6.20004EOR0010.1302/2058-5241.6.

200042
revisión-artículo2021

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EOR | volumen 6 | julio 2021
Pediatría DOI: 10.1302/2058-5241.6.200042
www.efortopenreviews.org

Fracturas de tobillo en niños.

Benjamín Cancino1
Matías Sepúlveda1–3
Estefanía Birrer3,4

Las fracturas de tobillo son comunes en los niños y tienen
implicaciones específicas en esa población de pacientes debido a
la frecuente afectación de la fisis en un hueso que tiene potencial
de crecimiento y propiedades biomecánicas únicas.
Los patrones característicos suelen ser evidentes en relación con el
estado de desarrollo óseo del segmento y, en cierta medida,
dependen de la edad.
En un tipo específico conocido como fracturas de transición, que
ocurren en niños que están progresando hacia un esqueleto maduro,
se evidencia un cierre fisario parcial que produce patrones de
fracturas multiplanares.
La tomografía computarizada debe ser rutinaria en lesiones con
compromiso articular, tanto para evaluar el nivel de desplazamiento
como para facilitar la planificación quirúrgica informada.
Los objetivos terapéuticos deben ser conseguir un adecuado eje
funcional del tobillo sin desfases articulares y proteger la fisis para
evitar alteraciones del crecimiento.
El manejo conservador se puede utilizar para las fracturas no
desplazadas junto con un control radiológico estricto, pero se debe
considerar la cirugía para las fracturas que involucran un
desplazamiento fisario o articular sustancial, a fin de lograr los
objetivos terapéuticos.
congruencia articular y alineación funcional para evitar la artrosis.
El otro es proteger la fisis para evitar deformidades o diferencias
de longitud tras la progresión del crecimiento3, dado que la fisis
tibial distal constituye aproximadamente el 45% de la longitud del
tobillo4. La fisis tibial distal es el tercer sitio más frecuente de
lesión fisaria ( aproximadamente 11%).2
Se debe tener cuidado al verificar que la historia clínica
concuerde con los hallazgos del examen físico. En caso de
antecedentes de dolor y cojera, se deben descartar diagnósticos
diferenciales como infección musculoesquelética, tumor óseo y
enfermedades reumatológicas o hematológicas. Las lesiones
traumáticas previas al inicio de la marcha (fig. 1) o las lesiones
avulsivas de los ángulos metafisarios de la tibia son altamente
sugestivas de lesión no accidental, por lo que se deben seguir los
protocolos de investigación adecuados en estas situaciones5.

Palabras clave: tobillo pediátrico; fractura fisaria de tobillo; Salador-

Fracturas de Harris de la tibia

Citar este artículo: EFORT Open Rev 2021;6:593-606.

DOI: 10.1302/2058-5241.6.200042

Introducción
La tibia, el peroné y la región metafisaria distal más ancha del
tobillo de un niño tienen una serie de características fisiológicas y
de composición únicas asociadas con el desarrollo del tejido óseo
que dan como resultado patrones morfológicos específicos de
fracturas.1 Las fracturas de tobillo representan aproximadamente
el 5,5 % de las fracturas en pacientes pediátricos. y el 15% de las
lesiones fisarias.2 Son dos veces más frecuentes en niños que en niñas.1
Figura 1 Radiografías de ambas piernas de un niño de ocho meses.
Su mayor incidencia se da entre los 8 y los 15 años, y la mayoría
Se evidencia impactación metafisaria bilateral. La investigación de
están asociados a la actividad deportiva2. acuerdo con un protocolo estándar sugirió que las lesiones no fueron
Uno de los objetivos primarios del tratamiento es restablecer accidentales.
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Anatomía
La articulación del tobillo está formada por las porciones distales
de la tibia y el peroné, que forman una mortaja donde se articula
la cara superior del astrágalo, estabilizada por los complejos
ligamentosos de la sindesmosis tibioperonea (tibiofibular
anteroinferior, tibiofibular posteroinferior y tibiofibular interóseo).
ligamentos), ligamentos colaterales mediales (componentes
superficial y profundo) y ligamentos colaterales laterales
(ligamento peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y
peroneoastragalino posterior). Es una articulación sinovial de
carga tipo bisagra con movimiento en un solo eje, que permite
la dorsiflexión y la flexión plantar.6
En los neonatos las fisis distales de tibia y peroné son Figura 3 Radiografías del tobillo derecho de un niño de 12 meses. Los
transversales, de manera que la fisis fibular queda distal a la núcleos de osificación secundarios están presentes en las epífisis distales de
fisis tibial, y se sitúa a nivel de la epífisis tibial distal (fig. 2). El la tibia y el peroné.

