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SEMIOLOGÍA SISTEMA CARDIOVASCULAR

INTRODUCCION

 Importancia.
El sistema cardiaco nos proveerá la sangre a las diferentes distribuciones del
organismo, y por consecuente, los tejidos podrán obtener nutrientes y el oxígeno
necesario para realizar su función. Sin oxígenos las células morirían. Si esta sangre
rica en oxígeno no circulara como es debido, la persona se podría morir. El lado
izquierdo de tu corazón bombea esta sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo., y el
derecho encargado de la circulación menor (Al pulmón).
Por ello la importancia de estudiar este sistema y conocer como está funcionando, si
hay alguna alteración a nivel de este órgano, podemos reconocer la sintomatología,
realizar una buena anamnesis y examen físico para comenzar a tratar al paciente
afectado.
 Índice de la presentación.

A continuación, veremos respecto a la semiología del sistema cardiaco:


- Los datos de filiación, y su relación y predisposición con las patologías
cardiacas.
- Los principales motivos de consulta, en la que están: la disnea, dolor,
palpitaciones, síncope, edema y cianosis.
- Los antecedentes tantos personales, familiares y patológicos.
- La anatomía y topografía del corazón para posteriormente continuar con el:
- Examen físico y sus diversas técnicas exploratorias.
- Y por final, se presentarán algunas maniobras exploratorias complementarias.
DATOS DE FILIACIÓN
Para los datos de filiación que se toman del paciente, son fundamentales y útiles para
la orientación del diagnóstico, razón por la cual deben ser puntualizados antes del
análisis sistemático de los síntomas básicos de las enfermedades cardiovasculares.
 EDAD

Se debe tener en cuenta la prevalencia de las cardiopatías en los diferentes grupos


etarios.
a. Antes de los 5 años: Aparecen focos auscultatorios (o que el paciente sabe
que existen desde esa época) corresponden casi siempre a una cardiopatía
congénita, ya que la fiebre reumática es muy rara en ese periodo de vida,
además pueden presentarse miocarditis y miocardiopatías.
b. 5 a 12 años: Puede presentarse fiebre reumática, miocarditis, miocardiopatías
y cardiopatías congénitas
c. 13 a 25 años: Se presenta frecuentemente el síndrome de pánico, neurosis
cardíaca y valvulopatías
d. 26 a 40 años: frecuentan valvulopatías y miocardiopatías
e. 41 a 75 años: Hipertensión arterial y cardiopatía coronaria
f. De los 75 en adelante: se presenta ateroesclerosis generalizada, estenosis
aortica senil y patología múltiple
La hipertensión arterial de tipo esencial puede aparecer en los niños, en este caso
debe sospecharse de un origen secundario si se comprueba antes de los 35 años. Es
raro el origen isquémico de las precordialgias que aparecen antes de esa edad, salvo
que existan múltiples factores de riesgo como:
 Ateroesclerosis coronaria
 Estrés intenso
 Tabaquismo marcado
 Drogadicción
 Hipercolesterolemia familiar o poligénica con elevación de lipoproteína A
 Fibrinógeno o triglicéridos o sin ella
Una causa adicional de isquemia miocárdica infantil o juvenil está constituida por las
malformaciones del árbol coronario, en especial el nacimiento anómalo de una rama
principal en la arteria pulmonar.
 GRUPO ÉTNICO O RAZA

Puede existir predisposición de enfermedades cardiovasculares de acuerdo a la raza:


 En la raza negra predomina algunas cardiopatías de tipo restrictivo como la
endomiofibrosis, fibroelastosis subendocárdica con eosinofilia o sin ella, suelen
ser más frecuentes en este tipo de raza. También es frecuente la presencia de
alteraciones en la repolarización ventricular registradas en el
electrocardiograma, sin que esto signifique una patología de la irrigación
miocárdica o la existencia de una miocardiopatía primitiva.
 En la raza mestiza tiene incidencia la hipertensión esencial y cardiopatía
coronaria relacionada con los hábitos de vida.
 En raza de origen judío se relaciona con enfermedades arteriales periféricas,
coronarias y angiopatías
 Los chinos y orientales propenden a la hipertensión arterial, ateroesclerosis
y coronariopatías

 SEXO
SEXO FEMENINO: Son más frecuentes las valvulopatías mitrales, sobre todo la
estenosis, también pueden presentar el corazón mixedematoso, la enfermedad de
Raynaud y las venopatías. Entre las cardiopatías congénitas hay incidencia en el
conducto arterioso persistente y la comunicación interauricular
SEXO MASCULINO: Frecuenta la pericarditis aguda benigna, valvulopatías aórticas,
anomalías congénitas, las coronariopatías, infarto de miocardio, la estenosis aórtica,
pulmonar y la coartación ístmica de la aorta

DATOS PERSONALES
 PROFESIÓN U OCUPACIÓN HABITUAL
 En los trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribución
de carnes y derivados de ganado vacuno, ovino o porcino (tamberos,
obreros de frigoríficos, carniceros) desarrollan un cuadro de endocarditis
infecciosa o miocarditis, debe investigarse especialmente una infección por
Brucella, Erysipelothrix insidiosa por Trichinella spiralis.
 Comerciantes o tenencia de pájaros incluido loros y papagayos:
presentan un cuadro febril prolongado, con neumonitis bilateral o sin ella, se
puede sospechar de una Chlamydua psittaci. En los últimos años se ha
asociado la infección por Chlamydua pneumoniae con la agravación por un
proceso inflamatorio de las placas ateromatosas, con la consiguiente aparición
o agravamiento de una isquemia miocárdica.
 Obreros de mina: Predisponen a la inhalación constante y prolongada de
polvos por minas de carbón (neumoconiosis), los picapedreros o los
sopladores de vidrio (silicosis), los trabajadores del asbesto (asbestosis) y los
tejedores de algodón (bisnosis) es causa frecuente en algunos centros
industriales, de corazón pulmonar crónico
 Trabajadores en relación con el esfuerzo físico intensos y continuados son
nocivos para el corazón
 Manipulación cotidiana con tóxicos como el plomo, mercurio, óxido de
carbono, arsénico, entre otros; puede traer consecuencias vasculares y
cardíacas graves

 LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA HABITUAL

Adquiere importancia tanto el lugar de origen como el hecho de haber permanecido


durante periodos prolongados en la zona endémica chagásica.
 Las cardiopatías por parásitos se observan en determinadas áreas
geográficas como las africanas(tripanosomiasis) y américa meridional
(Enfermedad de Chagas)
 El vivir y trabajar en lugares húmedos y confinados facilita la incidencia de
amigdalitis sépticas, posible puerta de entrada de una infección reumática
causa de endocarditis y de procesos bronquiales crónicos con repercusión a la
hipertensión arterial
 Grandes Urbes: Frecuenta la esclerosis coronaria y miocárdica
 Las personas que viven en grandes alturas mayores de 3000 metros como
por ejemplo los habitantes del macizo andino (Perú) o el altiplano de Bolivia y
noreste argentino, la baja tensión del oxígeno repercute sobre la circulación
pulmonar y el corazón siendo una causa frecuente de hipertensión pulmonar
primaria.
 En algunas provincias de la Mesopotamia argentina parece ser más
frecuente la incidencia de endomiofibrosis y elastosis subendocárdica con
eosinofilia.

 ESTADO CIVIL

Aunque parezca insignificante, el tipo de vida de las personas influye de manera


variable en su estado civil.
 Los solteros tienen menos obligaciones de diversa índole y en especial
económicas, suelen ser más desordenados en su alimentación y sus horarios
de descanso
 Los casados según el número de hijos tienen más tensiones derivadas a la
economía
 La separación o muerte de uno de los cónyuges suele ser durante cierto
tiempo un factor desencadenante de cuadros de muy diverso tipo, va desde el
síndrome de hiperventilación hasta la agravación de una cardiopatía coronaria
subclínica
 En las mujeres en su etapa fértil, el embarazo ocasiona una sobrecarga
hemodinámica importante que puede descompensar una cardiopatía
preexistente (malformaciones cardiacas, valvulopatías), a la vez que puede ser
causa directa de enfermedad cardiovascular (eclampsia, miocardiopatía
periparto)

MOTIVOS DE CONSULTA

 Disnea:

Es una sensación incómoda o penosa, derivada de una falta de aire; es la sensación


consciente de la necesidad de respirar. Aparece siempre que la demanda ventilatoria
y de aire no puede ser cubierta por el individuo.
Disnea de esfuerzo: Disnea originada por una afección cardíaca, manifestada
cuando aumentan las demandas metabólicas, y, por ende, el trabajo del corazón por
el esfuerzo muscular o la tensión emocional.
Grado I: el paciente presenta disnea cuando realiza grandes esfuerzos, que afectaba
sin molestias poco tiempo antes.
Grado II: el paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos.
Grado III: el paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos ligeros.
Grado IV: el paciente presenta disnea en pleno reposo físico y mental.
Disnea de reposo: Disnea presente en el reposo físico y mental. Puede ser continua
(permanente), o paroxística (aparecer de manera brusca y episódica). La disnea
paroxística es de tipo diurno debido a la reabsorción del líquido intersticial que se
produce en el decúbito y que aumenta rápidamente el retorno venoso y la velocidad
del llenado diastólico cardíaco. Puede ser ocasionada por una crisis hipertensiva. Un
infarto agudo de miocardio extenso, por una fibrilación auricular o por una estenosis
mitral.
La evolución de la disnea dependerá de la cardiopatía desencadenante. En el caso
de la estenosis mitral, es un síntoma temprano, en la insuficiencia mitral se
desencadena de manera tardía y con rápida evolución. En el caso de las valvulopatías
aórticas y en la cardiopatía hipertensiva, el período de compensación es muy
prolongado, pero con progreso rápido y de grados extremos. El interrogatorio para el
paciente es importante para determinar el tipo de disnea al que nos enfrentamos, y
su posible causa. Es importante preguntar sobre su aparición, cuándo apareció por
primera vez y en qué situaciones se presenta, tratando de determinar si es por
esfuerzo o en reposo. De igual manera, es necesario saber si se acompaña de algún
otro síntoma como son las sibilancias, palpitaciones o tos.
 Dolor:

A. Dolor torácico.
Dolor por isquemia torácica. Se percibe sobre la zona retroesternal, con intensidad
variable. Se propaga al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano izquierdos.
Aparece con los esfuerzos o emociones y suele desaparecer después de 2 a 5
minutos de reposo.
La causa más frecuente es la obstrucción orgánica o funcional del árbol arterial
coronario.
Dolor pericárdico. Se da por procesos inflamatorios del pericardio. Su aparición es
lenta y progresiva, aunque puede ser brusca. Se localiza en la zona retroesternal,
pero se extiende hacia el mamelón y la base pulmonar izquierda. También tiene
irradiación hacia la zona del cuello. Es de intensidad variable y puede ir acompañado
de sensación de quemazón o ardor, así como de una herida abierta.
Dolor aórtico. Se origina por la disección de las paredes aórticas. Su ubicación es
retroesternal si sólo compromete a la aorta suprasigmoidea, pero se extiende hacia
el cuello y espalda cuando la disección implica a toda la aorta.
Precordiales simples. La aparición de dolores poco característicos que no se deben
a ninguna patología, son frecuentes en adolescentes y jóvenes de ambos sexos, así
como en personas ansiosas o hiperemotivo de edad media. Son referidas como
“puntadas” o “pinchazos” de pocos segundos de duración. Como referencia usan un
dedo para señalar la zona de dolor y no toda la mano. No tiene vinculación alguna
con los esfuerzos; puede desaparecer al realizar tareas diarias, evitar el estrés o
aliviar la tensión emocional.
B. Dolor isquémico de las extremidades. Puede aparecer con el esfuerzo o en pleno
reposo.
Dolor con esfuerzo. Aparece durante la marcha y el paciente se ve obligado a
detenerse por un breve lapso. El dolor vuelve al cabo de un rato de que el paciente
retoma la marcha. Si el enfermo intenta proseguir, la intensidad del dolor aumenta
hasta hacerse insoportable y lo acompaña una sensación de endurecimiento o
entumecimiento de los músculos de la pierna que le impide moverla.
Dolor de reposo. Al principio, ocurre únicamente de noche y en posición decúbito.
Con el tiempo, el dolor se acentúa y el paciente no logra conciliar y sueño a menos
que tenga las piernas colgadas y se le administren analgésicos. Cada vez se vuelve
más difícil que el paciente duerma y el dolor comienza a presentarse también en el
día. Por último, el dolor se vuelve continuo e insoportable. En la mayoría de los casos,
ya hay existencia de necrosis tisular.
C. Dolor abdominal de origen isquémico.
Se percibe en el epigastrio. Puede simular una afección vesicular, gastroduodenal o
pancreática. Nunca aparece acompañado por contracturas o defensa de los músculos
abdominales.
 Palpitaciones:
Se define como la percepción de la actividad del corazón. La evaluación clínica
deberá responder a dos interrogantes. La primera es determinar si los síntomas
dependen de una causa cardíaca y la segunda es establecer el riesgo de que ocurra
una complicación grave. El examen físico y el electrocardiograma permiten efectuar
un buen diagnóstico. Se debe prestar especial atención a los siguientes aspectos:
 Características de las palpitaciones. (Rápidos o lentos; Regulares o
irregulares; modo de comienzo y finalización, etc).
 Cuáles son los factores desencadenantes.
 Si hay síntomas asociados.
 La frecuencia de los episodios.
 Efecto de los tratamientos previos.
 Si hay o no enfermedades concomitantes
De esta forma, caracterizando las palpitaciones podemos identificar la forma clínica
de estas como pueden ser, entre otras:
o Extrasístoles: latidos aislados, a veces se percibe la pausa pos-extrasistólica
como una sensación de paro en la actividad cardíaca.
o Taquicardia sinusal: Palpitaciones de frecuencia rápida, ritmo regular,
comienzo y terminación gradual. Se asocian a estados emocionales, esfuerzo
físico, ingesta de sustancias (café, mate, tabaco, drogas taquicardizantes).
Raramente se acompañan de otros síntomas.
o Taquicardia paroxística: latidos con frecuencia rápida, regulares, de comienzo
y finalización abrupta. Pueden acompañarse de síntomas de bajo flujo cerebral
como síncope y mareos o dolor precordial o disnea. Duración variable,
segundos, minutos u horas.
o Fibrilación auricular (FA): latidos con frecuencia rápida e irregular (ritmo
caótico) de comienzo y finalización abrupta en la forma paroxística. Otras
veces se presenta durante el esfuerzo; son aquellos casos de FA crónica que
se hacen sintomáticas solo cuando aumenta la frecuencia cardíaca.
o Bradicardias severas: se manifiestan por ritmo regular y lento. Puede asociarse
a síntomas de hipoflujo cerebral, en algunas ocasiones con síncope y
convulsiones (Síndrome de Stokes- Adams asociado a Bloqueo A-V completo).
 Síncope:

Síndrome clínico producido por una hipoperfusión cerebral global autolimitada,


caracterizado por una perdida brusca y breve, generalmente segundos, de la
conciencia y del tono postural con recuperación espontánea y completa.
Puede ser provocado por una crisis vasovagal, pero también puede estar asociado
con estenosis aorticas, miocardiopatía, hipertrófica, bradiarritmias, taquiarritmias, etc.
 Edema:

El edema en enfermedades cardíacas se puede presentar por una insuficiencia


cardíaca congestiva o por una insuficiencia venosa crónica. El edema en la
insuficiencia cardíaca comienza en los pies y los tobillos. A veces es difícil
diferenciarlo del edema fisiológico que ocurre al estar mucho tiempo sin actividad
muscular, con las extremidades bajas, flexionadas y quietas o el edema provocado
por el embarazo. Cuando no se trata, el edema cardíaco progresa con rapidez.
Disminuye por la mañana. Como se distribuye por acción de la gravedad, en pacientes
que permanecen acostados es más evidente.
 Cianosis:

Es la coloración azulada de la piel y las mucosas, debido a un exceso de hemoglobina


reducida en el lecho capilar.
Cianosis central de causa cardíaca: Se halla de forma temprana en las cardiopatías
congénitas con shunt invertido central. No se atenúa con la elevación de miembros ni
desaparece con el aumento de la temperatura. Tampoco mejora con la administración
de oxígeno.
Cianosis mixta: existe cianosis en la mitad inferior del cuerpo y el brazo izquierdo,
mientras que la coloración de la cabeza, el cuello y el brazo derecho es normal.
Cianosis central respiratoria: se atenúa francamente con la inhalación de oxígeno
y cuando mejora la función pulmonar.
Cianosis periférica: hay menor y más lenta circulación cutánea. Suele atenuarse
por el efecto de la gravedad y por el calentamiento ambiental y del área examinada.
Es localizada y sus causas más comunes son obstrucciones arteriales o venosas.

ANAMNESIS DE ANTECEDENTES: Antecedentes cardiovasculares

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLOGICOS


Ante la sospecha de:
 El hipercolesterolemia familiar y la diabetes, sabemos que puede favorecer
las coronariopatías e infartos de miocardio en pacientes jóvenes, además de
hipercalemia idiopática, estenosis aortica supravalvular e hipertensión arterial
por nefroesclerosis.
 Una malformación congénita cardíaca: Siempre es importante averiguar el
antecedente de infecciones en el primer cuatrimestre del embarazo materno.
Tiene incidencia la microcefalia, la sordomudez y, entre las alteraciones
cardíacas, el conducto arterioso con hipertensión pulmonar, estenosis valvular
aortica y la estenosis supravalvular de la pulmonar (del tronco o estenosis
múltiples de arterias menores).
 Además, existen pruebas de que otras infecciones virales como las del
grupo Coxsackie B y la fiebre urliana, pueden ocasionar alteraciones
cardiacas (miocardiopatías, fibroelastosis subendocardica) con mayor
frecuencia cuanto más temprano afectan a la embarazada. Asimismo, hay
mayor incidencia de cardiopatías congénitas como defectos septales,
tetralogía de fallot, conducto arterioso persistente, entre otros; en los hijos de
pacientes con hipoxemia persistente por valvulopatías mitrales con
insuficiencia cardiaca avanzada o por malformaciones cardiacas cianóticas.
 Se comprobó en países europeos que las dosis excesivas de vitamina D
promueve la aparición de estenosis aortica supravalvular y otras alteraciones
como el síndrome de Williams, cuando la madre recibía estas dosis en forma
excesiva.
 En el caso de valvulopatías o soplo, siempre se debe buscar antecedentes
de fiebre reumática, a pesar de que pueden faltar hasta en un 50% de los
pacientes con afecciones valvulares, con pruebas histológicas del origen
reumático. Es importante saber el porcentaje porque cuando este es inferior se
trata de una enfermedad mitral.
 En mujeres gestantes se puede presentar afecciones cardiacas en el último
trimestre o después del parto como la miocardiopatía periparto, con agravación
posterior en partos sucesivos.
 Una emergencia cardíaca puede presentarse en el trabajo de parto, o pocas
horas después, en una mujer clínicamente sana hasta ese momento, por
disección aortica o coronaria debido a necrosis quística de la media arterial,
asociada o no con un síndrome de Marfan o, más rara vez, con una
enfermedad de Ehlers – Danlos.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS


Un número considerable de cardiopatías son genéticas, es decir, incluidas por un gen
anormal. En términos generales, pueden dividirse en dos grandes grupos:
 Por mutación genética, que se presume bioquímica, ya que con los métodos
actuales no se demuestran anormalidades en los cromosomas (cariotipo
normal).
 Por anomalías en el número o en la estructura de los cromosomas (cariotipo
anormal)
Las cardiopatías del primer grupo son más frecuentes que las del segundo y
consecuencia de las diversas alteraciones (estructurales, metabólicas,
inmunológicas, abiotróficas) inducidas por la mutación genética. Las variedades más
comunes, tanto de este grupo como del dependiente de anomalías cromosómicas, se
exponen en el cuadro en el que se puede observar cómo influye la genética en la
determinación de cardiopatías.

