INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA PROGRAMADA

DOCUMENTO CONFIDENCIAL

Caso : AUDITORIA MEDICA PROGRAMADA

Edad : 72 años
N° de Asegurado : 227978
Servicio : TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Comité de Auditoría:
DRA. ELENA LEZCANO
DR. JUAN PABLO BELTRAN
DR. ALFREDO BIGABRIEL
DRA. CARMINIA OLMOS
DR. CLIVE CAMARGO
Lugar : HOSPITAL SAN PEDRO CLAVER
Fecha : 17 de noviembre de 2023

1. ANTECEDENTES, OBJETO, ALCANCE Y METODOLOGÍA

1.1 ANTECEDENTES LEGALES
Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia en el Art. 39 establece: I. “El Estado garantizará el
servicio de salud público y reconoce el servicio de salud privado; regulará y vigilará la atención de calidad a
través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su personal, la infraestructura y el
equipamiento, de acuerdo con la ley. II. La ley sancionará las acciones u omisiones negligentes en el
ejercicio de la práctica médica.”, y Art. 44. I. Ninguna persona será sometida a intervención quirúrgica,
examen médico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros legalmente autorizados, salvo
peligro inminente de su vida.
Ley Nº 3131, Ley del Ejercicio Profesional Médico, de 08 de agosto de 2005, en su “Cap. VII. Art.15.
(Auditoría Médica) La auditoría médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter
preventivo y correctivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente referente al
acto médico y a la gestión de calidad de los servicios de salud”.
Decreto Supremo No 3561 del 16 de mayo de 2018 en Art 11. (Atribuciones). “Son atribuciones de la
ASUSS: a) Cumplir y hacer cumplir la Constitución Política del Estado, las leyes y otras normas vigentes,
de acuerdo a sus atribuciones, asegurando la correcta gestión, aplicación y ejecución de sus principios,
políticas y objetivos de la Seguridad Social de Corto Plazo; c) Regular, supervisar, controlar, fiscalizar,
inspeccionar y sancionar administrativamente a los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo,
conforme Reglamento específico; f) Realizar auditorías médicas externas, previa auditoria médica interna,
salvo casos excepcionales establecidos de acuerdo a reglamentación específica”.
Decreto Supremo Nº 28562, de 14 de diciembre de 2005, establece en:
Art. 16.- (Auditoría Médica Interna) que la auditoría médica interna consiste un procedimiento de aplicación
regular, es técnico evaluativo, preventivo y correctivo para el aseguramiento y mejoramiento de la calidad
en salud; que comprende la evaluación de la estructura, proceso y resultados; conducida por los Comités
de Auditoría Médica, bajo la supervisión del Departamento o Responsable de Gestión de Calidad y
Auditoría Médica Institucional.

Art. 17.- (Auditoría Médica Externa). La auditoría médica externa es un procedimiento técnico, analítico,
evaluativo, de carácter preventivo y correctivo que se realiza ante denuncias de mala práctica médica. Se
aplica al acto médico y consiste en la verificación del cumplimiento de normas y protocolos vigentes. Se
realiza mediante el análisis del expediente clínico”.

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Manual de Auditoría en Salud y Norma Técnica, aprobado por Resolución Ministerial Nº 0090, de 26 de
febrero de 2008 determina que: “la auditoría en salud, que consiste en la revisión del trabajo de quienes
nos desempeñamos en el Sistema de Salud, se constituye una instancia educadora…y la presente Norma
Técnica tiene el propósito de facilitar un mejor desempeño del equipo de salud en la prevención del daño y
en el tratamiento de la demanda, especialmente aquella subsecuente a los casos de denuncia de los
usuarios por supuestos problemas inherentes a la prestación de servicios, que requieran valoraciones
técnicas e idóneas para esclarecer los hechos”
Norma Técnica para el Manejo del Expediente Clínico, aprobado mediante Resolución Ministerial N° 0090
del 26 de febrero de 2008 que tiene por objeto “ Establecer la norma y metodología con fundamentos
científicos, tecnológicos, administrativos, éticos y jurídicos, para la elaboración, integración, ordenamiento,
uso y archivo del EC, en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud”.
Norma de Obtención del Consentimiento Informado, aprobado mediante resolución ministerial N° 0090 del
26 de febrero de 2019 “… la obtención del consentimiento informado no es un simple trámite expresado en
un formulario sino un documento médico legal. El mismo expresa la información completa del
procedimiento terapéutico o diagnóstico a realizar, sus indicaciones, riesgos y resultados probables, así
como la comprensión total del enfermo y/o sus parientes o responsables legales, así como la decisión de
elegir…”
Norma Nacional de Referencia y Contra referencia, aprobada mediante Resolución Ministerial N° 0039 del
30 de enero de 2013, que tiene por objeto “Contribuir al fortalecimiento de las Redes Funcionales de
Servicios de Salud, aportando a la solución del problema de salud del usuario, familia y entorno mediante la
acción articulada de los establecimientos de salud, bajo criterios de continuidad, oportunidad, integridad,
integralidad, interculturalidad, eficiencia, eficacia y calidad”.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de ASUSS. Aprobadas mediante Resoluciones Administrativas
ASUSS N° 127/2019, N° 129/2019, N° 074/2019.