centro de osificación secundario de la tibia distal aparece

durante el primer año de vida, se localiza centralmente y se
distribuye homogéneamente hasta osificar el pilón tibial,
resultando en una cuña hacia la cara lateral (Fig. 3). Entre los
dos y tres años de edad se establece el centro de osificación
secundario del peroné, y su fisis se localiza a nivel de la
superficie articular de la tibia.
Las ondulaciones están presentes en ambas fisis, siendo
característica la ondulación anteromedial en la tibia (fig. 4)7. La
osificación hacia el maléolo medial se hace radiológicamente
evidente aproximadamente a los 6-7 años de edad, en paralelo
con la osificación de la porción distal de la tibia. el centro de
osificación secundario del peroné (Fig. 5).8
Aproximadamente entre los 8 y los 10 años de edad, se
completa la osificación del maléolo medial. Este proceso puede
tener, hasta en un 20% de los casos, un centro de osificación
accesorio. Además, la estructura trabecular de la epífisis tibial
Figura 4 Radiografías del tobillo derecho de una niña de tres años. La
distal se adapta a las zonas de distribución de carga del pilón
ondulación anteromedial de la fisis tibial es evidente y la fisis del peroné
tibial. Osificación tibial distal y cierre de su alcanza la superficie articular tibial.

Figura 2 Radiografías del tobillo izquierdo de un recién nacido. La Figura 5 Radiografías del tobillo izquierdo de una niña de siete años. El
fisis se evidencia transversalmente en tibia y peroné, siendo este último más comienzo de la osificación del maléolo medial es evidente, al igual que la
distal, a nivel de la epífisis tibial. osificación distal del maléolo lateral.

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Fracturas de tobillo en niños.

Las fisis comienzan desde el área anteromedial, antes del aproximadamente al 45% de la longitud de la tibia, y el
inicio del cierre fisario del peroné. Antes de su cierre se forma crecimiento proporcionado por la fisis distal del peroné
una ondulación en el área anteromedial de la fisis tibial distal corresponde a aproximadamente el 40% de la longitud del
denominada "joroba de Polonia" (Fig. 6), desde donde el peroné, completando su cierre físico junto con el cierre de la
cierre progresa primero medialmente, luego posteriormente, porción lateral del peroné fisis tibial.13
luego lateralmente y finalmente anterolateralmente (Fig. 7) .9 La edad a la que ocurre una lesión traumática influye en
Este patrón de crecimiento ha sido confirmado mediante los patrones de fractura involucrados, y la etapa de desarrollo
resonancia magnética nuclear (RMN),10 en la que se de la anatomía del tobillo y la extensión del cierre fisario son
evidencia que en las niñas el cierre fisario comienza entre los de particular relevancia. Los niños menores de 10 años
11 y 12 años, y en los niños entre los 12 y 13 años . La tienden a mostrar un patrón de compresión y arqueamiento
osificación de la epífisis tibial distal dura un promedio de 18 metafisario (Fig. 8), y los de aproximadamente 10 años
meses y se completa a la edad de 14 o 15 años.11 Sin tienden a presentar lesiones de maléolo. Las lesiones fisarias
embargo, el cierre fisario puede comenzar mucho antes, y la son comúnmente evidentes en niños mayores, y en
resonancia magnética indica que el cierre completo ocurre mucho adolescentes
más tarde.12 al final del período de crecimiento son típicas
El crecimiento proporcionado por la fisis distal corresponde las denominadas fracturas de transición (triplanar y Tillaux juvenil).14

Figura 6 Radiografías del tobillo derecho de un niño de 11 años. El comienzo del cierre fisario es visible al nivel de la joroba de Polonia.

Fig. 7 Secuencia de cierre fisario distal de la tibia. El cierre comienza desde el área anteromedial (A), luego progresa medialmente (B),
posteriormente (C) y lateralmente (D).

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las variaciones en las presentaciones clínicas y las respuestas al dolor

Figura 8 Radiografías del tobillo izquierdo de una niña de 10 años
con fractura metafisaria por flexión (flechas).
Diagnóstico
El edema y/o la equimosis suelen ser evidentes en la piel al examen
físico. La piel debe examinarse minuciosamente para descartar una
fractura abierta. Un desplazamiento óseo significativo puede causar una
deformidad evidente e incluso afectar la circulación del pie. Siempre se
debe realizar una evaluación neurovascular minuciosa. Los puntos de
máxima sensibilidad a la palpación pueden ser claves para comprender
la lesión, y la presencia de dolor en las prominencias óseas puede
indicar una lesión de la fisis3.
En niños, el síndrome compartimental es poco frecuente tras una
fractura de tobillo, pero siempre debe descartarse formalmente por su
gravedad, posibles secuelas y necesidad de resolución urgente asociada.
Debe investigarse la posible presencia de dolor intenso que aumenta
con el movimiento pasivo, edema intenso e incluso alteraciones
sensoriales15 . Deben buscarse las 'tres 'A': ansiedad, agitación y
necesidad creciente de analgesia.
en los niños por lo general conducen a la realización de radiografías,
incluidas las que abarcan las vistas anteroposterior y lateral estándar
del tobillo, además de la vista de mortaja.1 Esta última es particularmente
útil para identificar lesiones de fisión o intraarticulares. con poco
desplazamiento.15
Hay que tener en cuenta algunas consideraciones a la hora de
evaluación de radiografías. En los niños en los que aún no son
evidentes los núcleos de osificación secundaria, se debe repetir la
radiografía a las dos semanas en los casos en los que exista una fuerte
sospecha de fractura de tobillo; porque en algunos casos las imágenes
iniciales pueden ser normales a pesar de que las imágenes posteriores
muestran un engrosamiento perióstico que confirma una lesión. También
se puede investigar la presencia de líneas de Park-Harris. Cuando están
presentes, estas líneas corresponden a anillos transversos de esclerosis,
son paralelas a la fisis y están causadas por una calcificación transitoria
del cartílago fisiológico (Fig. 9). Deben ser paralelos a la fisis durante el
crecimiento normal, y su alteración indica daño fisario1 . Por último, los
evaluadores requieren un conocimiento adecuado del desarrollo
anatómico normal para evitar la interpretación errónea de hallazgos
normales como la presencia de giba de Polonia o la osificación accesoria.
núcleos como indicativos de lesión ósea traumática.
La tomografía computarizada (TC) está indicada en casos de lesiones
que comprometan la superficie articular (fig. 10), en los que puede
aportar información útil tanto en la indicación de la cirugía como en la
planificación quirúrgica3,21.
especialmente en lesiones triples y juveniles de Tillaux.22 La exposición
a la radiación asociada con estos exámenes de TC es comparativamente
baja y se considera equivalente a la dosis de radiación asociada con
radiografías de tórax de 0.9.23
En consecuencia, su utilidad es alta en los casos aplicables.24

El síndrome del retináculo extensor puede existir en un bajo

porcentaje de pacientes en los que el desplazamiento excesivo de los
fragmentos de la fractura provoca la compresión de las estructuras de la
cara anterior del tobillo, en particular del nervio peroneo profundo. La
hipoestesia o la anestesia pueden ser evidentes en la región del dedo
gordo del pie, y puede haber debilidad del extensor hallucis longus y del
extensor digitorum común, y dolor en la flexión pasiva de los dedos del
pie, principalmente el primer dedo del pie.16 El síndrome debe ser
resuelta con carácter de urgencia, junto con la reducción quirúrgica
simultánea de la fractura.

En casos de sospecha de fractura de tobillo, se pueden utilizar

varios criterios para reducir el uso de la radiografía, de los cuales las
'Reglas de tobillo de bajo riesgo'17 y los criterios de Ottawa18 se han
investigado en niños. Según los informes, los primeros no son lo
suficientemente sensibles para un uso generalizado, mientras que los
Fig. 9 Radiografías del tobillo derecho de una niña de 10 años. Parque-
criterios de Ottawa han mostrado una sensibilidad del 100 % para el Las líneas de Harris (flechas) que son paralelas a la fisis son visibles, lo
diagnóstico de lesiones sustanciales.19,20 Cabe destacar, sin embargo, que que indica un crecimiento normal.

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Fracturas de tobillo en niños.