Por todas estas razones, es de fundamental importancia efectuar una historia


genealógica, aunque sea elemental, consignando la edad, el sexo, las enfermedades
transcendentes de los colaterales, ascendientes y descendientes, así como la edad y
la causa probable del deceso de los miembros de la familia fallecidos.
EXAMEN FÍSICO:

I. ANATOMIA-TOPOGRAFIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

GENERALIDADES
El corazón en forma de cono es relativamente pequeño, aproximadamente del tamaño
del puño. Tiene aproximadamente 12 cm de largo, 9 cm de ancho en su parte más
ancha y 6 cm de grosor. Su masa es en promedio, 250 g en mujeres adultas y 300 g
en hombres adultos.
El corazón descansa en el diafragma cerca de la línea media de la cavidad torácica
en el mediastino, la masa de tejido se extiende desde el esternón hasta la columna
vertebral; y entre el revestimiento (pleuras) de los pulmones. Aproximadamente 2/3
de la masa cardíaca está a la izquierda de la línea media del cuerpo.
El sistema cardiovascular está formado básicamente por el corazón y los vasos
sanguíneos: arterias, venas y capilares. Se trata de un sistema de transporte en el
que una bomba muscular (el corazón) proporciona la energía necesaria para mover
el contenido (la sangre), en un circuito cerrado de tubos elásticos (los vasos). El
complejo sistema cardiovascular tiene por función originar y mantener la circulación
sanguínea.
El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes hacia
la izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí que su eje
anatómico se desvíe 45 grados en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo y más
en el brevilíneo.
Este órgano está formado por dos partes: el corazón derecho y el izquierdo, los cuales
funcionan simultáneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de
distribución. El corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares
hacia la red vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón
izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe
el nombre de circulación mayor.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el corazón derecho
en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava
superior y la vena cava inferior. Al corazón izquierdo llega la sangre de retorno, desde
los pulmones, por cuatro venas pulmonares. La sangre que en esta forma llega a las
mitades del corazón no pasa directamente a las dos grandes cavidades cardiacas
denominadas ventrículos, sino que primero llena las aurículas o atrios, por lo cual
cada mitad cardiaca queda dividida en dos cavidades anteriores (ventrículos) y dos
posteriores (aurículas).
Músculo cardíaco
El miocardio o músculo cardíaco está formado por fibras musculares estriadas más
cortas y menos circulares que las fibras del músculo esquelético. Presentan
ramificaciones, que se conectan con las fibras vecinas a través de engrosamientos
transversales de la membrana celular o sarcolema, denominados discos intercalares.
Estos discos contienen uniones intercelulares que permiten la conducción de
potenciales de acción de una fibra muscular a las otras vecinas.
Vasos Sanguíneos

Los vasos sanguíneos forman una red de conductos que transportan la sangre desde
el corazón a los tejidos y desde los tejidos al corazón. Las arterias son vasos que
distribuyen la sangre del corazón a los tejidos. Las arterias se ramifican y
progresivamente en cada ramificación disminuye su calibre y se forman las arteriolas.
En el interior de los tejidos las arteriolas se ramifican en múltiples vasos
microscópicos, los capilares que se distribuyen entre las células. Los 6 capilares se
unen en grupos formando venas pequeñas, llamadas vénulas, que se fusionan para
dar lugar a venas de mayor calibre. Las venas retornan la sangre al corazón.
Las paredes de los grandes vasos, arterias y venas están constituidas por tres capas:
1. La capa interna está constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple), su
membrana basal y una capa de fibras elásticas.
2. La capa media está compuesta por tejido muscular liso y fibras elásticas. Esta capa
es la que difiere más, en cuanto a la proporción de fibras musculares y elásticas y su
grosor entre venas y arterias.
3. La capa externa o adventicia se compone principalmente tejido conjuntivo.

Irrigación
En la parte inicial de la aorta ascendente nacen las dos arterias coronarias principales,
la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda. Estas arterias se ramifican
para poder distribuir la sangre oxigenada a través de todo el miocardio. La sangre no
oxigenada es drenada por venas que desembocan el seno coronario, la cual
desemboca en la aurícula derecha. El seno coronario se sitúa en la parte posterior
del surco auriculoventricular.
COLOCAR VIDEO

https://www.youtube.com/watch?v=5cPLKREf4zM

Límites del corazón:


La superficie anterior está justo debajo del esternón y las costillas. La superficie
inferior es la parte del corazón que se apoya principalmente en el diafragma. El borde
derecho es hacia el pulmón derecho y se extiende desde la superficie inferior hasta
la base; El borde izquierdo, también llamado borde pulmonar, se enfrenta al pulmón
izquierdo, que se extiende desde la base hasta el ápice. El límite superior son los
grandes vasos del corazón y luego la tráquea, el esófago y la aorta descendente.
CONFIGURACION EXTERNO:

El corazón tiene tres caras y cuatro márgenes:


Caras
Cara anterior (esternocostal); Formado principalmente por el ventrículo derecho.
Cara diafragmática (inferior); Formado principalmente por el ventrículo izquierdo y
parcialmente por el ventrículo derecho; Se relaciona principalmente con el tendón
central del diafragma.
Cara de pulmón (izquierda); Formado principalmente por el ventrículo izquierdo;
Ocupa la impresión cardíaca del pulmón izquierdo.

Margen
Margen derecha; Formado por la aurícula derecha y se extiende entre la vena cava
superior e inferior.
Margen inferior; Formado principalmente por el ventrículo derecho y ligeramente por
el ventrículo izquierdo.
Margen izquierdo; Formado principalmente por el ventrículo izquierdo y ligeramente
por la aurícula izquierda.
Margen superior; Formado por las aurículas derecha e izquierda y aurículas en una
vista anterior; la parte ascendente de la aorta y el tronco pulmonar emergen del
margen superior, y la vena cava superior ingresa a su lado derecho. Posterior a la
aorta y al tronco pulmonar y anterior a la vena cava superior, el margen superior forma
el límite inferior del seno transverso del pericardio.
Ciclo cardiaco
Un solo ciclo cardíaco incluye todos los eventos asociados con un latido cardíaco. En
el ciclo cardíaco normal, las dos aurículas se contraen, mientras que los dos
ventrículos se relajan y viceversa. El término sístole designa la fase de contracción;
La fase de relajación se llama diástole.
Cuando el corazón late, las aurículas se contraen primero (sístole auricular), forzando
la sangre a los ventrículos. Una vez llenos, los dos ventrículos se contraen (sístole
ventricular) y expulsan la sangre del corazón.
Para que el corazón sea eficiente en su acción de bombeo, se necesita más que la
contracción rítmica de sus fibras musculares. La dirección del flujo sanguíneo debe
orientarse y controlarse, lo que se obtiene mediante cuatro válvulas mencionadas
anteriormente: dos ubicadas entre la aurícula y el ventrículo; atrio ventricular (válvula
tricúspide y bicúspide); y dos ubicados entre los ventrículos y las arterias grandes que
extraen sangre del corazón; semilunar (válvula pulmonar y aórtica). Complemento:
Las válvulas son para prevenir este comportamiento anormal de la sangre, para evitar
que ocurra el reflujo, se cierran después de que la sangre ha pasado.

Sístole
Es la contracción del músculo cardíaco, tenemos sístole auricular que empuja la
sangre a los ventrículos. Así, las válvulas auriculoventriculares están abiertas al flujo
sanguíneo y las válvulas pulmonar y aórtica están cerradas. En la sístole ventricular,
las válvulas auriculoventriculares están cerradas y las válvulas semilunares se abren
al paso de la sangre.
TECNICAS DE EXPLORACIÓN:
 INSPECCIÓN
Con el paciente sentado, observe:
1. Que ambos hemitórax sean aproximadamente simétricos.
2. Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos cardíacos.
Con el paciente acostado, observe:
3. En personas delgadas, el choque de punta de corazón o punto de impulso
máximo. Corresponde al sitio donde la punta del corazón (ventrículo izquierdo)
golpea el tórax durante la contracción sistólica. Su localización normal es, en
espiración, el 5to espacio intercostal izquierdo (EII), ligeramente dentro de la linea
medio clavicular (LMC) y en espiración profunda, en el 6to EII, también dentro de la
LMC.
Si el paciente se acuesta hacia el lado izquierdo el choque de punta se desplaza
aproximadamente 2cm hacia afuera de su punto original.
Entonces, en la inspección haremos una evaluación general del paciente, y una
inspección en la región precordial:
 Evaluación somática general
De tal forma que en la inspección se van a tener en cuenta:
 Actitud o postura:
El reconocimiento de la actitud, decúbito o postura adoptada por el paciente suelen
ser muy orientadores de la situación clínica cardiovascular.
En el caso de la disnea permanente de causa cardiaca se atenúa en posición de
semisentado o sentado, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir.
Si la disnea es aún mayor, la posición de sentado es obligada (ortopnea), hecho que,
unido a una “fascies disneica”, da un aspecto característico en el edema agudo de
pulmón o en el tromboembolismo pulmonar grave.
Además, se puede agregar el descenso de los miembros inferiores al costado de la
cama y la inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada (signo del
almohadón). Estas posturas provocan el descenso de las vísceras abdominales,
hecho que favorece la expansión pulmonar y diafragmática, a lo que se suma la
disminución del retorno venoso por acción de la gravedad y aun por la acodadura y
compresión de los grandes troncos venosos que transcurren por el abdomen.
La disnea se atenúa como consecuencia de la descarga de la congestión venocapilar
pasiva de los pulmones a causa de la regurgitación sistólica de la sangre hacia el
sistema venoso periférico. Además, el neto predominio de la insuficiencia cardiaca
derecha con notorios edemas periféricos puede ocasionar también derrames en las
cavidades libres. El hidrotórax derecho, que es el más común de tales derrames,
puede hacer que el enfermo prefiera descansar sobre ese costado y de esta manera
deja el hemitórax libre hacia arriba para su mejor expansión.
En los derrames pericárdicos de gran magnitud el paciente suele preferir también la
posición sedente con el tórax apoyado en un almohadón, pero con los recursos
actuales de tratamiento es excepcional observar la posición de plegaria mahometana
para aliviar el dolor y la disnea por el desplazamiento hacia adelante del derrame
pericárdico.

