ANAMNESIS

Datos Personales H. Clínica Nro.

Apellidos Nombres E. Civil Edad

Identificación F. Nacimiento Estudios

Profesión Email Teléfono

Contacto de emergencia Teléfono

Peso (Kg) Estatura (Cm) Sexo M F Fecha de Inicio

PATOLOGÍAS Y ENFERMEDADES.
Aparato Locomotor:
¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la hora de practicar
actividad física?

Molestias cervicales Molestias dorsales Molestias lumbares Art. escápulohumeral (hombro)

Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo) Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca)

Art. coxofemoral (cadera) Art. fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla)

Art. tibioperoneoastragalina (tobillo) Hernias Caries o mala oclusión dental Otros

OBSERVACIONES:
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Historial médico
¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? ________________________________________________
¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles? ________________________________
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¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso
Afirmativo, indica cuál. _________________________________________________________________________
¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ___________________________________
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Antecedentes personales
¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:
(Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)
Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.)
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Problemas respiratorios o pulmonares
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Problemas musculares, articulares o dolor de espalda
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Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la práctica de ejercicio físico
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Debilidad, mareos o pérdida de conciencia
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Hipertensión o hipotensión
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Algún problema con el ejercicio físico
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Recomendación médica de no realizar ejercicio físico
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Alguna operación durante el último año
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Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? ____________________________________
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Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses
 Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento)
Hipercolesterolemia
Sobrepeso (a partir de los _____ años)
Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder)
Celulitis
Problemas menstruales
Insomnio
Estrés
Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente
¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? _____________________________________
Observaciones de interés en relación a los campos señalados: __________________________________________
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Antecedentes familiares
¿Algún miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades?
Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).
Diabetes
Colesterol
Sobrepeso
Hipertensión
Enfermedad cardiaca
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Ictus (accidente cerebro-vascular)
Epilepsia
Hábitos de vida
Hábitos de vida deportiva
¿Has practicado anteriormente algún deporte o actividad no competitiva? ¿Cuál?
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En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- ¿Con qué frecuencia semanal lo practicabas?______________________________________________________
- ¿Cuántas horas al día dedicabas a dicha práctica?___________________________________________________
- ¿Cuántos años estuviste realizando la actividad deportiva?____________________________________________

¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición? ¿Cuál? ____________________________

____________________________________________________________________________________________
En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- ¿Con qué frecuencia semanal entrenabas?________________________________________________________
- ¿Cuántas horas al día dedicabas a los entrenamientos?______________________________________________
- ¿Cuántos años estuviste realizando el deporte competitivo?__________________________________________
- ¿Recibías compensación económica?_____________________________________________________________

¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? ¿Por qué dejaste de asistir?
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En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- ¿Con qué frecuencia semanal entrenabas?________________________________________________________
- ¿Cuántas horas al día dedicabas a los entrenamientos?______________________________________________
- ¿Cuántos años estuviste realizando los entrenamientos?_____________________________________________
- ¿Has trabajado la fuerza con pesos libres?_________________________________________________________
- ¿Has trabajado la fuerza en máquinas?___________________________________________________________

¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia negativa durante la práctica
de ejercicio físico? Especifica cuál: ________________________________________________________________
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Objetivo o Motivación
Mejorar el rendimiento deportivo

Resistencia cardiorrespiratoria Fuerza Flexibilidad Preparación física especifica

Razón estética

Mejorar imagen corporal Definir/perder grasa Ganar masa Muscular

Mejorar el estado de salud

Mejor la forma física Prevenir enfermedades derivada de la inactividad Hipertensión/hipotensión

Embarazo Dejar de fumar Relajarse/combatir el estrés Divertirse conocer gente nueva

Disminuir algún dolor Corrección postural Rehabilitación Otros

Hobbies y tiempo libre

Disponibilidad
Números de días intensión de entrenar Tiempo por cada sección horas minutos

Horario con posibilidad de entrenamiento

Días con posibilidad de entrenamiento L M M J V S D Total días/semana

Preferencia de actividades de entrenamiento

Caminar Ciclismo/spinning Baile Deporte de raqueta

Correr al medio natural Pesas Natación Yoga/Thai chi Elíptica

Correr en cinta Aerobic Remo Pílate step

Actividad acuática estiramientos otras actividades

 PAR-Q & YOU –
CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA
Programa de Acondicionamiento Físico
Para poder aumentar el nivel de actividad física o realizar esfuerzo físico mayor del que habitualmente realiza en
su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes siete preguntas (SI o NO) en forma responsable y
consciente. Luego, siga las instrucciones que se dan al final del cuestionario.

Fecha:

¿Alguna vez el médico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardíaco y que por eso sólo
debería realizar actividad física recomendada por él?

¿Cuándo hace actividad física siente dolor en el pecho?

¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?

¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo, o alguna vez ha perdido el conocimiento?

¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un aumento en su

actividad física habitual?
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por ejemplo diuréticos)
para su presión arterial o para su corazón?

¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física?

Si respondió SI a al menos una de las preguntas, debe consultar al médico (de su EPS, IPS, ARS; ARP, Caja de
Previsión o medicina prepagada) para que él decida si la actividad física que piensa realizar es segura para su
salud. Si respondió NO a todas las preguntas, puede empezar a realizar más actividad física de la que
habitualmente hace, lo cual será seguro para su salud siempre y cuando lo realice de manera progresiva. Si su
estado de salud cambia durante el programa deberá reportarlo a las Fisioterapeutas.
Yo, _______________________________, con mi firma CERTIFICO que he leído y comprendido completa y
correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

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Firma del usuario Firma del usuario
 BATERíA AFISAL-INEFC
Hoja de registro de datos
Nro.

Nombre: _________________________________Apellidos_________________________________________

Fecha prueba: ____________________________ Fecha nacimiento: _________________________________

FUERZA DE PRESIÓN BIMANUAl (kg) Mano Derecha 1ª máx. Derecha

2ª

Mano Izquierda 1ª máx. Izquierda

2ª

Derecha + izquierda

EQUILIBRIO número de intentos en 1 minuto

FUERZA-RESISTENCIA ABDOMINAL número de encorvadas

Claudicación por 1. Abdominales 4. Pectorales
2. Cervicales 5. Espalda
3. Lumbares 6. Otras

FUERZA EXPLOSIVA DEL TREN INFERIOR desplazamiento

Altura final vertical (cm) altura máx.
1ª
2ª altura inicial
3ª

RESISTENCIA CARDIORESPIRATORIA min. seg. Segundos

iempo 2 km

Frecuencia cardíaca (p/min)