Figura 10 Radiografía (A) y tomografía computarizada (B, C)
del tobillo derecho de una niña de 11 años con fractura tipo III de
Salter-Harris con afectación articular.
El papel de la RM sigue siendo incierto y no tiene una
influencia sustancial en las decisiones terapéuticas.25 Puede
revelar fracturas ocultas y puede usarse para evaluar el cierre
prematuro de la fisis y la lesión del cartílago articular, los
ligamentos y los tendones. También se puede utilizar para
identificar la causa del dolor persistente después de la
consolidación de una fractura.15,26
Clasificación
Johnson y Fahl27 desarrollaron el primer sistema de
clasificación de las fracturas de tobillo pediátricas en 1957,
dividiéndolas en tres grupos principales (Fig. 11). Para las
lesiones que afectan a la fisis, el sistema de clasificación de
Salter-Harris de 1963 (fig. 12) es el más utilizado para todos
los segmentos porque es sencillo y proporciona un pronóstico
basado en el patrón de lesión28. En ese sistema, las fracturas
tipo I se extienden a través del cartílago de crecimiento sin
afectar la metáfisis o la epífisis, las fracturas de tipo II se
extienden a través de la fisis y la metáfisis, y las fracturas de
tipo III afectan a la fisis y la epífisis. Las fracturas de tipo IV
involucran la metáfisis, la fisis y la epífisis, y las fracturas de
tipo V involucran compresión fisaria. El riesgo de paro fisario
es menor en pacientes con lesiones tipo I y II que en aquellos
con lesiones tipo III, IV y V. Los tipos III-V generalmente
requieren reducción y fijación interna, lo que reduce la
inconsistencia de la superficie articular y reduce el riesgo de formación de b
En 1978, Dias y Tachdjian31 publicaron su propio sistema
de clasificación de las fracturas de tobillo en pacientes
pediátricos (fig. 13), basado en el modelo de Lauge-Hansen y

Fig. 11 Clasificación de Johnson y Fahl: 1, tipo abducción; 2, tipo de flexión plantar; 3, tipo aducción.27

Fig. 12 Clasificación de Salter-Harris: tipo I, separación completa de la epífisis de la metáfisis a través de la fisis; tipo II, línea de
fractura a lo largo de la fisis y una parte de la metáfisis; tipo III, línea de fractura a lo largo de la fisis y una parte de la epífisis; tipo IV,
línea de fractura a través de epífisis, fisis y metáfisis; tipo V, fuerza de aplastamiento a través de la epífisis a la fisis.28

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Fig. 13 Clasificación Dias-Tachdjian: (A) supinación-inversión; (B) supinación-flexión plantar; (C) supinación-rotación externa;
(D) pronación-eversión; (E) Salter-Harris III de epífisis tibial distal; (F) fractura triplana.31

Principios de Salter-Harris. Los seis tipos Dias-Tachdjian son
supinación-inversión, supinación-flexión plantar, supinación
rotación externa, pronación-eversión, epífisis tibial distal
Salter-Harris III y fractura triplanar. El primer término indica la
posición del pie en el momento de la fractura y el segundo
se refiere a la dirección de la fuerza en el momento de la
lesión; a excepción de las fracturas transicionales E y F, que
tienen características únicas15. Las fracturas transicionales
ocurren durante los 18 meses en los que se produce el cierre
físico de la tibia distal, y existen dos tipos específicos: las
fracturas triplanares y las fracturas juveniles de Tillaux32.
En las fracturas triplanares, la línea de fractura involucra
los planos coronal, transversal y sagital. En el plano
transversal hay una línea de fractura fisaria, en el plano
coronal hay una línea de fractura metafisaria y en el plano
sagital hay una línea de fractura epifisaria.26 Tales lesiones
fueron descritas en 1957 por Johnson y Fahl27.
en sus clasificaciones de fracturas de tobillo en niños, y
Lynn33 las denominó 'fracturas triplanares' en 1972.
Según se informa, representan del 4 al 10 % de las fracturas
de tobillo en niños y del 7 al 20 % de todas las fracturas de
la fisis tibial distal.26 Las edades de presentación más
comunes son 11 a 12 años en niñas y 13 a 14 años en niños.
que corresponden con brotes de crecimiento puberal y el comienzo típicamente evidente en los adolescentes. El término 'menor
de cierre de la fisis tibial distal. Cuanto más joven es el
paciente, más medial tiende a ser el componente epifisario.
Es producto de un mecanismo torsional del tobillo en conjunto
con la presencia de cierre fisario a nivel de joroba de Polonia,
donde se estabiliza la porción medial de la fisis, provocando
una fractura sagital a nivel epifisario. Su presentación clásica
consiste en una línea de fractura sagital epifisaria intraarticular
lateral a la giba de Polonia, acompañada de una línea de
fractura coronal metafisaria posterolateral, conectada por una
fractura transversa a través de la fisis (Fig. 14). Este patrón
es muy variable, resultando en diferentes presentaciones en
relación con el fragmento epifisario34 – sello epifisario lateral
en dos partes, epifisario lateral en tres partes, epifisario
lateral en cuatro partes y epifisario medial en tres partes (Fig.
15). También se han descrito patrones epifisarios
extraarticulares (fig. 16), en los que los trazos de fractura
atraviesan el maléolo medial (fig. 17)35.
En un estudio cadavérico comunicado en 1892, Paul Jules
Tillaux36 describió una avulsión aislada del margen lateral
de la tibia distal provocada por un mecanismo de abducción
forzada, sin mencionar la presencia de fisis. También
describió un fragmento lateral triangular que difería del

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Fracturas de tobillo en niños.

Fig. 14 Tomografía computarizada del tobillo izquierdo de un niño de 12 años con una fractura triplana de patrón clásico. La fractura
epifisaria es visible en la sección coronal y en la sección axial distal (A, B). La fractura metafisaria es visible en el corte axial proximal
y en el corte sagital (C, D). El compromiso fisario es evidente en los cortes coronal y sagital (A, D).

Fig. 15 Patrones de fractura triplanar. Epífisis lateral en dos partes (A), epífisaria lateral en tres partes (B), epífisaria lateral en cuatro
partes (C) y epífisaria medial en tres partes (D).

Tillaux' surgió de esta descripción y se refiere a la fractura
del tubérculo distal anterior de la tibia en adolescentes.
Estas fracturas suponen el 3-5% de las fracturas de tobillo
en niños15. La edad habitual de presentación de estas
lesiones es entre los 11 y los 15 años, siendo la edad más
frecuente de aparición los 13 años. Son más frecuentes en
niñas, con una relación de 2: 132. Las lesiones juveniles de
Tillaux son producto de un mecanismo de abducción y
rotación externa forzada del pie, o rotación interna de la tibia conhorizontal
pie fijo. En tales situaciones, el peroné se traslada hacia
atrás, provocando tensión en el ligamento tibioperoneo
anterior y provocando la avulsión del tubérculo anterior
distal de la tibia, que es susceptible de fractura por ser más
estrecho en el plano anteroposterior (fig. 18). La lesión se
produce en la adolescencia, después del cierre de la
porción medial de la fisis distal de la tibia. Consiste en una
fractura tipo Salter-Harris III, con un trazo de fractura
el en la fisis y un trazo de fractura vertical en la epífisis, creando

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Fig. 16 Patrón de fractura triplanar extraarticular.
Fig. 17 Tomografía computarizada del tobillo izquierdo de una niña de 13
años con fractura extraarticular triplanar. En los cortes coronal (A) y axial
(B) se aprecia una fractura sagital que compromete el maléolo medial, y
en el corte sagital (C) se evidencia un patrón metafisario coronal.
fragmento óseo cuadrado (Fig. 19). En los casos que ocurren más
cerca del final del crecimiento puede ser evidente un patrón Salter-
Harris IV, con un pequeño fragmento metafisario triangular lateral,
similar a una lesión de Tillaux del adulto.32
Tratamiento
Independientemente de su clasificación, las fracturas no
desplazadas requieren un tratamiento conservador, que incluye
inmovilización del segmento y descarga con dos muletas.
600
Fig. 18 Patrón de fractura juvenil de Tillaux. El ligamento tibioperoneo
anterior se inserta en el fragmento avulsionado del tubérculo distal anterior
de la tibia (flecha).
Fig. 19 Tomografía computarizada del tobillo derecho de un niño de 15
años que muestra una fractura juvenil de Tillaux. En todos los cortes se
observa un fragmento de forma cuadrada.
a menos que haya rotación del segmento. Recomendamos
exploración radiológica a los 7-10 días para descartar
desplazamiento tardío, especialmente en fracturas de mecanismo
de alta energía. La inmovilización suele mantenerse durante 4-6
semanas según la edad del paciente y el tipo de fractura, seguida
de carga según tolerancia durante dos semanas32,37.
Boutis et al38 concluyeron que un inmovilizador de tobillo
removible es más efectivo que un yeso de pierna corto en
términos de recuperación funcional, y se asocia con un retorno
más temprano a las actividades normales y un mayor grado de
aceptación del paciente, además de ser rentable. eficiente.
Las fracturas que implican desplazamiento a nivel fisario o
articular pueden requerir tratamiento mediante reducción cerrada.
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Fracturas de tobillo en niños.

Los intentos repetidos de reducción cerrada de una lesión fisaria

pueden causar daños, por lo que el procedimiento no debe repetirse
más de una vez. Además, si el procedimiento se realiza más de una
semana después de la lesión inicial, aumenta el riesgo de lesión de la
fisis durante la maniobra de reducción15, por lo que ciertas
deformidades pueden ser inevitables según el grado de desplazamiento
y la edad del paciente. En general, los niños prepuberales, menores
de 10 años, mantienen una alta capacidad de remodelación.

Por lo tanto, menos de 15° de angulación se considera tolerable por

debajo de esta edad, debido al potencial de corrección. A partir de esta
edad habrá menor capacidad de remodelado, recomendándose como
objetivo del tratamiento una alineación cercana a la anatómica.1,14
Tras una reducción cerrada exitosa se recomienda el uso de un yeso
largo en la pierna en casos de Salter-Harris I o II con importante Fig. 20 Radiografía (A) y tomografía computarizada (B, C) del tobillo
desplazamiento previo, porque pueden facilitar un mejor control derecho de un niño de 11 años con una fractura de Salter-Harris tipo II,
que muestra un fragmento de Thurston Holland posterolateral (línea azul
rotacional.32,37 En nuestra experiencia, un yeso de pierna corto y bien
punteada en la radiografía) .
moldeado con respecto a los tejidos blandos suele ser suficiente. El
yeso se mantiene durante 4 a 6 semanas y el examen radiográfico se
realiza después de una semana para evaluar el mantenimiento de la
reducción. Si no se logra una alineación aceptable después del
procedimiento de reducción cerrada, como lo indica una desviación en
varo o valgo de 5° o más, antecurvatum o recurvatum de 10° o más, o
desplazamiento al nivel de la fisis de > 3 mm y/o una articulación
brecha > 2 mm, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.29,32
Este tratamiento variará dependiendo del tipo de lesión involucrada.

Lesiones Salter-Harris tipo I y II

Aproximadamente el 15% de todas las fracturas de tobillo son lesiones
de tipo I y se asocian con un riesgo de detención fisaria < 5%. Las
lesiones aisladas del maléolo lateral sin evidencia de lesión radiológica
suelen diagnosticarse como lesiones de tipo I, pero los estudios de
resonancia magnética han identificado lesiones de ligamentos o edema
óseo como la causa real del dolor en algunas de estas lesiones39 . Fig. 21 Tobillo derecho de un niño de 13 años con un Salter desplazado.
Fractura de Harris tipo II (A) y control posoperatorio posterior después de
Las lesiones de tipo II representan el 40% de las lesiones. fracturas
la fijación con dos agujas de Kirschner lisas cruzadas lateralmente (B).
tibiales distales, y se asocian con un riesgo de desarrollo de barra
fisaria del 16-25%40 . En las lesiones tipo II la fractura atraviesa la fisis
y la metáfisis, formando un segmento triangular denominado fragmento Agujas de Kirschner, que se insertan cruzando la metáfisis, la fisis y
de Thurston Holland (fig. 20), que suele localizarse en el borde lateral la epífisis, ya sea distal o medialmente (Fig. 21). Esta fijación debe
de la metáfisis15 . En los tipos I y II, el desplazamiento residual > 3 lograrse mediante el menor número de procedimientos posibles, y
mm se considera un factor de riesgo significativo de parada fisaria41, debe utilizarse la ubicación más central posible para los alambres de
por lo que se recomienda su reducción. Si se consigue la reducción Kirschner en la fisis, para reducir el riesgo de daño físico. Los alambres
cerrada, se mantiene la inmovilización con escayola corta durante 4-6 de Kirschner se retiran después de tres semanas y la extremidad se
semanas, habitualmente con buenos resultados15. Hay que tener en protege con un inmovilizador durante 2 a 3 semanas a partir de
cuenta que una reducción correcta no está directamente relacionada entonces, lo que permite la carga de peso.
con una disminución de la incidencia de cierre prematuro de fisis42. Si
no se consigue una reducción cerrada, puede ser necesario un
abordaje quirúrgico, con el objetivo de extirpar los tejidos interpuestos
Lesiones Salter-Harris tipo III
en la fractura. La fijación se realiza generalmente con suave Aproximadamente el 25% de todas las fracturas de tobillo son lesiones
de tipo III.40 Las lesiones de tipo III más comunes son las fracturas
del maléolo medial y las fracturas juveniles de Tillaux.

601
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Fracturas del maléolo medial

Las fracturas del maléolo medial generalmente se presentan como

lesiones Salter-Harris tipo III o IV. Si hay ÿ 1 mm de desplazamiento,
se recomienda la fijación quirúrgica, dadas las asociaciones entre
estos tipos de fracturas y la pseudoartrosis y la formación de barras
de sellado fisico . 32,43 Recomendamos el uso de una incisión
directa en 'J' en el lado medial para visualice la esquina medial de
la mortaja y evalúe la consistencia anatómica (Fig. 22). La
combinación de tornillos metafisarios y epifisarios consigue una
adecuada estabilidad44, evitando cruzar la fisis.

