ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Antivirales
S. Rodríguez-Nóvoaa, I. Jiménez-Náchera y P. Barreirob
Servicios de Farmaciaa y Enfermedades Infecciosasb. Hospital Carlos III. Madrid.
Introducción
La obtención de fármacos antivirales para uso clínico es más
complicada que la realizada para el caso de los antibióticos.
Esto en parte es debido a que los virus dependen obligato-
riamente para vivir y multiplicarse del metabolismo de la cé-
lula que infectan y, por tanto, los fármacos que bloquean la
replicación vírica también pueden alterar el funcionamiento
de las células del huésped. Así, es frecuente encontrar que el
margen entre las dosis terapéuticas y las tóxicas sea muy es-
trecho. Para evitar estos inconvenientes se hace necesario el
desarrollo de antivirales frente a dianas en la replicación vi-
ral que permitan un ataque farmacológico lo más selectivo
posible. Además de esta alta especificidad, un antiviral “ideal”
debería presentar una baja toxicidad, una buena biodisponi-
bilidad oral, no ser mutagénico y a ser posible de fácil dosi-
ficación con un coste moderado.
En el presente capítulo se revisan los fármacos antivira-
les empleados en las infecciones por los virus más relevantes
en la práctica clínica, excluyendo el virus de la inmunodefi-
ciencia humana y los virus hepatotropos, que son tratados en
otros capítulos.
Clasificación y mecanismo de acción
Los principales fármacos antivirales se pueden clasificar
atendiendo a su estructura química (fig. 1). Así, podemos dis-
tinguir entre análogos de nucleósidos, aminas tricíclicas,
análogos de pirofosfatos y análogos de ácido siálico.
Análogos de nucleósidos
Aciclovir
Es un análogo acíclico del nucleótido natural 2’desoxigua-
nosina. Posee una potente acción antiviral frente a muchos
virus herpes1. Su actividad se manifiesta únicamente en vi-
rus en fase de replicación, no así cuando se encuentran en
fase de latencia viral. El aciclovir sufre una primera fosfori-
lación producida por la timidín-cinasa (TK) viral cuya afini-
dad por el aciclovir es de aproximadamente 250 veces mayor
que la que presentan la TK de la célula huésped. Esta afini-
3830 Medicine. 2006;9(59):3830-3837
Clasificación de los antivirales. Basándose en
su estructura los antivirales se clasifican
en análogos de nucleósido, aminas tricíclicas,
análogos de los pirofosfatos, interferones
y análogos del ácido siálico.
Mecanismo de resistencias. En líneas generales,
el principal mecanismo de resistencia a los
antivirales se basa en mutaciones en el genoma
del virus en regiones que codifican la timidín-
cinasa viral o la polimerasa viral.
Características farmacocinéticas. Algunos
antivirales no presentan una buena
biodisponibilidad oral, por lo que se han
sintetizado profármacos que mejoran esta
característica farmacocinética.
Empleo clínico de los diferentes antivirales. En la
infección por herpes simple y por herpes zóster el
tratamiento de elección es el aciclovir, famciclovir
o valaciclovir. En el tratamiento de la infección por
citomegalovirus en pacientes
inmunocomprometidos se emplea ganciclovir. En
la profilaxis del virus de la gripe en pacientes de
alto riesgo se puede emplear amantadina.
Dosificación. Están aprobadas diversas dosis
según el agente viral que produce la infección
y según la manifestación clínica observada, así
como si el paciente es inmunocomprometido.
Efectos secundarios. Los efectos secundarios
varían desde la aparición de trastornos
gastrointestinales (aciclovir, famciclovir,
valaciclovir), hasta la aparición de nefrotoxicidad
(ganciclovir).
dad selectiva da lugar a la activación y concentración de aci-
clovir en las células infectadas por el virus, mientras que en
las células no infectadas esta activación es muy lenta2. Una
vez que el aciclovir es convertido en aciclovir monofosfato
por la TK, las enzimas celulares son las encargadas de con-
vertirlo en aciclovir trifosfato que es la forma activa. El aci-
clovir trifosfato es capaz de inhibir la replicación viral por
tres vías:
1. Inhibición no competitiva de la ADN polimerasa viral.
2. Inhibición competitiva de la ADN polimerasa viral por
competencia con la desoxiguanosina trifosfato, bloqueando
de este modo la elongación de la cadena de ADN viral.
 ANTIVIRALES

