E – 27-050-A-80

Esguince del tobillo del niño

y del adolescente
V. Vacquerie

Durante mucho tiempo, los esguinces del tobillo del niño se han subestimado y no se han
tenido en cuenta lo suficiente, considerando únicamente los desprendimientos epifisarios
de los cartílagos de conjugación afectados. La realidad es más compleja. En la actualidad,
los niños crecen con rapidez y practican actividades deportivas intensamente. Debido a
esta demanda funcional cada vez más importante, no dejan de crecer las solicitudes de
consulta por esguince de repetición. Para poder realizar un mejor tratamiento de estos
niños y atender a sus familias es fundamental que el médico tenga en mente un esquema
diagnóstico preciso.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Esguince del tobillo; Crecimiento del tobillo; Inestabilidad crónica del tobillo;
Falsos esguinces

Plan intensivas, pero también debido a un crecimiento puberal

■ Introducción
■ Generalidades
Anatomía y crecimiento del tobillo del niño
Epidemiología
Fisiopatología
■ Conducta práctica en urgencias
Tratamiento inmediato en urgencias o en la consulta
Pruebas complementarias
Principios terapéuticos del esguince agudo del tobillo
■ Conducta práctica en caso de esguince recidivante
Anamnesis
Exploración física
Entidades fisiopatológicas
■ Conclusión
 Introducción
El esguince del tobillo es el primer motivo de consulta
en los servicios de urgencia pediátricos.
En su tratamiento están involucrados los médicos de
urgencias, los pediatras, los cirujanos ortopédicos, los
radiólogos, los fisioterapeutas y los podólogos. En un
centro hospitalario de tamaño medio, esto representa
1.150 niños en promedio, es decir, 10-15 al día. Se trata de
un auténtico problema de salud pública, cuyo tratamiento
no está aún perfectamente estandarizado. Se asiste a un
aumento constante de su incidencia debido al hecho de
que las prácticas deportivas son cada vez más precoces e
más precoz, con un aumento de la obesidad infantil.
1 El término de esguince se utiliza a menudo para un
dolor del tobillo y/o del pie sin establecer realmente una
1 relación con la lesión traumática subyacente.
1 Así, parece esencial definir el esguince en el sentido
2 patológico del término, establecer la conducta práctica
2 cuando acaba de producirse el accidente y, sobre todo,
2 separar los diferentes cuadros nosológicos que se escon-
2 den detrás del término «esguince de repetición».
3
4
4  Generalidades
4
4 Anatomía y crecimiento del tobillo
4 del niño (Fig. 1)
7
El tobillo es una zona de crecimiento activa en el niño.
Está formado por dos cartílagos de crecimiento (también
denominados fisis) que representan alrededor del 40-45%
del crecimiento esquelético de la pierna. Las epífisis son
inicialmente cartilaginosas y se osifican por lo general
entre los 6 meses y los 3 años. Los maléolos aparecen hacia
la edad de 6 años [1] .
Entre los 7 y los 11 años, se puede ver aparecer un punto
de osificación secundario a nivel de la tibia que a menudo
se confunde con un arrancamiento óseo. Es más raro a la
altura del peroné [2] .
El cierre de la fisis distal de la tibia se inicia en su
centro para a continuación extenderse hacia medial y pos-
teriormente se cierra en lateral con el cierre último del
cuadrante anterolateral. Esta fusión tarda entre 18 meses
y 2 años.

