UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

TRABAJO DE RECUPERACION

TEMA: SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

METERÍA: MEDICINA INTERNA

NOMBRE: RAUL VICENTE CASCO BRITO

CICLO: 10MO A

CATEFRATICO: DR LUIS MARIO CHUNCHI

PERIODO 2019

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 SEMIOLOGIA CARDIOLÓGICA

INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIÓN
1 EDAD
En los niños menores de 5 años se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatías congénitas,
como la comunicación interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre
5 y 12 años la fiebre reumática; entre 13 y 25 años la neurosis cardiaca, síndrome de pánico y
Enfermedad de Chagas; de 26 a 40 años las valvulopatías; de 41 a 75 años la hipertensión arterial
(HTA), insuficiencia cardiaca (IC) y coronariopatías como la angina de pecho e Infarto agudo
del miocardio (IAM); y de 75 en adelante la aterosclerosis y la estenosis aórtica (EA) senil(1).
2 SEXO
Las cardiopatías congénitas en general son más frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA y la
Comunicación interauricular (CIA) son más frecuentes en mujeres.
En el sexo femenino es más frecuente la valvulopatía mitral (se cree que por el menor diámetro
que posee esta válvula en la mujer en relación a la del hombre), la neurosis cardiaca, corazón
mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazón (debido a
una infiltración mixedematosa del miocardio) y la HTA después de la menopausia (cuando se
pierde el efecto protector vasodilatador de los estrógenos) (1).
En el sexo masculino son más frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosis
pulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y
la coartación de la aorta (angostamiento de un pequeño segmento del conducto arterioso de
la aorta, ubicado en la parte superior del corazón).
3 OCUPACION
El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar un
Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, médicos)
padecerán mas de coronariopatías, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad,
tabaquismo, sedentarismo y principalmente el stress).

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4 ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA
Es frecuente en América Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el área rural,
mientras que en el área urbana se verá más al HTA y el IAM (asociado a la dieta, el stress y al
tabaquismo) (1).
5 SINTOMAS
Los síntomas cardinales en cardiología y que motivan la consulta son: disnea, dolor precordial,
cianosis, edema, síncope y algunas veces, palpitaciones.
6 DISNEA
No es más que la “falta o sed de aire”. Es la sensación consciente de la necesidad de respirar. La
disnea puede ser referida como cansancio, ahogo, falta de aire, fatiga, pero no siempre que el
paciente se queja de “fatiga” es disnea, a veces se refiere a cansancio muscular.
En el paciente cardiópata es originada básicamente por la congestión pulmonar, pero puede
contribuir el derrame pleural, los infartos pulmonares, la elevación del diafragma en ascitis y
hepatomegalia, los derrames pericárdicos.
La congestión pulmonar es básicamente de venas y capilares, dando como resultado disminución
de la capacidad alveolar (por edema alveolar), rigidez pulmonar (por la sangre acumulada en los
pulmones), disminución de la permeabilidad alveolar (por edema alveolar), y broncoespasmo
reflejo.
Para su estudio se puede clasificar en disnea de esfuerzo, de decúbito, paroxística, continua y
arritmias respiratorias (1).

7 DISNEA DE ESFUERZO
Es la disnea que se presenta ante un esfuerzo físico y desaparece en reposo; aunque persiste un
cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 min.), lo que se denomina deuda de
oxígeno. Aparece cuando aumenta la demanda metabólica y en consecuencia el trabajo cardiaco
por esfuerzo muscular o por tensión emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional
al esfuerzo realizado, a mas esfuerzo, más disnea. Es propia de la IC izquierda o global.

 GRADO I: Aparece ante los grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera,
deportes, trabajo físico intenso), que hacía antes sin molestias.

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  GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente,
subir un piso de escalera).
 GRADO III: Se presenta con pequeños esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
 GRADO IV: En reposo físico y mental.

Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para
desencadenarla, peor está la función ventricular izquierda (1).

