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1. CASO CLINICO.
HOMBRE DE 19 AÑOS, ATENDIDO EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR
DIFICULTAD RESPIRATORIA POSTERIOR A ESFUERZO FISICO. ANTECEDENTES: RINITIS
ALERGICA DURANTE LA INFANCIA. EXPLORACION FISICA: SE AUSCULTAN SIBILANCIAS
RESPIRATORIAS.
1. LA REACCION DE HIPERSENSIVILIDAD PRESENTE EN ESTE PACIENTE ES LA TIPO:
A. I
B. II
C. III
D. VI
2. LA INMUNOGLOBULINA QUE PARTICIPA EN ESTE PADECIMIENTO ES:
A. A
B. E
C. G
D. M
2. CASO CLINICO
MASCULINO DE 9 AÑOS, ES ATENDIDO EN CONSULTA POR TOS, DISNEA AL HACER EJERCICIO,
CONSTIPACION Y PRURITO NASAL SIN PREDOMINIO DE HORARIO DE TRES AÑOS DE
EVOLUCION. ANTECEDENTES: HA SIDO HOSPITALIZADO EN DOS OCASIONES REQUIRIENDO
USO DE NEBULIZADOR, NO TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES SIMILARES. EXPLORACION
FISICA: MUCOSA NASAL HIPEREMICA CON HIPERTROFIA DE CORNETES, AMIGDALITIS
HIPERTROFICA CON IMPORTANTE DIFICULTAD PARA HABLAR. NO SE ESCUCHAN SIBILANCIAS
EN TORAX.
1. PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICO SE DEBE SOLICITAR:
A. CULTIVO DE EXUDADO FARINGEO
B. DETERMINACION DE EOSINOFILOS EN MOCO NASAL
C. BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
D. PRUEBAS CUTANEAS CON ALERGENOS.
2. LO MAS PROBABLE ES QUE LA CAUSA DE ESTE PADECIMIENTO ES:
A. ACAROS Y CASPA DE LOS ANIMALES
B. ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO
C. INFECCIONES VIRALES
D. HONGOS.
En la exploración física se pueden encontrar facies adenoideas, estigmas alérgicos (ojeras, líneas de Dennie,
surco nasal) y alineación nasal. La citología nasal positiva es diagnóstica. Esta técnica tiene una sensibilidad de
18% y especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo negativo de 55%, Las pruebas
cutáneas con alérgenos se deben realizar en pacientes con diagnóstico probable de rinitis alérgica persistente
moderada/severa y que después de 3 meses de tratamiento supervisado con medidas de control ambiental y
medicamentos no obtienen mejoría. Los pacientes alérgicos al látex, especialmente aquellos con espina bífida,
tienen el riesgo de presentar reacciones alérgicas en procedimientos médicos y dentales (sondas, guantes,
catéteres, etc) y con alimentos como plátano, kiwi, aguacate. Los antecedentes de atopia familiar y la exposición
a ambientes adversos como el tabaquismo familiar, ácaros del polvo y epitelios de animales, entre otros, son
factores de riesgo para el desarrollo de rinitis alérgica. En los adultos es importante investigar factores
ocupacionales, empleos previos, actividades específicas de trabajo, sustancias presentes en el área laboral,
medidas de protección y la presencia de síntomas durante o posterior al trabajo y en días de descanso.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
3. CASO CLINICO
MUJER DE 22 AÑOS, ES ATENDIDA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS POR DISNEA INTENSA, DE
APARICION SUBITA. E.F. TA 100/70, FC 120 LPM, FR 33 RPM, TEMP 37C. TIROS SUPRA ESTERNAL,
SUPRACLAVICULARES E INTERCOSTALES, ESTERTORES RONCANTES Y SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS, ESPIRACION PROLONGADA, FACIES DE ANGUSTIA, POLIPNEICA, DIAFORETICA,
ANTECEDENTES: HA PRESENTADO CUADROS SIMILARES QUE HAN CEDIDO A TRATAMIENTO
MEDICO.
1. EL ESTUDIO MAS SENSIBLE QUE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO DE ESTE PACIENTE ES:
A. DETERMINACION DE ANTICUERPOS ESPECIFICOS
B. BIOMETRIA HEMATICA
C. DETERMINACION DE IGE
D. DETERMINACION DE NIVELES DE HISTAMINA
2.EL MEDICAMENTO DE PRIMERA ELECCION EN EL TRATAMIENTO DE ESTA PACIENTE ES:
A. INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS
B. HIDROCORTISONA
C. TEOFILINA
D. ADRENALINA
4. CASO CLINICO
HOMBRE DE 54 AÑOS, SE PRESENTA A CONSULTA POR: DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO QUE SE
DESNCADENA CON EL ESFUERZO Y SE ATENUA CON EL REPOSO, CON UNA DURACION DE
MENOS DE 15 MINUTOS. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO. ANTECEDENTES:
TABAQUISMO DE 20 PAQUETES/AÑO. EXPLORACION FISICA: TA DE 150/90 MMGH, FC DE 84LPM,
CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y BIEN VENTILADOS. EL RESTO DE LA EXPLORACION ES
NORMAL.
1. LA ESTRUCTURA ANATOMICA AFECTADA QUE ORIGINA LOS SINTOMAS ES:
A. LA AORTA TORACICA
B. EL PERICARDIO
C. LA VASCULATURA PULMONAR
D. LA VASCULATURA CORONARIA
2. EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ES
A. PRUEBA DE ESFUERZO
B. ECOCARDIOGRAMA SIMPLE
C. PRUEBA DE INCLINACION
D. ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO
3. EN ESTE PACIENTE EL MEDICAMENTO DE ELECCION PARA CONTROLAR LA HIPERTENSION
ARTERIAL ES
A. INHIBIDORES DE LA ECA
B. ARA II
C. BETABLOQUEADORES
D. DIURETICOS
Nos encontramos ante la presencia de un paciente con una angina estable por la característica del dolor y de
encontrarse actualmente asintomático y la duración de menos de 15 minutos del dolor, tiene factores de riesgo
tales como el tabaquismo y se encuentra hipertenso, el origen del dolor es coronario, para confirmar el
diagnostico es de elección la ergometria o prueba de esfuerzo, y el tratamiento adecuado es el uso de nitratos con
beta bloqueadores, antiagregantes (AAS). Los IECAs se utilizaran en pacientes quienes tengan antecedentes de
enfermedades cardiacas o metabólicas previamente diagnosticadas. Los betabloqueadores se usan como
antianginosos de elección si no existe contraindicación, especialmente si tiene antecedente de datos de isquemia.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
5. CASO CLINICO
HOMBRE DE 68 AÑOS. ATENDIDO EN CONSULTA POR PRESENTAR UN CUADRO DE DISNEA DE
MODERADOS ESFUERZOS, SINCOPE DE ESFUERZO EN TRES OCASIONES DURANTE LOS
ULTIMOS 2 MESES, DOLOR PREORDIAL LEVE OCASIONAL ACOMPAÑADO DE MAREOS.
ANTECEDENTES DE ESTREÑIMIENTO QUE SE MANEJA CON SENOSIDOS. EXPLORACION FISICA:
PULSOS DEBILES REGULARES CON UNA FC DE 64LPM, TA DE 110/70 MMHG. LA AUSCULTACION
MUESTRA UN SOPLO SISTOLICO CON FOCO MAS ACENTUADO EN EL SEGUNDO ESPACIO
INTERCOSTAL DEL LADO DERECHO E IRRADIADO AL CUELLO. LA TELE DE TORAX MUESTRA
UNA CARDIOMEGALIA II/IV.
1. CONSIDERANDO EL DIAGNOSTICO MAS PROBABLE EN ESTE PACIENTE EL
ELECTROCARDIOGRAMA DEBE MOSTRAR:
A. CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS
B. ALTERACIONES COMPATIBLES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
C. FIBRILACION AURICULAR
D. BLOQUEO AV AVANZADO
2. EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO ES:
A. PRUEBA DE ESFUERZO
B. PRUEBA DE INCLINACION
C. ECOCARDIOGRAMA
D. CATETERISMO CARDIACO
3. LA ETIOLOGIA MAS PROBABLE NE ESTE PACIENTE ES DE ORIGEN
A. FARMACOLOGICO
B. METABOLICO
C. AUTOINMUNE
D. DEGENERATIVO
Frente a un caso de estenosis aortica, cuadro de disnea, sincope, angina, mareos.. suelen tener disminucion en la
amplitud del pulso, Es caracteristico el soplo SISTOLICO, pueden mostrar datos de crecimiento ventricular
izquierdo, tambien puede encontrarse con este soplo ruidos agregados como el tercer, cuarto ruido y galope.
