Centro:___________________________

Dossier n _____

Datos personales

Datos mdicos

Nombre:

Nombre del mdico de cabecera:

Telf de contacto________________

Direccin:

Medicacin actual y anterior:

Telf de Contacto

Embarazo:

Particular___________Trabajo____________

Alteraciones Menstruales:

Estilo de Vida:

Cirugas:
Histerectoma__
Bucodental__

Cesrea___ Tiroides____

Ocupacin:
Otras:__________________________________
Bebidas al da:

Contraindicaciones:
Diabetes__ Epilepsia__ Alergias__ Tumores____
Problemas Cardiacos___ Trombosis____ Flebitis__
Asma__ Edema__ Hipertensin___
Hipotensin__Alergias__
Alteraciones de la
piel______________________ Problemas
Renales______ Hepatitis_________ infecciones
sanguneas_____________________

Alcohol__ Caf__ Tabaco___ Coca-Cola__

Sumos__
Dietas:
Estado general de salud:
Exposicin a los rayos UV:

Anlisis de la piel
Observacin Superficial
Coloracin:

Grado de hidratacin:

Normal__ Amarillenta__Rojiza__ Griscea__

Normal__ Deshidratada__ Muy deshidratada___

Hiper hidratada__

Fototiipo:
I__ II__ III__ IV__ V__ VI__
Otro___________

Sebo:

Brillo:
Zonas con brillo__ Zonas mate__

Elasticidad:
Normal__ Poco elstica__ Muy elstica__

Textura:

Vascularizacin:

Normal__ Fina__ Gruesa__ spera__ Suave___

Eritemas__ Eritrosis__ Talangiectacias__ Cuperosis__

Roscea__

Poro:
Normal__ Dilatado__ Ocluido__

Acn:
Comedones Abiertos__ Cerrados__ Ppulas__ pstulas__
Ndulos__ Fornculos__

Descamacin:

Intolerancia a algn cosmtico:

Normal___ Poco__ Mucho__

Si__ No__
Pigmentaciones:
Eflides__ Melasma__ Nevos__ Lentigos__
Acromas__
Hipercromas por foto-sensibilizacin _____

Causas del Acn:

Hormonal: Comedognico\ Juvenil___
Aplicacin de cosmtico inadecuado\ Inducido__
Otros____________________________________

Tipo de piel:
Tratamientos realizados anteriormente:
Norma__ Seca__ grasa__ grasa deshidratada__ ocluida__
sensible__

Alteraciones estticas
Tono Muscular:

Arrugas:

Bueno__ Medio__ Pobre__

Escote__ Cuello__ Malares__

Zigomticos__
Orbiculares de los ojos__

Flacidez:

Bolsas palpebrales:

Prpados__ Mentn__ valo__

Mejillas__ Otros__

Edema__ Grasa__

Cicatrices:

Otras:

Atrficas__ Hipertrficas__
Queloides__

Plan de tratamiento
Tratamiento en saln

Tratamiento en Casa

Ojos:

Ojos:

Cara:

Cara:

Cuello:

Cuello

Escote:

Escote

Productos recomendados:

Dieta y ejercicio:

Fecha:

Fecha: