INTRODUCCION

En 1956, Brecker introduce a la profesin las restauraciones de metal-porcelana. Desde entonces, el ajuste marginal ha sido una preocupacin constante en prtesis fija. Para que una restauracin tenga un buen pronstico, sus mrgenes deben estar perfectamente ajustados a la preparacin dentaria. En la literatura se describen variados diseos de terminacin, tales como: Filo de cuchillo, Hombro recto de 90, Hombro recto biselado, Chamfer, entre otros diseos poco comunes, pero los diseos Hombro y Chamfer, junto a sus modificaciones, parecen ser los ms adecuados, adems de ser los ms enseados tanto en las escuelas norteamericanas como en la Facultad de Odontologa de la Universidad Mayor. En los ltimos aos, el Microscopio Electrnico de Barrido ha sido utilizado para evaluar el ajuste marginal de diversos diseos de lneas de terminacin cervical. Christensen determin como satisfactorio una brecha marginal de 51m, pero consider como aceptables brechas marginales de hasta 119m. Fusayama y Gavelis, en 2 estudios por separado, han demostrado que el diseo Filo de Cuchillo tiene el mejor efecto de ajuste marginal, pero su uso se hace incompatible en clnica con las restauraciones de metal cermicas. En la actualidad, no existe un consenso general con respecto a cul es el diseo de terminacin cervical de eleccin. El propsito de este trabajo es determinar la influencia del diseo de las preparaciones cervicales y distorsin del margen en restauraciones de metal porcelana, as como los efectos de diferentes lneas de terminacin en el sellado marginal y asentamiento oclusal de las preparaciones de coronas.

MARCO TERICO Perfil de Emergencia

Es la relacin del eje axial de la pieza que va desde la base del surco hasta la porcin ms convexa de la corona, el ecuador anatmico. Un perfil recto, debe constituir un objetivo de tratamiento.

Terminaciones gingivales
Factores determinantes en la ubicacin de la terminacin cervical: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esttica. Existencia de caries radicular. Abrasiones o erosiones cervicales. Existencia de fracturas cervicales. Dar mayor retencin. Existencia de terminacin cervical anterior.

Clasificacin (segn H. Alvarez Cantoni y col.) Segn Ubicacin:

Supragingival: La restauracin se localiza sobre

el margen de la enca libre. Ventajas: - Preparacin sencilla. - Fcil de tallar e impresionar. - Facilita el trabajo de laboratorio. - Permite higiene correcta. - Menor tiempo clnico. - Fcil de visualizar y evaluar clnicamente. Desventajas: Antiesttico Indicaciones: - Sector posterior - Coronas de porcelana pura - Caras linguales o palatinas Yuxtagingival: La restauracin se localiza al mismo nivel del margen de la enca libre. Ventajas: - Esttica - Menor dao periodontal Subgingival: La restauracin se localiza debajo de la enca libre Ventajas: - Esttico - Mayor anclaje, altura y retencin - Menor susceptibilidad a las caries Desventajas: - Difcil reproduccin - Riesgo de dao periodontal Indicaciones: - Caries subgingivales, fracturas, erosiones, abrasiones. - Defectos estructurales - Mejorar altura ocluso-cervical - Esttica - Retratamientos con preexistencia de restauraciones

Segn Forma Bisel o Filo de Cuchillo

Desgaste superficial, abarca esmalte y compromete superficialmente la dentina. Ventajas: - Protege los prismas del esmalte - Desgaste dentario mnimo Desventajas: - Lmite poco definido - Mnimo espesor lo que favorece el sobrecontorno. Indicaciones: - Coronas metlicas coladas 2

En lingual de dientes con pulpa amplia

Hombro recto cervical no redondeado

con

ngulo

axio-

Desgaste de la pared axial y cervical conformando un ngulo recto, elimina el esmalte de la zona cervical. Ventajas: - Esttica (mayor desgaste) - Lmite definido Desventajas: - No protege los prismas del esmalte - Exige mayor desgaste dentario Indicaciones: - Coronas estticas y metal-porcelana - Incrustaciones metlicas

Hombro recto con ngulo axio-cervical redondeado Similar a la tcnica anterior, al redondear el ngulo axio-cervical se mejora la zona de deslizamiento. Similares caractersticas al hombro recto.

