Diplomado de Auditoría Médica 2009

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO VII:

Auditoría Médica de Hospitalización

Asistencia Médica del Sur

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Diplomado de Auditoría Médica 2009

OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización

Asistencia Médica del Sur

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Diplomado de Auditoría Médica 2009 ÍNDICE Objetivos Índice Introducción Auditoría médica hospitalaria Auditoría médica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditoría Trabajo aplicativo Evaluación del evento 2 3 4 6 11 14 16 19 20 Asistencia Médica del Sur 3 .

tratando de mejorar los resultados en el paciente. los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa. Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica. Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INTRODUCCIÓN Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes. desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes. puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas. por lo tanto tenemos No conformidades mayores. y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. Asistencia Médica del Sur 4 .

lo que dificulta el tratamiento del paciente.  Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización. no medico. como en la actualidad se está haciendo.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Por tanto. asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:  Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales. la auditoría será una pérdida de tiempo. Asistencia Médica del Sur 5 . tanto el personal médico.  Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos. dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional.  Lentitud de procesos asistenciales para la atención de emergencia y atención en hospitalización.

Centros Médicos y otros establecimientos de salud o o Médico particular Centros de apoyo al diagnóstico: Asistencia Médica del Sur 6 .Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente  FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS). Policlínicos. o o  Compañías de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS) ASEGURADO (cliente. afiliado o “paciente”). Asegurados potestativos PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o Clínicas. o En seguros privados podemos diferenciar:  Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)  Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS:        Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cónyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados.

  Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.Diplomado de Auditoría Médica 2009     o o  Laboratorios Imágenes: Radiografías y ecografías.    Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización. o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) OTROS SEGUROS      SOAT Enfermedades y accidentes graves Póliza Oncológica Póliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN  Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud. las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú Asistencia Médica del Sur 7 . Minimizar el riesgo moral. RMN Medicina Nuclear Otros Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos. Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. TAC.

(reporte histórico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o  Otros: o o Ley General de Salud Código de Ética y Deontología del CMP Servicios de clínica Honorarios médicos Exámenes de ayuda al diagnóstico Farmacia e insumos Asistencia Médica del Sur 8 . Tabla de factores.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN    Historia clínica Guías de práctica médica Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia. Planes de Salud (EPS). Base de datos de precios de prestaciones. Base de datos de precios de medicamentos e insumos.        Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores. Auditoría Médica y Procesos de Atención. Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares).    Sistematización de No Conformidades Códigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN  Manual de Normas de Facturación. convenios y acuerdos.

 Realiza la auditoria administrativa del expediente. De los expedientes de atenciones a reembolso.Diplomado de Auditoría Médica 2009 o Otras Leyes y Normas TIPOS DE AUDITORÍA  Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o o   De los expedientes de atenciones a crédito. Auditoría Prospectiva: o o Investigación de Casos Emisión de Cartas de Garantía FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR  Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes hospitalizados en condiciones de alta. Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor. verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos administrativos.  Desarrolla la auditoría de la prestación de salud. Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.  Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor.  Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado. preferentemente basada en la mejor evidencia. basado en las Normas de Facturación. correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares). para la justificación o rectificación correspondiente. solicitando informes complementarios. Asistencia Médica del Sur 9 . Condicionados de pólizas. con capacidad de sustento en bibliografía científica.

revisa la historia clínica de los asegurados. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos. con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados  Recolecta datos de indicadores de desempeño Asistencia Médica del Sur 10 . al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud.  A solicitud de otras unidades. con su sello y firma de Médico Auditor.  Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados.  Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización.  Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor. Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado.Diplomado de Auditoría Médica 2009    Registra y comunica las No Conformidades al financiador.  Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen.  Presenta mensualmente (por medio electrónico). consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor   Verifica la identidad del asegurado.  Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de las No Conformidades señaladas. Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.

no es un arte ni una ciencia. Asistencia Médica del Sur 11 . La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas. Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante:  Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas. La tarea de la auditoría es. identidad. Diferencia conceptual entre control y auditoría.  Control.  Auditoría. Examina. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional. a través del análisis de datos. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. analiza y extrae conclusiones. comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. espacio propio. Compulsa o confrontación. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud. extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas.

