Universidad San Sebastián

Escuela de Kinesiología
Traumatología y Ortopedia Infantil - Sección 1 - 2015

Fracturas de tobillo.

Estudiante: Diego Silva O.

Dictado por: Klgo. Miguel Paillalef G.
Fecha: Junio 2015.

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 INDICE.
Pags.

portada.
Indice. 2
Parte general.
Introducción. 3
DESARROLLO.
Las fracturas infantiles. 4
Clasificación. 5
Fractura proximal del húmero. 6
Mecanismo de producción. 6-7
Fractura de metafisis en húmero proximal. 7-8
Tratamiento. 9 - 10
Clínica. 10 - 11
Complicaciones. 11
Conclusión. 12
Bibliografía. 13

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INTRODUCCION.

- Como podrá apreciarse en el contenido del siguiente informe, el hueso en la edad infantil
es muy peculiar lo que lo hace diferente en cada etapa de su desarrollo, tanto en su compo-
sición como su fisiología, esto es determinante, muy a menudo en las fracturas en este grupo
de edad, generando reacciones en esta ultima lo que es característico en esta etapa infantil y
su hueso inmaduro.
En cuanto a lo recién anunciado (composición fisiológica del hueso inmaduro o infantil) el
hueso destaca en su composición, estas son: el cartílago de crecimiento (fisis) la cual esta
presente en la etapa infantil, el periostio, la relación elasticidad - rigidez que hace al hueso
mas elástico y menos frágil que el de el adulto debido a su alto nivel de minerales, su alto ni-
vel cartilaginoso en la epífisis del hueso y su alta capacidad de regeneración tisular que es
mas alta respecto al hueso adulto y que aumenta mucho mas si hay una fractura para acele-
rar su reparación.
Se entiende que en este periodo el hueso esta propenso a lesiones de varios tipos tanto lu-
xaciones, alteración mecánica como también fracturas, esta ultima son muchas veces las
mismas que le ocurre a un paciente con su esqueleto maduro (adultos) pero, como mencio-
namos anteriormente (composición) hace que el hueso inmaduro en gran medida sufra con
frecuencia fracturas casi exclusivas.
Las lesiones del o epifisiolisis son las lesiones fisarias más frecuente en niños. En más del
50% de los traumatismos de tobillo en el esqueleto en desarrollo la placa de crecimiento está
afectada. Esta elevada incidencia, junto con la posibilidad de dejar graves secuelas, y la difi-
cultad diagnóstica que presentan algunas de estas lesiones justifican su conocimiento.

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Las fracturas infantiles.

Las fracturas en la primera etapa de la vida

es mas frecuente en niños que en niñas (Fig.
1). Dentro de estas fracturas se mencionan
de todo tipo, siendo las mas comunes las de
miembro superior y miembro inferior, en rela-
ción a estas dos ultimas son mas comunes la
primera mencionada que supera altamente a
las fracturas de miembro inferior 72% vs
28%. Figura 1. porcentaje de fracturas en la etapa infantil.3

De las fracturas mas graves se encuentran las fisarias, las cuales corresponden al 15% -
20% de todas las fracturas. Las fracturas en la etapa infantil son mas frecuentes a nivel dis-
tal, que proximal debido a las distintas actividades que realizan los niños (as) (Fig. 2). Según
su epidemiología los accidentes en la etapa infantil mas frecuentes son los deportivos, do-
mésticos y ocios, estos accidentes ocurren mayormente después del medio día ya que au-
mentan las actividades fisicamente activas y también aumentan en la etapa de verano, ya
que en vacaciones aumenta excesivamente estas actividades junto a las fracturas (Fig. 3).

Figura 2. frecuencia de accidentes según el miembro Figura 3. Accidentes según actividad realizada por
afectado.3 los niños (as).3

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Clasificación.

