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E 27-050-A-80

Esguince del tobillo del nino


y del adolescente
V. Vacquerie
Durante mucho tiempo, los esguinces del tobillo del ni
no se han subestimado y no se han
tenido en cuenta lo suciente, considerando nicamente los desprendimientos episarios
de los cartlagos de conjugacin afectados. La realidad es ms compleja. En la actualidad,
los ni
nos crecen con rapidez y practican actividades deportivas intensamente. Debido a
esta demanda funcional cada vez ms importante, no dejan de crecer las solicitudes de
consulta por esguince de repeticin. Para poder realizar un mejor tratamiento de estos
ni
nos y atender a sus familias es fundamental que el mdico tenga en mente un esquema
diagnstico preciso.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Esguince del tobillo; Crecimiento del tobillo; Inestabilidad crnica del tobillo;
Falsos esguinces

Plan

Introduccin

Generalidades
no
Anatoma y crecimiento del tobillo del ni
Epidemiologa
Fisiopatologa

1
1
2
2

Conducta prctica en urgencias


Tratamiento inmediato en urgencias o en la consulta
Pruebas complementarias
Principios teraputicos del esguince agudo del tobillo

2
2
3
4

Conducta prctica en caso de esguince recidivante


Anamnesis
Exploracin fsica
Entidades siopatolgicas

4
4
4
4

Conclusin

 Introduccin
El esguince del tobillo es el primer motivo de consulta
en los servicios de urgencia peditricos.
En su tratamiento estn involucrados los mdicos de
urgencias, los pediatras, los cirujanos ortopdicos, los
radilogos, los sioterapeutas y los podlogos. En un
no medio, esto representa
centro hospitalario de tama
nos en promedio, es decir, 10-15 al da. Se trata de
1.150 ni
un autntico problema de salud pblica, cuyo tratamiento
no est an perfectamente estandarizado. Se asiste a un
aumento constante de su incidencia debido al hecho de
que las prcticas deportivas son cada vez ms precoces e
EMC - Podologa
Volume 17 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)69753-4

intensivas, pero tambin debido a un crecimiento puberal


ms precoz, con un aumento de la obesidad infantil.
El trmino de esguince se utiliza a menudo para un
dolor del tobillo y/o del pie sin establecer realmente una
relacin con la lesin traumtica subyacente.
As, parece esencial denir el esguince en el sentido
patolgico del trmino, establecer la conducta prctica
cuando acaba de producirse el accidente y, sobre todo,
separar los diferentes cuadros nosolgicos que se esconden detrs del trmino esguince de repeticin.

 Generalidades
Anatoma y crecimiento del tobillo
no (Fig. 1)
del ni
El tobillo es una zona de crecimiento activa en el ni
no.
Est formado por dos cartlagos de crecimiento (tambin
denominados sis) que representan alrededor del 40-45%
del crecimiento esqueltico de la pierna. Las epsis son
inicialmente cartilaginosas y se osican por lo general
nos. Los malolos aparecen hacia
entre los 6 meses y los 3 a
nos [1] .
la edad de 6 a
nos, se puede ver aparecer un punto
Entre los 7 y los 11 a
de osicacin secundario a nivel de la tibia que a menudo
se confunde con un arrancamiento seo. Es ms raro a la
altura del peron [2] .
El cierre de la sis distal de la tibia se inicia en su
centro para a continuacin extenderse hacia medial y posteriormente se cierra en lateral con el cierre ltimo del
cuadrante anterolateral. Esta fusin tarda entre 18 meses
nos.
y 2 a

