UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE CIENCIAS VETRINARIAS

CÁTEDRA DE MEDICINA APLICADA
MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES

ANAMNESIS, EXAMEN FISICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA

EL DIAGNÓSTICO CLINICO DE LA FALLA CARDIACA EN PERROS Y
GATOS

Prof. Eduardo Zabala, M.V. ESPEC

INTRODUCCIÓN:

Las principales funciones del sistema cardiovascular son las de mantener la

presión arterial para garantizar la presión de perfusión tisular en las camas vasculares de
resistencia innata como la del miocardio, cerebro y riñones en función de evitar la falla
de los mismos; además debe garantizar el flujo sanguíneo para proporcionar oxigeno y
nutrientes a los tejidos y remover los desechos metabólicos; por último, mantener las
presiones hidrostáticas capilares y venosas de la microcirculación para evitar el edema
de pulmón, cavidades y subcutáneo (1). El sistema ha evolucionado en el tiempo con
ajustes de sus funciones desarrollando un esquema de prioridades orientado
principalmente a garantizar el mantenimiento de la presión arterial (1era función) a
veces en sacrificio de las otras; es por ello que clínicamente los enfermos cardiacos
crónicos (que en medicina de pequeños animales representan la mayor proporción),
desarrollan edema, hipotermia, perfusión tisular disminuida, disminución del flujo
sanguíneo en órganos “menos importantes” como el tracto gastrointestinal, piel y
músculo, en función de mantener el flujo (y presión) adecuados a los órganos de mayor
importancia (cerebro, corazón, riñones), evitando la falla de los mismos y el colapso del
animal (1).

El corazón funciona como una bomba que recibe una carga o volumen de sangre
durante la diástole, para luego expulsarla en un latido o sístole al circuito vascular
sistémico y pulmonar simultáneamente. De manera que existen dos formas para que se
instaure la falla cardiaca: (1) falla sistólica, donde la contractilidad (inotropismo) es
inadecuada para que el corazón bombee el gasto cardiaco normal, ocasionando la falla
cardiaca de gasto bajo con signos de debilidad, intolerancia ala ejercicio, pulso débil y
sincope (2) falla diastólica, donde las cámaras cardiacas se ven afectadas en su
capacidad de relajarse apropiadamente (lusitropismo) y poder albergar el volumen
diastólico normal; en estos casos se presentarán la congestión, edema e hipoxia al
miocardio (2). En ambos casos la cronicidad del problema conllevará al desarrollo de
edema pulmonar, tos, dificultad respiratoria, intolerancia al ejercicio, pérdida de peso,
edema de cavidades, etc., siendo estas las manifestaciones más comúnmente
evidenciadas por los propietarios (2).

ANAMNESIS:
El cuestionario que opera en función de obtener información debe orientarse
hacia preguntas relacionadas con las manifestaciones clínicas asociadas a falla cardiaca
para poder establecer si existe esta anormalidad, diferenciarla de enfermedad
respiratoria, establecer relaciones con otras enfermedades y valorar la respuesta a
tratamientos empleados.

¿TOS? Es el signo clínico más frecuente en la falla cardiaca congestiva izquierda y

ocurre secundario a edema pulmonar cardiogénico; es importante preguntar la
frecuencia, momento de aparición en el día y que características tiene. En cardiopatas lo
común es que ocurra de noche, extendiéndose al resto del día dependiendo de la
cronicidad y severidad del edema, además suele ser seca con impresión de ahogo (3, 4).
¿DIFICULTAD RESPIRATORIA? En cardiopatas ocurre por edema pulmonar y se
agrava con el ejercicio, ya que el intercambio gaseoso es inadecuado. Este edema
pulmonar se desarrolla cuando existe reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo
hacia el atrio y las venas pulmonares se congestionan, posteriormente incrementándose
la presión capilar y promoviendo el paso excesivo de fluido hacia el intersticio
pulmonar (3, 4).

¿INTOLERANCIA AL EJERCICIO? De igual forma a consecuencia del edema

pulmonar y cuando el gasto cardiaco es bajo la prioridad del corazón es mantener la
presión arterial, sacrificando el flujo sanguíneo del músculo y desviándolo hacia las
camas vasculares de alta presión. Al disminuir el flujo sanguíneo y someterse a ejercicio
el músculo rápidamente entra en metabolismo anaeróbico por la falta de oxigeno,
desarrollando acidosis láctica, fatiga e intolerancia a la actividad física (1, 4).

¿DESCARGA NASAL? Cuando se desarrolla el edema pulmonar y este inunda los

espacios alveolares, el fluido estimula el reflejo de la tos, que actúa como mecanismo de
expectoración para aliviar la falta de espacio disponible para la hematosis, de manera
que la tos promueve la salida de este fluido seroso hacia la faringe pudiendo ser
expulsado por cavidad oral y/o fosas nasales. Tiene aspecto espumoso rosado y seroso
(3, 4).

¿PÉRDIDA DE PESO? El tejido muscular sufre atrofia y en particular el de la región

dorsal conociéndose esta apariencia como caquexia cardiogénica (aunque no es
patognomónica). La pérdida de peso ocurre como mecanismo de protección para
disminuir la carga de trabajo metabólica a un corazón que está fallando (1, 4).

¿AUMENTO DE PESO? ¿DISTENSIÓN ABDOMINAL? Los cardiopatas como ya

se menciono, tienden a perder peso; sin embargo, en perros de pelo largo, que
desarrollan distensión abdominal por fluido peritoneal libre (ascitis), pueden dar la
apariencia de aumentar de peso, creando confusión en los propietarios.

¿SINCOPE? La caída brusca del gasto cardiaco por disfunción sistólica, estenosis
valvulares y disrritmias, suprimen momentáneamente el aporte de oxigeno al cerebro,
por lo que el individuo no puede mantener la posición vertical y se desploma, perdiendo
la conciencia, puede existir extensión rígida de los miembros, micción espontánea e
incluso vocalización. Típicamente, el individuo recobra rápidamente la conciencia se
incorpora y continua su actividad previa sin cambios adicionales; esto lo diferencia de
los episodios convulsivos, que a menudo son motivo de confusión para los propietarios
(1, 4).

¿HISTORIA DE ENFERMEDADES PREVIAS? En ocasiones la presencia de

ciertas enfermedades pueden promover el desarrollo de alteraciones cardiacas como el
hipertiroidismo de los gatos o el hipotiroidismo canino. El colapso traqueal en perros
coexiste con frecuencia en perros cardiopatas y se manifiestan clínicamente de manera
similar, por lo que el abordaje diagnóstico debe buscar identificar ambas patologías.

¿RESPUESTAS A LOS TRATAMIENTOS EMPLEADOS? La tos y dificultad

respiratoria son signos comunes a enfermedad respiratoria y cardiaca; un paciente con
esta clínica que presente mejoría notoria a esteroides o broncodilatadores presenta
enfermedad respiratoria, mientras que el cardiopata responderá a diuréticos y
vasodilatadores. Conocer el tratamiento y respuesta previos puede orientar el
diagnóstico clínico de enfermedad cardiaca.

EXAMEN FÍSICO:
La exploración física debe comenzar con el examen de la cabeza y cuello y
finalizar con la evaluación del pulso y femoral.

 CABEZA Y CUELLO: En esta área se evalúan las membranas mucosas, el

tiempo de perfusión capilar (TPC), fosas nasales, fondo de ojo y venas
yugulares.

o Membranas mucosas: existen cuatro (4) alteraciones básicas en la

tonalidad de las membranas mucosas. (1) Hiperémicas o congestivas, en
casos de fiebre, sepsis, policitemia. (2) Pálidas en estados de anemia o
insuficiencia circulatoria periférica (que puede ser debido a falla
cardiaca) (3) Cianóticas, donde existe más de 5% de hemoglobina
reducida (carboxihemoglobina) por cada 100ml de sangre. Existen tres
(3) tipos de cianosis. La c. central, donde todas las mucosas y piel están
azuladas por desordenes de la hematosis en el pulmón o en la
enfermedad cardiaca cianótica (defectos del septum ventricular con
derivación de derecha a izquierda y la tetralogía de Fallot); c. periférica,
donde las extremidades y punta de las orejas se tornan cianóticas; la
cianosis regional, es un sub-tipo de la periférica donde solo una parte
focalizada se ve afectada, ejemplo en la cianosis de la extremidad distal
de los miembros posteriores en felinos a consecuencia de
tromboembolismos de la aorta. La c. diferencial, se presenta en casos de
ducto arterioso persistente con derivación de derecha a izquierda, en el
que la sangre proveniente de la arteria pulmonar (alta en
carboxihemoglobina) alcanza la aorta descendente vía ducto arterioso, e
irriga las mucosas caudales; por tanto estos pacientes, presentan cianosis
caudal (pene-prepucio o vulva), mientras que las mucosas conjuntivales
y orales se encuentran normales (4).
o TPC: en caninos y felinos el TPC normal es < de 2 segundos; en la falla
cardiaca tiende a ser > de 2 segundos, ya que no es prioridad del corazón
mantener el flujo sanguíneo periférico.
o Fosas nasales: evidenciar la presencia de secreciones.
o Fondo de ojo: se considera un monitor de la presión arterial sistémica y
su exploración de los vasos de la retina puede ayudar en la identificación
de hipertensión sistémica.
o Venas yugulares: la falla cardiaca derecha ocasiona alteraciones en el
flujo sanguíneo yugular. Cuando el ventrículo derecho se comporta como
una cámara rígida en la falla diastólica, el atrio derecho no puede
vaciarse apropiadamente y durante la sístole atrial (que va seguida de la
onda P en el electrocardiograma) la presión generada cursa
retrógradamente hacia las venas yugulares generando el pulso de las
mismas. Por otra parte, cuando el ventrículo y atrio derecho son
insuficientes en bombear y vaciar el volumen sanguíneo del retorno
venoso, este último se congestiona retrógradamente ocasionando la
 distensión sostenida de las venas yugulares. Si existen dudas en la
identificación, pero se sospecha de falla cardiaca congestiva derecha,
puede aplicarse el test de reflejo hepato-yugular, que consiste en ejercer
presión en el abdomen craneal (hígado), para promover incremento en el
retorno venoso y de esta manera evidenciar si las cámaras derechas son
capaces de adaptarse y manejar este volumen; de no hacerlo se produce
distensión patológica de las venas yugulares y un test positivo.
o Reflejo tusígeno: no es una prueba recomendable por el autor para ser
empleada en un paciente cardiopata, ya que es altamente probable de
resultar positiva y en un paroxismo de tos que puede alterar el resto de la
evaluación del paciente, particularmente la auscultación torácica, generar
estrés y disgustar al propietario.

 TÓRAX:

INSPECCIÓN: debe observarse el movimiento de la caja torácica para

confirmar si existe dificultad respiratoria. Un paciente con edema pulmonar
severo por la incapacidad de expandir adecuadamente el pulmón durante la
inspiración, acelera su tasa respiratoria y los movimientos del tórax son sutiles
(patrón respiratorio restrictivo). Cuando la dificultad respiratoria es severa el
animal posiciona su cuello en línea con el dorso, dilata las fosas nasales, coloca
los codos en abducción para incrementar la entrada de aire; se habla de ortopnea
cuando el paciente tiene renuencia a adoptar la posición de decúbito e implica un
diestrés respiratorio marcado.

PALPACIÓN: Se emplea para determinar la presencia de deformaciones y/o

fracturas costocondrales o del esternón. El clínico debe ubicar el choque de
punta, donde el vértice cardiaco hace contacto durante el latido (sístole) sobre la
pared torácica, que en pacientes normales se encuentra al 5to espacio intercostal
(EIC) izquierdo. En ese sitio se toma directamente la frecuencia cardiaca,
acompañada en simultáneo con la frecuencia del pulso femoral, los que deben
coincidir con exactitud. El desplazamiento del choque de punta puede indicar la
presencia de masas, atelectasia pulmonar o agrandamiento cardiaco. Además, la
palpación permite el reconocimiento del frémito de pared torácica, que es una
vibración que se genera a consecuencia de soplos de alta intensidad.

AUSCULTACIÓN: se emplea como herramienta el estetoscopio convencional.

