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Articulo Liquidos y Electrolitos
Articulo Liquidos y Electrolitos
El agua promedio en hombres jóvenes es 60%g, en mujeres 50% con variación normal
del 10% pero en cada uno es constante, disminuye con la edad hasta 50 y 45%
respectivamente.
El agua pasa libremente de los vasos al intersticio por la presión hidrostática, mientras
que a la célula tiene otros mecanismos con solutos.
La mujer tiene menos músculos, menos agua y más grasa (33%) y el hombre (25%)
Valor promedio agua transcelular: Líquidos articular , pleural, peritoneal y Liquido
cefaloraquideo es solo 10% del intersticial. Por el alto contenido proteico (aniones
orgánicos) del plasma la concentración total de cationes es mas alta que la de aniones
orgánicos. En el intersticio el producto de la concentración de cationes es igual a la de
concentración de aniones en ambos lados de la membrana celular ( Gibbs Donnan). Los
iones son el 95% de los solutos y el 7% del plasma esta compuesto por proteínas y
lípidos.
Las pérdidas diarias son aproximadamente : por orina 1000cc, por heces 150cc, piel 600
y hasta 4000 por sudoración y por pulmón 500cc. Esas pérdidas de agua varían según
la ingestas, la temperatura y humedad ambiental, el nivel de ejercicio, la frecuencia
respiratoria, la temperatura corporal y el estado metabólico.
La osmolaridad plasmática es de 270 a 290 de acuerdo a que hay 140 meq de Sodio
con otros 140 meq de aniones acompañantes y la glicemia normal de 100 produce
5mosm y el BUN produce otros 5mosm.
Cuando hay hiperglicemia o elevación del BUN la formula cambia pues estos aumentan
la osmoralidad:
La solución salina al 0.9% tiene 154 meq de Na y 154 meq de CL de tal manera que la
osmolaridad es 308 mosm/L.
Para calcular exactamente el agua corporal en la persona con sobre peso, se le agrega
10% del peso total de tejido adiposo ( o sea del peso que excede al ideal ); ya que el
tejido adiposo solo tiene el 10% de agua, mientras el músculo tiene 75% de agua.
La presión osmótica del plasma es mayor que la del intersticio por el efecto osmótico de
las proteínas y la mayor proporción de iones; por eso hay tendencia del paso de agua
intersticial al vaso pero esto es equilibrado por la presión hidrostática. Por eso el
intersticio sirve como reservorio para compensar situaciones de hipovolemia.
La alta proporción de aniones en la célula no difusibles, hace que haya más partículas,
y por lo tanto mayor presión osmótico en la célula que en el Líquido intersticial lo que
trata de meter más agua y que a su vez es evitado por el transporte activo de Na fuera
de la célula por la bomba de cationes ( ATPasa).
La osmolaridad plasmática medida es mayor que la calculada porque tiene mas solutos
además de sodio y cloro, para tener en cuenta (la glucosa y el BUN que normalmente
es hasta 10 mosm/L) y se aumenta cuando hay toxinas como en la insuficiencia renal o
metanol etanol o etilenglicol. Es lo que se llama hiato osmolal. El glucógeno y las
proteínas retienen 3 veces su peso en agua en cambio las grasas un décimo.
La glucosa penetra lentamente la membrana celular por lo tanto hace salir agua al
espacio extra celular diluyendo el Na.
Se consideran osmolaridades que pueden llevar a coma y muerte las menores de 250 y
mayores de 350.
b. Hipotonica: Cuando las pérdidas de sodio son mayores que las del agua, y
puede ser causada por diuréticos, en fase de recuperación de la necrosis tubular
aguda y quemaduras. En el organismo no existe ninguna pérdida de volumen
hipertónico fuera de la que puede producirse por la orina.
c. Hipertonica. Es cuando las pérdidas de agua son mayores que las de sodio
como en la psialorrea, sudoración, ventilación asistida etc que son pérdidas
hipotónicas. Es la verdadera deshidratación pues prima la pérdida de agua.
Grado 1. LEVE: El peso diario se altera menos del 2% por alteraciones del agua
normalmente. Cuando las pérdidas de agua son del 2 al 5% de la total corporal, que un
paciente de 70Kilos es de uno a dos litros, da sed, puede haber aumento de la
frecuencia cardiaca sin taquicardia y pérdida de la relación Creatinina/BUN que se
tuviera previamente, por un aumento del BUN sin sobre pasar 1-20. No hay alteración
mayor de la filtración glomerular, pero ya puede estar aumentada la densidad urinaria
hasta 1025. Clínicamente presentará sed intensa.
Grado 2: MODERADA. Con pérdidas del 6 al 10% del agua corporal total que implica
un déficit de 3 a 6 litros de agua y produce sed intensa taquicardia (mas de 100 por
minuto), disminución moderada de la tensión arterial sistólica, lengua seca, disminución
de la diuresis, la relación Creatinina/BUN 120, la densidad hasta 1032se hace mayor a
1-20, taquipnea ( de 20 a 30 por minuto), e hipotensión postural. En los pacientes con
alteraciones renales la Creatinina puede aumentarse por que ya hay disminución de la
filtración glomerular.
Grado 3. SEVERA: Con pérdidas mayores al 10% del agua total usualmente tiene
taquicardia mayor a 120, hipotensión con sistólica de 90 o menos, sed exagerada, con
mucosas secas, oliguria, enoftalmos, taquipnea (Muy superior a 30 por minuto) y en
casos de severa hipoperfución frialdad de la piel y alteraciones del estado de
conciencia o de comportamiento. La velocidad y volumen para la corrección depende
del grado y del tiempo en que se produjo. Mientras más aguda y más grave la
corrección debe ser más enérgica. Por una buena vena periférica se pasan 1000 a
2000 cc por hora de hartman controlando diuresis horaria, la sed , tensión arterial
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria; para continuar r4eponiendo 1000 por hora
hasta normalizar todos los datos clínicos. Para los de grado 3 es mandatorio la sonda
vesical y colocación de oxigeno por mascarilla de 10 a 15 litros por minuto. En ningún
caso es necesaria la colocación de un catéter central para el control de PVC en el
paciente schock.
El riñón puede producir orina con osmoralidad por litro mayor a 1200 y con más de 700
mosml. La diuresis osmótica se demuestra con orina con osmoralidad superior a 750 ya
que lo normal es hasta 600 o menos de osmoralidad; En la insuficiencia renal crónica
está deteriorada la conservación de sodio y la capacidad de concentrar la orina
entonces en casos de hipovolemia se le puede encontrar sodio mayor a 25 y
osmoralidad inferior a 350 en la orina. Cada 1000cc de destroza al 5% en agua
destilada disminuye mas o menos 3meq por litro el sodio plasmático.
La glucosuria hace perder 50meq por litro de Na y la furosemida 70meq por litro.
La hiponatremia produce baja osmoralidad y hace que pase agua a la célula para
equilibrar pero produce más hipovolemia y edema cerebral que produce cefalea, vomito
letargo hiporreflexia convulsiones y muerte.
Se produce hiponatremia dilucional con sodio total alto (cirrosis, Icc) inhibiendo la
secreción de aldosterona lo que aumenta la excreción de sodio en orina, con lo que
disminuye aún más en el plasma y aparece entonces osmoralidad de la orina mayor que
la plasmática y BUN normal.
Se clasifica como leve de 130 a 125, moderada de 125 a 115, grave menor de 115 o
con síntomas neurológicos. Puede a su vez ser hipertónica por ejemplo por glicemia alta
la cual cuando esta mayor de lo normal por cada 100 mgs disminuye el Na plasmático
en 1.6 meq/l, para tratar de mantener la osmoralidad.
La disminución del sodio plasmático produce orina diluida para botar el exceso de agua
libre, dando densidad urinaria baja, esto se presenta por ejemplo en la polidipsia
compulsiva o en la desnutrición proteico calórica que produce poca carga osmolar.
En la insuficiencia renal avanzada hay isostenuria fija ( Orina con osmoralidad igual o
cercana a la del plasma); y la diuresis depende de la carga osmótica y de la cantidad de
agua administrada por lo tanto un exceso de agua o poca carga osmótica producen
poca diuresis diluyendo el plasma y produciendo hiponatremia.
La hiponatremia.
1. puede ser con líquido extracelular bajo: Dando datos clínicos de hipovolemia
además de nauseas vomito, debilidad, calambres o ilio paralitico sin que la sed se
corresponda con el nivel de hipovolemia. Es la misma deshidratación hipotónica,
y se corrigen con soluciones isotónicas.
2. Con líquido extracelular alto: Como síntomas principales además del vomito
debilidad, calambres e hilio puede haber psialorrea, epifora, diarrea y edema. Es
la misma sobre hidratación hipotónica y la que más puede causar edema
cerebral. Estos tienen alta la aldosterona y la ADH por baja filtración glomedular,
que producen aumento de la reabsorción del Na+ en el túbulo proximal,
impidiendo la dilución de la orina. La ADH aumenta la reabsorción del agua y la
aldosterona la del Na+. Estos casos se deben usualmente a insuficiencia renal
aguda y crónica , insuficiencia cardiaca hipo albuminemía ( Cirrosis y Nefrosis).
Típicamente tienen edema oliguria hipotensión, e hiperaldosteronismo secundario
con Na+ urinario bajo. Las disminución severas del K+ hacen que el sodio entre a
la célula. En las hiponatremias crónicas la reposición aguda produce
desmielinización póntico cerebral que puede aparecer hasta un mes después,
inclusive, y se debe a que las neuronas se han adaptado expulsando solutos. Se
corrige con soluciones hipertónicas.
El bicarbonato disminuye los niveles de K+ al hacerlo entrar a la célula para que salgan
H+ y neutralizar el Ph.
HIPOKALEMIA: Es leve de 3 a 3.5 y el déficit es del 5%, moderada hasta 2.5 y el déficit
es del 10% y grave menor de 2.5 y el déficit pues es mayor.
La cetoacidosis hace perder (50meq de K por litro de diuresis). Pero como la insulina
está baja, sale K de las células y se equilibra sin haber manifestaciones de déficit.
Por PH alto salen H y entra K, disminuyendo 05 meq/L por cada 0.1 de elevación del
PH.
Con K de 2.5 a 3 Meq/L hay debilidad muscular proximal. Con menos de 2.5 puede
haber rabdomiolisis, mioglobinuria , parálisis ascendente y paro respiratorio. En el EKG
se aprecia una onda P amplia, un intervalo PR amplio, depresión del segmento ST,
pérdida o inversión de la T y onda U prominente ( que es lo mas típico) y bloqueo AV
Desde 5 meq/L hasta 2meq/L en plasma, por cada meq/L que disminuye el K+ se han
perdido 200 a 400 meq . Desde 2 meq/L hacia abajo ya no significa la misma pérdida
porque se produce desplazamiento del K+ intracelular a extracelular. La reposición
siempre se tiene que hacer en solución salina y se reponen 10 a 20 meq por hora; pero
en caso de arritmia o hipo ventilación se dan hasta 100meq por hora por vía central
hasta que desaparezcan los síntomas.
CAUSAS: Son esencialmente por 1.) Aumento del ingreso por la dieta o en la
suplementarían médica cuando se dan suplementos de K+ con inhibidores de la ECA
y/o bloqueadores Beta. 2.) Disminución en la excreción como en la insuficiencia renal
hipoaldosteronismo, insuficiencia supra renal, lupus, diuréticos ahorradores de K+ etc.
3.) Por traslocación del K+ que sale de las células como en los casos de Hemolisis, más
de 50000 leucocitos, más de 1000000 de plaquetas, acidosis, aumento de la insulina.
Como sería difícil e inoperante aprenderse esas cifras la mejor forma de retenerlas es la
siguiente:
1.Las pérdidas del sodio desde el píloro hasta la válvula ileocecal ( secreciones de
duodeno biliares pancreáticas de yeyuno y de íleon son cifras similares a las
plasmáticas en sodio y potasio.
2. Las pérdidas de potasio por saliva, sudor, estómago y colon son menores de 30Meq
por litro.
3. Las pérdidas de sodio en saliva, sudor , estomago y colon son menores a 60Meq por
litro.
11. El peso normalmente no cambia en más de 300 g al día, los cambios que
exceden esas cifras se deben a ganancia o pérdida líquida.
12. Los casos con edema y ascitis deben ser considerados con aumento del LEC.
13. Los pacientes a quienes no se puede mantener los niveles de K con una
adecuada reposición pueden tener hipomagnesemia.
14. Los pacientes con patología quirúrgica ( Obstrucción intestinal, Peritonitis etc)
tienen pérdidas isotónicas .
15. Cuando se detectan déficit de volumen estos se deben corregir para luego si
iniciar mantenimiento basal. No se debe tratar de corregir dando simplemente un
mayor volumen en el mantenimiento puesto que la reposición requeriría de
mucho tiempo.
16. Los pacientes con sed intensa tienen un déficit de volumen o están hipertónicos o
ambas cosas.
Como en toda la medicina, para llegar a un diagnóstico se tiene que tener una
información obtenida por interrogatorio y por examen físico.
Se sabe que una dieta sana debe ser baja en sal. La dieta normal tiene 5 a 10 gramos
de sodio. Los hipertensos, cardiacos, cirróticos y algunos pacientes renales deben
recibir dieta hipo sódica ( con menos de 5 gramos de sodio al día).
Un gramo de sal tiene 17 Meq de sodio, por lo que una dieta con 5 gramos tiene 85
Meq de sodio. Una bolsa de 500cc de solución salina tiene 77 Meq de sodio y una de
Harman tiene 65 Meq de sodio. Por lo tanto un paciente sin pérdidas patológicas, no
hipercatabolico y sin alteración electrolítica debe recibir máximo 500cc de solución
salina. El resto de sus requerimientos se deben dar en dextrosa al 5% en agua
destilada, ya que si se le diera solo agua destilada esta le causaría hemólisis. La
destroza es iso tónica y provee 50gramos de azúcar por cada 1000cc.
Las pérdidas digestivas desde el píloro hasta válvula ileocecal ( Biliares pancreáticas
duodenales y de intestino delgado) se reemplazan uno a uno con harman. Las pérdidas
gástricas se reemplazan con solución salina al medio.
Hipertonica: Cuando hay aumento del agua y del sodio, se produce al reemplazar
demasiado volumen con solución salina. Se manifiesta con aumento de la frecuencia
cardiaca incluso taquicardia, sed, poliuria, edema conjuntival, polignea, aumento de la
tensión arterial sistólica y en los casos mas severos edema pulmonar. El tratamiento es
con restricción de Sodio y Agua y aplicación de diurético. Es la misma hipernatremia
hipervolemica.
Hipotónica: Cuando es mucho mayor el exceso de agua y hay baja de sodio. Pueden
presentar psialorrea, epifora, diarrea y en los casos graves signos y síntomas de
hipertensión endocraneanas con alteraciones neurológicas. Se debe a insuficiencia
cardiaca, síndrome nefrotico, cirrosis insuficiencia renal aguda o crónica agravada por la
ingesta de mucha agua. Cuando no hay síntomas neurológicos se trata con restricción
de agua y diuréticos reponiendo las pérdidas urinarias con solución salina. En caso de
haber síntomas o signos de hipertensión endocraneana se trata con diurético y solución
salina al 3%. Es la misma hiponatremia hipervolemica.