LAPAROTOMIA

DR RAUL HINOSTROZA CASTILLO

La laparotomía es un procedimiento quirúrgico, solo

debe ser realizado por un cirujano
 LAPAROTOMIA

¿Laparotomia o laparoscopia?
Se diferencian en el abordaje, mientras que la laparotomía aborda la cavidad
peritoneal mediante incisiones y una disección anatómica a través de los planos de
la superficie a la profundidad la laparoscopia aborda la cavidad peritoneal mediante
la perforación de la pared abdominal con los llamados trocares hasta llegar a ala
cavidad y proceder a realizar la cirugía
 VIAS DE ACCESO A CAVIDAD
ABDOMINAL
Laparotomía: Procedimiento
quirúrgico que aborda la cavidad
peritoneal con objetivos diagnósticos
y terapêuticos.
El cirujano realiza la laparotomía con 2 objetivos uno terapéutico y otro diagnostico
ya que muchas veces se ingresa sin ningún diagnostico como por ejemplo un
trauma abdominal en un paciente poli traumatizado, inconsciente que esta inestable
hemodinamicamente entonces uno tiene que ingresar y hay sangre libre en la
cavidad pero muchas veces no sabiendo cual es la víscera que esta sangrando
entonces uno ingresa con fines diagnósticos y obviamente terapéuticos
La laparotomía planeada es la ejecución de
laparotomías programadas ó electivas
independientemente del estado clínico del
paciente. Por ejemplo una colecistectomía
La laparotomía a demanda, se realiza de acuerdo
a la necesidad. O de emergencia
Laparostomía: En la laparostomía se deja abierta
la cavidad peritoneal, y se cubre con una prótesis
( malla, bolsa plástica, etc). La laparostomía se
deja con el fin de realizar exploraciones
subsecuentes, o lavados peritoneales.
VIAS DE ACESSO
• La insicion depende del tipo de cirugia

• Debe darse mas importancia a la cirugia que a la insición.

LAPAROTOMIA

• Electiva:nos dirigimos al organo comprometido

• Emergencia:Sangre
Contenido intestinal
Pus
Ascitis
Heces
LAPAROTOMIAS
• ELECTIVAS
• URGENTES
• TIPOS
• VERTICAL

• HORIZONTAL

• OBLICUA

• COMPLEJAS O COMBINADAS ya no se deben realizar

• TORACOABDOMINALES compromiso de dos cavidades por ejemplo

supramesocolico cuando el diafragma estalla por compresión
Porque tengo que tener en cuenta esto, porque sabemos que si voy a hacer una
incisión vertical mediana o para mediana voy a denervar mi pared, los músculos
se hacen hipoplasicos y puede producir una eventración o hernia insicional
Cual es la elección mas acertada

DEPENDE DEL DIAGNOSTICO

LAPAROTOMIAS
• INCISIONES
• CARACTERISTICAS
• ABORDAJE muy importante las mejores incisiones
para el abordaje de vísceras son las verticales y
las debo utilizar cuando es una intervención
quirúrgica rápida
• ADECUADA EXPOSICION
• EXTENSIBILIDAD quiere decir que las incisiones son
ampliables
• SEGURIDAD
 LAPAROTOMÍA - CLASIFICACIONES
a) Verticales: Siguen la línea media del abdomen o son paralelas
a ella. Se clasifican a su vez en:
Mediana la que se usa mas sobre todo en intervenciones de emergencia la
incisión se da entre los dos rectos anteriores (línea alba) me da buena exposición
de todas las vísceras
Paramediana
b) Transversas: En este grupo se incluyen todas las incisiones
que no siguen la línea media del abdomen. Existen 3 tipos:
Horizontales: Rocky-Davis se hace generalmente en fosa iliaca derecha
trazamos una línea entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior la dividimos
en tercios y la unión de los dos tercios internos con el tercio externo ese es el
punto donde debo hacer la incisión exclusivo de fosa iliaca derecha
Oblicuas: Mac Burney tiene como referencia al punto de Mac Burney de la
apendicitis aguda, ambas insiciones Rocky-Davis y Mac Burney atraviesan los
diferentes planos anatómicos (piel, tcsc, fascia primero se presenta la del oblicuo
mayor luego del oblicuo menor y finalmente del transverso )
Curvas: Subcostal Bilateral se usa mas la subcostal derecha o kocher que
se usa bastante para las colecistectomías y exploración de la vía biliar , cuando es
bilateral se usa en insiciones esofágicas y hernias diafragmáticas
c) Mixtas: Es el resultado de la combinación de las anteriores:
Tóraco-Freno-Laparotomía.
 HEMOSTASIA. TIPOS

1. Procedimientos Temporales:
a) Digital
b) Digito-digital
c) Compresión Directa
d) Compresión Indirecta

Es importante este paso ya que si no se para el sangrado se va a producir el

llamado hematoma de la pared que dificulta el cierre de la pared abdominal
HEMOSTASIA. TIPOS

2. Procedimientos Definitivos: son las que mas se usan

A) Mecánicos:
• Ligadura de vasos
• P. Transfixión poner puntos transfixiantes generalmente se usa el
punto cruzado que es un punto hemostático, o se pueden usar
grapas
• Anastomosis vasculares
• Grapas metálicas
HEMOSTASIA. TIPOS

B) Térmicos y Eléctricos:
 Electro-cauterio
 Láser
 Ultrasonido
 Argón
 Ligasure
C) Materiales Biológicos: en sangrado de víscera solida
 Compresas de Gelatina
 Celulosa Oxidasa
 Trombina (tópica)
 Adhesivos Biológicos.
Aspectos anatomicos referentes
a las laparotomias longitudinales

1. Medianas
2. Paramedianas
Cuando optar por una u otra insición?

•Longitudinales
•rápidas
•Universales
•inestéticas
•fragiles ( apenas un plano de sutura
INCISION MEDIANA
• Abrir el peritoneo en la
parte superior de la
incisión.
• Alrededor del ombligo
• hacer carpa en el
peritoneo para no
lesionar las viceras
Se aborda la cavidad peritoneal entre
los dos músculos rectos anteriores ósea
a través de la línea alba hasta llegar a la
cavidad peritoneal de forma rápida sin
tocar el musculo recto anterior
generalmente estas insiciones se usan
para intervenciones de emergencia
Incisión mediana

• Dejar libre el musculo

recto anterior
Apertura del peritoneo

• En la apertura del
peritoneo, el dedo del
cirujano debe cubrir las
viceras.

Finalmente cuando ya se separa

ambos rectos, se ha incidido en la
línea alba se procede al corte del
peritoneo procediendo al abordaje de
la cavidad
Cierre de las incisiones

• Incision mediana cerrar

en dos planos
(peritoneo y linea alba)

Estas insiciones generalmente se cierran

en dos planos primero se peritonisa con
una sutura continua generalmente se usa
el surget cruzado cuando el plano
anatómico es sangrante y luego se
procede al cierre de la fascia o
aponeurosis
Aspectos anatomicos referentes
a las laparotomias longitudinales

1. Medianas
2. Paramedianas
Se aprecian los rectos anteriores y la línea alba, las
insiciones paramedianas son aquellas insiciones paralelas a
la mediana pueden ser supra umbilical o infra umbilical,
estas insiciones pueden abordar la cavidad peritoneal por
dentro del recto anterior (para rectal interna) o por fuera del
recto anterior (para rectal externa o de jalaguier) o también
el abordaje puede ser transrectal atravesando y separando
las fibras del recto anterior, entonces hay tres formas de
abordaje de la cavidad peritoneal.
La mas usada es la para rectal externa porque se evitan los
vasos epigástricos
arco de Douglas

fascia transversalis
Se muestra el estuche posterior del recto
anterior, debemos recordar que de los tercios
superiores hasta la apéndice xifoides el estuche
de los rectos divide sus fascias en tres
aponeurosis por delante del recto anterior y tres
aponeurosis por detrás, pero en el tercio inferior
las seis aponeurosis pasan por delante y en la
cara posterior ya no queda fascia a esta parte se
le llama fascia transversalis y cual es elemento
anatómico de referencia el arco de Douglas
Laparotomia
mediana

Laparotomia
paramediana
Paramedianas
supra umbilical e
infra umbilical
Paramediana supra umbilical
 LAPAROTOMIA
• Emergencia:
Incisión mediana
Revisión supramesocolica,e inframesocolica
• Electiva
Incisión al foco operatorio
Revisar cavidad abdominal
Cuando optar por una u otra insición?

• Transversas
• Estéticas
• Pequeñas no mas de 5 cm
• Cierre con varios planos de sutura
• respetan la inervación de las paredes ya que las
fibras musculares se separan no se cortan
• mas laboriosas y limitadas al campo operatorio
• Tienden a ser mas hemorragicas
 ”

“Incisión de Rockey-Davis
Curso Cirugía I. Dr. José Roberto Flores
Laparotomías Yábar
 Aspectos anatómicos
referentes a las
laparotomias transversas
La incisión mas usada es la de Kocher, la incisión
Pfannenstiel es usada mas en urología (en
prostatectomias) y ginecología (en cesáreas) es una
incisión transversa supra púbica a dos centímetros por
encina de la sínfisis pubiana hacen una incisión de 10 a 12
cm que les permite el abordaje de las vísceras pelvianas
La incisión subcostal izquierda es la llamada incisión de
Chevron que se usa mayormente para las esplenectomías
o pancreatectomias
Incisión de Kocher

• Incision usado para la

exploracion de la
vesicula o las vias
biliares

Se atraviesa primero el oblicuo mayor

luego el oblicuo menor y finalmente el
transverso
 Incisión Subcostal (“Kocher”)

Curso Cirugía I. Dr. José Roberto Flores

Laparotomías Yábar
Incisión de Kocher

• Apertura y cierre
Incisión de McBurney

• Los diferentes planos

de abordaje para la
apendicectomia.
“Incisión de Pfannenstiel” Sirve para:
1. Explorar de órganos
genitales femeninos
pelvianos.
2. Prostatectomía
retropúbica

• En el pliegue inter espinoso a

5cm de la sínfisis púbica.
• Tamaño: 12cm de longitud
• Se exponen ambas envolturas
del recto y se divide
transversalmente
• Exposición incómoda.
• Utilidad es estética .
• Evacuar la vejiga con sonda
antes .

La incisión es transversa
pero cuando se llega al
estuche de los rectos se
aborda por la línea alba o
sea la incisión no es
totalmente transversa
Incision de Pfannenstiel

• El músculo recto
anterior se apertura en
su línea media.
 Incisiones Abdominales : Ventajas

Incisiones Verticales Incisiones Transversas

• Apertura y cierre más
rápido (menos capas • Más estéticas: Paralela a líneas de
parietales menos puntos Langer.
de sutura)
• Cursan en dirección mas o menos
paralelas a las aponeurosis
musculares
• Sangran menos por estar
en zonas poco • Facilitan el cierre del peritoneo y
vascularizadas hoja posterior de la vaina del recto.

