Diplomado de Auditoría Médica 2009

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” Facultad de Medicina Humana “Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO VII:

Auditoría Médica de Hospitalización

Asistencia Médica del Sur

1

Diplomado de Auditoría Médica 2009

OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización 2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de hospitalización

Asistencia Médica del Sur

2

Diplomado de Auditoría Médica 2009 ÍNDICE Objetivos Índice Introducción Auditoría médica hospitalaria Auditoría médica concurrente Hallazgos: No conformidades Recomendaciones de la auditoría Trabajo aplicativo Evaluación del evento 2 3 4 6 11 14 16 19 20 Asistencia Médica del Sur 3 .

los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa. En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INTRODUCCIÓN Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea prevalentes. tratando de mejorar los resultados en el paciente. La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico. por lo tanto tenemos No conformidades mayores. La participación en la auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes. Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar la práctica médica. con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el tratamiento sea efectivo y medible. y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos. desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales. Está demostrado que la auditoria sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio. puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales. Asistencia Médica del Sur 4 .

la auditoría será una pérdida de tiempo.  Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de emergencias médicas y hospitalización.  Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los departamentos.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Por tanto. lo que dificulta el tratamiento del paciente. Asistencia Médica del Sur 5 . como en la actualidad se está haciendo. dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional. tanto el personal médico. no medico. asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir problemas como:  Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de estándares internacionales y nacionales.  Lentitud de procesos asistenciales para la atención de emergencia y atención en hospitalización.

Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente  FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS). Asegurados potestativos PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores públicos o privados de salud (EPS) o Clínicas. o o  Compañías de Seguros Entidades prestadoras de salud (EPS) ASEGURADO (cliente. o En seguros privados podemos diferenciar:  Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos)  Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes (Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres o En EPS:        Asegurado Regular Asegurado derechohabiente Cónyuge o concubino Hijos menores de edad Hijos discapacitados. Policlínicos. Centros Médicos y otros establecimientos de salud o o Médico particular Centros de apoyo al diagnóstico: Asistencia Médica del Sur 6 . afiliado o “paciente”).

   Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización. las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú Asistencia Médica del Sur 7 . TAC. Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos. Minimizar el riesgo moral. RMN Medicina Nuclear Otros Vendedores de insumos Farmacias y laboratorios ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias). Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos.   Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.Diplomado de Auditoría Médica 2009     o o  Laboratorios Imágenes: Radiografías y ecografías. o o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS) Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) OTROS SEGUROS      SOAT Enfermedades y accidentes graves Póliza Oncológica Póliza para viajeros Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN  Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicoadministrativos de las prestaciones de salud.

   Sistematización de No Conformidades Códigos de Enfermedades CIE 10 Formatos de registro de actividades INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN  Manual de Normas de Facturación.Diplomado de Auditoría Médica 2009 INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN    Historia clínica Guías de práctica médica Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la Evidencia.        Tarifario Convenido (SEGUS) Contratos con los proveedores. (reporte histórico) Expedientes Pre-facturados o facturados: o o o o  Otros: o o Ley General de Salud Código de Ética y Deontología del CMP Servicios de clínica Honorarios médicos Exámenes de ayuda al diagnóstico Farmacia e insumos Asistencia Médica del Sur 8 . Planes de Salud (EPS). Base de datos de precios de medicamentos e insumos. Base de datos de precios de prestaciones. Auditoría Médica y Procesos de Atención. Tabla de factores. convenios y acuerdos. Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares).

basado en las Normas de Facturación. Condicionados de pólizas.  Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor. con capacidad de sustento en bibliografía científica. para la justificación o rectificación correspondiente. Asistencia Médica del Sur 9 .  Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado. preferentemente basada en la mejor evidencia. correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares).Diplomado de Auditoría Médica 2009 o Otras Leyes y Normas TIPOS DE AUDITORÍA  Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago o o   De los expedientes de atenciones a crédito.  Realiza la auditoria administrativa del expediente. Auditoría Prospectiva: o o Investigación de Casos Emisión de Cartas de Garantía FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR  Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes hospitalizados en condiciones de alta. De los expedientes de atenciones a reembolso. Plan de salud y contrato establecido entre el financiador y el proveedor. Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria. solicitando informes complementarios.  Desarrolla la auditoría de la prestación de salud. verificando los aspectos técnicos médicos y los aspectos administrativos.

al médico jefe de la Unidad de Auditoria en Salud. Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos.  Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de las No Conformidades señaladas.  A solicitud de otras unidades.  Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de recuperos que generen. Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios. consultando por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor   Verifica la identidad del asegurado. con su sello y firma de Médico Auditor. Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado. con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes médicos no declarados  Recolecta datos de indicadores de desempeño Asistencia Médica del Sur 10 .  Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la enfermedad que motivó la hospitalización. revisa la historia clínica de los asegurados.Diplomado de Auditoría Médica 2009    Registra y comunica las No Conformidades al financiador.  Presenta mensualmente (por medio electrónico).  Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados.  Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del proveedor.

identidad. Asistencia Médica del Sur 11 . Tipos de auditoría médica La auditoría médica puede efectuarse mediante:  Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por normas. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional.Diplomado de Auditoría Médica 2009 AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo. y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud. espacio propio. a través del análisis de datos. extraer conclusiones y formular recomendaciones y propuestas. Diferencia conceptual entre control y auditoría. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra finalidad. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos tener presente sus propios paradigmas.  Control. analiza y extrae conclusiones. Compulsa o confrontación. La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o resultados. Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica y sus costos. comparación o cotejo de datos o elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos o resultados. Examina. La tarea de la auditoría es. no es un arte ni una ciencia.  Auditoría.

Asistencia Médica del Sur 12 . siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación. Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internamiento durante la asistencia médica.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Auditoría concurrente. El control lo realiza el Médico Auditor en terreno.  Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida.  Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión. con el fin de optimizar la relación y resolver dudas. registrando los aspectos principales que merezcan observación. Auditoría médica concurrente. revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas. registrando sus observaciones en una ficha de auditoría. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. o realizada en terreno. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma.  Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes.  Evaluar la calidad. oportunidad y pertinencia de los servicios medicoasistenciales.

así como su pronóstico. probables y definitivos. Estructura del informe En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse correctamente:   Fecha de inicio de la auditoría. apellidos.  Fecha de ingreso y alta. Datos de la enfermedad y estado actual. Comentario final que incluya observaciones y opiniones. establecimiento y su capacidad resolutiva.Diplomado de Auditoría Médica 2009  Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento. horarios. con fechas y horas. Lugar. protocolos quirúrgicos y anestésicos. sexo y plan. con presuntivos. cantidad y calidad de la prestación. número de afiliado. voluntaria. consignando el motivo de consulta y comentarios de valor.  Evaluación clínica del paciente.     Diagnóstico de ingreso. edad. así como características del alta: médica. etc. obstétricos. Estudios complementarios. así como la opinión sobre los débitos Asistencia Médica del Sur 13 .  Datos del beneficiario: nombres. servicio y tipo de hospitalización.   Diagnóstico de egreso confirmado. con fecha de solicitud y realización. referencia u óbito. Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas.

Asistencia Médica del Sur 14 . Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso. Retraso en toma de decisiones en Hospital. Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica. NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS    Diagnóstico inicial inconsistente. falta identificación del profesional. Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica. Posología no especificada. falta de trabajo en equipo. Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y estándares. Letra ilegible.Diplomado de Auditoría Médica 2009 HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES A continuación presentamos una lista de las no conformidades más frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar: NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS          Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales. Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.  Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir. Uso reiterado de formatos inadecuados. Evoluciones médicas escuetas.

NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES          Epicrisis en subestándares. Ficha de anestesia ilegible.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Insatisfactoria evaluación multiespecializada. Ausencia de protocolos y estándares. Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad menor). Asistencia Médica del Sur 15 . Evoluciones en subestándares. Hojas utilizadas incorrectamente. Notas de enfermería desubicadas. Desorden en secuencia de procesos. Exámenes auxiliares no comentados. Interconsultas inconsistentes.

Evaluación pluriespecializada documentada. Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos los Departamentos   Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas. Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando emite su informe final. Asistencia Médica del Sur 16 . en forma oportuna y protocolizada. sino que continúan con la etapa de seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité. etapa de realización del informe y etapa de seguimiento. El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva al Director de la Institución. ¿Qué debe hacer la Dirección? La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones. etapa de ejecución. SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA   Enmarcar al acto médico en estándares de atención.Diplomado de Auditoría Médica 2009 RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de planificación. A continuación se presenta un ejemplo del contenido de recomendaciones.

considere como criterio de programación quirúrgica. la realización obligatoria y semanal de evaluación de la casuísticas de casos. b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los profesionales médicos.. c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la visita de hospitalización. postoperatorio inmediato horas independiente del tipo de cirugía. en especial para la programación de fines de semana y feriados. la identificación y priorización diaria de los pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales. COMO REDACTAR RECOMENDACIONES a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de . tener que contar con el equipo de médicos especialistas durante para las realizar 24 el seguimiento siguientes. Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.Diplomado de Auditoría Médica 2009   Privilegiar relación médico paciente (familia). siendo importante que ante cualquier limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar establecida por escrito.. a efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada de la atención de los pacientes. actividad que deberá estar a cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes. ya sea Asistencia Médica del Sur 17 .

y debe estar al alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del plan de trabajo existente. advirtiéndose los riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de consentimiento informado. orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento su cumplimiento bajo responsabilidad. Debiendo para ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de pacientes. e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el servicio. el mismo que debe llenarse diariamente. Asistencia Médica del Sur 18 . d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud. personal de enfermería o por el médico cirujano tratante.Diplomado de Auditoría Médica 2009 para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia. para que la comunicación del médico tratante con su paciente y familiares debe realizarse lo más claramente posible. f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V.

recabe una historia clínica y elabore un listado de: 1.Diplomado de Auditoría Médica 2009 TRABAJO APLICATIVO  En su centro laboral. NO CONFORMIDADES MENORES 2. NO CONFORMIDADES MAYORES  Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la ejecución de la recomendación Asistencia Médica del Sur 19 .

Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere. de acuerdo a los ítems que se describen a continuación. pues nos ayudará a fortalecer nuestras actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. LA GERENCIA GENERAL Asistencia Médica del Sur 20 . Agradeceremos se sincero en su evaluación.Diplomado de Auditoría Médica 2009 Diplomado AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO MODULO VII EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso. de acuerdo a su apreciación: Muy Muy ITEMS Bueno Regular Malo bueno malo DOCENTE Conocimiento del tema Uso de material didáctico Metodología de enseñanza MATERIAL IMPRESO Contenido teórico Contenido práctico MATERIAL AUDIOVISUAL Contenido teórico Distribución del texto Ilustraciones/gráficos LOGÍSTICA Ambiente de clases Equipos Refrigerio Personal de apoyo/orientación Información administrativa Información académica Horario de clases Gracias por su confianza y colaboración.

3) Si se presenta un trabajo similar a otro. y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO 4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma independiente.  Datos personales de los participante (s). consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.  Lugar y centro de trabajo. por correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios forma individual MÁXIMO.  Tema desarrollado y modulo al que pertenece. ambos serán descalificados. Asistencia Médica del Sur 21 .Diplomado de Auditoría Médica 2009 Nota: 1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica.

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