Pueden ser congenitos, secundarios a endocarditis o enfermedad reumatoidea o por degeneracion (mayor riesgo
por arriba de los 40 años). El EKG mostrara datos de ese crecimiento del ventriculo izquierdo, para confirmarse
el diagnostico la Ecocardiografia es el metodo de elccion ademas de que se utiliza para todo caso sospechoso de
pacientes con soplo sistolico “funcional” , debe tomarse la rx para demostrar la cardiomegalia. Y el EKG. En
este paciente al no darnos informacion sobre un proceso reumatoide descartamos la etiologia autinmune, los
senosidos no causan insuficiencia aortica, por lo tanto queda la etiologia degenerativa (mas frecuente en mayores
de 70 años). Tratamiento recambio valvular.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
6. CASO CLINICO
MUEJER DE 90 AÑOS ES ATENDIDA EN CONSULTA PORQUE TUVO UN DESMAYO HACE 8 DIAS.
ANTECEDENTE: 15 GESTAS. EXPLORACIONFISICA: TA 150/ 60MMHG, FC 40 LPM, PULSOS
IREGULARES, APEX EN EL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL EN LA LINEA MEDIOCLAVICULAR.
RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, SOPLO SISTOLICO EXPULSIVO AORTICO II/VI. CAMPOS
PULMONARES LIMPIOS. VARICES EN MIEMBROS INFERIORES. ELECTROCARDIOGRAMA:
AUSENCIA DE ONDA P CON COMPLEJOS QRS IRREGULARES, FRECUENCIA VENTRICULAR
MEDIA DE 40 LPM.
1. EN ESTA PACIENTE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO MAS PROBABLE ES:
A. ESCLEROSIS AORTICA
B. FIBRILACION AURICULAR LENTA
C. INSUFICIENCA VENOSA.
D. SINCOPE.
2. AL PACIENTE SE LE SOLICITA UN MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO DE 24 HORAS
(HOLTER), EL CUAL REPORTA PREDOMINANCIA DE RITMOS LENTOS <40 POR MINUTO Y EL
TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION PARA ESTA PACIENTE ES:
A. ADMINISTRAR ANTITROMBOTICOS
B. ADMINISTRAR BLOQUEADORES ALFA 1
C. ADMINISTRAR CALCIOANTAGONISTAS
D. COLOCAR MARCAPASO DEFINITIVO
Aqui encontramos un caso clinico sobre una fibrilacion auricular de respuesta ventricular lenta, hay que recordar
que en general la fibrilación auricular suele ser rápida de 400 a 700lpm con ondas “f” características y con
ausencia de ondas P del ritmo sinusal, el manejo en estas es con cardioversion farmacologica y/o la electrica con
la desventaja de que necesita anestesia, mientras que la farmacologica suele realizarse con quinidina,
procainamida, propafenona, betabloqueadores selectivospreferentemente y calcioantagonistas como el verapamil
y el diltiazem. Los objetivos son el control de la frecuencia y ritmo y a todos se les tiene que dar tratamiento
anticoagulante por su aumentado riesgo d formar trombos, por lo general acenocumarol o acido acetil saliscilico.
Entrando en detalle, las fibrilaciones auriculares con respuesta lenta y regular generalmente son debido y deben
hacernos pensar en bloqueo auriculo ventricular completo. Sobre el bloqueo AV hay que recordar que hay de tres
grados y el segundo grado se sublasicifica en tipo 1 o weckenbach y tipo 2 o mobitz. El bloqueo de 1 grado
avanzado se refiere al bloqueo de 2 o mas onda p consecutivas con latidos ventriculares. En los casos de
fibrilacion auricular (como esta demostrada en el caso) debe considerarse que coexiste un bloqueo de 2do grado
avanzado en ausencia de medicamentos. Ojo; el bloqueo av de tercer grado esta caracterizado por la ausencia
total de conduccion auriculoventricular. En la clinica suelen mostrar datos diversos relacionados a la bradicardia
mareo, fatiga, presincope, sincope, el bloqueo av de tercer grado es raramente asintomatico la asucultacion
manifiesta un reforzamiento intermitente del primer ruido “ruido de cañon” (cierre mitral y tricuspide), y el
segundo ruido reforzado y desdoblado (cierre aortico y pulmonar). Son frecuentes los soplos expulsivos aortico o
pulmonar o regurgitantes de mitral y tricuspideo. El pulso venoso muestra ondas en cañon y el plso arterial es
lento y amplio. En cuanto el tratamiento en general los farmacos dependera de la fase aguda y su clinica
basicamntedel sincope, el tratamiento de eleccion es el no farmacologico y consiste en implantar un
marcapaso indicado del segundo grado y tercer grado que muestra nuestro paciente (independientemente de la
localizacion de la lesion o de la frecuencia ventricular que tenga.) El que le queda mejor a esta paciente es el
VVIR.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
7. CASO CLINICO
MUJER DE 18 AÑOS, ATENDIDA EN CONSULTA POR CANSANCIO AL JUGAR VOLEY VALL EN SU
COLEGIO. ANTECEDENTES: BRONQUITIS DE REPETICION EN EDAD ESCOLAR. PRODUCTO DE
SEGUNDA GESTA, PARTO EUTOCICO A TERMINO, APGAR 9. EXPLORACION FISICA: EUPNEICA,
AFEBRIL, TA 138/74, FC 80 LPM, FR 18 RPM, A LA AUSCULTACION DE TORAX SE ENCUENTRA CON
SOPLO CONTINUO PARAESTERNAL SUBCLAVICULAR IZQUIERDO. CAMPOS PULMONARES
VENTILADOS, PULSOS ARTERIALES CON AMPLITUD AUMENTADA.
1. EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Y LA RX DE TORAX DE ESTA PACIENTE ES MUY PROBABLE
QUE SE ENCUENTREN DATOS DE:
A. SOBRE CARGA DE CAVIDADES IZQUIERDAS
B. SOBRECARGA DE AURICULA DERECHA
C. SOBRECARGA DE VENTRICULO DERECHO
D. SOBRECARGA DE LAS CUATRO CAVIDADES
2. EL TRATAMIENTO DE ELECCION EN ESTA PACIENTE ES:
A. INTERVENCIONISMO CARDIOLOGICO
B. CIRUGIA CARDIACA URGENTE
C. MANEJO MEDICO INICIAL
D. CIRUGIA CARDIACA ELECTIVA
Caso clinico de Persistencia del Conducto Arterioso. Permeabilidad por falta del cierre del conducto arterioso,
puede presentarse asintomatico o sintomatico al nacimiento, puede mantenerse asintomatico y mostrar disnea y
cianosis en la adolescencia o adultez. En adultos se puede encontrar el conducto arteriosos calcificado. Por lo
general son pacientes que tienen antecedentes de infecciones recurrentes de vias respiratorias, factores de riesgo
son la exposicion materna a drogas, talidomida y otros farmacos, al igual que padecer alguna malformacion
congenita. Estos pacientes presentan disnea, puede aparecer cianosis, y es caracteristico el soplo continuo que
suele localizarse para esternal subclavicular izquierdo. Nos dan el dato de que no tiene alteraciones pulmonares,
lo que significa que aun no tiene hipertension pulmonar que ademas de las endocarditis por la cual se le debe de
tratar con profilaxis antibiotica ante procedimientos odontologicos y protesis o cirugia cardiaca, son las
complicaciones mas frecuentes, incluyendo la insufcicienca cardiaca. Al mantenerse permeable este conducto
arterioso suele existir una sobrecarga de cavidades izquierdas, las cuales pueden ser visibles en un ekg y una
radiografia de torax, especialmente del ventriculo izquierdo. El diagnostico se estable por ecocargdiografia
dopple a color y se recomienda ante cualquier paciente con sospecha de PCA Los Dx diferenciales a pensar son
en primer lugar la CIA, CIV, EA, EP. En fases mas avanzadas cuando ya tiene una hipertension pulmonar grave
la paciente podria mostrar crecimiento de vntrculo derecho secundaria. El tratamiento de eleccion es el
intervencionismo cardiologico, pues debera realizarse elcierre percutaneo del conducto arterioso con doble
sutura o grapas de titanium, se encuentra indicada cuando la persistencia es sintomatica, cuando presenta
hipertension pulmonar, cuando se demuestra la sobrecarga del ventriculo izquierdo, no se recomienda cuando
estan complicadas con sx de eisenmenger no es el de primera eleccion en adultos. El cierre debe ser
programado, en pqueños desde su dx hasta los 12 a 18 meses, los asintomatico cuando los niños tengan 2 añosen
adelante o mayores de 12 kg, las PCA moderados dentro de los prox 6 meses a un año y los graves a la
brevedad posible. Se debe dar profilaxis antibiotica posterior al cierre por seis meses y llevar vigilancia en
moderados, graves y conductos grandes por cinco meses con cardiologia si son pequelñeos y leves por primer
nivel.