EMC - Podología 1
Volume 17 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)69753-4
E – 27-050-A-80  Esguince del tobillo del niño y del adolescente
1
2
3 1
2
4
7 4. ligamento peroneocalcáneo; 5. núcleo
5 6
3 de osificación secundario del calcáneo;
4
6 5
A B
El astrágalo y el calcáneo tienen un crecimiento endo-
condral, cada uno de ellos con un núcleo de osificación
secundario. En el caso del astrágalo, aparece entre los 8 y
los 12 años y no se fusiona con el resto del hueso en cerca
del 13% de los casos, lo que da lugar al hueso trígono [3, 4] .
Los ligamentos colaterales se insertan por debajo de las
estructuras de crecimiento y tienen una resistencia mecá-
nica superior a la del hueso.
El ligamento colateral lateral está formado por tres fas-
cículos:
• el fascículo peroneoastragalino anterior;
• el fascículo calcaneoperoneo;
• el fascículo peroneoastragalino posterior.
En medial, el ligamento está formado por dos fascículos:
• uno superficial o ligamento deltoideo, que se inserta
desde la tibia hasta el borde superior del astrágalo
por delante, sobre el ligamento calcaneoplantar en su
región media y sobre el borde libre del sustentaculum
tali del calcáneo;
• uno profundo, tibioastragalino, con algunas fibras ante-
riores y otras posteriores.
La cápsula articular, a su vez, se inserta en el contorno
de la articulación, pero no se confunde con las fisis. Sin
embargo, sí presenta continuidad con el periostio.
Epidemiología
Un reciente estudio estadounidense determinó la inci-
dencia de lesiones del tobillo entre 2002 y 2006: el pico de
incidencia máximo estaba en el grupo de 15-19 años (7,2
por cada 1.000 personas por año) con una gran mayoría
de varones. El traumatismo aparecía casi en el 50% de los
casos durante actividades deportivas [5, 6] .
Fisiopatología
Mecanismos de lesión
La articulación del tobillo funciona según tres ejes de
trabajo que están combinados y rara vez disociados:
• flexión dorsal/flexión plantar en el plano anteroposte-
rior;
• aducción/abducción en el plano frontal;
• pronación/supinación en el plano horizontal.
La mayoría de la veces se trata de un traumatismo
en inversión forzada (flexión plantar, aducción y supina-
ción). El traumatismo en eversión forzada es más raro. Por
2 EMC - Podología
Figura 1. Anatomía y crecimiento del
tobillo en el niño.
A. Anteroposterior. 1. Tipo de crecimiento
(flechas rojas); 2. ligamento tibioperoneo
anteroinferior; 3. cartílagos de crecimiento
(en verde); 4. hueso peroneo accesorio;
5, ligamento peroneoastragalino anterior;
6. ligamento peroneocalcáneo; 7. hueso tibial
accesorio.
B. Lateral. 1. Cartílagos de crecimiento
(en verde); 2. tipo de crecimiento (flechas
rojas); 3. ligamento tibioperoneo posterior;
6. ligamento peroneoastragalino anterior.
lo tanto, los esguinces laterales son dominantes respecto
a las lesiones mediales. Este artículo se limitará a precisar
estos últimos.
Estos accidentes se producen tanto en las actividades
de la vida cotidiana como en la práctica de determina-
dos deportes. Algunos autores han intentado relacionar
las diferentes lesiones traumáticas en función de los tipos
de deportes [7] .
Lesiones observadas
En la formación de las lesiones se observa un verdadero
continuum:
• en el niño pequeño, el cartílago de crecimiento es más
frágil que los ligamentos. Por lo tanto, se observan sobre
todo desprendimientos epifisarios del maléolo lateral
más o menos desplazados;
• en el niño con mucha laxitud, se produce una simple
elongación de las estructuras ligamentarias cuya evolu-
ción suele ser rápidamente favorable sin secuelas;
• en los otros casos, los ligamentos pueden sufrir una
auténtica solución de continuidad;
• en el niño que no ha alcanzado la pubertad, se trata
más a menudo de una desinserción ósea del ligamento,
con más frecuencia de su techo (inserción peronea) o
del piso (inserción astragalina o calcánea);
• en el niño con madurez esquelética, se puede produ-
cir una ruptura del ligamento en pleno cuerpo; en este
caso, el tratamiento es similar al del adulto.
 Conducta práctica
en urgencias
Tratamiento inmediato en urgencias
o en la consulta
La acogida del niño se debe realizar en las mejores
condiciones, en una sala tranquila, acompañado de sus
padres. Es importante conocer la fecha del traumatismo
de forma precisa, las circunstancias de aparición, en par-
ticular si ha sido en varo forzado o inversión forzada. La
noción de crujido y dolor en tres tiempos (dolor, sedación
y vuelta progresiva del dolor) son los criterios clásicos de
esguince grave. Para poder orientar mejor el tratamiento,
es importante tener en cuenta los antecedentes traumáti-
cos del niño.
 Esguince del tobillo del niño y del adolescente  E – 27-050-A-80

A B
Figura 2. Radiografías estándar del tobillo en las que se objetiva un arrancamiento óseo del plano ligamentario lateral a nivel de su
inserción peronea (A, B).

Se debe aliviar y tranquilar rápidamente al niño. Es

importante inmovilizar de inmediato el tobillo del niño
con una férula, asociando analgésicos por vía oral o intra-
venosa (en función de la posible intervención quirúrgica)
y crioterapia.
En la exploración física se suele observar la limitación
debida al dolor y a la aprehensión del niño. Un buen
signo de gravedad es la impotencia funcional total. La
inspección se centra en buscar un hematoma y en locali-
zarlo. En este sentido, cuando está situado en la zona del
peroné, asociado a un dolor exquisito, orienta hacia un
desprendimiento epifisario, mientras que un hematoma
inframaleolar es el estigma de una lesión del sistema del
ligamento colateral. La realización de una prueba diná-
mica (testing) del tobillo en la fase aguda es difícil.

Pruebas complementarias
Radiografías estándar
Indicaciones
En la actualidad, en la mayoría de los centros se realiza
de forma sistemática el estudio radiológico. Los criterios
de Ottawa [8] se aplican a los pacientes de más de 18 años.
Como recordatorio, el paciente con dolor a la palpación
de ambos maléolos, del escafoides y/o de la base del
5.◦ metatarsiano asociado a incapacidad para caminar más
de cuatro pasos puede beneficiarse de una radiografía del
tobillo. Estos criterios tienen una sensibilidad próxima al
100% en el adulto y permiten reducir un 28% el número
de radiografías prescritas.
Un equipo canadiense evaluó estos criterios en una
población pediátrica de edades comprendidas entre los 2
y los 16 años [9] . La sensibilidad fue realmente de alrededor
del 95-100% para las fracturas del tobillo con un tamaño
de fragmentos de 3 mm o más.
En la práctica, es difícil no realizar este examen para no
pasar por alto una fractura estrictamente no desplazada;
los criterios de Ottawa deberían aplicarse a los adolescen-
tes con esqueleto maduro cuyas lesiones sean idénticas a
las de los adultos.
Análisis de las radiografías (Fig. 2)
La radiografía en proyección anteroposterior permite
descartar una fractura. Es preciso detenerse para buscar
un posible rechazo de los tejidos blandos, lo cual puede
ser una señal indirecta de un desprendimiento epifisario
estrictamente no desplazado.
Los huesecillos, especialmente inframaleolares, atesti-
guan una lesión de ligamentos.
De forma excepcional, puede estar visible la diastasis
intertibioperonea, lo que confirmaría el carácter crónico
de las lesiones.
Figura 3. Fractura triplana. Se observa la asociación del trazo
epifisario, del desprendimiento epifisario y del trazo a nivel de la
metáfisis tibial.
La radiografía en proyección lateral permite buscar
anomalías similares, pero, sobre todo, signos a favor de
afecciones crónicas que puedan explicar patologías cróni-
cas como sinostosis, conflictos posteriores, etc.
En algunas ocasiones, la proyección en tres cuartos
puede evidenciar arrancamientos óseos ocultos.
Ecografía
La ecografía continúa siendo un examen atractivo para
el tratamiento de los traumatismos agudos del tobillo en el
niño cuando las radiografías son normales. Su inocuidad
facilita su prescripción, aunque en algunas ocasiones es
difícil disponer de un radiólogo con experiencia para que
la realice.
Permite confirmar la localización del esguince, elimi-
nando los esguinces del mediopié. Define el tipo de
lesión ligamentaria: distención simple, ruptura completa,
número de fascículos afectados. Este examen permite dife-
renciar también la patología de los tendones peroneos,
en su corredera, que puede ser la ubicación de una teno-
sinovitis, de un síndrome fisurario o una inestabilidad.
Además, la ecografía permite diagnosticar las fracturas
mínimas o los arrancamientos óseos no detectados por
las radiografías estándar [10] .
Tomografía computarizada (TC)
Es útil en caso de duda sobre una fractura, sobre todo
las fracturas triplanas (Fig. 3) y las fracturas de Tillaux,
que representan el principal diagnóstico diferencial del
esguince del tobillo del adolescente.