• Mejor irrigación que las I.

• Mejor exposición verticales, permiten Mejor
cicatrización

• Ampliación más rápida y

con menos dificultad.
Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
Shackelford: Cirugía del Aparato Digestivo. Vol II
Zuidema. 5 ª. Edición. PANAMERICANA 2005.
EXPLORACIÓN-PALPACIÓN

• Se explora primero órganos sólidos y luego el resto del

abdomen en sentido de la agujas del reloj o en sentido
inverso a las agujas del reloj.
• La exploración se realiza por cuadrantes abdominales.

Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
El espacio parietocolico implica el espacio entre la pared y el
colon, muchas veces en estos espacios declive se acumulan
secreciones que pueden ser sangre, pus o heces por eso hay
que hacer la limpieza respectiva
Recuerden que el elemento de refencia anatómico que divide la cavidad
peritoneal es el mesocolon transverso
En el caso de víscera hueca muchas veces se ve la secreción libre lo que indicaría una
perforación en ese caso tendremos que explorar esas vísceras o también puede haber
un olor sui generis
Para ver e inspeccionar órganos supramesocólicos es la
maniobra de Kocher ,en qué consiste esta maniobra? Esta
maniobra consiste en decolar el marco duodenal, osea
levantar el marco duodenal para observar páncreas,
cabeza de páncreas, si hay alguna lesión a ese nivel, o
también para inspeccionar duodeno, cara posterior del
duodeno, muchas veces hay perforaciones a ese nivel.
Luego, tenemos la maniobra del Kocher-Cattell, que va del
otro lado, exploración del lado izquierdo, para explorar el
bazo, decolación del marco duodenal izquierdo, que
ustedes saben es retroperitoneal y ahí podemos encontrar
lesiones a nivel renal. También, con esta maniobra
podemos darnos cuenta de cómo está el diafragma,
También con esta maniobra podemos darnos cuenta de
cómo está el diafragma en su cúpula izquierda, el
hemidiafragma izquierdo. Entonces estas son maniobras
que realiza el cirujano.
Ahí los tienen, están levantando
prácticamente el supramesocólico, para poder
realizar la inspección de la pared posterior del
estómago, de la cara posterior, muchas veces
hay úlceras que se perforan hacia la pared
posterior y uno no se da cuenta, entonces uno
tiene que levantar el colon transverso y el
mesocolon transverso para poder observar la
cara posterior del estómago. También
páncreas, cuerpo y cola.
•Entonces estas son exploraciones
importantes, para explorar el retroperitoneo,
que es un espacio que se encuentra detrás, la
maniobra de Mattox es importante, que nos
permite a nosotros evaluar cómo están los 2
riñones, derecho e izquierdo y la cara
posterior del bazo. Aparte de eso, se puede
también explorar a este nieve, con esta
maniobra grandes vasos, vena cava, por
ejemplo, o arteria aorta en su defecto.
Entonces, son exploraciones importantes a
tomar en cuenta cuando se necesita
aperturar el espacio retroperitoneal.
• Esta es la maniobra de Kocher, miren como el
cirujano levanta el marco duodenal para poder
apreciar la cara posterior del duodeno y cabeza de
páncreas. Tiene sus límites, fíjense, la movilización
del marco duodenal implica desde el conducto biliar,
osea el colédoco, acuérdense que el colédoco está
desembocando en la segunda porción, en su cara
posterior, hasta dónde? Hasta la vena mesentérica
superior. La vena mesentérica superior, los vasos
mesentéricos cruzan por delante la tercera porción
del duodeno. Entonces, esos son los límites que
deben de saber, por qué? Porque si yo levanto con
fuerza y tracciono el marco duodenal, me llevo el
vaso mesentérico, la vena la rasgo y tengo
problemas, complicaciones. Entonces es la maniobra
de Kocher con sus respectivos límites.
Esta es la otra maniobra de Cattell-Braasch, que
como ya les mencioné, permite realizar la
exploración del lado izquierdo.
Ahí tienen, levanta prácticamente de todo el Mesocolon transverso y
permite visualizar el espacio retroperitoneal.
Ahí observamos en el espacio retroperitoneal, esta es la vena cava
inferior, recibiendo a sus venas renales. Con esta maniobra puedo
apreciar en toda su dimensión este gran vaso, así como también parte
de la aorta.
EXPOSICIÓN DE ÓRGANOS

• Los órganos se exponen de acuerdo a su ubicación anatómica.