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8. CASO CLINICO
HOMBRE DE 53 AÑOS PREVIAMENTE SANO. PRESENTA FIEBRE NO CUANTIFICADA DE TRES
SEMANAS DE EVOLUCION ACOMPAÑADA DE ESCALOFRIOS Y DIAFORESIS PROFUSA; REFIERE
ADEMAS PERDIDA DE PESO DE 5 KG. MIALGIAS Y ARTRALGIAS. E.F. MICROHEMORRAGIAS EN
DEDOS Y PLANTAS DE AMBOS PIES. LA AUSCULTACION DEL TORAX MUESTRA UN SOPLO
CORRESPONDIENTE A INSUFICIENCIA MITRAL III/CI. EL LABORATORIO REPORTA UNA HB DE 8.3
G/DL, LEUCOCITOS 12,500, VSG 60 MM/H (NORMAL HASTA 20) Y CREATININA DE 0.8 G/DL
1. EL AGENTE CAUSAL MAS PROBABLE EN ESTE CASO ES:
A. STREPTOCOCCUS VIRIDANS
B. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
C. CARDIOBACTERIUM HOMINIS
D. STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVO
2. EL TRATAMIENTO INICIAL PARA ESTE PACIENTE DE INCLUIR
A. VANCOMICINA Y GENTAMICINA
B. PENICILINA Y GENTAMICINA
C. AMPICILINA Y SULBACTAM
D. CLARITROMICINA
3.EN EL CULTIVO DE SANGRE, CRECIO STREPTOCOCCUS GALLOLYTICUS (BOVIS), EL ORIGEN
MÁS PROBABLE DE LA BACTERIA ES:
A. GASTROINTESTINAL
B. ODONTOLOGICO
C. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
D. URINARIO
Este caso clinico trata de una endocarditis infecciosa, se divide en aguda (menos de 2 semanas) o subaguda que
dura mas de dos semanas como la de nuestro paciente. Siempre se sospecha endocardtitis ante un pacente con
fiebre sin foco infeccioso visible, con presencia de un soplo nuevo o empeoramiento de un ya existente, la
infeccion es de transmision hematogena, relacionada a procesos quirurgicos previos o sobre una lesion previa
generalmente reumatica. Los agentes infecciosos dependeran del paciente, si es aguda se sospecha s. aurus al
igual que si se conoce que sea usuario de drogas via parenteral, en el caso de las subagudas, como la del caso
clinico, el mas frecuente es el s. viridans. Y el s epidermidis asociada a protesis. Por lo general forman
vegetaciones que pueden producir embolos, estas vegetaciones afectan generalmente a la valvula mitral seguida
de la aortica pero en el caso de udvp afecta principalmente a la tricuspide. La fiebre, el soplo y las lesiones de
janeway que presenta el paciente hacen sospechar la endocarditis, otros fenomenos tromboembolicos que puede
presentar son los nodulos de osler en los pulpejos de los dedos, y las manchas de roth en las conjuntivas o
embolias pulmonares y cerebrales. El diagnostico se realiza por medio de cultivos y ecocardiografia mostrando
mayor sensibilidad la transesofagica, existen los criterios de duke para endocarditis los mayores incluyen la
presencia de vegetaciones y hemocultivos positivos y los menores que son clinicos, para hacer dx se necesitan
dos criterios mayores o uno mayor ydos menores o cinco menores. El tratamiento depende de la bacteria, en el
caso de los producidos por staf hay que dar oxacilina o dicloxaciilina y gentamicina, en el caso de los producidos
por streptococos (como en nuestro paciente) la pauta es penicilina y gentamicina por cuatro a seis semanas si son
alergicios a penicilina con vanco y genta. Las infecciones de valvula nativa con compromiso cardiovascular y
hemodinamico y complicadas suelen indicar tratamiento quirurgico, asi como las producidas por hongos y en
caso de vegetaciones muy grandes. Cuando se presentan datos de bloqueo en el ekg sospechar un absceso
intramural. Todos estos pacientes necesitan de profilaxis antibiotica ante procedimientos odontologicos con
amoxicilina 2 grs vo 30 a 60 min previos al procedimiento. El Estreptococo Gallolyticus es el nuevo nombre del
estreptococo bovis, que es causante en un pequeño porcentaje de endocardtisis, especialmente en ancianos, este
e.bovis esta relacionado con polipos y cancer colorrectal, por lo que esta indicado hacer colonoscopia ocn
biopsia a estosp acientes para descartar. Por ultimo no olvidar a los enterococos que son las bacterias que se ven
implicadas si hay antecedente de manipulacion gastrointestinal. Que se tratan con ampi y genta.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
9. CASO CLINICO
HOMBRE DE 33 AÑOS, ADICTO A DROGAS INTRAVENOSAS, ES ATENDIDO EN CONSULTA POR
PRESENTAR CONVULSIONES GENERALIZADAS Y ESTADO CONFUSIONAL ACOMPAÑADO DE
FIEBRE DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION Y PERDIDA DE PESO NO CUANTIFICADA. A LA
EXPLORACION FISICA: TA DE 90/60 MMHG, FC 110 LPM, TEMP 38C, FR 22 RPM,EXAMENES DE
LABORATORIO HB DE 9.8G/DL, LEUCOCITOS DE 16,300, PLAQUETAS DE 94,000. LA RX DE TORAX
MUESTRA INFILTADOS EN PARCHE. SE ENVIAN HEMOCULTIVOS SERIADOS (3) QUE A LAS 24
HORAS SE REPORTAN POSITIVOS PARA CRECIMIENTO BACTERIANO POR LO QUE SE REALIZA
UNA TINCION DE GRAM.
1. EL HALLAZGO MÁS PROBABLE EN LA TINCION DE LA MUESTRA ES:
A. COCOS GRAM NEGATIVOS
B. COCOS GRAM POSITIVOS
C. BACILOS GRAM NEGATIVOS
D. BACILOS GRAM POSITIVOS
2. EN ESTE PACIENTE, LA VALVULA MAS PROBABLEMENTE DAÑADA ES:
A. MITRAL
B. AORTICA
C. TRICUSPIDE
D. PULMONAR
3. LA DURACION DEL TRATAMIENTO EN SEMANAS PARA ESTE PACIENTE ES:
A. 4
B. 6
C. 8
D. 10
Como en el caso anterior, hablamos nuevmente de una endocarditis infecciosa, pero ahora podemos ver otros
signos clinicos como las convulsiones y edo confusional que son secundarios a abscesos o embolias cerebrales
producidas por la vegetacion, nuevamente la fiebre y la perdida de peso, hay una teoria de la anemia y es debido
a que los eritrocitos chocan con la valvula afectada debido al flujo reflujo que se presenta por la vegetacion y
pierden su capacidad de fijar hemoglobina, los leucocitos que nos hablan del proceso infeccioso activo y la
radiografia que muestra infiltrados u opacidades en parche que nos hablan de embolos pulmonares. Los
hemocultivos salen positivos, ahora que nos especifican que el paciente es usuario de drogas via parenteral hay
que recordar entonces que la bacteria mas frecuentemente asociada es el S. Aurus y por lo tanto sabemos que el
S. aurus es un Coco Gram Positivo que tiene actividad contra la coagulasa positiva. Y recordar nuevamente que
la valvula mas afectada en udvp es la tricuspide, en cuanto a la duracion del tratamiento deberiamos escoger la
que es mas cercana puesto que el tratamiento en udvp según las GPC dice que si la bacteria es un stafilococo en
valvula nativa y es susceptible a penicilina dar penicilina 4 a 6 semanas y aminoglucosido por 5 dias, en el caso
de ser resistente a penicilina vancomicina 4 a 6 semanas y aminoglucosido 5 dias mas (aminoglucosido de
eleccion Gentamicina), si fuera sobre valvula protesica se agregaria rifampicina a este esquema por seis semanas
mas.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Al igual que en el caso clinico numero 5, estamos frente a una paciente con estenosis aortica, mayor de 70
años.degenerativa, presenta clinica con disnea, angina, sincope, mareo y pulsos debiles. Una vez mas
recordamos que la aparicion del SOPLO SISTOLICO es caracteristica en esta ocacion sin ruidos agregados, la
radiografia muestra cardiomegalia y hay que recordar que es de cavidades izquierdas especialmente el ventriculo
izquierdo que como caracteristica en la insuficiencia aortica tiene un crecimiento concentrico, la valvula afectada
o sea la aortica debe ser reemplazada por una protesis.
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11.CASO CLINICO
HOMBRE DE 56 AÑOS, ES ATENDIDO EN LA CONSULTA POR PRESENTAR EN ANTEBRAZOS Y
MANOS PRURITO, ERITEMA, Y ESFACELACION CON EXACERBACION DESDE HACE TRES MESES.
AGREGANDOSE EDEMA FACIAL, MACULAS EN CUELLO Y PARTE ALTA DE TORAX.
ANTECEDENTE DE TRABAJAR EN FABRICA DE CEMENTOS DESDE HACE 20 AÑOS.
EXPLORACION FISICA: PLACA ERITEMATOSA CON HIPERQUERATOSIS EN MIEMBRO PELVICO
DERECHO CON EDEMA Y HUELLAS DERASCADO.