Desgaste del hombro en ngulo obtuso abierto hacia el exterior. Ventajas: Desventajas: Indicaciones: la cementacin Favorece el asentamiento de la restauracin Riesgo de crear zona retentiva en la pared axial Coronas e incrustaciones metlicas Coronas metal-porcelana Protege los prismas del esmalte Favorece el deslizamiento en

Hombro Obtuso

Presenta la pared axial recta en los 2/3 oclusales del desgaste, y cncava hacia el exterior de la preparacin en el 1/3 cervical. Ventajas: - Buena zona de deslizamiento - Protege los prismas del esmalte - Lmite definido - Poco desgaste Desventajas: - Dificulta la esttica por el poco espesor - Menos resistencia del patrn de colado - Poco espesor puede permitir deformaciones en patrn de colado y restauracin. 3

Chamfer Moderado

Indicaciones: Coronas e incrustaciones metlicas

Similar a la tcnica anterior, pero se profundiza el desgaste. Ventajas: - Buen espesor para materiales estticos - Muy buen espesor para la resistencia de materiales - Lmite definido - Buen deslizamiento en el ngulo axio-cervical - Protege los prismas del esmalte Desventajas: - Poco esttico, borde metlico visible - Importante desgaste dentario Indicaciones: - Coronas metal-cermica - Incrustaciones coladas

Chamfer Marcado

Hombro recto con ngulo axio-cervical redondeado y biselado

Es una combinacin del hombro recto, chamfer marcado y bisel. Ventajas: - Buen espesor y resistencia de la restauracin. - Buen espacio para materiales estticos. - Buena zona de deslizamiento. - Protege los prismas del esmalte. - Lmite definido (boca y modelos). Desventajas: - Importante desgaste dentario.

Estudio 1: Diseo de preparacin y distorsin del margen en restauraciones de metal porcelana. Herbert T. Shillingburg, Jr, DDS,a Sumiya Hobo, DDS, MSD,b and Donald W. Fisher,
DDSb University of California, Los Angeles, School of Dentistry, Los Angeles, California

MATERIALES Y METODOS
Se probaron cuatro lneas de terminaciones vestibulares: Chamfer, el Chamfer ms profundo con bisel, Hombro con bisel y Hombro. Procedimiento: Fabricacin del troquel Un troquel maestro fue fabricado en cera y luego se form en un colado de aleacin cromo-cobalto. Se utiliz una preparacin para una restauracin de metal porcelana en un incisivo central superior. La reduccin vestibular fue de 1.2 mm y se extendi a la mitad de la superficie proximal. Se marcaron surcos gingivoincisales, en la superficie mesial y distal. En las superficies proximales, se redujo en la mitad lingual. La lnea de terminacin lingual y proximal fue Chamfer. Cuatro grupos de cinco troqueles de yeso piedra fueron reproducidos con las mismas caractersticas, salvo la lnea de terminacin vestibular. El troquel maestro fue duplicado en goma de polisulfuro y vaciado en yeso 4

