FARMACOLOGÍA OCULAR

INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA OCULAR

ANATOMÍA:

Cuando se administran fármacos con fines terapéuticos en el ojo o en alguno de sus anexos,
se debe tener presente en que sitio específico se desea la acción del fármaco, y de acuerdo
a esto se escogerá la forma farmacéutica más conveniente y la vía de administración más
adecuada.
En las ilustraciones de abajo se muestran los principales detalles de la anatomía del ojo y
sus anexos

Cuando se desea que el efecto del fármaco se realice en la superficie externa del ojo, por
ejemplo en la córnea, en la conjuntiva, en los párpados o en la vía lacrimal excretora,
generalmente se aplican presentaciones tópicas en forma de soluciones o de ungüentos, y en
este tipo de presentaciones las modificaciones que se realizan son para mejorar la
tolerancia o para mejorar el tiempo que permanece el fármaco en contacto con la superficie
objeto de tratamiento.

Cuando se desea que el fármaco actúe dentro del ojo y se quiere lograr este efecto por
medio de un fármaco de aplicación tópica, es necesario tomar en cuenta para su diseño
varios factores que influyen en la tolerancia y penetración del fármaco dentro del ojo.
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Los fármacos que se aplican por vía tópica y que se desea que actúen dentro del ojo, deben
penetrar al ojo a través de la córnea, ya que las otras vías tópicas son poco eficientes, por
ejemplo la vía transconjuntival, no permite la llegada adecuada del medicamento a nivel
intraocular, porque a medida que el medicamento va penetrando en la conjuntiva es
rápidamente barrido por la sangre que circula por la conjuntiva hacia la circulación
sistémica, ya que la conjuntiva es un tejido altamente vascularizado, de tal forma que la
fracción que queda disponible para seguir por la esclera hacia el interior del ojo es mínima,
adicionalmente el medicamento que lograse pasar a través de la esclera, llega a la coroides
que también es muy vascular y allí será barrido hacia la circulación sistémica.
Para que el medicamento penetre la córnea debe primero pasar por el epitelio corneal, que
se comporta como una barrera lipídica, en este momento el medicamento debe estar en su
forma no ionizada, posteriormente el estroma se comporta como una barrera hidrofílica, en
este momento el medicamento debe pasar a su forma ionizada, de aquí debe pasar por el
endotelio que es una barrera lipídica, donde el medicamento debe estar nuevamente en su
estado no ionizado y llegar finalmente al humor acuoso que es hidrofílico, para que estos
eventos ocurran de manera eficiente el pKa del fármaco debe ser el adecuado, lo más cerca
posible del pH fisiológico. En la gráfica de abajo se esquematizan estos acontecimientos a
nivel corneal.
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El fármaco debe tener un adecuado coeficiente de partición lípido agua lípido, para que
pueda pasar por el epitelio corneal, debe también debe ser capaz de permanecer en
solución en la forma farmacéutica que lo continúe. Para el caso de los medicamentos
oculares el coeficiente octanol-agua es un buen indicativo del coeficiente de partición lípido
agua lípido
También debe ser capaz de ionizarse adecuadamente al pH fisiológico y permanecer estable
al pH de la solución transportadora, a su vez el pH de la solución transportadora debe ser
tolerable por parte del paciente. Se ha observado que el rango de pH que es adecuadamente
tolerado sin producir dolor en el ojo humano es de 7.2 a 9.5.
El tiempo de contacto del fármaco con la película lacrimal se puede prolongar mediante la
adición de espesantes, este último aspecto toma cada día mayor importancia ya que con
este tipo de modificaciones se pueden mejorar notoriamente las características
farmacocinéticas de la molécula, mejorando su tiempo de vida media (en el ojo) y
disminuyendo la cantidad del fármaco absorbido hacia la circulación general.
La tonicidad de la solución también debe ser adecuada para no producir dolor en el usuario
y tampoco excesivo lagrimeo; el rango de tonicidad adecuadamente tolerado por el ojo es
del 0,7 al 1,4 %.
La presencia de tensoactivos, aumenta la penetración del fármaco dentro del ojo, pero a
largo plazo afecta la calidad de la película lacrimal y la adecuada funcionalidad del epitelio
corneal; esto es un factor muy importante para tener en cuenta cuando se diseñan fármacos
que son de uso crónico, porque si el medicamento altera en forma importante la calidad de
la película lacrimal y del epitelio corneal puede ser necesario suspender la medicación.
Finalmente, se debe tomar en cuenta si el fármaco tiene afinidad por la melanina, ya que
este factor aumenta la acción del fármaco pero también aumenta la toxicidad de los mismos
a nivel intraocular. Este factor es muy importante en todos los fármacos de administración
sistémica que causan toxicidad ocular (ej: Clorpromazina).
En una buena parte de los casos en que se administran fármacos por vía tópica ocular, no se
desea que ocurra absorción sistémica, porque pueden producir efectos indeseables.
El diagrama de abajo ilustra las posibles vías que puede tomar un fármaco al ser
administrado por vía tópica ocular.
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METABOLISMO INTRAOCULAR:

El metabolismo de los fármacos dentro del ojo está a cargo de diversas enzimas, entre ellas
la MAO, la corticoide beta hidroxilasa, enzimas lisosómicas, peptidasas, sulfato y
glucuronido transferasas, enzimas conjugadoras de glutatión, catecol orto-metil-transferasas
y también estearasas, estas últimas se han aprovechado para diseñar moléculas como
profármacos para facilitar su penetración y una vez dentro del ojo se transforma en la
molécula activa, ej. Dipivefrina a adrenalina.
La mayoría de los fármacos de uso ocular llegan a la circulación sistémica donde son
metabolizados también.

TOXICIDAD

La toxicidad de los fármacos oculares puede ser a nivel local y a nivel sistémico.
La toxicidad a nivel local se debe a reacciones de hipersensibilidad al medicamento o a los
preservantes que lleva la presentación.
El otro tipo de toxicidad a nivel local se debe a que los preservantes como el cloruro de
benzalconio, clorbutanol, quelantes y el timerosal, causan toxicidad en el epitelio corneal,
produciendo queratitis punteada tóxica o queratitis ulcerativa tóxica, también pueden
producirse conjuntivitis, blefaroconjuntivitis y dermatitis periocular.
Para evitar este tipo de inconvenientes, principalmente en medicamentos de uso crónico, se
vienen desarrollando nuevos tipos de preservantes, que se hidrolizan rápidamente en
presencia de la luz o se hidrolizan rápidamente en presencia de las enzimas de la película
lacrimal, disminuyendo de esta manera significativamente la toxicidad local.
La toxicidad sistémica es la misma correspondiente al principio activo del medicamento en
cuestión

OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN

PERIOCULAR:

Algunas veces es necesario emplear

vías de administración más agresivas ya
sea porque se requieren niveles
terapéuticos en forma rápida dentro del
ojo (ej: Antibióticos subconjuntivales),
porque se requieren niveles sostenidos
del medicamento dentro del ojo, sin los
inconvenientes de la toxicidad sistémica
del medicamento, (ej. Corticoides de
depósito periocular o retrobulbar) o
porque esta vía es la única de lograr el
efecto deseado (ej: Anestésicos locales)
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INTRAOCULAR:

Debido a la existencia de la barrera hemato-acuosa y de la barrera hemato-retinal, es

indispensable usar inyecciones de antibiótico intraoculares cuando se presenta una
endoftalmitis, porque no hay hasta la fecha ningún antibiótico que administrado por vía
sistémica, subconjuntival o tópica, sea capaz de penetrar en concentraciones adecuadas al
interior del ojo, además es indispensable controlar la infección de manera rápida ya que las
toxinas bacterianas son deletéreas para los fotorreceptores y rápidamente dejan secuelas
irreversibles. Este es un campo interesante de investigación en el desarrollo de nuevas
moléculas de antibióticos que administrados por vía sistémica alcanzaran concentraciones
adecuadas dentro del ojo, de esta forma se podrían evitar las complicaciones potenciales de
las inyecciones intraoculares que son muy graves

Existen otras ocasiones en que se usan substancias por vía intraocular, pero no con fines
terapéuticos sino como sustancias auxiliares durante procedimientos quirúrgicos o después
de los mismos.
Dentro de estas substancias encontramos los viscoelasticos que se usan para llenar espacios
durante la cirugía de catarata; los dos más usados son el hialuronato de sodio y la
metilcelulosa, estos se retiran una vez terminado el procedimiento quirúrgico. Para cirugías
de retina se usan los gases intravitreos, siendo todos ellos fluorocarbonos de diferentes
estructuras moleculares según el objetivo deseado; estos gases se reabsorben
espontáneamente en el curso de varias semanas. Finalmente, el aceite de silicona, también

para uso intravítreo, este debe ser retirado del ojo en un segundo procedimiento quirúrgico
tunos meses después de la cirugía.
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Todas las vías de administración mencionadas anteriormente son de uso exclusivo del
OFTALMÓLOGO.

Existen otras substancias que se usan en oftalmología por sus propiedades físicas, más que
por sus propiedades farmacológicas, y son los humectantes que se usan como substitutos de
las lágrimas en pacientes con deficiencias en la producción de las mismas.
Lo que se busca en estos casos son substitutos artificiales de las lágrimas, que deben imitar
a las lágrimas naturales en cuanto a la composición electrolítica, la adherencia al epitelio
corneal y como se mencionó antes, las substancias que se usen como preservantes no
deben alterar la fisiología del epitelio corneal.

Existen actualmente en uso, dispositivos especiales para liberación intraocular sostenida de

antivirales, para pacientes con SIDA, que se implantan en la cavidad vítrea, por medio de
un procedimiento quirúrgico, evitando así la toxicidad sistémica que implica la
administración de altas dosis de estos medicamentos por largos periodos de tiempo.

Dentro de las familias de fármacos disponibles para uso por vía tópica y con fines
terapéuticos tenemos:

ANTIBIÓTICOS:

SIMPLES:

CLORAMFENICOL: Colirio al 0.5% con buena actividad contra gram positivos excepto
estafilococos y contra gram negativos, buena tolerabilidad, se recomienda para conjuntivitis
y queratitis bacteriana.

GENTAMICINA: Solución al 0.3% Buena actividad contra gram negativos, pobre

actividad contra gram positivos, produce queratitis y conjuntivitis medicamentosa con
mucha frecuencia. Se recomienda para casos de seleccionados de conjuntivitis, queratitis y
blefaritis.

ACIDO FUSIDICO: Suspensión microcristalina al 1% muy buena actividad contra

grampositivos, incluyendo estafilococcus, poca acción contra gram negativos, se
recomienda para conjuntivitis y blefaritis.

SULFACETAMIDA SODICA: Solución al 10% y al 30% activo contra algunos gram

positivos y gram negativos, se recomienda para conjuntivitis y blefaritis.

CIPROFLOXACINA: Solución al 0.3% Muy buena actividad contra gram positivos y

contra gram negativos, se recomienda su uso para casos graves de queratitis bacteriana y
conjuntivitis bacteriana a cargo del oftalmólogo. También existe en ungüento.

OFLOXACINA: Solución al 0.3 % tiene espectro de efectividad y usos terapéuticos

similares a los de la ciprofloxacina, se recomienda también uso exclusivo a cargo del
oftalmólogo.
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TOBRAMICINA: Solución al 0.3 %, baja actividad contra gram positivos, excepto algunas
especies de estafilococos, buena actividad contra gram negativos. Se recomienda para
conjuntivitis, blefaritis y queratitis. También se encuentra en ungüento.

MEZCLADOS:

BACITRACINA + POLMIXINA B + NEOMICINA: La bacitracina tiene buena actividad

contra gram positivos, la polimixina buena actividad contra gram negativos y la neomicina
es un antibiótico de amplio espectro. Se recomienda para conjuntivitis y blefaritis, tiene
como inconveniente la alta incidencia de queratitis y conjuntivitis toxica bacteriana.
Presentación en ungüento.

POLIMIXINA + NEOMICINA: Similar al anterior.

ANTIBIÓTICOS MEZCLADOS CON CORTICOIDES:

Las únicas indicaciones válidas para el uso de estas mezclas en solución son los post
operatorios de cirugía ocular y en muy raras ocasiones, conjuntivitis con componente
inflamatorio importante; su uso indiscriminado en cualquier tipo de conjuntivitis o de
queratitis ha traído como consecuencia el agravamiento de las infecciones oculares, y en
algunos de estos casos se ha producido la pérdida del ojo, y en otros casos la aparición de
otras patologías como catarata y glaucoma secundarios al uso de corticoides.
La otra indicación de este tipo de mezclas cuando vienen en forma de ungüento o
suspensiones es para tratar ciertos tipos de blefaritis crónicas.
La prescripción de este tipo de mezclas debe estar reservada para el oftalmólogo.
Las mezclas de antibióticos y corticoides existentes en el mercado son:
Sulfacetamida + prednisolona, solución y ungüento, sulfacetamida + betametasona,
solución y ungüento, polimixina + neomicina + prednisolona, solución y ungüento,
neomicina + polimixina + dexametasona, solución y ungüento, neomicina +
fluorometolona, solución, gentamicina + betametasona, solución y ungüento, tobramicina +
prednisolona, solución y ungüento, tobramicina + dexametasona, solución y ungüento,
cloramfenicol + hidrocortisona, ungüento, cloramfenicol + dexametasona, solución.

ANTIVIRALES:

ACICLOVIR: Ungüento, activo contra el virus del herpes tipo I y II, y contra el virus de la
varicela zoster. Indicado para la conjuntivitis y queratitis herpética, y para los casos de
herpes zoster con compromiso ocular. En algunos casos está indicado también el uso
sistémico.

ANTIMICÓTICOS: No existen en el mercado colombiano medicamentos antimicóticos

para uso tópico ocular, cuando se necesitan es necesario importarlos, o prepararlos a partir
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de otro tipo de presentaciones, los más conocidos y usados en nuestro medio son la
Natamicina y la Anfotericina B, siendo la Natamicina la que ha dado mejores resultados.

ANTIGLAUCOMATOSOS:

PILOCARPINA: Solución al 2% de pilocarpina, es un miótico que imita la acción de la

acetilcolina, produce miosis pupilar y por este motivo está indicada en el glaucoma agudo
de ángulo cerrado, ya que esta miosis pupilar ayuda a desbloquear el ángulo, también
produce aumento de la salida de humor acuoso a través de la vía uveoescleral, y por este
motivo también se usaba el glaucoma crónico de ángulo abierto. Tiene como grandes
inconvenientes causar dolor, ojo rojo y propicia la aparición de cataratas, y reacciones
inflamatorias dentro del ojo, por este motivo actualmente se usa solamente en los casos de
glaucoma agudo de ángulo cerrado.

MALEATO DE TIMOLOL: Existen varios tipos de soluciones y presentaciones, pero la

más usada es la solución al 0.5%. Actuando en los receptores beta inhibe la producción de
humor acuoso, es el fármaco de primera elección de los casos de glaucoma crónico de
ángulo abierto. Sus contraindicaciones y efectos colaterales son similares a los de los beta
bloqueadores usados sistémicamente.

BETAXOLOL: Similar al anterior pero con acción selectiva sobre los receptores beta 2,
sería el fármaco de elección en pacientes con antecedentes de asma.

TARTRATO DE BRIMONIDINA: Solución, es un bloqueador selectivo de los receptores

alfa 2 y por este mecanismo disminuye la producción de humor acuoso.

CLORHIDRTO DE DORSOLAMIDA: Solución, es un inhibidor tópico de la anhidrasa

carbónica, la cual es necesaria para la producción de humor acuoso, disminuyendo por este
mecanismo la producción de humor acuoso.

LATANOPROST: Es un análogo de prostaglandinas y su mecanismo de acción es

aumentando la salida de humor acuoso por la vía uveoescleral, con muy buena potencia,
puede causar ojo rojo, cambiar la pigmentación del iris, y aumentar el crecimiento de las
pestañas.

UNOPROSTONA: Similar al anterior, con menor duración de acción y menores efectos

colaterales.

TRAVOPROST: Similar al Latanoprost

BIMATOPROST: Similar en su mecanismo de acción al Latanoprost, al parecer más

potente, pero con mayores efectos colaterales.

Cuando no se logra el control adecuado de la presión intraocular con un fármaco se puede

cambiar por otro con diferente mecanismo de acción o se puede adicionar al primero otro
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con diferente mecanismo de acción. Basado en esto último existen algunas presentaciones
comerciales en las que viene una mezcla de dos medicamentos antiglaucomatosos.

Existen como antiglaucomatosos de uso sistémico la ACETAZOLAMIDA, que es un

inhibidor de la anhidrasa carbónica, actúa disminuyendo la producción de humor acuoso, y
está indicada solamente como parte del tratamiento del episodio de glaucoma agudo de
ángulo cerrado; y el MANITOL, que por su efecto osmótico, extrae agua del ojo en forma
rápida, y se usa también en el glaucoma agudo de ángulo cerrado y ocasionalmente en el
preoperatorio de catarata.

MIDRIATICOS Y CICLOPLEJICOS:

ATROPINA: Es el midriático y ciclopléjico por excelencia, se usa en casos de inflamación

intraocular ya que la ciclopléjia que produce ayuda a disminuir la iritis y el dolor ocular. Su
efecto dura hasta por tres semanas, se debe usar con precaución en pacientes con
predisposición al glaucoma de ángulo cerrado. Produce visión borrosa y fotofobia.

