RESTAURACIONES POSTERIORES INDIRECTAS

ADHESIVAS: INDICACIONES ACTUALIZADAS

DIRIGIDAS POR LOS TÉCNICAS DE
PREPARACIÓN.
RESUMEN
El objetivo de este artículo es identificar las indicaciones para las restauraciones adhesivas
cementadas y proveer un correcto protocolo paso-a paso- para los tratantes. Los principios
para las nuevas cavidades están basados en consideraciones morfológicas en términos de
geometría (línea de perfil máximo e inclinación de las líneas de cúspide). En este artículo,
discutimos conceptos de preparaciones previas que no fueron diseñadas puramente para las
restauraciones adhesivas (RA) y por ello no son lo suficientemente conservadoras o
adecuadas para los protocolos de adhesión. La novedosa forma de la cavidad consiste en
márgenes continuos de la cavidad del plano inclinado (hollow chamfer o concave
bevel(chamfer hueco o bisel cóncavo)), en las paredes axiales, donde sea que este la línea
coronal y ecuatorial del diente. Una preparación butt-joint de 1.2 mm es llevada a cabo en la
caja interproximal y en las paredes axiales cuando los márgenes están en apicales hasta la
línea ecuatorial. La cara oclusal está anatómicamente preparada, libre de ranuras y ángulos.
La sugerencia del autor es evitar la preparación de la línea de llegada de hombro (shoulder
finish line) alrededor de las cúspides, ranuras oclusales y puntas, ya que son menos
conservadoras, incompatibles con los procesos de adhesión e involucra exposición
innecesaria de la dentina. Las ventajas clínicas de este nuevo diseño de preparación son
1)mejora la calidad de adhesión (optimizando el cote de los prismas del esmalte e
incrementando la superficie disponible del esmalte); 2) minimiza la exposición de la dentina;
3) maximiza la preservación de tejido duro (la cavidad está diseñada para la cementación
reforzada por resinas compuestas, de esta maneja mejora el fluido y la remoción de exceso
de material); 4) mejoramiento de la integración estética debido al diseño inclinado del plano,
lo que permite una mejor mezcla en las áreas de transición entre los dientes y la restauración.
Estos principio de restauración puede ser efectivamente usados en todas las RA cementadas,
de acuerdo a los conceptos tradicionales (inlay, onlay, overlay) y los más actuales (additional
overlay, oclussal veneer, long-wrap overlay, adhesivo crown) por lo tanto es una creacion
balnacedas entre la restauración y la prostodoncia que se caracteriza por un enfoque más
conservador.

INTRODUCIÓN
En la odontología moderna, el desarrollo de los procesos de adhesión ha llevado a una
importante revolución cultural y metódica. Igualmente, la evolución de materiales
restaurativos y los sistemas de adhesión han influenciado al enfoque de la restauración de los
dientes posteriores, modificando el plan de restauración considerablemente. La necesidad de
realizar RA en dientes posteriores no está ligada solamente a propósitos estéticos, sino
también a su bioeconomía (bioeconomy) del mismo modo que la posibilidad al
fortalecimiento biomecánica de la estructura dental remanente.
Compuestos microhibridos y nanoparticulados son los materiales mayormente sugeridos
para toda clase de cavidades en dientes posteriores. Sin embargo, los problemas técnicos de
los compuestos que aún no han sido resueltos son el hundimiento de la curación y adhesión
de la dentina, y los problemas relacionados a la habilidad del tratante para manejar el
aislamiento y la adhesión, así como también la restauración de la morfología original. Estos
inconvenientes son particularmente desafiantes cuando las restauraciones son grandes y es
necesaria la cubierta de uno o más cúspides es necesaria. Esto ha llevado al desarrollo de
técnicas semidirectas o indirectas que permiten la curación completa del compuesto de
restauración antes de los procesos de fijación.

Recientemente las R estéticas y las rehabilitaciones de los dientes posteriores y sus arcos han
llevado necesariamente a la creación del paradigma y un balance entre la odontología
“restaurativa” operativa y la prostodoncia.
De acuerdo a la escuela de Geneva en 1994, cinco compuestos pueden ser usados para las R
de los dientes posteriores con diferentes técnicas: directas, semidirecta (intraoral y extraoral,
e indirectas. El factor decisivo para guiar a los tratantes en la selección de los materiales y sus
técnicas pueden ser divididos en parámetros generales y locales. Los parámetros generales
incluyen la edad del paciente, higiene oral, motivación, evaluación del riesgo de caries,
hábitos alimenticios, actividad funcional, ergonomía y recursos económicos; los parámetros
locales incluyen la forma de la cavidad, grosos de las paredes remanentes, posición del
margen cervical, presencia de lesiones cervicales, presencia de grietas, posición de diente,
presencia de enfermedades en la pulpa o lesiones periodontales.

INDICACIONES ACTUALES PARA LAS RA CEMENTADAS

Las técnicas directas son indicadas tradicionalmente en las R de clase I y II en tamaño pequeño
y mediano con esmalte cervical. En estas situaciones, la primera opción es la técnica directa
que incluye resultados de alto nivel, predecibles y repetibles con un enfoque conservador y
excelente duración. Las limitaciones de las técnicas directas, indicadas en la literatura de los
noventas, y han sido revisadas y discutidas en los dos mil, de las cuales se puede deducir que
las técnicas directas podrían ser efectivas incluso en casos de cubiertas parciales de cúspide,
que podrían se comparadas con las realizadas por las técnicas indirectas obteniendo un
resultado similar. Incluso, la mera falta de esmalte cervical ya no representaría una indicación
de la técnica indirecta.
Sin embargo, la técnica directa, en dientes que han sufrido una significante perdida de tejido
duro presenta numerosos problemas clínicos: control de la tensión de contracción; posible
hipersensibilidad postoperatoria: previsibilidad de la adhesión a la dentina; dificultad para la
restauración morfológica, con particular atención en la cara oclusal, puntos de contacto, y
perfil de emergencia. Por consecuencia, en cavidades largas con cubrimiento en la cúspide,
es clínicamente más favorable usar RA cementadas como primera opción de tratamiento.
 Una "restauración adhesiva indirecta" ha sido definida como restauración parcial de corona
hecha en compuesto o enteramente de cerámica, el cual debe ser fijado pasivamente y
cementado en una cavidad con específicos atributos. El objetivo de este artículo es definir el
criterio para el diseño de una nueva cavidad para las restauraciones de fijación, y analizar lo
diferentes tipos de restauraciones, comparando formas de cavidades convencionales y
nuevos conceptos.
Las indicaciones actuales para RA cementadas pueden ser resumidas como:
- cavidades anchas clase III con cubrimiento en la cúspide.
- restauraciones de gran desgaste en la cara oclusal comprometida y /o biocorroción.
Estas restauraciones son sostenidas por varios factores, incluyendo la presencia de esmalte
cervical en una pequeña porción (menor a 1mm en alto, 0,5 largo), o incluso su ausencia;
concavidad cervical; la necesidad de realizar múltiples restauraciones en algunos cuadrantes
con modificación completa de la oclusión o la necesidad de reestablecer o incrementar la
dimensión vertical.
Las ventajas de RAC comparadas con las técnicas directas consisten en crear una anatomía
ideal para las caras oclusales, con un excelente control de los puntos de contacto y perfiles
de emergencia, y la posibilidad de una evaluación de la oclusión con un articulador.
Igualmente, esta técnica disminuye fuertemente el hundimiento-contracción de la curación
(shrinkage curing) que ocurre fuera de la cavidad, mejorando el sello marginal. La única
hundimiento-contracción de la curación (shrinkage curing) es el de la fina capa de la resina de
cemento. Aún más, el tratamiento fototérmico (130°C por 7 min) mejora el grado de
conversión del compuesto y las propiedades fisio químicas de la restauración. Un beneficio
adicional es posible usando materiales de cerámica como cerámica de reforzado de vidrio di-
silicato.

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS PARA LAS TECNICAS INDIRECTAS.

De acuerdo con la experiencia del autor (desde 1994) y datos en la literatura, un
procedimiento simple y sencillo es sugerido para RA indirectas. La secuencia cronológica de
los pasos clínicos es:
1. Un matriz de silicona dura para hacer una impresión de la anatomía de los dientes
envueltos (cuando la anatomía está suficientemente preservada).
2. Apertura de cavidades o remoción de restauraciones previas o lesiones por caries.
3. Evaluación del grosor del esmalte y dentina u consecuentemente la reducción de
tejido de no soporte.
4. Acumulación (build-up) compuesta con sellado inmediato de dentina (SIM)
(immediate dentin sealing (IDS)), y si es necesario reubicación del margen cervical
(RMC)cervical margin relocation (CMR).
 5. Preparación y finalizado de la cavidad de acuerdo a los nuevos principios modificados
(técnica de preparación dirigida por la morfología TPDM(( morphology driven
preparation technique – MDPT))
6. Impresión definitiva con elastómeros (o elementos únicos, incluso con técnica de
arcos duales a través de la revisión de la mordida.
7. Realizar la restauración final (compuesto o cerámica) en el laboratorio o silla de
trabajo.
8. Verificación de la adaptación de la restauración antes de la aplicación del sello de
caucho-goma.
9. Aplicación del sello de caucho-goma y procedimiento de la adhesion cementada con
un compuesto calentado de curación ligera (heated light-curing composite).
10. Acabado, pulido y control oclusal.

