ANTOLOGIA: PROCESO ATENCION ENFERMERO.

SEDE: Torreón Coahuila.

GRUPO: AA
NIVEL: NLE
FECHA: sábado 04 de marzo de 2023.
MODALIDAD: en línea M TEAMS.
BLOQUE: D1930.
MATERIA: Proceso Enfermero.
ASESOR: María Isabel Gómez Rincón.

UNIDAD 1.- INTRODUCCION AL PROCESO ENFERMERO.

Objetivo de la unidad: Identificara el Proceso Enfermero y la necesidad de
aplicarlo en la práctica diaria de la carrera.
1.1.- Definición de Proceso Enfermero, y porque hay que aprenderlo.
El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos
que utilizan los profesionales de enfermería para aplicar las mejores evidencias
disponibles a sus cuidados y promover las funciones humanas y las respuestas a
la salud y la enfermedad. El proceso de enfermería constituye el modelo
fundamental sobre cómo cuidar a los pacientes. Este enfoque favorece la
valoración y la educación del paciente, el protagonismo de la familia, el
cumplimiento de las intervenciones por parte del paciente y los resultados del
paciente (Bertakis y Azari, 2011).
El proceso de enfermería es una forma de razonamiento científico. En un primer
momento, el estudiante y el profesional aprenderá la forma de aplicar este proceso
paso a paso. No obstante, conforme vaya adquiriendo mayor experiencia clínica y
atendiendo a más pacientes, aprenderá a moverse entre los diferentes pasos del
proceso, a realizar juicios críticos acerca de la situación clínica de sus pacientes y
a individualizar sus métodos para cuidarles (O ’Neil et al., 2011). La práctica de los
cinco pasos del proceso de enfermería permite al profesional de la Enfermería
organizar e implementar su práctica de un modo sistemático. Aprende a deducir lo
que significan las respuestas de un paciente a un problema de salud o a
generalizar sobre su estado de salud funcional. Los datos recabados durante la
valoración forman patrones que ayudan a extraer conclusiones diagnósticas.
Hay que aprenderlo para aplicar las mejores evidencias disponibles a sus
cuidados y promover las funciones humanas y las respuestas a la salud y la
enfermedad. Constituye el modelo fundamental sobre cómo cuidar a los pacientes.
Este enfoque favorece la valoración y la educación del paciente, el protagonismo
de la familia, el cumplimiento de las intervenciones por parte del paciente y los
resultados del paciente. (Bertakis y Azari, 2011).
1.2.- Argumentos que justifican la necesidad del Proceso Enfermero.
1º Proceso de profesionalización de las actividades enfermeras.
2º Análisis de los modelos de atención.
3º Las ventajas del modelo (Griffin Perry, A)
 Crea una base con los datos de salud.
 Identifica problemas actuales y/o potenciales.
 Establece prioridades en las actuaciones.
 Define las responsabilidades específicas.
 Permite la planificación y organización de las actividades de Enfermería.
 Posibilita innovaciones en las actividades de Enfermería.
 Permite considerar alternativas que le permite seguir.
 Proporciona un método para la información de las curas (registro cambio
turno por escrito).
 Crea una autonomía para la enfermería.
 Fomenta la consideración de enfermería.

1.3.- Comparación del Proceso Enfermero y Proceso Medico.

Diferencias:
- Partimos de una valoración los dos.
- Llegamos a una conclusión distinta
- La enfermera soluciona muchos problemas del paciente y el medico solo la
enfermedad.

PROCESO DE ENFERMERÍA PROCESO MEDICO

Valoración. Valoración.

Recogida de información; historia de Recogida de información; historia clínica.

enfermería.
Examen físico, resultados de laboratorio.
Examen físico. Análisis datos subjetivos,
objetivos.

Identificación de la fortaleza y debilidad del Radiografías y otros estudios.

paciente.

Análisis de datos.
Posible etiología. Posible etiología.

Identificación de. causas posibles del Identificación de las causas y categoría

problema. etiológica.

Interesa la respuesta humana.

Preparación de hipótesis.

Verificación.

Diagnóstico de enfermería. Diagnóstico médico.

Describe una respuesta individual a un Describe una enfermedad.

proceso patológico, circunstancia o
situación. Permanece invariable.

El diagnostico puede variar según las Guía la práctica médica, aunque hay
reacciones humanas. técnicas que realiza la enfermera.

Guía las atenciones propias de la Solo aplicables en situaciones de

enfermería. enfermedad.

Los diagnósticos pueden aplicarse a Clasificación desarrollada y aceptada por

cualquier cambio o alteración que profesión.
experimentan las personas.
Complementa el diagnóstico de.
No hay una clasificación aceptada Enfermería.
universalmente.
Referencia fisiopatológica de la persona.
Complementa el diagnóstico médico.

Referencia la percepción que tiene la

persona de su estado de salud.

Plan de enfermería. Pronostico.

Identificación objetivos. Proyección de resultados esperados.

Intervención de enfermería. Tratamiento médico.

Determinación, observaciones de Determinación y administración del

 enfermería. tratamiento.

Educación de salud.

Evaluación.

Determinación y descripción de objetivos.

UNIDAD 2.- ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO.

Objetivo: Aplicara los conocimientos del Proceso Enfermero para la atención del
individuo, familia y comunidad.

2.1.- Antecedentes Históricos del Proceso Enfermero.

El método de enfermería ha evolucionado en un proceso de cinco fases

coherentes con la naturaleza en desarrollo de la profesión. Hall lo describió como
un proceso de enfermería (1955), Johnson considero al proceso de enfermería
como valoración de las situaciones, toma de decisiones, realización de un
conjunto de acciones diseñadas para resolver y evaluar los problemas de
enfermería (1959), Orlando (1961) sostuvo que el proceso tenía tres fases:
comportamiento del cliente, reacción de la enfermera y acciones de enfermería
Goerge (1985) y Wiedenbach (1963), introdujeron el modelo de tres pasos en el
proceso de enfermería: Identificar la ayuda necesaria, prestar esa ayuda y verificar
que la ayuda fue proporcionada.
Todas ellas desarrollaron un proceso en el que contenía elementos rudimentarios.
En 1967, Yura y Walsh crearon el primer texto que describía un proceso de cuatro
fases: Valoración, planificación, ejecución y evaluación. Bloch (1974), Roy (1975),
Mundinger y Jauron (1975) y Aspinall (1976) añadieron la fase del diagnóstico,
dando lugar a un proceso completo de cinco fases que actualmente utilizamos en
varios lugares del mundo. El término diagnóstico tiene una historia relativamente
corta, tras 20 años de desarrollo ha influido en Enfermería, de igual manera se le
agrega una Taxonomía Diagnóstica, que se refiere tanto al sistema de
clasificación como a las normas para clasificar las condiciones. La ANA Standards
of Nursing en 1973 referenció las cinco etapas del proceso de enfermería:
valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación. Hacia el año de
1974 Bloch, sugirió un proceso de enfermería de cinco fases, que era similar al
modelo de cuatro fases: Recogida de datos, definición del problema, planificación
de las intervenciones, ejecución de las mismas y evaluación de esas
intervenciones. Gebbie, K y Lavin en 1975 convocaron la primera conferencia
nacional para la clasificación de los diagnósticos enfermeros en 1973, lo que
permitió usar el modelo de enfermería en sus cinco etapas: Valoración,
diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
Hacia el año de 1973 se introdujo en la enseñanza de las materias de enfermería,
el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), porque se le consideraba un buen
instrumento para dar un cuidado individual al paciente. En 1976 la Asociación
Nacional de Escuelas de Enfermería, A.C. editó un documento sobre el Proceso
de Atención de Enfermería, en donde se definió como "Un ordenamiento lógico de
actividades a realizar por la enfermera, para proporcionar cuidados de calidad al
individuo, familia y comunidad" Hacia el año de 1975 el proceso de enfermería ha
sido legitimizado como el método o marco de práctica de enfermería, este proceso
también se ha incorporado en los planes de estudio de las Escuelas y Facultades
de Enfermería.

2.2.- Definición y etapas del Proceso Enfermero.

¿Qué es?: Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de

enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos
sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se
hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en
práctica las etapas se superponen.
Etapas del proceso:
Valoración: Proceso de enfermería con el modelo de Virginia Henderson, se hace
reuniendo toda la información necesaria para determinar el estado de salud del
paciente, mediante una historia de enfermería que abarca las quince necesidades
básicas del paciente.
Diagnóstico: Es un juicio clínico que se establece a partir de las respuestas
humanas a problemas reales y/o potenciales de salud de la persona, familia y
comunidad, identificadas en la valoración.
Planificación: En la planificación intervienen cuatro actividades principales.
• Determinar las prioridades inmediatas, ¿Qué problemas necesitan atención
inmediata?, ¿Cuáles pueden esperar?, ¿En cuáles va a centrar su atención la
enfermera?, ¿Cuáles delegará o referirá?, ¿Cuáles requieren un abordaje
interdisciplinario?
• Establecer los resultados (objetivos) esperados. ¿Qué espera exactamente que
consiga el paciente o cliente y cuándo?
• Elegir las intervenciones. ¿Qué intervenciones (acciones enfermeras) prescribirá
para lograr los objetivos?
• Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá un plan de cuidados o
adaptará un plan normalizado para responder a la situación específica del
paciente?
Ejecución: Consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados de enfermería.
Durante la ejecución la enfermera pone en marcha las medidas de enfermería
prescritas o delega la atención a otra persona adecuada, y establece el valor del
plan de enfermería. Esta fase se termina cuando la enfermera registra los
cuidados prestados y las respuestas del cliente.
Evaluación: Es la medición de los resultados perceptibles en las respuestas
humanas del paciente, la familia y/ o comunidad, después de la intervención de
enfermería.

UNIDAD 3.- VALORACION Y DIAGNOSTICO.

Objetivo: el alumno será capaz de elaborar una valoración y diagnostico en
cualquier situación en que se encuentre el paciente.
3.1.- Concepto de valoración. Es la primera fase proceso de enfermería,
pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas
fuentes.
3.2.- Etapas de la valoración.
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la
enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato,
obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de
Enfermería.

La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:

 Criterios de valoración siguiendo un orden de «cabeza a pies»: sigue el
orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades,
dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
 Criterios de valoración por «sistemas y aparatos»: se valora el aspecto
general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de
forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
 Criterios de valoración por «patrones Funcionales de Salud»: la recogida
de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia
determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con
respecto al estado de Salud.
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:
 Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
 Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:

 Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
 Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
 Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.
 Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.

En la recogida de datos necesitamos:

 Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc.) y básicos (capacidad de la
enfermera de tomar decisiones).
 Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).
 Convicciones (ideas, creencias, etc.)
 Capacidad creadora.
 Sentido común.
 Flexibilidad.

Tipos de valoración

 Valoración inicial: se inicia en el primer contacto de la enfermera con el

paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a
la identificación de problemas, referencias o futuras comparaciones. Por
ejemplo, sería la valoración que se realiza al paciente cuando ingresa en una
unidad. Proporciona una primera recogida de datos, que será la base para
conocer el estado de salud del paciente y poder iniciar un plan de cuidados.

 Valoración focalizada: centrada en el problema que se ha identificado o para

identificar uno nuevo. Forma parte de un proceso continuo integrado en el
proceso enfermero. Su objetivo es determinar el estado de un problema
identificado en la primera valoración. Por ejemplo, a un paciente que ha sufrido
un traumatismo craneal habría que realizarle una valoración focalizada del
estado neurológico.

 Valoración urgente: se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica del

paciente. Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida. Por
ejemplo, un paciente que está en parada cardiorrespiratoria, habría que
 realizar una valoración rápida de vía respiratoria, estado respiratorio y
circulación.

 Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de la

valoración inicial. Compara el estado actual del paciente con los datos
obtenidos en la valoración inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido intervenida
por cáncer de mama, y 3 meses después se le realiza otra valoración.

3.3.- Entrevista y exploración.

La entrevista es una comunicación planificada o una conversación que tiene como
finalidad obtener o proporcionar información, identificar problemas, evaluar
cambios, etc.
Hay dos tipos de entrevista:
Entrevista dirigida: está muy estructurada y tiene información específica.
Entrevista no dirigida: el profesional de enfermería permite que el paciente
controle el tema, y lleve el ritmo.
Por lo regular las preguntas suelen ser clasificadas como preguntas abiertas y
cerradas o preguntas neutras e inductoras.
Las preguntas cerradas solo requieren un sí o no o respuestas cortas que aporten
información científica.
Las repuestas abiertas se relaciona a la entrevista no dirigida, invita a los
pacientes a descubrir y explorar.
Cada entrevista se ve influida por el tiempo, el lugar, la disposición o distancia de
los asientos, y el lenguaje. El tiempo es necesario para planificar la entrevista
cuando el paciente este físicamente bien y sin dolor y en momentos en que las
interrupciones sean mínimas.
El lugar puede ser en una habitación que tenga iluminación, ventilación, que no
haya ruido y que fomente la comunicación.
El lenguaje del profesional debe ser de uso habitual, que no contenga términos
médicos.
Fases de una entrevista:
La entrevista cuenta con tres etapas principales:
• El comienzo: es la parte más importante de la entrevista. El objetivo es
establecer una relación o compenetración y orientar al entrevistado.
• Tema principal: se plantea al inicio de la entrevista, para que así el paciente nos
diga lo que piensa, como se siente.
• Finalización: el profesional concluye la entrevista que ha obtenido la información
necesaria Para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes
técnicas:
1. Ofrézcase a responder preguntas asegúrese de dar tiempo a la persona para
responder.
2. Concluya la entrevista con la palabra «bueno» a un comentario suele señalar
que el final de la interacción se acerca.
3. Dé las gracias al paciente.
4. Exprese su preocupación por el bienestar y el futuro del paciente.
5. Planifique el siguiente encuentro, si va a haber otro, o explique al paciente lo
que ocurrirá a continuación.
6. Haga un resumen para verificar la exactitud y el consenso. Un resumen cumple
varios objetivos: ayuda a concluir la entrevista, tranquiliza al paciente respecto de
que el profesional de enfermería le estaba escuchando, los resúmenes son
especialmente útiles en el caso de pacientes ansiosos o que tienen dificultades
para retener el tema de la entrevista.
La exploración es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la
observación para detectar problemas de salud. Para llevar a cabo la exploración
se utilizan las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.
En la exploración se toma primero el estado de salud de la persona su aspecto
general.
Se toman la talla, el peso y los signos vitales. Durante la exploración física, se
revisan todas las partes del cuello y se comparan los hallazgos de las dos partes
del cuerpo.
Una valoración de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el
procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de
la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y
procedimientos del proveedor de servicios. Estos son algunos de los objetivos del
examen físico de la salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades
funcionales del cliente, completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la
historia de enfermería, obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los
diagnósticos enfermeros y planear el cuidado del cliente, evaluar los resultados
fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del
problema de salud del cliente.
La exploración física es el examen sistemático del paciente para encontrar
evidencia física de capacidad o incapacidad funcional que confirma los datos del
interrogatorio y detecta nuevos signos. La valoración es un proceso de evaluación
continua y sistemática en el que se aplican diferentes técnicas y procedimientos
para obtener información del usuario o paciente en relación a los aspectos físicos,
mentales, emocionales, individual y familiar en referencia a su historia de vida y a
su situación actual.
El examen clínico implica la obtención de información observable y objetiva del
paciente. El examen físico deberá efectuarse en dirección céfalo-caudal,
considerando las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de
exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Es importante conocer la anatomía del cuerpo humano para una adecuada
exploración física.

Inspección. - Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la

vista, para detectar los hallazgos anormales en relación con los normales.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en
términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales
(historia general de salud).
La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar
hallazgos.
Se divide en dos:
1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos
vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel.

Aspecto General:

 Constitución mesomorfa: cuando se presenta un desarrollo armónico,

proporcionado.
 Constitución ectomorfa: cuando predomina un crecimiento en altura, con
tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
 Constitución endomorfa: cuando predomina una talla corta, asociada a
sobrepeso.

Observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliñado.

Estado Mental:

 Orientación en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y

localización actual).
 Tono de voz: Tono elevado, tono claro.
 Pensamiento: Coherente, generalizado o vago durante la conversación.

2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax,

abdomen, genitourinario y extremidades.
Esta puede combinarse con el resto de los métodos de exploración; los cuales
son:

Palpación. - Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto,

para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor,
temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos
durante el interrogatorio e inspección.

1. Directa: inmediata por medio del tacto o presión.

2. Indirecta: mediante el uso de instrumentos.

Percusión. - Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano o

instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor y
obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura
subyacente y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.

1. Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en

forma suave, breve y poco intensa.
2. Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha sobre
otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.
3. Indirecta: Mediante el uso de instrumental.

Auscultación. - Es el método de exploración física que se efectúa por medio del

oído para valorar ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los
ruidos fisiológicos mencionados.

Desarrollo.
Intervención Fundamentación
El aspecto general y el comportamiento de un individuo
1) Mediante el deben ser valorados en términos de cultura, nivel
interrogatorio o entrevista, educativo, nivel socio económico y problemas actuales
valorar la historia clínica (historia general de salud). La edad, el género y la raza
del paciente. del paciente son factores útiles para interpretar
hallazgos.
2) Mantener una actitud Una relación de ayuda es aquella en la que una persona
profesional en las facilita el desarrollo o crecimiento de la otra. Los valores,
relaciones con el paciente creencias y prejuicios influyen en la práctica de la
y su Familia. profesión.
3) Preguntar el estado de El conocimiento integral del paciente aumenta la
las principales funciones capacidad del personal de enfermería en la toma de
vitales y manifestaciones decisiones.
clínicas. La detección oportuna y correcta de las manifestaciones
clínicas permite la remisión del usuario hacia aquellos
 profesionales de la salud.
4) Explicar el
La comunicación efectiva influyen en la participación
procedimiento al
asertiva del individuo.
Paciente.
Los niveles de higiene apropiados, una técnica correcta
5) Lavado de las manos y
y un buen conocimiento del equipo que se utiliza pueden
organizar el equipo.
reducir la aparición y gravedad de complicaciones.
Realizarlo de lo general a lo específico, céfalo caudal, de
6) Iniciar la exploración, afuera hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la
en el orden señalado de parte anterior a la posterior y de la parte distal a la
los métodos. proximal.

Valorar los signos vitales La determinación cuantitativa y cualitativa de ciertos

y somatometría. valores depende de la técnica y las condiciones óptimas
de uso y función.

Guía de exploración céfalo-caudal.

I.- Cabeza:

 Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su

morfología.
 Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.
 Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.

II.- Cara:

 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

 Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

III.- Ojos:

 Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.

 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.

IV.- Oídos:
  Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.
 Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando
color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
 Consulta al usuario por presencia de vértigo.

V.- Nariz:

 Inspeccionar presencia de aleteo nasal.

 Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
 Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

VI.- Boca:

 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder

 Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
 Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.

VII.- Orofaringe:

 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

 Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.
VIII.- Cuello:

 Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición

anatómica e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.
 Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e
hiperextensión.
 Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia
de dilataciones y durezas.
 Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en
la línea media.
 Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea, en su porción inferior.
 Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad,
presencia de nódulos, cicatrices.
 Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y
presencia de soplos.
 Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales
o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

IX.- Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen alteraciones

globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc., o
alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitórax.
Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspección (si son simétricas,
características de la piel de las mismas, así como cualquier alteración que exista
tanto en el pezón, como en la areola.)
A la palpación (debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior
interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar
la palpación, o sea a favor de las manecillas del reloj, siempre de la periferia al
centro terminando en el pezón.
Debemos tener presente que conjuntamente con la palpación de las mamas,
debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la presencia de
adenopatías.
X.-  Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la
exploración clínica:

Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o excavado

(de manera localizada o generalizada). La presencia de vergeturas, si existe
circulación colateral (tipo y dirección). Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias
eventraciones). Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.
Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir imaginariamente el
abdomen del paciente en 9 cuadrantes:

1. Región o fosa iliaca izquierda.

2. Flanco izquierdo.
3. Hipocondrio izquierdo.
4. Epigastrio.
5. Hipocondrio derecho.
6. Flanco derecho.
7. Región o fosa iliaca derecha.
8. Hipogastrio.
9. Mesogastrio.

Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo excepciones, con

ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen
normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras
intraabdominales. Al realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser
normal, o por el contrario existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez.

La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación mono

manual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se realiza una
palpación superficial y posteriormente una más profunda. Si el paciente ha referido
presencia de dolor de localización definida, no se debe comenzar por dicha zona.
De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca
izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a
epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la
fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio.
Si detectamos alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta
sus características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad, movilidad
y consistencia.

Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico o gases a otro

orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo.
Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensión o por una
relativa densificación de las vísceras huecas.
Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran tensión,
particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de una
víscera hueca, o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas, o
también, a la formación de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen.
XI.- Columna vertebral:
Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes,
en un local con buena iluminación. Observaremos la postura, altura de las cinturas
escapulares y pelviana (en busca de asimetría), aumento o disminución de la
cifosis dorsal (convexidad posterior).
Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus
incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más marcado o
no el pliegue glúteo de un lado.

Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y observaremos las

incurvaciones que presenta la columna, que normalmente tiene una concavidad
superior cervical, una convexidad dorsal y una concavidad lumbar.

Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las pequeñas
eminencias óseas que se encuentran a lo largo de la misma (apófisis espinosas),
e imprimiéndole movimientos laterales observamos si determinan dolor.
Posteriormente realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre
dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de la línea media
(punto de emergencia de las raíces), comprobando si hay dolor o no.

Finalmente se procederá a la palpación de los músculos paravertebrales,

comprobándose el grado de espasticidad que puedan tener.

XII.- Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por

inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.

XIII.- Extremidades:

a) Superiores:

Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo muscular y

óseo.
Manos: forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalángicas): actitud, forma,
tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.

b) Inferiores:

Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y óseo.

Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalángicas): actitud, forma, tamaño,
color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.
3.4.- Validez de Datos. -
La información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva
y exacta, ya que los diagnósticos y las intervenciones de enfermería se basan en
esta información. La validación consiste en una «doble comprobación» o
verificación de los datos para confirmar que son exactos y objetivos.
La validación de los datos permite al profesional de enfermería realizar los
siguientes pasos:
• Asegurarse de que la información recogida durante la valoración es completa.
• Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados concuerdan.
• Obtener información adicional que pueda haberse pasado por alto.
• Diferenciar los indicios de las deducciones. Los indicios son datos objetivos o
subjetivos que pueden ser observados directamente por el profesional de
enfermería: es decir, lo que el paciente dice o lo que el profesional de enfermería
ve, oye siente, huele o mide. Evitar conclusiones precipitadas y tomar una
dirección equivocada a la hora de identificar problemas.
• No todos los datos requieren una validación. Por ejemplo, los datos tales como la
estatura, el peso, la fecha de nacimiento y la mayoría de los estudios de
laboratorio que es posible medir con una escala precisa pueden aceptarse como
objetivos. Como regla general, el profesional de enfermería comprueba la validez
de los datos cuando existen discrepancias entre los datos obtenidos en la
entrevista de enfermería (datos subjetivos) y la exploración física (datos objetivos),
o cuando las afirmaciones del paciente difieren en distintos momentos de la
valoración.
3.5.- Registro de los datos:
Para completar la fase de valoración, el profesional de enfermería debe registrar
los datos del paciente. Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los
datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente. Los datos se registran de
forma objetiva, sin interpretaciones. Por ejemplo, el profesional de enfermería
registrará lo que el paciente ha comido en el desayuno (datos objetivos). El juicio o
la conclusión del tipo «buen apetito» o «apetito normal» pueden tener significados
diferentes para distintas personas. Para aumentar la exactitud, deben registrarse
datos subjetivos con las propias palabras del paciente. Expresar en otras palabras
lo que otros han dicho aumenta las posibilidades de modificar el sentido original.

1.- Es necesario disponer de un documento que:

- Ordene y oriente la recogida de datos:
 Identificación del sujeto.
 La valoración del estado de salud.
 La identificación de la percepción que tiene el sujeto de la situación que
vive.
- Registre la información obtenida.

2º Las características de los documentos de recogida de datos:

- Completos y multifocales.
- Validados por varias fuentes.
- Recogidos con instrumentos adecuados.
- Ser objetivos, no juzgados.
- Recogidos en formato sistemático.
- Reflejar información actualizada.
- Registrados y comunicados adecuadamente.

3º Con la sistematización y continuidad de la recogida de datos conseguimos:

- Evitar la omisión de datos.
- Identificar dudas significativas.
- Actualizar la información.

4º Métodos:
- Observación: Sentidos.
- Entrevista: Dirigida / No dirigida.
- Exploración física: Inspección, palpación y auscultación.
- Por sistemas; por aparatos; por patrones funcionales de salud.
- Consulta de documentos

3.6.- Concepto de Diagnostico.

Diagnostico:
Según indica el diccionario de la Real Academia Española en su primera acepción,
este concepto hace referencia a la diagnosis: «Perteneciente o relativo a la
diagnosis», vocablo que a su vez indica la «acción y efecto de diagnosticar» o, lo
que es lo mismo, la acción de obtener y analizar datos mediante la observación
con la finalidad de evaluar y lograr respuestas a problemas de diversa naturaleza.
En este sentido, y considerándolo desde su acepción más general, el diagnóstico
supone profundizar en el conocimiento de un determinado problema o situación
mediante la delimitación y análisis de las circunstancias y características
asociadas al mismo.

Esta actuación permite adoptar decisiones eficaces en la resolución, mejora o

control de los problemas o situaciones en cada caso, en función de los recursos y
posibilidades existentes.

El diagnóstico supone la realización de un estudio cuidadoso y crítico de algo con

la finalidad de evaluar problemas de diversa naturaleza. Se trata, por tanto, de un
elemento de presencia imprescindible para la ejecución de cualquier actuación
encaminada a la resolución de problemas:

Por este motivo, el diagnóstico constituye un elemento de garantía de eficacia y

seguridad, aplicable en todas las ciencias e incluso en otras muchas actuaciones
concretas que se realizan en nuestra sociedad: diagnóstico del coche, etc.

La elección y puesta en marcha de actuaciones ante la presencia de

manifestaciones sugerentes de la existencia de situaciones no deseables (signos y
síntomas), deben estar dirigidas a la mejoría/resolución del problema, por lo que
deben estar fundamentadas en un conocimiento profundo de la situación que los
origina para que sean efectivas y evitar que puedan ser causantes de problemas o
efectos adversos no esperados.

Por otra parte, el nivel de profundización en el conocimiento de un problema o

situación al que es necesario llegar dependerá en cada caso. El profesional debe
llegar a conocer y especificar las características propias que definen al problema o
la situación concreta, hasta que le permitan delimitarlo y diferenciarlo de otros
problemas o situaciones con características similares y que puedan generar dudas
o errores.

Diagnóstico de enfermería.

Aplicando los conceptos fundamentales del término diagnóstico en su acepción

más general, a los problemas y situaciones derivadas de la atención a los
cuidados de las personas de manera específica, se forja el término de diagnóstico
de enfermería.

En este ámbito específico de los cuidados, ante la existencia de manifestaciones

clínicas sugerentes de la existencia de problemas de salud, la enfermera, como
profesional sanitario referente, precisa profundizar en el conocimiento de las
respuestas de la persona ante sus necesidades específicas de cuidados, su
situación, sus causas y sus características, lo que le permitirá emitir un juicio
profesional de la situación. En este caso, es un juicio clínico que se realiza a
través del diagnóstico de enfermería.
Por tanto, el diagnóstico de enfermería es un juicio clínico en relación con una
respuesta humana ante la presencia de una afección de salud o un proceso vital, o
un aumento en la vulnerabilidad de que aparezca esa respuesta en una persona,
familia, grupo o comunidad.

El diagnóstico de enfermería nace como resultado del proceso previo de

razonamiento crítico desarrollado a través de la valoración enfermera.

En cuanto a su origen, y aunque parece ser que fue Florence Nightingale la

primera enfermera que utilizó los diagnósticos de enfermería en 1857, no fue
hasta 1950 cuando se empleó por primera vez este término de diagnóstico, al
discutir R. Louise McManus las funciones profesionales refiriéndose a la
identificación de problemas en los siguientes términos: «la identificación y
diagnóstico de problemas de enfermería son una función de la enfermera
profesional».

En 1953, Vera Fry añade al término de diagnóstico la palabra “enfermería”, que lo

utilizó para describir una de las fases necesarias en el desarrollo del plan de
cuidados.

Fry indicó la posibilidad de formular diagnósticos de enfermería a partir de la

valoración de cinco áreas del paciente:

1.- El tratamiento y la medicación del paciente.

2. La higiene personal.

3. Las necesidades ambientales.

4. Las opciones de guía y enseñanza.

5. Las necesidades humanas y personales.

Posteriormente a esta primera aparición del término, su utilización en las

referencias bibliográficas en los siguientes veinte años fue escasa, apareciendo
sólo referencias esporádicas en la literatura científica anglosajona.

En 1955, Lesnick y Anderson definen que el área de responsabilidad de la

enfermera puede llamarse diagnóstico de enfermería.

En 1960, Faye Abdellah planteó una estructura para identificar y clasificar las
situaciones clínicas que fue utilizada en las escuelas de enfermería para facilitar a
los alumnos la identificación de los problemas de los pacientes. Se trataba de una
lista de 21 problemas que intentaba clasificar las atribuciones de la enfermería.

Pero el asentamiento definitivo de los diagnósticos de enfermería en la clínica se

produjo con el nacimiento de la Nanda.
Todos los autores coinciden en señalar la celebración en 1973 de la primera
Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería en la
Escuela de Enfermería de la Universidad de St. Louis, tras la aprobación de la
utilización del término D.E. por la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A.),
como el hito más importante para la aceptación y utilización de los Diagnósticos de
Enfermería.

3.7.- Redacción del diagnóstico de Enfermería.

Etapas.
1º Fase de análisis (inicio valoración).
- Clasificación y agrupación de los datos:
1. Necesidades básicas.
2. Requisitos de autocuidados.
3. Patrones de respuesta humana.
4. Patrones funcionales de salud.
5. Dominios de enfermería.
- Determinación de los datos identificados (los que ponemos etiqueta) y
complementarios.

2º Fase de síntesis:
- Elección de una etiqueta diagnostica.
- Buscar la etiología (causa) o factor relacionado (puede favorecer un problema o
desencadenarlo).
3º Fase de registro (inicio diagnostico).
- Diagnostico de salud, promover o fomentar la salud. La etiqueta, es el problema
del paciente.
- Diagnostico de riesgo reducir o eliminar los factores de riesgo porque aún no se
han producido.
Ej. “Riesgo de… + factor riesgo (situación que puede favorecer un problema).”
- Diagnostico real, describe problemas actuales con manifestación (signos y
síntomas).
Ej. “Etiqueta + Factor de riesgo + Manifestación (signo/síntoma)”
- Diagnósticos posibles o dudosos, signos (se pueden medir) o síntomas (no se
pueden medir). Se sospecha el problema.
Ej. “Manifestación (signo/síntoma) + Compatible con + Etiqueta problema”
Directrices para registrar correctamente el diagnóstico.
 Escribir el diagnostico con palabras que expresen respuestas del individuo
y no a la actuación de la enfermera.
 Utilizar la expresión “relacionado con” mejor que “debido a”.
 Escribir el diagnostico sin emitir juicios de valor.
 Escribir el diagnostico con expresiones convenientes y aconsejables desde
el punto de vista legal. (Es decir, registrar de forma objetiva, sin juicios de
valor).
 Evitar invertir el orden de los componentes del enunciado diagnóstico. (En
1º lugar se pone el problema “Etiqueta”, a continuación, se pone la causa y
por ultimo las manifestaciones).
 Evitar formular dos problemas a la vez.
 Evitar expresar el diagnóstico y la etiología utilizando conceptos que estén
dentro del campo de actuación de la enfermera.

Diagnóstico de enfermería.
1. Describe la respuesta humana a problemas de salud. (La enfermería trata la
respuesta de la enfermedad, no la enfermería en sí).
2. Describe problemas reales o potenciales.
3. Es un problema que refleja un juicio de enfermedad que procede de la
valoración.
4. Pruebas de salud referidos a individuos, familias o grupos.
5. La enfermera responsable y capacitada para realizar el diagnostico.

Destrezas necesarias para diagnosticar:

• Conocimiento de las respuestas de los seres humanos.
• Conocimiento de los elementos del diagnóstico de enfermería.
• Conocimiento de taxonomía diagnostico (son los términos exactos que se han
empleado; vocabulario científico de enfermería).
• Conocer y reconocer los datos identificados.
• Contar con la posibilidad de error diagnóstico.
 UNIDAD 4.- PLANEACION Y EJECUCION.
Objetivo de la unidad: fortalecer la cultura de calidad en los servicios de
enfermería y la estandarización de los cuidados de enfermería, mediante la
aplicación de planes de cuidados.
4.1.- Concepto de planeación.
La planeación en el proceso enfermero es la etapa de elaboración de
estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, determinar
resultados e intervenciones de enfermería, plasmando este plan de actuación de
forma escrita en un plan de cuidados.
A la hora de planificar los cuidados se deben llevar a cabo una serie de pasos que
garanticen unos cuidados coherentes cuyo centro de atención es la persona.

Establecer prioridades

De los problemas identificados, rara vez se pueden abordar todos a la vez, por lo
que es necesario valorar cuáles de ellos necesitan una atención inmediata y
cuáles pueden ser tratados posteriormente. Este proceso de establecimiento de
prioridades lo debe hacer la enfermera con el paciente en conjunto, ya que el
objetivo es ordenar la provisión de los cuidados enfermeros, de forma que los
problemas más importantes o aquellos que amenazan la vida de la persona sean
tratados antes que aquellos que son menos críticos.

Es importante que el paciente intervenga en este proceso y verbalice

sus prioridades, que pueden no coincidir con las prioridades identificadas por la
enfermera. Asimismo, esta decisión conjunta hace que se establezca un
compromiso, haciendo que se sientan implicadas ambas partes, profesional y
paciente.

El hecho de establecer prioridades no significa que no se aborde un problema

hasta no haber dado por resuelto el anterior, puesto que posiblemente varios de
ellos puedan ser abordados de forma simultánea.

Una forma útil para establecer prioridades es hacerlo según el marco conceptual

de cuidados elegido para la práctica enfermera. Otra forma podría ser basándose
en la teoría de Maslow, donde la enfermera da prioridad en primer lugar a las
necesidades fisiológicas, es decir, a aquellos problemas relacionados con la
respiración, la circulación, la hidratación, la eliminación o la regulación de la
temperatura.
Continuando con la jerarquía, a continuación, abordaría aquellos problemas que
representan una amenaza para su protección y seguridad; posteriormente lo haría
con aquellos que representan una amenaza a su amor y pertenencia. Según esta
escala, en último lugar se atenderían los problemas que representan una amenaza
para la autoestima y la autorrealización de la persona.

También la enfermera debe tener la capacidad de decidir qué problemas son

responsabilidad suya y cuáles se refieren a otros profesionales, diferenciando el
rol autónomo de aquel que es en colaboración.

La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar

las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del
cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza
después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real
del plan de cuidados.
Consta de cuatro etapas:

1. Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la

de Maslow.
2. Elaboración de objetivos.
3. Desarrollo de intervenciones de enfermería.
4. Documentación del plan.

4.2.- Elementos de la planeación.

 Supone un análisis de resultados de la etapa del diagnóstico.
 Supone identificar las posibles soluciones.
 Establecer patrones de evaluación.
 Determinar las acciones necesarias o estratégicas (Para encontrar la
solución).
 Información al resto del equipo.
La característica de la planificación es la “eficacia” y “eficiencia”. Se trata de
conseguir las cosas con el mejor coste posible. (Lo mejor es enemigo de lo
bueno).
Fases de la planificación.
 Fase de priorización: formas de diagnosticar las enfermedades de los
pacientes.
 Fase de objetivos: que es lo que queremos conseguir, como y cuando
queremos conseguirlo.
Planteamiento de objetivos.

Clasificación:
En función del tiempo.
A. Objetivo a corto plazo.
B. Objetivo a medio plazo.
C. Objetivo a largo plazo

En función del sujeto.

A. Objetivo de proceso o de enfermera.
B. Objetivo de resultado o del sujeto.

En funciona real de incidencia.

A. Objetivo área cognitiva (conocimientos o habilidades que el cliente debe
aprender).
B. Objetivo área psicomotora (desarrollo habilidades, manejo).
C. Objetivo área afectiva (cambios de actitudes, sentimientos o valores, cambio de
vida).
 Determinación de actividades.
 Registro del plan (que voy hacer, con quien, cuando lo voy hacer …).

criterios.
El objetivo señala:
 Una dirección para seleccionar la estrategia a seguir.
 Una base para el diseño de la estrategia u orden, los materiales que
necesitamos y método a seguir.
 Los recursos de que disponen, tanto el cliente como la enfermera (el
objetivo tiene que ser realista)
Criterios para la formulación de objetivos:
1) Estándares de enfermería. (Marco legislativo o deontológico y protocolos de
actuación institución).
2) Relacionar el objetivo con la respuesta humana. (Reducción, resolución o
desaparición problema).
3) Centrar el objetivo en el cliente.
4) El objetivo será claro y conciso, lo que se ha de evaluar se ha de conseguir de
manera inequívoca).
5) El objetivo describirá un comportamiento mediable y observable.
6) El objetivo será realista.
7) El objetivo tendrá limitaciones en el tiempo. (Hay que limitar cuando se va a
producir, hay que poner plazos posibles).
8) Los objetivos deberán establecerse conjuntamente entre enfermera y cliente.

4.3.- Concepto de ejecución.

Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados, revalorando
a la persona y evaluando su respuesta. Es la operacionalización del planteamiento
de los cuidados enfermeros.

En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos los cuidados,

se suministran los mismos y se continúa con la recogida de datos de la persona
manteniendo el plan siempre actualizado.

Características de las intervenciones:

 Consecuentes: Han de estar relacionadas, tienen que ser compatibles con

el tratamiento o las acciones terapéuticas.
 Seguras: No han de realizarse con riesgo para el paciente ni la enfermera.
 Individualizadas: Es individualizado porque cada diagnostico se ajusta a un
paciente por tanto el diagnóstico es totalmente individualizado.
 Realista: Hay que contar con los recursos de la enfermera, del paciente y
de la institución.
Tipo de intervenciones:

 Realizar valoraciones para identificar nuevos problemas y ver el estado de

los ya existentes.
 Llevar a cabo acciones de educación sanitaria. (Actividades para llevar a
cabo acciones saludables al paciente).
 Consultar con otros profesionales.
 Llevar a cabo acciones específicas de tratamiento.
 Acciones que ayuden al sujeto en la realización de las actividades.
(Programar un soporte de apoyo, un refuerzo de la situación, etc.)

Registro del plan.

 Todas las intervenciones se registran en el documento con fecha y firma.
(No se delega nunca la responsabilidad a otra enfermera).
 Las intervenciones quedarán expresadas mediante verbos de acción
concretos serán lo más específicos posible. (Verbos de acción medibles)
¿Quién?, ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Con que frecuencia?...
En caso de utilizar un protocolo podemos evitar escribir el ¿cómo?,
¿cuándo? e incluso la frecuencia, si ya seguimos una pauta de protocolo
(este debe estar admitido).

 Verbos de acción medibles:

Identificar, coger, describir, demostrar, realizar, compartir, relatar, expresar,
explicar, aumentar, enumerar ausentar, verbalizar, disminuir, ejercitar,
permanecer, comunicar, sentarse, toser, discutir, caminar.
 Verbos de acción no medibles:
Saber, comprender, apreciar, pensar, aceptar, sentir.

Análisis del problema del protocolo para determinar

 Si es el recomendado por el centro
 Si tiene referencia bibliográfica y constan las bases bajo las cuales ha sido
elaborado. (Un protocolo anónimo no tiene creatividad).
 Si se respeta las normas de calidad de atención que marca la ley y el centro
donde trabajamos.

Adaptación del protocolo al sujeto: (en base de los recursos humanos y

materiales).
  Valorar los problemas directamente de sujeto.
 Comprobar si los problemas identificados están contenidos en el protocolo
o si hay problemas en el que nosotros no hemos detectado en el sujeto.
 Formular algunos objetivos y actividades, y compararlos con los que figuran
en el protocolo para poder incorporar y/o suprimir actividades.

4.4.- Formulación del plan de cuidados. (Acciones).

Determinación del problema.

Identifique el problema de salud, proceso vital o manejo terapéutico prevalente,

dirigido al individuo, familia o comunidad para definir el PLACE a desarrollar.
También pueden determinarse a través de las principales demandas de atención
(ingresos, egresos, consultas) de los usuarios de los servicios de salud, dirigidos a
disminuir o prevenir la incidencia de eventos adversos, relacionados con las
principales causas de infecciones nosocomiales de la unidad de atención a la
salud o relacionados con eventos que lesionen la salud de la persona incluidos en
el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).

Construcción del Diagnóstico de Enfermería

 Identifique las respuestas humanas que puede presentar la persona ante un

problema de salud, proceso vital o manejo terapéutico; pueden ser de tipo
fisiológico, de percepción, de sentimientos y de conductas ejemplo:
Protección inefectiva.

 Referirse a la segunda parte de la Taxonomía II de Diagnósticos

Enfermeros: Definiciones y clasificación NANDA.

 Situarse en el esquema de dominios y clases.

 Seleccione él o los dominios correspondientes a la función vital o en riesgo

potencial. Ejemplo: dominio N° 11 Seguridad/protección.

 En este mismo esquema, seleccione la clase correspondiente al área o

localización de la función en la que se ubica la función vital o en riesgo
potencial. Ejemplo: clase 2 Lesión física.

 Seleccione la etiqueta diagnóstica que corresponda. Ejemplo:

Dominio 11 seguridad/protección.

Clase 2 Lesión física.

Etiqueta diagnóstica (ED) Protección inefectiva.

 Código 000043.

Nota: Los códigos son utilizados en PLACE manejados con programas de

informática.

 Una vez definida la etiqueta diagnóstica referirse a la primera parte del libro
(Diagnósticos enfermeros de la NANDA).

I).- buscar por orden alfabético el eje diagnóstico como el elemento principal de la
misma.

Nota: La taxonomía está construida de forma multiaxial (siete ejes), el elemento

principal determina la respuesta humana en donde se clasifica. Ejemplo:

Protección inefectiva. En donde protección corresponde al eje 1 concepto

diagnóstico e inefectiva corresponde al eje 3.

Juicio. Por lo cual se buscará alfabéticamente en la “P” de Protección y no en la

“I” de inefectiva.

 Cuando localice la etiqueta diagnóstica encontrará lo siguiente:

Etiqueta Protección

Diagnóstica (ED)______________________________Inefectiva

Año en la que fue aceptada la etiqueta diagnóstica en la NANDA.

Nivel de evidencia (NDE).

Número de código. Ejemplo: 000043.

Definición de la etiqueta diagnóstica. Ejemplo: Disminución de la capacidad para

auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.

Características definitorias o evidencias clínicas empíricas que se pueden

observar y medir. Representan las respuestas humanas manifestadas por signos y
síntomas.

Factores relacionados (FR) o situaciones clínicas y personales que pueden

modificar el estado de salud o influir en el desarrollo de un problema (etiología o
causa a la respuesta humana alterada).

La construcción lógica de un diagnóstico real es: Etiqueta Diagnóstica (ED),

Factor Relacionado (FR) y Características Definitorias (CD).
La construcción lógica de un diagnóstico de riesgo es: Etiqueta Diagnóstica (ED)
y Factor de Riesgo (FR).

La construcción lógica de un diagnóstico de salud o bienestar es: Etiqueta

Diagnóstica (ED) y Características Definitorias (CD).

Los conectores relacionados con (R/C) y manifestado por (M/P) son empleados
para darle construcción semántica a la oración del diagnóstico. Ejemplo:
Protección inefectiva R/C proceso infeccioso pulmonar M/P fiebre, aumento de
leucocitos y esputo purulento. Tanto los factores relacionados y las características
definitorias serán seleccionados según la prioridad correspondiente al PLACE que
se está elaborando.

Nota: Todos los diagnósticos de riesgo tienen como característica principal que
las etiquetas diagnósticas inician con riesgo de y los diagnósticos de salud inician
con disposición para.

Selección de Resultados

Los resultados representan los estados, conductas o percepciones del individuo,

familia o comunidad ante la intervención del profesional de enfermería. Para su
selección utilizar la Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. La búsqueda
del resultado esperado se puede realizar de cuatro formas:

• Por relación NOC NANDA.

• Por taxonomías.

• Por especialidad.

• Por patrones funcionales.

En la metodología de este lineamiento la propuesta es por relación NOC NANDA.

 Referirse a la sección Relaciones NOC NANDA (4ª parte del libro) de la 3ª

edición.

 Identifique la etiqueta diagnóstica.

 De los resultados sugeridos u opcionales seleccione el o los que den

respuesta a la etiqueta diagnóstica o a los factores relacionados.

 Busque el resultado seleccionado por orden alfabético en la 3ª parte del

libro en donde encontrará los siguientes elementos:
Resultado y código. Ejemplo: Severidad de la infección, código 0703.

Dominio y clase (no aplican para este lineamiento).

Escala. Cada resultado debe tener implícita la escala de medición a utilizar; aunque se puede dar
el caso que los resultados utilicen la misma escala de medición. Ejemplo: Severidad de la
infección, su escala de medición es: grave 1, sustancial 2, moderado 3, leve 4, ninguno 5. (Existen
trece tipos de escala tipo likert).

Destinatario de los cuidados y fuente de datos (no aplican para este lineamiento).

Definición. Sirve como referente para interpretar el resultado (no aplica para este lineamiento).

Puntuación diana del resultado. Es un primer puntaje basado en la valoración clínica previa a la
intervención de enfermería (mantener a:) y un segundo puntaje hipotético basado en lo esperado
posterior a la intervención de enfermería (aumentar a:).

Nota: Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención

individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros
clínicos de enfermería.

 Seleccione los indicadores. Unidades medibles derivadas de la respuesta

humana y serán seleccionados con base a las características definitorias
del diagnóstico o factor relacionado. Ejemplo: esputo purulento, fiebre y
aumento de leucocitos.

Nota: Algunos indicadores dependiendo del estado de salud de la persona podrán

no aparecen en la lista de indicadores propuestos por la NOC por lo que es
recomendable incluirlos, sustentándolos con un nivel de evidencia científica.

Selección de intervenciones de enfermería.

Las intervenciones de enfermería son los tratamientos basados en el criterio y el

conocimiento clínico que realiza un profesional de enfermería para mejorar los
resultados de la persona, familia o comunidad. La selección de las intervenciones
se realizará con base en la NIC. Se puede realizar de tres formas:

• Por taxonomía.

• Por relación NIC NANDA.

• Por especialidad.

La estructura de este lineamiento emplea la selección de intervenciones por

Relación NIC NANDA.
  Buscar por orden alfabético la etiqueta diagnóstica en las Intervenciones
de la NIC relacionadas con los diagnósticos de la NANDA en la 4ª parte
del libro, en donde encontrará:

Etiqueta diagnóstica. Ejemplo: Protección inefectiva.

Definición de la etiqueta diagnóstica.

Intervenciones de enfermería sugeridas u opcionales adicionales para la resolución del

problema.

 Con base a la etiqueta diagnóstica o factor relacionado, seleccionar la o las

intervenciones. Ejemplo: administración de medicamentos I.V., protección
contra las infecciones.

 Busque las intervenciones seleccionadas por orden alfabético ubicadas en

la clasificación.

 Una vez identificada seleccionar las actividades de enfermería acordes a la

infraestructura, recursos y competencia profesional.

 Para llevar a cabo las actividades planeadas es importante considerar la

aceptación del paciente.

Nota: Si se considera alguna intervención o actividad no incluida en la

Clasificación de Intervenciones de Enfermería se podrá registrar en el PLACE
siempre y cuando tengan nivel de evidencia clínica. El PLACE deberá ser
sustentado con bibliografía científica y en proceso de constante actualización.
UNIDAD 5.- EVALUACION.
Objetivo: el alumno será capaz de elaborar una evaluación, una vez terminado el
proceso y así, retroalimentar el cuidado.

5.1.- Concepto de evaluación.

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un
juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno
o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en
este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones.
Ejemplo: 1.
Patrón respiratorio ineficaz r/c alteración de la función respiratoria m/p tos
persistente.
Objetivo: Mejorar patrón respiratorio Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
Evaluación: A los 12 días de iniciar el proceso con el usuario, él mismo manifiesta
que ya no tiene tos, así se logró mejorar el patrón respiratorio.
Se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado de consecución
de los resultados planteados y de acuerdo con ello, realizar los cambios
oportunos.
La evaluación se hace a tres niveles:

 Por una parte, se evalúa el logro de resultados,

 Por otra se evalúa el plan de cuidados y,
 En tercer lugar, también la satisfacción de la persona.

Evaluación de resultados.

Es el momento de evaluar el grado de consecución de los resultados planteados

con el paciente, ver si se han logrado o hasta dónde se ha logrado. Puede ser que
el resultado planteado no haya llegado a conseguirse hasta el nivel planteado, por
lo que es importante dejar constancia de esto en el registro del plan de cuidados
de forma que los cuidados continúen en la misma línea en el siguiente nivel de
asistencia, logrando que la coordinación de los mismos sea una realidad.

Evaluación del plan de cuidados.

De acuerdo con el registro de todo lo planificado y llevado a cabo al paciente y con

el paciente en cada una de las fases del proceso de atención enfermera y con la
evaluación previa de los resultados, es el momento de cambiar o eliminar
diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones de enfermería.

Esto debe hacerse de forma continua a lo largo de todo el proceso de cuidados de

la persona, de modo que se va adecuando la planificación de los cuidados a las
necesidades de la persona y a los resultados obtenidos con la provisión de los
cuidados.

Hay que tener siempre presente que las prioridades pueden haber variado en su
orden, puede haber surgido un nuevo problema o que el mismo se haya resuelto.
En ocasiones el resultado planteado se ha logrado y, sin embargo, el problema
persiste, lo que precisa de una reformulación de resultados o del planteamiento de
si realmente el diagnóstico enfermero es válido para la situación de la persona.

Si el problema persiste y el resultado tampoco se ha alcanzado, habría que

plantearse las siguientes cuestiones: si realmente es válido el diagnóstico
enfermero, si el resultado planteado era el oportuno o si las intervenciones
ejecutadas son las más apropiadas o se han realizado de forma correcta o
incorrecta. También hay que plantearse si el resultado planteado era realista para
la situación de la persona y sus capacidades o para los recursos con los que
cuenta.
Igualmente, se hará la evaluación del plan de cuidados al finalizar el episodio de
esa persona.

El plan de cuidados, por tanto, es un registro vivo que precisa de la toma de

decisiones del profesional de enfermería.

Satisfacción de la persona.
Es otro de los aspectos fundamentales que hay que evaluar en la provisión de los
cuidados, ya que el centro de estos es la persona.

No siempre en la percepción de unos buenos cuidados o de unos buenos

resultados coinciden las opiniones del paciente y del profesional, porque cada uno
puede tener diferentes expectativas.

5.2.- Etapas de la evaluación.

 La evaluación de enfermería está compuesta por dos fases:

1.- Puntuación de los indicadores.

Según la evidencia científica disponible sobre los diagnósticos de enfermería, los

resultados NOC y las características de las intervenciones NIC, se pautará la
periodicidad de evaluación sobre los indicadores seleccionados en la fase de
planificación.

La puntuación de los indicadores correspondientes a los resultados NOC se

realizará de la misma manera que en la etapa de planificación. Se otorgará para
cada indicador seleccionado una puntuación de entre 1 y 5 puntos mediante de
una escala de Likert.

2.- Comparación de los resultados.

Las puntuaciones obtenidas tras la realización de las intervenciones serán

comparadas con la puntuación previa a la ejecución de los cuidados de
enfermería. Esta comparación servirá para medir la eficacia de las intervenciones
enfermeras NIC ejecutadas.

Tipos de indicadores e inferencia de conclusiones

Los indicadores pertenecientes a los resultados NOC se pueden clasificar en
diferentes grupos:
Datos anatomofisiológicos. Estos indicadores serán valorados mediante la
exploración física del paciente.
Síntomas. La entrevista clínica será útil para realizar la puntuación de datos
subjetivos como son los síntomas.
Conocimientos. La realización de un examen oral, o simplemente la propia
entrevista personal será factible para la puntuación del nivel de conocimientos del
paciente sobre una materia determinada.
Competencias o Habilidades. En determinadas ocasiones los indicadores no
hacen referencias a conocimientos, sino a la aplicación de esos conocimientos, es
decir, a la adquisición de competencias o habilidades.
Sentimientos. La enfermería no solo valora la esfera física del paciente, sino
también la esfera psicológica, social y espiritual. Los sentimientos o emociones del
paciente serán valorados mediante la entrevista clínica, teniendo en cuenta no
solo el lenguaje verbal, sino también los gestos, posiciones, miradas, es decir, el
lenguaje no verbal.
Valores y Creencias. Igual que en el caso anterior, la situación espiritual será
valorada mediante la entrevista personal.
Una vez realizada la evaluación es necesario analizar y extraer unas conclusiones
que nos sirvan para mejorar el proceso de atención de enfermería y, por ende,
aplicar unos cuidados basados en la evidencia.

Las siguientes conclusiones más habituales a las que podemos llegar son:

 El paciente ha logrado la puntuación perfecta en el tiempo estimado y, por

lo tanto, ha resuelto su problema de salud. En este caso llegamos a la
conclusión de que la intervención ha sido efectiva.
 El paciente todavía no ha llegado en el tiempo estimado a la puntuación
correcta, aunque hay una evolución positiva de su estado de salud. Hay
que valorar cual es la causa del retraso, existiendo dos posibles soluciones:
-La estimación del tiempo para el logro de los objetivos ha sido demasiado
optimista.
-Por diferentes motivos posibles la intervención no ha sido todo lo efectiva
que esperábamos.
 El paciente todavía no ha solucionado el problema de salud y no hay
previsiones de que ésto vaya a suceder. La conclusión es evidente: la
intervención de enfermería no ha sido eficaz y, por lo tanto, hay cambiar los
cuidados aplicados.
 La evaluación se realizará de forma periódica y cíclica, afectando a las decisiones
tomadas sobre el resto de las fases del proceso de atención de enfermería. Esta
evaluación continua de los cuidados aplicados orienta a los profesionales de
enfermería hacia la práctica basada en la evidencia.

5.3.- PLACE plan de cuidados de Enfermería.

El PLACE es un instrumento técnico que permite identificar, comunicar,
documentar y la situación del paciente con enfoque holístico, coadyuva a la
evaluación objetiva de los cuidados otorgados, da como resultado intervenciones
de enfermería seguras, eficaces y oportunas, mismas que favorecen la
prevención, resolución y reducción de alteraciones en el estado de salud de la
persona.
Bajo este panorama es necesario contar con planes de cuidado, que permita
optimizar la atención al derechohabiente. La información contenida favorecerá la
atención proporcionada por el personal de enfermería y fomentar el autocuidado
en quién lleve el proceso de enfermedad en su domicilio.
Según Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE “Es un instrumento para
documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se
esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”.
Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los
siguientes:
1.- Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos
del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se
tarda más tiempo en elaborar.
2.- Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados,
apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.
3.- Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería.
4.- Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los
diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.
 5.4.- Taxonomías.
5.4.1.- NANDA.
La utilización de las taxonomías NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de
enfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado,
así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). La NANDA proporciona
una clasificación diagnóstica que sirve de herramienta, a través de la cual, se
unifica internacionalmente el lenguaje de enfermería sin importar las barreras
idiomáticas o culturales.
El diagnóstico enfermería es un referente metodológico de los cuidados dentro del
proceso de atención de enfermería, tiene una importancia fundamental por
representar la identificación del problema que atenderá el personal de enfermería,
el que servirá de base para elegir las intervenciones de enfermería que permitan
conseguir los resultados esperados; es un juicio clínico sobre las respuestas de la
persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o
potenciales.
El diagnóstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta, la definición del
diagnóstico, las características definitorias (signos y síntomas) y factores
relacionados (causales o asociados); el diagnóstico potencial incluye la etiqueta, la
definición y los factores de riesgo asociados.
5.4.2.- NIC.
Nursing Interventions Classification NIC clasificación de intervenciones de
enfermería. La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las
intervenciones que realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro de
interés la decisión que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Esta
taxonomía está compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y
las actividades de enfermería.
Las intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para
ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados,
son genéricas y cada una de ellas incluye varias actividades. Las intervenciones
de enfermería pueden ser:
Interdependientes: Actividades que el personal de enfermería lleva a cabo junto
a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboración de
asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos, etc.
Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermería dirigidas a la
atención de las respuestas humanas, son acciones para las cuales está
legalmente autorizada a realizar gracias a su formación académica y experiencia
profesional. Son actividades que no requieren la indicación médica previa.
Las actividades de enfermería son todas las acciones que realiza la enfermera
para llevar a cabo la intervención y que le permitirá avanzar hacia el resultado
esperado.
5.4.3.- NOC.

Nursing Outcomes Classification NOC, Clasificación de resultados de enfermería.

La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar
los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje
incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición.

Los resultados representan el nivel más concreto de la clasificación y expresan los

cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas,
familia o comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermería.

Cada resultado posee un nombre, una definición e indicadores y medidas para su

evaluación a través de escalas El Indicador se refiere a los criterios que permiten
medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una
escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra
el resultado.
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