 Sonidos cardiacos transitorios: pueden ser normales o patológicos.
Los normales son el primer sonido o S1, que se origina
principalmente por el cierre de las válvulas atrio-ventriculares (mitral
y tricúspide), por lo tanto su punto de mayor intensidad (PMI) va a
estar ubicado en el área anatómica correspondiente a dichas válvulas.
El área de la válvula mitral se encuentra a nivel del 5to EIC izquierdo
al vértice del corazón. El área de la tricúspide se encuentra entre el 4
al 6to EIC derecho al vértice del corazón. El segundo sonido o S2, se
origina del cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar);
de igual forma se ubica asociado a sus respectivas regiones
anatómicas. La pulmonar esta al 3er EIC izquierdo en la base
cardiaca y la aórtica al 4to EIC izquierdo ligeramente dorsal a la
pulmonar. El tercer sonido o S3, conocido como galope ventricular,
 es anormal en perros y gatos y se produce cuando en la
cardiomiopatía dilatada el llenado ventricular se hace audible; el
cuarto sonido o S4, conocido como galope atrial asociado a la ultima
fase de llenado de los ventrículos (sístole atrial), siendo audible en
condiciones patológicas.
 Sonidos cardiacos contínuos: son denominados soplos o
murmullos. Los soplos fisiológicos se producen cuando en los
estados anémicos la sangre pierde viscosidad y genera turbulencia a
la eyección ventricular. Por ende, se aprecian mejor hacia la base
cardíaca en las áreas correspondientes a las válvulas semilunares.
Una vez que se recupere la viscosidad de la sangre gracias al
tratamiento aplicado, desaparecen espontáneamente y por ello son
llamados fisiológicos (no existe enfermedad cardiaca primaria). Los
soplos patológicos se clasifican en soplos de regurgitación, eyección
y continuos. Desde el punto de vista clínico es importante reconocer
cual es su PMI en respecto a la ubicación valvular anatómica,
determinar el grado de intensidad según la escala del I al VI (ver
cuadro anexo), momento de aparición en el ciclo cardiaco y en
algunos casos su configuración o morfología. Los soplos de
regurgitación ocurren por cierre anormal de las válvulas permitiendo
el paso de un flujo retrógrado desde los ventrículos hacia los atrios
que genera turbulencia y el soplo. Los soplos de eyección se originan
cuando la salida de la sangre desde los ventrículos encuentra un paso
estenosado por anormalidades en la apertura de las válvulas (o tracto
de eyección), generando alta velocidad, energía cinética, turbulencia
y por ende el soplo. Típicamente, los soplos de regurgitación se
ubican hacia el vértice cardiaco asociados a las áreas mitral y
tricúspide, mientras que los de eyección hacia la base cardiaca en
respecto a las válvulas aórtica y pulmonar. Ambos tipos pueden
ocurrir en sístole o diástole, pero es común que los de regurgitación
abarquen toda la extensión de la sístole (holosistólicos), por lo que se
hace difícil discernir el S1 y S2 (son solapados por el soplo),
mientras que los de eyección permiten la identificación del primer y
segundo tono. Los soplos diastólicos son raros, van seguidos del S2 y
en pequeños animales su causa más común es la insuficiencia aórtica.
Puede emplearse el pulso femoral (sístole) como referencia para
identificar el momento del ciclo donde ocurren. El soplo continuo o
de maquinaria se da casi exclusivamente en el ducto arterioso
persistente y se extiende tanto en sístole como en diástole.

ABDOMEN:
 Palpación: se lleva a cabo para determinar la presencia de fluido
peritoneal libre, en casos de falla cardiaca derecha. Se coloca una mano
firme sobre uno de los lados de la pared abdominal, con la mano
contraria se golpea la pared abdominal contraria, si existe fluido libre
(ascitis) se genera una onda de fluido que golpea la pared abdominal y
confirma la causa de distensión abdominal.

PULSO FEMORAL: El pulso se evalúa sobre ambas arterias femorales

simultáneamente, haciendo presión sostenida hasta el punto de ocluir el flujo
 sanguíneo por completo e inmediatamente liberar progresivamente la presión
hasta una sutil oclusión del vaso. No debe presionarse demasiado y muy
superficialmente, de lo contrario existirá una estimación errónea del carácter del
pulso. La frecuencia del pulso debe coincidir con la cardiaca (choque de punta) y
debe percibirse con facilidad (carácter normal); las alteraciones comunes del
pulso son el débil cuando existe un gasto cardiaco bajo, hipotensión o
hipovolemia y la onda es apenas perceptible; alternado cuando se intercalan
una onda pulsátil normal con una débil en la cardiomiopatía dilatada, debido a
que existen latidos de gasto apropiado y otros inapropiados; hiperquinético
cuando las diferencias entre la presión sistólica y diastólica de la aorta varia
marcadamente y el pulso es muy fuerte, este caso se asocia a la insuficiencia
aórtica y ducto arterioso persistente. Por último el pulso paradójico, donde
durante la inspiración cae el gasto cardiaco en el taponamiento pericárdico,
presentando ondas pulsátiles débiles, que luego en espiración se tornan normales
(4)
.