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4
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El astrgalo y el calcneo tienen un crecimiento endocondral, cada uno de ellos con un ncleo de osicacin
secundario. En el caso del astrgalo, aparece entre los 8 y
nos y no se fusiona con el resto del hueso en cerca
los 12 a
del 13% de los casos, lo que da lugar al hueso trgono [3, 4] .
Los ligamentos colaterales se insertan por debajo de las
estructuras de crecimiento y tienen una resistencia mecnica superior a la del hueso.
El ligamento colateral lateral est formado por tres fascculos:
el fascculo peroneoastragalino anterior;
el fascculo calcaneoperoneo;
el fascculo peroneoastragalino posterior.
En medial, el ligamento est formado por dos fascculos:
uno supercial o ligamento deltoideo, que se inserta
desde la tibia hasta el borde superior del astrgalo
por delante, sobre el ligamento calcaneoplantar en su
regin media y sobre el borde libre del sustentaculum
tali del calcneo;
uno profundo, tibioastragalino, con algunas bras anteriores y otras posteriores.
La cpsula articular, a su vez, se inserta en el contorno
de la articulacin, pero no se confunde con las sis. Sin
embargo, s presenta continuidad con el periostio.

Epidemiologa
Un reciente estudio estadounidense determin la incidencia de lesiones del tobillo entre 2002 y 2006: el pico de
nos (7,2
incidencia mximo estaba en el grupo de 15-19 a
no) con una gran mayora
por cada 1.000 personas por a
de varones. El traumatismo apareca casi en el 50% de los
casos durante actividades deportivas [5, 6] .

Fisiopatologa
Mecanismos de lesin
La articulacin del tobillo funciona segn tres ejes de
trabajo que estn combinados y rara vez disociados:
exin dorsal/exin plantar en el plano anteroposterior;
aduccin/abduccin en el plano frontal;
pronacin/supinacin en el plano horizontal.
La mayora de la veces se trata de un traumatismo
en inversin forzada (exin plantar, aduccin y supinacin). El traumatismo en eversin forzada es ms raro. Por

Figura 1. Anatoma y crecimiento del


no.
tobillo en el ni
A. Anteroposterior. 1. Tipo de crecimiento
(echas rojas); 2. ligamento tibioperoneo
anteroinferior; 3. cartlagos de crecimiento
(en verde); 4. hueso peroneo accesorio;
5, ligamento peroneoastragalino anterior;
6. ligamento peroneocalcneo; 7. hueso tibial
accesorio.
B. Lateral. 1. Cartlagos de crecimiento
(en verde); 2. tipo de crecimiento (echas
rojas); 3. ligamento tibioperoneo posterior;
4. ligamento peroneocalcneo; 5. ncleo
de osicacin secundario del calcneo;
6. ligamento peroneoastragalino anterior.

lo tanto, los esguinces laterales son dominantes respecto


a las lesiones mediales. Este artculo se limitar a precisar
estos ltimos.
Estos accidentes se producen tanto en las actividades
de la vida cotidiana como en la prctica de determinados deportes. Algunos autores han intentado relacionar
las diferentes lesiones traumticas en funcin de los tipos
de deportes [7] .

Lesiones observadas
En la formacin de las lesiones se observa un verdadero
continuum:
no peque
no, el cartlago de crecimiento es ms
en el ni
frgil que los ligamentos. Por lo tanto, se observan sobre
todo desprendimientos episarios del malolo lateral
ms o menos desplazados;
no con mucha laxitud, se produce una simple
en el ni
elongacin de las estructuras ligamentarias cuya evolucin suele ser rpidamente favorable sin secuelas;
en los otros casos, los ligamentos pueden sufrir una
autntica solucin de continuidad;
no que no ha alcanzado la pubertad, se trata
en el ni
ms a menudo de una desinsercin sea del ligamento,
con ms frecuencia de su techo (insercin peronea) o
del piso (insercin astragalina o calcnea);
no con madurez esqueltica, se puede produ en el ni
cir una ruptura del ligamento en pleno cuerpo; en este
caso, el tratamiento es similar al del adulto.

 Conducta prctica
en urgencias
Tratamiento inmediato en urgencias
o en la consulta
La acogida del ni
no se debe realizar en las mejores
nado de sus
condiciones, en una sala tranquila, acompa
padres. Es importante conocer la fecha del traumatismo
de forma precisa, las circunstancias de aparicin, en particular si ha sido en varo forzado o inversin forzada. La
nocin de crujido y dolor en tres tiempos (dolor, sedacin
y vuelta progresiva del dolor) son los criterios clsicos de
esguince grave. Para poder orientar mejor el tratamiento,
es importante tener en cuenta los antecedentes traumtino.
cos del ni
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Figura 2. Radiografas estndar del tobillo en las que se objetiva un arrancamiento seo del plano ligamentario lateral a nivel de su
insercin peronea (A, B).

