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Auditoria Medica de Hospitalizacion

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Diplomado de Auditoría Médica 2009

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO VII:

Auditoría Médica de Hospitalización

Asistencia Médica del Sur

1

Diplomado de Auditoría Médica 2009

OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización

Asistencia Médica del Sur

2

Diplomado de Auditoría Médica 2009 ÍNDICE Objetivos Índice Introducción Auditoría médica hospitalaria Auditoría médica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditoría Trabajo aplicativo Evaluación del evento 2 3 4 6 11 14 16 19 20 Asistencia Médica del Sur 3 .

puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico. tratando de mejorar los resultados en el paciente.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INTRODUCCIÓN Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes. por lo tanto tenemos No conformidades mayores. Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio. y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. Asistencia Médica del Sur 4 . desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas. Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica. los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.

 Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización.  Lentitud de procesos asistenciales para la atención de emergencia y atención en hospitalización. tanto el personal médico. como en la actualidad se está haciendo. lo que dificulta el tratamiento del paciente. la auditoría será una pérdida de tiempo.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Por tanto. no medico. Asistencia Médica del Sur 5 . dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional. asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:  Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales.  Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos.

Asegurados potestativos PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o Clínicas. o En seguros privados podemos diferenciar:  Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)  Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS:        Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cónyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados. afiliado o “paciente”). o o  Compañías de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS) ASEGURADO (cliente. Policlínicos. Centros Médicos y otros establecimientos de salud o o Médico particular Centros de apoyo al diagnóstico: Asistencia Médica del Sur 6 .Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente  FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS).

TAC.   Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención. las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú Asistencia Médica del Sur 7 . Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) OTROS SEGUROS      SOAT Enfermedades y accidentes graves Póliza Oncológica Póliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN  Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud.    Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización. Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos. RMN Medicina Nuclear Otros Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). Minimizar el riesgo moral.Diplomado de Auditoría Médica 2009     o o  Laboratorios Imágenes: Radiografías y ecografías.

Planes de Salud (EPS).    Sistematización de No Conformidades Códigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN  Manual de Normas de Facturación. Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares). Base de datos de precios de medicamentos e insumos. Auditoría Médica y Procesos de Atención.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN    Historia clínica Guías de práctica médica Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia. (reporte histórico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o  Otros: o o Ley General de Salud Código de Ética y Deontología del CMP Servicios de clínica Honorarios médicos Exámenes de ayuda al diagnóstico Farmacia e insumos Asistencia Médica del Sur 8 . Tabla de factores. convenios y acuerdos.        Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores. Base de datos de precios de prestaciones.

verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos administrativos. De los expedientes de atenciones a reembolso. Auditoría Prospectiva: o o Investigación de Casos Emisión de Cartas de Garantía FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR  Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes hospitalizados en condiciones de alta. basado en las Normas de Facturación. Asistencia Médica del Sur 9 .  Realiza la auditoria administrativa del expediente.  Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado. para la justificación o rectificación correspondiente. Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor. solicitando informes complementarios. preferentemente basada en la mejor evidencia. correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares). con capacidad de sustento en bibliografía científica.  Desarrolla la auditoría de la prestación de salud. Condicionados de pólizas.  Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor.Diplomado de Auditoría Médica 2009 o Otras Leyes y Normas TIPOS DE AUDITORÍA  Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o o   De los expedientes de atenciones a crédito. Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.

 Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de las No Conformidades señaladas.Diplomado de Auditoría Médica 2009    Registra y comunica las No Conformidades al financiador. Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado.  Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos. Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.  A solicitud de otras unidades.  Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor. consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor   Verifica la identidad del asegurado. con su sello y firma de Médico Auditor.  Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización. con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados  Recolecta datos de indicadores de desempeño Asistencia Médica del Sur 10 .  Presenta mensualmente (por medio electrónico). al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud. revisa la historia clínica de los asegurados.  Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados.

Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. Examina. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas.  Control. a través del análisis de datos. La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados. no es un arte ni una ciencia. Diferencia conceptual entre control y auditoría.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo. Compulsa o confrontación.  Auditoría. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas. Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante:  Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas. espacio propio. Asistencia Médica del Sur 11 . La tarea de la auditoría es. identidad. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional. y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud. analiza y extrae conclusiones.

Auditoría médica concurrente. o realizada en terreno.  Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida. El control lo realiza el Médico Auditor en terreno. siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. con el fin de optimizar la relación y resolver dudas. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica.  Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes. registrando los aspectos principales que merezcan observación. oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales.  Evaluar la calidad. registrando sus observaciones en una ficha de auditoría. revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma. Asistencia Médica del Sur 12 . Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación. Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Auditoría concurrente.  Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión.

sexo y plan.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento. con fecha de solicitud y realización. establecimiento y su capacidad resolutiva. referencia u óbito.  Datos del beneficiario: nombres. consignando el motivo de consulta y comentarios de valor. Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:   Fecha de inicio de la auditoría. Estudios complementarios. servicio y tipo de hospitalización. Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas. probables y definitivos. número de afiliado. cantidad y calidad de la prestación. así como la opinión sobre los débitos Asistencia Médica del Sur 13 . con fechas y horas. así como características del alta: médica.  Evaluación clínica del paciente. apellidos. etc. Lugar. obstétricos. así como su pronóstico. Datos de la enfermedad y estado actual. voluntaria. protocolos quirúrgicos y anestésicos. con presuntivos. horarios.     Diagnóstico de ingreso.   Diagnóstico de egreso confirmado. edad.  Fecha de ingreso y alta. Comentario final que incluya observaciones y opiniones.

falta identificación del profesional.  Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica. Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. Posología no especificada. Asistencia Médica del Sur 14 . Uso reiterado de formatos inadecuados. Letra ilegible. Evoluciones médicas escuetas. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares. falta de trabajo en equipo. Retraso en toma de decisiones en Hospital. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros. NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS    Diagnóstico inicial inconsistente. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica.Diplomado de Auditoría Médica 2009 HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar: NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS          Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales.

Notas de enfermería desubicadas. Desorden en secuencia de procesos. Evoluciones en subestándares. Ausencia de protocolos y estándares. Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES          Epicrisis en subestándares. Hojas utilizadas incorrectamente. Ficha de anestesia ilegible. Exámenes auxiliares no comentados.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Insatisfactoria evaluación multiespecializada. Interconsultas inconsistentes. Asistencia Médica del Sur 15 .

etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. ¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones. Evaluación pluriespecializada documentada. SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA   Enmarcar al acto médico en estándares de atención. A continuación se presenta un ejemplo del contenido de recomendaciones. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos   Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución. etapa de ejecución. en forma oportuna y protocolizada. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final.Diplomado de Auditoría Médica 2009 RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación. sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité. Asistencia Médica del Sur 16 .

siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito. la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos. postoperatorio inmediato horas independiente del tipo de cirugía. c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización.. considere como criterio de programación quirúrgica.. tener que contar con el equipo de médicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Privilegiar relación médico paciente (familia). Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes. actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes. a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes. b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos. la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales. ya sea Asistencia Médica del Sur 17 . COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de . en especial para la programación de fines de semana y feriados.

Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes. f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V. y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente. e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio. Asistencia Médica del Sur 18 . orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido. advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado. para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad.Diplomado de Auditoría Médica 2009 para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia. el mismo que debe llenarse diariamente. personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud.

Diplomado de Auditoría Médica 2009 TRABAJO APLICATIVO  En su centro laboral. NO CONFORMIDADES MENORES 2. recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1. NO CONFORMIDADES MAYORES  Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación Asistencia Médica del Sur 19 .

de acuerdo a los ítems que se describen a continuación.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Diplomado AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso. de acuerdo a su apreciación: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración. Agradeceremos se sincero en su evaluación. LA GERENCIA GENERAL Asistencia Médica del Sur 20 . pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere.

consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente. por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MÁXIMO.  Tema desarrollado y modulo al que pertenece. ambos serán descalificados. Asistencia Médica del Sur 21 . 3) Si se presenta un trabajo similar a otro. y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente.  Datos personales de los participante (s).Diplomado de Auditoría Médica 2009 Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica.  Lugar y centro de trabajo.

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