En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente. revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas.  Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión. Asistencia Médica del Sur 12 . El control lo realiza el Médico Auditor en terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica. con el fin de optimizar la relación y resolver dudas.  Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Auditoría concurrente. Auditoría médica concurrente. oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales. o realizada en terreno. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación.  Evaluar la calidad. registrando los aspectos principales que merezcan observación. siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves. registrando sus observaciones en una ficha de auditoría.  Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida.

protocolos quirúrgicos y anestésicos. etc. consignando el motivo de consulta y comentarios de valor.     Diagnóstico de ingreso. establecimiento y su capacidad resolutiva. horarios. edad. así como la opinión sobre los débitos Asistencia Médica del Sur 13 .  Fecha de ingreso y alta. cantidad y calidad de la prestación. Estudios complementarios. voluntaria. Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:   Fecha de inicio de la auditoría. apellidos. sexo y plan. con presuntivos. obstétricos. Lugar.  Evaluación clínica del paciente. así como su pronóstico. referencia u óbito.   Diagnóstico de egreso confirmado. Datos de la enfermedad y estado actual. número de afiliado. con fechas y horas.  Datos del beneficiario: nombres. así como características del alta: médica.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento. servicio y tipo de hospitalización. con fecha de solicitud y realización. Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas. Comentario final que incluya observaciones y opiniones. probables y definitivos.

Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica. NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS    Diagnóstico inicial inconsistente. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica. Retraso en toma de decisiones en Hospital.  Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir. Evoluciones médicas escuetas. Letra ilegible. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares.Diplomado de Auditoría Médica 2009 HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar: NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS          Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales. falta de trabajo en equipo. falta identificación del profesional. Asistencia Médica del Sur 14 . Uso reiterado de formatos inadecuados. Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. Posología no especificada. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.

Evoluciones en subestándares. Ausencia de protocolos y estándares.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Insatisfactoria evaluación multiespecializada. Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). Interconsultas inconsistentes. Ficha de anestesia ilegible. Hojas utilizadas incorrectamente. Desorden en secuencia de procesos. NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES          Epicrisis en subestándares. Notas de enfermería desubicadas. Exámenes auxiliares no comentados. Asistencia Médica del Sur 15 .

A continuación se presenta un ejemplo del contenido de recomendaciones. Evaluación pluriespecializada documentada. etapa de ejecución. en forma oportuna y protocolizada.Diplomado de Auditoría Médica 2009 RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final. ¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones. etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos   Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas. Asistencia Médica del Sur 16 . sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité. SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA   Enmarcar al acto médico en estándares de atención. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución.

. COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de . tener que contar con el equipo de médicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes. c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización. la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales. actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes.. siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito. la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos. considere como criterio de programación quirúrgica. Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes. en especial para la programación de fines de semana y feriados.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Privilegiar relación médico paciente (familia). b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos. postoperatorio inmediato horas independiente del tipo de cirugía. ya sea Asistencia Médica del Sur 17 . a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes.

orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido. advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes. f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V.Diplomado de Auditoría Médica 2009 para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia. el mismo que debe llenarse diariamente. personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. Asistencia Médica del Sur 18 . para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible. e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio. d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud. y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente.

recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1.Diplomado de Auditoría Médica 2009 TRABAJO APLICATIVO  En su centro laboral. NO CONFORMIDADES MENORES 2. NO CONFORMIDADES MAYORES  Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación Asistencia Médica del Sur 19 .

de acuerdo a los ítems que se describen a continuación. Agradeceremos se sincero en su evaluación. pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Diplomado AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso. de acuerdo a su apreciación: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración. LA GERENCIA GENERAL Asistencia Médica del Sur 20 .

 Datos personales de los participante (s). por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MÁXIMO.  Lugar y centro de trabajo. ambos serán descalificados. 3) Si se presenta un trabajo similar a otro. Asistencia Médica del Sur 21 .Diplomado de Auditoría Médica 2009 Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica. y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente.  Tema desarrollado y modulo al que pertenece. consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.