Se debe aliviar y tranquilar rpidamente al ni


no. Es
no
importante inmovilizar de inmediato el tobillo del ni
con una frula, asociando analgsicos por va oral o intravenosa (en funcin de la posible intervencin quirrgica)
y crioterapia.
En la exploracin fsica se suele observar la limitacin
no. Un buen
debida al dolor y a la aprehensin del ni
signo de gravedad es la impotencia funcional total. La
inspeccin se centra en buscar un hematoma y en localizarlo. En este sentido, cuando est situado en la zona del
peron, asociado a un dolor exquisito, orienta hacia un
desprendimiento episario, mientras que un hematoma
inframaleolar es el estigma de una lesin del sistema del
ligamento colateral. La realizacin de una prueba dinmica (testing) del tobillo en la fase aguda es difcil.

Pruebas complementarias
Radiografas estndar
Indicaciones
En la actualidad, en la mayora de los centros se realiza
de forma sistemtica el estudio radiolgico. Los criterios
nos.
de Ottawa [8] se aplican a los pacientes de ms de 18 a
Como recordatorio, el paciente con dolor a la palpacin
de ambos malolos, del escafoides y/o de la base del
5. metatarsiano asociado a incapacidad para caminar ms
de cuatro pasos puede beneciarse de una radiografa del
tobillo. Estos criterios tienen una sensibilidad prxima al
100% en el adulto y permiten reducir un 28% el nmero
de radiografas prescritas.
Un equipo canadiense evalu estos criterios en una
poblacin peditrica de edades comprendidas entre los 2
nos [9] . La sensibilidad fue realmente de alrededor
y los 16 a
no
del 95-100% para las fracturas del tobillo con un tama
de fragmentos de 3 mm o ms.
En la prctica, es difcil no realizar este examen para no
pasar por alto una fractura estrictamente no desplazada;
los criterios de Ottawa deberan aplicarse a los adolescentes con esqueleto maduro cuyas lesiones sean idnticas a
las de los adultos.
Anlisis de las radiografas (Fig. 2)
La radiografa en proyeccin anteroposterior permite
descartar una fractura. Es preciso detenerse para buscar
un posible rechazo de los tejidos blandos, lo cual puede
nal indirecta de un desprendimiento episario
ser una se
estrictamente no desplazado.
Los huesecillos, especialmente inframaleolares, atestiguan una lesin de ligamentos.
De forma excepcional, puede estar visible la diastasis
intertibioperonea, lo que conrmara el carcter crnico
de las lesiones.
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Figura 3. Fractura triplana. Se observa la asociacin del trazo


episario, del desprendimiento episario y del trazo a nivel de la
metsis tibial.

La radiografa en proyeccin lateral permite buscar


anomalas similares, pero, sobre todo, signos a favor de
afecciones crnicas que puedan explicar patologas crnicas como sinostosis, conictos posteriores, etc.
En algunas ocasiones, la proyeccin en tres cuartos
puede evidenciar arrancamientos seos ocultos.

Ecografa
La ecografa contina siendo un examen atractivo para
el tratamiento de los traumatismos agudos del tobillo en el
ni
no cuando las radiografas son normales. Su inocuidad
facilita su prescripcin, aunque en algunas ocasiones es
difcil disponer de un radilogo con experiencia para que
la realice.
Permite conrmar la localizacin del esguince, eliminando los esguinces del mediopi. Dene el tipo de
lesin ligamentaria: distencin simple, ruptura completa,
nmero de fascculos afectados. Este examen permite diferenciar tambin la patologa de los tendones peroneos,
en su corredera, que puede ser la ubicacin de una tenosinovitis, de un sndrome surario o una inestabilidad.
Adems, la ecografa permite diagnosticar las fracturas
mnimas o los arrancamientos seos no detectados por
las radiografas estndar [10] .