EMC - Podología 3
E – 27-050-A-80  Esguince del tobillo del niño y del adolescente
La afectación de la fisis distal de la tibia es la segunda en
número después del radio. Estas fracturas aparecen prefe-
rentemente después de que se ha cerrado el cartílago de
crecimiento [11, 12] .
Resonancia magnética (RM)
En este contexto, es difícil conseguir una RM. No obs-
tante, puede ser útil para precisar la localización de la
lesión en urgencia y permite diagnosticar las contusiones
óseas (bone bruise) que no se pueden objetivar en la radio-
grafías e incluso con la TC y que en algunas ocasiones
explican dolores de larga evolución. De fácil realización en
el adolescente, en los niños pequeños no se puede obviar
la necesidad de una anestesia general para que el examen
pueda aportar datos. Estudios recientes han demostrado
que el interés de la RM no es superior al del conjunto
clínica-radiografía-ecografía. De hecho, las lesiones des-
critas no corresponden necesariamente a la exploración
física inicial, con evoluciones más bien favorables [13, 14] .
Por otra parte, sin inyección intraarticular (artrografía)
no permite definir la estabilidad de la lesión.
Principios terapéuticos del esguince
agudo del tobillo
La comunidad de cirujanos ortopédicos pediátricos
reconoce la necesidad de inmovilizar el tobillo con una
bota de yeso durante una media de 3 semanas, con una
descarga estricta. Algunos prefieren inmovilizarlos de
forma transitoria con una férula posterior de yeso y reeva-
luar al paciente después de unos 8 días, con el objetivo de
reevaluar la semiología y realizar la inmovilización defi-
nitiva.
Lo ideal es que la consulta del día 8 se acompañe de una
ecografía. En la práctica, el número de niños afectados es
tal que dicho enfoque precisa mucha organización y una
gran disponibilidad por parte de los cirujanos ortopédicos
y de los radiólogos.
Los niños que han pasado la pubertad pueden benefi-
ciarse de una prevención tromboembólica como la de los
adultos.
Las férulas destinadas a limitar los movimientos dife-
rentes a la flexión no parecen estar indicadas, ya que el
niño, que rápidamente deja de tener dolor, rechazará lle-
varla durante el tiempo prescrito.
Después de la retirada del yeso, el niño podrá volver a
caminar de forma autónoma, sin necesidad de fisioterapia,
salvo que el contexto lo haga necesario.
La vuelta a las actividades deportivas se podrá autorizar
a las 3-4 semanas tras retomar la marcha.
 Conducta práctica en caso
de esguince recidivante
Anamnesis
Al inicio de la consulta, el médico se debe interesar
en identificar el primer episodio y las circunstancias del
traumatismo. Es necesario establecer el número real de
esguinces, evaluando correctamente la duración del dolor.
También se deberán precisar las actividades deportivas del
niño, ya que ciertos deportes como el ballet clásico o el
futbol pueden orientar hacia patologías precisas, respon-
sables de conflictos posteriores a nivel de la articulación
tibioastragalina.
La dificultad fundamental estriba en hacer precisar al
niño su queja funcional:
• ¿lo que le molesta es el dolor día a día?;
• ¿ya no puede practicar su deporte porque el tobillo está
«flojo», entendiendo así que es inestable?;
• ¿tiene miedo a caminar por un terreno accidentado?
4 EMC - Podología
Es fundamental distinguir el dolor de la inestabilidad,
ya que sobre esta noción se basa la reflexión diagnóstica,
ayudada por una exploración física completa.
Exploración física
La exploración física debe ser minuciosa y estandari-
zada, para poder conseguir orientar la localización de la
inestabilidad.
La inspección es un tiempo importante; debe buscarse
un edema persistente o un hematoma residual.
Hay que hacer que el niño camine con el pie plano
y a continuación sobre la punta de los pies y sobre los
talones. De este modo se puede poner de manifiesto una
posible retracción de los tendones calcáneos (toe walking
syndrome) o una cojera de evitación que manifiesta el
carácter doloroso con disminución del tiempo de apoyo.
Se coloca al niño de espaldas al examinador para explo-
rar el retropié. El niño presenta un valgo importante, de
casi 15◦ en el bebé, que se corrige progresivamente con el
crecimiento. Al ponerse de puntillas se reduce el valgo del
retropié, lo que también pone de manifiesto la flexibilidad
de la articulación subastragalina.
Se debe realizar la evaluación de la movilidad pasiva del
tobillo: hay que observar la flexión dorsal con la rodilla
extendida y a continuación con la rodilla flexionada, lo
que podría así desenmascarar una posible retracción del
sistema sural-aquiliano-plantar.
La comprobación (testing) de la estabilidad del tobillo
se debe realizar con el niño relajado:
• el varo forzado prueba el fascículo peroneocalcáneo;
• la maniobra de cajón anterior prueba el fascículo pero-
neoastragalino anterior. Parece ser más específica del
esguince del niño pequeño.
Entidades fisiopatológicas
«Falsos esguinces» del tobillo del niño
Apuntan a otras causas mecánicas. A menudo subesti-
madas y por lo tanto no tratadas, explican el gran número
de episodios importantes registrados por la familia.
Hiperlaxitud constitucional
En algunas ocasiones su diagnóstico es difícil, ya que
el límite entre lo normal y lo patológico no es muy pre-
ciso. Es importante realizar una exploración simétrica y
comparativa y utilizar los criterios de Brighton.
Trastornos de la propiocepción y/o de la coordinación
También son difíciles de diagnosticar. En el niño, se
debe investigar de forma sistemática la posible presencia
de una neuropatía periférica o central. El uso de una reha-
bilitación apropiada permitirá mejorar la semiología, pero
necesita la cooperación y la asistencia del niño y de su
familia.
Retracción de las cadenas posteriores
Se trata fundamentalmente de la retracción del tendón
calcáneo. El niño camina con un equino dinámico. La
inestabilidad es secundaria al acortamiento de las fases de
ataque y de apoyo, que pueden ser incluso inexistentes, lo
que pone al tobillo en una posición de riesgo de torcerse.
Trastornos de la estática del pie
Los niños y adolescentes describen una auténtica inse-
guridad funcional que se diferencia de la inestabilidad real
por el miedo al esguince. La aprehensión está en el pri-
mer plano, mientras que el tobillo en sí es estable en la
exploración física.
Secuelas de los esguinces del tobillo
Inestabilidad lateral crónica (Fig. 4, 5)
Es secundaria a una ruptura o una distensión demasiado
importante del sistema ligamentario lateral. El niño no
 Esguince del tobillo del niño y del adolescente  E – 27-050-A-80

Figura 4. Pruebas (testing) dinámicas del

tobillo en varo forzado y cajón anterior en
un adolescente de 14 años remitido por
inestabilidad crónica (A, B). Se observa
la diastasis tibioastragalina en la proyec-
ción anteroposterior como manifestación
de una lesión del fascículo peroneocalcá-
neo.

A B

Figura 5. En la imagen de resonancia

magnética se confirma la ruptura de liga-
mentos (A, B).

A B

llega a realizar sus actividades deportivas, ya que el tobi-

llo no las soporta. Entre los episodios de inestabilidad, el
tobillo no es particularmente doloroso.
En la exploración física, se observa una clara asimetría
durante las maniobras de varo forzado y/o de cajón ante-
rior. En el caso de una distensión, esta prueba puede estar
marcada por un tope blando.
En la evaluación complementaria se utilizan radiogra-
fías dinámicas que exploran y miden la laxitud diferencial
en varo y cajón anterior forzados. Las cifras están bien
definidas en el adulto, con una diastasis tibioastragalina
de más de 10◦ en la proyección anteroposterior y más de
8 mm en la radiografía lateral. En el niño inmaduro no
se ha definido ninguna cifra, por lo que en este caso es
donde toma su importancia la comparación con el lado Figura 6. Artrotomografía computarizada (artro-TC) en una
contralateral. niña de 13 años que acude a la consulta por dolores anterola-
El examen de referencia es la artro-TC: permite con- terales del tobillo secundarios a esguinces no diagnosticados, lo
firmar la ruptura de los ligamentos y también evaluar el que objetiva un conflicto tisular anterolateral con protrusión de
cartílago articular, cuya afectación puede agravar el pro- la hipertrofia sinovial cicatricial en la interlínea articular.
nóstico a largo plazo.
En el niño que aún no ha terminado su crecimiento,
estaría indicada la reinserción del plano ligamentario late-
ral asociada a un refuerzo con una estructura vecina, como Síndrome de pinzamiento anterolateral (Fig. 6)
un colgajo perióstico, con la condición de respetar la abra- Esta entidad, bien descrita en el adulto, es poco cono-
zadera pericondral o el retináculo de los extensores. En el cida en el niño y, sobre todo, en el adolescente.
adolescente maduro, se pueden utilizar todas las técnicas Se define por una cicatrización patológica del ligamento
empleadas en los adultos. lateral externo, con hipertrofia sinovial, que produce un

EMC - Podología 5
E – 27-050-A-80  Esguince del tobillo del niño y del adolescente

A B
Figura 7. Aspectos radiológico y en tomografía computarizada de una sinostosis subtotal de la articulación subastragalina (A, B).

A B
Figura 8. Aspectos radiológico y en tomografía computarizada de un conflicto posterior secundario a un proceso posterior del astrágalo
hipertrófico (A, B).

conflicto en la interlínea tibioastragalina. El diagnóstico
se basa en los criterios de Liu [15] (son necesarios cinco de
los seis descritos):
• dolor premaleolar lateral a la palpación;
• tumefacción premaleolar lateral;
• dolor reproducible en la exploración mediante una fle-
xión dorsal y eversión forzadas;
• dolor premaleolar lateral durante las cuclillas en mono-
podal;
• dolor durante las actividades deportivas;
• ausencia de laxitud tibiotarsiana.
Esta patología responde bien al tratamiento artroscó-
pico, con resultados similares tanto en el niño como en el
adulto. En este último consiste en extirpar todo el tejido
patológico hasta ver aparecer el ligamento colateral lateral
y la cápsula articular [16] .
Sinostosis e hipertrofia del proceso anterior
(TLAP, too long anterior process) (Fig. 7)
Son anomalías del desarrollo de las articulaciones del
retropié. La mayoría de las veces se trata de la presencia
de un punto de unión óseo, en ocasiones cartilaginoso,
anormal entre dos huesos. El pico calcáneo (TLAP) es
una forma rudimentaria a menudo subestimada que
es responsable de un conflicto calcaneonavicular. Estas
malformaciones dan lugar a un antepié rígido, lo que
explicaría los dolores mecánicos situados a menudo a
nivel del seno del tarso. El aspecto del pie es plano, rígido
y contracturado [17] .
El tratamiento se basa en la extirpación de la sinostosis
o en la artrodesis de la articulación afectada.
Síndrome del conflicto posterior (Fig. 8)
Aunque responsables de dolores posteriores del tobi-
llo, los pacientes refirieren con frecuencia episodios de
esguince. Hace referencia a múltiples entidades nosoló-
gicas:
• el síndrome de la cola del astrágalo: en este sentido, la
apófisis posterior del astrágalo puede ser hipertrófica y
entrar en conflicto con el margen posterior de la tibia;
• el síndrome del hueso trígono, que es un equivalente;
• el conflicto tisular posterior, que puede ser secundario o
estar favorecido por una laxitud exagerada del astrágalo
o del calcáneo en el plano anteroposterior [18] .