EVALUACION DEL GROSOR RESTANTE Y ACUMULACION DE ADHESIVO

Desde que las restauraciones indirectas han sido indicadas para cavidades anchas
caracterizadas por pérdida significante de tejido fuerte, el grosor de las paredes remanentes
influye en la decisión de mantener la pared o no, particularmente si las paredes están
debilitadas y necesitan una restauración apropiada (Acumulacion buildup o bloqueo block-
out).
La reducción de tejido sin soporte restante es el siguiente paso, previo a la acumulación de
adhesivo, ya que así se puede realizar una mejor evaluación del grosor de las paredes y el
tratante puede consecuentemente evitar exponer la dentina no hybridizada después de la
preparación.
La reducción del tejido depende de cuatro puntos:
1. Un grosor mínimo de material (sea compuesto o de disilicato de litio) de entre 1.0 a 2
mm.
2. Cantidad de esmalte que no está apoyado en la dentina subyacente. La pared debe
ser reducida hasta que haya una suficiente cantidad de dentina para soportar el
esmalte.
3. Grosor del esmalte. La medida de la cúspide restante no es suficiente para determinar
su resistencia; el espesor de esmalte y dentina debe ser considerado a la vez.
4. La importancia de la función oclusal durante el masticado
Después de la reducción oclusal, la acumulación (build-up) debe ser realizada por las
siguientes razones:

 Para obedecer el principio fundamental de sellado inmediato de la dentina (inmedate

dentin sealing IDS). IDS ha mostrado una mejora en la fuerza de enlace microtensil
comparada al sellado retardado de la dentina (delayed dentin sealing (DDS)).
 Para llenar las cavidades que se forman inevitablemente durante la remoción de
caries.
  Para proveer una cavidad geométrica correcta.
 Para producir un espesor óptimo de material de restauración, así como para permitir
una conversión correcta del foto curable (light-curable), compuesto precalentado
usado para la cementación adhesiva.
Incluso, es posible cementar sin anestesia porque la dentina expuesta ha sido hibridizada y
cubierta por una pre-capa de compuesto. La primera opción de material para la acumulación
build-up son miniparticulas hibridas altamente reforzadas de compuesto utilizadas con la
técnica de doble enlace modificado. Cuando el espacio libre interoclusal es pobre, es indicada
una acumulación BU pequeña con una capa delgada de un compuesto fluido.
En el caso de márgenes cervicales profundos sin violación del ancho biológico, es clínicamente
conveniente mover los márgenes coronalmente, aplicando una capa de compuesto fluido
altamente reforzado (de 1 a 1.5mm de espesor). Cuando la posición de los márgenes
cervicales no permite el aislamiento con el sello de caucho-goma, o hay una violación del
ancho biológico, es necesario una salida quirúrgica.

PRINCIPIOS DE PREPARACION PARA RESTAURACIÓN INDIRECTA.

Los principios convencionales sugieren una cavidad de pared divergente de 6 a 10 grados,
ángulos internos redondeados, esmalte con acabados finos y no biselados (beleved), paredes
lisas y bien definidas, y un diseño en general plano.
Los parámetros que influyen y guían en el diseño de la cavidad son los siguientes.
- Espesor de las paredes restantes (a mantener) tiene que ser mayor a 2.0 mm en diente
vivo (vital teeth), (artículos recientes reportan valores de 1 mm), y mayores o iguales
a 3.0 mm en dientes tratados endodosticamente.
- Anchura del istmo oclusal tiene que ser mayor o igual a 2mm para el compuesto
cerámico de vidrio de disilicato de litio (CCVDL).
- Presencia o ausencia de crestas marginales, y consecuentemente, la presencia de la
caja interproximal tiene que ser evaluada en tres planos espaciales.
- Grosor del material del cubrimiento de cuspide tiene que ser mayor o igual a 1 mm
hasta 1,5 mm para un compuesto y disilicato de litrio (CAD
presionado/CAM)(referencia22, 37, 38), y mayor o igual a 2 hasta 2,5 mm de
cerámica de feldespato y cerámica de vidrio leucita-reforzado (leucite-reforced).
- el desplazamiento horizontal (overjet interproximal) debe ser en menor o igual a
2mm. Existe riesgo de fractura del restaurado de la cresta marginal cuando el overjet
es demasiado grande.

NUEVOS DISEÑOS DE CAVIDADES (TÉCNICA DE PREPARACION MEDIANTE MORFOLOGIA)

(FIG 1 A 2)
Los principios del diseño tradicional de cavidades fueron derivados de preparaciones
para restauraciones indirectas no-adhesivas. Estas se caracterizan por un diseño de cavidad
que asegura la fijación de hombros, ranuras oclusales y eventualmente puntas, las cuales
pueden exponer dentina sana con una pérdida significante de tejido estructural. Por otra
parte, las preparaciones convencionales no consideraron la morfo estructura real y el curso
histoanatómico en la corona del diente. Sin embargo, en los datos reportados no especifica
sobre el correcto nivel de los hombros en las paredes axiales, dejando a los tratantes, la tarea
de prepararlos de acuerdo a su experticia. Incluso, el diseño tradicional de la cavidad no es
completamente compatible para la cementación adhesiva por la presencia de istmos,
hombros y ángulos redondeados. Además, el ancho de los hombros y de las mismas onlay
(sobreposiciones) parecen excesivos, y puede llevar a un grado inadecuado de conversión de
fijación del compuesto.
Los principios de MDPT (FIG 4) tiene la intención de alcanzar estas mejoras:
- minimizar en la medida de lo posible la pérdida de tejido dental sano mediante la
reducción de aéreas de dentina expuesta.
- Guiar la reducción de tejido de la superficie oclusal con cortes profundos o, mejor
aún, con un molde de silicona para el control el espesor.
- Reducir el ancho de los márgenes preparados como un hombro, donde se indique.
- Definir el diseño del margen que puede mejorar la calidad de la adhesión,
optimizando el corte de los prismas del esmalte obteniendo una mayor superficie del
esmalte.
- Mejora la inserción delicada de la restauración durante la cementación.
- Mejora la estética de la zona de transición entre el diente y la restauración. En orden
cronológico, la secuencia es la preparación de la caja interproximal, la reducción
anatómica de la cara oclusal y la definición de los márgenes de las paredes axiales. La
definición de márgenes difiere en dientes mandibulares y maxilares. El diseño de los
márgenes axiales varía de acuerdo al tejido residual sano, la posición del margen, la
inclinación (slope) y la morfología de la cúspide y de la línea máxima de contorno
(ECUATORIAL). La preparación es últimamente guiada por la anatomía y la
morfología estructural del diente.