1. EL DIAGNOSTICO MAS PROBABLE ES
A. DERMATITIS ATOPICA
B. DERMATITIS POR CONTACTO
C. PSORIASIS
D. URTICARIA
2.PARA INTEGRAR EL DIAGNOSTICO LO MAS RECOMENDABLE ES REALIZAR
A. ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO
B. ESTUDIO DE CONTACTOS
C. ESTUDIO DE AGENTES CONTAMINANTES
D. ESTUDIO DE FACTORES DE RIEGO EN LA EMPRESA Y AMBIENTALES.
Caso clinico de dermatitis por contacto, se descarta atopica por no presentar antecedentes de atipia, la urticaria
suele remitir en 24 horas y presenta lesiones en roncha con halo eritematoso y centro palido, en cuanto a la
psoriasis el pico de incidencia es entre 30 y 30 años, la lesion es una placa eritematosa con descamacion gruesa y
nacarada bien delimitada, si es en placas es en zonas de extension,la eritrodermia psoriacica se presenta en el
90% del cuerpo,. No tiene antecedentes de atopia, por lo tanto se sospecha de una dermatitis por contacto
irritativo exacerbadapor lo tanto hay que hacer estudio de factores de riesgo de la empresa y ambientales.
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12.CASO CLINICO
NIÑO DE 8 AÑOS ES ATENDIDO EN CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR ERUPCION EN CUELLO
Y PLIEGUES Y POPITLEO, ACOMPAÑADA DE PRURITO. ANTECEDENTE: FAMILIARES CON ASMA.
1. EL HALLAZGO DE LABORATORIO QUE APOYA EL DIAGNOSTICO ES:
A. BASOFILIA
B. LINFOCITOSIS
C. EOSINOFILIA
D. NEUTROPENIA
2. EL TRATAMIENTO LOCAL DE PRIMERA ELECCION PARA ESTE PACIENTE ES
A. TAZAROTENO
B. HIDROCORTISONA
C. PREDNISONA
D. CLOTRIMAZOL
La Dermatitis Atópica (DA) ó eccema atópico es una enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de
inflamación crónica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta afecta predominantemente a las
superficies de flexión: pliegues de codos o rodillas así como cara y cuello. La dermatitis atópica se asocia con
otras enfermedades atópicas relacionadas a un fenotipo clínico: asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria. El
diagnóstico de Dermatitis Atópica (DA) es clínico y se sospecha considerando como criterio mayor la presencia
de prurito, más: Antecedentes de dermatitis o dermatitis visible en áreas de flexión y pliegues, Lactantes de 18
meses ó < con dermatitis en mejillas, áreas extensoras y en sitios de flexión, Antecedente personal de piel seca
en los últimos 12 meses., Niños < de 4 años con antecedentes personales de: asma ó rinitis alérgica y/ó historia
de estas enfermedades en familiares de primer grado. No se cuenta con sustento para realizar en forma rutinaria
pruebas de laboratorio para apoyar el diagnóstico; ni pruebas genéticas para detectar anomalías en el gen de la
proteína Filaggrin del estrato corneo en los niños con DA. Recordando que en todos los procesos alergicos,
atopicos y por parasitos se estimula la secrecion de IL 5 y es por esto que aumenta el numero de eosinofilos en
sangre. En cuanto al tratamiento nos basamos en controlar los intomas y evitar complicaciones. Por lo general se
usan medidas generales y emolientes,pero el de eleccion son los corticoides topicos, en niños no se recomienda
corticoides de alta potencia, son recomendados siempre los de baja potencia especialmente en exacerbaciones
yen psoriasis leve y moderada. Los graves necesitan referenciaa dermatologo para tratar con corticoides topicos
potentes. En este caso el manejo seria con hidrocortisona tópica al 2.5%, 1 ó 2 veces al día por 5 a 7 días sin
sobrepasar 2 semanas y continuar con emolientes. En el caso de ser una dermatitis moderada dar un
corticoesteroide moderado como la fluocinolona. En cuanto al manejo del prurito Indicar con manifestaciones
de: DA grave, prurito intenso ó urticaria con envió al dermatólogo. En caso de prurito intenso en edad escolar sin
alteraciones en el sueño como alternativa terapéutica: loratadina VO 5mg por día en < de 30kg, 10mg en > de
30k. *Tomar en cuenta su efecto secundario de sedación. Los antihistamínicos sedantes están indicados en:
prurito intenso y trastornos en el sueño clorfenamina VO 1mg en niños de 1 a 5 años y 2mg en niños de 6 a
12años por 2 semanas durante las exacerbaciones. *Evitar su uso e en menores de 2 años.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de ACNE, caracteristico en jovenes, las lesiones que presentan pueden ser de varios tipos pero los
comedones abiertos, cerrados o cerrados, pustulas y costras son caracteristicas. Estan relacionadas con el estres
mas no se les ha reconocido que esten relacionadas a la dieta, por lo que es un distractos “el cambio de dieta” , el
cambio de ciudad cuenta ocmo estres psicologico y aun más la cicatriz. El tratamiento preventivo es el uso de
habon y emolientes, el ejericio lo es pero la dieta baja en grasas no, puesn o se ha establecido esa relacion. En
general se trata con perozido de benzolio que es un emoliente, antiseptico y queratolitico, en caso de acne mas
grave y sin respuesta debe enviarse a dermatologia y darse antibiotico profilactico, se prefiere lo topico a lo oral
y son la combinacion del peroxido con clindamicina o eritromicina las de eleccion.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
14.CASO CLINICO
MUJER DE 48 AÑOS, ATENDIDA EN CONSULTA POR CEFALEA FRONTAL DE PREDOMINIO
MATUTINO, ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES. E.F.:
ESTATURA 1.54M, PESO 82 KG, TA 140/100, GLUCEMIA EN AYUNAS DE 125 MG/DL,
TRIGLICERIDOS 240MG/DL, HDL 37, COLESTEROL TOTAL DE 320MG/DL.
1. EL DIAGNOSTICO DE ESTA PACIENTE ES:
A. OBESIDAD MORBIDA
B. SINDROME METABOLICO
C. HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL
D. SINDROME PREMENOPAUSICO
2. LAS ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS EN ESTA PACIENTE SON:
A. HIPERCOAGULABILIDAD E HIPERLIPIDEMIA
B. HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
C. RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA
D. DISLIPIDEMIA E HIPERTENSION ARTERIAL
Nuestra paciente tiene antecedente de ciclos menstruales irregulares, cuando uno piensa en esto recuerda
elsindrome de ovario poliquistico y a la cabeza se viene la resistencia a la insulina. Su peso a ocmparacion de su
estatura demuestran una clara obesidad, ya tiene datos de hipertencion y aunque no tiene criterio para dm2 se
encuentra en hiperglucemia, los trigliceridos y el colesterol estan altos, todo esto en conjunto nos hace pensar en
el sindrome metabolico cuya fisiopatologia establecida es resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que
evidentemente tiene nuestra paciente. Esta altamente relacionado con la aparicion en el futuro de dm2 y
enfermedad cardiovascular. Su manejo es esencialmente con dieta estricta y ejericio, se puede utilizar
metformina pues tiene mejor resultado qeue las tiazolidenionas y el placebo. El orlistat era anteriormente usado
y aun en eua.
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Estamos nuevamente ante un caso de sindrome metabolico, la primer pregunta es algo rebuscada y su respuesta
tambien lo es, me costo trabajo encontrarlo pero aquí cito el texto obtenido.
“En la actualidad resulta importante esclarecer la asociación del proceso inflamatorio con la resistencia a la
insulina y la etiología de enfermedades con trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2 (DT2) y la
ateroesclerosis desde edades tempranas (1,2). Los estilos de vida, particularmente la inactividad, la ingesta
incrementada de carbohidratos y grasas, han contribuido al aumento de la obesidad, condiciones que en lo
general correlacionan con el síndrome de resistencia a la insulina. En la medida en que se mantengan el
sedentarismo y la obesidad, las células beta del páncreas mantendrán incrementada la secreción de insulina para
compensar las demandas de dicha resistencia(3). La resistencia a la insulina suele acompañarse de otros factores
de riesgo cardiovascular como la dislipidemia, obesidad, hipertensión y un estado protrombótico (4).
Recientes investigaciones han revelado que la inflamación crónica y subclínica, parecen ser otro componente
más del síndrome de resistencia a la insulina (5). Es importante señalar el papel que desempeña el tejido adiposo
y por lo tanto la obesidad, en el mantenimiento de un estado de inflamación crónico, al secretar una variedad de
moléculas biológicamente activas como la interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
resistina, hiperleptinemia, niveles altos de selectina y niveles bajos de adiponectina, los cuales contribuyen al
proceso aterogénico y a la resistencia a la insulina (6-9). Estas citocinas son secretadas por diferentes tejidos,
principalmente en la grasa se produce cerca del 30% del total de IL-6 (tejido adiposo visceral) (10,11,12). Se ha
reportado que la IL-6 plasmática correlaciona con el grado de obesidad y la resistencia a la insulina entre otras
causas (13,14). Se ha demostrado en humanos una correlación significativa entre los niveles circulantes de IL-6
y el incremento en la resistencia a la insulina (15). Se sugiere que participa en la resistencia a la insulina
alterando la señalización en los hepatocitos al inhibir la auto-fosforilación del receptor de insulina (16).
