FORMATO Nº1 1/2

Unidad Educativa Colegio “Simón Rodríguez”

RIF: J-08534989-8
Código del Plantel: PD00351105
Punto Fijo Foto del Foto del
Estudiante Representante

PLANILLA DE REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

AÑO ESCOLAR 2020-2021

1.-DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos: ____________________________________ Nombres: _______________________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________ Cédula de Identidad: ______________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Nivel/Grado/Año a cursar: __________________________
Edad: _____________ Sexo: __________________

2.-DATOS DEL PADRE

Apellidos:_____________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________
Teléfono de Habitación: _________________________
Profesión: ____________________________________
Nombres: _______________________________________
Cédula de Identidad: ______________________________
Teléfono Celular: _________________________________
Correo Electrónico: _______________________________
Lugar de Trabajo: _________________________________

* En caso que el Padre falleció marque con una “X” (____)

3.-DATOS DE LA MADRE
Apellidos: ____________________________________ Nombres: _______________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Cédula de Identidad: ______________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________ Teléfono Celular: _________________________________
Teléfono de Habitación: _________________________ Correo Electrónico: _______________________________
Profesión: ____________________________________ Lugar de Trabajo: ________________________________
*En caso que la Madre falleció marque con una “X” (____)
*Llenar este espacio solo cuando exista una autorización
del Representante Legal
4.-DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos: ____________________________________ Nombres: _______________________________________
Cédula de Identidad: ___________________________ Parentesco: _____________________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________
Teléfono de Habitación: _________________________ Teléfono Celular: _________________________________
Dirección de Habitación: __________________________________________________________________________
Correo Electrónico: ____________________________ Profesión: _______________________________________
Ocupación Actual: _____________________________ Teléfono del Trabajo: ______________________________
Dirección del Trabajo: ____________________________________________________________________________
Organismo que autoriza: __________________________ Desde: __________________ Hasta: _________________
*

5.-AUTORIZACIÓN
Autoriza a su(s) representado(s) a retirarse solo(s) de la institución?: _______________________________________
6.-PERSONA AUTORIZADA PARA RETIRAR AL
ESTUDIANTE
Nombre y Apellido:_____________________________ Teléfono de Habitación:____________________________
Cédula de Identidad: ___________________________ Teléfono Celular: _________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Parentesco: _____________________________________
7.-CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A
Nombre y Apellido: _____________________________
Teléfono de Habitación: _________________________ Teléfono Celular: _________________________________

8.-DATOS DE SALUD: ANTECEDENTES DE SALUD

Grupo sanguíneo del estudiante: __________________________
Indique si el (la) estudiante padece de alguna enfermedad o condición de salud especial y medicamentos que le están
administrado: (anexar informe de especialista) _________________________________________________________

9.-COMPROMISO DEL REPRESENTANTE

Durante el Proceso de Inscripción 2020-2021, es importante que usted como representante tenga en conocimiento y consideración
los aspectos que a continuación presentamos:
 El proceso debe seguir unos pasos que bajo ningún concepto deben obviarse por el aspirante.
 Cada paso del proceso debe ser realizado por el representante.
 Solo se aceptan los documentos que se encuentren completos y en su respectiva Carpeta marrón Tamaño Oficio con el
identificador correspondiente (solo para nuevos Ingresos).
 Se debe respetar los lapsos y fechas asignadas para cada paso del proceso.
 En caso de retirar a su representado antes de culminar el Año Escolar debe cancelar la totalidad de las mensualidades desde
Septiembre 2020 hasta Agosto de 2021.
 El mes de agosto debe cancelarlo antes del mes de mayo 2021.
 Acepta que ha leído y ha participado en los Acuerdos de Convivencia de la institución.
 Acepta recibir correos electrónicos de la institución.
 Se compromete a cancelar los ajustes en las mensualidades que sean estipulados por la institución proveniente de Decretos
Presidenciales o motivados al aumento inflacionario.
 De no estar al día con el pago de las mensualidades deberá cancelarlas con el monto del último ajuste realizado, esto aplica
también a los egresados que no retiran documentos en la fecha asignada.
 Las mensualidades se cancelan los tres primeros días de cada mes.

10.- DATOS DE INSCRIPCIÓN

(solo para ser llenado por personal de la institución)

Fecha de Inscripción: ___________________________

Forma de Pago inscripción: ______________________ Número de Factura: ___________________________

Pago de Comité Educativo: ______________________ Número de Factura: ___________________________

Nombre y Apellido del Docente responsable de inscribir: _______________________________________________

Firma del Docente: _____________________________
Observación: ____________________________________

Yo _____________________________________ portador (a) de la Cédula de Identidad Nº ____________________, representante del estudiante

______________________________________cursante del __________________ en la Unidad Educativa Colegio Simón Rodríguez, Acepto las
condiciones arriba mencionadas.

______________________________ PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO _______________________________

Firma del Representante Firma por el Dpto. Cobranza
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