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 AVISO DE PRIVACIDAD
Con fundamentos en los artículos 1581 del 2012 de Protección de Datos Personales en
Posesión de los Particulares (la “Ley”), hacemos de su conocimiento que
, con domicilio ubicado
en _, es responsable de recabar
sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección.
Con base en la Ley Colombiana de Protección de Datos Personales en Posesión de
Particulares, reconocemos que es importante asegurarle la debida Privacidad y la
Seguridad de su Información de acuerdo con las leyes vigentes, por lo cual estamos
comprometidos a resguardar su información personal de acuerdo con las practicas
legales, administrativas y conforme a estándares de seguridad informática propios de la
industria.
Así mismo nos responsabilizaremos a no comercializar, alquilar, compartir o divulgar su
información personal a terceros con fines ilícitos o contrarios a los de su titular, salvo en
los casos en que expresamente el titular lo autorice.
De acuerdo a lo anterior, el presente “Aviso de Privacidad”, usted otorga su conocimiento
a: _ para recopilar y utilizar sus datos
personales para los fines que más adelante se especifican.
Dependiendo de la relación que tengamos con usted, la información que recabamos
consiste en nombre, edad, estado civil, domicilio, teléfono, correo electrónico, registro
federal de contribuyentes, cuenta de institución bancaria, clave bancaria estandarizada y
demás datos financieros.
Estos datos son proporcionados por usted, según corresponda, a través de los
departamentos de compras, ventas, cuentas por cobrar, cuentas por pagar, lo anterior
como parte de la operación comercial que se tiene o se pretenda tener, para fines
específicos.
Estos datos son utilizados para cumplir con los lineamientos fiscales y legales derivados
de la relación que tenemos con usted, como lo son dependiendo del caso que se trate.
Le informamos que sus datos personales únicamente son transferidos y tratados por
nuestras empresas fíales o subsidiarias.
En caso de que tenga alguna pregunta o desee conocer los datos de su persona que
constan en nuestras bases de datos, actualizarlos o rectificarlos (en caso de ser erróneos),
o ejercer el derecho de retiro o bloqueo total o parcial de los mismos, puede contactarnos
en: _
 Historia Clínica Cosmetóloga

DATOS GENERALES

Nombre: Fecha

Domicilio:

Colonia: C.P. Expediente

Edad: Nº
Estado Civil:

Datos Clínicos Anatomía

Si No Si No

Enf. Cardiacas: Problemas de Presión: Edad: Peso: Estatura:

Enf. Renales: Algún tipo de Alergia: Sexo: (H) (M) Tipo de Sangre:
Enf. Circulatorias: Problemas de la Piel:
Enf. Pulmonares: Sufre Convulsiones:
Enf. Digestivas: Tabaco:
Enf: Hematológicas: Alcohol:
Enf. Endocrinas: Drogas:
Enf. Neurológicas: Disp.Int, Marcapaso:

Medidas Corporales
Inicio Medio Final
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Cintura
Busto
Cadera
Abdomen
Brazo Izquierdo
Brazo Derecho
Muslo Izquierdo
Muslo Derecho
Pantorrilla Derecha
Pantorrilla Izquierda

Sesiones Programadas
Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7 Sesión 8 Sesión 9 Sesión 10

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Diagnóstico y Tratamiento Presupuesto Aceptación / Firma

$ _ _
 Historia Clínica Cosmetóloga

DATOS GENERALES

Nombre: Fecha

Domicilio:

Colonia: C.P. Expediente

Edad: N.º
Estado Civil:

Informe Patológico
Enfermedades Cardiacas Enfermedades Circulatorias Enfermedades Alergias
Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Enfermedades Renales Problemas de Azúcar Sufre Convulsiones

Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Enfermedades Digestivas Problemas de Presión Método Anticonceptivo

Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Utiliza Lentes de Contacto Presenta algún problema en la piel Se ha realizado alguna cirugía
Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Posee implantes Dentales Tiene Alguna Fractura Facial Consume Algún Medicamento
Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Tratamiento Dermatológico Auto Tratamiento Facial Cosmético de uso actual

Si No Especifique_ Si No Especifique_ Si No Especifique_

Clases de Cutis Observaciones

Piel Seca Lev. Seca Med. Seca Muy Seca

SI NO SI NO SI NO SI NO

Piel Grasa Lev.Grasa Med.Grasa Muy Grasa

SI NO SI NO SI NO SI NO

Desvitaliza Asfíctica Hidratada Standard

SI NO SI NO SI NO SI NO

Diagnóstico y Tratamiento
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Presupuesto Firma/ Aceptación

 Historia Clínica Cosmetóloga

DATOS GENERALES

Nombre: Fecha

Domicilio:

Colonia: C.P. Expediente

Edad: N.º
Estado Civil:

DATOS CLINICOS

----------------- Padece Alguna enfermedad--------------

Marcapasos Cardiopatías Neuropatías
SI No Si No
Si No Si No Si No
Cardiovasculares Endocrinas
Pulmonares Neurológicas
Renales Mentales
Gastrointestinales Dermatológicas Implante dental Cáncer Convulsiones
Hematológicas Metabólicas Si No Si No Si No

¿Se encuentra usted embarazada? Si No_ ¿Padece de lesión arterial? Si No _ ¿Alergias? ___

Medicamentos de uso actual Observaciones

Antecedentes “no” Patologicos

Tabaquismo Si No Alcoholismo Si No Toxicomanía Si No Otros Si No

Lesiones
Si No Especifique Si No Especifique
Contracturas Dolor en Columna Otros
Espasmo Muscular Fracturas
Tirón Luxaciones
Desgarres Esquinces

Motivos de Consulta Sintomatología / Padecimiento

Observaciones Generales y Anotaciones Importantes

 Hábitos Alimenticios

¿En una escala del 1 al 10 con qué frecuencia consume lo siguientes?

Agua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fruta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C.Blancas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Azucares 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verdura 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grasas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lácteos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C. Rojas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Harina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Cómo considera su dieta? Observaciones

Equilibrada
Desequilibrada

Cuidado de la Piel

¿Cuidados en la casa? ¿Productos que utiliza? ¿Protector Solar? ¿Tratamientos en cabina?

Observaciones

Tipo de piel

Si No Si No Si No Si No
Piel Joven Deshidratada Piel Gruesa
Piel Joven Observación Observación Observación
Piel madura Piel madura Asfíctica Piel Delgada
Normal Normal Alipica Poro Abierto
Seco Seco Fotoenvejecida
Poro Cerrado
Mixto Mixto
Graso Graso

Si No Si No Si No
Suave Hipercromías Suave
Profundas Observación Rosácea Observación Observación
Acartonada
Arrugas Cuperosis Oleosa
Flacidez Acné

¿Se ha practicado rellenos faciales? Si No_ Observaciones

Tratamiento a Realizar Producto a Utilizar Apoyo en Casa

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Yo, acepto que he contestado correctamente y con la verdad

esta HISTORIA CLINICA y que así mismo autorizo los procedimientos cosméticos a realizar
por parte de la COSMETOLOGA:

Certifico que he tenido claramente la explicación sobre los tratamientos, su aplicación y sus
posibles efectos secundarios, por lo cual asumo la responsabilidad que yo tengo como
paciente el éxito, así como los cuidados que debo tener y/o fuera del spa donde se me fue
realizado el servicio.

Nombre y Firma
 COVID – 19 FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Nombre del cliente y apellido:

Fecha:

1. Estamos tomando precauciones adicionales de salud y seguridad durante el tiempo de epidemias de Covid-19 (Corona
Virus), las siguientes medidas incluyen (pero no se limitan a).

• Tratamientos por citas solo porque no tenemos una política de "puertas abiertas"

• Se le pedirá que se lave la mano a su llegada. estoy de acuerdo

• Se le pedirá que use una máscara facial mientras esté en nuestra clínica y durante todo el tratamiento (si es posible).
acepta que le proporcionemos una máscara facial (si no tiene una) y acepta usarla estoy de acuerdo

• Su temperatura se verificará a su llegada con un termómetro de frente sin contacto. estoy de acuerdo

• Solo el cliente que recibe el tratamiento puede ingresar a la sala de tratamiento (excepto en el caso de discapacidad /
acompañante) y entiendo

2. Confirmo que en los últimos 14 días. NO HE experimentado ninguno de los siguientes síntomas: fiebre alta, tos seca,
dolor de garganta, falta de aliento, escalofríos, pérdida de olfato / sabor y dolores de cabeza frecuentes. También con firmo
que no me han diagnosticado Covid-19 en los últimos 14 días.

3. Confirmo que, en los últimos 14 días, los miembros de mi hogar NO HAN experimentado ninguno de los siguientes
síntomas: fiebre alta, tos seca, dolor de garganta, falta de aliento, dolor de cuerpo, escalofríos, pérdida del olfato / sabor o
dolores de cabeza frecuentes. También confirmo que NINGUNO de los miembros de mi familia han sido diagnosticados con
Covid-19 en los últimos 14 días

4. No he viajado fuera o al extranjero en los últimos 14 días

5. Entiendo que este negocio no será responsable de la exposición al virus causada por información errónea en este
formulario proporcionado por cada cliente

6. Decidí recibir servicios en mi libre voluntad y no haré que este negocio sea responsable si contraigo Covid-19

7. Confirmo que he proporcionado información precisa en este formulario y entiendo que el proveedor de servicios se
reserva el derecho de negar el servicio a cualquier cliente si puede representar un riesgo para el técnico u otros clientes.

8. Al firmar a continuación, reconozco que he leído el FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE

COVID-19 anterior y entiendo su contenido que doy mi consentimiento voluntario al firmar este FORMULARIO DE
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE COVID-19 como mi propio acto libre y hecho con la plena intención de estar
obligado por el mismo y libre de cualquier incentivo o representación.

Nombre del cliente y apellido:

Firma: