Diplomado de Auditoría Médica 2009

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO VII:

Auditoría Médica de Hospitalización

Asistencia Médica del Sur

1

Diplomado de Auditoría Médica 2009

OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización

Asistencia Médica del Sur

2

Diplomado de Auditoría Médica 2009 ÍNDICE Objetivos Índice Introducción Auditoría médica hospitalaria Auditoría médica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditoría Trabajo aplicativo Evaluación del evento 2 3 4 6 11 14 16 19 20 Asistencia Médica del Sur 3 .

La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INTRODUCCIÓN Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes. tratando de mejorar los resultados en el paciente. y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio. Asistencia Médica del Sur 4 . En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas. con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes. Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica. por lo tanto tenemos No conformidades mayores. los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa. puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales.

 Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización.  Lentitud de procesos asistenciales para la atención de emergencia y atención en hospitalización.  Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos. como en la actualidad se está haciendo. la auditoría será una pérdida de tiempo. dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Por tanto. no medico. Asistencia Médica del Sur 5 . lo que dificulta el tratamiento del paciente. asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:  Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales. tanto el personal médico.

o o  Compañías de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS) ASEGURADO (cliente. afiliado o “paciente”). Asegurados potestativos PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o Clínicas. Centros Médicos y otros establecimientos de salud o o Médico particular Centros de apoyo al diagnóstico: Asistencia Médica del Sur 6 .Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente  FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS). Policlínicos. o En seguros privados podemos diferenciar:  Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)  Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS:        Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cónyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados.

Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. RMN Medicina Nuclear Otros Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias).   Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención. Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos. TAC. las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú Asistencia Médica del Sur 7 . Minimizar el riesgo moral. o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) OTROS SEGUROS      SOAT Enfermedades y accidentes graves Póliza Oncológica Póliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN  Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud.    Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización.Diplomado de Auditoría Médica 2009     o o  Laboratorios Imágenes: Radiografías y ecografías.

Auditoría Médica y Procesos de Atención.    Sistematización de No Conformidades Códigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN  Manual de Normas de Facturación. Base de datos de precios de prestaciones. Tabla de factores.        Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores. (reporte histórico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o  Otros: o o Ley General de Salud Código de Ética y Deontología del CMP Servicios de clínica Honorarios médicos Exámenes de ayuda al diagnóstico Farmacia e insumos Asistencia Médica del Sur 8 . Base de datos de precios de medicamentos e insumos. convenios y acuerdos. Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares).Diplomado de Auditoría Médica 2009 INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN    Historia clínica Guías de práctica médica Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia. Planes de Salud (EPS).

De los expedientes de atenciones a reembolso. correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares). solicitando informes complementarios.  Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado. Auditoría Prospectiva: o o Investigación de Casos Emisión de Cartas de Garantía FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR  Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes hospitalizados en condiciones de alta. Asistencia Médica del Sur 9 . verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos administrativos.  Desarrolla la auditoría de la prestación de salud. preferentemente basada en la mejor evidencia. Condicionados de pólizas.  Realiza la auditoria administrativa del expediente.  Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor. basado en las Normas de Facturación. para la justificación o rectificación correspondiente. Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria. Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor. con capacidad de sustento en bibliografía científica.Diplomado de Auditoría Médica 2009 o Otras Leyes y Normas TIPOS DE AUDITORÍA  Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o o   De los expedientes de atenciones a crédito.

Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.  Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos.  Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados. consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor   Verifica la identidad del asegurado.  Presenta mensualmente (por medio electrónico).  Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor. con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados  Recolecta datos de indicadores de desempeño Asistencia Médica del Sur 10 .  Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de las No Conformidades señaladas. revisa la historia clínica de los asegurados. al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud.  A solicitud de otras unidades.  Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización. Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado.Diplomado de Auditoría Médica 2009    Registra y comunica las No Conformidades al financiador. con su sello y firma de Médico Auditor.

a través del análisis de datos. La tarea de la auditoría es. extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas. analiza y extrae conclusiones. Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante:  Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas.  Auditoría. y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo.  Control. espacio propio. La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados. Compulsa o confrontación. Examina. no es un arte ni una ciencia. comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. identidad. Asistencia Médica del Sur 11 . Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. Diferencia conceptual entre control y auditoría. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas.

Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma. registrando sus observaciones en una ficha de auditoría. registrando los aspectos principales que merezcan observación. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica.  Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes. con el fin de optimizar la relación y resolver dudas. El control lo realiza el Médico Auditor en terreno.  Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión. Asistencia Médica del Sur 12 . Auditoría médica concurrente. oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales. o realizada en terreno. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior.  Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida. revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas.  Evaluar la calidad.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Auditoría concurrente. siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves. Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente.

así como la opinión sobre los débitos Asistencia Médica del Sur 13 .  Evaluación clínica del paciente. protocolos quirúrgicos y anestésicos. edad. cantidad y calidad de la prestación.     Diagnóstico de ingreso. apellidos.   Diagnóstico de egreso confirmado. voluntaria. referencia u óbito. consignando el motivo de consulta y comentarios de valor. horarios. Lugar. Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:   Fecha de inicio de la auditoría. establecimiento y su capacidad resolutiva. con presuntivos. Comentario final que incluya observaciones y opiniones. sexo y plan.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento. Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas. Estudios complementarios. con fecha de solicitud y realización.  Datos del beneficiario: nombres. Datos de la enfermedad y estado actual. así como su pronóstico. así como características del alta: médica. número de afiliado. etc. obstétricos. servicio y tipo de hospitalización. probables y definitivos.  Fecha de ingreso y alta. con fechas y horas.

Evoluciones médicas escuetas. Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. falta identificación del profesional. Letra ilegible. NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS    Diagnóstico inicial inconsistente. Asistencia Médica del Sur 14 . Posología no especificada. Retraso en toma de decisiones en Hospital.Diplomado de Auditoría Médica 2009 HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar: NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS          Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica.  Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir. falta de trabajo en equipo. Uso reiterado de formatos inadecuados. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares.

Evoluciones en subestándares. Exámenes auxiliares no comentados.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Insatisfactoria evaluación multiespecializada. Hojas utilizadas incorrectamente. Desorden en secuencia de procesos. Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). Ausencia de protocolos y estándares. Interconsultas inconsistentes. Asistencia Médica del Sur 15 . Ficha de anestesia ilegible. NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES          Epicrisis en subestándares. Notas de enfermería desubicadas.

etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. Evaluación pluriespecializada documentada. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos   Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas.Diplomado de Auditoría Médica 2009 RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación. A continuación se presenta un ejemplo del contenido de recomendaciones. SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA   Enmarcar al acto médico en estándares de atención. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución. etapa de ejecución. sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final. Asistencia Médica del Sur 16 . ¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones. en forma oportuna y protocolizada.

la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos. postoperatorio inmediato horas independiente del tipo de cirugía. c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización. ya sea Asistencia Médica del Sur 17 . en especial para la programación de fines de semana y feriados. a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes. considere como criterio de programación quirúrgica. COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de .. actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Privilegiar relación médico paciente (familia). b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos. siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito. tener que contar con el equipo de médicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes.. la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales. Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.

Asistencia Médica del Sur 18 . para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible. d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud. el mismo que debe llenarse diariamente. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes. advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado.Diplomado de Auditoría Médica 2009 para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia. personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V. orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido. y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente. e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad.

Diplomado de Auditoría Médica 2009 TRABAJO APLICATIVO  En su centro laboral. NO CONFORMIDADES MENORES 2. recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1. NO CONFORMIDADES MAYORES  Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación Asistencia Médica del Sur 19 .

pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere. Agradeceremos se sincero en su evaluación. LA GERENCIA GENERAL Asistencia Médica del Sur 20 . de acuerdo a su apreciación: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración. de acuerdo a los ítems que se describen a continuación.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Diplomado AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso.

y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente.  Tema desarrollado y modulo al que pertenece.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica.  Lugar y centro de trabajo. ambos serán descalificados.  Datos personales de los participante (s). 3) Si se presenta un trabajo similar a otro. Asistencia Médica del Sur 21 . consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente. por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MÁXIMO.

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