Auditoria Medica de Hospitalizacion

Diplomado de Auditoría Médica 2009

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO VII:

Auditoría Médica de Hospitalización

Asistencia Médica del Sur

1

Diplomado de Auditoría Médica 2009

OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización

Asistencia Médica del Sur

2

Diplomado de Auditoría Médica 2009 ÍNDICE Objetivos Índice Introducción Auditoría médica hospitalaria Auditoría médica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditoría Trabajo aplicativo Evaluación del evento 2 3 4 6 11 14 16 19 20 Asistencia Médica del Sur 3 .

Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes. La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico. Asistencia Médica del Sur 4 . puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa. En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas. Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica. tratando de mejorar los resultados en el paciente. con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. por lo tanto tenemos No conformidades mayores.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INTRODUCCIÓN Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes.

dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional.  Lentitud de procesos asistenciales para la atención de emergencia y atención en hospitalización. como en la actualidad se está haciendo.  Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos. tanto el personal médico. no medico. la auditoría será una pérdida de tiempo.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Por tanto. lo que dificulta el tratamiento del paciente. Asistencia Médica del Sur 5 .  Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización. asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:  Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales.

Policlínicos. Centros Médicos y otros establecimientos de salud o o Médico particular Centros de apoyo al diagnóstico: Asistencia Médica del Sur 6 . afiliado o “paciente”). Asegurados potestativos PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o Clínicas.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente  FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS). o En seguros privados podemos diferenciar:  Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)  Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS:        Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cónyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados. o o  Compañías de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS) ASEGURADO (cliente.

o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) OTROS SEGUROS      SOAT Enfermedades y accidentes graves Póliza Oncológica Póliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN  Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud.    Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización. Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. TAC.   Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.Diplomado de Auditoría Médica 2009     o o  Laboratorios Imágenes: Radiografías y ecografías. RMN Medicina Nuclear Otros Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos. Minimizar el riesgo moral. las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú Asistencia Médica del Sur 7 .

   Sistematización de No Conformidades Códigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN  Manual de Normas de Facturación. Tabla de factores. convenios y acuerdos.        Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN    Historia clínica Guías de práctica médica Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia. Auditoría Médica y Procesos de Atención. Planes de Salud (EPS). Base de datos de precios de prestaciones. (reporte histórico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o  Otros: o o Ley General de Salud Código de Ética y Deontología del CMP Servicios de clínica Honorarios médicos Exámenes de ayuda al diagnóstico Farmacia e insumos Asistencia Médica del Sur 8 . Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares). Base de datos de precios de medicamentos e insumos.

correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares). basado en las Normas de Facturación. De los expedientes de atenciones a reembolso. Asistencia Médica del Sur 9 . Condicionados de pólizas. Auditoría Prospectiva: o o Investigación de Casos Emisión de Cartas de Garantía FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR  Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes hospitalizados en condiciones de alta. solicitando informes complementarios. para la justificación o rectificación correspondiente.  Realiza la auditoria administrativa del expediente. verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos administrativos.Diplomado de Auditoría Médica 2009 o Otras Leyes y Normas TIPOS DE AUDITORÍA  Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o o   De los expedientes de atenciones a crédito. con capacidad de sustento en bibliografía científica. Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor.  Desarrolla la auditoría de la prestación de salud.  Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor. Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.  Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado. preferentemente basada en la mejor evidencia.

Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado.  A solicitud de otras unidades.  Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de las No Conformidades señaladas.Diplomado de Auditoría Médica 2009    Registra y comunica las No Conformidades al financiador. revisa la historia clínica de los asegurados. con su sello y firma de Médico Auditor. consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor   Verifica la identidad del asegurado.  Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización. al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud. con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados  Recolecta datos de indicadores de desempeño Asistencia Médica del Sur 10 .  Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos.  Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen. Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.  Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor.  Presenta mensualmente (por medio electrónico).

analiza y extrae conclusiones.  Control.  Auditoría. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. Asistencia Médica del Sur 11 . y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud. Compulsa o confrontación. La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados. identidad. a través del análisis de datos.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo. La tarea de la auditoría es. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. no es un arte ni una ciencia. comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. Examina. Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante:  Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas. extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas. Diferencia conceptual entre control y auditoría. espacio propio.

registrando los aspectos principales que merezcan observación. oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales.  Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida. Auditoría médica concurrente. o realizada en terreno. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Auditoría concurrente. siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves. registrando sus observaciones en una ficha de auditoría. revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación. Asistencia Médica del Sur 12 . Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente. con el fin de optimizar la relación y resolver dudas. El control lo realiza el Médico Auditor en terreno.  Evaluar la calidad. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma.  Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica.  Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes.

apellidos. obstétricos. protocolos quirúrgicos y anestésicos. Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas. así como su pronóstico. número de afiliado. etc. consignando el motivo de consulta y comentarios de valor. así como características del alta: médica. con presuntivos. Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:   Fecha de inicio de la auditoría.  Datos del beneficiario: nombres. con fechas y horas. referencia u óbito.     Diagnóstico de ingreso.  Fecha de ingreso y alta. Datos de la enfermedad y estado actual. Lugar. edad. voluntaria. servicio y tipo de hospitalización.   Diagnóstico de egreso confirmado. horarios. cantidad y calidad de la prestación. así como la opinión sobre los débitos Asistencia Médica del Sur 13 .  Evaluación clínica del paciente. establecimiento y su capacidad resolutiva. probables y definitivos. sexo y plan. con fecha de solicitud y realización. Estudios complementarios.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento. Comentario final que incluya observaciones y opiniones.

Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica. Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. Evoluciones médicas escuetas. falta identificación del profesional. Posología no especificada. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. Letra ilegible. NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS    Diagnóstico inicial inconsistente. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares.Diplomado de Auditoría Médica 2009 HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar: NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS          Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales. Uso reiterado de formatos inadecuados. falta de trabajo en equipo. Asistencia Médica del Sur 14 . Retraso en toma de decisiones en Hospital.  Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir.

Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). Notas de enfermería desubicadas. Ficha de anestesia ilegible. Hojas utilizadas incorrectamente. Desorden en secuencia de procesos.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Insatisfactoria evaluación multiespecializada. Exámenes auxiliares no comentados. NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES          Epicrisis en subestándares. Interconsultas inconsistentes. Evoluciones en subestándares. Asistencia Médica del Sur 15 . Ausencia de protocolos y estándares.

A continuación se presenta un ejemplo del contenido de recomendaciones. Asistencia Médica del Sur 16 . sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité. etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. en forma oportuna y protocolizada. Evaluación pluriespecializada documentada. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos   Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas. etapa de ejecución. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución. ¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones.Diplomado de Auditoría Médica 2009 RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación. SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA   Enmarcar al acto médico en estándares de atención. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final.

Diplomado de Auditoría Médica 2009   Privilegiar relación médico paciente (familia). actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes. c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización. COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de . tener que contar con el equipo de médicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes. ya sea Asistencia Médica del Sur 17 . la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos.. siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito. considere como criterio de programación quirúrgica.. la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales. Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes. en especial para la programación de fines de semana y feriados. b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos. a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes. postoperatorio inmediato horas independiente del tipo de cirugía.

e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio. advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado. y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente. el mismo que debe llenarse diariamente. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes. orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido. f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V.Diplomado de Auditoría Médica 2009 para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia. Asistencia Médica del Sur 18 .02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad. d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud. personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible.

NO CONFORMIDADES MENORES 2. recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1.Diplomado de Auditoría Médica 2009 TRABAJO APLICATIVO  En su centro laboral. NO CONFORMIDADES MAYORES  Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación Asistencia Médica del Sur 19 .

LA GERENCIA GENERAL Asistencia Médica del Sur 20 . pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Agradeceremos se sincero en su evaluación.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Diplomado AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso. de acuerdo a los ítems que se describen a continuación. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere. de acuerdo a su apreciación: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración.

 Tema desarrollado y modulo al que pertenece. por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MÁXIMO. 3) Si se presenta un trabajo similar a otro. ambos serán descalificados.  Lugar y centro de trabajo.  Datos personales de los participante (s). Asistencia Médica del Sur 21 . y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente. consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica.

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