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Patologa Quirrgica Intestinal Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

patrn Simn Snchez Luis Sardia

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Patologa Quirrgica del Intestino Delgado Haga clic para modificar el estilo de subttulo del
patrn Luis Sardia

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INTESTINO DELGADO

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Exmenes:

Hematocrito Hemoglobina Frotis fecal para detectar sangre invisible (guayacol en heces) Radiografa Simple con o sin Contraste Gammagrafa con tecnecio

TC 5/2/12

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Estudio por ImgenesMarcadores T.-Biopsia

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Patologa Quirrgica del Haga clicIntestinoestilo de subttulo del para modificar el Grueso
patrn Simn Snchez

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Anatoma
Longitud promedio del intestino grueso: 135-

150 cm
El colon comienza en la vlvula ileocecal Su cubierta muscular externa longitudinal se

concentra en 3 bandas separadas (tenias). Cuando se contraen, protruyen proyecciones saculares del colon (haustras) que permiten distinguir al colon del intestino delgado 5/2/12 radiolgicamente.

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Irrigacin
A. Mesentrica superior: para intestino

delgado, colon ascendente y transverso. Sus ramas son: la Ileocecoapendicular, la Clica derecha y la Clica media

A.

Mesentrica inferior: irriga colon descendente y recto. Sus ramas son: la clica izquierda, las sigmoideas y la hemorroidal superior arco de Riolano: resulta de la

El

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Funciones

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Diverticulosis Colnica
Divertculo: Protrusin en forma de fondo de

saco de la pared del colon que va de pocos mm a varios cms

Tipos de divertculos
Verdaderos o congnitos: son muy raros.

Compuestos por las 3 capas del intestino (mucosa, muscular y serosa). Suelen ser nicos y de gran tamao. ms frecuentes. Son herniaciones de la

5/2/12 los

Falsos, adquiridos o pseudodivertculos: son

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Diverticulosis Colnica
Epidemiologa
Es la patologa ms frecuente de colon. Prevalencia: 5% a los 40 aos, 30% a los 60

aos y 65% a los 85 aos. A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia y prevalencia.

No hay diferencia entre sexos. Menor incidencia en pases industrializados. Factores etiolgicos implicados: hereditarios,

estreimiento y desequilibrios neuromusculares 5/2/12 en la conduccin de la onda peristltica

Diverticulosis Colnica
Etiologa
Dieta pobre en fibra vegetal y agua, produciendo

bolos fecales duros

Factores mecnicos

Exagerada hormonal.

respuesta

contrctil

estmulo

Dismotilidad colnica

exagerada respuesta contrctil es responsable de la hipertrofia de la capa muscular lisa que se ve en estos Px. Cuando se 5/2/12 pierde la sincrona de contraccin peristltica, se

La

Diverticulosis Colnica
Localizacin dentro del colon
94% en colon sigmoides (colon izquierdo). 4% en colon descendente y transverso. 2% en colon ascendente y ciego (colon derecho). La mayora de los divertculos se ubican en colon

izquierdo porque es el que maneja mayores presiones, principalmente porque:


El contenido all es slido

La capa muscular es ms desarrollada y con menor 5/2/12 dimetro.

Diverticulosis Colnica
Sntomas
Hay mayor sintomatologa cuando se complican Generalmente es asintomtico y se hace el

diagnstico cuando se hace un estudio intestinal. Algunos pacientes refieren sntomas muy inespecficos: Dolor abdominal
Estreimiento MUY ASOCIADO

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Diverticulosis Colnica

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Diverticulitis Aguda
Es la inflamacin de uno o ms divertculos de

forma aguda.

El 90% de los divertculos que la producen

estn en colon izquierdo (sigmoides).


Sintomatologa. El Px es mayor de 60 aos

y consulta por presentar: dolor continuo en cuadrante inferior izquierdo, asociado a nauseas y vmitos, hipertermia, cambios en el hbito intestinal (diarrea o lo que es ms frecuente, estreimiento).

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Diverticulitis Aguda
Al examinar al Px se evidencia:

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Diverticulitis Aguda
Diagnstico
Hematologa:

leucocitosis, neutrofilia. VSG prolongada y protena C reactiva aumentada. eleccin. Se evidencia edema de la pared intestinal, signos de inflamacin pericolnica, abscesos e incluso fistulizacin. Se observan los divertculos.

TC abdomino-plvico: mtodo diagnstico de

colonoscopia y el colon por enema se difieren en la etapa aguda por el alto riesgo de perforacin intestinal, ya que ambos estudios 5/2/12 aumentan la presin intraluminal inyectando aire

La

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Diverticulitis Aguda
Complicaciones

perforada

Diverticulitis

Abscesos intrabdominales (40-50%)


El contenido fecal se vierte al espacio abdominal

y se forma una coleccin que se proyecta en flanco izquierdo.


El Px presenta los mismos sntomas pero ms

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exacerbados (leucocitosis mayor de 15.000) y puede palparse una masa al examen fsico. A la TC se observa el absceso.

Diverticulitis Aguda
Perforacin libre y peritonitis (10-

15%)
Se produce cuando no se drena el absceso (o

cuando se perfora no se forma ste).


Por tanto puede ser una peritonitis pigena o

fecaloidea.
El Px presenta sepsis (shock sptico).

Tratamiento exclusivo Qx.

Fistulizacin (4-10%)
Se 5/2/12

produce cuando el divertculo se abre hacia

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Diverticulitis Aguda
Tratamiento
Mdico: se hospitaliza al Px por 48-72 h en los

casos no complicados y lo que se hace es poner al intestino en orden (dieta lquida, reposicin de lquidos, analgsicos, antibiticos con cobertura para bacterias de la flora del colon). Inicia por VI y luego VO segn evolucione el PX. corroborar el diagnstico de divertculo y descartar TU de colon microperforado que produce un cuadro similar.

A las 4 semanas se realiza la colonoscopia para

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Diverticulitis Aguda
Quirrgico: en el caso de que se complique.

Los abscesos se drenan por va percutnea para posteriormente realizar la Qx electiva. La peritonitis es de manejo quirrgico exclusivo, igual que las fstulas y la obstruccin intestinal.

Despus del primer episodio de diverticulitis

aguda, 1/3 de los Px presentan un nuevo episodio despus de 3-5 aos. El pronstico empeora despus del 2do ataque con 5/2/12

Diverticulitis Aguda
La diverticulitis del lado derecho es rara pero

se presenta en pacientes ms jvenes (40 a), tiende a perforarse con mayor frecuencia y generalmente se confunde con apendicitis aguda.

En Px inmunosuprimidos la diverticulitis suele

perforarse y producir peritonitis ya que el Px no logra focalizar el proceso.

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Las hemorroides son la primera causa de

Hemorragia Digestiva Inferior

hemorragia digestiva inferior

La diverticulosis colnica es la primera causa

de sangrado masivo del TGI inferior.


En el 70% de los casos se origina en colon

derecho. Esto se debe a que su pared muscular es muy delgada.


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Plan de trabajo

Hemorragia Digestiva Inferior


la magnitud del sangrado. hemorroides.

Asegurar las vas perifricas porque no se sabe Hacer el tacto rectal para descartar Px estable sin sangrado activo colonoscopia. Px estable con sangrado activo arteriografa

selectiva (sangrado > 0,5 ml/min) o gammagrama con Tc99 o eritrocitos marcados con ste.
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Px inestable con sangrado Quirrgico.

Hemorragia Digestiva Inferior


Criterios para decidir tto Qx
Necesidad de ms de 2000 cc de sangre c/24 h

para mantener la estabilidad hemodinmica o si hay inestabilidad hemodinmica no corregible.

Resangrado durante hospitalizacin Sin disposicin de sangre.