Reglamento General de Hospitales aprobado mediante Resolución Ministerial N°0025 del 14 de enero de
2005 establecer normas Técnico administrativas de carácter general sobre la organización y
funcionamiento de los hospitales de II y III nivel en todo el país. (Art. 9 parágrafo I prestar atención de
acuerdo a su nivel de complejidad de manera eficiente eficaz, integral y oportuna a las personas de
acuerdo a una programación ordenada tanto en emergencia como en consulta externa e internación).

Guía de Conducta Médico Sanitaria, aprobado mediante Resolución Ministerial N° 0090 del 26 de febrero
de 2008, establece los derechos de los pacientes y usuarios; deberes del personal funcionario de los
servicios de salud.

Reglamento interno

 Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico

 Ley Nro. 1178 (SAFCO) de administración y control gubernamental.
 Publicación No. 63, “Manual de Auditoría y Norma Técnica”, Ministerio de Salud y Deportes, La Paz,
Bolivia 2008.
 Publicación No. 64, “Norma Técnica Para el Manejo del Expediente Clínico”, Ministerio de Salud y
Deportes, La Paz, Bolivia 2008.
 Publicación No. 65, “Obtención del Consentimiento Informado”, Ministerio de Salud y Deportes, La
Paz, Bolivia 2008.

1.2 ANTECEDENTES TÉCNICOS

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 En atención al Manual de Auditoría en Salud y Norma Técnica, se realiza Auditoria Médica Interna.
AUDITORIA MEDICA INTERNA PROGRAMADA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (227978)

1.3 OBJETO

Realizar la Auditoría Médica Interna Inducida del Expediente Clínico y acto médico correspondiente al
paciente con N° de asegurado 227978 sobre las atenciones realizadas en el Hospital San Pedro Claver.

1.4 ALCANCE
Realizar la Auditoría Médica Interna programada del Expediente Clínico y acto médico correspondiente al
paciente con N° de asegurado 227978 sobre, Acto médico del servicio de Traumatología y Ortopedia,
realizada en el servicio de Traumatología.

1.5 MATERIAL DE ANÁLISIS

De acuerdo a documentación remitida para la realización de la Auditoría Médica Interna programada se
tiene:
Expediente Clínico Original a nombre del paciente con N° de asegurado 227978
a. Historiad Clínico, con 30hojas.

1.6 METODOLOGÍA
De acuerdo a lo establecido en el Título II (De los Procedimientos) Capítulo II del Manual de Auditoría
de Salud y Norma Técnica en actual vigencia.
AUDITORÍA MÉDICA INTERNA: “La auditoría médica interna es el examen de la gestión de un ente
con el propósito de evaluar la eficiencia de sus resultados, con referencia a las metas fijadas, los
recursos humanos, financieros y materiales empleados, la organización, utilización de dichos recursos
y los controles establecidos sobre dicha gestión. Es técnico, evaluativo, preventivo y correctivo.

1.7 REFERENCIAS

Caso: Auditoría programada

N° de asegurado 227978 de 72 años.
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Sucre – Bolivia.

2. RESUMEN DEL CASO

Paciente de sexo femenino de 72 años de edad acude a consulta externa de traumatología el 15/08/2023, por
presentar cuadro clínico de 4 días de evolución con el antecedente de haber sufrido caída desde su propia
altura llegando a impactar su muñeca derecha sobre superficie de concreto, presentando limitación funcional,
dolor, deformidad por lo que se decide internación para resolución quirúrgica con diagnóstico de: fractura de
muñeca derecha.
CIE10: S62.8
Se realiza estudios prequirúrgicos (laboratorio y gabinete) e interconsulta con el servicio de medicina interna y
anestesiología para valoración pre quirúrgica, se procede a resolución por osteosíntesis bajo anestesia

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regional. Procedimiento bien tolerado por la paciente, sensibilidad, motricidad, perfusión conservada y signos
vitales estables.
Durante estadía hospitalaria paciente hemodinamicamente estable, buen estado general por lo que se decide
alta hospitalaria el día 16/08/2023. Indicaciones al alta: antibiótico terapia, analgesia y control por consulta
externa en 9 días.