8 DISNEA DE DECUBITO
 ORTOPNEA
Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decúbito supino, y disminuye o
desaparece en la posición erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se
denomina ortopnea.
Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiración y
espiración se facilita en posición erecta y se dificulta en el decúbito; la congestión pulmonar
aumenta en el decúbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posición se acumula sangre en
los vasos abdominales y los de los miembros inferiores); el decúbito dificulta el retorno venoso
cefálico (estasis en el centro respiratorio) y la posición erecta lo facilita por efecto de gravedad.
Al interrogar es valioso preguntar con cuántas almohadas duerme, pues en la disnea de origen
cardiaco el paciente no tolera el decúbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar más sentado o
erguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el
decúbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado (1). (2)
Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminución de llenado ventricular)
ocasionadas por derrame pericárdico.
 TREPOPNEA
Es la intolerancia a uno de los decúbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotórax en
IC grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por
ejemplo, si el hidrotórax es izquierdo, la trepopnea será derecha y el paciente estará en decúbito
lateral izquierdo.

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9 DISNEA PAROXISTICA
Es la crisis de disnea de aparición súbita, más o menos intensa, casi siempre nocturna y no
asociada a esfuerzos físicos. Se debe a la reabsorción de líquido intersticial que se produce en
decúbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastólico cardiaco. Además, al menor
estímulo adrenérgico y depresión del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el
sueño.
Adopta dos modalidades representando un mismo fenómeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y
Edema agudo de pulmón (estado tardío). Ambos se presentan en IC izquierda y representan
principalmente una congestión pulmonar brusca por disfunción del ventrículo izquierdo.

10 ASMA CARDIACA
El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vías de dormirse, despierta con
intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de músculos
accesorios de la respiración, facies hipocrática, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa,
polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxística nocturna
que no llega al EAP, acompañada por obstrucción respiratoria por edema de la mucosa y espasmo
de la musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duración es variable (15 a 20 min.)
(1).

11 EDEMA AGUDO DEL PULMON

La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero más intensa, con sensación de constricción en el
pecho o cuello, tos húmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre),
aparece cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en
ascenso (basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presión capilar con
ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una IC izquierda) hasta el estertor
traqueal.

12 DISNEA CONTINUA
Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestión pasiva visceral y
máximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que por la rigidez

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pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvéolos durante la
inspiración, y la espiración se alarga. (1).

13 ARRITMIAS RESPIRATORIAS
Aparece la Respiración de Cheyne – Stokes ya descrita en la unidad de Neumología. Se
encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disnea grado III o IV, y constituye
un signo de mal pronóstico. Puede presentarse también en sujetos de edad avanzada con
ateroesclerosis subclínica (2).

14 DOLOR
El interrogatorio exacto de este síntoma aun no ha sido sustituido por los estudios de gabinete
más sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torácico y principalmente
del área precordial puede deberse a muchas causas, pero lo más importante es definir si es de
origen cardiaco o no.

15 DOLOR PRECORDIAL NO CARDÍACO

Muchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torácica (Ej.:
mamas péndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmón
(neumonía con extensión a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen
(colecistitis, pancreatitis, hernia del hiato, úlcera péptica, infarto esplénico), el sistema nervioso
(aura epiléptica).

 DOLOR PRECORDIAL PSICÓGENO

Es precordial, a la izquierda del esternón o en el ápex o cara lateral de cualquiera de los
hemitórax, irradia al hombro izquierdo y cuello; de carácter punzante, sordo, urente o molestia
difícil de definir; acompañada de hiperestesia, fugaz, aislado o con pocas repeticiones. Aumenta
con la inspiración, no se relaciona con el esfuerzo y desaparece al aliviar la tensión psíquica. Se
origina por una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación ansiosa, llegando a la
lipotimia y a la seudo tetania, lo que origina contracción dolorosa de los músculos torácicos
(causa del dolor). Se ha denominado Síndrome de Pánico y es clásico encontrar dolor
precordial, respiración suspirosa y palpitaciones. Se trata casi siempre de mujeres con

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problemas de stress psíquicos. La paciente coloca la mano abierta, apoyándola sobre la región
izquierda, moviéndola hacia la axila izquierda o señalando el dolor con un dedo (2).

16 DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CARDIACO

Para que exista dolor cardiaco debe haber estímulos como la isquemia (al miocardio), la
inflamación de una serosa (del pericardio) o la distensión aguda (del pericardio, mas no del
corazón).

17 DOLOR ANGOROIDE
Es el dolor precordial originado en el miocardio. Se debe a una obstrucción coronaria orgánica
(ateroesclerosis), o funcional (vasoespasmo, isquemia durante la taquicardia paroxística y crisis
de HTA).

18 DOLOR POR ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS

Es el dolor miocárdico producido por isquemia. Sus características son:
Aparecimiento: gradual, asociado a un esfuerzo del corazón (ejercicio físico, digestión,
emociones, defecación en estreñidos);
Localización: zona retroesternal (70%) (zona “de la corbata”), a veces puede ser en la espalda o
fosas supraclaviculares, apéndice xifoides o
epigastrio;
Intensidad: variable (pero el paciente lo
puede describir como severo y profundo);
Carácter: constrictivo u opresivo (a veces
puede ser lancinante, perforante, terebrante y
aun urente cuando la intensidad es leve);
Irradiación: al borde cubital del brazo, el
antebrazo y la mano izquierdos (a veces al
derecho, espalda, hombro o la mandíbula) o
transversal;

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Alivio: no se modifica con la postura pero desaparece luego de 2 a 5 minutos de reposo (rara vez
alcanza o sobrepasa los 30 minutos) o alivia dejando un dolor superficial o una hiperalgesia
cutánea. Aumenta con el esfuerzo (2).
 DOLOR EN EL IAM
En el IAM el dolor es similar en sus características al anginoso, pero no siempre está asociado al
esfuerzo, es de mayor intensidad y duración, se prolonga durante varias horas, pocas veces es
menor a los 30 min., para desaparecer antes de 48 hr de manera espontánea. Si se prolonga debe
pensarse en un nuevo infarto, la extensión del primero o en angina postinfarto.

Existen síntomas y signos que acompañan al dolor angoroide, como la angustia o sensación de
muerte inminente, los eructos, la sensación de plenitud o distensión gástrica, náusea o vómito,
disnea, parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensión con
frialdad y diaforesis (Shock) en IAM

19 DOLOR PERICARDICO
Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis).
Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma);
Localizado en la zona retroesternal;
Irradiación al manubrio esternal y a la zona de proyección de la base pulmonar izquierda (por
contigüidad con la pleura parietal del pulmón izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares
(irradiación frénica);
Carácter lancinante, urente, opresivo o constrictivo;
Intensidad variable, regularmente moderado;
Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta la
deglución; disminuye al inclinar el tórax hacia adelante
20 PALPITACIONES
Es la autopercepción de la actividad del corazón (latido cardiaco), en forma molesta, debida a la
estimulación de su sensibilidad somática, táctil y barestésica, por los movimientos de traslación,
vibratorios y de expansión que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere
como golpeteo, aceleración, estremecimiento, irregularidad o detención de sus latidos, lo que le
causa inseguridad, angustia e inquietud (2).

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La mayoría de pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia o
una alteración inocente del ritmo, y la gran mayoría no tendrá anormalidad alguna. Son una
queja frecuente, pero el síntoma es poco sensible y poco especifico, pues aunque sugiere un
trastorno cardiaco no siempre es así. Puede presentarse normalmente en el 16% de la población.
Puede aparecer fisiológicamente (Ej.: ejercicio) y en situaciones patológicas cardiacas y
extracardiacas.

21 MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICAS

El déficit de irrigación sanguínea en el cerebro da lugar a una isquemia encefálica, lo que
determina vértigo, lipotimia, síncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duración de la
isquemia. Se observan en HTA, ateroesclerosis cerebral, IAM, taquicardia paroxística,
hipotensión arterial y shock

LIPOTIMIA
Es lo que el paciente llama desmayo, vahído o desvanecimiento. Consiste en la obnubilación
pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa
una pérdida de la visión con debilidad muscular, acompañado de náusea, diaforesis fría, palidez y
enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la caída del paciente, manteniendo los
signos vitales.

SINCOPE
Es la pérdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la caída del paciente, con
paro cardiaco momentáneo, apnea, pérdida de la percepción del pulso y ruidos cardiacos. Se
produce palidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo después el corazón retoma
su función y cada síntoma y signo desaparece paulatinamente (3).

EDEMA
El edema de origen cardiaco se debe a IC, y puede existir un aumento del líquido intersticial
hasta de 5 lt sin que sea evidente más que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en
los pies y tobillos, es simétrico, ascendente y se acompaña del signo de Godet (fóvea).

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Menos evidente en la mañana por acción del decúbito prolongado de la noche y la nicturia,
aunque puede notarse en la región sacra y muslos por acción de la gravedad. El edema facial es
raro, pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericárdico (con
taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal.
Además es un edema frío y puede acompañarse de cianosis (3).

22 CIANOSIS
Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida a un exceso de hemoglobina
desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 g/dl. Se encuentra precozmente en las cardiopatías
congénitas con comunicación de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo que no
mejora con oxígeno. El Cor Pulmonale crónico es la causa más común de cianosis en mayores de
50 años, pero ésta mejora con la inhalación de oxígeno y cuando mejora la función pulmonar
(cianosis central pulmonar). (2,7)

23 ANTECEDENTES
Cuando preguntamos sobre antecedentes patológicos debemos primero pensar que enfermedad
cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que
podrían estar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), así como
las que son precedentes de la misma (antecedentes personales).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Debe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente
infecciosas (Ej.: rubéola), además de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Ej.
Anticonvulsivantes, litio), pues pueden causar anomalías congénitas cardiacas como PDA,
estenosis pulmonar e HTP.
Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la HTA, la anemia severa
o algunas cardiopatías) pueden tener hijos con tetralogía de Fallot, PDA, CIV y CIA
Está establecida la herencia como factor de riesgo en HTA, ateroesclerosis y por ende,
coronariopatías. Para HTA existe un riesgo de 20% si un padre es hipertenso y de 40% si la
padecen ambos padres (3).

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La cardiopatía congénita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplica
el riesgo si la padece un hermano.
ANTECEDENTES PERSONALES
La tuberculosis y la insuficiencia renal crónica se asocian a pericarditis y derrame pericárdico.
Existe asociación entre faringoamigdalitis y fiebre reumática, así como entre glomerulonefritis e
hipertensión arterial juvenil.
La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, HTA y a coronariopatías.
Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se asocia a pericarditis y
el Sx. de Down a defectos como CIV y CIA.
La Enfermedad de Chagas puede llevar a una miocardiopatía dilatada y finalmente a IC.
El sedentarismo esta presente con mayor frecuencia en el paciente ateroesclerótico y en el que
sufre de coronariopatía. (2)
Las dietas altas en grasas saturadas llevaran al paciente a dislipidemias, luego a ateroesclerosis y
finalmente a coronariopatías y/o HTA, mientras que la dieta alta en sal está asociada a la HTA.
El consumo en exceso de café o té puede causar taquicardia (por estimulación simpática)
El tabaquismo está claramente asociado a ateroesclerosis, HTA y coronariopatía.
El abuso de las drogas como la cocaína y las anfetaminas pueden producir taquicardia, infarto
agudo del miocardio (IAM) y muerte súbita; las que son inyectadas (por compartir agujas)
pueden predisponer a Endocarditis Infecciosa. (2)

24 EXAMEN FISICO
La evaluación cardiovascular se realiza con los métodos clásicos de inspección, palpación,
percusión y auscultación. Como los hallazgos por percusión en cardiología son escasos y el
método es muy subjetivo y expuesto a error, ha perdido su valor y no será tratado en este texto.
25 INSPECCION
MARCHA
La marcha se hace lenta y a pequeños pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociación a
disnea de esfuerzo o angina, pero también por los edemas producidos.
ACTITUD

