Esguince de Tobillo. Valoración en Atención Primaria

31/5/2021 Esguince de tobillo.
Valoración en Atención Primaria | Medicina Integral
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Esguince de tobillo. Valoración en Atención Primaria

I. Salcedo Jovena, A. Sanchez Gonzáleza, B. Carreteroa, M. Herreroa, C. Mascíasa, FJ. Panadero Carlavillaa
a
Medicina de Familia. Equipo de Atenci??n Primaria. Villanueva de la Ca??ada. Madrid.
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El esguince de tobillo es posiblemente la lesión más frecuente en los servicios de urgencias. El

% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo (LLE), lesionándose fundamentamente
el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), y hasta el % de los lesionados presentan algún
tipo de secuelas un año después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional). Según
la gravedad, los clasi camos en tipo I (lesión del % de las bras, distensión, no laxitud articular),
tipo II (lesión del %- % de las bras, rotura parcial, inestabilidad articular leve) y tipo III
(rotura completa del ligamento). El mecanismo siopatológico es la inversión forzada del tobillo,
un mecanismo combinado de exión y supinación del pie.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración

mediante maniobras «dinámicas» (prueba del cajón anterior, de la inversión forzada, de la
rotación externa forza y de la presión). La radiología puede ser de gran ayuda a la hora de
descartar la existencia de lesiones óseas asociadas (reglas de Ottawa) o roturas completas
ligamentosas. El tratamiento se debe realizar (grados I y II) mediante vendajes funcionales y
técnicas de rehabilitación propioceptiva. es | en | pt
¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Sí No
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31/5/2021 Esguince de tobillo. Valoración en Atención Primaria | Medicina Integral
El esguince de tobillo es, posiblemente, la lesión que con mayor frecuencia es vista en los
servicios de Urgencias, al menos en cuanto a lesiones traumatológicas se re ere, y quizá sea
también la lesión peor tratada, salvo que se produzca en el ámbito deportivo, donde es evaluada y
tratada por especialistas.
Puede llegar a suponer, según algunos trabajos, el % de todas las lesiones vistas en los servicios
de Urgencias, y hasta el %- % de todas las lesiones deportivas, sobre todo si la actividad
deportiva, recreacional o de competición, acarrea el uso del tren inferior (baloncesto, fútbol, etc.) -
.
Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los - años de edad, posiblemente
relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades. Cuando el
esguince aparece en sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la lesión suele
ser más grave. Hasta el % de los sujetos que han sufrido un esguince presentan algún tipo de
secuelas un año después: dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional.
El % de los esguinces del tobillo afectan al ligamento lateral externo (LLE), un % afectan al
ligamento lateral interno (LLI) y un % pueden llegar a implicar la sindésmosis
tibioperoneoastragalina (TPA). Dentro de la afectación del LLE, el haz más frecuentemente
afectado es el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el % de los casos, mientras que en
el % se afectan de manera conjunta el PAA y el ligamento peroneocalcáneo (PC). La lesión del
haz posterior, ligamento peroneoastragalino posterior (PAP) aislada es muy poco
frecuente, y cuando se produce suele ir asociada a fracturas de maléolo posterior , .
Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada . personas, lo que nos ofrece
una idea de la frecuencia y la magnitud del problema.
Recuerdo anatómico
Las estructuras ligamentosas y óseas fundamentales que van a proporcionar estabilidad al tobillo
son las siguientes:
LPAA
Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular, débil (de hecho es el fascículo más
frecuentemente lesionado), que refuerza la cápsula a la que se encuentra íntimamente unido en
su porción anterior. El haz PAA se mantiene en un plano paralelo al plano de apoyo (suelo) cuando
el pie se halla en posición neutra, es decir, en bipedestación. Pero cuando el pie realiza una
exión, por ejemplo en la fase de apoyo de la marcha, este ligamento se verticaliza, convirtiéndose
es | en | pt
en el auténtico ligamento
¿Es usted colateral
profesional externo
sanitario del tobillo
apto para prescribir o dispensar medicamentos? Sí No
LPC
Es un ligamento cordonal, plano, más poderoso que el débil haz anterior, se encuentra
verticalizado cuando el pie está en apoyo, en posición neutra. En esta posición es el ligamento
lateral externo, pero en la fase de exión se horizontaliza, colocándose paralelo al plano de apoyo.
Es el ligamento estabilizador de la articulación subastragalina, que puede verse afectada de
manera concomitante o bien asociarse a lesiones del ligamento interóseo o cervical, o, lo que es
más frecuente, verse afectado el ligamento lateral talocalcáneo, situado casi paralelo y por delante
del LPC.
LPAP
Es un ligamento acintado cuya misión fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del