En resumen los signos clínicos asociados a la falla cardiaca izquierda se

relacionan al cuadro congestivo y de edema pulmonar: tos, intolerancia al ejercicio,
dificultad respiratoria, ruidos crepitantes adventicios; además el gasto cardiaco bajo se
asocia a pulso débil, sincope, TPC prolongado y mucosas pálidas. Los signos de falla
cardiaca derecha se relacionan a la congestión venosa sistémica a saber
hepatoesplenomegalia, distensión abdominal (ascitis), pulso/distensión yugular, edema
subcutáneo. Por último en ambos casos las alteraciones anatómicas en válvulas,
comunicaciones vasculares anómalas o interventriculares (y atriales) conllevan al
desarrollo de soplos, comunes a ambos lados del corazón.
GRADOS DE INTENSIDAD CARACTERÍSTICAS
GRADO I Muy suave. Se ausculta después de
algunos minutos en un cuarto libre de
ruidos con mucho esfuerzo
GRADO II De intensidad baja. Luego de varios
segundos de auscultación
GRADO III Fácil de evidenciar y moderadamente
intenso
GRADO IV Se evidencia inmediatamente de
intensidad alta pero no produce frémito.
Se detecta en ambos hemi-tórax.
GRADO V Soplo fuerte que se acompaña de frémito
de pared torácica
GRADO VI Soplo de alta intensidad, que no requiere
del uso de estetoscopio para percibirlo y
se acompaña de frémito de pared torácica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Las herramientas que se emplean para confirmar el diagnóstico clínico, valorar

la extensión del compromiso cardiorrespiratorio, descartar enfermedades no
cardiovasculares concurrentes son la electrocardiografía, radiografías y ultrasonografía.

 ELECTROCARDIOGRAFÍA: Su principal utilidad esta en la mayor

sensibilidad para detectar cambios en el ritmo cardiaco (disrritmias), ya que en
algunos casos la evaluación física no permite esta valoración con tanta precisión,
o bien en caso de detectarse se hace imposible estimar el tipo de disrrítmia
presente en el paciente y por ende guiar el protocolo de manejo antiarrítmico
apropiado. Se menciona que también pueden evidenciarse cambios como
agrandamientos de cámaras atrioventriculares, disturbios electrolíticos e hipoxia
miocardial, sin embargo, en muchos perros con estas alteraciones demostradas
por otros métodos la electrocardiografía puede fallar en su sensibilidad para
reconocerlos.
 RAYOS X: las radiografías de tórax ayudan en la identificación del
agrandamiento cardiaco (cardiomegalia), incluso con el examen detallado de su
silueta puede apreciarse cual (o cuales) cámara (s) cardiaca (s) esta (n) afectada
(s). A diferencia del ultrasonido las radiografías permuten valorar el
compromiso del parénquima pulmonar en los cuadros de edema, así como la
presencia de enfermedades respiratorias concurrentes. Las enfermedades del
pericardio y espacio pleural pueden examinarse apropiadamente en el enfermo
cardiaco, o bien con esos hallazgos puede elaborarse un plan diagnóstico y
terapéutico.
 ULTRASONIDO: la técnica convencional ayuda a valorar el diámetro de las
cámaras y grosor de las paredes ventriculares de particular ayuda en los
agrandamientos cardiacos y falla sistólica y diastólica. En adición pueden
apreciarse cambios en la anatomía valvular así como su apertura y cierre
(función). La modalidad Doppler emplea la identificación de colores asociados
a la dirección del flujo sanguíneo, pudiendo encontrarse regurgitaciones
patológicas en defectos valvulares o de septos; puede estimarse la velocidad del
flujo sanguíneo y los gradientes de presión.

Radiografía VD de tórax
Radiografía VD del tórax donde se evidencia
normal donde se aprecia la cardiomegalia y
silueta cardiaca y campos agrandamiento de cámaras
pulmonares sin cambios atrioventriculares
aparentes izquierdas.

Ultrasonido en modo B
Radiografía LILD del tórax longitudinal de 4 cámaras
donde se aprecia donde se evidencia
agrandamiento atrial dilatación atrioventricular
izquierdo, compresión del izquierda y
bronquio principal izquierdo adelgazamiento de las
(flechas) y edema pulmonar paredes ventriculares
perihiliar (cardiogénico) (cardiomiopatía dilatada)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kittleson, M. y Kienle, R. 1998. Small animal cardiovascular medicine. First

Edition. Mosby.

2. de Morais, HA. 2000. Pathophysiology of heart failure. In: Textbook of

veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Fifth edition.
Saunders Company, Philadelphia-USA.

3. Nelson, R. y Couto, G. 2003. Small animal internal medicine. Third edition.

Mosby.

4. Sisson, D. y Ettinger, S. 1999. The Physical examination. In: Textbook of small

animal cardiology. Pp46-64. First Edition. Saunders Company, Philadelphia-
USA.