CICLOPENTOLATO: Similar a la atropina pero de acción mucho más corta (hasta dos
días).

TROPICAMIDA: Produce más midriasis que cicloplejia, su acción es de unas seis horas.

Los dos últimos, medicamentos se usan también con fines diagnósticos, para exámenes de
fondo de ojo y para realizar refracción bajo cicloplejia.

ANTINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS:

PREDNISOLONA 1%: Es el más potente antinflamatorio esteroideo de uso tópico,

indicado en procesos inflamatorios a nivel intraocular y en postoperatorios. Se debe
restringir su prescripción al máximo solo por el oftalmólogo. Puede causar glaucoma
crónico y catarata.

PREDNISOLONA 0.5%: Similar al anterior.

DEXAMETASONA: Similar a la prednisolona, pero con mejor penetración intraocular y

menor potencia.

FLUOROMETOLONA: Es el corticoide más suave y con menor incidencia de efectos

colaterales, indicado en inflamación superficial, y cuando se prevea uso por tiempo
prolongado.

HIDROCORTISONA: No existe puro en las presentaciones comerciales, es un corticoide

suave con baja penetración intraocular.
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Todos los anteriores vienen también como mezclas junto con diversos antibióticos, como
ya se mencionó este tipo de mezclas deben ser usadas con suma precaución por parte del
especialista.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:

DICLOFENAC SODICO
FLURBIPROFENO
KETOROLACO

Se usan como adyuvantes en el tratamiento de la inflamación intraocular, las alergias

oculares, el edema macular cistoide, y para prevenir la miosis durante la cirugía de catarata.
Como antinflamatorios a nivel ocular su potencia es baja.

ANTIALERGICOS:

CROMOGLICATO DE SODIO 2% y 4%: Solución, es el antialérgico de más larga

trayectoria, y el de primera elección es eficaz en aproximadamente el 60% de los pacientes,
inhibe la degranulación de los mastocitos.

KETOTIFENO: Estabilizador de membrana de los mastocitos, y otros mediadores de la

alergia.

LODOXAMIDA: Estabilizador de la membrana del mastocito y otros mediadores.

OLOPATADINA: Bloqueador de los receptores H1, y de otros mediadores de la alergia y

de la inflamación.

AZELASTATINA: Similar al anterior.

En el tratamiento de la alergia ocular, como el de los demás tipos de alergia, es parte

integral del tratamiento, las medidas de precaución para que el paciente no esté en contacto
o disminuya el contacto con los alergenos. Los fármacos diversos tienden a dar respuestas
que varían de un paciente a otro, de manera que vale la pena intentar cada uno de ellos, en
caso de que el paciente lo amerite.
Estos medicamentos tienen la gran ventaja sobre los corticoides que su uso prolongado no
tiene efectos colaterales indeseables

HUMECTANTES O LUBRICANTES:

Esta es una familia muy importante de fármacos en oftalmología, ya que una parte muy
importante de los síntomas oculares se debe a la falla en la película lacrimal para lubricar
adecuadamente la superficie del ojo, principalmente en las personas ancianas, o en los
pacientes con enfermedades autoinmunes.
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Existe una gran variedad de presentaciones, pero a grandes rasgos las podemos dividir en
las presentaciones acuosas y las viscosas, las acuosas pueden tener preservativos o no
tenerlos, y en el caso de tenerlos pueden ser de tipo normal o de degradación rápida al
contacto con el ojo. Las presentaciones viscosas se usan para casos más severos de ojo seco
y también pueden tener o no preservativos.

ANESTESICOS TÓPICOS:

OXIBUPROCAINA
PROPARACAINA
PROXIMETACAINA

Se usan exclusivamente con fines diagnósticos, nunca se le deben prescribir al paciente.

PIGMENTOS:

Existe una gran variedad de pigmentos que se usan con fines diagnósticos en oftalmología,
el más importante de ellos es la FLUORESCEÍNA, que usa tanto tópico como sistémico, el
ROSA DE BENGALA para uso tópico, e l VERDE DE INDOCIANINA para uso
sistémico, el AZUL DE TRIPAN etcétera.

VASOCONSTRICTORES:

Existe una amplia variedad de colirios con vasoconstrictores, ya sea solos o mezclados con
corticoides o con corticoides y antibióticos.
No recomendamos el uso de este tipo de medicamentos, ya que el alivio sintomático que la
vasoconstricción produce, no soluciona el problema etiológico de base, y rápidamente se
desarrolla tolerancia y efecto de rebote.