3. FORMULARIO N° 3 DE VERIFICACIÓN DOCUMENTAL. Descrito en el Anexo 1.

NO
NO
Nº ITEM VERIFICACIÓN SI NO REGIS
APLICA
TRA
1 El EC está completo X
2 El EC está ordenado de acuerdo a la norma X
3 El EC está debidamente paginado X
En el EC se identifica con precisión al principal médico tratante o
4 X
“médico de cabecera “del paciente
En el EC es posible identificar a todas las personas que intervinieron en
5 X
la atención o el tratamiento del paciente
Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un
6 X
ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora
7 Todas las notas de evolución son claras y legibles X
Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las
8 X
elaboro
Todas las notas de prescripción o indicaciones están completas y
9 X
concordantes con un ordenamiento cronológico q consigna fecha y hora
10 Todas las notas de prescripción o indicaciones son claras y legibles X
Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y
11 X
sello de quien las elaboro
Todas las notas de reporte de enfermería están completas y
12 X
concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora.
13 Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles X
Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de
14 X
quien las elaboro
Todas las notas de reporte de enfermería de cumplimiento de las
15 prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un X
orden cronológico que consigna fecha y hora
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o
16 X
indicaciones son claras y legibles
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o
17 x
indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro
Todas las prescripciones e indicaciones están escritas de acuerdo a la
18 x
norma de manejo del EC
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente X
20 El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por el paciente X
En todos los casos se controló la fecha de vencimiento de los fármacos
21 X
antes de su administración al paciente
En todos los casos se supo el principio activo de los fármacos antes de
22 x
su administración al paciente
Para el uso de fármacos o substancias que provocan intolerancia u otro
23 x
tipo de reacciones adversas, se adoptaron medidas de prevención.
24 La administración de fármacos u otras substancias (medios de x
contraste, radioisótopos, etc.) en todas las circunstancias fue realizada

Página | 4
 por el personal autorizado o debidamente supervisado
El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico
25 tratante (constancia en todas las notas de evolución escritas u x
debidamente firmadas por el médico tratante)
El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones
26 regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en x
prescripciones firmadas por el médico tratante).
27 Todas las notas de interconsultas e informes consignan fecha y hora. X
Todas las notas de interconsultas e informes llevan nombre, firma y
28 X
sello de quien las realizo
29 Todas las notas de interconsultas e informes son claras y legibles X
30 Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las 12 horas X
31 Las interconsultas de emergencia fueron atendidas en forma inmediata X
Todas las interconsultas preoperatorias fueron atendidas de forma
32 X
inmediata
33 Todos los exámenes preoperatorios fueron solicitados fueron atendidos x
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad x
35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria x
36 La cirugía se llevó a cabo en la fecha y hora de programación x
37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente x
El EC incluye todos los protocolos operatorios de la intervención o
38 x
intervenciones quirúrgicas realizadas
El EC incluye todos los informes de los procedimientos especiales
39 x
diagnósticos o terapéuticos realizados
En los formularios de protocolo operatorio (P.O) están debidamente
40 X
llenados todos los datos que dichos formularios consignan
El formulario de PO consigna los nombres y funciones específicas de
41 todos quienes participaron directa e indirectamente en la intervención X
quirúrgica
El PO menciona los hallazgos quirúrgicos esperados de acuerdo a
42 x
diagnostico preoperatorio
Según el PO la operación realizada trascurrió sin intercurrencias ni
43 x
complicaciones
El PO está debidamente firmado por el cirujano principal que realizo la
44 x
intervención quirúrgica
45 El PO está escrito sin correcciones ni observaciones x
El personal del quirófano estuvo a plena disposición durante toda la
46 x
intervención quirúrgica
Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la intervención
47 x
quirúrgica
La provisión de materiales, instrumental, equipo. Fármacos u otro
48 elemento solicitado por los cirujanos durante la intervención quirúrgica, x
fue atendida en forma adecuada y oportuna
La recuperación post anestésica del paciente se produjo sin
49 x
intercurrencias
El paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo traslado desde
50 x
recuperación post anestésica hasta la sala de internación
51 Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo a normas x
El tratamiento farmacológico e indicaciones del post operatorio se
52 x
cumplieron a cabalidad
El paciente evoluciono sin complicaciones preoperatorias ajenas a la
53 x
patología de base que motivo su intervención quirúrgica
El paciente evoluciono sin complicaciones postoperatorias ajenas a la
54 x
patología de base que motivo su intervención quirúrgica
55 el paciente evoluciono sin complicaciones directamente relacionadas x