Asimismo, la IL-6 diminuye la activación del sustrato del receptor de insulina (IRS-1) y del fosfatidil inositol 3-
cinasa (PIK-3), condición que contribuye a la resistencia a la insulina en músculo y apoptosis de las células beta
del páncreas (17,18). Tanto en las condiciones previas a la diabetes como en la presencia de la misma se generan
un estado de resistencia a la insulina y la falla de las células beta para la producción de insulina o su incapacidad
para ejercer su acción en el control de la glucosa. Se ha documentado que las citocinas proinflamatorias inducen
un estado crónico de inflamación de bajo grado, íntimamente relacionado con el síndrome de resistencia a la
insulina, dislipidemia, ateroesclerosis y la patogénesis de la DT2 (19). Estas alteraciones se presentan cada vez a
edades mas tempranas, particularmente con mayor severidad en niñas comparado con los niños (20,21,22).”
Entendiendo este proceso tan largo, pero cierto y comprobado con varios estudios tanto en niños como en
adultos, tanto en EUA como en México, solo queda recordar de la pregunta anterior que le mejor tratamiento es
una dieta hipocalorica, baja en grasas, mediterranea o baja en productos de medio y alto indice glicemico, asi
como el ejercicio que se recomienda al menos 30 minutos diarios de una actividad de leve a moderada intensidad
como es caminar y que se ve con mejores resultados ante la resistencia a la insulina cuando se agrega ejercicio
de contraccion moderada a intensa en al menos 120 minutos a la semana.
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En este caso tenemos a una paciente diabetica tipo 1 insulinodependiente, hay que recordar que se considera
como diabetes pregestacional y el manejo en el primer trimestre de su control metabolico disminuye en unidades
de insulina y la segunda mitad del embarazo aumenta sus requerimientos de insulina, el riesgo es alto en todos
los casos, claro que la insulina atraviesa la barrera placentaria, tienen el mismo riesgo que la gestacional, y el
riesgo alto persiste a pesar de un buen control, es por eso que de no mantenerse un adecuado control el riesgo de
malformaciones y de morbimortalidad materno fetal aumenta diez veces. En el segundo enunciado hablamos de
bacteriruria asintomatica, donde hay que recordar que el riesgo de notratar al as pacientes con infecciones de
tracto urinario es mayor que el de las no gestantes pues hay mas riesgo de pielonefritis, para hacer diagnostico de
la bacteriuria asintomatica, primero debe ser una paciente asintomatica con un cultivo de orina, debe ser igual o
mayor de 100milUFC por ml con un mismo microorganismo aislado para ser patologico e iniciar manejo si es
que la muestra fue de chorro intermedio, en el caso de haber sido obtenida por puncion vesical con 100UFC de
un mismo microorgnanismo es fucicente para hacer diagnostico. Tambien existen las sintomatica como la cistitis
y las pielonefritis, las cuales se inicia tratamiento y no es necesario hacer urocultivo mientras eistan sintomas o
con un general de orina que muestre piuria y hematuria en el caso de pielonefritis, el tratamiento de eleccion en
las guias es nitrofurantoina 100mg c 6 hrs por 7 dias o amoxicilina 500 mg c 8 hrs por 7 dias.
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En este caso encontramos el cuadro clinico de un ataque agudo de gota, la hiperuricemia puede formar cristales
de acido urico, monofofato, pirofosfato sodico, apartir de cifras por arriba de 6,8. Por lo general osn pacientes
con cd metabolico pues estos pacientes suelente tener hiperlipidemia, obesidad entro otros, los antecedentes de
alcoholismo e ingesta alta de purinas en la dieta ayudan a su fisiopatologia. Los cuadros de dolor suelen ser
monoarticulares, metatarsofalangicas, rodilla, manos, codos y presencia de tofos conforme evoluciona.
Presentaran dolor articular, hiperemia, aumento de volumen y aumento de temperatura local. Generalmente se
pueden dividir en hiposecrecion e hipersecrecion, la hipersecrecion se muestra en pacientes con artitirs gotosa
PRIMARIA quien tienen deficiencia y la hipersecion conforme edad, enfermeades degenerativas y uso de
tiazidas. Las etapas son la asintomatica (elevacion sin sintomas), la artritis gotsa aguda, periodo intercritico y
artritis gotosa tofacea. El diagnostico es por clinica y presencia de cristales de urato en la puncion de liquido
sinovial, aunque existen otros clinico por recurrencia de periodos. El tratamiento depende de la fase en la que se
encuentra en este caso que es un artirits gotosa aguda hay que dar manejo e primera eleccion con colchicina y
AINES como la indometacina, en casos refractarios corticoides, en esta fase no se usan uricosuricos pero si en la
fase intercritica y en la cronica pues es necesario mantenerlos por debajo de 6,4 para su control. En ese caso se
utilizaran uricosuricos que hay en mexico como es el alopurinol y el probenecid. Estos no funcionan en
insuficiencia renal y enel caso de la colchicina hay que regular dosis en nefropatas, los aines se dan de 3 a 4 dias
hasta por 7 a 0 dias. Las complicaciones mas frecuentes son la litiasis y la insuficiencia renal.
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Caso clinico clasico de hipertiroidismo. Tambien conocdio como tirotoxicosis y el mas comun la enfermedad de
graves. Es caracteristico que se presente en mujeres de mediana edad, la enfermedad de graves se caracteriza en
datos de hipertiroidismo, oftalmopatia como es el exoftalmos y bocio. Los sintomas son secundarios al
catabolismo que estos pacientes presentan con datos de hiperfuncion como taquicardia, sudoracion, piel humeda,
aumento de peristaltismo, diarrea, miopatia, resorcion osea aumentada, intolerancia al calor, aumento de apetito,
perdida de peso, nerviosismo, irritabilidad, piel caliente y enrojecida, temblor fino, perdida de cabello, dificultad
para el sueño, aumento de presion arterial... El diagnostico se basa en clinica, es necesario encontrar TSH
DISMNUIDA O ABOLIDA para hacer diagnostico y confirmarlo con la hiperfuncion de las hormonas tiroideas
con t3 y t4l y t4t AUMENTADAS, son utiles el estudio de los anticuerpos anti tiroides Trab, TSI... pueden
confirmar dx etiologico con graves, se puede utilziar la gammagrafia por mayor sensibilidad pero en caso de no
poder utilizar compuestos yodados como en el embarazo hay que realizar usg dopple. Para el tratamiento hay
que dar antitiroides y controlar los sintomas con betabloqueadores, el de eleccion como antitiroideo es el
metimazol 10 a 20 mg hasta llevarlo a eutiroidismo en seis meses y posterior 5 a 10 mg por 24 meses como
terapia de control. El betabloqueanterecomendado es el propanolol 10 a 40mg hasta paliar el cuadro clinico.
Casos especiales.. Eutiroidismo dar yodo, tormenta tiroidea metimazol, propiltiouracilo.., embarazo aunque tanto
el metimazol como el propiltiouracilo atraviesan la barrera placentaria, ninguno ha mostrado efectos sobre el feto
mas que de manera transitoria, aun que se prefiere el propitiouracilo sobre el metimazol hay que recordar que en
mexico no hay disponibleel propiltiouracilo. Por lo tanto debe inciarse inmediatamente el tratamiento con
metimazol oral. El tratamiento quirurgico debe de seleccionarse en los casos en los que hay intolerancia y alergia
a los antitiroideos y al yodo y cuando existe mala respuesta al tratamiento con estos, una tiroidectomia total tiene
0% de recucrrencia mientras que la subtotal presenta un 8% de recurrencia. Hay que recordar que la amiodarona
tiene un alto nivel de yodo en su formula y puede ser desencadenante de hipotiroidismo e hipertiroidismo.
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Caso contrario al anterior, este se trata de hipotiroidismo. En este el cuadro clinico es de contrarios a
comparacion del hipertiroidismo, presentara bradicardia, intolerancia al frio, piel seca, aspera y amarilla,
aumento de peso y perdida de apetito, se constipara la paciente, existira fatiga, letargia, bradipsiquia, edema,
sindrome del tunel del carpo, puede aparecer derrame pericardico, macroglosia, alopecia... hay que recordar que
existen unas entidades a tener siempre en cuenta, primero el hipotiroidismo congenito conocido como cretinismo
con niños de talla baja, falta de crecimiento osea, fascies toscas, nariz chata, lengua prominente, separacion de
ojos, abdomen prominente y alteracion del desarrollo mental. En el adulto pueden aparecer cuadro de mixedema
y coma mixedematoso, en el mixedema es odnde se presenta el derrame pericardico, palidez y frialdad de piel
con perdida de vello. Y en el coma mixedematoso que es aun mas grve con edema generalizado, macroglosia,
estupor e hipotermia y puede llevar a la muerte. Suele aparecer cuando se suspenden tratamientos. El diagnostico
ademas de ser basado por la sospecha clinica, es caracteristica la elevacion de la TSH y la disminucion tanto de
t3 como de t4 puede existir elevacion tambien de colesterol, hdl, tgo.. pero en este caso la gammagrafia es inutil.