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El paciente con angina de pecho regularmente está inmóvil (sabe que el esfuerzo le provoca
dolor), mientras que en el IAM, principalmente si es el primer ataque, está en movimiento
(inquieto, angustiado) (3).
Existen algunas actitudes características de algunos procesos patológicos, las más comunes son:
ORTOPNEICA
Se observa en la disnea por decúbito de la IC izquierda. El paciente tiene que sentarse con los
pies colgando de la cama, o sentándose en una silla, algunos pacientes, refieren mejoría al
dormir con varias almohadas. Hay mejoría porque con la posición erguida, se logra aumentar
la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de ampliación y retracción del tórax y la
movilidad diafragmática y disminuir la congestión pulmonar

MANO EN GARRA
Se observa en los pacientes con angina o IAM, el
paciente está angustiado, permanece inmóvil y su mano
la coloca en el área "de la corbata o de Wenckebach" con
los dedos en garra (3). Otras veces tendrá la mano
empuñada haciendo presión sobre el tórax (2).

FACIES
HIPOCRATICA
Esta facies ya descrita se observa en angina e IAM, así como en el síncope y shock.

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CIANOSIS
La cianosis puede ser central o periférica. La cardiógena es central. Es generalizada y permanente
en las cardiopatías congénitas cianógenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia
contribuye a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios

DEDOS Y UÑAS
Dedos en palillo de tambor
(hipocratismo digital) y uñas en
vidrio de reloj son signo de hipoxia
crónica lo que conduce a trastornos
tróficos distales. En pacientes
cardiacos aparecen en las
cardiopatías cianógenas (4).

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EDEMA
El de la IC clínicamente se manifiesta cómo una tumefacción localizada, debido a que dicho
edema es blando, deja huella persistente a la presión digital (fóvea o signo de Godet) y borra las
salientes anatómicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva,
párpados. Este edema es simétrico.
Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posterior del
muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural
(derrame pleural); pericardio (derrame pericárdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal
(ascitis), ó alcanzar todo el cuerpo (anasarca) (4).

Edema y exploración del Signo de Godet

CUELLO
Del sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la expresión
de la presión venosa sistémica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traducción visible del
ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos únicamente la primera. (2)
Cuando el paciente está en decúbito dorsal
y cabeza y cuello semilevantados (30º a
40º), ambas yugulares (interna y externa) se
ingurgitan únicamente en su tercio inferior.
En la posición sentado o de pie las
yugulares se colapsan, excepto cuando las
personas gritan, cantan o tosen. Entonces,
cualquier ingurgitación bilateral de las yugulares al elevar la
cabeza por arriba de 40º hasta la posición erguida refleja un
aumento de la presión venosa central (aurícula derecha, que
normalmente es cero), convirtiéndose en un signo de IC derecha

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o IC global, pericarditis, valvulopatía tricuspídea, enfisema ó cor pulmonale. La inspiración
profunda la atenúa (presión negativa intratorácica) y la compresión hepática la exagera (reflujo
hepatoyugular de Pasteur Rondot), así como la compresión difusa del abdomen (Reflujo
abdominoyugular de Lyan) (4)..

Si el reflujo hepatoyugular no se atenúa con la inspiración, sino por el contrario aumenta,

constituye el signo de Kussmaul, positivo en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso
paradójico.
La hipertensión venosa puede aparecer temporalmente con el ejercicio y la emoción, con el pujo
(maniobra de valsalva), con la compresión hepática sostenida (maniobra de Pasteur Rondot) o
con la elevación pasiva de las extremidades, pero se normaliza con rapidez, si la función
miocárdica es normal.

26 PALPACION
Con el paciente en supino, se palpa el área precordial con la palma de la mano (Técnica de Bard).
Esta técnica es más sensible para el frémito o thril (sensación vibratoria percibida por la mano
que palpa el precordio). Para precisar algunos fenómenos palpatorios se recurre después a la
palpación limitada con los pulpejos del 2o y 3o dedos de la mano diestra. Esta técnica es más
sensible para el punto de impulsion maxima (PIM) y búsqueda de puntos dolorosos. Palpe
primero el ápex (foco mitral y tricúspide) y luego la base del corazón (foco pulmonar y aórtico)
(5).

PUNTO DE IMPULSION MAXIMA –PIM- (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUE

APEXIANO)
Se denomina PIM al levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje de la
punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca. Lo
componen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento, reducción y
redondeamiento del ventrículo izquierdo durante la sístole y el segundo, un retroceso del corazón
al expulsar la sangre contra el cayado aórtico.

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El PIM puede buscarse tanto por inspección como por palpación. Del PIM podemos estudiar su
situación, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo, pero solo entraremos a discutir la
primera característica(5)..
Se ve y se palpa en el 5to espacio intercostal y línea medioclavicular en los adultos (4to en los
niños y 6to en los ancianos). Se observa fácilmente en hombres, personas delgadas y menores de
20 años, puede no percibirse en 50% de los pacientes de 25 a 40 años y en las mujeres (por efecto
obstructivo de las mamas) y se deja de percibir nítidamente después de los 40 años, en los obesos,
en los musculosos, enfisematosos y en el derrame pericárdico(5).
Suele percibirse mejor en posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo), pero debe tenerse en
cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 cm.

DESPLAZAMIENTOS
El PIM puede desplazarse hacia distintos puntos según algunas patologías intrínsecas y
otras extrínsecas.
 Hacia arriba en el derrame pericárdico (el corazón “flota” en el líquido pericárdico), en
los obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevación del diafragma).
 Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmático).
 Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (tracción hacia el lado
enfermo) y neumotórax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), así como en la
dextrocardia.
 Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotórax o masas
derechas.
Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo (5).

FREMITO o THRILL
Es la expresión palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos
grado IV en adelante) y su mecanismo de producción así como su significado es el mismo. Las
vibraciones de la pared torácica deben ser más intensas que las que se producen por los ruidos
cardiacos para que sean reconocidas por palpación. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en
los focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada válvula. Ejemplos comunes:
thril diastólico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis aórtica el thril es

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sistólico (se percibe en el II espacio intercostal y línea paraesternal derechos). Véase más
adelante soplos y maniobras especiales (6).

27 AUSCULTACION
Es el método semiológico que brinda más información, por lo que es el más importante de
estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatías (donde es capaz de detectar alteraciones antes
de que el corazón cambie de forma o tamaño, y por consiguiente de cambios en el EKG), así
como en IC y arritmias.
Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultación de los cuatro focos siguiendo esta
secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotídeo), luego segundo ruido;
busque tercero o cuarto ruido; identifique sístole (pequeño silencio) y luego diástole (gran
silencio), por ultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote,
reforzamiento o atenuación). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de
la respiración (6).
28 DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real
inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las
válvulas que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre
de dos válvulas (6).
El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos únicamente el desdoblamiento del 2º
ruido por la posibilidad de que sea normal o acompañe alguna patología.
El desdoblamiento del 2º ruido es fisiológico durante la inspiración debido al retorno venoso
aumentado al ventrículo derecho (con prolongación de la sístole y consiguiente retraso del cierre
de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular
izquierdo y vaciado más rápido de este), pero vuelve a ser único durante la espiración. Es normal
en niños y jóvenes.
Cuando el componente aórtico y pulmonar del 2º ruido se encuentran separados y no varia con la
respiración se denomina desdoblamiento permanente del 2º ruido, y es patológico. Nos indica
aumento del llenado y presión del ventrículo derecho (como en HTP, CIV), así como
alargamiento de la sístole derecha en relación a la izquierda (como en bloqueo de la rama derecha
por retraso en la activación y en CIA y EM por acortamiento de la sístole izquierda).

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29 TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICO
El tercer ruido es un sonido que se produce después del segundo ruido, causado por el impacto de
la corriente contra las paredes ventriculares, de difícil auscultación y presente normalmente solo
en menores de 25 años y en embarazadas durante el tercer trimestre. El tercer ruido es patológico
cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmo de galope)
cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 x’ (7).
Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rápido (diástole), la distensión súbita de
un miocardio hipotónico lo exagerará (IC izquierda), y aunado a taquicardia se convertirá en el
ritmo de galope. Es un signo precoz de la IC izquierda. Se percibe mejor en posición de Pachón
y en el ápex (7).
SOPLOS
Son sonidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco, producidos por el flujo sanguíneo
turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalías valvulares, defectos
septales o dentro de los mismos vasos sanguíneos (7). Para describir un soplo conviene hacerlo
de la siguiente manera:
 Foco de máxima auscultación: M, T, A, P
 Ubicación: sistólico, diastólico o contínuo (si es en ambos). Los sistólicos pueden ser
eyectivos o regurgitantes; y los diastólicos, regurgitantes o de llenado. Los diastólicos
generalmente son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. (7).

Soplo /válvula AV (M, T) SL (P, A)

Sistólico Insuficiencia Estenosis (eyectivo)
(regurgitante)
Diastólico Estenosis (de Insuficiencia
llenado) (regurgitante)

 Ubicación exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda
la sístole o diástole según sea el caso)
 Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificación de
Levine y Harvey) (7).

I débil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.

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II baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.
III soplo moderado, claramente audible, no produce frémito, se ausculta con el estetoscopio a
0º sobre el tórax.
IV soplo intenso con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 45º sobre el tórax.
V máxima intensidad, con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 90º (perpendicular)
al tórax.
VI evidente por extraauscultación (sin estetoscopio).

 Irradiación: irradiará más el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo,
y lo hará en dirección del flujo sanguíneo. Así, el soplo de la pulmonar irradiará al 2º
EICD; el aórtico al cuello, 2º EICI, borde esternal izquierdo hasta el ápex; el tricuspídeo
al lado contralateral del foco tricuspídeo y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso.
(7).
 Tono y timbre: por ser características que requieren de mucha experiencia, no se trataran
en este momento.
 Modificaciones con la posición, respiración, ejercicio o tratamiento. Ver posiciones y
maniobras.

POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES

 Posición de Harvey: paciente sentado con
inclinación del tórax hacia delante. Lo que se
pretende es acercar la base del corazón a la pared
torácica, hecho que magnifica los ruidos
auscultatorios provenientes de las válvulas
semilunares (aórtica y pulmonar) (7).

 Posición de Pachón: paciente acostado en

decúbito lateral izquierdo, con ello se logra
acercar la punta del corazón a la pared torácica,

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 mejorando la sensación palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos originados en la
válvula mitral.

 Maniobra de Rivero - Carvallo: se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración
profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presión negativa intratorácica),
magnificando los ruidos de corazón derecho (válvulas tricúspide y pulmonar). También
aumenta la intensidad del frote pericárdico y el desdoblamiento del 2º ruido (7).

 Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiración profunda y luego
que puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los
focos del corazón izquierdo (válvulas mitral y aórtica). Esta maniobra tiene como
resultado un drástico aumento de la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno
venoso al corazón derecho, por reducción del flujo dentro de la cavidad torácica con lo
que se atenúa la intensidad de los sonidos del corazón derecho, haciendo evidentes los
originados en el corazón izquierdo (7).

Bibliografia
1. Umaña Giraldo HJ, Jimenez Salazar S, Buitrago Toro K, Echeverry Bolaños M.
Semiología y diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca crónica. Revista Médica
de Risaralda. 4 de abril de 2018;24(1):48.
2. cap11.pdf [Internet]. [citado 29 de junio de 2019]. Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap11.pdf
3. Ortega HAC, Monter FXC. El corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados. :7.
4. Jameson JL, editor. Harrison’s principles of internal medicine. Twentieth edition. New
York: McGraw-Hill Education; 2018. 2 p.
5. Semiologia Medica Argente Alvarez 2a Ed_booksmedicos.org.pdf.
6. Intramed. Valor del examen físico del sistema cardiovascular - Artículos - IntraMed
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7. Paul Loyola. Examen físico del aparato cardiovascular normal [Internet]. [citado 29 de
junio de 2019]. Disponible en:
https://www.semiologiaclinica.com/index.php/articlecontainer/examenfisico/104-examen-
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