Página | 5
 con la intervención quirúrgica realizada
El paciente evoluciono sin complicaciones pre, intra y post operatorias
relacionadas con la preparación pre anestésica o anestesia que recibió
56 x
durante su intervención o intervenciones quirúrgicas o procedimientos
especiales que le fueron practicados
El paciente evoluciono sin complicaciones relacionadas con el
57 x
tratamiento farmacológico realizado
Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron variantes
58 que permiten identificar el momento y las circunstancias en las cuales x
se produjo la complicación o complicaciones del paciente
La complicación o complicaciones que presento el paciente tuvieron
59 x
auxilio inmediato
La complicación que se presentó en el paciente fue reconocida y tratada
60 x
oportunamente por el médico cirujano tratante
La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o postoperatoria fue
61 x
tomada con la oportunidad debida
La unidad o unidades de sangre o hemoderivados transfundidos al
62 paciente tenían etiqueta de calidad y recaudos técnicos para su x
transfusión
La transfusión de sangre o hemoderivados fue bien tolerada por el
63 x
paciente y no tuvo complicaciones
El EC deja contar que las sondas o catéteres fueron colocados por el
64 x
personal autorizado o debidamente supervisado
El EC deja constar que las sondas, catéteres y avenamientos colocados
65 en la intervención quirúrgica fueron controlados y manejados por el x
médico principal o cirujano tratante del paciente
El EC deja contar de la curación de la herida operatoria fueron
66 x
realizadas o supervisadas por el cirujano tratante del paciente
El EC consigna resultados diagnósticos de anatomía patológica
67 x
relacionados con la intervención quirúrgica realizada
El EC contiene consentimiento informado para todos los procedimientos
68 x
especiales y cirugías realizadas
La nota resumen, nota de alta epicrisis de EC están debidamente
69 x
firmadas por el médico tratante principal( médico de Cabecera)
70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma x
71 El EC contiene nota o notas de contra referencia según norma x
En el EC consta que el paciente y/o familiar o tutor responsable fue
informado oportuna y debidamente de los resultados de la o las
72 x
intervenciones quirúrgicas y los procedimientos especiales diagnósticos
terapéuticos realizados, así como de los medicamentos utilizados
En el EC consta que el paciente y/o familiar o tutor responsable fue
informado oportuna y debidamente de los resultados de anatomía
73 x
patológica o laboratorio, subsecuentes a las intervenciones quirúrgicas,
biopsias o toma de muestras que fueron practicadas
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna que
74 recibió el paciente y /o familiar o tutor responsable sobre el diagnóstico y x
pronóstico de su enfermedad
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna que
recibió el paciente y /o familiar o tutor responsable sobre el tratamiento e
75 x
indicaciones que el paciente debió seguir a partir del momento del alta
hospitalaria
El diagnostico de ingreso es coherente con el cuadro clínico (anamnesis
76 x
y examen físico)
Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el
77 x
cuadro clínico

Página | 6
 El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o
78 x
diagnósticos) establecidos
79 El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado x
80 El paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías practicadas x
La intervención quirúrgica practicada estuvo en relación con el
81 x
diagnostico preoperatorio
Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el diagnostico
82 x
preoperatorio
83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro clínico x
Los tratamientos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas
84 x
practicadas se cumplieron de acuerdo a normas establecidas
Los resultados histopatológicos son congruentes con los diagnósticos
85 x
establecidos
Es evidente que las complicaciones después del alta no están
86 relacionadas con el diagnostico o diagnósticos de internación ni con el x
tratamiento, procedimientos y cirugía practicado.

Nota: Las respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren comentario en el ítem correspondiente

del Formulario Nº 4 de resumen analítico

4. FORMULARIO N° 4 DE ANALITICO. Descrito en el Anexo 2.

N° ITEM ANALISIS
2 No se encuentra ordenado según la Normativa al momento de ordenar el EC.

3 Documentación no se encuentra foliada ni paginada adecuadamente.

El personal de salud no cumple con la Norma SICE – sistema de información clínico estadístico (llenado
7
de EC a mano). Letra poco legible, pero si entendible. (Página 16 – página 17).
13 Letra poco legible no entendible (página 30, 34, 35, 36 y 37).