El tratamiento es con LT4 o levotiroxina se inicia con dos pequeñas ajustando cada 2 a 4 semanas la dosis
dependiendo los resultados de las prueas hasta encontrar los laboratoriales eutiroideos y asi mantener y vigilarse.
En el caso de hipotiroidismo en el embarazo hay que recalcar que se aumentan un 30% las necesidades de lt4.
Por lo general el principal factor de riesgo es estar en una zona biociogena (por deficit de yodo en la ingesta) y
como segunda causa mas comun las enfermedades autinmines como la dm1, la artritis reumatoide, una vez mas
la amiodarona y todos los farmacos que contengan yodo como los que mencionamos en el caso anterior para el
tratamiento. En valores TSH mayor de 10 t4l menor de 0,9.
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En este caso nos encontramos ante una paciente con sindrome hiperosmolar hiperglucemico, el cual se
caracteriza por deshidratacion grave (deficit de 9lts aprox), por cifras de glucosa en sangre igual o mayores de
600mg/dl, sin presencia de cetonas o con cetonas en minima cantidad, bicarbonato alto, creatinina alta, ph alto,
osmolaridad mayor a 320, alteracion del estado de alerta. Es una complicacion aguda de los pacientes diabeticos
se presenta en mayor numero en los dm2 y en muchas ocasiones es el debut diabetico. Pone en riesgo la vida del
paciente. El incremento de la mortalidad intrahospitalaria aumenta en mayores de 70 años. El cuadro es de
desarrollo insidioso con clinica de poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso, malestar general mareo y
mucosas secas de dias a semanas, pudiendo presentar datos de focalizacion neurologica y convulsiones. Varios
examenes hay que hacer, glucosa en plasma, cetonas, ego, bun, creati, urea, osmolaridad, cetonas en orina y
plasma, gasometria, ekg, rx de torax, cultivos y biometria hematica. Sospechar, confirmar y descartar en estos
pacientes las 5 “I”, infeccion, infarto, infante (embarazo), Indiscrecion (cocaina), Insulina (apego a tto). El
tratamiento como piedra angular tiene la hidratacion hay que recuperar ese deficit de liquidos reponiendo la
mitad de los liquidos en las primeras ocho y horas y la otra mitad en 16 a 24 hrs siguientes con sol salina al .9%
con 15 ml/kg/hr o pasar litro a litro y medio en la primera hora., se continua con misma solucion pero a 4 a 14
ml/kg/hr, se recomienda el cambio a sol glucosada o mixta al llegar a glucosa de 250 mg /dl y mantener
vigilancia total. Hay que administrar insulina preferentemente rapida y en bolo de infusion, 0.14ui/kg/h deberan
reducir la cifra de 50 a 75mg/dl/hr. En cuanto a la reposicion de potasio solo se inicia cuando los niveles estan
por debajo de 3,3. en el caso de estar superiores a 5,5 no debe iniciarse reposicion. Para mantener estable el
potasio y evitar la hipopotasemia si se encuentra entre 5,0 y 5,5 hay que administrar 20 a 30 meql por litro de
solucion. Si se encuentra en hiperpotasemia (>6,0) severa hay que hacer ekg y si hay cambios administrar
bicarbonato. Se recomienda la tromboprofilaxis. Pueden ser dos respuestas en la segunda pues esta mal
controlada mas no sabemos si utiliza insulina por lo tanto el desencadenante del proceso es la infeccion de vias
urinarias que tse sospecha por el giordano positivo y la fiebre que presenta.
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Antes de justificarla completamente voy a hacer un pequeño recordatorio sobre la bioquimica del glucogeno..
Sencillo y con mis palabras, primero sucede gluoGENOLISIS para poder tomar la UDP y fosforilarla y producir
glucoNEOGENESIS.. .. buscando y demas de donde y que via obtiene mas rapido glucosa pues yo tambien me
inclinaria por la glucogenolisis y pues aqui el cabron es el glucagon por que aumenta la gluconeogensis la
glucogenolisis y luego la oxidacion de acidos grasos buscando cosas de bioquimica lo primero es la
glucogenolisis pero cuando se acaba las reservas de glucogeno aparece la gluconeogensis y empieza agarrar de
lo que puede para crear glucosa y luego viene lo de los acidos grasos bueno creo que todos estamos de acuerdo..
fue un caos, pero temrmino. Para aclarar sobre el caso es clasico a excepcion de que no nos dicen que sea
diabetico, es joven de 16 lo mas probable es que sea dm tipo 1 , la cad se define bioquimicamente por una
glucemia mayor de 250, cuerpos cetonicos positvos en orina o suero (que no dicen pero seguro tiene), acidosis
metabolica que si tiene nuestro paciente con un ph por debajo de 7,30 con anion gap elevado mayor de 10 (en
este caso el exceso de bases) y disminucion de bicarbonato plasmatico por debajo de 18meql (que tmb tiene el
paciente). Manif clinicas: nausea, vomito, dolor abdominal, sintomatologia cardinal diabetica, si no se trata llega
a obnubilacion y coma. Destaca la taquipneia, respiracion de kussmaul y signos de deshidratacion como
sequedad, hipotension, disminucion de tono ocular, es caracteristica la existencia de leucocitosis intensa con
desviacion izquierda debida a hipercortisolemia y aumento de catecolaminas circulantes, que no indica
infeccion. No obstante una leucocitos mayor a 25mil es sugestiva de infeccion. Diferenciales con acidosis
lactica, uremia, cetoasidocis alcoholica. Tto en UCI con insulino terapia que es lo absolutamente mas necesario
paral a resolucion.
NUEVA CORRECCIÓN.. EN DEFINITVA AL PENSAR EN UN PACIENTE CON DM TIPO 1 HAY
QUE RECORDAR EL DEFICIT TOTAL DE INSULINA, POR LO TANTO NO SERA
GLUCOGENOLISIS, PUES ESTA ES ESTIMULADA POR LA INSULINA Y LA ADRENALINA,
EN ESTE CASO NO HAY INSULINA, POR LO QUE SE ESTIMULA ES LA
GLUCONEOGENESIS.
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Es un paciente con DM2 de larga evolución sin DX. NO presenta clínica de cetoacidosis diabética (nauseas,
vomitos, hipotensión, resp kussmaul, taquipnea, etc) aun cuando tenga cetonas + e hiperglucemia de >250, no
hay datos de acidosis, en ningún momento menciona bicarbonato. Es un paciente obeso por lo tanto se inicia
primer escalon terapéutico con dieta/ejercicio + metformina. Controles con HbA1c si después de 3 meses es
>7%, siguiente escalón.
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Nuevamente el caso clinico de un hipertiroidismo, mujer joven, palpitaciones, diarrea, irritabilidad, ansiedad,
sudoracion.. Recordar Hipertiroidismo tiene TSH baja y T3 y T4 altas, en el caso clinico anterior no lo comente,
pero, la manera de actuar de la tionamidas es bloqueando la accio de la peroxidasa tiroidea (propiltioracilo,
metimazol..).
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Caso clinico de sangrado de tubo digestivo alto, se establece la sospecha por las evacuaciones melenicas y la
hematemesis. Se encuentra estable por sus signos vitales, con una anemia por perdida continua de material
hematico. Se sospecha de ulcera peptica por la mejoria que tiene el dolor a la ingesta de alimentos, las ulceras
que mas sangran son las gastrica, pero como son mas frecuentes las pepticas se consideran las ulceras que mas
sangran, se descarta perforacion por la ausencia de datos de irritacoin peritonea. Es clasico en el cuadro clinico
del sangrdo la anorexia, la nausea y la disntension abdominal leve (cuando hay una importante distension y se
asocia a datos de perforacion da la sospecha de que tan contaminado esta). Generalmente las ulceras pepticas
tiene relacion con el H. pilory, por lo que necesitan tratamiento antibiotico (OCA, Omeprazol 40mg,
Claritromicina, Amoxicilina); a esto hay que agregar un antih2 para la solucion más rapida de los sintomas por la
noche si usas ranitidina. La fisiopatologia se basa en la perdida de la integridad de la mucosa gastrica o
duodenal, generalemtne se considera ulcera cuando a pasado la muscular muscularis, el diagnostico se realiza en
este caso con endoscopia, pues si hay sospecha deperforacion debe evitarse la endoscopia y realizarse de
eleccion una TAC o SEGD, el tratamiento por medio de la endoscopia se puede llevara acabo, con uso de
medicamentos como la adrenalina para pararel sangrado, ligadura , toma de biopsia y prueba de ureasa para
h.pilory. De las causas de sangrado de tubo digestivo alto tenemos como primera en frecuencia las no variceales
como la ulcera peptica y la esofagitis y posterior las variceales que son todas las derivadas del aumento de la
presion porta generalmente relacionadas con la ingesta de alcohol, hepatopatia y cirrosis siendo en estos
pacientesel 10% de los casos. --en mexico se ha reportado que la primera causa es la gastropatia erosiva, seguida
de la ulcera gastrica – Estas (variceales) se diagnostican por esofagogastroduodenoescopia. Recordar que en el
tratamiento de las varices, no se recomienda el uso de betabloqueantes cuando sonpacientes cirroticos SIN
varices. Para evitar el primer episodio se debe manejar con propanolol 20mg dos al dia. En caso de sangrado
manejo vital y de fluidoterapia, usar somatostatina, otreotide o terlisiprina 3 a 5 dias posteriores al dx de
sangrado. Los betabloqueantes no deben ser usados en lso cuadros de sangrado agudo. En Childpug b y c por la
alta incidencia de infeccion agregar norflo o cipro floxacino 400mg iv dos por dia por siete dias. Betabloquers y
ligadura para evitar el resangrado (60%). En caso de que las varices sean gastricas debe manejarse de elccion el
cianocrilato, como segunda la ligadura y ante fallo d estos el TIPS (transyugular intrahepatic portal systemic
shunt) – Si este sangrado fuera agudo y el paciente presentara datos de shock el manejo inicial es la reposicion
de la volemia, la aplicación de ibps en altas dosis como puede ser omeprazol o pantoprazol a 80mg iv en bolos
seguidos de 8mg/hora por infusion durante 72 hrs, seguido de terapia endoscopica. Se deben descontinuar aines
y esteroides y en caso de ser muy necesarios darse acompañados de terapia con ibp --
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Caso clinico sobre hepatitis, especificamente la hepatitis C, hay varios puntos a recordar, numero uno la
transmision de esta enfermedad en emexico es por hemotransfundidos antes de 1996, contacto sexual
(homosexual y promiscuidad) y usuarios de drogas via parenteral. Debe sospecharse en pacientes con elevacion
de aminotransferasas sin ningun otro dato que pueda hacer sospechar otra patologia. Debera hacerse estudios
completos, por lo general para el diagnostico son necesario los RNA – VHC, ELISA ANTIVHC y los ANTI
VHC, suele haber elevacion de TGO ALT AST DHL FA pero no en varios casos pueden estar normales. La fase
que presenta sinomas suele tener astenia, letargia, adinamia. Es necesario antes de referirlo hacer fondo de ojo,
ultrasonido de vias biliares. El tratamiento de eleccion en mexico es el Interferon pegilado y la ribavirina. En
mexico el genotipo mas frecuente es el 1 y hay que recordar que el genotipo 1 y 4 son los de peor respuesta a
tratamiento por lo que el tratamiento combinado en lugar de darse por 24 semanas como en genotipo 2y 3 se da
por 48 semanas. Siempre hay que valorar la respuesta al tratamiento tras cuatro semanas para ver si hay inicio de
respuesta o no, valorar a las doce semanas la respuesta “ sostenida”, eso ayuda a valorar el pronostico. Hay que
recordar que la Ribavirina esta contraindicada en el embarazo por ser teratogenica. Algunas de las
contraindicaciones relativas son la depresion y los trastornos mentales no controlados. Tienen varios efectos
adversos estos medicamentos, unospueden presentar sindrome febril durante el primer mes, otros perdida de
cabello que se recupera tras la suspension del farmaco y optros lesion reitiniana por lo cual es sumamente
importante realizar interconsulta con el oftamologo para valoracion y seguimiento durante el tratamiento y en
caso de presentar algun dato debera suspenderse el tratamiento, el interferon pegilado puede alterar las
condiciones de enfermedades autoinmunes previas, se debe dar profilaxis a pacientes para vha y b, y hay que
solicitar estudios para vhb si se sospecha infeccion aguda por vhc o coinfeccion, igual manera en pacientes con
vih y recuento menor de 250 cd4. Biopsia para valorar la progresion de fibrosis, pues a mayror edad a la que se
adquire la infeccion o a mayor tiempo de progresion con esta enfermedad, coinfeccion uso de tabaco o acohol
mayor es el grado de progresion y rapidez para una fibrosis hepatica, cirrosis y riesgo para hepatocarcinoma. El
objetivo del tratamiento es mantener una respuesta viral sostenida, reducir complicacioens ei ndice de muerte.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Este caso esta interesante como quedamos en uno de los casos previos, la presencia de evacuaciones negras y
fetidas, pueden hacernos pensar en un sangrado de tubo digestivo alto, quedamos entonces ulcera gastrica,
peptica o duodenal si no hay antecedentes de alcoholismo, hepatopatia o cirrosis. El paciente es conocido con
depresion y ansiedad desde hace cinco años, la relacion en este tiempo con la depresion esta relacionado al
termino de distimia donde en audltos se define como periodos depresivos de mas de dos años y en adultos de un
año, no suelen ser depresiones muy intensas pero si llevan siempre agregado la ansiedad. Tambien es conocido
con Colon irritable, esta patologia esta relacionado con el estres y con la baja ingesta de fibra (son teorias, pues
se desconoce la causa), algunos pacientes cursan con diarreas, otros con constipacion, en general hay
meteorismo, distension, dispepsia. Base de su tratamiento. No se encuentra con datos de irritacion peritoneal por
lo que descartamos perforacon, descartamos colitis infecciosa pues no hay fiebre ni ataque al esdo general, ni
diverticulitis ya que estos se presentan en colon ascendente y parte del transverso y presentarian evacuacioens
con sangre fresca y dolor mas caracteristico. Podria tener TOC pero no refieren ningun dato de compulsividad ni
pensamientos obsesivos, ni creo que sea un brote maniaco puesn o hay clinica y se presento a la consulta, cosa
que nosucede en un brote maniaco compulsivo. Podria serlo si pensaramos en que su sangrado de tubo digestivo
fue causado por una intensa cantidad de AINES tras un episodio como tal, pero la depresion podria haberlo
llevado a hacerlo tambien. El tratamiento es lo interesante porque numero uno hay que tratar el stda, y quedamos
que hay que dar ibps, antih2, antibiotico para erradica hpilory, en la primera respuesta tenemos el lansoprazol
que estaria muy bien para el stda, aunque de igual manera podria usarse sucralfato, ranitidna y famotidina. Para
el tto de colon irritable anteriormente se comercializo el tegaserd farmaco que actualmente esta fuera del
mercado en mexico y no se menciona ya en las guias, el tratamiento de colon irritable no tiene un farmaco de
eleccion, solo comenta que hay que usar cualquiera para paliar los sintomas y que en caso de dolor y ansiedad en
el paciente son utiles los ISRS como imipramina, fluoxetina, paroxcetina, citalopram. Es por esto que la primera
respuesta se lleva todos los puntos pero al serun hecho que no viene en las guias y esta ya descomercializado el
tegaserod debemos descartarla. Por lo tanto en las otras tanto la cisaprida, como la metoclopramida como la
famotidina pueden ser utilizadas.El paciente tiene compuesto de dolor y constipacion supngamos que esta
distendido en ese caso la cisaprida, estreñimiento metoclopramida, dolor famotidina.. En cuanto al cuadro
distimico y de ansiedad, pues el diazepam y el clonazepam peuden ayudar como aniolitcos y antidepresivos y
según las guias ante mala respuesta al tratamiento de una depresion mayor debera pensarse el litio como ultima
instancia. Todas podrian ser correcta, pero la mas correcta, cual sería? – quedara la duda, según yo famotidina,
amoxicilina y clonazepam.--
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Caso clinico de Pancreatitis Aguda hay que recordar que la causa mas frecuente es la presencia de litiasis en el
conducto coledoco, ante la existencia del antecedente de colecistectomia hace dos meses se aumenta la sospecha
de que exista un lito residual en la via biliar, a este cuadro que presenta la paciente don dolor en hipocodnrio
derecho o que podria ser en epigastrio transflictivo o irradiado a la espalda con vomito y nausea hace sospecha la
pancreatitis biliar, el hecho de que la relacion al sobre ast sea mayor de 2 siempre habla de un proceso
obstructivo, por l oque según las guias de practica clinica toda pancreatitis aguda biliar con sospecha o
demostrada de obstruccion por lito hay que realizar una CPRE (colangio pancreatografia retrograda
endoscopica) por la cual en este caso tambien se puede hacer el tratamiento con esfinterotomia de oddi,
extraccion de lito y cierre. Otras cosas a recordar de la pancreatitis aguda es que no solo se causa por un lito si no
tambient tiene realcion con alcoholismo e ileo. Las nauseas, el vomito y la disminucion de canalizacion de gases
y evacuaciones hacen sospechar que sea secundaria a ilio paralitico o obstruccion intestinal, se deben hacer
varios estudios de entre todos esos estan las enzimas pancreaticas, la amilasa es la mas accesible y tiene valor
considerable, mientras que la lipasa es la mas sensible y deberia ser la que se utilice si esta disponible, entre otras
estan electrolitos, perfil hepatico, biometria... la rx son utiles para decartar dx diferenciales, el usg debe
realizarse a todos los pacientes como primer estudio de gabinete, aunque la tac es la mas util pero la rm la mas
snsible, y es de especial uso cuando la pancreatitis se presenta en una gestante. Los manejos van desde el ayuno,
el control con analgesiscos en escala de aines a opiaceos dependiendo la intensidad, reposo, reposicion hidrica,
la pancreatitis aguda leve no indica cirugia, se opera en caso de colangitis o necrosis pancreatica (en este caso
hay que hacer puncion biopsia guiada por imagen), se recomienda utilizar antibioticos profilacticos y correcion
de electrolitos dependiendo el estado y severidad de la pancreatitis. Signos preguntables pero que no son
diagnosticos ni tampoco muy frecuentes son el signo de grey turner que es la equimosis de la pared lateral,
cullen en el ombligo y fox sobreel igamento inguinal anterior, todos estos signos aparecen cuando ya esta
complicada la pancreatitis. La elevacion de la lipasa y amilasa debe ser al menos tres veces sus valoresn ormales.