astrágalo. Como ya hemos mencionado, es muy rara la aparición de una lesión aislada de esta
estructura; cuando se produce suele ir asociada a lesión del maléolo posterior.
Estos tres fascículos conforman el ligamento lateral externo del tobillo, que es el que más
frecuentemente se lesiona en la inversión forzada del mismo. De cualquier manera existen otros
elementos estabilizadores del tobillo que no podemos dejar de mencionar:
Peroné
El peroné ejerce una acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto que
llega a soportar una sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior. Mediante
movimientos en vaivén, en arco, desplazándose cuando el pie se exiona hacia delante y en
sentido distal, de manera que actúa como un estabilizador de la mortaja tibioperoneoastragalina,
en respuesta a la carga y a la tracción muscular en exión.
Sindesmosis tibioperonea inferior
Reforzada por tres ligamentos (anterior, posterior e interóseo), que pueden resultar dañados en
los esguinces por eversión del pie, con la consiguiente aparición de diastasis de la mortaja.
Ligamento deltoide
Constituido por dos planos ligamentosos, uno super cial de cuatro haces y un haz profundo,
fuerte, que une el maléolo tibial al astrágalo. Las lesiones de este ligamento se asocian
frecuentemente a otras más graves, como fractura del maléolo peroneo y lesión de la
sindesmosis, e incluso de estructuras óseas vecinas como la cúpula y la apó sis lateral del
astrágalo, o el cuello del peroné a distancia (fractura de Maissonneuve).
Del mismo modo pueden verse afectados los tendones peroneos, que pueden luxarse es | oen | pt
subluxarse. Ante una inversión brusca del tobillo es el «golpe de eversión» de los peroneos, sobre
todo del peroneo lateral corto, el mecanismo que intenta evitar la excesiva inversión del tobillo,
por lo que en una posición forzada podría producirse la lesión de éstos. En la gura se resumen
estos ligamentos.
Fig. . Representación esquemática de los ligamentos del tobillo.
Clasi cación y tipos
En función del daño ligamentoso producido podemos clasi car los esguinces de tobillo en tres
tipos, de menor a mayor gravedad:
) Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el

PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general
los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del % de las bras.
) Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de
una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y di cultad para la deambulación «de puntillas».
El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha
producido la rotura del %- % de las bras. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o
una inversión forzada positivos.
) Grado III. Existe una laxitud articular mani esta, rotura completa del ligamento, dolor intenso,
deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las
maniobras exploratorias (vide infra) son positivas.
Mecanismo siopatológico
El mecanismo siopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción
combinada de exión y supinación del pie; es entonces cuando el ligamento PAA se encuentra
verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede
producir un desgarro del LPAA. Si en ese momento aún aumenta la fuerza inversora, o cae el peso
del cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado,
puede hacer que se verticalice el haz PC, desgarrándose también. Recordemos que cuando se
produce el impacto sobre el talón en la carrera, cinco veces el peso del cuerpo es soportado por la
mortaja TPA. Durante la carrera existe un mecanismo siológico de ligera aducción del medio pie;
si en el momento de la exión plantar se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino,
pisar a un contrario, desnivel en el terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una
supinación forzada capaz de lesionar el débil haz PAA.
es | en | pt
El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque la parte más ancha del
astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por ambos maléolos tibial y peroneo; en
exión, la estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja en el
interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo plantar, la estabilidad
es del % a la inversión y del % a la rotación.
Existen una serie de factores de riesgo como son el exceso de peso, la existencia de esguinces
previos, el sexo femenino (posiblemente en relación con el uso de zapatos de tacón alto), la
existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance
muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista, o un tendón de
Aquiles rígido y poco exible .
En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos comentado que tan sólo se lesiona en el % de

las ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando
observamos la lesión del LLI debemos sospechar la existencia de lesión de la sindésmosis,
desgarro del ligamento tibioperoneo distal e incluso fractura del peroné.
El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en exión plantar o
bien una hiper exión forzada. En estos casos puede producirse un desgarro de la cápsula anterior
( gs. y ), apareciendo dolor a la exión pasiva y a la extensión resistida , .
Fig. . Mecanismo de producción del esguince de tobillo por eversión forzada.
Fig. . Mecanismo de producción de lesguince de tobillo por inversión forzada.
Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz
posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una
contractura antiálgica que nos va a hacer muy di cultosa, en ocasiones imposible, una
exploración reglada y able.
Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos

fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe
el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo).
Es importante conocer la posición queapto
presentaba el pieo dispensar
y el tobillo cuando se produjo es | en | pt
¿Es usted profesional sanitario para prescribir medicamentos? Sí la lesión
No
(pie apoyado, en el aire, exionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió
dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir
realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción y
equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia
funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos afectación de funciones
neurológicas o musculares. Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una
lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar
la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo
modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de
inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse
completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los
propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer
de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantes.
La exploración debe ser, como ya hemos dicho, inmediata antes de que aparezca la tumefacción y
el espasmo muscular. No debemos olvidar explorar el tobillo también desde su parte posterior, ya
que la existencia de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares se
encuentren ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales
aquíleos; situación ésta que no se evidencia en las lesiones extracapsulares. Recordemos que
lesiones importantes suelen impedir la bipedestación (es necesario descartar la existencia de
fractura en estos casos), que las lesiones en extensión forzada pueden lesionar la sindésmosis y
que las lesiones en exión forzada pueden lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a la
exión pasiva y a la extensión resistida. En este último caso, al igual que si se produce una lesión
sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser altamente incapacitante.
En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad

o aumento del perímetro del tobillo afecto (un aumento mayor de cm de perímetro con
respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el % de las ocasiones según algunos
autores). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la
gravedad del esguince.
La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo
sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos maléolos
tibial y peroneo en sus últimos centímetros, la cola del quinto metatarsiano, así como la porción
distal de su diá sis, el escafoides, los tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo
externo, el tendón Aquíleo y el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces
ligamentosos que conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad
aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de
producción fue por rotación externa (es necesario en este caso descartar una posible fractura de
Maissoneauve).
es | en | pt
De manera inexcusable debemos realizar una serie de maniobras «dinámicas» para evaluar la
estabilidad del tobillo, así :
) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en exión de °, se tracciona
con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la
otra mano se mantiene ja la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la
misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido
realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular
y del LPAA ( g. ).
Fig. . Prueba del cajón anterior, exploración del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El
tobillo se mantiene a ° de exión, jando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcáneo
hacia delante. Es positivo (A) si se desplaza el pie más de mm en sentido anteroposterior; en
caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de manera comparativa con el
tobillo sano.
) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en exión de °- ° y la rodilla en exión de °

realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar
y jando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la
posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región
infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el
LPAA y en el LPC ( g. ).
Fig. . Prueba de la inversión forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer bascular el

astrágalo, forzando el varo de la mortaja tibioperoneoastragalina. Si el ángulo formado entre una
línea trazada por el borde superior del astrágalo y otra línea trazada por el borde inferior del techo
del pilón tibial es superior a ° o mayor de ° con respecto al tobillo sano supone una lesión del
ligamento peroneo calcáneo.
) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con
la rodilla exionada ° y la tibia ja en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y
lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la
sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un % de los esguinces afectan a
la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
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) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la

tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una
posible lesión de la misma.
Con las maniobras exploratorias descritas estamos en condiciones de realizar un diagnóstico

clínico del esguince de tobillo; ahora bien, ¿cuándo es necesaria la realización de radiografías?
Actualmente están perfectamente vigentes las «reglas de tobillo de Ottawa», y son una guía válida
para determinar cuándo debemos solicitar una radiografía de tobillo o del medio pie tras haber
sufrido un traumatismo. Así pues, y dado que tan sólo un % de los traumatismos de tobillo y
mediopié presentan fracturas signi cativas, considerando la aplicación de dichas reglas,
obtendremos una sensibilidad del % y una especi cidad del % para las fracturas del tobillo y
del % para las fracturas del pie. Estas reglas son las siguientes:
Se deben solicitar radiografías del tobillo tras un traumatismo si:
) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el

momento de la exploración en la sala de urgencias. El enfermo debe poder caminar al menos
cuatro pasos (dos con el pie enfermo y dos con el pie sano), aunque sienta dolor o lo haga
cojeando; si no es capaz de realizar esta maniobra, pediremos una radiografía del tobillo.
) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos cm de cualesquiera de

ambos maléolos tibial y/o peroneo.
) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano
solicitaremos una radiografía del pie.
Recordemos que si el paciente puede mantenerse sobre los dedos de los pies en apoyo
monopodal («de puntillas») es un signo de buen pronóstico, así como también lo es el poder
mantenerse en apoyo monopodal sobre el miembro lesionado con los ojos cerrados (prueba de
Freeman o de Romberg modi cado), indicando que no existe una alteración propioceptiva
importante.
Estas reglas no son igual de sensibles ni de especí cas si han pasado más de diez días tras la
lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de
pacientes gestantes (discutible papel teratogénico de la radiografía en estos casos), si existen
lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de años (aún no se ha producido el cierre de
las epí sis, y las epi siolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad
evidente del pie - .
Existe una variante realizada por médicos de la Universidad de Búfalo en la que se traslada laeszona
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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Sí
de palpación a la región central de los últimos cm de ambos maléolos. Según este trabajo, la No
especi cidad se incrementa notablemente, disminuyendo la petición de radiografías hasta en un

%. La argumentación se basa en que el dolor de la fractura tiende a localizarse en la región
central ósea, mientras que el dolor que aparece tras la palpación de la porción posterior podría ser
originado por la existencia de lesiones ligamentosas que tienen su inserción en esa zona ósea. Por
tanto, la única modi cación sería desplazar el área de palpación lejos de las inserciones
ligamentosas hacia la porción central del hueso. Las proyecciones a realizar serían postero-
anterior con el tobillo en ° de rotación interna, lo que permite una visualización correcta de la
sindesmosis y la lateral de tobillo
Ahora bien, ¿puede ayudarnos la radiología en el diagnóstico de una rotura ligamentosa? Algunos
autores de enden que la realización de radiografías en estrés puede ser de gran ayuda si se llevan
a cabo en las condiciones técnicas adecuadas y con el sujeto en clara relajación muscular (bajo
anestesia local o general), mientras que otros autores no de enden la realización de este tipo de
radiografías debido a la gran variabilidad interindividual, así como tampoco el uso de anestesia.
Las radiografías funcionales forzadas deben solicitarse ante la sospecha de rotura completa del
ligamento, esguince de grado III. En inversión forzada, el hallazgo en la radiografía
posteroanterior de un ángulo mayor de ° entre dos líneas formadas por el techo del pilón tibial
y la cúpula del astrágalo indica lesión del PAA; si el ángulo es mayor de ° indica lesión asociada
del PC; si existen más de ° de diferencia con el tobillo sano indicaría rotura de ambos
ligamentos. Si la radiografía la solicitamos forzando el cajón anterior insaremos como referencia
una línea que una el borde más posterior de la cúpula astragalina con el borde más anterior,
intracapsular del maléolo posterior. Si existe una distancia mayor de mm entre ambas
estructuras indica lesión del PAA; si existen más de mm de diferencia con el tobillo sano, indica
lesión el haz PAA. Si existe una distancia mayor de mm indica rotura completa del ligamento
PAA. En lo referente a la lesión sindesmal, una diástasis mayor de mm en la mortaja TPA,
obtenida la radiografía con máxima rotación externa del pie, con tibia ja y en ° de rotación
interna indica lesión de la sindésmosis. Para algunos autores la existencia de un esguince grave
con un desplazamiento del cajón anterior de más de mm y con una inversión forzada mayor de
° serían indicaciones quirúrgicas en el caso de deportistas de élite. Otras pruebas
complementarias como la resonancia magnética nuclear (RMN) es más utilizada en casos
crónicos de tobillos inestables, siendo capaz de detectar además lesiones asociadas
osteocondrales, tendinosas, del seno del tarso y del canal del tarso , .
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser funcional en los casos de esguinces de grado I y II; en el caso de
esguince de grado III no existe acuerdo acerca de si la cirugía es el tratamiento electivo o un buen
programa de rehabilitación conseguiría los mismos resultados. Los defensores de la cirugía
re eren la existencia de dolor residual e inestabilidad hasta en un % de los casos tratados es |deen | pt
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manera conservadora. Los defensores del tratamiento conservador argumentan las posibles Sí No
complicaciones de la cirugía, el gasto que ello implica y la no diferencia de resultados entre la

sutura en fase aguda o retardada .
El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. La primera fase corresponde a la aplicación

de reposo, hielo, compresión, protección y elevación del miembro afecto. Las siglas PRICE
(protección, reposo, ice, compresión, elevación) o CRICE son el apócrifo de este tratamiento
inicial. En esta fase el paciente debe evitar el apoyo durante - horas, se aplicará hielo en la
zona lesionada y se aplicará un vendaje funcional para disminuir el edema. Las pautas de
tratamiento con hielo son múltiples. En principio debe aplicarse durante las primeras horas.
Ejerce una acción de disminución del edema mediante la producción de vasoconstricción, lo que
evita la llegada de mediadores de la in amación al foco lesionado. Disminuye la temperatura de la
piel, tejido celular subcutáneo y en menor grado del músculo y de la articulación, que además se
mantiene varias horas después de retirar el frío. Aun así debemos ser cautelosos a la hora de
aplicarlo, ya que es posible la aparición de lesiones por frío, además de poder provocar un re ejo
simpático que produciría vasodilatación y por tanto más edema. No se debe utilizar si existe un
síndrome de Raynaud preexistente. Una pauta adecuada sería aplicar hielo, no de manera directa
sobre la piel, durante minutos, dejando dos horas de descanso entre aplicación y aplicación. La
protección y la compresión se obtienen mediante la aplicación de un vendaje funcional. Si es
posible utilizaremos protecciones de foam (goma espuma) rodeando el maléolo lesionado e
incluso el maléolo contralateral. De este modo obtenemos una super cie más cilíndrica y la
compresión del vendaje es más uniforme; además de evitar, al menos parcialmente, que el
proceso in amatorio se localice justamente en la región lesionada. Se puede utilizar algún
antiin amatorio no esteroideo (AINE) - .
Tras - horas se inicia la segunda fase del tratamiento, que durará una-dos semanas. Si el
sujeto no presenta dolor debemos iniciar la deambulación con bastones, de manera que el pie
apoye en el suelo, pero no soporte carga. Esto incide en una mejor rehabilitación propioceptiva
posterior, así como en una mejor y más funcional cicatrización de la lesión. En este momento se
cambia el vendaje por otro que sitúe el ligamento lesionado en posición de acortamiento, y el
sujeto debe iniciar una tabla de ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura del pie
(básicamente eversión y dorsi exión), de la pierna e incluso de cadera y de rodilla. Los cambios de
vendaje deben realizarse cada tres-cinco días y siempre que aparezca dolor algún tipo de
complicación relacionada con el mismo Podemos utilizar ahora baños de contraste. Alternando
frío ( °) y calor ( °- °) se produce una acción alternativa de vasoconstricción-vasodilatación que
ejerce una acción de bombeo incrementando el ujo sanguíneo y mejora la reparación de los
tejidos lesionados .
La tercera fase del tratamiento durará de dos a cuatro semanas y consiste en ir incrementando
progresivamente la reeducación propioceptiva del tobillo, la coordinación motora, exibilidad,
es | en | pt
equilibrio y posteriormente la rehabilitación funcional mediante ejercicios de marcha, carrera

continua, cambios de ritmo y, por último, cambios de ritmo y de dirección.
Si se ha sufrido un esguince grado I la vuelta al entrenamiento es posible en una-dos semanas

(con vendaje preventivo o tape), aunque la curación completa no se produce hasta las cuatro-seis
semanas. En el caso de un esguince grado II debemos inmovilizar con vendaje funcional durante
dos o tres semanas, produciéndose la curación completa en no menos de seis-ocho semanas.
Inicialmente utilizaremos bastones al inicio de la deambulación. La vuelta al entrenamiento puede
realizarse en - días. En el caso de una rotura ligamentosa, esguince grado III, se podría
inmovilizar durante seis-ocho semanas con yeso o bien con una ortesis. Según algunos autores
hasta el %- % de los casos pueden ser tratados con buenos resultados sin cirugía. Aquellos
que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos necesitarán un buen programa de
rehabilitación durante las seis-ocho semanas posteriores, realizándose la vuelta al entrenamiento
en no menos de cuatro meses. La vuelta a la competición debe realizarse de manera progresiva y
siempre con la protección de un tape o una ortesis semirrígida, teóricamente mantenida durante
seis o siete meses, que es lo que tarda el colágeno en madurar. El vendaje funcional por su acción
mecánica, antiálgica, psicológica, propioceptiva y exteroceptiva, a pesar de limitar algunos
movimientos disminuye la incidencia de esguinces posteriores, ya que consigue acortar el tiempo
de reacción de los peroneos, cuando éstos dan el golpe de eversión para corregir la posición ante
una posible inversión forzada, además de intervenir en una más pronta y mejor estabilización
dinámica .
Complicaciones
Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir tras haber sufrido un esguince de
tobillo, esto es, las inestabilidades crónicas del tobillo, y las propias complicaciones que pueden
surgir asociadas de algún modo al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones
acompañan al esguince y que debemos tener presentes a la hora de valorar un esguince del
tobillo.
La consecuencia de las lesiones ligamentosas de tobillo inadvertidas o mal tratadas conducen

frecuentemente a un tobillo inestable. La inestabilidad puede ser mecánica o funcional. La
primera aparece cuando se demuestra, mediante pruebas funcionales (radiografías en estrés y
maniobras exploratorias dinámicas), la existencia de inestabilidad, lo que condiciona el
rendimiento deportivo y predispone a nuevos esguinces y dolor en la región. La inestabilidad
funcional es un sentimiento subjetivo que aparece al realizar ejercicio. De cualquier manera en
estas situaciones es necesario un exquisito trabajo de rehabilitación, de reeducación
propioceptiva, de potenciación muscular asociado a una correcta protección ortésica del tobillo
mediante vendajes funcionales preventivos antes de realizar ejercicio, el uso de cuñas extensoras
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en talón y/o antepie, trabajo de músculos evertores (peroneos) o mediante ortesis o abrazaderas
(tipo aircast), o bien recurrir al tratamiento reparador quirúrgico .
En lo referente a las complicaciones asociadas mencionaremos brevemente las más frecuentes:
) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el %- % de los casos. Pueden pasar inadvertidas

fácilmente si no se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre cuatro-seis semanas, e
incluso hasta un año después del traumatismo.
) Rotura del retináculo de los peroneos. Debido a una dorsi exión forzada súbita cuando los
tendones están contraídos. La luxación o subluxación de lo tendones peroneos se puede objetivar
haciendo que el enfermo coloque el pie en eversión y dorsi exión y realizando una resistencia al
movimiento de inversión del pie. Si el retináculo está lesionado se subluxarán o luxarán los
tendones pasando a situarse por delante del maléolo peroneo.
) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por tracción del peroneo lateral corto
) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo,

presente hasta en el % de la población. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de
esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la parte posterior de la
tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el dolor en exión plantar forzada o exión
plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminución de la exión plantar menor de °.
) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se produce

entre el astrágalo, peroné y tibia, más acentuado en dorsi exión forzada y en exión plantar
pasiva. En ocasiones es posible observar un cajón anterior positivo. El diagnóstico de nitivo se
realiza mediante RMN o artroscopia.
) Síndrome del túnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el maléolo
tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie,
con un signo de Tynell positivo.
Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad subtalar, el síndrome de coalición tarsiana, la
lesión meniscoide del tobillo, el síndrome del seno del tarso, etc.
BIBLIOGRAFÍA
[] Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am J Sports Med ; : .
[ ] The frequency of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med ; : .
[ ] Injuries¿Es
among young soccer players. Am J Sports Medpara ; prescribir
: . es | en | pt
usted profesional sanitario apto o dispensar medicamentos? Sí No
[] Sprained ankles: a pathologic, arthrographic, and clinical study. Dissertation. Stockolm: Karolinska Institute, .
[ ] Scheidt KB, et al..

Posterior malleolar fractures: an in vitro biomechanical study analysis of stability in the loaded and unloaded states..
J Orthop Trauma, ( ), pp. ( ): -
Medline
[ ] A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med ; ( ): - .
[] Retrospective evaluation of graded stress examination of the ankle. Clin Orthop ; : - .
[ ] Adamson C, Cymet T..

Ankle sprains: evaluation, treatment, rehabilitation..
Maryland medical Journal, ( ), pp. ( ): -
Medline
[ ] Use of radiography in acute ankle injuries: physicians ?? attitudes and practice. Can Med Assoc J ; :. . .
[ ] Cost-e ectiveness analysis of the Ottawa ankle rules. Ann Emerg Med ; : - .
[ ] Sensitivity of the Ottawa rules. Ann Emerg Med ; :- .
[ ] Leddy J, Smiolinski R, Lawrence J, et al..

Prospective evaluation of the Ottawa ankle rules in a University Sports Medicine Center (with a modi cation to increase speci city for
identifying malleolar fractures)..
Am J Sports Med, ( ), pp. ( ): -
Medline
[ ] Birrer RB, Bordelon RL, Sammarco GJ..

Ankle: don't dismiss a sprain..
Pacient Care, ( ), pp. ( ): -
[ ] Konradesn L, Holmer P, Sondergaard L..

Early mobilizing treatment for grade III ankle ligament injuries..
Foot ankle, ( )( ), pp. -
[ ] Raatikainen T..
Arthrography, clinical examination and stress radiography in the diagnosis of acute injury to lateral ligaments of the ankle..
Medline
[ ] Retrospective comparison of taping and ankle stability in previous ankle injuries. Am J Sports Med ; : - .
[ ] Treatment of acute ankle sprains. Comparison of a semirigid ankle brace and compression bandage in patients. Acta Orthop
Scand ; : - .
[ ] Lafvenberg R, et al..
The in uence of an ankle orthesis on the talar and calcaneal motions in chronic lateral instability of the ankle..
Medline
[ ] Essentials of athletich training ( .a ed). Patolog??a Deportiva. Barcelona: Mosby Doyma
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Esguince de Tobillo. Valoración en Atención Primaria - Medicina Integral

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31/5/2021 Esguince de tobillo.

Valoración en Atención Primaria | Medicina Integral

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El esguince de tobillo es posiblemente la lesión más frecuente en los servicios de urgencias. El

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración

frecuente, y cuando se produce suele ir asociada a fracturas de maléolo posterior , .

Es un ligamento acintado cuya misión fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del

Sindesmosis tibioperonea inferior

Fig. . Representación esquemática de los ligamentos del tobillo.

Clasi cación y tipos

) Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el

En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos comentado que tan sólo se lesiona en el % de

Fig. . Mecanismo de producción del esguince de tobillo por eversión forzada.

Fig. . Mecanismo de producción de lesguince de tobillo por inversión forzada.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos

En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad

) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en exión de °- ° y la rodilla en exión de °

Fig. . Prueba de la inversión forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer bascular el

) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la

Con las maniobras exploratorias descritas estamos en condiciones de realizar un diagnóstico

Se deben solicitar radiografías del tobillo tras un traumatismo si:

) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el

) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos cm de cualesquiera de

especi cidad se incrementa notablemente, disminuyendo la petición de radiografías hasta en un

complicaciones de la cirugía, el gasto que ello implica y la no diferencia de resultados entre la

El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. La primera fase corresponde a la aplicación

equilibrio y posteriormente la rehabilitación funcional mediante ejercicios de marcha, carrera

Si se ha sufrido un esguince grado I la vuelta al entrenamiento es posible en una-dos semanas

La consecuencia de las lesiones ligamentosas de tobillo inadvertidas o mal tratadas conducen

En lo referente a las complicaciones asociadas mencionaremos brevemente las más frecuentes:

) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el %- % de los casos. Pueden pasar inadvertidas

) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo,

) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se produce

[] Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am J Sports Med ; : .

[ ] The frequency of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med ; : .

[ ] Scheidt KB, et al..

[ ] A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med ; ( ): - .

[] Retrospective evaluation of graded stress examination of the ankle. Clin Orthop ; : - .

[ ] Adamson C, Cymet T..

[ ] Sensitivity of the Ottawa rules. Ann Emerg Med ; :- .

[ ] Leddy J, Smiolinski R, Lawrence J, et al..

[ ] Birrer RB, Bordelon RL, Sammarco GJ..

[ ] Konradesn L, Holmer P, Sondergaard L..

[ ] Essentials of athletich training ( .a ed). Patolog??a Deportiva. Barcelona: Mosby Doyma

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