La ciruga a realizar depender de si se

localiza o no el punto de (Colectoma segmentaria o total). 5/2/12

sangrado

Tumores de Clon
Tumores de colon El tumor benigno ms

frecuente del colon son los plipos. No son exclusivos del colon. en la luz del TGI
Pediculados Ssiles

Plipo: Masa tumoral que hace prominencia Pueden ser:

5/2/12 Ms difciles de resecar

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Tumores de Colon
Clasificacin de los plipos colnicos Plipos no neoplsicos: son el 90% de

los plipos epiteliales. Presentes en ms de la mitad de la poblacin mayor de 60 aos.


Hiperplsicos:

comunes en ancianos. Sin complicaciones, solo se ven, se biopsian y se ve que son hiperplsicos. con clulas tpicas del tejido pero con

5/2/12 (Tu

Plipos de Pseutz-Jeghers: son hamartomas

Tumores de Colon
Plipos

epiteliales neoplsicos (adenomas): son el resultado de la proliferacin displsica, que puede ir de leve a severa, convirtindose en carcinoma in situ.
Tubulares: glndulas tubulares, pequeos (< 2

cms), pediculados y con atipias leves. 5% de estos adenomas presentan carcinoma.

Vellosos: proyecciones vellosas que le confieren

aspecto de coliflor. Suelen ser mayores de 2 cms 5/2/12 la mayora son ssiles. Coexisten todos los y

Mayor riesgo de Malignidad

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Sndromes de Poliposis Gastrointestinal


Plipos Adenomatosos
poliposis ms comn. Los plipos comienzan a formarse en la pubertad y el diagnstico se hace entre los 20-40 aos por va colonoscopia al ver ms de 100 plipos, aunque la persona puede tener hasta 5000 plipos. Debe hacerse colonoscopia a familiares para descartar la enfermedad. Tratamiento quirrgico (proctocolectoma total) ya que tiene 40% de probabilidad de desarrollar carcinoma. 5/2/12
Poliposis adenomatosa familiar (PAF): es la

Sndromes de Poliposis Gastrointestinal


Plipos Hamartomatosos
Sndrome

de Peutz-Jeghers: presencia de plipos en todo el TGI y manchas melnicas muco-cutneas alrededor de boca, cara, genitales y palmas de las manos. Tienen un riesgo un poco superior de presentar Ca extracolnico.

de poliposis juvenil: malformaciones hamartomatosas focales de los elementos de la mucosa. Aparecen en nios menores de 5 aos y el 80% se localizan en 5/2/12

Sndrome

Cncer de Colon
Incidencia mxima entre 60-70 aos. Los Tu rectales son ms comunes en hombres,

pero en el caso del Ca de colon, no hay diferencias entre los sexos.

Estamos hablando del adenocarcinoma de

colon, que es el 95% de los canceres, el 5% son sarcomas (leiomiosarcoma el ms comn).


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Cncer de Colon
Factores de riesgo
Hbitos

alimentarios: dieta con bajo contenido de fibra vegetal, alto contenido de carbohidratos refinados, alto contenido de grasas y disminucin en la ingesta de micronutrientes protectores (vitaminas A, C y E). han padecido la patologa. evolucin.

Prediposicin hereditaria: familiares que ya Rectocolitis ulcerosa de ms de 10 aos de Antecedente 5/2/12

de

Ca

colo-rectal,

de

mama,

Cncer de Colon
Diagnstico
La sintomatologa depende de la ubicacin del

Tu

Los Tu derechos causan anemia por sangrado

(sangre oculta) y cuando ya es muy avanzada puede palparse una masa en hemiabdomen derecho. Aqu los Tu crecen hacia la luz del rgano, de forma fungoide mayor con anemia microctica hipocrmica es Ca GI hasta que se demuestre lo contrario. En mujeres no se aplica porque 5/2/12 sangran por la menstruacin y por abortos
Varn

Cncer de Colon
El estado

verdadero se determina solo despus de la reseccin quirrgica pero el clnico o prequirrgico trata de determinar la extensin de la enfermedad valindose de estudios paraclnicos, basados en los rganos a los cuales el Ca tiende a hacer metstasis:
Hgado: TC con doble contraste, fase arterial y

venosa.

Pulmn: Rx de trax PA y L, TC de trax con

ventana pulmonar.

Hueso: 5/2/12

Gammagrama seo

Estadiacin
Clasificacin TNM 1987 Tx = el Tumor no puede valorarse T0 = no hay evidencia de tumor Tis = carcinoma in situ T1 = Submucosa T2 = Muscular propia T3 = subserosa o tejidos no peritonizados periclicos o perirrectales T4 = serosa, rganos y estructuras vecinas.

Nx = ganglios linfticos no pueden valorarse N0 = no hay ganglios (+) N1 = 1-3 ganglios (+) periclicos o perirectales N2 = 4 o ms ganglios (+) periclicos o perirrectales N3 = ganglios (+) en la cadena de un tronco vascular

T1-T2 N0 presentan una sobrevida a los 5 aos mayor del 80%. Los T3-T4 N0 la presentan entre 60-80%. La sobrevida cae a 50% en los N1 y a 20-30% en los N2.

Mx = no se puede valorar la presencia de MT M0 = no hay MT M1 = MT a distancia.

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Cncer de Colon
Tratamiento
Reseccin quirrgica del Tu con mrgenes libres

de enfermedad.

Linfadenectoma de los ganglios regionales. Quimio

y radio terapia utilizadas como neoadyuvantes (antes de la ciruga) y adyuvantes (despus de la ciruga).

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Se manifiestan en forma de sangre oculta y

Malformaciones Vasculares

anemia o en forma de sangrado masivo. Se diagnostican con colonoscopia y se tratan por esta va con electrocoagulacin. Tambin se utiliza la arteriografa mesentrica selectiva y la gammagrafa.

Angiodisplasias:

pueden ser congnitas (raras, aparecen en la infancia por todo el TGI). Las adquiridas son ms frecuentes. Son cortocircuitos vasculares de arterias y vnulas 5/2/12

Sarcoma de Kaposi: se ve en Px con SIDA.

Malformaciones Vasculares

Su ubicacin ms frecuente es en duodeno.

Vrices mesentricas: secundarias a HTP o

compresin por Tu o linfadenopatas.


Telangiectasias

(araas vasculares): puede ser hereditario (Sd. Osler-Weber-Rendu) donde son mltiples y difusas.

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Vlvulos del Colon


Un vlvulo es la torsin anormal o rotacin

de una porcin mesenterio.

del

intestino

sobre

su

Producen oclusin del lumen con obstruccin

y compromiso vascular.

Se presenta en Px con grandes segmentos

redundantes de colon que se mueven con libertad en la cavidad abdominal y una base estrecha de mesenterio.

Si se deja evolucionar, de la obstruccin

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Vlvulos del Colon


Vlvulo del sigmoides
Son los ms comunes, sobretodo en ancianos

mayores de 60 aos.
ESTA CONTRAINDICADO EL COLON POR

ENEMA

estreimiento crnico y patologas neuropsiquitricas. Se manifiesta con dolor clico abdominal sbito, distensin abdominal que evoluciona rpido y estreimiento. Si aparece: irritacin peritoneal, hipertermia y 5/2/12

Asociada a uso crnico de laxantes y enemas,

Vlvulos del Colon


Vlvulo del ciego
Es el que sigue en frecuencia. Se relaciona con antecedente de

apendicectoma.
Inicio sbito con dolor clico abdominal, intenso,

nuseas, vmitos y estreimiento.


Diagnstico: Rx de abdomen de pie gran

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distensin abdominal con niveles hidroareos y el ciego sumamente dilatado dirigiendo su convexidad al cuadrante superior izquierdo.

Vlvulos del Colon


Vlvulo del transverso
Raro. Se diagnostica intraoperatoriamente. Ms frecuente en hombre despus de los 50

aos.

Vlvulo del angulo esplnico


MUY RARO Se ve en la ausencia congnita o iatrognica de

los ligamentos que fijan al ngulo esplnico.


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Tratamiento quirrgico de entrada.

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