Las fracturas infantiles también se clasifican

según su edad correspondiente a cuatro
etapas (Fig. 4). la primera seria de el naci-
miento a los dos años, siendo fracturas del
antebrazo y piernas las más comunes. La
segunda etapa corresponde de los tres a
cinco años, en esta etapa los accidentes
mas comunes serian caídas y accidentes
domésticos. la siguiente etapa corresponde Figura 4. porcentaje de accidentes según la etapa
infantil.3
de los seis a once años la cual es mas alta
que las anteriores debido al tipo de activi-
dad que realizan los niños como ir a la es-
cuela y actividades al aire libre sumando también como se había mencionado anteriormente
un aumento en la etapa de verano, estos accidentes son en el codo y antebrazo los mas co-
munes. Posteriormente después de los once años se suma a las fracturas mencionadas de la
tercera etapa los accidente en la piernas debido a accidentes por deporte mas fuertes. Des-
pués de los 11 años de edad las fracturas más frecuentes son las de antebrazo y pierna (Fig.
5) ya que el 42% es más amplia su acti-
vidad física.
Dentro de la clasificación general, Diaz
y Tachdijian combinan los principios
mecánicos aplicados por Lauge-Hansen
para las fracturas de tobillo de pacientes
adultos con la clasificación de Salter. La
clasificación de Diaz y Tachdijian permi-
te conocer el mecanismo causal a partir Figura 5. localización predominante de las fracturas
según la edad del paciente infantil.
del diseño del trazo fracturado, y de esta
forma pronosticar el mecanismo de reduc-
ción de la fractura. Como se puede ver en la
tabla I, la mayoria de las epifisiólisis de tobillo son de tipo II, variando la situación del frag-
5
mento metafisario y la afectación de la fíbula. En estos casos suele conseguirse una reduc-
ción satisfactoria por manipulación, sin necesidad de síntesis. Sim embargo, en el tipo IV
(supinación - inversión), la afectación tibial se debe a que el astrágalo actúa como una cuña,
produciendo una epifisiólisis tipo III o IV, ambas con trazo intra-articular. En este caso es vital
restablecer la congruencia articular y fisaria, por lo que la indicación es quirúrgica. Aunque en
la clasificación original de Diaz incluye la epifisiólisis de Tillaux y las triplanas, estas deben de
mantenerse al margen, dado que tienen una claraa entidad propia.

TABLA I

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Aspectos generales.

El núcleo de osificación epifisario distal de la tibia aparece entre el segundo y tercer año de
vida, al igual que el de la fíbula. La fusión fisaría se produce entre los 15 y 17 años según el
sexo. Este cierre fisario distal de la tibia se produce a lo largo de 18 meses, y no ocurre de
una forma homogénea. Este cierre comienza en la parte central hacia medial, por lo tanto,
existe un período de tiempo en el la
parte lateral de la placa de crecimien-
to distal del tobillo es una zona vulne-
rable. (Fig. 6).1

Figura 6. Cierre fisario de central a medial. Transcu-

rriendo un tiempo de 18 meses finalizando el cierre (a,
b, c) haciendo una zona muy vulnerable a lesiones.

Este hecho justifica el que la epifisiólisis de Tillaux y triplanas (de transición) ocurran a una
edad de cierre fisario parcial, una edad de vulnerabilidad lateral. Mientras que las epifisiólisis
tipo I - II - III - IV se producen a edades más precoces con toda la fisis abierta, las triplanas y
de Tillaux se producen cuando se está produciendo el cierre asimétrico de la fiéis de la tibia.
A modo de explicación la clasificación de Salter y Harris seria:
• Grado I: Fisis pura, esta ocurre en la zona de crecimiento cartilaginoso de tal manera que
la separación entre la metáfisis y epífisis es completa, sin desplazamiento de fragmentos.
• Grado II: Fisis con un fragmento de la metáfisis unido a la fisis, esto es conocido como
signo de Thurstand Holland.
• Grado III: Es una fractura fundamentalmente articular pero que incluye una porción de la
fisis, es decir, atraviesa toda la epífisis y parte del cartílago de crecimiento.

1Juliode Pablo, Pedro Gonzalez Herranz. (Octubre 1999). Fracturas Infantiles conceptos y principios. Pamplona Madrid:
Global Help.

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• Grado IV: Es la fractura que atraviesa toda la epífisis y toda la fisis.
• Grado V: En esta se produce una compresión de la fisis por acercamiento violento de la
epífisis y la metáfisis.

• Mecanismo de producción.

El mecanismo de lesión que ocurre habitualmente consiste en movimientos directos ya sea

una caída de altura o un golpe recibido en el tobillo como también indirectos, inversión, ever-
sión, rotación externa y flexión plantar junto a un combinado de ellos (Tabla I), esto pueden
ser por golpes que se dan en actividades que realizan los infantiles en su etapa de desarro-
llo.

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Fracturas de tobillo… Triplanas y Tillaux
TRIPLANAS: Este tipo de fractura descrita en el año 1970 y nombrada dos años después
debido a su configuración especial que va en los tres planos del espacio (Fig. 7), en el plano
coronal, delimita un fragmento metafisario posterior en la tibia. En la radiografía entero poste-
rior aparece como una fractura tipo III. En el plano transversal, horizontal al plano del suelo, a
través de la porción anterolateral de la fisis. En el plano sagital, a través de la epífisis, por lo
que aparece como un tipo II o IV en la radiografía lateral.
Este tipo de fracturas debe de sospecharse en adolescentes en los que la proyección ante-
roposterior demuestra un tipo III y lateral un tipo II o IV.
En este tipo de fracturas es siempre realizar una tomografía computarizada (TC) dado que
las radiografías simples no permiten predecir el número de fragmentos. Es conveniente reali-
zar una tomografía con reconstrucción multiplanar para describir la configuración de la fractu-
ra (Fig 8). Una separación interfragmentaria mayor a 2 mm indica un tratamiento quirúrgico.
Dado que no se obtiene una reducción cerrada satisfactoria, en la mayoría de los casos, el
tratamiento es quirúrgico. La reducción de la fractura de la fíbula debe de realizarse en pri-
mer lugar, para permitir la reducción del fragmento anterolateral, dada la integridad del liga-
mento peroneo-astragalino anterior. La síntesis ideal seria con tornillos canulados en la epífi-
sis y metáfisis paralelamente a la físis y perpendicularmente entre ellos.

Figura 7. Esquema de las fracturas triplanas

en tres dimensiones, con sección axial a nivel
epifisario. (a) de dos fragmentos, (b) de tres
fragmentos, (c) de cuatro fragmentos

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Figura 8. Fractura triplana. el corte coronal revela
distintos tipos de la clasificación de Salter y Ha-
rris, según el nivel del corte. Tipo IV en el corte
sagital media (a); tipo II en corte sagital lateral
(b); tipo III en corte coronal, reconstrucción 3D
(d).

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 TALLAUX: Es una fractura por avulsión del fragmento anterolateral de la epífisis tibial debido
a la tracción de la sindesmosis tibio fibular anterior durante una rotación externa forzada. Al
igual que las triplanas, se considera una fractura de transición, es decir, que se produce en
los primeros años de la segunda década, en los que la físis distal de la tibia se ha cerrado en
la parte central y medial, pero permanece abierta la porción lateral.
Al igual que en las fracturas triplanas, es necesario la realización de la tomografía computari-
zada para valorar el desplazamiento interfragmentario (Fig. 9). Un desplazamiento mayor a 2
mm indica un tratamiento quirúrgico. La reducción se realiza mediante rotación interna.
La síntesis se realiza mediante un tornillo canulado de esponjosa paralelo al plano fisario
(Fig. 10).
Una maniobra muy útil es el introducir la aguja guía del tornillo canulado en el fragmento
avulsionado y utilizarla como control hasta alcanzar la posición deseada, momento en el que
se introduce la tibia. Puesto que el fragmento es anterior, la presencia de la fíbula no dificulta
la síntesis. Dado que se trata de una fractura de transición, no produce dismetría, incluso
aunque el tornillo atraviese la linea fisaria. No debe preocupar más el dejar un escalón intra-
articular o un desplazamiento mayor a 2 mm.

Figura 10. Síntesis de una fractura de Tillaux median-

te tornillo de esponjosa anterolateral.

Figura 9. fractura de Tillaux. (a) Rx simple, (b) topo-

grafía computarizada multiplanar, (c) axial. (d) recons-
trucción 3D con extracción de fíbula.

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Tratamiento.

Reducción cerrada.
Afortunadamente se puede practicar en la mayoría de los casos. Es necesaria una anestesia
general para conseguir una adecuada relajación y analgesia. Las maniobras de reducción
consisten en la inversión del mecanismo de producción acompañada siempre de una tracción
en el eje del miembro. Si hay dudas, la rotación interna reduce la fractura en la mayoría de
las ocasiones. En las fracturas extra-articulares (tipos I-II) la reducción se suele conseguir por
manipulación.
En niños pequeños se pueden aceptar reducciones imperfectas en la proyección lateral, an-
tes que realizar múltiples intentos de reducción con riesgo de daño fisario, dado que tienen
buena capacidad de remo- delación como para corregirlas. Sin embargo, nunca debemos de
esperar remodelación de alteraciones rotacionales ni angulares (varo-valgo).
El tobillo es una polea con un sólo plano de movimiento, y este es el único plano que puede
remodelar. Cuando no conseguimos una buena reducción en epifisiolisis tipo II hay que pen-
sar que se puede deber al atrapamiento perióstico en el foco de fractura, en el lado opuesto
al fragmento metafisario de Thurston-Holland.
En las epifisiólisis intraarticulares (tipos III y IV) la reducción debe ser tanto más exquisita
cuanto menor es la edad del paciente, por lo que ante el más mínimo desplazamiento se
debe practicar la reducción abierta.
Inmovilización.
En las fracturas sin desplazamiento o después de obtenida una reducción adecuada, se in-
moviliza con calza inguinopédica.
Nosotros preferimos abrir el yeso longitudinalmente para evitar el dolor causado por un ede-
ma a tensión durante las primeras horas. Pasadas 24-48 horas se cierra el yeso, y debe ser
sustituido a los 7-10 días por un botín ajustado, una vez que haya cedido el edema, pues de
lo contrario se puede producir un desplazamiento secundario de la fractura.
Reducción abierta y osteosíntesis.
La reducción abierta está indicada:

1. Imposibilidad de obtener o mantener una reducción cerrada satisfactoria (fracaso de re-
ducciones en tipo II).
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2. Incongruencia articular y/o fisaria. (tipos III y IV).

3. Fractura expuesta o asociada a lesión vascular.

Al realizar la reducción abierta de las lesiones tipo IV mediales es aconsejable retirar el pe-
queño fragmento triangular metafisario para lograr una buena visualización de la fisis. En la
osteosíntesis de estas fracturas no suele requerirse más que agujas de Kirschner o tornillos.
Ambos deben de ser colocados de forma paralela a la fisis, evitando el cruzar la misma. Si es
necesario cruzar la fisis, no se deben de utilizar tornillos ni agujas roscadas, y las agujas se
deben de introducir preferiblemente en la zona medial de la fisis tibial.

Complicaciones.
La más frecuente y temida complica- ción tras una epifisiólisis distal de tibia es la deformidad
angular progresiva por epifisiodesis. Su causa más frecuente son epifisiólisis tipos III y IV en
las que no se ha conseguido una adecuada congruencia fisaria. También se pueden producir
tras lesiones tipo II por aplastamiento fisario en el momento de la lesión, habitualmente a ni-
vel del pico metafisario del fragmento proximal. En este último caso, la mejor de las reduc-
ciones no evitará la lesión fisaria. La incongruencia articular puede causar artrosis postrau-
mática, descrita especial- mente tras fracturas de transición. La pseudoartrosis, osteonecro-
sis y las dismetrías son excepcionales2.

2Julio
de Pablo, Pedro Gonzalez Herranz. (Octubre 1999). Fracturas Infantiles conceptos y principios. Pamplona Madrid:
Global Help.

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Conclusión.

La fracturas de tobillo varían de acuerdo a la clasificación aunque existen dos tipos de fractu-
ras que se mencionan en este informe. Es difícil de creer en un diagnóstico de «esguince de
tobillo» cuando la fisis está abierta. Ante la presencia de edema a nivel maleolar, realizar pro-
yecciones oblicuas. Si existen dudas en las maniobras de reducción, realizar rotación interna. 

Nunca esperes que la remodelación corrija alteraciones rotacionales ni angulares. No solo
hay que conseguir la congruencia articular, sino también la fisaria. Si la epifisiólisis es intra-
articular, la reducción debe de ser exquisita. Evitar atravesar la fisis. Si hay que hacerlo, utili-
zar agujas finas no rosca- das, preferiblemente en la zona central del cartílago fisario. Por
eso hay que tener en cuenta que a la hora de ver una fractura de este tipo se lleve a cavo un
buen tratamiento, dedicado, de esta manera el hueso no tendrá problemas de regeneración
lo que permitirá un crecimiento normal y no tendría problemas en la etapa adulto junto a su
rango de movimiento respectivamente.
Como estudiante de salud a parte de tratamiento, se debe también dar a las familias del pa-
ciente información sobre el tema, explicar que hay que tener precaución con los niños (as) en
la etapa infantil ya que por su estilo de vida que llevan están propensos a que sufran fractu-
ras de este tipo, sin despreciar las otras fracturas.

14
Bibliografía.

1-. Julio de Pablo, Pedro Gonzalez Herranz. (Octubre 1999). Fracturas Infantiles conceptos y
principios. Pamplona Madrid: Global Help.

2-. Burgos J, González Herranz, Mmaya S. Lesiones traumáticas en el niño. Madrid: Editorial
Médica Panamericana; 1995. p. 235-40.

4-. apoyo de google imagenes.

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