Ver clasificacion de apache II, criteriors de ramson pronosticos.
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Otro caso interesante, en esta ocasión se trata de una paciente con obstruccion intestinal, donde siempre sera el
tratamiento la sonda nasogastrica, la causa de esta obstruccion es una duodenitis biliar ya que solo podria
acomodarse por la clinica el espasmo del piloro, pero al darnos cuenta que el vomito es de contenido bilioso,
debe descartarse pues al cerrarse el piloro no deberia pasar contenido bilioso a camara gastrica, la duodenitis
biliar esta relacionada con varios factores, numero uno con gastritis y ulceras gastricas y duodenales, relacion
con el erge, relacion con virus, con factores desencadenates de estres y con enfermedad de crohn y raramente
con ascaris.
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Caso clinico de hepatitis, hagamos lo corto.. el joven tiene solamente ictericia e hipertermia, cuenta con
anticuerpo positivo para hepatitis A, lo cual nos habla de infeccion previa con inmunidad. Es importante recordar
que el antigeno de superficie para hepatitis b al ser positivo habla decontacto actual, infeccion aguda, no tiene
anticuerpos ni presenta coinfeccion con hepatitis C pues la serologia es negativa. La hepatitis b llega al
acronicidad y es frecuente, si la infeccion fuera aguda con hepatitis a aguda tendria riesgo de hepatitis
fulminante, y si fuera coinfeccion o super infeccion con C, D o E, habria mayor riesgo de desarrollar carcinoma
hepatico y cirrosis. Por lo que lo mas adecuado es recordar que la hepatitis b se cronifica. El tratamiento de
eleccion es el interferon alfa o pegilado con un antinucleotido que puede ser lamivudina, etecavir, entre muchos
otros pero acutalmente la lamivudina es el mas adecuado. El tratamiento con interferon pegilado y rivabirina es
el de eleccion para hepatitis c, la colestiramina se utilizaria en el caso de que salieron todas las erologias
negativas.
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Caso clinico de osteoporosis, factores de riesgo o criteriors mayores la edad, ser mujer en posmenopausia,
antecedente de fracturas lumbares. Se debe de dar como primera eleccion bifosfonatos, alendronato es el de
elecicon para posmenopausicas con antecedente de fractura, agregar a la dieta 1 gr de calcio y dar vitamina d3
suplementada. Para la valoraicion de la densidad mineral osea hacer prueba con mayor utildiad que es la DXA
con trauma score mayor de 2 y facotres d riesgo se debe inciiar tratmamiento, tambien se recomienda realizar
densitometria osea de radio distal, cuando hay riesgo de fractutras. Cuidado general de caidas.
Sin pensar un diagnostico en concreto, en este caso clinico estamos sospechando iun desequilibro
hidroelectrolitico, sea por sodio, calcio, magnesio, potasio, generalmente sodio y potasio son quienes pueden
darnos la clinica de calambres, debilidad y parestesias, especialmente si encontramos ruidos cardiacos
arritmicos, lo que nos hace sospechar que su principal complicacion sera arritmias ventriculares graves, recordar
que el k es quien permite la conduccion adecuada de los impulsos electricos en la fibras miocardicas. Si hay
edema podemossospechar un aumento de sodio quien tambien puede generarnos arritmias complicadas.
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Caso clinico clasico de una infeccion de tracto urinario, ademas tiene sx confusional agudo secundario a la
infeccion y a la deshidratacion, cuidado es paciente geriatrico por lo que debemos poner mas atencion en su
manejo. Es la E. colli el microorganismo mas frecuentemente aislado en estas infecciones, por lo general el
diagnostico se hace con la tira y la clinica con la presencia de nitritos, se confirma con ego si le ego aparenta
tener mala toma pero mantiene la sintomatologia es necesario ocnfriarmlo con un urocultivo, siempre se inicia el
tratamiento empirico con tmp con sulfametoxazol, actualmente se ha encontrado que dosis de 3 dias funcionan
igual que las de siete dias, pero al obetner el cultivo si se aisla otr patogeno debe de darse el antibiotico según el
cultivo.
Se trata de una Intoxicacion digitalica, ser un anciano es una de las cosas que aumentan el riesgo de una
intoxicacion digitalica apesar de una adecuada dosis. Los sintomas en esta intoxicacion son la astenia y la
adinamia aunque los primeros y mas clasicos son la nausea y vomito, la vision borrorsa puede acompañarse de
un halo amarillento. Es usado este farmaco especialmente en insuficiencia cardiaca con disfuncion sistolica y
aunque no mejora la sobrevida tiene buena respuesta. Hay que poner atencion en este caso tanto a la frecuencia
cardiaca como a los estertores ligeros basales bilaterales. Esto porque en el tratamiento de la intoxicacion hay
que suspender la digoxina, hay que corregir cualquier deficit hidroelectrolitico que se presenta (recordar que la
intoxicaicon es suceptible a las hipos -mg, na, o2, tiroides, hb, ph y a la hipercalcemia), si el paciente tiene
taquicardias y extrasistoles ventriculares (que son las mas comunes) uno debe manejarlo con la difenilhidantoina
para frenarlas, en el caso de bradicardias graves debera utilizarse atropina o un marcapaso. Pero al mostrarnos
los estertores ya estamos pensando de una sobrecarga de volumen por lo que el tratamiento inmediato debe ser
con diureticos para disminuir el volumen y su sobrecarga. El marcapaso tomara tiempo y es el siguiente paso
despues de estabilizar.
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Otra pregunta de anemia hemolitica autoinmune, en este caso esta muy clasica la clinica, la evecacion de las
trsnaminasas, de la bilirrubina indirecta, solo falta la dhl. La anemia tan marcada y tan aguda y los sintomas
generales, la ictericia aunque falta la esplenomegalia. Pero ojo con el dato de la hemoglobinuria. Las AHAI se
dividen en congenitas y adquiridas, en este caso veremos las adquirirdas, hay intravascular y extravascular, las
primeras son mediadas por igm ya que activan el complemento y son las que generalmente son “frias” o
presentan hemoglobinuria, y estan las extravasculares mediadas por igg que no activan complemento si no
soloamente por inmunglobulinas, hay una excepcion en este caso, la hemoglobinuria paroxistica a frigore o fria
es mediada opr igG y que ademas activa el complemento, de las adquiridas que son por igG es la unica que
produce hemoglobinuria, puesto que as otras tienen datos muy diferentes y suelen ser mas cronicas que agudas,,
la hemoglobinuria paroxistica nocturna presenta ademas otra clinica y otras alteraciones. Como prueba estaandar
es la prueba de coombs sea directa o indirecta en ambas podemos llegar a un diagnostico. Por lo tanto al pensar
en la frigore hay que recordar que al igual que las calientes es una igG la que se vera en aumento. El tratamiento
de eleccion en las calientes y en la frigore, es con glucocorticoides, las gpc indican prednisona o
metilprednisolona, en el caso de lasfrias evitar la exposicion al frio y hacertransufsiones a temperatura corporal.
Como segundo lugar y a falta de respuesta se utiliza azatioprina y rituximab. En las congenitas se trata con
transplante de progenitores hematopoyeticos.
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Caso clinico intesno, se trata de un linfoma de hodgkin recordar que es una neoplasia linfoide monoclonal de
origen B, que tiene pico entre los20 y 30 años y es mas frecuente en hombres. