Nombre: _____________________ Fecha: Día ___ Mes ____ Año______
Rut: _______________ Edad: ___ Domicilio _________________ Comuna: _________________ N teléfono celular: ___________ Embarazo: __ __ Riesgo: __ __ Que tipo riesgo presenta: ______________ Se ha realizado uñas anteriormente: __ __Que tipo de esmaltado: ________ Alergi a un producto: ____________ Presenta o a presentado alguna enfermedad en uñas: ___________ (onicomicosis, Hiperqueratosis, Verrugas, dermatitis por contacto) Tiene conocimiento de los protocolos de cuidados: __ __