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Aproximadamente
60%
del
peso
es
agua,
dependiendo
de
la
edad,
en
los
nios
es
un
poco
ms
pero
en
general
es
60%.
De
este
60%,
2/3
estn
a
nivel
intracelular
y
1/3
extracelular,
de
este
tercio
o
75%
est
a
nivel
intersticial
y
slo
el
25%
1/4
a
nivel
intravascular.
El
movimiento
del
agua
a
travs
de
estos
compartimientos
depende
de
la
osmolaridad
y
ms
que
todo
de
la
tonicidad.
Si
uno
pone
glucosa
en
una
solucin
en
el
cuerpo
se
va
a
metabolizar,
y
si
la
osmolaridad
sangunea
es
aproximadamente
280
mOsm,
y
yo
le
pongo
suficiente
glucosa
para
tener
una
osmolaridad
de
280,
cmo
es
la
solucin?
Es
isoosmolar,
pero
cuando
la
glucosa
se
metabolice,
va
a
disminuir
la
osmolaridad
a
0,
por
lo
que
el
agua
se
mueve
del
LEC
hacia
el
LIC,
ya
que
se
va
mover
a
favor
de
gradiente
de
osmolaridad.
Entonces,
el
concepto
de
cuando
ya
se
metaboliza
la
osmolaridad
de
una
sustancia
y
esa
solucin
queda
hipoosmolar,
se
denomina
tonicidad,
que
realmente
es
la
osmolaridad
efectiva,
la
cual
es
la
que
determina
el
movimiento
del
agua.
Por
lo
que
la
solucin
de
glucosa
sera
isoosmolar,
pero
hipotnica.
Por
lo
que
lo
que
ms
interesa
es
la
tonicidad
de
la
solucin.
Y
se
pueden
tener
soluciones
isoosmolares
isotnicas,
como
cuando
meto
electrolitos
que
no
se
metabolizan.
Tomando
en
cuenta
que
el
sodio
es
el
principal
electrolito
del
LEC
y
el
potasio
del
LIC,
entonces
lgicamente
el
sodio
es
uno
de
los
determinantes
principales
para
ver
cmo
se
mueve
el
agua.
La
concentracin
extracelular
del
potasio
est
finamente
controlada,
ya
que
tanto
la
hipercalemia
como
la
hipocalemia
pueden
llevar
a
consecuencias
como
arritmias
y
dems,
por
eso
es
que
se
regula
en
un
rango
muy
estrecho.
En
cuanto
a
las
protenas,
se
quedan
en
el
espacio
intravascular,
el
endotelio
no
permite
difundir
libremente
a
travs
de
l,
por
lo
tanto
si
yo
tengo
una
solucin
hipertnica
a
expensas
de
protenas,
el
agua
se
va
a
mover
del
intersticio
hacia
el
intravascular.
Pero,
si
yo
tengo
trastornos
de
permeabilidad
vascular
y
esa
protena
se
me
escapa
hacia
el
espacio
intersticial,
el
agua
se
va
hacia
el
intersticio,
por
lo
que
jala
agua
tanto
del
intravascular
como
del
LIC
al
intersticio
y
esto
va
a
general
edemas.
Uno
puede
encontrar
trastornos
de
la
permeabilidad
del
endotelio
en:
shock
sptico,
con
el
distress
respiratorio
y
la
respuesta
inflamatoria
sistmica
puedo
tener
trastornos
en
la
permeabilidad.
Se
va
a
ver
despus
que
hay
cierta
polmica
en
cmo
se
resucitan
los
pacientes
en
trauma
o
en
hipovolemia
inducida
por
trauma,
si
se
resucitan
con
coloides
o
con
cristaloides.
La
osmolaridad
general
se
calcula
como:
2 +
+
18
2.8
Es
dos
veces
sodio
por
los
aniones,
el
catin
principal
es
sodio,
pero
siempre
se
tiene
ese
electronegativo,
entonces
donde
voy
a
tener
un
catin
voy
a
tener
un
anin.
Glucosa
entre
18
en
minimoles,
y
nitrgeno
ureico
entre
2.8
para
convertirlo
en
minimoles
tambin.
Sin
embargo,
el
nitrgeno
ureico,
no
es
tnico,
ya
que
atraviesa
libremente
entre
membranas,
por
lo
que
si
yo
tengo
en
el
LEC
un
nivel
alto
de
NU,
usualmente
va
a
llegar
a
un
estado
de
equilibrio,
donde
ese
mismo
nivel
se
va
a
tener
a
nivel
intracelular
por
lo
que
no
juega
ningn
papel
en
el
movimiento
del
agua.
En
cuanto
a
la
glucosa
esta
se
metaboliza
excepto
en
hiperglicemias
graves,
de
600-800
de
glucosa,
por
lo
que
esto
si
tiene
cierto
efecto
osmtico,
sobre
todo
si
se
habla
de
estados
hiperosmolares,
con
este
tipo
de
descompensaciones
agudas
donde
tampoco
se
est
permitiendo
que
haya
entrada
de
glucosa
al
intracelular
mediado
por
los
GLUTs.
Por
lo
que
en
la
mayora
de
las
situaciones
la
glucosa
no
tiene
un
efecto
osmtico
EXCEPTO
en
estas
descompensaciones
de
diabetes.
2) Requerimientos
diarios
de
agua
y
electrolitos
Hay
que
tomar
en
cuenta
tambin
las
prdidas
de
volumen:
Volumen
urinario
diario
mnimo:
500
cc,
esto
tiene
que
ver
con
el
mecanismo
de
contracorriente
del
glomrulo
renal
y
la
capacidad
de
concentracin,
entonces
para
poder
eliminar
el
nmero
de
osmoles
que
necesitamos
a
travs
de
la
orina,
se
requiere
al
menos
500
cc
de
volumen.
Prdidas
por
piel
y
pulmn:
500-1000
cc,
lo
que
pasa
es
que
es
variable
segn
la
situacin
de
la
que
se
est
hablando,
no
es
lo
mismo
encontrarse
en
San
Jos
con
aire
acondicionado,
que
estar
recibiendo
clases
en
Puntarenas,
en
este
caso
la
prdidas
sensibles
son
mayores.
Agua
producida
por
metabolismo
endgeno:
300
cc
Prdidas
totales:
500+1000
cc
=
1500
cc
Produccin
total:
300cc
Neto:
prdida
1200
cc
Lo
anterior
quiere
decir
que
diariamente
se
debe
aportar
al
menos
1200
cc
de
agua,
y
segn
las
condiciones
ambientales
y
del
sujeto
(puede
estar
taquipneico)
estos
requerimientos
pueden
ser
mayores.
Estos
valores
son
para
una
persona
sana,
pero
si
se
est
hospitalizad
es
porque
est
enfermo,
por
lo
que
se
debe
sumar
las
condiciones
de
la
enfermedad,
los
cuales
vamos
a
valorar
al
hablar
de
las
variaciones.
Adems
del
agua
se
tiene
requerimientos
diarios
de
electrolitos:
Sodio:
50-150
mEq
por
da,
sin
embargo,
el
rin
compensa
bien
las
variaciones
diarias
al
variar
la
natriuresis:
a
mayor
aporte
de
sodio
en
la
dieta,
mayor
la
prdida
urinaria
y
a
menor
aporte,
el
rin
se
tiende
a
dejar
el
sodio
y
podemos
ver
reducida
la
natriuresis.
Potasio:
20-60
mEq
por
da,
esto
es
porque
el
potasio
adems
de
perderse
por
la
orina,
se
tiene
prdidas
a
travs
del
sudor,
de
la
descamacin
de
la
piel,
de
diferentes
tejidos,
por
lo
que
si
se
necesita
el
aporte
mnimo.
Glucosa:
100-150
g
por
da
o Caloras
totales
o Evitar
cetosis
1
gramo
de
glucosa
da
4
caloras,
por
lo
que
el
aporte
seran
de
400-600
caloras
diarias,
el
aporte
total
de
caloras
diarias
que
requiere
un
adulto
normal
es
de
1400-1800
caloras,
por
lo
que
si
se
da
slo
el
aporte
de
glucosa
se
dara
un
20-30%
de
los
requerimientos
diarios,
por
lo
tanto
el
paciente
va
a
perder
peso.
100-150
gramos
de
glucosa
equivale
a
2
Coca
colas
normales
de
350
cc.
Si
se
ocupa
ms,
por
qu
se
da
el
mnimo?
Para
evitar
cetosis:
si
no
se
da
un
aporte
de
glucosa,
el
metabolismo
se
desva
a
la
utilizacin
de
cidos
grasos,
si
no
hay
glucosa
no
se
libera
insulina,
si
no
se
libera,
la
lipasa
sensible
a
las
hormonas
en
el
tejido
adiposo
se
estimula,
ya
que
es
inhibida
por
la
insulina.
Si
se
estimula
esta
lipasa
empieza
a
darse
la
degradacin
de
triglicridos
hacia
cidos
grasos
libres
y
muchos
tejidos
como
corazn
y
msculo
empiezan
a
utilizar
estos
productos
como
fuente
de
energa.
El
problema
es
que
como
producto
de
degradacin
de
los
cidos
grasos
libres
se
van
a
tener
los
cuerpos
cetnicos.
Si
hay
liberacin
de
cuerpos
cetnicos
hay
cetosis,
si
hay
cetosis
hay
cetonuria,
la
cual
induce
diuresis
osmtica,
por
lo
que
la
persona
se
deshidrata.
Por
lo
que
para
evitar
lo
anterior
se
da
aporte
de
glucosa.
Por
ltimo,
se
quiere
evitar
el
catabolismo
proteco.
El
cerebro
y
los
eritrocitos
requieren
glucosa
para
funcionar,
el
cerebro
despus
de
unos
das
de
ayuno
s
puede
empezar
a
utilizar
cidos
grasos,
pero
inicialmente
no,
pero
los
glbulos
rojos
no.
Si
no
se
consume
glucosa
se
va
a
estimular
la
glucogenolisis
y
al
acabarse
las
reservas
de
glucgeno
se
va
a
estimular
la
gluconeognesis,
y
el
sustrato
para
la
gluconeognesis
es
el
piruvato
el
cual
proviene
en
su
mayora
de
aminocidos,
por
lo
que
se
empieza
a
hacer
catabolismo
proteico,
y
pacientes
enfermos
al
iniciar
el
catabolismo
pierden
ms
peso
y
la
recuperacin
va
a
ser
todava
peor
y
tardar
ms.
Por
lo
que
el
objetivo
al
dar
este
aporte
de
glucosa
no
es
darle
las
suficientes
caloras
al
paciente
de
mantenimiento,
sino
que
es
slo
para
evitar
cetosis
y
catabolismo
proteico
y
esto
se
va
a
hacer
por
unas
cuantas
horas.
Si
el
paciente
requiere
nada
vida
oral
de
manera
prolongada
no
se
puede
sostener
con
600
caloras
diarias,
en
este
caso
hay
que
aumentar
el
aporte
y
ya
colabora
nutricin
enteral
y
nutricin
parenteral
u
otros
tipos
de
soporte
nutricional.
Porque
no
se
puede
tener
a
punta
de
glucosa
solamente,
esto
es
por
un
perodo,
unas
cuantas
horas
de
forma
transitoria
mientras
se
restablece
su
ingesta
energtica.
VARIACIONES
PRODUCIDAS
POR
ENFERMEDAD
v Fiebre:
si
estoy
febril
estoy
transpirando
ms,
el
cuerpo
aumenta
los
mecanismos
de
prdida
del
calor,
donde
la
transpiracin
es
el
mecanismo
principal,
por
cada
grado
>37C
aumenta
la
prdida
de
agua
en
100-150
cc
por
da.
Si
se
tena
1500
cc
de
prdida
y
el
paciente
est
con
40C
de
fiebre,
se
va
a
perder
medio
litro
ms
slo
en
sudor,
independientemente
de
por
qu
se
produjo
la
fiebre.
Si
est
taquipneico
hay
que
sumar
esas
prdidas
por
va
respiratoria
y
as
con
todas
las
otras
prdidas
extra.
v Prdidas
por
sudor:
0-2000
cc/h,
si
se
tiene
a
alguien
que
va
a
correr
Sol
y
Arena
a
las
3
pm,
por
lo
que
no
se
pueden
comparar
las
prdidas
por
sudor
con
una
persona
que
corre
a
las
6
am
en
la
Sabana
3
km,
hay
que
tener
estas
diferencias
en
cuenta.
v Prdidas
gastrointestinales:
lo
ms
frecuente
es
diarrea,
y
calcular
lo
que
se
pierde
por
diarrea
es
muy
difcil,
sumando
otras
prdidas
gastrointestinales
como
fstulas,
vmitos.
Cada
una
de
estas
tienen
su
particularidad
porque
no
slo
se
pierde
volumen,
por
ejemplo
al
vomitar
se
pierde:
potasio
e
hidrogeniones.
Con
diarrea,
especialmente
colnica
est
perdiendo
bicarbonato.
Con
las
fstulas
dependiendo
de
la
ubicacin
de
las
mismas
va
a
ser
la
secrecin,
por
ejemplo
fistulas
pancreticas
pierden
mucho
bicarbonato,
por
lo
que
as
se
debe
hacer
el
reemplazo.
v Uso
de
diurticos:
por
mecanismo
de
accin
todos
los
diurticos
van
a
inducir
natriuresis,
parte
del
problema
es
que
despus
de
que
producen
la
natriuresis
va
a
producir
cierto
lavado
de
la
osmolaridad
a
nivel
de
la
mdula
renal,
el
mecanismo
de
contracorriente
que
es
el
que
permita
concentrar
y
retener
electrolitos
se
va
a
perder
parcialmente,
estos
pacientes
con
uso
de
diurticos
a
veces
cuesta
un
poco
reponerlos.
v Fase
de
recuperacin
de
Necrosis
Tubular
Aguda:
como
complicacin
de
algunas
enfermedades,
cuando
el
paciente
est
anrico,
usualmente
no
tiene
mayor
morbilidad,
el
problema
viene
en
la
fase
de
recuperacin,
cuando
se
estn
recuperando
los
tbulos
renales
y
son
clulas
tubulares
que
an
son
inmaduras,
las
cuales
pierden
la
capacidad
de
concentracin,
y
se
pierden
nivel
renal
todos
los
electrolitos,
hacen
hipo
de
todo:
hipocalemia,
hiponatremia,
hipomagnesemia
y
ah
es
donde
viene
la
morbilidad
asociada
a
arritmias
y
a
los
diferentes
trastornos
electrolticos
que
puede
presentar
el
paciente.
En
esta
fase
de
recuperacin
se
debe
tener
mucho
cuidado
para
reponer
el
volumen
como
los
diferentes
electrolitos.
A
partir
de
lo
que
se
pierde
como
requerimientos
mnimos
diarios
bsicos,
segn
la
indicacin
del
porqu
un
paciente
est
hospitalizado
los
requerimientos
van
a
cambiar
drsticamente.
Soluciones
SOLUCIN
SALINA
0.9%
Sin
embargo,
si
se
ve
en
emergencias,
cuando
un
paciente
llega
con
presiones
bajas,
por
ejemplo
en
gine
porque
tuvo
un
sangrado
postparto
abundante,
en
medicina
porque
el
paciente
viene
chocado
con
un
shock
sptico,
en
ciruga
porque
tuvo
un
accidente
de
trnsito
y
viene
con
presiones
de
80/60,
lo
primero
que
hacen
es
colocarle
solucin
salina
a
chorro,
que
pase
rpidamente.
Si
75%
se
va
al
intersticio
y
slo
25%
queda
a
nivel
intravascular
,
qu
tan
efectivo
es
para
resucitacin
de
volumen?
Es
muy
poco,
pero
se
usa
y
est
bien
hecho,
ya
que
depende
del
tiempo.
En
los
primeros
60
minutos,
todo
va
al
intravascular
y
es
hasta
que
alcanza
el
estado
estacionario
que
se
van
al
intersticial.
Por
ejemplo,
en
gine
a
muchas
les
ponen
soluciones
y
si
yo
tengo
un
exceso
en
el
espacio
intersticial
se
va
a
presentar
como
edema,
al
meterle
2
litros
a
una
paciente
que
va
a
cesrea
de
emergencia,
nada
va
oral,
se
le
pone
solucin
fisiolgica
o
mixta
y
nace
el
beb.
La
paciente
un
par
de
horas
despus
de
la
cesrea
no
tiene
edemas,
pero
unos
dos-tres
das
despus,
s
presenta
edemas
ya
que
alcanz
el
estado
estacionario,
esto
despus
se
reabsorbe
entonces
empieza
el
movimiento
del
agua
del
intersticial
hacia
el
intravascular
y
empieza
a
haber
diuresis.
Entonces
a
todos
los
que
les
han
puesto
soluciones,
van
a
notar
esto,
dos-tres
das
despus
empieza
con
poliuria,
van
a
perder
el
exceso
de
volumen,
no
lo
pierden
el
mismo
da
sino
48-72
horas
despus.
Por
lo
que
al
final
s
funciona,
ya
que
inicialmente
todo
lo
que
se
mete
va
hacia
el
espacio
intravascular,
pero
eventualmente
se
redistribuye
el
volumen.
Por
qu
no
es
tan
fisiolgica?
Le
falta
potasio,
glucosa,
bicarbonato,
al
final
realmente
es
sal,
dos
cucharaditas
de
sal
en
1
litro
de
agua.
INDICACIONES:
EFECTOS
ADVERSOS:
Qu
pasa
si
se
administra
excesivamente
solucin
salina
0.9%
a
alguien
que
no
lo
ocupa?
Y
Cmo
se
manifiesta
clnicamente?
Edemas
Suero glucosado 5%
INDICACIONES
A
final
de
cuentas
cuando
se
utiliza
solucin
glucosada
es
como
si
se
le
estuviera
dando
al
paciente
agua
pura,
pero
por
qu
no
se
le
pone
agua
destilada
sola?,
porque
ocurre
lisis
celular,
ya
que
se
disminuira
mucho
la
osmolaridad,
todo
se
ira
a
intracelular,
por
ejemplo
de
los
glbulos
rojos
y
tendra
hemlisis.
Por
lo
que
se
necesita
darle
algo
para
que
el
equilibrio
del
cambio
de
la
osmolaridad
sea
muy
gradual,
pero
al
final
es
como
agua
pura,
con
glucosa
que
beneficia
por
el
aporte
energtico.
Aporte
de
glucosa:
diario
se
requera
100-150
g,
por
lo
que
seran
2-3
litros,
con
esto
se
podra
evitar
cetosis
y
metabolismo
proteico.
Solucin
mixta
0.9
g
NaCl
y
5
g
glucosa
en
cada
100cc
9
g
NaCl
y
50
g
glucosa
por
litro,
no
es
una
suma
de
solucin
salina
al
0,9%
y
solucin
glucosada,
ya
que
no
se
le
dan
500
cc
de
cada
uno,
si
fuera
as
se
tendra
la
mitad:
25
g
de
glucosa
y
4,5
g
de
sodio.
Este
1
litro
contiene
toda
la
sal
y
glucosa
de
cada
uno
de
los
otros
separados.
Osmolaridad:
308
mEq/L
NaCl
+
252
mOsm/kg
de
glucosa,
por
lo
que
es
hiperosmolar,
pero
isotnica,
ya
que
la
glucosa
se
metaboliza
y
queda
solo
el
sodio
como
si
fuera
una
solucin
salina.
Distribucin:
se
mueve
hacia
el
LEC,
como
una
solucin
salina.
La
diferencia
entre
la
solucin
salina
y
la
solucin
mixta
es
la
glucosa.
Por
lo
que
se
utiliza
cuando
adems
de
reponer
sodio,
quiero
reponer
glucosa
sin
aumentar
ms
volumen,
porque
se
puede
hacer
con
1
litro
de
glucosado
y
1
litro
de
salina,
pero
estoy
metiendo
ms
volumen,
1
litro
ms.
Cuando
se
habla
de
que
la
solucin
salina
se
utiliza
para
reposicin
de
volumen
o
resucitacin
de
fluidos,
se
le
pasa
un
litro
a
chorro,
pero
con
la
solucin
mixta
si
se
utiliza
de
esta
manera
se
metera
un
montn
de
glucosa,
por
lo
que
aumenta
la
osmolaridad,
lo
que
hace
que
baje
el
LIC
y
suba
el
LEC.
Pero
si
se
tiene
hiperglicemia,
a
nivel
renal
causa
diuresis
osmtica,
pierde
volumen
intravascular.
Si
se
mete
glucosa
tan
rpido,
ocasiona
que
se
d
diuresis
osmtica,
en
diabticos
y
no
diabticos,
por
ello
no
es
conveniente
meter
glucosa
tan
rpidamente.
Si
en
este
contexto
se
est
metiendo
sal
y
agua
para
resucitar
el
volumen,
ya
que
el
paciente
est
deshidrato
y
si
le
meto
un
montn
de
glucosa
rpidamente,
se
va
a
deshidratar
ms.
Sirve
para
corregir
una
hipoglicemia?
No
tanto,
ya
que
se
est
metiendo
un
montn
de
volumen
de
agua
y
de
sal
innecesarios
y
ms
de
la
cuenta,
y
ya
se
vio
que
no
es
del
todo
tan
inocuo
porque
puede
generar
edemas,
y
un
paciente
con
insuficiencia
cardiaca
media,
se
puede
tirar
a
ICC
por
sobrecarga
de
volumen.
Esta
solucin
no
existe,
dentro
del
formulario
del
Seguro
Social,
por
lo
que
si
se
quiere
hacer
se
debe:
mezclar
medio
litro
de
solucin
salina
0,9%
ms
medio
litro
de
glucosado,
para
su
aplicacin
puede
tener
dos
vas,
al
final
es
el
mismo
efecto.
La
distribucin
entre
LIC
y
LEC
es
por
separado,
es
decir,
considerando
qu
pasa
con
cada
mitad
de
acuerdo
a
sus
caractersticas:
LEC
LIC
SS
0,9%
Intersticial
75%:
375
cc
IV
25%:
125
cc
SG 5%
25%
de
1/3:
50cc
2/3: 300 cc
Total
525
cc
66%
de
SS
0,45%
175 cc
300
cc
33%
INDICACIONES
Hipernatremia.
Puede
que
no
le
quiera
dar
solo
agua.
Tiene
por
ejemplo
150
mEq/L
de
Na ,
entonces
no
est
tan
hipernatrmico,
se
le
quiere
dar
ms
agua
que
soluto.
As
se
hidrata
y
adems
el
sodio
baja
ms
lentamente
a
travs
del
tiempo,
y
se
evitan
alteraciones
del
sensorio.
+
o Ejemplo:
un
adulto
mayor
con
160
mEq/L
de
Na ,
vamos
a
tener
movimiento
de
lquido
hacia
el
LEC.
Qu
pasa
cuando
la
osmolaridad
del
LEC
baja
muy
rpido
al
meterle
volumen?
Va
a
haber
movimiento
de
agua
hacia
el
LIC,
que
cuando
lleg
a
fase
de
equilibrio
previamente
qued
con
ms
osmolaridad
de
lo
normal,
entonces
la
cantidad
de
agua
al
final
del
proceso
va
a
ser
ms
de
lo
normal.
En
el
cerebro
eso
puede
causar
edema
cerebral.
+
o El
Na
no
debera
bajar
ms
de
1-2
mEq
por
hora.
Cuando
se
quiere
producir
hidratacin
intracelular,
pero
adems
aportar
un
poco
de
soluto.
Deshidratacin
como
en
cetoacidosis
diabtica
o
estados
hiperosmolares
(recordar
que
estas
soluciones
se
dan
siempre
y
cuando
el
paciente
este
hemodinmicamente
estable),
y
utiliza
dependiendo
del
sodio
plasmtico,
recordar
que
en
estas
situaciones
el
mecanismo
de
la
deshidratacin
es
por
el
paso
del
LIC
al
LEC
(Deshidratacin
intracelular),
y
de
este
lo
pierde
por
diuresis
osmtica,
por
lo
que
el
LIC
esta
depletado
de
agua.
Deshidratacin
por
sudor,
como
un
nafrago
en
altamar.
Shock
de
calor
(agudo
siempre
dar
solucin
fisiologica),
deshidratacin
hipernatrmica.
Solucin Salina al 3%
Resulta
que
esta
no
existe,
entonces
se
prepara:
-con
glucosada
al
5%
y
NaCl
al
4
M
(4
mol/L,
o
sea
cada
cc
tiene
4
mEq)
-entonces
si
se
ocupan
513
mEq
de
NaCl
513/4
=
128,25
cc
de
NaCl
-pero:
no
se
le
puede
pasar
solo,
porque
al
ser
tan
hipertnico
podra
producir
mucha
flebitis
-entonces
se
agarra
1
L
de
glucosado
5%,
se
le
quitan
129
cc,
y
se
le
agregan
los
129
cc
de
NaCl
al
4
M
La
distribucin
va
a
ser
hacia
el
LEC.
INDICACIONES
Hiponatremia
muy
severa,
SINTOMTICA,
<110-120
de
Na .
Por
ejemplo:
por
uso
crnico
de
diurticos
y
que
adems
no
consuma
en
su
dieta.
+
Si
la
hiponatremia
es
crnica,
como
el
Na
es
el
principal
catin
del
LEC,
la
osmolaridad
plasmtica
disminuye
por
lo
que
el
movimiento
de
agua
es
hacia
el
intersticial,
en
el
cerebro
me
va
a
dar
edema
Si
se
revierte
la
hiponatremia
muy
rpido
se
produce
un
estado
hipertnico,
el
agua
pasa
del
LIC
al
LEC
y
ocasiona
deshidratacin
intracelular,
en
el
SNC
se
asocia
a
desmielinizacin
(clsicamente
pontina).
En
la
hiponatremia
aguda
no
tiene
ninguna
utilidad,
porque
el
que
le
aumente
la
presin
no
depende
de
que
le
aumente
el
NaCl,
si
no
de
reponerle
el
volumen
(SS
0,9%).
Deficit de Na
Como
normal
general,
el
dficit
de
Na
total
que
tiene
el
paciente,
50%
se
repone
en
las
primeras
24
h,
y
el
otro
50%
en
las
otras
48
h.
Entonces,
en
el
ejemplo
anterior,
se
quiere
reponer
525
mEq
en
las
primeras
24
h,
entonces
se
le
da
1
L
en
las
primeras
24
h
(a
velocidad
de
42
cc/h
42
cc/h
x
24
h
=
1008
cc).
+
Pero,
si
con
esta
velocidad
una
hora
despus
el
Na
ha
subido
hasta
120,
se
est
reponiendo
muy
rpido.
A
pesar
del
clculo
inicial
se
deber
bajar
la
velocidad
de
infusin.
No
hay
ningn
pecado
en
ir
ms
despacio,
pero
s
en
ir
ms
rpido.
Dficit
de
agua
Ejemplo
con
el
mismo
paciente,
pero
ahora
viene
con
160
de
Na .
Ahora
ms
bien
hay
que
diluirlo.
Los
+
20
mEq/L
en
exceso
representan
un
14%
del
Na
meta,
que
es
140
mEq/L.
Si
el
volumen
del
paciente
son
42
L,
14%
va
a
ser
6
L.
Entonces
el
dficit
de
agua
del
paciente
son
6
L.
De
igual
manera
se
corrige
la
mitad
(3
L)
en
las
primeras
24
h,
y
el
resto
en
las
otras
48
h.
Pregunta:
Qu
pasa
con
la
correccin
en
una
hiponatremia
aguda?
Por
ejemplo,
alguien
que
us
xtasis
y
tomo
muchsima
agua.
Respuesta:
Es
muy
raro
que
tenga
una
hiponatremia
tan
severa
aguda.
Siempre
tienen
muchos
das
de
instauracin.
Si
alguien
est
bien
y
de
repente
sale
con
un
nivel
de
estos,
es
muy
probable
que
sea
un
error
de
laboratorio.
En
ese
ejemplo
del
xtasis,
si
est
sintomtico
hay
que
corregirlo
igual,
porque
no
se
sabe
a
ciencia
cierta
cunto
tiene
de
haberse
instaurado.
De
nuevo,
es
mejor
pecar
de
ir
un
poco
ms
lento,
porque
los
efectos
adversos
de
ir
rpido
son
peores.
Glucosado al 10%
Se
va
a
distribuir
similar
al
glucosado
al
5%,
del
LEC
hacia
el
LIC.
La
nica
diferencia
es
que
es
todava
ms
aporte
de
glucosa.
Entonces
sirve
para
darle
ms
glucosa
sin
darle
ms
volumen.
Tambin
para
cuando
la
sobrecarga
de
volumen
no
importa
tanto
pero
se
le
quiere
dar
ms
glucosa,
por
ejemplo
una
hipoglicemia
por
sulfonilureas,
que
duran
alrededor
de
72
h,
una
de
las
formas
de
mantenimiento
es
con
un
glucosado
al
10%.
Glucosado al 50%
50
g
de
glucosa
por
cada
100
cc
de
agua
(500
g
en
1
L).
Medio
kilo
de
azcar
en
un
litro
de
agua.
HIPEROSMOLAR
E
HIPERTNICA
Usualmente
vienen
en
paquetes
de
50
cc
(25
g
de
glucosa).
Se
distribuye
igual
que
los
otros
glucosados,
de
nuevo
la
diferencia
es
el
aporte
de
glucosa.
Tiene
2520
mOsm/L,
tiene
osmolaridad
muy
alta,
lo
que
tiende
a
producir
mucha
flebitis.
Pasarle
50
cc
a
chorro
no
da
tanto
problema,
pero
si
se
le
deja
una
solucin
por
varias
horas,
de
fijo
tiene
flebitis.
INDICACIONES
Lactato de Ringer
130
mEq/L
Na
-
109
mEq/L
Cl
+
4
mEq/L
K
++
3
mEq/L
Ca
28
mEq/L
Lactato
(Bicarbonato)
137
cationes
+
137
aniones
=
272
mOsm
ISOTNICA
E
ISOOSMOLAR
Como
se
puede
observar
en
la
composicin,
es
ms
fisiolgico
que
la
solucin
salina,
pero
no
se
puede
+
utilizar
en
resucitacin
de
volumen
porque
tiene
K ,
entonces
si
se
usa
en
infusin
a
alta
velocidad,
puede
producir
arritmias.
Para
esos
fines
es
superior
el
NaCl
al
9%
por
no
tener
potasio.
Se
distribuye
en
el
LEC,
75%
intersticial
y
25%
intravascular.
Solucin Dhaka
133
mEq/L
Na
98
mEq/L
Cl-
+
13
mEq/L
K
48
mEq/L
HCO3
(Acetato)
10
g
dextrosa
(1%
de
dextrosa)
Un
poco
HIPEROSMOLAR
por
la
dextrosa,
pero
al
metabolizarse
es
ISOTNICA.
Se
usa
principalmente
para
diarreas.
Se
populariz
durante
la
ltima
alerta
de
clera
en
el
pas,
en
1998.
La
diarrea
del
clera
es
colnica,
se
pierde
mucho
potasio
y
mucho
bicarbonato,
los
pacientes
fallecen
deshidratados
y
por
trastornos
electrolticos.
Esta
solucin
es
ideal
porque
contiene
bicarbonato
y
potasio
para
reponer.
Pero
de
nuevo
se
tiene
la
limitante
de
la
velocidad
de
infusin
debido
al
potasio.
Se
estima
+
que
no
puede
infundir
K
a
ms
de
10
mEq/h.
Entonces
no
se
debera
infunir
ms
0,5-1
L
de
Dhaka
por
hora.
Hoy
en
da
se
est
utilizando
tambin
como
solucin
de
mantenimiento
y
volumen
en
el
protocolo
de
los
pacientes
con
dengue.
Porque
es
lo
ms
balanceado
que
se
tiene
a
nivel
institucional,
no
hay
que
ponerles
potasio
ni
glucosa
adicional.
SOLUCIONES
COLOIDES
Albmina
al
(5-10-25%)
Son
las
que
contienen
albmina.
La
idea
con
la
albmina
es
aumentar
la
presin
onctica
a
nivel
intravascular,
y
as
el
agua
se
mueve
hacia
el
intravascular
desde
el
intersticial
e
intracelular.
Tienen
ciertos
problemas:
1.
2.
3.
Lo
otro
importante
es
que
la
albmina
tiene
una
carga
negativa,
entonces
para
mantener
la
electroneutralidad
se
va
a
acompaar
de
alguna
cantidad
de
sodio.
Al
5%,
va
a
tener
50
g/L
y
entre
130-160
mEq/L
de
Na .
Esto
ejerce
una
presin
onctica
de
25
mmHg,
un
poco
ms
alta
que
el
plasma
normal
pero
no
tanta
diferencia.
Va
a
expandir
entre
600-
1000
cc
el
intravascular,
pero
el
efecto
es
menos
de
24
h.
+
Al
25%,
va
a
tener
250
g/L,
y
entre
130-160
mEq/L
de
Na .
Va
a
ejercer
masomenos
100
mmHg
y
expandir
el
volumen
plasmtico
alrededor
de
3000-5000
cc.
Entonces,
si
se
tiene
un
paciente
hospitalizado,
tiene
hipoalbuminemia
de
1,5
g/dL,
un
poco
edematoso,
sin
ICC
ni
nada
ms.
Hay
que
tratarlos
con
albmina?
No,
el
efecto
es
muy
transitorio.
Si
el
paciente
tuviera
ICC
podra
ser,
para
suponer
que
se
va
a
jalar
agua
del
intersticio
al
intravascular.
El
problema
es
si
tiene
trastornos
de
la
permeabilidad
vascular
y
ms
bien
se
acumula
ms
albmina
en
el
intersticio,
se
puede
empeorar
el
edema.
Usualmente,
la
indicacin
para
corregir
con
esto,
tiene
que
ver
con
que
la
hipoalbuminemia
(y
el
edema)
est
impidiendo
en
la
cicatrizacin
de
procesos
quirrgicos,
fstulas
o
as
(no
cicatrices
superficiales).
Ah
podra
ser.
Pero
en
general,
hipoalbuminemia
sin
ningn
otro
sntoma
no
se
trata.
Adems,
la
albmina
es
un
reactante
de
fase
aguda
negativo.
Lo
ms
importante:
no
hay
ninguna
demostracin
de
que
la
correccin
de
la
albmina
en
ese
contexto
mejore
el
curso
clnico.
COLOIDES
+
Ms
efectivo
tericamente
+
Restaura
ms
rpido
la
PA
+
Menor
cantidad
de
agua
-
Puede
empeorar
situaciones
en
las
que
haya
problemas
de
la
permeabilidad
-
Costo
y
disponibilidad
ESTUDIOS:
SAFE-UCI:
Pacientes
que
ingresan
gravemente
enfermos
a
UCI,
resucitacin
con
solucin
salina
vs
albmina.
En
mortalidad
no
hay
diferencia,
sobrevida
en
UCI
igual
sin
diferencias
significativas,
das
en
UCI
y
en
hospital
igual,
das
de
VMA
igual.
Ninguna
diferencia
importante.
La
nica
diferencia
estadsticamente
significativa
al
menos
en
este
estudio
fue
que
en
pacientes
con
trauma
al
utilizar
albumina
como
resucitacin
les
iba
mejor,
por
lo
que
decidieron
estudiar
trauma
craneoenceflico.
SAFE-TCE:
Todos
los
pacientes
que
entran
con
TCE
son
aleatorizados
en
albmina
vs
solucin
salina.
Se
dieron
cuenta
que
ms
bien,
contrario
a
lo
visto
en
el
primer
estudio,
el
nmero
total
de
muertes
fue
peor
con
albmina.
Esto
demuestra
que
hay
que
tener
cuidado
con
los
anlisis
de
subgrupos,
son
grupos
muy
pequeos
para
sacar
conclusiones.
La
mortalidad
fue
hasta
un
70%
en
el
grupo
con
albmina
a
los
28
das,
6
meses,
12
meses
e
incluso
24
meses
despus.
Hoy
en
da
el
concepto
es:
en
la
mayora
de
las
ocasiones,
en
la
medida
de
lo
posible,
se
resucita
con
cristaloides.
Es
ms
barato,
seguro
y
disponible.
Glucosa
al
2%
(2g/cc-20g/L)
+
Na :
75-90mEq/L
+
K :
20mEq/L
Cl-:
45-80mEq/L
Citrato
o
Bicarbonato:
30mEq/L
Por
qu
tienen
esta
composicin?
Por
el
simportador
sodio-glucosa
o
SGLT.
Si
se
mete
solo
sodio
la
velocidad
de
absorcin
es
menor.
Se
mete
sodio
con
glucosa
para
aprovechar
el
simporte,
y
por
movimiento
osmtico
donde
se
absorbe
sodio
va
arrastrando
agua,
excita
otro
simporte
que
son
aminocidos.
Y
se
mete
+
K
para
reponer
algo
de
la
prdida
por
los
vmitos.
H2O
(mL)
1000-1200
Glucosa
(mg/dL)
100-150
Na (mEq)
50-150
K (mEq)
20-60
1000
50
154
2000
50
154
40
2000
100
154
40
2000
100
154
40
3000
150
154
60
En
este
caso
la
solucin
debera
aportarle
de
H20
una
cantidad
superior
al
lmite
inferior
(1000mL)
ya
que
la
paciente
puede
perder
volumen
durante
la
ciruga
y
va
a
estar
pegada
al
ventilador
bastante
rato.
Entonces:
La
primera
opcin
NO
sirve
ya
que
el
aporte
de
lquido
es
poco
(1000mL),
el
aporte
de
glucosa
es
muy
bajo
+
+
(50
mg),
el
Na
es
aceptable
(154
mEq),
pero
no
aporta
nada
de
K
(0
mEq).
+
Como
las
soluciones
de
la
CCSS
no
tienen
K (slo
la
Dhaka
y
el
lactato
de
Ringer),
se
lo
debo
agregar
y
este
+
viene
en
forma
de
KCl,
en
donde
1mL
de
KCl
contiene
2
mEq
de
K .
Por
lo
tanto
se
indica
en
cantidad
de
KCl
y
no
en
volumen.
La
segunda
opcin
como
est
redactada:
Sol.
Glucosada
al
5%
1L
en
12h
alternado
con
sol.
Salina
0,9%
1L
+
KCl
40
mEq
c/12h;
la
enfermera
lo
interpreta
como:
en
las
primeras
12
horas
le
va
a
pasar
1L
de
solucin
glucosada
al
5%
y
en
las
segundas
12
horas
le
va
a
pasar
1L
de
solucin
salina
al
0,9%
y
40mEq
de
KCl.
As
+
+
como
est
la
solucin
le
aporta
suficiente
lquido
(2000mL),
suficiente
Na
(154
mEq),
suficiente
K
(40mEq),
+
pero
el
aporte
de
glucosa
es
bajo
(50
mg).
Adems
el
K
no
se
lo
estn
dando
parejo,
sino
solamente
en
las
segundas
12
horas.
Por
lo
tanto
NO
es
adecuada.
+
La
tercera
opcin
aporta
suficiente
lquido
(2000mL),
suficiente
glucosa
(100
mg),
Na
(154
mEq)
y
K
(40mEq).
Ac
el
problema
es
que
se
est
dando
glucosa
solo
en
las
primeras
12
horas,
por
lo
tanto
en
las
segundas
12
horas
comenzar
el
catabolismo
proteico
y
la
cetosis,
que
es
lo
que
se
pretende
evitar.
Por
lo
que
an
NO
es
la
solucin
correcta.
La
cuarta
opcin
es
mejor
que
las
anteriores.
Porque
el
aporte
de
agua
ser
adecuado
(2000mL),
la
cantidad
de
glucosa
es
ms
constante
a
lo
largo
del
tiempo
as
se
evita
la
hiperglicemia
por
un
lado
al
dar
mucho
aporte
de
glucosa
y
se
previene
cetosis
catabolismo
proteico
por
el
otro,
ya
que
se
da
50
mg
en
las
+
primeras
12
horas
y
luego
otros
50
mg
en
las
segundas
12
horas.
Adems
el
aporte
de
Na
(154
mEq)
ser
+
suficiente
y
el
de
K (40mEq)
ser
adecuado
y
se
dar
de
manera
constante
en
las
24h.
Y
por
ltimo,
si
quisieran
meterle
un
poco
ms
de
todo
para
no
andarla
en
el
lmite
inferior,
la
quinta
opcin
es
la
receta
de
cocina
que
se
usa
en
los
hospitales,
es
la
cuarta
opcin
pero
en
lugar
de
cada
12
horas,
se
pasa
cada
8
horas,
por
lo
que
el
volumen
es
3000mL,
la
glucosa
sera
150
mg,
el
sodio
154
mEq
y
de
potasio
60
mEq.
Si
por
alguna
razn
la
paciente
se
queda
24h
ms,
entonces:
el
primer
da
recibe
2
L
de
glucosado
y
1
de
mixto;
al
da
siguiente
recibir
2
L
de
mixto
y
uno
de
glucosado
[ya
que
se
alternan
cada
8h].
Para
una
persona
sana
esa
receta
de
cocina
da
el
aporte
mnimo,
lo
que
vara
es
que
el
segundo
da
recibir
308
mEq
+
+
+
de
Na
[porque
recibi
dos
L
de
mixto,
c/u
con
154
mEq
de
Na ].
El
Na en
exceso
el
rin
se
encarga
de
eliminarlo.
Masculino
de
70
aos.
Con
ICC,
DM-2
que
utiliza
insulina.
Y
le
van
a
realizar
un
trnsito
intestinal
por
lo
que
va
a
estar
12h
N.V.O.
Recordar:
al
ser
un
adulto
mayor,
el
volumen
corporal
de
agua
es
menor,
adems
tiene
ICC
por
lo
que
la
cantidad
de
volumen
que
le
debo
dejar
es
menor.
Y
si
adems
es
DM-2
y
est
con
insulina
puede
hacer
hipoglicemia,
entonces
el
aporte
de
glucosa
debera
ser
un
poco
mayor.
Requerimientos
Sol.
Glucosada
al
10%
1L
en
12h
Sol.
Glucosada
10%
1L
+
KCl
40
mEq
en
12h
H2O
(mL)
1000-1200
Glucosa
(mg/dL)
100-150
Na (mEq)
50-150
K (mEq)
20-60
1000
100
1000
100
40
La
primera
opcin
aporta
una
cantidad
adecuada
de
lquido
y
de
glucosa,
pero
nada
de
K
por
lo
tanto
se
+
debe
agregar.
Importante
que
el
Na
a
pesar
de
que
no
le
aporta
nada
la
solucin,
el
rin
tiene
la
capacidad
de
manejar
muy
bien
los
dos
extremos
(sodio
alto
o
sodio
bajo)
de
tal
manera
que
en
12
horas
que
no
le
d
PERO,
si
el
paciente
tiene
insuficiencia
renal
crnica
tendr
niveles
altos
de
K ,
de
tal
manera
que
no
es
necesario
agregarle
KCl
a
la
solucin
y
en
ese
caso
se
usara
la
primera
opcin.
Paciente
masculino
de
28
aos
que
nunca
corre
y
se
vuelve
loco
y
se
va
a
correr
la
Clsica
de
Atletismo
Sol
y
Arena:
10km
en
la
playa
con
el
calor
del
puerto.
La
noche
anterior
se
ech
unos
tragos.
Llega
al
SEM
del
Hospital
Monseor
Sanabria
con
mal
estado
general
con
PA
en
100/60
+
+
mmHg.
Le
miden
los
electrolitos
que
estn:
K
3.0
mEq/L
y
Na 147
mEq/L.
Su
peso
es
70kg.
Qu
solucin
le
ponen
al
paciente?
Considerar
que
las
prdidas
por
sudor
son
hipotnicas,
por
lo
que
posiblemente
la
solucin
de
eleccin
sea
solucin
salina
0,45%.
1. Cunto
es
el
agua
corporal
total?
Corresponde
a
60%
del
peso
corporal.
70
kg
x
0,6
=
42
L
2. A
cunto
deseamos
llevar
la
natremia?
+
+
[Na ]paciente
[Na ]ideal
147mEq/L
140
mEq/L
=
7
mEq/L
3.
Cul
es
el
dficit
de
lquido,
qu
tan
hemoconcentrado
est?
7/140
=
0,05
42L
x
0,05
=
2,1L
Segn
el
Dr
Briceo
en
su
libro
Principios
de
Fluidoterapia:
Nos
encontramos
ante
un
paciente
con
una
contraccin
hipertnica
del
LEC.
Como
pesa
70
kg,
su
agua
corporal
total
es
42
L.
El
dficit
de
agua
est
tanto
en
el
LEC
como
en
el
LIC,
ya
que
al
concentrarse
el
LEC
jala
agua
del
LIC.
Por
eso
se
utiliza
agua
corporal
total
para
los
clculos.
140
mEq/L
------------100%
147
mEq/L
------------
X
=
105%
+
Esto
significa
que
al
concentrarse
el
Na en
un
5%
existe
un
dficit
de
agua
corporal
total
de
5%.
Por
lo
tanto
el
dficit
de
agua
es:
42L
x
0,05
=
2,1
L.
Al
final
la
indicacin
sera:
Sol.
Salina
0,9%
1L
+
KCl
30
mEq
y
Sol.
Glucosada
5%
1
L
+
KCl
30
mEq
IV
pasar
+
en
4h.
El
K no
se
debe
pasar
a
ms
de
10
mEq
por
hora;
y
La
concentracin
mxima
que
aguanta
va
+
perifrica
son
40
mEq/L
de
K .
En
este
caso
significa
que
se
le
van
a
colocar
dos
vas
perifricas
y
se
le
pasar
simultneamente.
Luego
se
debe
revalorar
el
paciente
a
las
4h.
Si
el
paciente
est
consciente
se
le
puede
dar
el
50%
IV
y
el
otro
50%
VO.
Es
decir,
se
le
coloca
1L
de
solucin
salina
0,9%
+
KCl
y
le
digo
al
paciente
que
se
tome
un
litro
de
agua
o
1L
de
sales
de
rehidratacin
oral.
La
solucin
que
utilizo
es:
Sol.
Glucosada
al
5%
500
mL
+
KCl
20
mEq
IV
c/8h.
Recordar
que
20
mEq
de
KCl
en
500mL,
me
dan
una
concentracin
de
40
mEq/L
que
ya
es
el
lmite
mximo.
El
sodio
debe
disminuir
1
mEq
x
hora;
se
le
mide
el
sodio
a
las
2
horas
para
ver
si
va
disminuyendo.
+
ACLARACIN:
Con
respecto
a
este
ltimo,
el
Dr
Briceo
en
su
libro
Principios
de
Fluidoterapia
dice
que
como
+
+
el
Na
es
un
catin
principalmente
extracelular,
el
dficit
de
Na
se
calcula
con
el
volumen
del
LEC
y
no
con
el
agua
corporal
total.
De
tal
manera
que:
El
volumen
del
LEC
corresponde
a
1/3
del
agua
corporal
total,
en
este
caso
11L.
Por
lo
que
al
calcular
el
dficit
de
sodio
da
253
mEq
(23
mEq/L
x
11L).
En
las
primeras
24
horas
se
reponen
126,5
mEq
(253
mEq
2).
126,5
m Eq
513
mEq/L
=
0,246
L
=
246
mL.
246
mL
24
h
=
10,25
mL/h