Los órganos posteriormente se exponen de

acuerdo a su ubicación anatómica.
LAPAROTOMIA
Entonces, acto seguido después de la exploración, viene
la intervención quirúrgica propiamente dicha. Si yo
encuentro lesión a nivel del hígado, y está sangrando,
tengo que seguir cohibir el sangrado, eso es lo más
importante. Todo esto se hacen en orden, en forma
ordenada: 1ro la incisión, 2do el abordaje, 3ro la
exploración, 4to la exposición de las vísceras, donde
voy a realizar la intervención quirúrgica principal.
 LAPAROTOMIA

Entonces en este caso como ven hay un sangrado y tiene

que cohibirse el sangrado mediante puntos transfixiantes o
de alguna manera.
LAPAROTOMIA

En el caso del bazo, miren es un bazo estallado

prácticamente.
 LAPAROTOMIA

En el cual hay que realizar la esplenectomía, cuando el paciente viene así, en

estas condiciones, indudablemente ya no se debe dudar. Incluso, ya no hay
necesidad de realizar exámenes prequirúrgicos, le piden hemoglobina, bueno
algunos exámenes iniciales, pero eso como ustedes comprenderán demora, el
laboratorio no lo hace rápido. Entonces, acá hay que entrar a sala de
operaciones , porque de esta manera el paciente se puede chocar y podemos
tener problemas, complicaciones serias posteriores a la laparotomía.
LAPAROTOMIA

En este caso, miren, el cirujano está exponiendo una

víscera hueca que ha sido comprometida de esa
manera.
 LAPAROTOMIA

Cuando, por ejemplo, esta es una hernia, ha sido una hernia

estrangulada, fíjense el pedazo de intestino delgado que se ha
metido en el saco de medio (¿?) y obviamente acá hay signos de
necrosis, compromiso severo de la víscera. Entonces, esta
exposición de órganos permite tomar la decisión de hacer una
resección intestinal, con su respectiva anastomosis.
• Finalmente, antes de proceder al cierre de la cavidad, se realiza
la exploración de la intervención quirúrgica. Si yo he hecho una
anastomosis, tengo que ver que no filtre, entonces tengo que
revisar que todo esté en orden. Por ejemplo, si he echo una
apendicectomía, tengo que ver el muñón, el muñón apendicular,
que no se ha soltado el nudo que le echó el muñón, tengo que
estar seguro y también para ver si no se queda ningún cuerpo
extraño, hay gasas, gasas chicas, gasas grandes o en su defecto,
algún instrumento. Entonces, la revisión de la cavidad antes de la
síntesis de la pared. Finalmente viene la síntesis de la pared,
comenzando por el cierre del peritoneo, osea la peritonización. Lo
que se recomienda para peritonizar es un material absorbible,
puede ser catgut, que generalmente usamos el crómico o puede
ser otro de material absorbible sintético, por ejemplo, el vicryl, es
otra de las suturas muy usadas para peritonizar. Normalmente se
utiliza una sutura corrida, un surget, que como ya les dije puede
ser un surjet simple o un surget cruzado.
• Después de la peritonización procedemos al
siguiente plano que es la fascia , cerramos la fascia,
cerramos la aponeurosis. Acá se recomienda
material no absorbible, no absorbible! Puede ser
seda, nylon. Aunque la seda muchas veces origina
granulomas a cuerpo extraño, se prefiere siempre
un material tipo nylon y lo que se sugiere, eso ya
depende del cirujano, lo que se recomienda es
puntos separados, no sutura corrida, puntos
separados! Qué sutura corrida usamos acá? Bueno,
acá podemos usar el punto simple, como punto
separado o también podemos usar el punto de pack,
que ya lo conocen, también lo podemos usar en
estos casos para el cierre de fascia.
• Finalmente, esto es relativo, depende del cirujano, si
desea cierra el celular subcutáneo o sino no, pero lo
que sí es importante antes de cerrar piel, es revisar
el celular subcutáneo. Muchas veces hay vasos
sangrantes entonces hay que hacer la hemostasia
respectiva para evitar los seromas o los hematomas
de herida post operatoria, y finalmente el cierre de
piel, que obviamente tiene que ser con material no
absorbible, seda, nylon o cualquier otro tipo de
material y ya ustedes saben los diferentes puntos
que se pueden realizar acá. Punto simple, punto
pack, puede ser también una sutura subdérmica, en
fin, dependiendo de la decisión del cirujano.
 Colocación de malla
• La malla debe estar
separada de los
intestinos por el
omento o el peritoneo
Cuando se hacen intervenciones quirúrgicas en pacientes
politraumatizados con múltiples lesiones, muchas veces no se
cierra, no se puede cerrar. Entonces, se procede a la
laparostomía, entonces la cavidad queda abierta pero cubierta
con la llamada bolsa de Bogotá o en su defecto si se trata de
una hernia, una hernia que puede ser umbilical o puede ser
una eventración o una hernia incisional o una hernia inguinal.
También se pueden utilizar este tipo de material protésico que
le llamamos, que son mallas especiales que pueden ayudar al
cierre de la cavidad.
LAPAROTOMIAS
•COMPLICACIONES
• AGUDAS
• EVICERACION
• Iº
• IIº
• IIIº
• IV
• CRONICAS
• EVENTRACIONES
• Las complicaciones más frecuentes en el caso
de la laparotomía, fuera de las menores que
son el sangrado, los hematomas, los seromas
o también las ISOs, qué son ISOs? Infección
del sitio operatorio. Tenemos a estas que son
las complicaciones más graves, las
evisceraciones. La evisceración implica la
protrusión o salida de vísceras fuera de la
cavidad peritoneal, en su defecto, si no hay
evisceración, muchas veces si se han hecho
incisiones verticales, las hernias incisionales o
eventraciones son complicaciones post
operatorias de larga data, a futuro. Eso en
cuanto a la laparotomía y a la laparostomía
Bases técnicas da
cirurgia laparoscópica
• También les dije al inicio que otra forma de abordaje de
la cavidad peritoneal es laparoscopía y qué implica la
laparoscopía? La laparoscopía implica el abordaje de la
cavidad mediante la penetración de trocares, de
instrumentos punzo-penetrantes, como ven, a través de
la pared, sin realizar, o se realizan incisiones pequeñitas
para que pueda entrar solamente, 10 mm o 1 cm
máximo para que puedan entrar estos instrumentos
que se llaman trocares. Previo qué? Previo
neumoperitoneo, lo que está en azul, es el
neumoperitoneo y el neumoperitoneo generalmente se
realiza con CO2, anhídrido carbónico. Entonces se
introduce el anhídrido carbónico, se distiende la pared
abdominal y se procede a la penetración de los
diferentes trocares para realizar la intervención
quirúrgica.
Ahí tienen como el cirujano está tratando de ingresar a la
cavidad con el trocar y las vísceras están desplazadas por
el anhídrido carbónico, CO2, para evitar la lesión de las
vísceras. Eso sí, es importante que la presión de anhídrido
carbónico oscile entre 16 y 20 milímetros, porque de lo
contrario si es menor, muchas veces no distiende bien la
pared, entonces la pared está cerca a la víscera y cuando
ingresa con el trocar se lesionan vísceras.
Muchas veces, para una apendicetomía, solamente bastan
3 trocares el T1, T2 y T3 para realizar la apendicetomía o
en su defecto, pueden utilizarse 3 trocares para
intervenciones quirúrgicas mayores, más grandes.
Esos son los trocares, son instrumentos punzo-penetrantes.
Generalmente descartables, puede ser también no
descartables, pero lo que más se usan son esos.
Y esa es la pincería que se utiliza, al igual que el instrumental convencional,
también tenemos acá esta pinza de Babcock, pinza de canastilla, para
realizar la apendicetomía. Tenemos también la tijera de Metzenbaun o esta
que es la Grasper para la tracción respectiva.
Acá el cirujano está haciendo una pequeña incisión
a nivel del ombligo, de 1 cm.
Y va proceder a ingresar, fíjense, de esa manera con
esa aguja, esta aguja gruesa que ven acá, la aguja de
Veres.
Ingresa para proceder a realizar el ingreso del CO2
Ahí está ingresando el CO2.
Se ha procedido al neumoperitoneo
Cuando ya hay una buena presión de CO2
Se procede a ingresar con el trocares
Ese es el T1 a nivel umbilical
Se saca parte del trocar parte del trocar y se
introducen la cámara
por ahí va la cámara que me permite visualizar la
cavidad peritoneal en su conjunto
Luego, de la misma forma, se introducen los otros trocares y
se procede a realizar la intervención quirúrgica laparoscópica.
Éste es el abordaje laparoscópico
 Drenes quirúrgicos

Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
•El otro tema importante, tanto para
laparotomías como Laparoscopías es el
drenaje, drenes se utilizan desde muchos
años atrás, desde Hipócrates se utilizan
drenes y son importantes porque son
dispositivos que permiten sacar secreciones
de la cavidad, que no deben quedarse,
secreciones contaminadas, por ejemplo, tipo
exudado sobretodo que pueden complicar la
intervención quirúrgica a posteriori.
Definición

• Dren es cualquier dispositivo que facilita la salida de líquidos o

exudados al exterior del organismo, es decir, el drenaje.

Entonces, ese es un dren, se ubica dentro de la

cavidad.
• SE PREVIENE ASI LA POSIBLE APARICION DE INFECCIONES LOCALES
O GENERALIZADAS, ASI COMO LA POSIBILIDAD DE APARICION DE
FENOMENOS COMPRESIVOS SOBRE ORGANOS ADYACENTES.

Y previene de esta manera procesos

infecciosas a posteriori o la aparición de
abscesos o de infecciones a nivel de la
herida operatoria, las ISO.
Historia

• El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien

describió el empleo de las cánulas.
• En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo.
• En 1898 Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón.

Como ven, esto tiene su historia desde

Hipócrates que se vienen utilizando. Este señor
Kellog, en el año 1895 comenzó a usar ya los
drenes por aspiración, osea no solamente usar
un dren por gravedad o por capilaridad, sino ya,
le introdujo la aspiración, dando mejores
resultados todavía.
 Características
• Debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas.

• No debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a

drenar.

• Debe ser inerte o tolerable por los tejidos.

Entonces, características de un dren, sea

cual fuera, tiene que ser una estructura
suave, que no realiza ningún tipo de
irritación en el organismo y que sobretodo
sea tolerable con los tejidos.
INDICACIONES DE LOS DRENAJES
•CIRUGÍA CONTAMINADA.

•POSIBILIDAD DE ACUMULOS DE LIQUIDOS INTRAABDOMINALES.

•ANASTOMOSIS DIGESTIVAS.

•POSIBILIDAD DE HEMORRAGIAS POST-CIRUGIA.

•FISTULAS DIGESTIVAS.

•COLECCIONES SEROSAS O PURULENTAS.

•PERITONITIS DIFUSAS.

•PANCREATITIS AGUDA.

•CIRUGÍA TORACICA, ETC.

• Cuándo se indican drenes? Hay dos tipos, de
acuerdo a la función: drenes de seguridad y drenes
de necesidad. Los drenes de seguridad solamente se
mantienen por 24 horas nada más, cuando por
ejemplo, yo no estoy seguro que he ligado bien el
muñón apendicular, le dejo un dren Penrose, que lo
voy a sacar en 24 horas. Entonces, ese es un dren de
seguridad, pero un dren de necesidad puede
mantenerse 72 a 96 horas a más, se utiliza cuando
hay intervenciones quirúrgicas contaminados, como
Peritonitis, por ejemplo. Entonces ahí tienen toda la
relación de indicaciones de drenaje de la cavidad
peritoneal.
 DRENES

COLOCAR EN LOS LUGARES APROPIADOS PARA SU FINALIDAD.

Nunca SACAR POR LA LINEA DE INCISION, HACERLO EN

CONTRAINCISION.
•TRAYECTO DIRECTO.
•FIJAR CON SUTURA NO REABSORBIBLE (seda).
•CONECTAR A LOS SISTEMAS DE VACIO.
•ORIFICIO DE SALIDA AMPLIO.
•CUIDADO DIARIO:
ANOTAR CARACTERISTICAS DEL FLUIDO DRENADO, COLOR,
CANTIDAD, OLOR, CONSISTENCIA, ETC.
RETIRAR PASADAS LAS 24 HORAS DESPUES DEL CESE DE LA EMISION
DE SUSTANCIAS DRENADAS O EN SU CASO CUANDO LA EMISION FUERE
MINIMA.
Es importante que el cirujano sepa colocar un dren, normalmente los
drenes deben ir en los espacios declive de la cavidad peritoneal y cuáles
son las fases declive de la cavidad? Los espacios donde se puede
almacenar secreciones, por ejemplo, el Douglas, que en el varón es el
espacio rectovesical y en la mujer es el espacio útero rectal. Entonces, yo
puedo ubicar en el Douglas un dren, de tal manera que me permite ver
qué tipo de secreción posteriormente sale. La ubicación es importante,
de acuerdo? Entonces, ese es un objetivo que debe tener un dren.
Segundo, tiene que ser fijado, porque yo no puedo dejar el dren suelto, si
los intestinos tienen movimiento, peristaltismo, lo jalan, se mete y ya no
lo encuentran más, cómo lo sacan? Tienen que abrir otra vez la cavidad
para poder sacar el dren, qué ha pasado? Sí, ha sucedido y hay que
evitar eso. Por eso se pone el punto de seguridad del dren, que lo tienen
que aprender en la técnica operatoria, sobretodo un dren activo, osea
que implica una succión, una inspiración, tiene que estar siempre
conectado al vacío. Esa es otra de las características. Nunca un dren
debe salir por la misma herida, eso es un error. Los drenes tanto
laminares, como tubulares, deben salir por contraabertura, osea por
otro lado que no sea la misma incisión operatoria. Todas esas son
características de los drenes.
TIPOS DE DRENES

• Activo : aspirativo.
• Pasivo: no aspirativo.
- Por capilaridad.
- Por diferencias de presiones.
- Por gravedad.
En cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos.

Los drenes también, se pueden clasificar en

activos y pasivos. Activos, como ya les mencioné,
implican succión conectados a un sistema de
aspiración. En cambio los pasivos no, los pasivos
drenan por capilaridad o por gravedad.
 No aspirativos
• Abiertos
• Dedo de guante
• Penronse
• Tubo de goma

• Cerrados Dedo de guante

Penrose

Tubo de goma
• Ahí tienen los pasivos, tenemos el clásico Penrose,
acá lo tienen, es un material sintético de látex, no
causa ningún tipo irritación al paciente. En última
instancia, sino tienen Penrose, están un sitio donde
no hay casi nada, entonces agarran un guante, lo
cortan y entonces pueden utilizar y elaborar su
Penrose. También podemos tener en ese tipo de
drenes, los drenes tubulares que son drenes de
látex, son tubos con una luz que generalmente se
criban en la zona donde se va a ubicar, a qué me
refiero con cribar? Hacerle hueco, le hago 2, 3, 4
huecos y lo dejo en el Douglas o en el Parietocólico
derecho, izquierdo, o lo dejó en el Morrison.
Entonces, son drenes tubulares y drenes laminares.
DREN PENROSE
• Tubo de látex muy fino colapsable que funciona por
capilaridad.
• Puede drenar sangre, secreción purulenta,
secreción intestinal o bilis.
• Si no existe mayor drenaje de sangre dentro de 24
horas, se retira.
• Si no hay secreción purulenta y no existe especial
indicación debe comenzar a retirarse a las 24 horas 2
cm. por día, retirar al 7mo día. Si existe secreción
serosa retirar a partir del 5to día.
• Secreción biliar o intestinal hasta fistulizar (7mo día)
Eso es el Penrose y sus respectivas características, así
sea Penrose o sea tubular tiene que ser fijado.
TUBO EN T(DREN KERH-CATELL)

• Tubo de látex en T para vías biliares.

• Se coloca después de una exploración del conducto biliar común, se
conecta a una bolsa de plástico estéril ( drenaje cerrado)
• El volumen se registra c/24 horas.
• Se retira después de verificar ausencia de cálculos o estrechez
(colangiografía trans-Kher) volumen menores de 100 cc y de tolerar
clampaje de dren.