Juvenil Tillaux

Las fracturas juveniles de Tillaux pueden tratarse de forma

conservadora cuando existe una incongruencia articular < 2 mm,
utilizando un yeso corto en la pierna sin carga durante un período
de 3-4 semanas seguido de dos muletas y carga protegida durante
dos semanas45. Si hay un mayor desplazamiento . , se requiere
reducción y estabilización. La reducción generalmente se logra de
manera cerrada y la estabilización se logra a través de un 3.5–
Tornillo percutáneo de 4,0 mm, que puede atravesar la fisis (Fig.
23). Si no se logra una reducción adecuada de manera cerrada, se
debe utilizar un abordaje mínimo, evitando lesionar el ligamento
tibioperoneo anterior y disección extensa de la cápsula anterior del
tobillo. La decisión de realizar este tratamiento debe tomarse de
forma precoz, ya que el proceso de consolidación se adelanta a
los 7-10 días15.
Al realizar la fijación con tornillos transepifisarios el cirujano debe
considerar su remoción una vez consolidada la fractura, ya que se
ha demostrado que la presión máxima de contacto aumenta
sustancialmente con el uso46.
Fig. 22 Tobillo izquierdo de niño de 12 años con fractura tipo IV
de Salter-Harris del maléolo medial (A), y control postoperatorio
tras realizar reducción abierta con fijación interna con tornillo
canulado, sin comprometer la fisis (B).
Lesiones Salter-Harris tipo IV
Aproximadamente el 25% de las fracturas de tobillo son lesiones
tipo IV de Salter-Harris.40 En ausencia de desplazamiento, estas
lesiones pueden tratarse de forma conservadora, pero por lo
general implican cierto grado de desplazamiento. La presencia de
un desplazamiento escalonado o articular de > 2 mm requiere
cirugía para minimizar la incongruencia articular residual y la
formación de barras fisarias. Los tipos de abordaje y estabilización
utilizados dependen de la edad del paciente, el área afectada y el patrón de fract

Fig. 23 Tobillo derecho de una niña de 14 años con una fractura juvenil de Tillaux con desplazamiento anterior (A, B). El manejo
quirúrgico se realizó mediante fijación interna de reducción abierta con tornillo canulado transfisario (C).

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Fig. 24 Vista anteroposterior del tobillo derecho de un niño de 13 años con fractura triplanar con arco gótico y afectación articular (A).
La tomografía computarizada mostró un espacio articular > 2 mm (B). La cirugía se realizó mediante reducción cerrada y fijación
percutánea con tornillos canulados (C).
Lesiones Salter-Harris tipo V
Las lesiones tipo V de Salter-Harris son raras y resultan de una
fuerza de compresión a través de la fisis. Se asocian con un
diagnóstico difícil a través de la radiografía inicial, y la principal
preocupación es la posibilidad asociada de detención fisaria. Si la
presencia de una barra fisaria se reconoce pronto después de la
lesión, la resección de la barra puede prevenir futuras deformidades.
Estas fracturas generalmente se diagnostican meses o años después
de la lesión, sin embargo, en ese momento ya están presentes las
deformidades angulares y/o discrepancias en las longitudes de las
extremidades que requieren tratamiento.
Triplanar fracturas
Las fracturas triplanares requieren una evaluación cuidadosa, con el
objetivo principal de evaluar la anatomía de la superficie articular.
Para ello recomendamos la TC previa a la toma de decisiones e
intervención quirúrgica. El tratamiento conservador está indicado si
no hay desplazamiento, el gap articular es < 2 mm o la afectación es
extraarticular47. En los casos que requieran cirugía el objetivo
terapéutico es la reducción y estabilización de escalones o
desplazamientos a nivel de la superficie articular de > 2 mm (Fig.
24). Si es posible la reducción cerrada, la estabilización se realiza
con tornillos percutáneos. Para lograr una adecuada congruencia
articular, primero se debe realizar la reducción del fragmento
anterolateral, seguida de la reducción posteromedial. En los casos
que requieren reducción abierta, las fracturas triplanares que
involucran desplazamiento medial se abordan anteromedialmente,
mientras que las que involucran desplazamiento lateral se abordan
anterolateralmente.26
Fracturas de peroné distal
La mayoría de las fracturas de peroné distal son Salter-Harris tipo I
o II, y la mayoría ocurren en niños de 10 a 14 años, de forma aislada.
Fracturas de tobillo en niños.
o con mínimo desplazamiento. En ocasiones se asocian a rotura
parcial o total del ligamento deltoideo sin fractura tibial asociada, por
lo que hay que tener en cuenta que este tipo de lesiones pueden
precisar cirugía porque pueden asociarse a una mayor inestabilidad
articular48,49. Distal Las fracturas de peroné asociadas con fracturas
desplazadas Salter-Harris tipo III o IV de la tibia distal suelen implicar
un mayor desplazamiento45,48 . deformidad angular e incongruencia
articular secundaria a una lesión del sello fibular.50 Las fracturas
aisladas no desplazadas del peroné se pueden tratar con un yeso
corto para la pierna que permite una carga parcial, según se tolere,
durante 3 a 4 semanas.3,45,48 En en caso de desplazamiento, se
puede realizar una reducción cerrada y se puede lograr la
estabilización a través de un tornillo (Fig. 25) o aguja de Kirschner
colocada verticalmente por vía percutánea.45
Complicaciones
La posibilidad de cierre prematuro de la fisis es un problema
relevante en las fracturas de tobillo pediátricas y generalmente
ocurre en las lesiones tipo III o IV de Salter-Harris. de la fisis puede
resultar en deformidades angulares. Por lo general, las fisis de la
tibia y el peroné no se ven afectadas de la misma manera, lo que
resulta en un crecimiento asimétrico de la mortaja del tobillo.45 Se
ha informado que las líneas de Park-Harris son predictores confiables
de una anomalía del crecimiento. Parque-
Las líneas de Harris que son paralelas a la fisis indican un
crecimiento normal, mientras que la divergencia de este curso indica
una posible alteración en el crecimiento.1 La TC y la RM pueden facilitar
603
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riesgo en este tipo de fracturas, se recomienda la estabilización con fijación interna.