 Facies:
 La cara aparece abotargada, mas por la mañana en cama antes de levantarse
 En la pericarditis con derrame o constrictiva, estenosis pulmonar grave (no es
raro un aspecto cushingoide) y estenosis tricuspídea, así como en la
mediastinitis crónica
 Puede presentarse cianosis facial acompañada de ingurgitación de las venas
del cuello y cabeza siendo sospechoso de padecer una pericarditis con
derrame o constrictiva o estenosis tricuspidea
 En los enfermos mitrales se caracteriza por un discreto abortagamiento, la
cianosis de los labios y partes distales, la rubicundez cianótica (difusa o en
placas) de las mejillas y la palidez amarillenta del resto de la cara (tricromía
mitral)
 Los enfermos por valvulas aórticas tienen una a una palidez alabastrina
(cardiacos blancos), con protrusión de los globos oculares o sin ellos.
 En la insuficiencia aortica avanzada, las sacudidas carotídeas imprimen a la
cabeza movimientos rítmicos (signo de Musset) y a título excepcional, puede
verse la pupila contraerse en cada sístole
 En la estenosis aortica supravalvular frecuenta la hipercalcemia idiopática, se
observa una fascies peculiar que confiere un aspecto característico, uno de
ellos es la frente como larga, orejas deformes y mal implantadas; epicanto y
estrabismo convergente; mejillas pesadas, flácidas, colgantes; labios gruesos,
con boca entreabierta; el mentón es puntiagudo a pesar de un retognatismo.
 En las lesiones tricuspídeas: la cianosis es freciente y de cierta intensidad; si
se asocia a palidez e ictericia los pacientes tienen un color especial, oliváceo,
como si estuvieran bajo la lámpara de mercurio, es conocido como fascies de
Shattuck.
 En la endocarditis reumática simple: se presenta palidez cérea, a veces con
cianosis labial
 En la endocarditis valvular verrugosa, maligna, abacteriémica, asociada a
lupus eritematoso, se presenta palidez facial el eritema nasomalar, a la manera
de antifaz.
 En la esclerosis miocárdica se presenta en el paciente prematuramente
envejecido, la piel pierde elasticidad, los cabellos blanquean y las arterias
temporales se dibujan sinuosas. Aparecen redes de vasos cutáneos dilatados;
es casi una anomalía corneal llamada facies miocárdica de Huchard.
 Durante crisis de angina de pecho, las facies reflejan ansiedad y angustia, con
palidez y frente perlada de sudor fío.
 En la cardiopatía carcinoide: las zonas afectadas por el sofoco, en especial de
la cara anterior del cuello, conservan un color rojo violáceo en forma de placas
geográficas; la piel de la cara y cuello se vuelve morena y aparecen
telangiectasias, la mucosa labial aparece con leve tinte cianótico.

Tipo constitucional y anomalías morfológicas congénitas o adquiridas:


Es innegable que haya relación entre el carácter morfológico y la propensión a
enfermedades determinadas de esta índole.
Pícnicos: hace referencia a la hipertensión arterial constitucional, coronariopatías,
aortitis, etc.
Asténicos: son más frecuentes las valvulopatías, neurosis cardiovascular. Respecto
a cardiopatías reumáticas cabe señalar su mayor frecuencia en individuos pelirrojos
o palidoamarillentos, con iris pardo o pardoazulado y cabellos rubios, mientras los
individuos con características opuestas parecen tener mayor resistencia.
Embolia postoperatoria: es frecuente en pacientes con sexo masculino, obesos,
anchos de espaldas, redondos y achaparrados. La musculatura esta bien desarrollada
salvo en la pared abdominal y el cinturón torácico. Las piernas tienen constitución
más débil que el resto del cuerpo.
También realizaremos una inspección de la piel, destacando:

 Color:
En cuanto a esta característica, encontramos que en cardiópatas se puede presentar
palidez (permanente, transitoria o limitada), cianosis, piel rojiza o amarilla (ictericia)
de acuerdo a la afección, de tal forma que:
 La palidez generalizada permanente, estará relacionada con carditis
reumáticas (palidez cérea), o endocarditis maligna lenta (pálido ocráceo), entre
otros.
 La palidez generalizada transitoria se da por una vasocontriccion cutanea
pasajera, y es comun en la lipotomia, en el shock vascular y en crisis
hipertensivas, entre otras.
 La palidez limitada, que se da en un segmento distal, puede ser motivada por
algun trastorno circulatorio arterial periférico como por ejemplo en el sindrome
de Raynaud.
 En la cianosis, cuando es cardiógena, abarcará todo el cuerpo, sobretodo en
las mucosas y partes de piel fina como mejillas, extremidades de los dedos,
etc. Pero si la hallamos localizada, puede ser un trastorno de circulacion
venosa de retorno por alguna oclusión o comprensión extrínseca del vaso.
 La coloración rojiza la hallamos en la hipertensión pletórica, y en la del
síndrome de Cushing.
 Y en la ictericia podemos asociarla a una manifestación en pacientes con
insuficiencia cardiaca derecha que, además, tienen hepatopatía congestiva.

 Si hallamos o no manifestaciones hemorrágicas, o lesiones cutáneas como:


Eritemas, nódulos, úlceras, gangrenas.
En cuanto a las manifestaciones hemorrágicas podemos encontrar petequias
(puntiformes), víbices (lineales) o equimosis (en sabana), que se pueden asociar a
enfermedades como la endocarditis maligna lenta, la hipertensión arterial, carditis
reumática, entre otras.
o Los eritemas, por su lado, se acompañan con frecuencia de la carditis
reumática activa.
o Los nódulos cutáneos recordemos que son pequeños, dolorosos, duros e
implantados casi siempre en tendones, tejido conjuntivo de aponeurosis, y
fascias. Estos o solo serán frecuentes en carditis reumática (nódulos de
Meynet), sino también en endocarditis maligna lenta (nódulos de Osler: de
pequeño tamaño y aparece en el pulpejo de los dedos de la mano, y menos
común en los pies).
o En cuanto a las lesiones necróticas de la piel, estás pueden aparecer después
de isquemias de origen arterial o embólicas, ambas son posibles en
cardiopatías sépticas.

 Edema:
Las personas con insuficiencia cardiaca congestiva pueden presentar edema en
extremidades inferior, ocasionado porque uno o ambos ventrículos pierden su
capacidad de contracción, por ende, no hay bombeo eficaz, y la sangre puede
retroceder hacia las piernas, tobillos y pies, causando el edema.
Igualmente, existen edemas ocasionados por trastornos de circulación venosa y
linfática de retorno, y lipidema:
o El edema de origen venoso se distribuye regionalmente (en un miembro ó de
la cabeza a la parte superior de tórax y miembros superiores, ó en los
miembros inferiores, etc), además es un edema frío al tacto, y deja el signo de
la fóvea. Es ocasionado por obstrucción mecánica ya sea por un tumor o por
un trombo sin componente inflamatorio (flebotrombosis).
o La linfedema, por el contrario, es duro, pálido, no deja signo de la fóvea, y es
motivado por una estasis linfática. Suele afectar a una extremidad inferior,
pocas veces ambas, y a los genitales.
o El lipedema resulta de una sobrecarga adiposa de las piernas bilatermanete,
afectando unicamente a las mujeres.
Además, se realiza un examen visual de la mano: Este se realiza como
complemento al examen de la piel descrito anteriormente, ya que los hallazgos
pueden aportarnos gran valor, como, por ejemplo:
En cardiopatías congénitas encontraremos surcos en las manos, alteraciones en la
forma y longitud de los dedos, especialmente el pulgar, dedos en palillo de tambor y
uñas en vidrio de reloj.
También es bueno evaluar el color y temperatura de su piel, ya que pueden orientar
sobre el fallo cardiaco y periférico. Tenemos que por ejemplo en una insuficiencia
aguda por tiroxicosis, la mano estará caliente, en cambio en una estenosis mitral, va
a estar fría. O si vemos una mano caliente, que luego se torna cianótica, fría y húmeda
puede señalar un fallo de la circulación periférica.
Entre otras patologías que se podrían relacionar de acuerdo a las características tanto
sensoriales como visuales que hallemos en las manos.

o Inspección de la región precordial

Se realiza después de la inspección somática general, pone de manifiesto las


anomalías estáticas.
Precisa buenas condiciones de luz y que el sujeto motivo de examen se haya
desnudado de la cintura para arriba, la opción que este adopte depende de la
conveniencia de la exploración y se su estado.
Generalmente se pon de pie o sentado, con el tórax erguido en los casos graves y
con disnea precisa moverlo poco y aprovechar para la inspección en decúbito
espontáneamente adoptado por el paciente.
El tórax normalmente configurado es simétrico y en los sujetos jóvenes y delgados se
percibe sobre todo una pulsación a la altura del V espacio intercostal (línea medio
clavicular izquierda), que corresponde al impacto de la masa cardiaca. En la pared
durante la sístole (latido cardiaco) las deformaciones patológicas del tórax.
En la pericarditis adhesiva cabe observar junto a la retracción sistólica de la punta o
de varios espacios intercostales a la vez, llamada respiración cruzada de
cuenckebach
Un movimiento inspiratorio amplio hacia adelante Excluye la pericarditis adhesiva,
pero no una pericarditis exudativa en la insuficiencia tricúspide de inspección de la
región precordial permite apreciar el fenómeno de bascula.
Las pulsaciones epigástricas obedecen a varias causas fáciles de comprobar
combinando la vista y el tacto con el enfermo en decúbito dorsal.
1. En la hiperactividad cardiaca aparecen en la parte alta del epigástrico o
justamente debajo del reborde costal izquierdo.
2. Hipertrofia ventricular derecha aparece asimismo en la parte alta del epigastrio
o inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo.
3. El latido hepático es difuso y abarca el hipocondrio y el epigastrio.
4. El latido aórtico es central que disminuye haciendo respirar profundamente y
lentamente al paciente
5. Las pulsaciones epigástricas transmitidas por un tumor, desaparece al repetir
la palapacion en pocison genupectoralen la que aquel pierde el contacto con
la aorta.

 PALPACIÓN
La palpación de la región precordial completa la inspección y aporta nuevos datos,
algunos de gran significancia diagnostican.
La mano que palpa, procuraremos que se encuentre templada, se aplica plana
(Palpación large, de Bard), abarcando, primero, el mesocardio y la punta; después,
la región xifoidea y sus cercanías, y por último, la base, a ambos lados del esternón
o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón
y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.

La palpación debe realizarse en distintas posiciones, con el individuo sentado; en


decúbito lateral izquierdo (posición de pachón) para percibir mejor los fenómenos
apexianos; sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda, y hasta en decúbito
ventral.
 Sensibilidad región precordial

Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco, es preciso descartar todas


las afecciones de la cubierta osteomusculocutanea (paniculitis, mialgias, osteítis,
artritis, neuritis, etc.)

En la Angina de pecho la región anatómica del dolor referido se extiende


habitualmente en una zona limitada, por arriba, por el II espacio intercostal, cara
interna del brazo, región cubital del antebrazo, mitad interna de la mano y los dos
últimos dedos; por dentro y por delante alcanza la región mesosternal, y la línea
vertebral en la parte posterior; por debajo llega al IV espacio intercostal.
La Presión digital despierta dolor a nivel de los puntos frénicos, en la pericarditis
aguda; en el II espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio esternal, en las
aortitis (punto de Peter), y en la zona de proyección de la aurícula en la pared posterior
(espacio interescapulovertebral, a la altura de DII-DIV), en la estenosis mitral (punto
auricular posterior de Vaquez)
 Investigación del latido cardiaco o choque de punta (Latido apexiano)

Tiene gran importancia práctica. Su valor es superior al de la percusión cardiaca, y


semejante al de la percusión pulmonar.
El latido cardiaco se busca por inspección o por palpación, y si estas no bastan por
ser débil el impulso cardiaco o tratarse de personas obesas se recurre a la percusión.
Para explotarlo, en los casos difíciles, es necesario hacer inclinar al enfermo hacia
adelante y sobre el lado izquierdo y en espiración forzada, y después de haber
realizado un ejercicio moderado que aumente la fuerza de la impulsión cardiaca, como
levantar el tronco varias veces sin mover las piernas estando en cama, paso
gimnástico en el mismo sitio, etc.
En los enfermos débiles que guardan cama se recurre a la posición de Azoulay con
el fin de que la sangre de la periferia acuda al corazón y aumente su impulsión
sistólica. Esta posición no es otra que la resultante de levantar al mismo tiempo los
brazos y las piernas (un ayudante las sostiene) estando el enfermo echado y con la
cabeza apoyada sobre una almohada baja.
Primero, se busca el latido cardiaco con toda la palma de la mano (Palpación large
de Bard) y luego con el pulpejo de las ultimas falanges de los dedos índice y medio
flexionados. Finalmente, cuando por la inspección y la palpación combinados no
encontramos el dato que buscamos, recurrimos a la percusión.
Una vez localizado el latido cardiaco hay que precisar sus características:
1. Situación: Normalmente, en el adulto se encuentra en el V espacio intercostal
izquierdo (IV espacio en el niño y VI en el anciano), sobre la línea medio clavicular
o ligeramente por dentro limitándose a cubrir una extensión reducida, de 2-3 cm
de diámetro.
Sufre variaciones en estado fisiológico, de acuerdo con la constitución, presión
abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, obesos y en las embarazadas,
con la hipertensión abdominal, asciende y se desplaza algo hacia afuera, mientras
que, en los longilíneos y delgados, se sitúa más abajo y adentro. En decúbito
lateral izquierdo (posición de pachón) la punta se desvía 2-5 cm hacia la región
axilar; el decúbito lateral derecho la desplaza menos, hacia este lado.
En determinadas afecciones, el latido cardiaco se desplaza; hacia arriba en la
hipertensión intrabdominal, por procesos patológicos contenidos en su cavidad
(ascitis, hepatomegalia acentuada, tumores ováricos, etc.) y el derrame
pericárdico (incluso puede llegar al III espacio); hacia abajo, en la hipertrofia del
ventrículo izquierdo (al VI o VII espacio) y cuando el corazón es rechazado por un
proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior) o mediastínico
(tumores); hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo
derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la
retracción fibrosa o atelectasica del pulmón izquierdo. El desplazamiento del latido
cardiaco hacia la derecha se produce por la presencia de abundante liquido o aire
dentro de la cavidad pleural izquierda, y por la fibrosis pulmonar o retracción
atelectasica del pulmón derecho.
2. Frecuencia y ritmo: Dependen, exclusivamente, de la sístole cardiaca.
3. Intensidad: Depende del grosor de la pared torácica y del tamaño y fuerza de
contracción del corazón. Aumenta después de un esfuerzo, en el hipertiroidismo,
en los neurotóxicos y cuando el corazón es voluminoso y una mayor masa
ventricular toma contacto con la pared torácica, por lo que el latido es amplio,
difuso y energético, por este motivo, es posible que corazones muy débiles,
atónicos, den latidos muy intensos, mientras que su volumen de expulsión, por
tanto, el pulso sea débil. Disminuye por el excesivo grosor de la pared torácica
(sujetos obesos o con gran desarrollo muscular) y en condiciones patológicas por
enfisema pulmonar, derrame pericárdico pleural izquierdo.
4. Forma y extensión: En la hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos, la región
precordial se proyecta como un todo hacia adelante con energía, constituyendo el
“choque en masa” de la región precordial; otras veces, en la hipertrofia ventricular
izquierda, particularmente en las ocasionadas por una estenosis o insuficiencia
aortica, se halla el llamado “choque en cúpula” de Bard, con la sensación táctil
comparable a la de una bola de billar que chocara contra la palma de la mano o la
de un pequeño globo que se hinchara y deshinchara bajo los dedos, siguiendo el
ritmo del corazón.
5. Movilidad: La fijeza del corazón en los diversos decúbitos es signo de sínfisis
pericardio mediastínica, aunque también puede ser señalada en las grandes
cardiomegalias. Ocasionalmente, en el decúbito, el corazón puede desplazarse en
dirección contraria a las leyes de la gravedad, es decir, hacia la izquierda en el
decúbito lateral derecho (y viceversa), señalando sinequias intra y
extraperiocardiacas.

 Choques o vibraciones valvulares

Para su percepción, precisa una contracción cardiaca enérgica, una pared torácica
delgada y la induración de las válvulas:
1. Chasquido de cierre de la válvula mitral: se percibe en la punta. Es un choque
seco, breve, distinto, como un papirotazo, que, por ocurrir en la sístole, recibe el
nombre de 2choque valvular sistólico”. Es aconsejable buscarlo colocando al
enfermo en decúbito lateral izquierdo y a través de ambas manos superpuestas.
Procediendo así, el choque muscular se atenúa y desaparece, mientras persiste
la vibración valvular. Es atributo casi exclusivo de las valvulitis reumáticas antiguas
con estenosis mitral, resulta del cierre del aparato valvular esclerosado. En los
corazones ereticos (jóvenes, hipertiroideos, neurotónicos) puede apreciarse una
vibración sistólica semejante, pero menos acentuada.
2. Chasquido de apertura de la válvula mitral: Es un choque breve y seco que se
percibe en la punta un poco después de iniciada la diástole (choque valvular
protodiastolico). Corresponde a la apertura de la válvula mitral estenosada y
esclerosa.
3. Chasquido de apertura de la válvula tricúspide: En la estenosis de esta válvula
se percibe en la región xifoidea. Se intensifica en la apnea postinspiratoria.
4. Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar: Dan al sujeto que palpa la sensación
de un golpe seco y breve, como un papirotazo, en el momento del cierre
sigmoideo. Dependen de la hipertensión, sea de la arteria pulmonar (chasquido
diastólico pulmonar) o de esclerosis del aparato valvular aórtico (arterioesclerosis
de la hipertensión pulmonar crónica, como en la estenosis mitral antigua).

 Estremecimientos (Frémito)

Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la obtenida pasando
la mano a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea (Laennec). Es la
sensación táctil (el soplo es la auditiva) que produce la corriente sanguínea al pasar,
con cierta intensidad, y de un modo turbulento, por los orificios valvulares. Para
producirse precisa una contracción energética del miocardio. Se atenúa y aun
desaparece en la hiposistolia o asistolia.
Para investigar su presencia, es preferible palpar la región precordial con toda la mano
(Palpación large de Bard), ejerciendo una presión moderada; se identifican con la
mayor facilidad palpando con la porción palmar correspondiente a las articulaciones
metacarpofalángicas, mejor que si se explora con la punta de los dedos.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir en la sístole, en plena diástole o
abarcar los dos tiempos sin interrumpirse (tril sistólico, diastólico o sistodiastolico). Su
localización es variable; pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del
cuello, en el mesocardio, y, excepcionalmente en la región xifoidea.
Frémitos más frecuentes:
1. Estenosis mitral: Se localiza en la región de la punta. Puede ocupar toda la
diástole o solo la presistole; con este, concurren casi siempre el chasquido
valvular sistólico, con el que remata el tril, y el protodiastolico (Choque de cierre
y apertura mitral). Es técnica correcta buscarlo aplicando la mano con suavidad
y haciendo que el paciente guarde el decúbito lateral izquierdo mientras
detiene la respiración en espiración forzada.
2. Insuficiencia mitral orgánica: Sistólico y apexiano. Máximo en la espiración.
3. Estenosis aortica: Es frémito sistólico y se percibe a nivel del II espacio
intercostal derecho. Se propaga a las carótidas y puede alcanzar la punta
confundiéndose con el propio de la insuficiencia mitral orgánica; una buena
propagación hacia la exterior habla en favor de esta última. Se hace resaltar
con el enfermo sentado, inclinado el tronco hacia delante y a la izquierda.
4. Insuficiencia tricúspide orgánica: Sistólico y a la altura del apéndice xifoides,
con refuerzo en la apnea postinspiratoria. Es de interpretación delicada y
excepcional a pesar de la frecuencia relativamente grande de las valvulitis
tricúspides.
5. Estenosis pulmonar congénita: Es un frémito sistólico y se percibe en el foco
correspondiente. Comunicación interventricular congénita; es sistólico y se
percibe en la región mesocardiaca.
6. Persistencia del conducto arterioso de Botal ductus: Se trata de un Frémito
continuo o sistodiastolico , localizado en el II espacio intercostal izquierdo, con
refuerzo sistólico y a veces diastólico.