Estos son los tubos que se utilizan, son drenes tubulares

pasivos, el más conocido es el dren de Kerh, que
generalmente se utiliza en la vía biliar. Cuando uno abre
el colédoco, generalmente no lo cierra sin drenar, se deja
un dren siempre ahí y se utiliza muchas veces para
posteriormente al acto quirúrgico o postoperatorio, tomar
placas radiográficas llamadas colagiografías trans-Kerh.
 Aspirativos Torácico
Redon

• Redon

• Jackson – Pratt

• Torácico Jackson - Pratt

Luego tenemos los drenes con succión o drenes aspirativos. Ahí

tenemos el Redon, que es una succión pequeña, de baja presión
y generalmente el Redon y el Jackson Pratt, se utilizan en pared
para evitar los seromas, los hematomas o las infecciones del sitio
operatorio. También tenemos este dren toráxico, que
generalmente lo usan los cirujanos torácicos cardiovasculares
para drenar espacio pleural, cuando hay neumotórax o cuando
hay hemoneumotórax.
REDON
• Tubo multiperforado de pared rígida no colapsable.
• Se conecta a un frasco donde se ha hecho vacío (hemovac).
• Permite succión continua de baja presión.
• Se usa en grandes espacios vacíos post-operatorios.
• Se retira con volúmenes menores de 50cc.

Hay un dren especial, ese es el Redon, que es un tubo

multiperforado, cribado, que se introduce, llamado
Hemovac, pero Hemovac es la marca, porsiacaso, el
nombre científico es Redon.
TIPO SUMP (SUMIDERO)

• Es un sistema de succión cerrado de doble luz.

• El tubo es relativamente rígido, de material de
polivinilo o de silastic.
• En su extremo proximal tiene orificios que comunican
a la vía de drenaje y en el extremo distal presenta
orificios mas pequeños que comunican con la vía del
aire.
• En forma practica es un sistema de drenaje de 2
drenes tubulares uno dentro de otro que permite el
ingreso de aire por uno de ellos, evitando el colapso o
la adhesión a órganos intraperitoneales.
• Permite succión continua a altas presiones(succion de
80 – 100 mmHg)
• Este dren es importante, muy importante. El dren de
Sump, el dren de Sumidero, es un dren tubular
también, pero que tiene doble luz, doble lumen.
Generalmente se utilizan cuando se va a succionar
una secreción espesa, con detritus, con tejido, como
es el caso, por ejemplo de las pancreatitis, las
pancreatitis necrohemorrágicas, entonces se utiliza
mucho este dren de Sump, que generalmente se le
ubica en el retroperitoneo, donde está el páncreas.
Entonces es bien efectivo y la succión es a alta
presión. Por si acaso, porque sino esto no sale y se
absceda y se complica la intervención quirúrgica.
TIPO SUMP (SUMIDERO)

• Evacuación de grandes volúmenes de fluidos desde cavidades corporales

(secreción enterica o pancreáticas).
• Evacuación de detritus, coágulos o material viscoso.
• Canalización del drenaje en fístulas de alto flujo (entero cutáneas)
• Se debe disminuir progresivamente el calibre del tubo a medida que
disminuye el tamaño de la fístula.

Es un dren, como les he dicho, de doble lumen,

por una luz se introduce también solución salina y
por la otra luz, se aspira. Permite un lavado de la
cavidad y es un dren muy útil que lo utilizamos los
cirujanos, sobretodo cuando hay secreciones
espesas, como coágulos, por ejemplo o
secreciones fistulosas.
 Objetivos de los drenes

Curso Cirugía I.
Dr. José Roberto Flores Yábar
Laparotomías
Terapéutico

• Drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad,

produciendo el menor stress al paciente.

• La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía.

El dren también tiene características terapéuticas,
cuando, por ejemplo, uno ve que por el dren está
saliendo contenido intestinal, ya nos estamos dado
cuenta que se ha producido una fístula. Entonces, tiene
características diagnósticas, pero también
características terapéuticas, lo importante es evitarle al
paciente una relaparotomía, no tengo por qué abrir otra
vez la cavidad, si el dren va hacer esa función, sacar la
secreción contaminada.
 Profiláctico
• Se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto
riesgo.

Estos son los profilácticos que les decía, son drenes

de seguridad que solamente se mantienen 24
horas.
 Permanencia de los drenes
• Calidad del exudado:
• Seroso
• Serohemático
• Hemático franco
• Bilioso
• Purulento
• Fecaloideo

• Débito
• Otras características de un dren es la movilización, porque el
interno generalmente pregunta: doctor muevo el dren? Dr: Por
qué tienes que mover un dren si está funcionando? Para qué se
coloca el dren? Para que drene! Entonces, sí está drenando no lo
toques, así tenga 48-72 horas, que siga drenando está sacando la
secreción, pero cuando no drena el dren, drena mínimo la
secreción, entonces ese es el momento de movilizar. Normalmente
se moviliza, de 2 a 5 cm por día, por día! Hasta que sale el dren.
Entonces, esto es importante por qué? Porque muchas veces ha
habido apendicetomías, por ejemplo, que es lo más frecuente en
los hospitales, que tienen compromiso del ciego, el ciego también
está inflamado o había necrosis entonces sacaron el dren a las 24
horas y el ciego se abrió y se forma una fístula y la secreción
fecaloidea del ciego se almacenó dentro de la cavidad y ha hecho
una Peritonitis y hay que abrir otra vez, hay que relaparotomizar
al paciente, por eso es importante saber en qué momento se
mueve, se moviliza el dren, sea laminar o sea tubular, eso es algo
bien, bien importante
 Riesgo de los drenajes

Los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada.

Constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio

externo.

No sustituyen evidentemente una cirugía, pero sí

son dispositivos que pueden salvar de
complicaciones postoperatorias
Podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.

La dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del
cierre de la aponeurosis.

