
• 0% al 40%: pudiera no ser importante
• 40% al 60%: puede representar heterogeneidad moderada
• 60% a 80%: puede representar heterogeneidad significativa
• 80% al 100%: heterogeneidad considerable

• Valores bajos indican poca o nula heterogeneidad

• Valores altos indican elevada heterogeneidad
• Se calcula automáticamente en RevMan
• Interpretar con precaución
Análisis de subgrupos
Gráfico de Bosque - Forest Plot
COMPARACIÓN BYPASS GÁSTRICO VS MANGA GÁSTRICA.
DESENLACE: RESOLUCIÓN DE DIABETES TIPO 2

Medida de efecto
OR

MEJOR MANGA MEJOR BYPASS

GÁSTRICA
Sesgo de publicación: Funnel Plot
Sesgo de publicación
LISTA DE CHEQUEO PARA EL
REPORTE DE UNA RSL
http://www.prisma-statement.org/

G. Urrutia,X.Bonfill/MedClin(Barc).2010;135(11):507–511
EVALUACIÓN CRÍTICA DE
UNA RSL
 Herramientas

¿Cuál herramienta usar para evaluar

críticamente una RSL?

–AMSTAR
–JADAD: Fácil de usar. No muy recomendada
–SIGN (riesgo de sesgo)
–Herramienta para evaluar riesgo de sesgo del
Manual Cochrane

LA EVALUACIÓN CRÍTICA SE AMPLIARÁ EN

MÓDULO III