 Ritmos de galope

Tienen una expresión táctil derivada de la onda de llenado ventricular en la presistole


o en la protodiastole. La mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante,
extenso, en la región de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del
foco tricúspide, en el derecho.
En el primer caso, puede confundirse con el choque breve y seco, producido
protodiastolico, que se produce en el momento de apertura de la válvula mitral
estenosada; se diferencia, empero, en que la vibración que da el galope es menos
vibrante, menos seca y más prolongada, aunque el tiempo en que aparecen ambos,
dentro de la revolución cardiaca, es casi el mismo.
 Frotes pericárdicos

Consisten en una sensación de roce, a la vez sistólica y diastólica, en vaivén,


siguiendo el ritmo cardiaco. Suelen percibirse mejor a nivel del III-IV espacios
intercostales izquierdos, junto al esternón, y al aplicar la palma de la mano ejerciendo
una cierta presión.
La palpación del hueco supraesternal (con el índice detrás del mango del esternón)
diferencia la pulsación sistólica carotidea de la propia de una ectasia aortica,
aneurisma del cayado o dilatación postestenotica en la coartación aortica; en el primer
caso, el impulso se percibe no en el pulpejo (como en la dilatación aortica), sino a los
lados del dedo que palpa. En ocasiones, las pulsaciones impresas por el aneurisma
al bronquio izquierdo se transmiten a la tráquea y laringe, donde se aprecian con
facilidad (signo de cadarelli).
 PERCUSION
Este método de examen cardiovascular ha sido prácticamente abandonado. La
palpación ha reemplazado a la percusión a la hora de estimar el tamaño del corazón,
sin embargo, es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque teóricamente
parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutoras
del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas, en realidad
sucede de muy diferente manera. Además del inconveniente que representa la
curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la musculatura, la
resonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que
tener en cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección
torácica en más de 1 cm, creemos que este método, a pesar de reconocer que los
datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del órgano, merece
estudiarse y explorarse.
Debe percutirse con golpes ligeros que tengan el mismo ritmo e intensidad. Antes de
entrar a profundidad en el proceso la percusión se realizará básicamente iniciando en
el hemitórax izq. De afuera partiendo de la línea axilar anterior y siguiendo los
espacios intercostales. Se inicia por el 2do y se pasa al 3ro hasta el 5to o el 6to.
Consideraciones generales:
La cara anterior del corazón se halla parcialmente cubierta por las lengüetas
pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que
está en contacto directo con la pared torácica y otra que está separada de ella por
tejido pulmonar.
Estas zonas han sido denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta y
zona de matidez relativa, por producir la primera un sonido mate y la segunda un
sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.
Matidez relativa

El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado normalmente por la aurícula
derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo
izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
Técnica de exploración
La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:

a) Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde


la región infraclavicular hacia la base del tórax.
b) Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal
desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios
intercostales tercero, cuarto y quinto o sexto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde
la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical
ascendente o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz
demográfico cada límite hasta configurar dicha área.
Matidez absoluta
El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a
la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la
matidez hepática. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del
esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el
vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. Esta área de matidez
absoluta es producida por el ventrículo derecho en los sujetos normales.
COLOCAR VIDEO

https://www.youtube.com/watch?v=RbPGhfijZR8

PARA ACLARAR:
es el nombre que recibe el dedo medio o el dedo índice de un médico cuando es utilizado en
una percusión indirecta (hacer sonar la parte a examinar). También es denominado dedo de
apoyo. El dedo de la otra mano con la que se realiza el golpeteo se llama dedo percutor.
También se le puede llamar dedo de apoyo. "El plexímetro recibe los golpes del dedo
percutor para hacer un examen físico al paciente."

 AUSCULTACION
Para efectuar la auscultación del corazón se deben tener en cuenta que:

- La sala debe estar silenciosa. (Aunque si no lo está, entonces se debe


considerar los ruidos de fondo).
- El estetoscopio se aplicará directamente sobre la región precordial.
- Los fonendoscopios de campana son mejor para percibir sonidos de baja
frecuencia como los soplos de estenosis mitral y ritmo de galope, pero no
percibe bien los sonidos de frecuencias altas.
- Los fonendoscopios de diafragma, al contrario, perciben mejor estos sonidos
de frecuencia alta como por ejemplo el soplo diastólico de la insuficiencia
aórtica.
- Los dos sonidos cardiacos normales (S1 y S2) se perciben por igual en ambos
tipos de fonendo.
- También se tiene en cuenta que el fonendo se debe aplicar ejerciendo una
presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente,
pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y
actúa como membrana, pudiéndose dejar de escuchar sonidos como S3 y S4.
- La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se
usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción
baja.
- Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de
identificar bien los distintos sonidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se
escuchan mejor y hacia dónde se irradian.

1. Focos auscultatorios:
Hay cinco focos auscultatorios, cuatro de mayor revelancia que son: los focos
aórticos, pulmonar, tricuspideo y mitral. Y un foco accesorio que es el foco
aórtico accesorio (De Erb).
o Foco aórtico: Auscultaremos mejor la válvula aortica. Se encuentra en
el 2do espacio intercostal derecho con línea paraesternal.
o Foco pulmonar: Se halla en el 2do espacio intercostal izquierdo con
línea paraesternal.
o Foco tricuspideo: Se halla en 4to espacio intercostal izquierdo con
línea paraesternal, aunque algunos otros autores mencionan que
también se puede auscultar en la apófisis xifoides del esternón.
o Foco mitral: Se halla en 5to espacio intercostal izquierdo con línea
medioclavicular, coincidiendo con el choque de punta.
o Foco aórtico accesorio (de Erb): Hallado en el 3er espacio intercostal
izquierdo con línea paraesternal.
2. Sonidos/ruidos cardiacos
Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultación cardiaca.
Normalmente son dos ruidos (1º y 2º) que van a estar separados entre sí por dos
silencios, de espacio pequeño y grande respectivamente. En algunas ocasiones
se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y de forma menos frecuente un
cuarto ruido.
De manera normal, durante la auscultación escucharemos sonidos cardiacos
presentes, que se deben a los cierres de las válvulas en el interior de los
ventrículos o del comienzo de las grandes arterias, y que por su intensidad se
propagan a las paredes del tórax; allí el oído los capta como ruidos.
Recordemos que el corazón presenta dos etapas en el ciclo cardiaco que son: la
sístole (contracción ventricular) y la diástole (relajación ventricular). Este ciclo
genera dos sonidos básicos o normales:

- El primero es llamado S1 (O R1): Que resulta del cierre de las válvulas AV


(auriculoventriculares) es decir mitral y tricúspide, y de la apertura de las
aorticas y pulmonares, además del inicio de la sístole ventricular.
Este se escuchará como un “lub”.
Es de un tono bajo, timbre suave y duración larga.
- El segundo sonido es el S2 (O R2) se ausculta al comienzo de la diástole
ventricular. Es el resultado del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, y de
la apertura de las válvulas AV. Este se escuchará como un “dup”.
Es de un tono agudo, y duración breve.
Por lo tanto, muchas veces se menciona que el sonido cardiaco normal de este
ciclo sonaría como un “lup-dup”.
((PONER SONIDO)).
Existen otros sonidos cardiacos no tan comunes, pero que igualmente se pueden
encontrar, como lo son:
- El S3 (O R3): Es un ruido diastólico que se escucha después del S2, es de
frecuencia baja, puede ser patológico o normal. Se escucha generalmente
en niños sin ninguna patología o adultos con un alto ritmo cardiaco (por
ejemplo: los deportistas) y en mujeres embarazadas.
Este es causado por llenado brusco del ventrículo, debido a una velocidad de
flujo aumentada y un volumen de sangre aumentado. Y cuando se trata de algo
patológico, es compatible con insuficiencia mitral o tricuspidea.
Se percibe mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo en los 5to y 6to
espacio intercostal y con espiración forzada.
((PONER SONIDO))
Finalmente tenemos el
- S4 (O R4) es menos frecuente, suele tener un significado patológico. Es un
ruido presistólico escuchando antes del S1, de frecuencia muy baja, y resultado
de la vibración producida por la contracción auricular contra un ventrículo poco
distensible. Se puede dar por ejemplo en: hipertrofia ventricular, secundario a
una HTA en donde el ventrículo endurece.
((PONER SONIDO))
3. Soplos
¿Qué son?
Los soplos cardiacos fueron generados por primera vez por Laennec, obedecen a las
vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco
aumento de velocidad. Transforma el flujo laminar por uno turbulento, además se
agrgan las vibraciones generadas sobre las paredes y otras estructuras solidas por
las turbulencias del chorro hemático y la gran velocidad.
Su importancia semiológica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian
una lesión cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden
hacer considerar a un sujeto sano como cardiópata, con las limitaciones que ello
supone.
Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento mencionado
anteriormente. La aparición y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y la
viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la
corriente sanguínea.
¿Por qué se pueden dar?

 Flujo por una zona con obstrucción parcial como en la estenosis aórtica
 Flujo por estructuras normales; es decir, las estructuras no tienen ningún daño,
pero el soplo puede estar relacionado con un aumento del gasto cardiaco
 Otra causa es la expulsión hacia una cavidad dilatada
 Flujo retrogrado a través de una válvula insuficiente como la insuficiencia mitral
 Cortocircuito anómalo de la sangre de una cavidad vascular de presion alta a
una cavidad de (-) presión, como en el defecto del tabique interventricular.
Es clásico distinguir, tres categorías de soplos:
1. Orgánicos: En relación con una lesión anatómica irreparable del aparato
valvular (estenosis aortica o mitral). Son sistólicos, diastólicos, continuos,
intensos, de timbre rudo o musical; suelen acompañarse de frémito o tril
palpatorio y se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso
del tiempo y se perciben mejor cuando aumenta la intensad de la concentración
cardiaca con la medicación tónica.
2. Funcionales: Por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular;
la válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral en la dilatación
del ventrículo izquierdo (mitralización) y con la tricúspide (tricuspidización) en
la del corazón derecho.
Son sistólicos y rara vez diastólicos (hasta el punto de admitirse la organicidad de
todo soplo diastólico mientras no se demuestre lo contrario), no muy intensos, cortos,
se irradian poco y rara vez presentan frémito. Son más sonoros durante el trabajo
corporal. Remiten al mejorar el estado del corazón. Se auscultan en los focos mitral,
pulmonar y tricuspídeo.
3. Anorgánicos: Sin lección orgánica ni funcional del aparato valvular. Son los
soplos que han dado lugar a interpretaciones más diversas:
a. Anorgánicos intracardíacos: son mesosistólicos, de poca intensidad y
tonalidad elevada. No irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral
o pulmonar. Estos soplos no producen alteración hemodinámica y, a pesar de
su aparatosidad, no tienen significación alguna, excepto curiosidad.
Son favorecidos por el eretismo cardiaco, aparecen en individuos sanos después de
esfuerzos o emociones, y en los febriles o hipertiroideos con gran taquicardia (Soplos
de aceleración) y la hipoglobina (soplos de dilución
b. Anorgánicos extracardíacos: varían en las posiciones respiratorias
extremas, cambios de postura o solo se auscultan cuando el enfermo adopta
una posición especial o realiza una maniobra de Valsalva.

Criterios para describir los soplos

La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho caracteres generales:


El sitio de máxima percepción, su intensidad, el tono, el timbre, el momento de la
revolución cardiaca en que se produce, su duración, el sitio en que se oye con más
intensidad, su propagación o irradiación y las modificaciones que experimenta el soplo
bajo la influencia de la respiración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posición
y del tratamiento.
1. Sitio de máxima percepción: Si se trata de un soplo valvular, corresponde,
generalmente al foco de auscultación de la válvula donde éste se origina, sin
olvidar que a su nivel pueden irradiarse o transmitirse soplos producidos en
otros orificios valvulares o en defectos congénitos, lo que puede inducir a error
si no se valoran con el soplo otros datos clínicos.
2. Intensidad. ¿Cuán intenso es el soplo? Para describir su intensidad use el
siguiente sistema de grados:
Grado 1. Muy débil. Malamente audible.
Grado 2. Débil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo parcialmente
fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el
estetóscopo.
Existen otras escalas con menos cantidad de grados, por lo que es conveniente
aclarar, sobre qué escala se está considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo
considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa y se registra como 2/6 (dos
sobre seis).
La intensidad también incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mínima
a la máxima o viceversa. Según el comportamiento de la intensidad durante su
producción se clasifican como:
 Soplos constantes: Que no varían de intensidad y que, teóricamente, no
pueden producirse en el corazón, debido a la diferencia tensional entre
cavidades.
 Soplos crecientes o increcendo: Que aumentan progresivamente de
intensidad, como el soplo presistólico de la estenosis mitral
 Soplos decrecientes o menguantes: Que disminuyen progresivamente de
intensidad en su primera fase, como el soplo de insuficiencia aórtica.
 Soplos crecientes-decrecientes: Que aumentan paulatinamente de
intensidad en su primera fase y disminuyen, asimismo, progresivamente en su
segunda fase, como el soplo de la estenosis aórtica. Aquí cuando el soplo es
creciente alcanza su intensidad máxima y después decrece progresivamente
hasta desaparecer.
Este soplo es característico de la estenosis aortica y estenosis pulmonar. Comienza
después del S1 y termina antes del S2.
EN LA SIGUIENTE DIAPOSITIVA LES HAREMOS UNA DEMOSTRACIÓN DE
ALGUNOS SOPLOS

3. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades


del sonido, los soplos se clasifican en: alto o agudo (entre 200-400 c/s); bajo o
grave (frecuencia vibratoria menor de 200 c/s).
El mejor ejemplo de soplo grave es el presistólico de la estenosis mitral, que, por
asemejarse más a un rumor o tronar lejano o al ruido que se oye al aplicar la palma
de la mano en el oído mientras se mueven los dedos, es costumbre denominarlo con
la palabra roulement, arrastre o retumbo.
4. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido.

Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo o áspero, en maquinaria, a chorro de


vapor, musical, etcétera.
5. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolución cardiaca en
que se producen. ¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sistodiastólico?
Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del aparato
valvular. Los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.
6. Duración. Describa el tiempo exacto con relación al ciclo cardiaco como sigue:
 Pansistólico (holosistólico). Ocupa toda la sístole, todo el espacio del
pequeño silencio, entre el primer y segundo ruidos y generalmente enmascara
este último.
 Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del
siguiente ciclo.
 Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano en la sístole y la diástole,
respectivamente.
 Mesosistólico (de eyección). Comienza después de oírse R1, pico en
mesosístole y termina antes de oírse R2.
 Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole. Telesistólico. Se oye parte
del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el
segundo ruido, tardío en la sístole.
 Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole, inmediatamente
antes del R1 del siguiente ciclo.
7. Localización. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de
forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo
produce.
8. Propagación o irradiación. Determinado el sitio de mayor intensidad, la
irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con
la dirección del flujo de la sangre, al producirse este.
9. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento. De
gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnóstico
de la causa de un soplo.

Demostración de soplos cardíacos

 Soplos crecientes-decrecientes o también llamado expulsivo


((PONER AUDIO))

 Soplo holosistólico
((PONER AUDIO))

 Soplo telesistólico
((PONER AUDIO))

 Soplo protodiastólico en decrescendo


((PONER AUDIO))

 Soplo mesotelediástolico
((PONER AUDIO))

Clasificación de soplos cardíacos

Los soplos cardiacos se clasifican en sístole y diástole, los primeros pueden ser
eyectivos o regurgitantes y los segundos regurgitantes o de llenado:

Soplos del ventrículo derecho


SISTÓLICOS:
Eyectivos
- Soplos sistólicos eyectivos: son soplos que dejan cierto intervalo de libre
entre su comienzo y el primer ruido cardiaco; otro semejante entre su final y el
componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen.
 Son básicamente de predominio mesosistólico
 Sus causas principales son: la estenosis aortica valvular y la comunicación
interauricular.
Estenosis aortica valvular: la rigidez de las valvas genera un soplo in crescendo-
decrescendo, es decir, romboidal o ”en diamante”, localizado en el foco aórtico
principal y accesorio.
El pico máximo es cuando la estenosis es muy grave, esto debido a que tarda más
en alcanzarse la presión necesaria para proyectar la sangre a la velocidad adecuada.
Suele iniciar el soplo un “CLIC” que, sin ser especifico sugiere ausencia de
calcificación valvar menor y menor grado de estrechez.
Comunicación interventricular: aparece un flujo holosístolico intenso y “en banda”
acompañado por frémito. Se ubica en el mesocardio y puede sobrepasar el
componente aórtico del segundo ruido

Soplo sistólico de eyección por estenosis aórtica

Regurgitantes
- Soplos sistólicos regurgitantes: A diferencia de los soplos eyectivos, estos
ocupan toda la sístole. Comienzan con el primer ruido y terminan con el
segundo, es decir, que tienden a ser holosistólicos.
El soplo regurgitante de insuficiencia tricuspídea es parecido a la insuficiencia
mitral, pero su foco de auscultación máxima es la porción inferior del esternón.
Además, siempre tiene menor intensidad por ser menores las presiones de las
cámaras derechas en relación con la izquierda.
DIASTÓLICOS

 De llenado como la estenosis tricuspídea


El soplo de la estenosis tricúspidea es de máxima intensidad sobre la parte inferior
del esternón, con inspiración se acentúa, mientras que el retumbo mitral disminuye.
Su prevalencia es muy inferior a la de la estenosis mitral, pero su importancia
diagnostica es trascendente.
 Regurgitantes como la insuficiencia pulmonar
Soplo diastólico de regurgitación por insuficiencia pulmonar

Soplos del ventrículo izquierdo


SISTÓLICOS
Eyectivos (estenosis aortica)
Regurgitantes (insuficiencia mitral y comunicación interventricular)

DIASTÓLICOS
De llenado (estenosis mitral): El soplo de la estenosis mitral es el mas frecuente y
representativo del grupo. En la estrechez leve se inicia con un chasquido de apertura
mitral bastante alejado del segundo ruido, ocupa la mesodiástole, van en decrescendo
y se acentpua con la sístole auricular, cuando existe ritmo sinusal.

Soplo diastólico de llenado por estenosis mitral


Regurgitantes (insuficiencia aortica)
Soplo diastólico de regurgitación por insuficiencia aórtica

Exiten varios tipos de soplos:


Soplos sístolicos
Se clasifican en:
 Soplos de eyección: Se producen por varios mecanismos, como el paso de
la sangre por un orificio estenosado; flujo sanguíneo aumentado a través de
una válvula normal; paso súbito de la corriente sanguínea a una dilatación
vascular con producción de remolinos; excesiva velocidad o dilución de la
sangre (fiebre, hipertiroidismo, anemia, etc.). El soplo sistólico de eyección de
origen valvular se acompaña, con frecuencia, de un “clic” protosistólico, ruido
seco que disimula un desdoblamiento
 Soplos de regurgitación; Se producen a contracorriente por el paso de un
sistema de régimen de alta presión a otro de baja presión. Estos soplos son
siempre patológicos, incluyéndose en ellos los de la comunicación
interventricular (ventrículo izquierdo-ventriculo derecho); insuficiencia mitral
(ventrículo izquierdo-auricula izquierda); insuficiencia tricúspide (ventríc ulo
derecho-auricula derecha) y el componente sistólico del conducto arterioso
persistente (aorta-arteria pulmonar).
El fonocardiograma correspondiente a los soplos sistólicos de eyección tiene forma
romboidal, mientras que los soplos de regurgitación se prolongan durante toda la
sístole con intensidad casi constante.
Soplos cardioserosos, de Ortiz Ramírez.
Se producen por la fricción entre las superficies serosas del pericardio y de la pleura
o de las hojas pericárdicas normales durante la sístole. Se imitan el receptor del
fonendoscopio sobre la mejilla mientras se pasa la lengua contra su pared interna

Soplos cardiopulmonares, de Potain


Se explican atendiendo a que, durante la sístole ventricular, el corazón reduce su
volumen, por lo que aumenta la presión negativa y acarrea la entrada de aire en los
alveolos de la lengüeta pulmonar contigua, que se encontraban atelectásicos durante
la diástole ventricular; este ruido alveolar sistólico, agregado a los ruidos cardiacos,
produce la impresión de un soplo sistólico; su intensidad aumenta al final de la
inspiración en decúbito dorsal o al echarse el sujeto hacia atrás, probablemente por
ser entonces mayor el tamaño de la lengüeta pulmonar atraída y rechazada por la
sístole y diástole, respectivamente.

Soplos anorgánicos o accidentales de la punta


Se observan con gran frecuencia.
Características:

- Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto, su intensidad es poca.


- Tono: variable.
- Timbre: variable.
- Momento de la revolución cardiaca: sístole.
- Duración: son siempre merosistólicos, no abarcan todo el pequeño silencio,
por lo tanto, se oyen los dos ruidos cardiacos; su onomatopeya será: dom-fut-
lop.
- Sitio de mayor intensidad: zona de auscultación de la punta.
- Propagación: la propagación de estos soplos es nula y, por lo tanto, se
auscultan exclusivamente en la punta.
- Modificaciones: estos soplos cambian con la posición del paciente, con los
movimientos respiratorios y de un día para otro.
Soplo accidental de la base
El soplo sistólico accidental de la base del corazón, a la izquierda del esternón,
percibido a nivel del foco pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al
esternón, es uno de los soplos accidentales más frecuentes. Por esta última
característica muchos autores lo han considerado como un soplo fisiológico, es decir,
que se trata de un fenómeno normal, que no corresponde a una lesión valvular o
vascular pulmonar.
Características:
– Intensidad: hasta grado 3/6.
– Tono: variable.
– Timbre: suave.
– Ubicación: sistólico.
– Duración: merosistólicos, es decir, que ocupan solo una pequeña parte del
pequeño silencio.
– Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
– Propagación: no se propaga.
– Modificaciones: varía con los movimientos respiratorios, con los cambios de
posición y con los días.
II. FRECUENCIA CARDIACA

 Técnica y lugares donde se toma.