Tomografa computarizada (TC)


Es til en caso de duda sobre una fractura, sobre todo
las fracturas triplanas (Fig. 3) y las fracturas de Tillaux,
que representan el principal diagnstico diferencial del
esguince del tobillo del adolescente.

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y del adolescente

La afectacin de la sis distal de la tibia es la segunda en


nmero despus del radio. Estas fracturas aparecen preferentemente despus de que se ha cerrado el cartlago de
crecimiento [11, 12] .

Resonancia magntica (RM)


En este contexto, es difcil conseguir una RM. No obstante, puede ser til para precisar la localizacin de la
lesin en urgencia y permite diagnosticar las contusiones
seas (bone bruise) que no se pueden objetivar en la radiografas e incluso con la TC y que en algunas ocasiones
explican dolores de larga evolucin. De fcil realizacin en
nos peque
nos no se puede obviar
el adolescente, en los ni
la necesidad de una anestesia general para que el examen
pueda aportar datos. Estudios recientes han demostrado
que el inters de la RM no es superior al del conjunto
clnica-radiografa-ecografa. De hecho, las lesiones descritas no corresponden necesariamente a la exploracin
fsica inicial, con evoluciones ms bien favorables [13, 14] .
Por otra parte, sin inyeccin intraarticular (artrografa)
no permite denir la estabilidad de la lesin.

Principios teraputicos del esguince


agudo del tobillo
La comunidad de cirujanos ortopdicos peditricos
reconoce la necesidad de inmovilizar el tobillo con una
bota de yeso durante una media de 3 semanas, con una
descarga estricta. Algunos preeren inmovilizarlos de
forma transitoria con una frula posterior de yeso y reevaluar al paciente despus de unos 8 das, con el objetivo de
reevaluar la semiologa y realizar la inmovilizacin denitiva.
ne de una
Lo ideal es que la consulta del da 8 se acompa
nos afectados es
ecografa. En la prctica, el nmero de ni
tal que dicho enfoque precisa mucha organizacin y una
gran disponibilidad por parte de los cirujanos ortopdicos
y de los radilogos.
nos que han pasado la pubertad pueden beneLos ni
ciarse de una prevencin tromboemblica como la de los
adultos.
Las frulas destinadas a limitar los movimientos diferentes a la exin no parecen estar indicadas, ya que el
ni
no, que rpidamente deja de tener dolor, rechazar llevarla durante el tiempo prescrito.
no podr volver a
Despus de la retirada del yeso, el ni
caminar de forma autnoma, sin necesidad de sioterapia,
salvo que el contexto lo haga necesario.
La vuelta a las actividades deportivas se podr autorizar
a las 3-4 semanas tras retomar la marcha.

 Conducta prctica en caso


de esguince recidivante
Anamnesis
Al inicio de la consulta, el mdico se debe interesar
en identicar el primer episodio y las circunstancias del
traumatismo. Es necesario establecer el nmero real de
esguinces, evaluando correctamente la duracin del dolor.
Tambin se debern precisar las actividades deportivas del
ni
no, ya que ciertos deportes como el ballet clsico o el
futbol pueden orientar hacia patologas precisas, responsables de conictos posteriores a nivel de la articulacin
tibioastragalina.
La dicultad fundamental estriba en hacer precisar al
ni
no su queja funcional:
lo que le molesta es el dolor da a da?;
ya no puede practicar su deporte porque el tobillo est
ojo, entendiendo as que es inestable?;
tiene miedo a caminar por un terreno accidentado?

Es fundamental distinguir el dolor de la inestabilidad,


ya que sobre esta nocin se basa la reexin diagnstica,
ayudada por una exploracin fsica completa.