3. Actuando como terminador

de cadena al incorporarse al ADN
Análogos de nucleósido
viral.
O

O N NH Valaciclovir
NH N N
NH2 Es un derivado del aciclovir (1-va-
N
NH2
O liléster de aciclovir). La escasa bio-
N N
O OH CH3
disponibilidad oral del aciclovir ha
O
conducido a la síntesis de este deri-
CH3
OH
Aciclovir NH3 Valaciclovir
vado que posee una biodisponibili-
dad de 3 a 5 veces superior a la del
aciclovir. Al tratarse de un profár-
O O
maco, su mecanismo de acción y
N NH N NH
farmacocinética son los del aciclo-
NH2 NH2
N N N N vir.
O
HO HO

OH Penciclovir OH Ganciclovir Penciclovir y famciclovir

Es un análogo acíclico de la guano-
H2N NH2 sina. Se fosforila por la TK viral y,
N N N mediante enzimas celulares, es
HO
N O N transformado posteriormente en su
O N
OH OH
forma activa, el penciclovir trifos-
O fato, que inhibe a la ADN polime-
OH Vidarabina P Cidofovir rasa viral. Debido a que el penci-
HO OH
O clovir posee baja biodisponibilidad
oral se ha sintetizado el éster diace-
O
H tato del penciclovir, el famciclovir.
C Br
HN C Éste se absorbe bien por vía oral y
H
HO O N sufre una desacetilación y oxida-
O
ción rápida a penciclovir a su paso
por la mucosa intestinal e hígado.
OH Brivudina
Ganciclovir
Aminas tricíclicas Es un análogo acíclico sintético del
nucleótido 2’-desoxiguanina. Es un
CH3
NH2
CHNH2 • HCl
antivírico activo frente al virus her-
pes simple (VHS) tipo 1 y 2, cito-
megalovirus (CMV), virus varicela-
zóster (VVZ), virus Epstein-Barr
Amantadina Rimantadina (VEB) y virus herpes humano tipo
6 (VHH-6). Penetra en el interior
Análogos de pirofosfatos de las células diana y para actuar
debe ser fosforilado a su forma ac-
O
O tiva, el ganciclovir trifosfato. En el
P OH
caso del VHS y VVZ la primera
HO OH Foscarnet fosforilación es catalizada por la
TK viral (al igual que el aciclovir).
Análogos del ácido siálico En el caso de infección por CMV,
OH
para la activación del ganciclovir es
OH
H3C CH3
necesaria la actuación de otra pro-
O
HO H O teincinasa codificada por el gen
H O COOH
H H O CH3 UL97 del CMV (fig. 2). Para las
HN
NH2
HN otras dos fosforilaciones se emple-
H H
H3C O H NH
H 3C O H NH2 an cinasas de origen celular.
NH
Zanamavir Oseltamivir
Vidarabina
Es un análogo nucleósido de la
adenosina. Posee actividad antivi-
Fig. 1. Estructura molecular de los principales antivirales de uso humano.
ral frente a VHS tipo 1 y 2, VVZ,

Medicine. 2006;9(59):3830-3837 3831

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

lulares para fosforilarse en el inte-

rior de las células y por esta vía
ADN
TK VHS polimerasa convertirse en su forma activa.
TK VVZ viral
ADN
Aciclovir y ACV P ACV P P ACV P P P
valacivlovir Aminas tricíclicas
Penciclovir y (adamantanos)
famciclovir PCV P PCV P P PCV P P P

Amantadina
Es una amina tricíclica simétrica
Ganciclovir y hidrosoluble, con actividad frente
valganciclovir GCV P GCV P P GCV P P P
al virus de la influenza tipo A, pero
PK CMV no frente al tipo B ni a los de la pa-
dG dGMP dGDP dGTP rainfluenza.

5’- d/GMP PK CMV

nucleotidasa kinasa Rimantadina
Es un análogo estructural de la
amantadina. Sólo es activa frente al
Fig. 2. Mecanismo de acción de los antivirales análogos de nucleósido. Aciclovir, penciclovir y ganciclovir
requieren ser fosforilados en primer lugar por la timidín cinasa celular y posteriormente por proteínas celu-
virus de la influenza A sobre el que
lares para poder ejercer su acción. Valaciclovir y famciclovir requieren ser fosforilados por la timidín cina- tiene una eficacia similar a la aman-
sa del virus del herpes simple (VHS) y del virus de la varicela-zóster (VVZ). El valganciclovir requiere ser fos- tadina, aunque con menor toxici-
forilado en primer lugar por una proteín cinasa de citomegalovirus (CMV) (UL97). ACV: aciclovir; PCV:
dad.
penciclovir; GCV: ganciclovir; TK: timidín cinasa.
El mecanismo de acción de la
amantadina y rimantadina se basa
en su interferencia con la penetra-
VEB, virus vaccinia y viruela, rabdovirus y virus de la hepa- ción y liberación del virus en la célula huésped. Actúan blo-
titis B (VHB). Su actividad frente al CMV es variable. Para queando una proteína de la matriz viral que forma canales ió-
ejercer su efecto, la vidarabina necesita de las enzimas celu- nicos necesarios para el paso de protones (M2), impidiendo
lares para transformarse en su forma activa, el trifosfato de los cambios de pH que se producen durante el denudamien-
vidarabina, el cual inhibe de forma competitiva a la ADN po- to viral. Por lo tanto, no inhiben la replicación del genoma,
limerasa viral. El trifosfato de vidarabina también inhibe sino la destrucción de la envoltura del virus en los endoso-
otros sistemas enzimáticos como la ribonucleósido-reducta- mas celulares.
sa y la S-adenosilhomocisteína-hidrolasa, por lo que puede
producir algunos efectos tóxicos.
Análogos de los pirofosfatos
Cidofovir
Es un análogo nucleótido monofosfato de la citosina. Pre- Foscarnet
senta actividad frente a VHS tipos 1 y 2, VVZ, CMV (inclu- Es una sal trisódica (fosfonoformato). Es uno de los tres fár-
yendo cepas resistentes a ganciclovir y foscarnet), VEB y pa- macos, junto con el ganciclovir y el cidofovir, aprobados para
pilomavirus humanos. El cidofovir se convierte en su forma el tratamiento de las patologías asociadas al VHS y CMV. No
activa, el cidofovir bifosfato, independientemente de la in- requiere para su activación fosforilación intracelular por en-
fección viral. Actúa como inhibidor competitivo de la ADN zimas virales o celulares. Se une a un punto de la ADN poli-
polimerasa viral y también puede actuar como terminador de merasa cercano al de los pirofosfatos, impidiendo la elonga-
cadena o desestabilizando el ADN viral una vez incorporado. ción del ADN. Actúa bloqueando la ADN polimerasa viral de
forma no competitiva, e inhibe la pérdida de pirofosfato a
Brivudina partir de los desoxinucleótidos-trifosfato.
Es un análogo de timidina3. La brivudina bloquea la acción
de la ADN polimerasa inhibiendo la replicación viral. Posee
un efecto más potente contra el VVZ que el aciclovir o el Análogos del ácido siálico
penciclovir.
Zanamivir y oseltamivir
Ribavirina Ambos se emplean para el tratamiento y la profilaxis de in-
Es un nucleósido sintético de la guanosina. Inhibe la replica- fecciones por el virus de la influenza A y B. Estos fármacos
ción del virus respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B, ayudan a acortar la duración de los síntomas gripales. Su me-
parainfluenza, adenovirus, algunos togavirus (rubéola), bun- canismo de acción está basado en la inhibición selectiva de la
yavirus y arenavirus. También tiene acción in vitro frente al neuraminidasa del virus de la gripe. La neuraminidasa rom-
VHB, virus de hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodefi- pe el enlace entre los residuos de ácido siálico de las gluco-
ciencia humana (VIH). La ribavirina emplea las enzimas ce- proteínas de la superficie de la célula huésped y la hemaglu-

3832 Medicine. 2006;9(59):3830-3837


tinina viral, para que se produzca la liberación de los viriones
desde las células infectadas. De esta forma, la inhibición de
la neuraminidasa impide la liberación de nuevas partículas
virales y la propagación de la infección por el epitelio respi-
ratorio.
Mecanismos de resistencia
Uno de los problemas más relevantes que puede limitar
el uso de los fármacos antivirales es la aparición de resisten-
cias. Éstas se deben a cambios en el genoma viral que le
proporcionan al virus la posibilidad de escape frente a la
presión farmacológica. Este aspecto es de especial impor-
tancia, ya que la capacidad de mutación de algunos virus
es muy alta, por lo que aumenta la posibilidad de desarro-
llo de resistencias. A continuación describimos los mecanis-
mos de resistencia a los principales antivirales de uso clí-
nico.
Aciclovir
La resistencia que presentan el VHS y el VVZ a este fárma-
co se debe a cambios cuantitativos y cualitativos en la TK vi-
ral y/o en la ADN polimerasa. Estas alteraciones son conse-
cuencia de la presencia de mutaciones en los genes que
codifican para ambas enzimas4-7. Los virus mutados resisten-
tes pueden ser de tres tipos:
1. TK-deficientes: virus resistentes que carecen de acti-
vidad TK. Esta es la forma de resistencia más frecuente.
2. TK-alterados: presencia de TK con especificidad alte-
rada de sustrato. Es menos frecuente.
3. Presencia de ADN polimerasa con alteración de la es-
pecificidad de sustrato. Este mecanismo de resistencia apare-
ce más raramente.
Ganciclovir
Se han descrito varios mecanismos de resistencia del CMV.
Uno de ellos se debe a la presencia de algunas mutaciones en
UL97 (gen que codifica la proteincinasa viral que fosforila el
ganciclovir) que se han asociado con resistencia a ganciclo-
vir8-10. Otro mecanismo se basa en la presencia de mutacio-
nes en la ADN polimerasa viral (pUL54). Como consecuen-
cia de estos cambios puede producirse un descenso de la
afinidad de la enzima por el inhibidor, un descenso de la in-
corporación selectiva del inhibidor en la cadena que se está
elongando o un aumento de la escisión de la cadena de los in-
hibidores incorporados11.
Amantadina y rimantadina
La resistencia del virus de la influenza A a estos fármacos es
debida a mutaciones puntuales en el gen que codifica para la
proteína de membrana M2. La aparición de resistencias a
la amantadina sucede rápidamente en los primeros 2 a 5 días
ANTIVIRALES
del inicio del tratamiento, y afecta a un 30% de los pacientes
que inician la terapia. Aunque existen pocos estudios en ni-
ños, se habla de más de un 80% de resistencias. Este hecho
podría estar relacionado con una más intensa y prolongada
replicación en niños, debido posiblemente a su estatus inmu-
nológico. Amantadina y rimantadina presentan resistencia
cruzada, pero ésta no existe con los inhibidores de la neura-
minidasa12.
Oseltamivir y zanamivir
La resistencia a oseltamivir es debida a alteraciones de la
composición de aminoácidos de la neuraminidasa debidas a
mutaciones en el gen que la codifica. Se han encontrado ce-
pas resistentes a oseltamivir en pacientes que no han recibi-
do tratamiento. Se estima que el desarrollo de cepas resis-
tentes en adultos y niños mayores de 13 años es bajo
(0,33%); sin embargo, en niños menores de 13 años alcanza
el 4-18%.
En estudios realizados in vitro y tras sucesivos pases, se
han encontrado mutaciones en la hemaglutinina y en la neu-
raminidasa que se han asociado con resistencia a zanamivir.
Las mutaciones en la neuraminidasa (NA) dan lugar a una
reducida afinidad de la NA por el fármaco. La resistencia de-
bida a mutaciones en la hemaglutinina (HA) produce una re-
ducida afinidad de esta última por los derivados del ácido siá-
lico. No se conoce el significado clínico de las mutaciones en
HA. Cabe destacar que algunas cepas resistentes a oseltami-
vir todavía pueden retener sensibilidad a zanamivir12.
Características farmacocinéticas
Aciclovir
Su biodisponibilidad oral es del 22%, alcanzando el nivel
plasmático máximo a las 1,5 horas. Se distribuye ampliamen-
te por los tejidos y fluidos orgánicos, registrándose elevadas
concentraciones en riñones, pulmones, corazón, hígado, ce-
rebro, vagina y saliva. Difunde bien a través de la barrera
hematoencefálica. Se une en un 15% a las proteínas plasmá-
ticas y se elimina mayoritariamente por la orina, fundamen-
talmente en la forma no alterada. Su semivida de eliminación
es de 3 horas (20 horas en pacientes con insuficiencia renal
grave). El 60% de la dosis es eliminable mediante hemodiá-
lisis. En pacientes con la función renal alterada es necesario
reducir la dosis.
Penciclovir y famciclovir
Su biodisponibilidad es del 75%, alcanzando la concentra-
ción sérica máxima al cabo de 0,7 horas. El grado de unión a
proteínas plasmáticas es del 10-15%. Es metabolizado en el
intestino e hígado, siendo eliminado mayoritariamente por
vía renal, en un 80% como penciclovir. La semivida de eli-
minación es de 2 horas. La fracción de la dosis eliminable
mediante hemodiálisis es del 75%.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

Valaciclovir TABLA 1
Tratamiento de la infección por virus herpes e influenza

Se transforma en aciclovir y L-vali- Tratamiento Tratamiento

Virus Comentarios
na por medio de hidrolasas hepáti- de elección alternativo

cas. Posee una biodisponibilidad de Herpes simple Aciclovir o Foscarnet Tópico: queratitis
dos a tres veces superior al aciclovir. Famciclovir o IV: recién nacido, encefalitis
Valaciclovir Oral: resto de formas clínicas
Varicela-zóster Aciclovir o Foscarnet Indicaciones:
Famciclovir o Todas las formas clínicas en pacientes inmunodeprimidos
Foscarnet
Valaciclovir Neumonía varicelosa en sujetos inmunocompetentes
Afectación del SNC
Es un fármaco de administra-
Herpes zóster en inmunocompetentes de menos
ción intravenosa. El grado de de 72 horas de evolución
unión a proteínas plasmáticas es Citomegalovirus Ganciclovir Foscarnet El tratamiento está indicado sólo en pacientes
inmunodeprimidos
de 14-17%. Es metabolizado en
Influenza A y B Tratamiento sintomático Amantadina* *Papel en la terapia no bien establecido
menos del 20%, siendo eliminado
Oseltamivir
mayoritariamente con la orina, en
Zanamivir
un 80-85% en forma inalterada.
IV: intravenoso; SNC: sistema nervioso central
Su semivida de eliminación es de
3-6 horas. Existe una relación di-
recta entre el aclaramiento de cre-
atinina y el aclaramiento plasmático de foscarnet (0,87). prácticamente sin metabolizar, siendo su semivida de elimi-
nación de 2,5 horas. El 50% de la dosis es eliminada me-
diante hemodiálisis.
Brivudina
Su biodisponibilidad oral es del 30%, debido al importante Valganciclovir
metabolismo de primer paso. La concentración plasmática
máxima media de brivudina en estado de equilibrio estacio- Este profármaco del ganciclovir presenta una biodisponibili-
nario es de 1,7 mg/ml y se alcanza al cabo de una hora de la dad oral del 60%. La principal vía de eliminación consiste en
administración de una dosis oral de 125 mg. Los alimentos la excreción renal de ganciclovir a través de filtración glo-
retrasan ligeramente la absorción de brivudina, aunque ello merular y secreción tubular activa.
no influye en la cantidad total de fármaco absorbido. Se dis-
tribuye ampliamente en los tejidos como indica su elevado
volumen de distribución (75 l). Se une a proteínas en un Amantadina
95%. Se metaboliza de forma rápida y extensa a través de la
enzima pirimidina fosforilasa que separa la fracción que tie- Presenta una biodisponiobilidad muy buena por vía oral, al-
ne estructura de monosacárido, dando lugar al bromovinil canzando el nivel plasmático máximo a las 2 horas. Es am-
uracilo y al ácido uracilacético, dos metabolitos desprovistos pliamente distribuida por los tejidos, especialmente por los
de actividad virostática que se eliminan por la orina. La bri- pulmones, corazón y cerebro, difundiendo fácilmente a tra-
vudina se elimina de forma eficiente con un aclaramiento to- vés de la barrera hematoencefálica. Se elimina prácticamen-
tal de 240 ml/minuto. Su semivida plasmática terminal es de te de forma exclusiva con la orina, sin ningún tipo de meta-
aproximadamente 16 horas. Se elimina a través de la orina bolismo. Su semivida de eliminación es de 11 horas (29 horas
(65%) principalmente como ácido uralacético y compuestos en ancianos y hasta 200 horas en pacientes con insuficiencia
más polares tipo urea. La brivudina no metabolizada repre- renal grave). La fracción de la dosis eliminable mediante he-
senta menos del 1% de la dosis excretada en la orina. El es- modiálisis es inferior al 20%13.
tado de equilibrio estacionario de brivudina se alcanza des-
pués de 5 días de administración diaria y no hay indicios de
acumulación posterior. Empleo clínico de los diferentes
antivirales
Ganciclovir En la práctica clínica se emplean antivirales para el control
de las infecciones por VHS tipo 1 y 2, VVZ, CMV, virus in-
La biodisponibilidad oral es del 5% en ayunas y del 6% al fluenza y virus respiratorio sincitial13 (tabla 1).
9% con alimentos. La administración intravenosa produce
niveles séricos directamente proporcionales a la dosis admi-
nistrada. El ganciclovir se concentra en riñones, humor Infección por VHS y VVZ
acuoso, fluido subretiniano, pulmones y corazón. El volu-
men aparente de distribución es de 0,74 l/kg. Se une en un Los antivirales empleados en el tratamiento o profilaxis de
1-2% a proteínas plasmáticas. Es eliminado con la orina las infecciones por VHS tipo 1 y 2, y VVZ son fundamental-