1.El pulso radial sirve, en general, para evaluar la frecuencia cardíaca. Con las yemas
de los dedos índice y medio se comprime la arteria radial hasta encontrar la pulsación
máxima. Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente el pulso durante
30 s y multiplíquelo por 2. Si la frecuencia es inusualmente rápida o lenta, cuente el
pulso durante 60 s. El intervalo normal varía entre 50 y 90 lpm. El pulso radial, se
encuentra situado en el lado de la muñeca más cercano al pulgar (arteria radial).
3. En el cuello (arteria carótida). La carótida debe palparse suavemente, ya que
estimula sus baroreceptores con una palpación vigorosa puede provocar bradicardia
severa o incluso detener el corazón en algunas personas sensibles. Además, las dos
arterias carótidas de una persona no deben palparse simultáneamente, para evitar el
riesgo de síncope o isquemia cerebral.
Para evaluar la amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la cabecera
de la cama elevada unos 30°. Cuando palpe la arteria carotídea, primero inspeccione
las pulsaciones carotídeas en el cuello. Pueden verse justo medial al músculo
esternocleidomastoideo. Coloque después los dedos índice y medio (o el pulgar
izquierdo) sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, presione
en dirección posterior y palpe las pulsaciones.
Presione justo por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo bien
relajado, aproximadamente a la altura del cartílago cricoides. Evite presionar el seno
carotídeo, que se encuentra a nivel de la parte superior del cartílago tiroides. Para
palpar la arteria carótida izquierda utilice los dedos de la mano derecha o el pulgar de
la contraria. Jamás presione las dos carótidas al mismo tiempo, porque podría reducir
el flujo sanguíneo hacia el cerebro e inducir un síncope
4. Pulso braquial: Entre el bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del codo,
usado frecuentemente en lugar del pulso carotídeo en infantes (arteria braquial).
Coloque los dedos índice y medio, o el pulgar de la mano contraria. Acomode la mano
por debajo del codo del paciente y palpe el pulso, justo medial al tendón bicipital. El
brazo del paciente debe permanecer con el codo estirado y la palma de la mano hacia
arriba. Con su mano libre, quizá tenga que flexionarle el codo, en un grado variable,
para lograr una relajación muscular óptima.
5. Pulso femoral, se encuentra en el muslo (arteria femoral).
6. Pulso poplíteo, se ubica bajo la rodilla en la fosa poplítea.
7. Pulso dorsal del pie o pedio, se encuentra en el empeine del pie (arteria dorsal del
pie).
8. Pulso tibial posterior, detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria tibial
posterior).
9. Pulso temporal, situado sobre la sien directamente frente a la oreja (arteria
temporal).
 Rango de valores.

 Alteraciones.
 Extrasístoles: latidos aislados, a veces se percibe la pausa posextrasistólica
como una sensación de paro en la actividad cardíaca.
 Taquicardia sinusal: Palpitaciones de frecuencia rápida, ritmo regular,
comienzo y terminación gradual. Se asocian a estados emocionales, esfuerzo
físico, ingesta de sustancias (café, mate, tabaco, drogas taquicardizantes).
Raramente se acompañan de otros síntomas.
 Taquicardia paroxística: latidos con frecuencia rápida, regulares, de comienzo
y finalización abrupta. Pueden acompañarse de síntomas de bajo flujo cerebral
como síncope y mareos o dolor precordial o disnea. Duración variable,
segundos, minutos u horas.
 Fibrilación auricular (FA): latidos con frecuencia rápida e irregular (ritmo
caótico) de comienzo y finalización abrupta en la forma paroxística. Otras
veces se presenta durante el esfuerzo; son aquellos casos de FA crónica que
se hacen sintomáticas solo cuando aumenta la frecuencia cardíaca.
 Bradicardias severas: se manifiestan por ritmo regular y lento. Puede asociarse
a síntomas de hipoflujo cerebral, en algunas ocasiones con síncope y
convulsiones (Síndrome de Stokes- Adams asociado a Bloqueo A-V completo).

III. TENSIÓN ARTERIAL


 Ruidos
El método de auscultación de Korotkoff consta de cinco fases
 FASE 1: Cuando comencemos a desinflar el manguito aparecerá el primer
ruido que nos indica la Presión Arterial Sistólica (PAS)
 FASE 2: El ruido pierde intensidad y se escucha como un soplo. Este ruido no
tiene importancia clínica.
 FASE 3: Se escucha un ruido sordo más suave. Este ruido no tiene importancia
clínica.
 FASE 4: En esta fase el ruido se va apagando y en algunas situaciones como
en fiebre, anemia,hipertiroidismo, embarazo, niños, insuficiencia valvular
aórtica y en hipertensos tratados con vasodilatadores potentes, la fase 5 a
menudo esta ausente. En estos casos la fase 4 nos indicará el valor de la
presión arterial diastólica.
 FASE 5: En esta fase cesan los ruidos, por eso el último ruido que escuchemos
será el que nos indique la Presión Arterial Diastólica (PAD)

 Técnica
 En situaciones ideales, instruya al paciente para que no fume ni tome bebidas
con cafeína durante los 30 min anteriores a la toma de la presión arterial.
Compruebe que la sala de exploración está en calma y confortablement e
cálida. Pida al paciente que se siente y esté tranquilo durante al menos 5 min
en una silla con los pies en el suelo, en vez de en la camilla. El brazo elegido
debe estar sin ropa que lo cubra. No ha de haber fístulas arteriovenosas para
diálisis, cicatrización de secciones previas de la arteria braquial ni signos de
linfedema (aparece tras disección o radioterapia de los nódulos linfáticos
axilares). Palpe la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable. Coloque
el brazo de manera que la arteria braquial, en el surco antecubital, se encuentre
a la altura del corazón, aproximadamente a nivel del 4.° espacio intercostal en
su unión con el esternón. Si el paciente está sentado debe apoyar el brazo
sobre una mesa, un poco por encima de la cintura; si está de pie, procure
sujetar el brazo del paciente a la altura de la mitad del tórax.
 Ahora ya está preparado para medir la presión arterial.
 Con el brazo del paciente a la altura del corazón, centre la cámara inflable
sobre la arteria braquial. El borde inferior del manguito debe quedar a unos 2,5
cm del surco antecubital. Ajuste correctamente el manguito. El brazo debe
estar ligeramente flexionado por el codo. Para saber cuánto debe subir la
presión del manguito, calcule primero la presión sistólica mediante palpación.
Con los dedos de una mano palpe la arteria radial e infle rápidamente el
manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Desinfle el manguito con
rapidez y por completo, y espere de 15 s a 30 s. Coloque ahora la campana
del estetoscopio suavemente sobre la arteria braquial, procurando que apoye
bien y sin aire. Como los sonidos que debe oír, los ruidos de Korotkov, tienen
un tono bastante bajo, se escuchan bien con la campana.

 Rangos de valores
IV. MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN:

A continuación, y, por último, mencionaremos o amplificaremos información sobre


algunas otras maniobras de exploración.

- Tenemos algunas maniobras optativas o complementarias que se pueden


realizar para evaluar las cavidades derechas del corazón son: Maniobra y
signo de Dressler, Pulso hepático y Reflujo hepatoyugular.
- Y otras dos como la auscultación en posición de Pachón, y Maniobra de
Harvey.

 Maniobra y signo de Dressler


El examinador debe estar ubicado a la derecha del paciente, el talón de su mano
derecha apoyará con firmeza sobre el área paraesternal izquierda, sobre el tercer y
cuarto espacio intercostal. Los dedos deben estar semiflexionados sobre los espacios
intercostales izquierdos con el objetivo de detectar al latido sagital, que es un signo
de agrandamiento o hipertrofia del ventrículo derecho generalmente asociado a
patologías como estenosis mitral y cardiopatías congénitas.
Este signo de Dressler, para explicar de una mejor manera, se percibirá, en caso tal,
como una elevación excesiva, intensa y extensa en la región precordial durante la
sístole.

 Pulso hepático

Se busca cuando se sospecha de patología auriculo-ventricular derecha.


La técnica es con el puño cerrado, apoyando la falange distal dorsal de los cuatro
últimos dedos sobre la región antero-lateral derecha del torax debajo del reborde
costal. Si se percibe una propulsión asociada al pulso, entonces denominaríamos
pulso hepático positivo

Sin embargo: Muchas veces el pulso hepático se confunde con la pulsación


transmitida al hígado por un corazón hipertrofiado y enérgico; por ejemplo, en la
insuficiencia aórtica o en la hipertensión arterial. Lo que realmente puede diferenciar
ese pulso hepático falso del verdadero, es oprimiendo la zona del hígado con una
mano sobre la pared anterior del abdomen y la otra en la pared posterior.
Si el pulso es verdadero, se aprecia la expansión de la víscera entre las dos manos;
esta expansión no se aprecia cuando el pulso es falso, transmitido; además, el pulso
hepático verdadero se acompaña, casi sin excepción, de dilatación y pulsación de las
venas del cuello.

 Reflujo hepatoyugular
Aquí el paciente debe estar en posición decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente
elevada y hacia la izquierda. El examinador que estará a la derecha del paciente, va
a palpar en el borde hepático, a nivel del hipocondrio derecho, presionando hacia
arriba y atrás no mayor a 30 segundos, mientras se observan las venas del cuello, es
decir las yugulares. Entonces, si existe una ingurgitación que sobrepasa el nivel del
musculo esternocleidomastoideo, estamos hablando de un signo de ingurgitación
positivo, que lo podemos ver presente, por ejemplo; en la insuficiencia cardíaca
congestiva debido a que la compresión en la región hepática aumenta la presión en
la vena cava inferior y en la aurícula derecha, que es transmitida a la vena cava
superior y a las venas yugulares.
En cambio, en las personas sanas o con obstrucción del flujo sanguíneo por encima
de la aurícula derecha, la compresión del hígado: no produce aumento significativo
de la presión en la aurícula o no es posible la transmisión de la presión a la vena cava
superior.
Igualmente, en personas sanas puede presentarse una ingurgitación, pero estas
suelen descender enseguida y no sobrepasan la línea imaginaria correspondiente al
nivel del esternocleidomastoideo.
((REPRODUCIR VIDEO))

 Auscultación cardiaca en posición de Pachón


Una vez realizada la auscultación cardiaca con el paciente de decúbito dorsal, puede
recurrirse a la posición de Pachón (decúbito intermedio lateral izquierdo) para detallar
la auscultación del área mitral.

Y también cuando el choque de punta no se puede ver ni palpar en posición decúbito


dorsal, se recurre a la posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo), a nivel del 5
espacio intercostal línea medioclavicular.
 Maniobra de Harvey

Se realiza con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y con los brazos
elevados. Se utiliza para completar en la auscultación de los focos aórtico y aórti co
accesorio, ya que en esta poición se magnifican los ruidos de las válvulas
semilunares.