6 EMC - Podología

Figura 9. Radiografía estándar anteroposterior del tobillo de
un niño de 10 años portador de una lesión osteocondral de la
cúpula astragalina inestable.
El dolor mecánico posterior, e incluso lateral, se
relaciona con el deporte y posteriormente se hace perma-
nente. La hiperflexión plantar desencadena el dolor de
forma exquisita. La RM es la técnica de exploración de
referencia y permite estudiar los tejidos blandos así como
el edema intraóseo.
Inicialmente se instaura un tratamiento médico, con
reposo, fisioterapia e infiltraciones locales. En caso de fra-
caso, la artroscopia posterior del tobillo, cuando se ha
conseguido un dominio de la técnica, permite la resolu-
ción de los fenómenos dolorosos con una simplificación
de los cuidados postoperatorios.
Lesiones osteocondrales de la cúpula
astragalina (Fig. 9)
Habitualmente denominadas lesiones osteocondrales
de la cúpula astragalina (LOCA), afectan con preferen-
cia a niños y adultos jóvenes. Se han ensayado muchos
intentos de clasificación, aunque parece que la de Doré
y Rosset [19] es de uso fácil y más fiel a la realidad. Así,
describen:
• la forma F, por fractura, cuando la lesión es reciente sin
modificación del hueso subcondral;
• la forma O, por osteonecrosis, que aparece sin ante-
cedente traumático recordado. En este caso, el hueso
subcondral está efectivamente remodelado con un
ribete de condensación y de microgeodas;
• la forma G, en el cuadro de una geoda que no es más
que una lesión quística.
El cuadro clínico está marcado por dolores mecánicos
durante la carga asociados a un síndrome de molestias
intraarticulares: el niño se queja de un derrame intraarti-
cular, de crujidos dolorosos, de una sensación de cuerpo
extraño dentro de la articulación con auténticos bloqueos.
Las radiografías permiten el diagnóstico. No obstante,
sólo la artro-TC permite apreciar la estabilidad de la lesión
y sus dimensiones con, especialmente, la extensión del
edema del hueso subcondral.
El tratamiento actual suele ser por lo general artroscó-
pico, lo que ofrece muchas posibilidades terapéuticas:
• la fijación del fragmento osteocondral, cuando las con-
diciones técnicas se prestan a ello;
• la extirpación de los cuerpos extraños intraarticulares
libres;
• el avivamiento de la zona necrótica asociada a micro-
fracturas para regenerar un fibrocartílago;
EMC - Podología
Esguince del tobillo del niño y del adolescente  E – 27-050-A-80
• en algunas ocasiones, se pueden realizar técnicas de
conservación cartilaginosa abiertas (cuando la pérdida
de sustancia es importante). Se tratas de mosaicoplastias
o de injertos (autotransplantes) de condrocitos.
 Conclusión
El esguince del tobillo del niño ya no es la entidad
benigna como durante mucho tiempo se ha considerado.
Su tratamiento precisa tanto de atención como de rigor
en su análisis. Este extenso capítulo deberá matizarse en
función del estado de maduración del niño. El esguince
grave existe en el niño que aún no ha llegado a la pubertad
y debe tratarse como tal, con, incluso a veces, la necesi-
dad de una reconstrucción quirúrgica si la inestabilidad
pone en peligro el futuro de la articulación del tobillo.
Cuando el adolescente ha terminado su desarrollo pube-
ral, no escapa a las inestabilidades auténticas descritas en
el adulto e igualmente a las otras patologías demasiado a
menudo ignoradas.
“ Puntos esenciales
• Conocer las modalidades de crecimiento del
tobillo del niño.
• Saber buscar y descartar una lesión ósea en caso
de traumatismo por inversión forzada en el niño.
• Conocer que el tratamiento inicial de un dolor
postraumático del tobillo en el niño es por lo gene-
ral ortopédico.
• Analizar minuciosamente la semiología en caso
de esguince de repetición.
• La exploración física en el niño debe ser impera-
tivamente bilateral y comparativa, buscando una
posible laxitud patológica.
• La exploración de referencia sigue siendo la
artro-TC, para la búsqueda y análisis de las afec-
taciones articulares y/o ligamentarias en el niño.
 Bibliografía
[1] Love SM, Ganey T, Ogend JA. Postnatal epiphyseal deve-
lopment: the distal tibia and fibula. J Pediatr Orthop
1990;10:298–305.
[2] Ogden JA, Lee J. Accessory ossification patterns and injuries
of the malleoli. J Pediatr Orthop 1990;10:306–16.
[3] McDougall A. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br
1955;37:257–65.
[4] Moushine E, Crevoisiser X, Leyvraz PF, Akiki A, Dutoit M,
Garofalo R. Post-traumatic overload or acute syndrome of the
os trigonum: a possible cause of posterior ankle impingement.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:250–3.
[5] Powell HD. Extracentre of ossification for the medial malleo-
lus in children: incidence and signification. J Bone Joint Surg
Br 1961;43:107–13.
[6] Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont
Jr PJ. The epidemiology of ankle sprains in the United States.
J Bone Joint Surg Am 2010;92:2279–84.
[7] Dimeglio A, De Rosa V. Les traumatismes du sport de l’enfant
et de l’adolescent. Paris: Masson; 199757–66.
[8] Pigman EC, Klug RK, Sanford S, Jolly BT. Evaluation
of the Ottawa clinical decision rules for the use of radio-
graphy in acute ankle and midfoot injuries in the emergency
department: an independent site assessment. Ann Emerg Med
1994;24:41–5.
7
E – 27-050-A-80  Esguince del tobillo del niño y del adolescente