Conclusiones
Las fracturas de tobillo pediátricas son comunes en la práctica clínica. Los patrones de fractura

específicos están asociados con diferentes rangos de edad de los pacientes. Es frecuente la

presencia de lesiones fisarias que pueden comprometer superficies articulares. Las deformidades

angulares y las alteraciones de la superficie articular pueden dar lugar a importantes problemas
funcionales, por lo que su manejo debe ir encaminado a evitar estas situaciones. La TC es

informativa para la valoración de lesiones con compromiso articular, y aporta información sobre

el gap articular y las características de los diferentes fragmentos, especialmente en lo que

respecta a las fracturas triplanares, facilitando una buena planificación preoperatoria.

Fig. 25 Tobillo izquierdo de una niña de 14 años con una

fractura de peroné distal tipo I de Salter-Harris (A). Se realizó Información del autor
reducción cerrada y estabilización con tornillo percutáneo (B). 1 Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

2 Fundación AO, Grupo de Expertos PAEG, Davos, Suiza.

3
Hospital Base de Valdivia, Valdivia, Chile.

4 Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

Correspondence should be sent to: Matías Sepúlveda, Yungay 773, App 501, Valdivia, Chile.

Correo electrónico: contacto@matiassepulveda.com

Agradecimientos
Los autores desean agradecer la ayuda brindada por el Vicerrectorado de Investigación, Desarrollo

y Creación Artística y por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad

del Sur de Chile para la publicación de este trabajo.

ICMJEDeclaración de conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de interés relevante para este trabajo.

Declaración de financiación
Fig. 26 Tobillo derecho de una niña de nueve años con fractura tipo No se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada
IV de Salter-Harris del maléolo medial (A). Se realizó tratamiento no
directa o indirectamente con el tema de este artículo.
quirúrgico con inmovilización con yeso. A los 14 meses se observa
deformidad en varo con formación de barra fisaria (B).
Acceso abierto
© 2021 El(los) autor(es)
evaluación de la barra fisaria. El tratamiento con barra fisaria depende del momento del
Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-Non
diagnóstico, el grado de afectación fisaria y la presencia de deformidad.51
Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/

licenses/by-nc/4.0/) que permite el uso, la reproducción y la distribución no comerciales de la

La unión defectuosa es una complicación potencial de las fracturas de tobillo. Es raro en
obra sin autorización adicional, siempre que se atribuya la obra original.
las lesiones Salter-Harris tipo I debido al alto potencial de remodelación. Por el contrario, hasta el

11 % de las lesiones de tipo II de Salter-Harris pueden implicar una consolidación angular

Referencias
deficiente.48 La consolidación tardía y la pseudoartrosis son relativamente poco frecuentes en
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