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser minuciosa y estandarizada, para poder conseguir orientar la localizacin de la
inestabilidad.
La inspeccin es un tiempo importante; debe buscarse
un edema persistente o un hematoma residual.
no camine con el pie plano
Hay que hacer que el ni
y a continuacin sobre la punta de los pies y sobre los
talones. De este modo se puede poner de maniesto una
posible retraccin de los tendones calcneos (toe walking
syndrome) o una cojera de evitacin que maniesta el
carcter doloroso con disminucin del tiempo de apoyo.
no de espaldas al examinador para exploSe coloca al ni
no presenta un valgo importante, de
rar el retropi. El ni
casi 15 en el beb, que se corrige progresivamente con el
crecimiento. Al ponerse de puntillas se reduce el valgo del
retropi, lo que tambin pone de maniesto la exibilidad
de la articulacin subastragalina.
Se debe realizar la evaluacin de la movilidad pasiva del
tobillo: hay que observar la exin dorsal con la rodilla
extendida y a continuacin con la rodilla exionada, lo
que podra as desenmascarar una posible retraccin del
sistema sural-aquiliano-plantar.
La comprobacin (testing) de la estabilidad del tobillo
no relajado:
se debe realizar con el ni
el varo forzado prueba el fascculo peroneocalcneo;
la maniobra de cajn anterior prueba el fascculo peroneoastragalino anterior. Parece ser ms especca del
no peque
no.
esguince del ni

Entidades fisiopatolgicas
Falsos esguinces del tobillo del ni
no
Apuntan a otras causas mecnicas. A menudo subestimadas y por lo tanto no tratadas, explican el gran nmero
de episodios importantes registrados por la familia.
Hiperlaxitud constitucional
En algunas ocasiones su diagnstico es difcil, ya que
el lmite entre lo normal y lo patolgico no es muy preciso. Es importante realizar una exploracin simtrica y
comparativa y utilizar los criterios de Brighton.
Trastornos de la propiocepcin y/o de la coordinacin
Tambin son difciles de diagnosticar. En el ni
no, se
debe investigar de forma sistemtica la posible presencia
de una neuropata perifrica o central. El uso de una rehabilitacin apropiada permitir mejorar la semiologa, pero
no y de su
necesita la cooperacin y la asistencia del ni
familia.
Retraccin de las cadenas posteriores
Se trata fundamentalmente de la retraccin del tendn
no camina con un equino dinmico. La
calcneo. El ni
inestabilidad es secundaria al acortamiento de las fases de
ataque y de apoyo, que pueden ser incluso inexistentes, lo
que pone al tobillo en una posicin de riesgo de torcerse.
Trastornos de la esttica del pie
Los ni
nos y adolescentes describen una autntica inseguridad funcional que se diferencia de la inestabilidad real
por el miedo al esguince. La aprehensin est en el primer plano, mientras que el tobillo en s es estable en la
exploracin fsica.

Secuelas de los esguinces del tobillo


Inestabilidad lateral crnica (Fig. 4, 5)
Es secundaria a una ruptura o una distensin demasiado
no no
importante del sistema ligamentario lateral. El ni
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y del adolescente  E 27-050-A-80

Figura 4. Pruebas (testing) dinmicas del


tobillo en varo forzado y cajn anterior en
nos remitido por
un adolescente de 14 a
inestabilidad crnica (A, B). Se observa
la diastasis tibioastragalina en la proyeccin anteroposterior como manifestacin
de una lesin del fascculo peroneocalcneo.

Figura 5. En la imagen de resonancia


magntica se conrma la ruptura de ligamentos (A, B).

llega a realizar sus actividades deportivas, ya que el tobillo no las soporta. Entre los episodios de inestabilidad, el
tobillo no es particularmente doloroso.
En la exploracin fsica, se observa una clara asimetra
durante las maniobras de varo forzado y/o de cajn anterior. En el caso de una distensin, esta prueba puede estar
marcada por un tope blando.
En la evaluacin complementaria se utilizan radiografas dinmicas que exploran y miden la laxitud diferencial
en varo y cajn anterior forzados. Las cifras estn bien
denidas en el adulto, con una diastasis tibioastragalina
de ms de 10 en la proyeccin anteroposterior y ms de
no inmaduro no
8 mm en la radiografa lateral. En el ni
se ha denido ninguna cifra, por lo que en este caso es
donde toma su importancia la comparacin con el lado
contralateral.
El examen de referencia es la artro-TC: permite conrmar la ruptura de los ligamentos y tambin evaluar el
cartlago articular, cuya afectacin puede agravar el pronstico a largo plazo.
no que an no ha terminado su crecimiento,
En el ni
estara indicada la reinsercin del plano ligamentario lateral asociada a un refuerzo con una estructura vecina, como
un colgajo peristico, con la condicin de respetar la abrazadera pericondral o el retinculo de los extensores. En el
adolescente maduro, se pueden utilizar todas las tcnicas
empleadas en los adultos.
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Figura 6. Artrotomografa computarizada (artro-TC) en una


nos que acude a la consulta por dolores anterolani
na de 13 a
terales del tobillo secundarios a esguinces no diagnosticados, lo
que objetiva un conicto tisular anterolateral con protrusin de
la hipertroa sinovial cicatricial en la interlnea articular.

Sndrome de pinzamiento anterolateral (Fig. 6)


Esta entidad, bien descrita en el adulto, es poco conono y, sobre todo, en el adolescente.
cida en el ni
Se dene por una cicatrizacin patolgica del ligamento
lateral externo, con hipertroa sinovial, que produce un

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y del adolescente

A
Figura 7.

Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de una sinostosis subtotal de la articulacin subastragalina (A, B).

Figura 8. Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de un conicto posterior secundario a un proceso posterior del astrgalo
hipertrco (A, B).

conicto en la interlnea tibioastragalina. El diagnstico


se basa en los criterios de Liu [15] (son necesarios cinco de
los seis descritos):
dolor premaleolar lateral a la palpacin;
tumefaccin premaleolar lateral;
dolor reproducible en la exploracin mediante una exin dorsal y eversin forzadas;
dolor premaleolar lateral durante las cuclillas en monopodal;
dolor durante las actividades deportivas;
ausencia de laxitud tibiotarsiana.
Esta patologa responde bien al tratamiento artroscno como en el
pico, con resultados similares tanto en el ni
adulto. En este ltimo consiste en extirpar todo el tejido
patolgico hasta ver aparecer el ligamento colateral lateral
y la cpsula articular [16] .

Sinostosis e hipertroa del proceso anterior


(TLAP, too long anterior process) (Fig. 7)
Son anomalas del desarrollo de las articulaciones del
retropi. La mayora de las veces se trata de la presencia
de un punto de unin seo, en ocasiones cartilaginoso,

anormal entre dos huesos. El pico calcneo (TLAP) es


una forma rudimentaria a menudo subestimada que
es responsable de un conicto calcaneonavicular. Estas
malformaciones dan lugar a un antepi rgido, lo que
explicara los dolores mecnicos situados a menudo a
nivel del seno del tarso. El aspecto del pie es plano, rgido
y contracturado [17] .
El tratamiento se basa en la extirpacin de la sinostosis
o en la artrodesis de la articulacin afectada.

Sndrome del conicto posterior (Fig. 8)


Aunque responsables de dolores posteriores del tobillo, los pacientes rerieren con frecuencia episodios de
esguince. Hace referencia a mltiples entidades nosolgicas:
el sndrome de la cola del astrgalo: en este sentido, la
apsis posterior del astrgalo puede ser hipertrca y
entrar en conicto con el margen posterior de la tibia;
el sndrome del hueso trgono, que es un equivalente;
el conicto tisular posterior, que puede ser secundario o
estar favorecido por una laxitud exagerada del astrgalo
o del calcneo en el plano anteroposterior [18] .
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en algunas ocasiones, se pueden realizar tcnicas de


conservacin cartilaginosa abiertas (cuando la prdida
de sustancia es importante). Se tratas de mosaicoplastias
o de injertos (autotransplantes) de condrocitos.