[9] Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I, Dunlap H, Reed
M, et al. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children
with ankle injuries. Acad Emerg Med 1999;6:1005–9.
[10] Simanovsky M, Hiller M, Leibner E, Simanovsky M. Sono-
graphic detection of radiographically occult fractures in
pediatric ankles injuries. Pediatr Radiol 2005;35:1062–5.
[11] Crawford AH. Triplane and Tillaux fractures: is a
2 mm residual gap acceptable? J Pediatr Orthop
2012;32(Suppl. 1):S69–73.
[12] Blackburn EW, Aronsson DD, Rubright JH, Lisle JW. Ankle
fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1234–44.
[13] Endele D, Jung C, Bauer G, Mauch F. Value of RMI in diag-
nosing injuries after ankle sprains in children. Foot Ankle Int
2012;33:1063–8.
[14] Launay F, Barrau K, Petit P, Jouve JL, Auquier P, Bollini G.
Ankle injuries without fracture in children. Prospective study
with magnetic resonance in 116 patients. Rev Chir Orthop
2008;94:427–33.
[15] Liu SH, Nuccion SL, Finerman G. Diagnosis of antero-
lateral ankle impingment. Comparison between magnetic
resonance imagery and clinical evaluation. Am J Sports Med
1997;25:389–93.
[16] Edmonds EW, Chambers R, Kaufman E, Chambers HG.
Anterolateral ankle impigment in adolescents: outcomes
of nonoperative and operative treatment. J Pediatr Orthop
2010;30:186–91.
[17] Ledoux M. Syndrome du carrefour postérieur. EMC (Else-
vier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-080-A, 2001 :
52 p.
[18] Glorion C, Oden T, Cadilhac C, Finidori G, Pouli-
quen JC. Synostoses et coalitions tarsiennes chez l’enfant.
En: Le pied de l’enfant. Montpellier: Sauramps Médical;
2001.
[19] Doré J, Rosset P. Lésions ostéochondrales du dôme astra-
galien. Étude multicentrique de 169 cas. Ann Orthop Ouest
1995;27:146.

V. Vacquerie (v.vacquerie@hotmail.fr).
Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital de la Mère et de l’Enfant, 8, avenue Dominique-Larrey, 87042 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vacquerie V. Esguince del tobillo del niño y del adolescente.
EMC - Podología 2015;17(1):1-8 [Artículo E – 27-050-A-80].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

8 EMC - Podología