Principio de TPDM para premolares y molares (fig 5 a fig 9)

1) Preparación de la unión de base (butt-joint) en la caja interproximal (espesor ideal: 1

a 1.2 mm. Max 1.5mm) y ángulos internos redondeados logrados con una fresa cónica
truncada de diamante de grano medio (diámetro 14) para la preparación, y una fresa
de diamante de grano fino para los acabados. La necesidad de definir una caja
mediante la reducción de la profundidad sirve para obtener una restauración indirecta
de un espesor regular, de este modo garantiza la resistencia y al mismo tiempo
permite la adecuada conversion de fotocuracion adhesiva y el compuesto de resina
usado para la fijación.
2) Paredes interiores divergen de 6 hasta 10 grados, con márgenes afilados-agudos
(sharp) y ángulos internos redondeados. Las paredes axiales residuales requieren una
preparación cuidadosa del margen oclusal, ya que la creación de biseles de
 incrustaciones internas (inlays beleved) de oclusales pueden ser suceptibles de
fracturas marginales.
3) Reducción de la anatomía oclusal siguiendo la dirección de la fisura y dando como
resultado la proporción de la cúspide, con una fresa truncada cónica. (diámetro 14 y
18). La extensión de la reducción está en función de los parámetros de fuerza del
material restaurativo por ello se recomienda sea de 1 a 2mm. Los espacios oclusales
no son necesarios, de hecho, deben ser evitados. Es preferible llevar a cabo la
reducción oclusal guiándose por la profundidad del corte o, cuando es posible, con
moldes de silicona colocados en el diente antes de la preparación.
4)
a) Preparación de las paredes axiales con plano inclinado (hollow chamfer bisel
hueco). En la dirección bucopalatal y mesiodistal, un bisel hueco hollow
chamfer o bisel concavo (concave bevel) debe ser hecho con una fresa biselada
cilindrica usando solo la punta de la fresa. El diseño está indicado en las áreas
cuspales (cuspal covering areas) a cubrir en las paredes axiales de la corona
hacia la línea ecuatorial del diente. Por razones geométricas y estructurales
esto ocurre frecuentemente al nivel de las paredes bucales y del paladar de los
molares y premolares del maxilar y en las paredes bucales de los molares y
premolares mandibulares. Esta preparación de los márgenes permite:
 Máxima preservación de tejido residual sano.
 Un incremento geométricamente inducido para el área útil del esmalte para los procesos
de adhesión sin la exposición de dentina.
 Configuración marginal más adecuada para la adhesión mediante el corte de los prismas
del esmalte de manera casi perpendicular al eje longitudinal (a diferencia de las de
márgenes agudos, el cual podría ocasionar un corte en los prismas paralelos al eje largo)
(Fig 10)
 El desplazamiento apical de la línea de llegada (acorde con el plano inclinado), con una
reducción de nivel diferencia el vertice cuspal (cuspal vertices) a ser cubierto y el fondo de
la caja, mediante la creación de “vías lisas-resbaladisas" (slip roads) curvados sin esquinas.
Debe ser creada una línea curva, empezando desde el margen cervical de la caja
interproximal y continúa en la pared axial, la cual desciende y se liga con la caja
interproximal opuesta.
 Una transición gradual entre los márgenes de preparación y la restauración para obtener
una mejor mimetización, estética y un mejor color transicional para la restauración.
b) Preparación de las paredes axiales, tipo butt joint. En algunos casos, cuando la
cavidad marginal es apical en la linea ecuatorial como resultado de la pérdida
de tejido sustancial que envuelve el tercio cervical de la cúspide, es
conveniente preparar un margen agudo (con las características mencionadas
en el paso 1) que coincida con el nivel de corte de cúspide en la dirección
apicocoronal. Esto ocurre frecuentemente en la superficie lingual de molares
y premolares mandibulares debido a la diferente geometría de sus superficies.
(fig 8 y fig9)
JUSTIFICACION DE LA MODIFICACIÓN DE LOS NUEVOS DISEÑOS DE CAVIDADES.
La justificación para los diseños de cavidad descritos anteriormente es el análisis
morfológico de los dientes posteriores, con algunas diferencias entre los maxilares y
mandibulares, y con consideraciones geométricas y estructurales que justifican su uso.
MOLARES Y PREMOLARES MAXILIARES (fig 11)
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS: las representaciones gráficas de Marselier indican que los
elementos maxilares tienen paredes axiales bucales y de paladar que se inclinan y
convergen en dirección coronal, con una línea máxima de contorno (ecuador dental)
posicionado en el tercio cervical de sus respectivas paredes. Cuando un diente requiere
una cubierta de cuspide, un corte agudo puede provocar una sección oblicua de los
prismas del esmalte y una restauración inadecuada del margen agudo mientras que la
cubierta de la cúspide con preparación butt-joint puede ocasionar una pérdida sustancial
de tejido sano asociado a la dentina expuesta. En evidente que cuando el diseño del
margen sea coronal al ecuador, un corte del esmalte con perfil cóncavo (chamfer) es
indicado porque encaja con la pared axial ya sea desde el punto de vista geométrico o
biológico(prismas del esmalte cortado transversalmente a su eje largo).
Al nivel interproximal, las paredes convergen apicalmente, y la linea de máxima de
contorno está posicionada en el tercio oclusal. Por ello, el margen diseñado solo puede
ser redondo con márgenes agudos. Cualquier inclinación o plano biselado son
contraindicados puesto que cambiaría el margen apicalmente y con ello reduce el
espesor del esmalte cervical.
CONSIDERACIONES ESTRUCURALES: (FIG 13): Desde el análisis estructural tridimensional de un
diente humano puede observarse los contornos de la superficie convexa del esmalte
concuerdan con los perfiles concavo y el cuerpo agudo de la dentina (sigmoid curve). La
concavidad de la superficie es particularmente evidente y topográficamente localizada en el
segundo tercio, y es coronal al ecuador. Por consecuencia es obvio que, enfocándose solo en
la superficie oral y bucal, el estándar principal para el diseño de la cavidad constituye un
diseño del margen con un plano inclinado biselado cóncavo que divida la convección del
esmalte, siguiendo la concavidad de la dentina sin exponerla.