14 Falta de firma y sello en las notas de enfermería en las (páginas 33 a la 37).

Registro de medicación no se cumple prescripciones e indicaciones, no hay registro de horas (paginas

15
38, 39 y 40).

16 Notas de enfermería de prescripciones con letra poco legible no entendible (página 38 y 39).

No se registra cumplimiento del tratamiento farmacológico (no se evidencia horas de aplicación). (Página
19
38 y 39).

20 No se registra tolerancia de tratamiento farmacológico. (Página 38 y 39).

21 No se registra fechas de vencimiento de medicamentos e insumos. (Página 38, 39 y 40).

No se evidencia formulario de interconsulta, sin embargo, se tiene informe en formato no establecido por
27
la norma.

28 No se evidencia formulario de interconsulta por tanto no se pude corroborar información.

No se evidencia formulario de interconsulta por tanto no se pude corroborar información de acuerdo a

32
fecha y hora.

Página | 7
 En protocolo operatorio no se registra nombres completos de equipo quirúrgico que participó en la
40
intervención (página 20).

En protocolo operatorio no se registra nombres completos de equipo quirúrgico que participó en la

41
intervención de manera directa e indirecta. (Página 20).

5. HALLAZGOS DE AUDITORÍA
5.1 EXPEDIENTE CLINICO
Por lo expuesto anteriormente, es que se llama a la reflexión a personal de salud involucrados en la
elaboración de este expediente clínico, así como al médico tratante, para que todas estas faltas en el llenado
de tan importante documento puedan ser corregidas, ya que en la auditoria médica de este expediente se
estaría incumpliendo con los siguientes artículos de la NORMA TÉCNICA PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO:
 ARTICULO 12.4 del capítulo III (HISTORIA CLÍNICA)
 ARTICULO 12.7 del capítulo III (NOTAS DE EVOLUCIÓN)
 ARTICULO 12.8 del capítulo III (INTERCONSULTAS)
 ARTICULO 12.13 del capítulo III (DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA)
 ARTICULO 14 del capítulo IV (ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN)
 ARTICULO 15 del capítulo IV (CLARIDAD Y PULCRITUD)
 ARTICULO 19 del capítulo IV (REGISTROS)

1. CONCLUSIONES
En base al análisis documental proporcionado en el presente caso se concluye:

Se puede evidenciar que el acto médico se ha realizado de acuerdo a la normativa establecida según el
diagnóstico y procedimiento quirúrgico realizado, así como el seguimiento adecuado, sin embargo, se
evidencia incumplimiento de la Norma Técnica para el expediente clínico, en donde no se cumplen ciertas
partes como:
 No se registra firma y sello en cada nota de evolución de enfermería.
 No existe el uso de los formularios de interconsulta según la normativa establecida.
 Registro inadecuado de la hoja de medicación, en donde no existe el registro de administración de la
medicación, fecha de caducidad de los fármacos y tolerancia adecuada a los mismos.
 Falta del cumplimiento en el ordenamiento y paginación de los documentos al momento de archivar
los expedientes clínicos.
 Incumplimiento de la norma SICE, ya que existe registros realizados a mano, lo que dificulta el
cumplimiento de la claridad y pulcritud de los documentos, evidenciando letra ilegible.
 En protocolo quirúrgico no existe el registro de todo el personal que participó directa e indirectamente
en el procedimiento.

2. RECOMENDACIONES

Página | 8
  Se recomienda al gestor de calidad bajo la supervisión de la máxima autoridad del Establecimiento de
Salud la socialización y capacitación permanente de la Norma técnica para el expediente clínico con
los artículos correspondientes en los que existe incumplimiento para mejorar el registro y archivo de
documentos en el servicio de Traumatología y Ortopedia, debiendo realizar supervisiones constantes
y auditorias para verificar el cumplimiento de lo establecido.
 Se recomienda gestionar a la máxima autoridad a la máxima autoridad del hospital en conjunto con el
personal responsable levantar la necesidad para la adquisición de equipos informáticos y contar con
presupuesto para su ejecución.
 Se debe socializar y capacitar al personal sobre el Manejo del Sistema SICE para su cumplimiento
obligatorio.

3. BIBLIOGRAFÍA
 Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico
 Ley Nro. 1178 (SAFCO) de administración y control gubernamental.
 Publicación No. 63, “Manual de Auditoría y Norma Técnica”, Ministerio de Salud y Deportes, La Paz,
Bolivia 2008.
 Publicación No. 64, “Norma Técnica Para el Manejo del Expediente Clínico”, Ministerio de Salud y
Deportes, La Paz, Bolivia 2008.
 Publicación No. 65, “Obtención del Consentimiento Informado”, Ministerio de Salud y Deportes, La
Paz, Bolivia 2008.

4. ANEXOS

Formulario N° 3 – Verificación documental

NO
NO
Nº ITEM VERIFICACIÓN SI NO REGIS
APLICA
TRA
1 El EC está completo X
2 El EC está ordenado de acuerdo a la norma X
3 El EC está debidamente paginado X
En el EC se identifica con precisión al principal médico tratante o
4 X
“médico de cabecera “del paciente
En el EC es posible identificar a todas las personas que intervinieron en
5 X
la atención o el tratamiento del paciente
Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un
6 X
ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora
7 Todas las notas de evolución son claras y legibles X
Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las
8 X
elaboro
Todas las notas de prescripción o indicaciones están completas y
9 X
concordantes con un ordenamiento cronológico q consigna fecha y hora
10 Todas las notas de prescripción o indicaciones son claras y legibles X
Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y
11 X
sello de quien las elaboro

Página | 9
 Todas las notas de reporte de enfermería están completas y
12 X
concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora.
13 Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles X
Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de
14 X
quien las elaboro
Todas las notas de reporte de enfermería de cumplimiento de las
15 prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un X
orden cronológico que consigna fecha y hora
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o
16 X
indicaciones son claras y legibles
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o
17 x
indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro
Todas las prescripciones e indicaciones están escritas de acuerdo a la
18 x
norma de manejo del EC
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente X
20 El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por el paciente X
En todos los casos se controló la fecha de vencimiento de los fármacos
21 X
antes de su administración al paciente
En todos los casos se supo el principio activo de los fármacos antes de
22 x
su administración al paciente
Para el uso de fármacos o substancias que provocan intolerancia u otro
23 x
tipo de reacciones adversas, se adoptaron medidas de prevención.
La administración de fármacos u otras substancias (medios de
24 contraste, radioisótopos, etc.) en todas las circunstancias fue realizada x
por el personal autorizado o debidamente supervisado
El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico
25 tratante (constancia en todas las notas de evolución escritas u x
debidamente firmadas por el médico tratante)
El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones
26 regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en x
prescripciones firmadas por el médico tratante).
27 Todas las notas de interconsultas e informes consignan fecha y hora. X
Todas las notas de interconsultas e informes llevan nombre, firma y
28 X
sello de quien las realizo
29 Todas las notas de interconsultas e informes son claras y legibles X
30 Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las 12 horas X
31 Las interconsultas de emergencia fueron atendidas en forma inmediata X
Todas las interconsultas preoperatorias fueron atendidas de forma
32 X
inmediata
33 Todos los exámenes preoperatorios fueron solicitados fueron atendidos x
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad x
35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria x
36 La cirugía se llevó a cabo en la fecha y hora de programación x
37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente x
El EC incluye todos los protocolos operatorios de la intervención o
38 x
intervenciones quirúrgicas realizadas
El EC incluye todos los informes de los procedimientos especiales
39 x
diagnósticos o terapéuticos realizados
En los formularios de protocolo operatorio (P.O) están debidamente
40 X
llenados todos los datos que dichos formularios consignan
El formulario de PO consigna los nombres y funciones específicas de
41 todos quienes participaron directa e indirectamente en la intervención X
quirúrgica
42 El PO menciona los hallazgos quirúrgicos esperados de acuerdo a x

Página | 10
 diagnostico preoperatorio
Según el PO la operación realizada trascurrió sin intercurrencias ni
43 x
complicaciones
El PO está debidamente firmado por el cirujano principal que realizo la
44 x
intervención quirúrgica
45 El PO está escrito sin correcciones ni observaciones x
El personal del quirófano estuvo a plena disposición durante toda la
46 x
intervención quirúrgica
Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la intervención
47 x
quirúrgica
La provisión de materiales, instrumental, equipo. Fármacos u otro
48 elemento solicitado por los cirujanos durante la intervención quirúrgica, x
fue atendida en forma adecuada y oportuna
La recuperación post anestésica del paciente se produjo sin
49 x
intercurrencias
El paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo traslado desde
50 x
recuperación post anestésica hasta la sala de internación
51 Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo a normas x
El tratamiento farmacológico e indicaciones del post operatorio se
52 x
cumplieron a cabalidad
El paciente evoluciono sin complicaciones preoperatorias ajenas a la
53 x
patología de base que motivo su intervención quirúrgica
El paciente evoluciono sin complicaciones postoperatorias ajenas a la
54 x
patología de base que motivo su intervención quirúrgica
el paciente evoluciono sin complicaciones directamente relacionadas
55 x
con la intervención quirúrgica realizada
El paciente evoluciono sin complicaciones pre, intra y post operatorias
relacionadas con la preparación pre anestésica o anestesia que recibió
56 x
durante su intervención o intervenciones quirúrgicas o procedimientos
especiales que le fueron practicados
El paciente evoluciono sin complicaciones relacionadas con el
57 x
tratamiento farmacológico realizado
Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron variantes
58 que permiten identificar el momento y las circunstancias en las cuales x
se produjo la complicación o complicaciones del paciente
La complicación o complicaciones que presento el paciente tuvieron
59 x
auxilio inmediato
La complicación que se presentó en el paciente fue reconocida y tratada
60 x
oportunamente por el médico cirujano tratante
La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o postoperatoria fue
61 x
tomada con la oportunidad debida
La unidad o unidades de sangre o hemoderivados transfundidos al
62 paciente tenían etiqueta de calidad y recaudos técnicos para su x
transfusión
La transfusión de sangre o hemoderivados fue bien tolerada por el
63 x
paciente y no tuvo complicaciones
El EC deja contar que las sondas o catéteres fueron colocados por el
64 x
personal autorizado o debidamente supervisado
El EC deja constar que las sondas, catéteres y avenamientos colocados
65 en la intervención quirúrgica fueron controlados y manejados por el x
médico principal o cirujano tratante del paciente
El EC deja contar de la curación de la herida operatoria fueron
66 x
realizadas o supervisadas por el cirujano tratante del paciente
El EC consigna resultados diagnósticos de anatomía patológica
67 x
relacionados con la intervención quirúrgica realizada

Página | 11
 El EC contiene consentimiento informado para todos los procedimientos
68 x
especiales y cirugías realizadas
La nota resumen, nota de alta epicrisis de EC están debidamente
69 x
firmadas por el médico tratante principal (médico de Cabecera)
70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma x
71 El EC contiene nota o notas de contra referencia según norma x
En el EC consta que el paciente y/o familiar o tutor responsable fue
informado oportuna y debidamente de los resultados de la o las
72 x
intervenciones quirúrgicas y los procedimientos especiales diagnósticos
terapéuticos realizados, así como de los medicamentos utilizados
En el EC consta que el paciente y/o familiar o tutor responsable fue
informado oportuna y debidamente de los resultados de anatomía
73 x
patológica o laboratorio, subsecuentes a las intervenciones quirúrgicas,
biopsias o toma de muestras que fueron practicadas
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna que
74 recibió el paciente y /o familiar o tutor responsable sobre el diagnóstico y x
pronóstico de su enfermedad
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna que
recibió el paciente y /o familiar o tutor responsable sobre el tratamiento e
75 x
indicaciones que el paciente debió seguir a partir del momento del alta
hospitalaria
El diagnostico de ingreso es coherente con el cuadro clínico (anamnesis
76 x
y examen físico)
Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el
77 x
cuadro clínico
El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o
78 x
diagnósticos) establecidos
79 El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado x
80 El paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías practicadas x
La intervención quirúrgica practicada estuvo en relación con el
81 x
diagnostico preoperatorio
Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el diagnostico
82 x
preoperatorio
83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro clínico x
Los tratamientos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas
84 x
practicadas se cumplieron de acuerdo a normas establecidas
Los resultados histopatológicos son congruentes con los diagnósticos
85 x
establecidos
Es evidente que las complicaciones después del alta no están
86 relacionadas con el diagnostico o diagnósticos de internación ni con el x
tratamiento, procedimientos y cirugía practicado.

Nota: Las respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren comentario en el ítem correspondiente

del Formulario Nº 4 de resumen analítico

Formulario N°4 - Resumen Analítico

N° ITEM ANALISIS
2 No se encuentra ordenado según la Normativa al momento de ordenar el EC.

3 Documentación no se encuentra foliada ni paginada adecuadamente.

El personal de salud no cumple con la Norma SICE – sistema de información clínico estadístico (llenado
7
de EC a mano). Letra poco legible, pero si entendible. (Página 16 – página 17).

Página | 12
13 Letra poco legible no entendible (página 30, 34, 35, 36 y 37).

14 Falta de firma y sello en las notas de enfermería en las (páginas 33 a la 37).

Registro de medicación no se cumple prescripciones e indicaciones, no hay registro de horas (paginas

15
38, 39 y 40).