El punto de sutura, generalmente el punto del

dren, de fijación, se hace a través de piel, por
si acaso, no en otros planos. Hay algunos
residentes que fijan el dren a nivel de la fascia
y eso está mal, siempre en piel.
 JACKSON -PRATTS

Este es el Jackson Pratts, es un dren tubular, más

grande, más amplio. Este tubo esel que entra, lleno de
agujeros, lleno de cribas y el que permite succionar
diferentes secreciones.
PENROSE
PENROSE
REDON

O Hemovac
RESERVORIO

Ese es el reservorio, cuando uno presiona, succiona,

aspira y se queda así. Este dren ingresa, entonces
está succionando permanentemente.
RESERVORIO
RESERVORIO

Uno le saca la tapa, deja la presión negativa

y puede retirar el dren, es una característica
importante antes de sacar este tipo de
drenes.
RESERVORIO

Esos son los reservorios que se presentan.

TUBO DE GOMA

Este es el dren tubular, de látex, de goma

 TUBO DE TORAX

Este es el dren de tórax que se introduce en la cavidad

pleural para el drenaje de los hemoneumotórax.
TUBO DE TORAX
 TUBO EN “T” DE KHER

Ahí tienen el dren de Kher, que les decía, se ubica en la vía

biliar, en el colédoco, cuando se ha realizado la exploración
del colédoco, la colédocotomía.
CONTROL DE DAÑOS
• Ya hace unos 20 años aproximadamente, se viene realizando este
procedimiento en los actos quirúrgicos, en todas las laparotomías,
sobretodo cuando hay pacientes con múltiples lesiones, generalmente
se usa en pacientes politraumatizados, es el control de daños. Qué
cosa es el control de daños? El control de daños implica realizar lo
mínimamente posible para mantenerle la vida al paciente. Por
ejemplo, si está sangrando: taponamiento y afuera, se terminó. Si hay
una perforación de víscera hueca: colostomía y afuera, cerrar la
perforación. Colostomía y listo. Lo mínimamente necesario, porque si
nos ponemos a realizar intervenciones quirúrgicas grandes se prolonga
la intervención quirúrgica y ese paciente puede llegar al shock
refractario y si es que no está ya, en shock hipovolémico o shock
séptico. Entonces el control de daños salva vidas y es un procedimiento
que no solamente lo hace el cirujano porque ese paciente después de
que sale de sala de operaciones tiene que ir a UCI, en la unidad de
cuidados intensivos lo estabilizan, el uciologo y regresa otra vez
finalmente a sala de operaciones ya estable, para retirar la gasa, el
packing, osea el taponamiento, o en su defecto realizar la intervención
quirúrgica definitiva. Entonces control de daños es un procedimiento
importante que lo realiza no sólo el cirujano sino también los
intensivistas.
Lo que hay que evitar es que el paciente ingresa
esta tríada mortal, porque cuando hay pérdida de
sangre, qué se produce? Se produce hipotermia,
y la hipotermia conduce muchas veces a una
alteración de la cascada de coagulación, y esa
alteración de la cascada de coagulación termina
en acidosis metabólica. Por lo tanto, el paciente
está chocado. Entonces, si rompemos esto, osea
combatimos la hipotermia pasándole sangre,
soluciones salinas, si lo sacamos de shock,
entonces podemos salvarle la vida este paciente,
de lo contrario el paciente va de shock refractario
y ya nadie lo saca difícilmente.
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
Otro factor importante, sobretodo en estos
pacientes multilesionados en la cavidad
peritoneal, es evitar la hipertensión abdominal, en
estos pacientes que tienen taponamiento de
hepático, tienen resecciones intestinales,
colostomías, múltiples lesiones, siempre se
produce un incremento en la presión.
Normalmente la presión intracavitaria es de 5 a 7
mmHg, dentro de la cavidad peritoneal, pero con
tanta lesión se incrementa y puede llegar a lo que
nosotros llamamos hipertensión abdominal.
Cuando se tienen estos casos NO se cierra la pared, por
lo tanto, se realiza una laparostomía, osea se deja la
cavidad abierta y se cubre con un material plástico
estéril, lo cual Nosotros llamamos Bolsa de Bogotá. Para
qué? Para que posteriormente, un día, dos días después,
se proceda a la relaparotomía, al reingreso de este
paciente, se procede a la limpieza de la cavidad o al
retiro de packing, etc, etc, para poder evitar el Sindrome
Compartamental, cuando sube la presión
intraabdominal. Entonces, es importante también a
considerar, sobretodo cuando hay pacientes
multilesionados. Entonces, son características para el
cierre de la cavidad abdominal.
Hay que tomar en cuenta sobretodo, la cantidad de sangre perdida,
por supuesto cuando hay un paciente accidentado con shock
hipovolémico tenemos que pasarle sangre, de preferencia. Muchas
veces en la institución donde uno trabaja no hay la suficiente
cantidad de bolsas de sangre, entonces necesitamos sacarlo del
shock mediante cristaloides o algún otro tipo de fluidos.
Normalmente, lo que se hace es tener siempre una vía central, sea
subclavia, sea yugular, en estos casos y tratar de que la
contaminación sea mínima, porque va haber contaminación, porque
este paciente va ser Laparostomizado. También hay que considerar
el estado de nutrición del paciente, porque acá, estos pacientes
posteriormente en UCI, son sometidos a la NPT, nutrición parenteral
total, que los ayuda bastante, es un soporte importante. Son
características a considerar cuando ha habido control de daños en
pacientes multilesionados.