MOLARES Y PREMOLARES MANDIBULARES (FIG 14)

Condiciones Similares deben ser aplicadas para los dientes posteriores mandibulares
Consideraciones geométricas. (Fig 15): Las superficies bucales están inclinadas hacia la
convergencia oclusal, con la línea de máximo contorno localizada en el tercio cervical. En la
supuerficie lingual, en cambio, son más verticales con el ecuador localizado en el tercio
oclusal. Por esta razón, el margen bucal es frecuentemente representado por un chamfer
concavo, con excepción de casos donde existe una significante perdida de tejido ha minado
la pared hasta el tercio cervical. Los márgenes del lado lingual son usualmente
representados por un hombro, porque la pérdida de tejido que induce a la cubierta de las
cuspides a menudo involucra la cúspide oclusal y su segundo tercio con los márgenes
posicionados debajo de la línea ecuatorial.
Consideraciones estructurales (FIG 15): Incluso desde el punto de vista estructural, la convexidad
del esmalte junto con una fuerte concavidad de la dentina, en el segundo y tercer oclusal de
las paredes bucales es remarcable. En el lado lingual, una morfología ligeramente convexa del
esmalte (en general) corresponde a una superficie de la dentina más rectilínea. Basada en
estas consideraciones, la elección de márgenes de un hombro agudo es justificado en el lado
lingual. Un margen cóncavo puede ser preparado y terminado en casos donde los déficits
estructurales constituyen un corte agudo en el tercio coronal de la cúspide lingual en la línea
ecuatorial.

RESTAURACIONES ADHESIVAS (CONCENCIONALES Y DESARROLLADAS

RECIENTEMENTE)
Los nuevos principios anunciados anteriormente pueden ser aplicados efectivamente para
todos los tipos de restauraciones adhesivas tradicionales (inlay, onlay, overlay) y ayudan a
definir una nueva gama de restauraciones reciente mente desarrolladas (overlay adicional,
occlusal-venner, overlay-veneer, long wrap overlay, adhesive crown).
RESTAURACIONES CONVENCIONALES INDIRECTAS.
En inlay, onlay y overlay, las restauraciones RAC son clasificadas tradicionalmente de acuerdo
a su tipo.
INLAYS (fig 16 a fig 18) son restauraciones sin cobertura de cúspide, que pueden ser indicadas
en dientes con vitalidad preservada en cavidades clase II de medidas de mediana a grande.
(MO/OD, MOD), con paredes orales y bucales bien preservadas. Compuesto es el material
ideal. Actualmente, este tipo de restauración es realizado regularmente con una técnica
directa, obtenido así la misma predictibilidad con un enfoque más conservativo.
ONLAYS (FIG 19 A 21) son restauraciones que cubren cúspides parcialmente, pero no la
superficie oclusal en su totalidad. Son indicadas en cavidades clase II de dimensiones grandes
con paredes laterales parcialmente apoyadas sin rotura de dentina. En el caso de dientes
tratados con endodoncia, la presencia de al menos una cresta marginal, y dos paredes axiales
bien apoyadas en continuidad con la cresta marginal en sí, son requeridos. Ambos, compuesto
o cerámica.
OVERLAY son restauraciones de cobertura total de cúspide, indicadas en cavidades clases II de
dimensión grande con paredes axiales sin apoyo y la ausencia de crestas marginales. La
presencia de fisuras en el esmalte y dentina (en dientes vitales), y en la ausencia de una cresta
marginal con dientes tratados con endodoncia, requiere de cobertura total, incluso en la
presencia de paredes residuales del grosor apto. El compuesto (FIG 22 A 25) o cerámica puede
ser usado. La cerámica (cerámica de vidrio disilicato de litio) en la primera opción de material
en caso de restauraciones multiplex con cobertura amplia. Además, debido a su fuerza
superior y habilidad de estabilizar la cúspide, la cerámica es la primera opción para dientes
afectados por el síndrome de diente agrietado (cracked tooth syndrome) usándolo con
coberturas totales de cúspide (fig 26 a 29).
RESTAURACIONES INDIRECTAS DESARROLLADAS RECIENTEMENTE
Este nuevo grupo de restauraciones es capaz de cumplir los criterios de máxima preservación
del tejido y estética, y ayuda a establecer nuevos límites entres practicas conservativas y
prótesis, con cambios sustanciales en el plan de tratamiento de la región posterior. Estas
restauraciones pueden ser clasificadas como :
ADDITIONAL OVERLAY (fig 30 a 35): esta es una restauración parcial o, más frecuentemente,
completa, realizada sin preparación alguna del diente. Es indicada en casos de
restauración anatómica de dientes con predida de tejido debido a erosión/ abrasión o en
casos de incremento de dimensión oclusal vertical. El material predilecto es cerámica
(CVDL), aun así es posible usar el compuesto.
OCLUSAL VENEER (TABLE TOP) Esta es una preparación de cobertura oclusal parcial de
diseño no retentivo. Esta indicado, sobre todo, en erosiones avanzadas de la superficie
oclusal o en restauraciones clínicas donde la dimensión vertical necesita aumentarse. (fig.
36 a 43) una in vitro fatigue (fatiga in vitro) concluye que el compuesto de resina oclusal
superfina (0.6 mm) tiene una resistencia de fatiga superior comparada a las (ceramic
oclussal vener).
OVERLAY-VENEER (O VENEERLAY) (fig. 45 a49). Esta es usada en el caso de restauraciones
que involucran a la superficie oclusal que se extiende a toda la superficie bucal debido ya
sea a razones estéticas o consideraciones funcionales. Esta indicado en dientes
posicionados en áreas estéticas (premolares maxilares típicamente) con una significante
pérdida de tejido duro, latamente decolorados y con resistencia al blanquimiento. La
materia indicada es la cerámica (CVDL)
LONG WRAP OVERLAY (overlay de envoltura larga): esta restauración envuelve la toda
superficie oclusal. Se extiende ya sea desde las paredes bucales y/o palatal-lingual,
dependiendo en la perdida de tejido duro, independiente del perfil del tejido blando.
Esta indicado en dientes que requieren una cubierta cuspidal completa que se extienda
hacia las paredes axiales por la presencia de lesiones por caries, abrasiones,
biocorrosiones o fracturas que involucre la superficie externa. El material a escoger es
cerámica (CVDL), aunque el compuesto puede ser indicado solo como material menos
caro. (fig50 a 52)
CORONA ADHESIVA (ADHESIVE CROWN) (fig 53a 59): esta restauración cubre completamente
al diente con márgenes supragingivales que siguen el contorno del marginal tejido blando,
y que está cementado adhesivamente después del aislamiento de sello de goma. Esta
indicado en dientes con gran pérdida de tejido que requieren una reparación total. El
enfoque adhesivo permite al tratante ser más conservador en el escaso tejido residual y
periodontal que con una corona completa convencional. Con esta restauración, el
alargamiento de la corona quirúrgica es usualmente evitable porque no es necesario
ganar resistencia y mantener la forma, lo cual es fundamental cuando son realizadas las
restauraciones convencionales de prótesis. El material indicado es el disilicato de litio.
CONCLUSIONES
La odontología moderna restaurativa es substancialmente adhesiva. El espíritu conservador
debe ser considerado en todos los procedimientos. Preservar el tejido sano (no solo dental,
también pulpal y periodontal) se ha convertido en la prioridad. Con este enfoque, las RA
indirectas son indicadas en cavidades grandes asociadas con la cubierta de la cúspide en
ausencia o reducida presencia de esmalte cervical.
La justificación de este artículo fue recopilar conceptos de diseños de cavidades traídos de
viejos patrones de restauraciones no adhesivas, las cuales no han sido relegados, ni
inadecuados para los procedimientos adhesivos. Este nuevo diseño de cavidad permite las
siguientes ventajas:

 Definición del diseño del margen lo que mejora la calidad de adhesión mediante la
optimización de corte del esmalte y la creación de una mayor superficie que la
proporcionada.
 Exposición de dentina mínimo, evitando hombros anchos, ranuras ocluisales y pozos.
 Máxima preservación del tejido residual sano, adaptándose el diseño de la cavidad a
los perdimientos de cementación adhesiva con compuestos de resina y mejorando el
fluido de exceso de material.
 Mejoramiento de la estética, lo que permite una mejor mezcla en las zonas de
transición.
Los nuevos principios de preparación discutidos en este articulo pueden ser aplicados
efectivamente en todas las restauraciones adhesivas típicas (inlay Olay, overlay) y de esta
manera definir una gama de nuevas restauraciones recién desarrolladas (adicional overlay,
oclusal venner, overlay veneer, long-wrap overlay, y adhesive crown). Los diferentes tipos
de restauraciones constituyen una porción significante de opciones de tratamientos
disponibles para la rehabilitación de dientes posteriores y nos permite definir una nueva
línea entre los tratamientos conservativos y de prótesis, a favor del enfoque conservativo.

INDICE DE FIGURAS
Fig 1: Técnica de preparación mediante la morfología (MDPT) en dos molares maxiliares
Fig 2: Restauraciones indirectas de compuesto después de la cementación adhesiva.
Fig 3: Ejemplos clínicos de preparaciones adhesivas convencionales antiguasen molares y
premolares maxilares y mandibulares
Fig 4: ejemplos clínicos del nuevo MDPT para restauraciones adhesivas en molares
mandibulares y maxilares.
Fig 5: Bicúspide maxilar, tratado endodónticamente con cavidad MOD. Hay una necesidad
para una cubierta cuspal completa (complete cuspal coverage) para prevenir una fractura.
Fig 6: Nueva MDPT para restauraciones indirectas adhesivas overlay.
Fig 7: Esquema de la nueva MDPT para maxilares bicuspidos y molares.
 MAXILAR bicuspida y molares
Butt-joint: (1.2 – 1.5mm) *caja interproximal: siempre. *paredes axiales: apicalmente
hasta la línea de contorno máxima.
Reducción anatómica de la superficie oclusal
Paredes divergentes (6-10 degrees)
Planos inclinados m-d, v-p (chamfer) *paredes axiales: coronalmente hacia la línea de
máximo contorno.
Fig8: Nuevo MDPT para adhesiones indirectas onlay y restauraciones overlay
Fig9: Esquema de MDPT para molares y premolares mandibulares.
MANDIBULAR
Butt-joint: (1.2 – 1.5mm) *caja interproximal: siempre. *paredes axiales: apicalmente
hasta la línea de contorno máxima.
Reducción anatómica de la superficie oclusal

Paredes divergentes (6-10 degrees)

Planos inclinados m-d, v-p (chamfer) *paredes axiales: coronalmente hacia la línea de
máximo contorno.
Fig. 10: configuraciones más favorables de márgenes (chamfer hollow) para adhesión
mediante el corte perpendicular hacia el eje longitudinal de los prismas del esmalte
Preparación de márgenes agudos
Paralelos al eje largo de los prismas del esmalte.
Angulo cavidad-superficie menor a 90°
Preparación hollow chamfer
Perpendicular al eje largo de los primas del esmalte.
Angulo cavidad-superficie mayor o igual a 90°
Fig. 11) esquema de preparación con para molares y premolares
MDPT: preparación de molares y premolares maxilares.
Plano inclinado (hollow chamfer)
Reduccion anatomica de la superficie oclusal.
Línea de contorno máximo (tercio apical del diente)
Fig. 12: Consideraciones geométricas (para molares maxilares y bicuspides) que subyacen la
MDPT
Fig. 13: consideraciones estructurales 8para molares maxilares y bicúspides) que refuerzan la
MDPT
MDPT: preparacion de molares y premolares mandibulares.
Plano inclinado (hollow chamfer) o linea de preparación interna o línea de preparación
externa.
Fig14: MDPT: diferentes configuraciones de molares mandibulares de bucal (plano inclinado)
y lingual (butt-joint), de acuerdo a la línea máxima de contorno.
Fig. 15: consideraciones geométricas y estructurales (para molares y premolares
mandibulares que refuerzan la MDPT.
Fig, 16: amalgamas inadecuadas y restauraciones de compuestos con evidencia de deterioro
recurrente.
Fig. 17: cavidades de clase II medianas MO/OD reatauradas con compuesto inlays son
cobertura cuspal (cuspal coverage).

Fig. 18: seguimiento de un caso clínico de 11 años que muestra una buena función
morfológica y mantenimiento estético.
Fig. 19: restauración pre-existente inapropiadas de material con infiltración marginal notable.
Fig. 20: Preparación de cavidd onlay con cobertura parcial de cúspide después de una limpieza
exhaustiva por deterioro y acumulación de adhesivo.
Fig. 21: Seguimiento de 8 años con preservación excelente de la morfología, función, estética
e integración marginal.
Fig. 22: restauración de amalgama ancha inadecuada con residuos y caries recurrentes. El
diente era asintomático.
Fig. 23: limpieza exhaustiva de caries con mantenimiento de vitalidad de los dientes sin
exposición de pulpa.
Fig. 24: Acumulación de adhesivo y preparación de overlay con butt-joint circular (los
márgenes de la cavidad están por debajo de la línea máxima de contorno).
Fig. 25: Restauración final después de acabado y pulido, con integración estética y morfología
adecuada. La elección de compuesto como material de restauración hace posible una re-
intervención futura sencilla (ej: por razonas endodonciales).
Fig. 26: a) primer molar maxilar con (tooth crack syndrome) restaurada previamente con
amalgama gris. El espesor de paredes es bueno, pero se encuentran grietas en la estructura
esmalte- dentina. b) Todas las cúspides palatales y bucales recortadas. Se puede apreciar
grietas en sus bases.
Fig. 27: Definición de diseño de cavidad (después de acumulación de adhesivo9 para overlay,
con planos inclinados desde las paredes axiales y con conexión en rampa con la caja (MDPT).
Restauración directa de compuesto en diente 15.
Fig. 28: Overlay de disilicato de litio pintado presionado al calor, monolítico (IPS e.max Press,
Ivoclar Vivadent) ovelay after cementación adhesiva en campo aislado con sello de goma.
Cubierta total de cúspides con porcelana rigidiza significativamente la corona e incrementa la
estabilización de la cúspide.
Fig. 29: restauración en cavidad oral con excelente funcionalidad morfológicamente integra y
remisión completa de los síntomas asociados con grietas dentinales
Fig. 30: mordida profunda dental y esquelética. Prótesis implantadas reemplaza el molar
maxilar derecho después de la elevación de seno.
Fig. 31: Para realizar la rehabilitación de los sectores 1 y 4 más fácil, y para compensar
parcialmente la mordida profunda, la dimensión vertical se incrementó con la ejecución de
overlays adicionales en los dientes posteriores y carillas palatales adicionales en los dientes
anteriores.
FIg. 32: Dientes sin preparación alguna antes de la cementación adhesiva.
Fig. 33: Cementación adhesiva con todas las restauraciones adhesivas indirectas.
Fig. 34: Un acercamiento de los dientes 26 y 27 con funcionalidad morfológica e integración
estética.
Fig. 35: El arco maxilar después de la rehabilitación.
Fig. 36 y 37: Arcos mandibular y maxilar antes del tratamiento. Existe la clara necesidad de
rehabilitar completamente debido a las restauraciones inadecuadas, abrasiones, uso, y
decoloración de los dientes.
Fig. 38: Molde de cera de diagnóstico de los arcos maxilares y mandibulares. Por ello, un
bosquejo directo adhesivo será realizado en el arco mandibular para aumentar la dimensión
vertical.
Fig. 39: primera fase de la rehabilitación del arco mandibular en el lado lateral posterior con
(oclusal veneer) de los dientes.
Fig. 40: Detalle de preparaciones mínimamente invasivas.
Fig. 41: La (oclusal veneer) ultra fino de disilicato de litio presionado del cuadrante 4 después
de la cementación adhesiva.
Fig. 42: El arco mandibular después de la restauración adhesiva completa, con (oclusal veneer)
de cerámica en todos los dientes posterior y anteriores. Dos coronas de disilicato de litio en
los dientes 36 y 37.
Fig. 43: El arco maxilar después de la rehabilitación adhesiva completa, con restauraciones de
cerámica parciales y presionadas completas en los dientes posteriores y anteriores.
Fig. 44: Maxilares bicúspides con restauraciones de compuesto previas y con señales de
desgaste oclusal.
Fig. 45: lado vestibular con integración estética inadecuada.
Fig. 46: Preparación parcial de la cobertura del aspecto oclusal y bucal.
Fig. 47: overlay veneer de disilicato de litio presionado (IPS e.max Press)
Fig. 48: Restauración después de la cementación adhesiva con restauración estética en la
apariencia bucal.
Fig. 49: Restauración con reacondicionamiento morfológico y funcionalidad oclusal.
Fig. 50: Preparación long wrap overlay de acuerdo a los principios de MDPT. Aspecto bucal: la
reducción anatómica del diente después del tratamiento de la raíz y la acumulación es
aparente.
Fig. 51: Preparación anatómica de la superficie oclusal.
Fig.52: Restauración indirecta de compuesto después de la cementación adhesiva con buen
aspecto estético, morfológico y funcional.
Fig. 53: Bicuspides maxilares tratados endodónticamente con una pérdida de tejido dental.
Fig. 54: reconstrucción adhesiva pre prótesis con compuesto de poste de fibra.
Fig.55: El aspecto vestibular muestra un espesor interoclusal mínimo que requeriría un
colgajo posicional apical en el caso de una corona tradicional.
Fig. 56: Preparación de la corona adhesiva: (a) vista oclusal (b)Vista bucal: el margen
ligeramente supragingival permite el aislamiento del área con un sello de goma.
Fig. 57: Corona adhesiva de disilicato de litio (IPS e.max Press) en modelo de roca galvanizada.
Fig. 58: Cementación adhesiva con material precalentado
Fig. 59: Aspecto bucal de la restauración después de la cementación con una buena apariencia
y funcionalidad.