3834 Medicine. 2006;9(59):3830-3837


mente: aciclovir, famciclovir, valaciclovir y foscarnet. La bri-
vudina ha sido recientemente introducida en la práctica clí-
nica y la experiencia con ella es todavía limitada.
Aciclovir
Es el tratamiento de elección en infecciones por el VHS y
por el VVZ en pacientes inmunocomprometidos, y por el
VVZ en pacientes inmunocompetentes. Se emplea como
tratamiento tópico del herpes simple de piel y mucosas,
incluida la vaginal. Sólo es eficaz si se comienza el tra-
tamiento al inicio de la infección. También está indicado
en la profilaxis del herpes en pacientes en tratamiento con
quimioterapia post-transplante que son seropositivos para
VHS.
Famciclovir
Se aprobó en España para el tratamiento del herpes zóster y
del herpes genital en pacientes inmunocompetentes, tanto
en primoinfección como en las recurrencias. Es una alterna-
tiva al aciclovir, presentando una mejor biodisponibilidad.
Tiene el inconveniente de que las cepas del VHS y VVZ re-
sistentes a aciclovir o valaciclovir suelen tener resistencia
cruzada al famciclovir.
Valaciclovir
Es un profármaco del aciclovir de eficacia similar al aciclovir,
aunque de administración más sencilla. Está indicado para el
tratamiento del VHS y VVZ en pacientes inmunocompeten-
tes. También se emplea en la prevención de infecciones re-
currentes por VHS.
Foscarnet
Se emplea en la infección por el VHS en pacientes inmuno-
comprometidos y en la infección mucocutánea crónica resis-
tente a aciclovir.
Brivudina
Este nuevo fármaco ha demostrado su eficacia frente al VHS
y VVZ, similar a la de famciclovir y algo superior a la de aci-
clovir. Se ha visto que proporciona una ligera reducción de
la neuralgia postherpética3. De momento hay poca experien-
cia en su uso, por lo que es una alternativa de segunda elec-
ción.
Infección por citomegalovirus
Ganciclovir
El tratamiento de elección es el ganciclovir. Se emplea en las
infecciones graves por CMV, sobre todo las que se dan en
pacientes inmunodeprimidos (retinitis, colitis, esofagitis,
neumonía y otras afectaciones viscerales o infecciones sisté-
micas graves sin afectación visceral comprobada). No está
indicado en infecciones de menor gravedad, infección con-
génita o neonatal por CMV, ni en pacientes no inmunode-
primidos. Se emplea también en el tratamiento precoz o pre-
ventivo de infecciones por CMV, en pacientes sometidos a
trasplante de órganos con riesgo.
ANTIVIRALES
Valganciclovir
Se emplea en la retinitis por CMV como tratamiento de in-
ducción y mantenimiento en pacientes con sida. También
está indicado como prevención de la enfermedad en pacien-
tes seronegativos al CMV que han recibido un trasplante de
órgano sólido de un donante seropositivo.
Foscarnet
Se emplea en la infección por CMV en pacientes con infec-
ción por el VIH (retinitis, infección del tracto gastrointesti-
nal superior o inferior).
Infección por virus respiratorios
Virus influenza
Amantadina y rimantadina. Han de administrarse en las
primeras 48 horas del cuadro. Se puede emplear como pro-
filaxis de influenza A en pacientes de riesgo (niños mayores
de un año, ancianos, con enfermedad de base o instituciona-
lizados) cuando no se puede utilizar la vacuna.
Osetalmivir. Reduce aproximadamente en un día la dura-
ción de la enfermedad, atenuando la gravedad de la enfer-
medad. Está autorizado su empleo para la profilaxis de la in-
fección. Se puede utilizar en el tratamiento de pacientes
mayores de un año, y para profilaxis en sujetos mayores de
13 años.
Zanamivir. Reduce en 1-1,5 días el tiempo que tarda en al-
canzar mejoría clínica si se aplica dentro de las primeras
48 horas de la enfermedad. No se debe utilizar en pacientes
menores de 7 años. Se administra por vía inhalada. No se co-
noce su eficacia comparativa frente a amantadina.
Virus respiratorio sincitial
Ribavirina inhalada. Se emplea para el tratamiento de niños
con neumonías graves por virus respiratorio sincitial previa-
mente identificado.
Otros virus de importancia en la infección
humana
Los adenovirus pueden causar infecciones graves disemina-
das como neumonitis y hepatitis fulminante en pacientes
trasplantados y en población pediátrica. La ribavirina y el ci-
dofovir son activos frente a adenovirus. Los parainfluenza-
virus, en pacientes inmunodeprimidos, pueden causar infec-
ciones graves. La ribavirina por vía intravenosa ha sido
eficaz en el tratamiento de neumonía asociada a parain-
fluenza2.
En las tablas 2 y 3 están resumidas las dosis empleadas
y los principales efectos secundarios, así como las princi-
pales interacciones atribuidas a los antivirales más impor-
tantes.
Medicine. 2006;9(59):3830-3837 3835
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 2
Dosificación de los diferentes antivirales

Fármaco Virus Indicaciones Vía Dosis Comentarios

Aciclovir Herpes simple Infección por herpes mucocutáneo Oral 200 mg 5 veces al día a intervalos de 4 h En inmunodeprimidos o pacientes con
durante 10 días omitiendo la dosis nocturna alteraciones de la absorción doblar la dosis
IV 5 mg/kg/8 h o bien utilizar la vía intravenosa
Herpes labial Tópica Aciclovir 5% No precisa tratamiento habitualmente.
Eficacia limitada
Herpes genital Oral 400 mg cada 8 h 7-10 días La vía IV se reserva sólo para casos muy
IV 5 mg/kg/8 h graves
Queratitis Tópica Al 3% 5 veces/día Completar hasta 3 días después
de la desaparición de las lesiones
Neonatal IV 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 días
Encefalitis por herpes simple IV 10 mg/kg/8 h durante 14-21 días
o herpes zóster
Profilaxis de herpes simple Oral 200 mg /6 h En inmunodeprimidos o pacientes con
alteraciones de la absorción administrar
400 mg/6 h
Infección por herpes simple Oral Niños > 12 años: igual que adultos
y profilaxis en niños Niños < 12 años: ajustar según peso
inmunocomprometidos
Supresión de recurrencias Oral 200 mg/6 h o 400/12 h Interrumpir el tratamiento periódicamente
a intervalos de 6-12 meses
Varicela-zóster Varicela (inmunocompetentes) Oral Adultos: 800 mg 5 veces a intervalos No uso habitual. En caso de pautarse
de 4 horas omitiendo la dosis nocturna en las primeras 24 h
durante 7 días
En niños: 20 mg/kg/6 h durante 5 días
(no sobrepasar los 800 mg/6 h)
Varicela (inmunocomprometidos IV 10-12 mg/kg cada 8 h durante 5 días En las primeras 24 h
y varicela grave)
Zóster (inmunocomprometidos) IV 10-12 mg/kg cada 8 h durante 7-14 días Administración IV en las formas graves,
si no utilizar la vía oral. Debe iniciarse
en las primeras 72 h después
de la aparición de las lesiones
Famciclovir Herpes simple Mucocutáneo (inmunodeprimidos) Oral 500 mg/12 h durante 4 días No recomendable el uso de famciclovir
Labial recurrente Oral 500 mg/8 h durante 5 días en niños
Genital Oral Agudo: 250 mg/ 8 h durante 5-10 días
Recurrencias: 125 mg/12 h durante 5 días Reevaluar tras 6 a 12 meses de tratamiento
Tratamiento supresor del herpes genital
recurrente: 250 mg/12 h. En infección
por VIH 500 mg/12 h
Varicela-zóster Varicela Oral 500 mg/ 8 h durante 5-10 días, o 750 mg/24 h En las primeras 24 h. En > 12 años
Zóster Oral 250 mg/ 8 h durante 7 días, o 750 mg/24 h Debe iniciarse en las primeras 72 horas
por 7 días. En inmunocomprometidos después de la aparición de las lesiones
500 mg/8 h durante 10 días
Valaciclovir Herpes simple Mucocutáneo (inmunodeprimidos) Oral 1 g/8 h durante 7 días
Brivudina Varicela-zóster Herpes zóster Oral 125 mg/ 24 h durante 7 días Tratamiento de segunda elección
Varicela-zóster Herpes zóster en inmunocompetente Oral 1 g/ 8 h durante 7 dias
Foscarnet CMV Retinitis IV Inducción: 60 mg/kg cada 8 h durante
2 ó 3 semanas
Mantenimiento: 90-120 mg/kg/24 h infundidos
en dosis única en al menos 2 h
Infección gastrointestinal IV 90 mg/kg/12 h infundidos en al menos
2 h durante 2-3 semanas
Herpes simple Infección mucocutánea IV 40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos En casos de herpes simple resistente
durante 2-3 semanas a aciclovir
Varicela-zóster Varicela IV 40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos En casos de varicela-zóster resistente
Herpes zoster durante 10 días a aciclovir
Ganciclovir CMV Retinitis en inmunocomprometidos IV Inducción: 5 mg /kg/12 h durante 14 –21 días Los pacientes con sida pueden requerir
Mantenimiento: 5 mg/kg/día durante los 7 días mantenimiento indefinido
de la semana o 6 mg/kg/día 5 días a la semana
Tratamiento precoz preventivo IV Mantenimiento: 6 mg/kg/día durante 5 días
en trasplante de órganos a la semana o 5 mg/kg/día
Valganciclovir CMV Retinitis Oral Inducción: 900 mg/12 h durante 21 días
Mantenimiento: 900 mg/24 h
Prevención en trasplante de órgano Oral 900 mg/24 h comenzando dentro de los 20 días
sólido del trasplante hasta los 100 días post-trasplante
Amantadina Influenza A Oral Adultos:100 mg/12 h durante 5-7 días.
Niños: 2,2-4,4 mg/kg/12 h
Rimantadina Ancianos: 100 mg/24 h
Oseltamivir Influenza A y B Oral 75 mg/24 h
Zanamivir Influenza A y B Inhalado 10 mg /12 h durante 5 días
IV: intravenoso; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: citas 13 y 14.