 Conclusin
El esguince del tobillo del ni
no ya no es la entidad
benigna como durante mucho tiempo se ha considerado.
Su tratamiento precisa tanto de atencin como de rigor
en su anlisis. Este extenso captulo deber matizarse en
no. El esguince
funcin del estado de maduracin del ni
no que an no ha llegado a la pubertad
grave existe en el ni
y debe tratarse como tal, con, incluso a veces, la necesidad de una reconstruccin quirrgica si la inestabilidad
pone en peligro el futuro de la articulacin del tobillo.
Cuando el adolescente ha terminado su desarrollo puberal, no escapa a las inestabilidades autnticas descritas en
el adulto e igualmente a las otras patologas demasiado a
menudo ignoradas.
Figura 9. Radiografa estndar anteroposterior del tobillo de
no de 10 a
nos portador de una lesin osteocondral de la
un ni
cpula astragalina inestable.

Puntos esenciales

El dolor mecnico posterior, e incluso lateral, se


relaciona con el deporte y posteriormente se hace permanente. La hiperexin plantar desencadena el dolor de
forma exquisita. La RM es la tcnica de exploracin de
referencia y permite estudiar los tejidos blandos as como
el edema intraseo.
Inicialmente se instaura un tratamiento mdico, con
reposo, sioterapia e inltraciones locales. En caso de fracaso, la artroscopia posterior del tobillo, cuando se ha
conseguido un dominio de la tcnica, permite la resolucin de los fenmenos dolorosos con una simplicacin
de los cuidados postoperatorios.

Conocer las modalidades de crecimiento del


tobillo del ni
no.
Saber buscar y descartar una lesin sea en caso
de traumatismo por inversin forzada en el ni
no.
Conocer que el tratamiento inicial de un dolor
postraumtico del tobillo en el ni
no es por lo general ortopdico.
Analizar minuciosamente la semiologa en caso
de esguince de repeticin.
La exploracin fsica en el ni
no debe ser imperativamente bilateral y comparativa, buscando una
posible laxitud patolgica.
La exploracin de referencia sigue siendo la
artro-TC, para la bsqueda y anlisis de las afectaciones articulares y/o ligamentarias en el ni
no.

Lesiones osteocondrales de la cpula


astragalina (Fig. 9)
Habitualmente denominadas lesiones osteocondrales
de la cpula astragalina (LOCA), afectan con preferennos y adultos jvenes. Se han ensayado muchos
cia a ni
intentos de clasicacin, aunque parece que la de Dor
y Rosset [19] es de uso fcil y ms el a la realidad. As,
describen:
la forma F, por fractura, cuando la lesin es reciente sin
modicacin del hueso subcondral;
la forma O, por osteonecrosis, que aparece sin antecedente traumtico recordado. En este caso, el hueso
subcondral est efectivamente remodelado con un
ribete de condensacin y de microgeodas;
la forma G, en el cuadro de una geoda que no es ms
que una lesin qustica.
El cuadro clnico est marcado por dolores mecnicos
durante la carga asociados a un sndrome de molestias
no se queja de un derrame intraartiintraarticulares: el ni
cular, de crujidos dolorosos, de una sensacin de cuerpo
extra
no dentro de la articulacin con autnticos bloqueos.
Las radiografas permiten el diagnstico. No obstante,
slo la artro-TC permite apreciar la estabilidad de la lesin
y sus dimensiones con, especialmente, la extensin del
edema del hueso subcondral.
El tratamiento actual suele ser por lo general artroscpico, lo que ofrece muchas posibilidades teraputicas:
la jacin del fragmento osteocondral, cuando las condiciones tcnicas se prestan a ello;
nos intraarticulares
la extirpacin de los cuerpos extra
libres;
el avivamiento de la zona necrtica asociada a microfracturas para regenerar un brocartlago;
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 Bibliografa
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V. Vacquerie (v.vacquerie@hotmail.fr).
Service de chirurgie pdiatrique, Hpital de la Mre et de lEnfant, 8, avenue Dominique-Larrey, 87042 Limoges, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vacquerie V. Esguince del tobillo del ni
no y del adolescente.
EMC - Podologa 2015;17(1):1-8 [Artculo E 27-050-A-80].

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