extraduro. Despus de que en cada grupo se reprodujeran lneas de terminacin vestibular tipo Chamfer, la lnea de terminacin del troquel maestro se fue modificando en forma sucesiva a un Chamfer profundo con bisel, un Hombro con bisel y un Hombro. Cada troquel con un nmero para identificarlos. Se arreglaron las reas de recubrimiento de porcelana, donde sus espesores fueron de 0.35 mm, que cae dentro del rango 0.33 a 0.5mm, recomendado por Mumford. Las nicas variaciones, como resultado de las diferentes lneas de terminacin, se observaron en el espesor cerca del margen vestibular. Adicin de la porcelana. Slo los colados que encajaron bien sobre sus troqueles respectivos fueron utilizados. Se trataron con 55% de cido hidrofluorrico por 20 minutos y se llevaron a un horno para porcelana. La porcelana se puso en el horno a 1200F y la temperatura fue incrementada en 75 por minuto hasta 1925F. Los colados fueron mantenidos a esta temperatura por 15 minutos bajo un vaco de 711mm de mercurio. Durante todos los procesos de calentamiento los casquetes fueron suspendidos en bandejas de cuarzo para evitar distorsin, luego se enfriaron. Los casquetes fueron montados en los troqueles y medidos. Porcelana opaca (B. F. Vacuum Porcelain, Paint-O-Pake, Ceramco, Inc., New York, N. Y.) fue aplicada a los casquetes en un espesor de 0.5mm y condensada por vibracin. Los casquetes fueron secados en frente de la mufla abierta y puestas en el horno a 1200F y luego aumentada a 1700F en un vaco de 771mm de mercurio. Luego el vaco fue liberado y se expusieron a una temperatura final de 1850F. Un horneado de correccin, utilizando el mismo procedimiento, fue realizado para lograr un grosor de 0.3mm. Luego se midieron los casquetes. Se aplic porcelana incisal y del cuerpo, para realizar los contornos para las coronas lo ms uniformemente posible y luego se secaron por 15 minutos en frente de la mufla abierta. Luego fueron puestos en el horno a 1200F. Despus de que la cmara fue expuesta a un vaco de 771mm de mercurio, la temperatura fue aumentada a 1700F a una presin atmosfrica. Despus de que los casquetes fueron medidos, se complet una coccin de correccin para la porcelana incisal y del cuerpo, usando los mismos procedimientos. No fue hecho ningn pulido. Se midieron nuevamente los casquetes. Para glasear los casquetes, fueron precalentados en frente de la mufla abierta por 3 minutos y luego ubicados en el horno. La temperatura fue aumentada de 1200F a 1800F a una presin atmosfrica e inmediatamente fueron removidas. Se realizaron las mediciones finales en los casquetes.

Mediciones
El yeso extraduro fue usado para fijar cada troquel con el lado vestibular hacia arriba, para asegurar cada margen vestibular y ser medido desde el mismo ngulo. Al final el tamao uniforme de los bloques, permiti ser encajados para una medicin uniforme de todos los troqueles. En la superficie de una platina de metal, en la cual fueron grabadas unas lneas, fue embebida en la base del troquel, no ms de 1 mm apical del margen vestibular del casquete. Este procedimiento elimina cualquier error causado por la medicin de una lnea de terminacin vestibular gastada de un troquel. La distancia entre la lnea de terminacin vestibular de cada casquete y la marca de referencia en su respectivo troquel fue medido con un lente de microscopio en 6 etapas: 1- antes de cualquier proceso de coccin, 2- a continuacin del desgaste, 3- despus de la adicin de la porcelana opaca, 4despus de la primera adicin del cuerpo de la porcelana, 5- despus de la segunda coccin del cuerpo, y 6- a continuacin del glaseado final. No se intent medir la existencia de aberturas entre el margen del casquete y la lnea de terminacin de la preparacin, ya que slo cambi en el ajuste ocurrido durante los ciclos de cocin. Todas las mediciones sucesivas en los troqueles fueron comparadas con las mediciones iniciales en ese troquel. Un casquete fue medido 10 veces para estimar la fidelidad de esa tcnica de medicin. Cada paso de cada casquete fue medido 3 veces. El promedio de las 3 observaciones de cada paso fue de un 95% de confiabilidad. Los 120 promedios (6 pasos para 20 encasquetamientos) formaron la base del anlisis.

RESULTADOS
Los promedios fueron computados para las aberturas vestibulares vistas en cada paso de los cuatro sets de muestras. Los promedios y los estndares de error de los promedios estn en la

siguiente tabla. Las cuatro lneas de terminacin exhibieron sucesivamente mayores incrementos por vestibular a travs de la primera adicin de cuerpo de porcelana y as durante etapas en que la porcelana se agregaba, pero menos en el hombro biselado que continu abrindose a travs de la segunda coccin del cuerpo de porcelana. Los datos fueron interpretados comparando los promedios de cada paso de las otras 3 lneas de terminacin usando distintas variedades de test t. (La asistencia computacional fue obtenida de la health sciences computing facility, UCLA, auspiciado por el national institutes of health special research resources grant RR-3) Las diferencias finales entre el Hombro con bisel y ambas configuraciones de Chamfer fueron significativas, mientras aquellas diferencias entre el Hombro y ambos Chamfer fueron marginalmente significativas. No existieron diferencias significativas entre el Chamfer y el Chamfer profundo con bisel, o entre el Hombro y el Hombro con bisel. Adems, un anlisis factorial de dos modos de variaciones fue hecho para probar las interacciones entre la configuracin bsica de las lneas de terminacin y los biseles. Se determin que existi una diferencia significativa entre los dos Chamfer y los dos Hombros en la primera adicin del cuerpo de la porcelana y en todos los pasos sucesivos. No se determinaron diferencias significativas en ningn paso para los biseles.

Estudio 2: Efectos de diferentes lneas de terminacin en el sellado marginal y asentamiento oclusal de las preparaciones de coronas totales. J. R. Gavelis, DMD,a J. D.
Morency, DMD,b E. D. Riley, DMD,c and R. B. Sozio, DMDd University of Connecticut, School of Dental Medicine, Farmington, Conn; Naval Air Station Hospital, Corpus Christi, Tex; and Harvard School of Dental Medicine, Boston, Mass

MATERIALES Y METODOS
Se mecanizaron ocho troqueles de acero inoxidable para producir una preparacin de corona similar en tamao y volumen a un molar promedio. Siete troqueles eran de 10 mm de dimetro y el octavo fue de 8 mm de dimetro en las lneas de terminacin. Cada troquel midi 6 mm desde la superficie oclusal hasta el final de la preparacin y cada uno tena una angulacin de 5 en sus paredes axiales con una convergencia total de 10. Dos troqueles tenan lnea de terminacin en Filo de cuchillo, uno 8 mm en dimetro y otro 10 mm. Los otros diseos de mrgenes fueron: Hombro de 90 de 1 mm; Hombro de 45; Hombro de 90 y Chamfer con bisel de 1 mm de largo paralelo a la pared axial; un Hombro de 90 de 1 mm con un bisel de 45; y un Hombro de 90 de 1 mm con un bisel de 30. Se fabricaron 5 coronas de cada troquel, fueron enceradas en los troqueles de acero, investidas, y fundidas en aleacin de oro tipo III. Despus, los casquetes fueron embalados con cinta de papel y lubricados con un agente de fluorocarbono seco (Crown Indutrial Products Co, Hebron, Ill) y 6

un volumen moderado de metil-metacrilato que fue vibrado dentro de los casquetes para hacer troqueles directamente. 24 horas despus, los troqueles fueron cortados bajo la lnea de terminacin para facilitar la medicin y clasificados para ayudar a realizar un correcto reposicionamiento en la cementacin. Las coronas fueron cementadas en los troqueles de Duralay con una mquina Instron. Un madero de naranjo fue puesto entre la cabeza de compresin de la mquina y la corona para simular la prctica clnica, para distribuir la presin de la cementacin ms homogneamente. Inicialmente la presin de la cementacin fue de 100 libras (45 kg), luego levemente disminuido a 57 libras dentro de los 10 minutos del intervalo de cementacin. Luego las coronas cementadas fueron embebidas en plstico y seccionadas a travs del centro de cada corona con un disco de diamante en una mquina de corte de anlisis ultra estructural. Las superficies cortadas fueron pulidas con agua, con un papel de lija abrasiva de grano fino hacia la corona para eliminar el brillo. Los espacios del cemento fueron medidos con lupa de mayor aumento con un ocular micromtrico montado en un microscopio reflector.

RESULTADOS
Las mediciones fueron hechas en las lneas de cemento en los puntos mostrados en la fig. 7. Las mediciones de cada mitad de las coronas seccionadas fueron promediados para llegar a los valores del espesor de las lneas de cemento en el margen, hombro, pared axial y superficie oclusal. El espesor del cemento en el margen y superficie oclusal, fueron analizados para encontrar la cantidad de sellado y asentamiento apropiado para las distintas preparaciones. Con el test de Tuckey y el test de Scheffe, se realizaron anlisis estadsticos de mltiples comparaciones. Los datos en la tabla I y figura 8 muestran que las preparaciones en Filo de cuchillo tuvieron los mejores sellados marginales de 31 y 34 m. El bisel paralelo a las preparaciones lo segua, con sellados marginales de 41 y 44 m. Ninguna diferencia estadstica fue encontrada entre las preparaciones con Filo de cuchillo y el Bisel paralelo. El Hombro de 90 tena un espacio del cemento de 67m en el margen. El Hombro de 45, el Hombro con bisel de 30, y el Hombro con bisel de 45 lo seguan, con espacios de 95, 99 y 105 m, respectivamente. No hubo diferencias 7

significativas entre estas 3 lneas de terminacin, pero las diferencias entre este grupo y el grupo con el Hombro de 90 y el Filo de cuchillo y el Bisel paralelo fueron significativas. Las medidas de las superficies oclusales encontradas en las preparaciones con hombros fueron las ms completamente selladas con un espacio de cementacin de 85m. Idealmente, el espacio en el margen y en la parte oclusal de las preparaciones con hombro deberan ser idnticas. La discrepancia en estas reas no fueron estadsticamente significativas. El orden de asentamiento despus de las preparaciones con hombro fue: Hombro de 45 con 138m, Hombro de 45 con bisel con 153m, Filo de cuchillo con 157 y 163m, el Hombro con bisel de 30 con 170m, Chamfer con bisel paralelo con 196m y el Hombro con bisel paralelo con 214m. Las diferencias no fueron significativas entre los siguientes grupos: Hombro de 45, Filo de cuchillo, y Hombro de 45 y Hombro de 30 biselado. Las diferencias entre los miembros del grupo Hombro de 90 y con Bisel paralelo, fueron significativos.

DISCUSIN
En el primer estudio, la cantidad de aberturas exhibidas por el Chamfer y el Chamfer profundo con bisel es suficientemente grande para ser clnicamente significativa. Fusiones despus de que los colados eran sometidos a un crculo de calor, excedieron el rango de aceptabilidad clnica de aberturas marginales. Si la contraccin de la porcelana es la razn principal para la distorsin marginal, incrementar el volumen del metal pareciera ser un medio legtimo para minimizar la distorsin. Las lneas de terminacin en hombro estudiadas demostraron ser las mejores en resistir la distorsin. Sin embargo, estudios indicaron factores que pueden tener influencia en las restauraciones de metalporcelana: variaciones en el manejo de la porcelana, diferentes aleaciones de colados y tratamientos del metal despus de la fundicin. En el segundo estudio, se us modelos de acero estandarizados, duplicados en forma y tamao lo que redujo la variacin de las lneas de terminacin en cada grupo y permiti controlar: variables de las dimensiones de la preparacin, angulacin de la pared axial del mun y las dimensiones de la lnea de terminacin. La fuente de error ms significativa proviene de variaciones del colado. Pero esta fuente de error fue controlada en este estudio con modelos de acrlico vaciados directamente en las preparaciones de acero. El examen al microscopio demostr que no haban espacios de contraccin entre el colado y la superficie interna de la corona. La contraccin en realidad si ocurri, pero fue limitada al extremo abierto del colado. El margen de filo de cuchillo tiene el mejor sellado marginal y no hubo diferencias significativas entre las terminaciones de Filo de cuchillo con 8mm y 10mm de dimetro. Le sigue el Bisel paralelo al margen con sellado marginal aceptable de 40m. La preparacin de Hombro de 90 les sigue con una apertura de 67m. El Hombro de 45 y Hombro con bisel de 30 y de 45 fueron los peores sellados, con aperturas de 95 a 105m. Para diseos geomtricos, es de esperar que el hombro tenga la apertura ms grande en el margen. Este hallazgo es explicado por la evaluacin de medidas del espacio oclusal. El Hombro de 90 tiene el mejor asentamiento con un espacio del cemento de 85m. Las otras preparaciones que le siguen, con Bisel paralelo tienen de 196 a 214m de espacio del cemento. El Hombro de 90 mejor el sellado marginal, sin embargo, el Filo de cuchillo y Bisel paralelo fueron mejores en sellado de mrgenes a pesar del pobre asentamiento. Las diferencias en las medidas del asentamiento oclusal es un hallazgo interesante si la nica variable fuera la lnea de terminacin. Si el grado de asentamiento fuera solamente dependiente del grosor de la pelcula del cemento de la pared axial, todos los especmenes se habran asentado al mismo grado oclusalmente. Esto indica que la variacin de la lnea de terminacin est relacionada con los diferentes grados de asentamiento de la corona. Esto se explica pues, cuando la corona es cementada, la va de escape del cemento disminuye, causando una presin hidrosttica dentro de la corona para incrementarse hasta que se iguale la presin de mordida del paciente. Ciertas lneas de terminacin, aparentemente facilitaron el escape temprano de cemento en el proceso de cementacin y la menor presin hidrosttica, lo que resulta en mayor asentamiento de la preparacin. El punto ms alto de la presin hidrosttica es de corta vida y se distribuye dentro de presiones intracoronales. Ellos concluyeron que esto lleva a varios procesos de filtracin localizadas los cuales afectan el flujo del cemento y el asentamiento final de la corona. Debido al escaso sellado previo de las coronas, esto permite al cemento escapar ms fcilmente sin filtracin. En el bisel paralelo a las preparaciones, el gran nmero de ngulos produce la mayor cantidad de filtracin y escaso asentamiento. Espacios muertos y alivios internos de la corona ayudan a reducir la filtracin. En la prctica clnica las variables del colado debern tener mayor efecto en el encaje de las coronas que la variacin en las lneas de terminacin.

CONCLUSIONES
En base a estudios y experimentos realizados se puede llegar a concluir que el diseo del margen de la preparacin es determinante en el grado de asentamiento y sellado marginal que se obtendr. Si bien segn el experimento se obtuvo que el mejor sellado marginal se logra con la terminacin en Filo de Cuchillo, seguida del Hombro completo, Hombro de 45 y luego el Hombro de 90 con biseles de 45 y 30 y luego el Chamfer con hombro recto, en este trabajo no se toman en cuenta una serie de variable que en la prctica clnica si estaran presentes, por ejemplo, el Filo de cuchillo sera el ideal, en la clnica es muy difcil reproducir por lo tanto no se pueden conseguir las condiciones ideales para se realiza en estos estudios. Para coronas de metal porcelana, cuando la variable fue solamente el diseo de la preparacin, la menor distorsin marginal se obtuvo en el hombro con bisel, que comparado con los dos tipos de Chamfer y el hombro se obtienen diferencias significativas y se convierte el diseo de la preparacin en una variable de gran importancia para ser considerada en la prctica clnica, donde existen un sin fin de variables ms. Si bien se pensaba que el grado de asentamiento oclusal tendra una influencia en el grado de sellado marginal, se obtuvo que Chamfer y Hombro con bisel paralelo a pesar que tuvieron un asentamiento oclusal ms escaso, tuvieron el mejor sellado marginal, lo que hace pensar en distintas y nuevas variables que determinarn el asentamiento y sellado marginal de las coronas.

PROYECCIONES E IMPLICANCIAS
Los experimentos realizados en estos estudios son de gran valor ya que aportan informacin y ayudan a esclarecer problemas clnicos que se presentan a diario. Por esto es de gran importancia tener claro la influencia que tiene el diseo de la preparacin en la obtencin de mejores resultados y que pueden ser llevados a la clnica. Las diferentes situaciones clnicas y deseo del paciente hacen enfrentarse a diferentes problemas. Sin embargo, con la ayuda de esto estudios se puede llegar obtener resultados lo ms cercano a lo ideal. La fluidez del cemento, el efecto de la filtracin, la presin hidrosttica, espacios muertos, y alivios intracoronales, entre otros, son algunas de las variables a tener en cuenta en prximos estudios de investigacin, ya que en stos estudios no se tomaron como posibles variables y sin embargo influyeron en el resultado final. Con estos estudios surgen nuevas inquietudes y nuevas lneas de investigacin del sellado marginal y asentamiento oclusal, ya que las variables no consideradas y mencionadas anteriormente, debern ser estudiadas para confirmarlas como igualmente determinantes.

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