16 Notas de enfermería de prescripciones con letra poco legible no entendible (página 38 y 39).

No se registra cumplimiento del tratamiento farmacológico (no se evidencia horas de aplicación). (Página
19
38 y 39).

20 No se registra tolerancia de tratamiento farmacológico. (Página 38 y 39).

21 No se registra fechas de vencimiento de medicamentos e insumos. (Página 38, 39 y 40).

No se evidencia formulario de interconsulta, sin embargo, se tiene informe en formato no establecido por
27
la norma.

28 No se evidencia formulario de interconsulta por tanto no se pude corroborar información.

No se evidencia formulario de interconsulta por tanto no se pude corroborar información de acuerdo a

32
fecha y hora.

En protocolo operatorio no se registra nombres completos de equipo quirúrgico que participó en la

40
intervención (página 20).

En protocolo operatorio no se registra nombres completos de equipo quirúrgico que participó en la

41
intervención de manera directa e indirecta. (Página 20).

Plan de Acción Correctiva

Estándar Actividades de
Problema identificado Responsable Fecha
evaluado mejora
Socialización y
No se encuentra foliada,
capacitación
paginada ni ordenado
permanente para el
según la Normativa al
personal sobre el Gestión de calidad
Ítem 2 y 3 momento de archivar el
artículo 14 del del Hospital 20 de noviembre
EC.
capítulo IV de la 2023
norma técnica para el
expediente clínico.
Ítem 7 El personal de salud no Se dispone la Gestión de calidad
cumple con la Norma socialización y del Hospital 20 de noviembre
SICE – sistema de capacitación de la 2023
información clínico norma SICE para su
estadístico (llenado de cumplimiento
EC a mano), una razón obligatorio por todo el
es por falta de personal de salud.
equipamiento
informático para todo el

Página | 13
 Realizar
Gestión de calidad
supervisiones
del Hospital 20 de noviembre
periódicas al personal
2023
para vigilar el
cumplimiento
obligatorio del SICE.

personal.
Levantar la necesidad
Máxima autoridad
para la adquisición de
del establecimiento 20 de noviembre
equipos informáticos
de salud, 2023
para contar con
Administración y el
presupuesto para su
Gobierno
ejecución.
Autónomo
Municipal de Sucre
Socialización y
capacitación
permanente para el
Letra poco legible no
personal sobre el Gestión de calidad
Ítem 7 y 13 entendible (página 16,
artículo 15 del del Hospital 20 de noviembre
17, 30, 34, 35, 36 y 37).
capítulo IV de la 2023
norma técnica para el
expediente clínico.
Socialización y
capacitación
Falta de firma y sello en permanente para el
las notas de enfermería personal sobre el Gestión de calidad
Ítem 14 20 de noviembre
en las (páginas 33, artículo 12.13 del del Hospital
2023
35,36 y 37). capítulo III de la
norma técnica para el
expediente clínico.
Socialización y
capacitación
Registro de medicación
permanente para el
no se cumple
personal sobre el
prescripciones e Gestión de calidad
Ítem 15 artículo 12.13 del 20 de noviembre
indicaciones, no hay del Hospital
capítulo III y artículo 2023
registro de horas
19 del capítulo IV de
(páginas 38, 39 y 40).
la norma técnica para
el expediente clínico.
No se registra
cumplimiento del Socialización y
tratamiento capacitación
farmacológico (no se permanente para el
evidencia horas de personal sobre el
Ítem 16,19,20 y Gestión de calidad
aplicación); De la misma artículo 12.13 del
21 del Hospital 20 de noviembre
manera no hay registro capítulo III y artículo
2023
de tolerancia y fechas 19 del capítulo IV de
de vencimiento de la norma técnica para
medición. (Página 38 y el expediente clínico.
39).
Ítem 27,28 y 32 No se evidencia Socialización y Gestión de calidad
formulario de capacitación del Hospital
interconsulta, no se permanente para el 20 de noviembre
evidencia fecha y hora. personal sobre el 2023

Página | 14
 Sin embargo, se tiene artículo 12.8 del
informe en formato no capítulo III de la
establecido por la norma técnica para el
norma. expediente clínico.
Socialización y
En protocolo operatorio capacitación
no se registra nombres permanente para el
completos de equipo personal sobre el Gestión de calidad
Ítem 40 y 41 20 de noviembre
quirúrgico que participó artículo 12.4 del del Hospital
2023
en la intervención. capítulo III de la
(Página 20). norma técnica para el
expediente clínico.

Página | 15