3836 Medicine. 2006;9(59):3830-3837

 ANTIVIRALES

TABLA 3
Principales efectos secundarios e interacciones farmacológicas de los antivirales

Fármaco Efectos secundarios Interacciones Situaciones especiales

Aciclovir Insuficiencia renal, alteraciones digestivas,
cefalea, encefalopatía, erupciones
Famciclovir Cefaleas, alteraciones digestivas, erupciones
Valaciclovir Cefaleas, alteraciones digestivas
Erupciones, púrpura trombótica trombocitopénica
Foscarnet Nefrotoxicidad, hipocalcemia (convulsiones),
hipopotasemia, anemia, alteraciones digestivas,
úlceras genitales
Brivudina Alteraciones gastrointestinales
Ganciclovir Valganciclovir Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,
alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
erupción cutánea, hepatotoxicidad
Amantadina Alteraciones del SNC (ansiedad, insomnio, mareo), Los fármacos anticolinérgicos incrementan
alteraciones digestivas
Oseltamivir Náuseas y vómitos
Zanamivir Broncoespasmo en asmáticos y en insuficiencia
respiratoria crónica, alteraciones digestivas
CMV: citomegalovirus; SNC: sistema nervioso central
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurológicos
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurológicos
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurológicos
Los fármacos nefrotóxicos incrementan
su toxicidad renal. El empleo concomitante
de pentamidina favorece la aparición
de convulsiones
El uso conjunto con 5-FU y otras
5-fluoropirimidinas aumentan las concentraciones
de estas últimas
El uso concomitante con zidovudina, didanosina
o zalcitabina incrementa la mielodepresión.
La asociación con foscarnet es sinérgica
para el CMV
los efectos secundarios sobre el SNC.
Triamtereno: aumenta la toxicidad de amantadina
Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Evitarlo en embarazo si existe otra alternativa.
Puede emplearse en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo
en embarazo si existe otra alternativa. Puede
emplearse en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo
si existe otra alternativa en embarazo y lactancia
Monitorizar la función renal y suspender
si el aclaramiento de creatinina es < 0,4ml/min/kg.
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo
y lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Monitorizar
hemograma si uso de fármacos mielotóxicos.
Se recomienda utilizar medidas anticonceptivas
durante y hasta 90 días después del uso
de ganciclovir. Evitarlo en embarazo.
Contraindicado en lactancia
Precaución en caso de enfermedad cardiovascular,
hepática o renal. No administrar en niños < 1 año.
Evitarlo en embrazo. Contraindicado en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo
y lactancia

Bibliografía 7. Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, Sarisky RT, Sutton D. Herpes simplex
virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral
therapy. Clin Microbiol Rev. 2003;16:114-28.
• Importante •• Muy importante 8. • Gilbert C, Boivin G. Human cytomegalovirus resistance to anti-
viral drugs. Antimicrob Agents Chemother. 2005,49:873-83.
✔ Metaanálisis 9. Eckle T, Prix L, Jahn G, Klingebiel T, Handgretiger R, Selle B, et al.

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología
1. • Florez J. Farmacología humana. Barcelona: Masson,SA; 2004.
2. Waugh SM, Pillay D, Carrington D, Carman WF. Antiviral prophylaxis
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nosine in herpes simplex virus type 1. Proc Natl Acad Sci U S A. 1980;77:
2265-9.
5. Elion GB, Furman PA, Fyfe JA, de Miranda P, Beauchamp L, Schaeffer
HJ. Selectivity of action of an antiherpetic agent, 9-(2-hydroxyethoxy-
methyl) guanine. Proc Natl Acad Sci U S A. 1977;74:5716-20.
6. Elion GB. Acyclovir: discovery, mechanism of action, and selectivity. J
Med Virol. 1993;Supl1:2-6.
Drug-resistant human cytomegalovirus infection in children after alloge-
nic stem cell transplantation may have different clinical outcomes. Blood.
2000;96:3286-9.
10. Gilbert C, Bestman-Smith J, Boivin G. Resistance of herpesviruses to an-
tiviral drugs: clinical impacts and molecular mechanisms. Drug Resist
Updat. 2002;5:88-114.
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tance-associated mutations in the human cytomegalovirus DNA polyme-
rase gene by using recombinant mutant viruses generated from overlap-
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12. EMEA/CHMP/339972/2005. Review on influenza antiviral medicinal
products for potential use during pandemic. London, 27 October 2005.
13. • Catálogo de especialidades farmacéuticas. Colegio General de
Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Colección Consejo Plus.
2005.
14. •• Villa LF EC, Requena T, Sanjurjo M, Fernández I, De la Sierra
G, et al. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 10.a edición.
Barcelona: Adis Internacional; 2005.

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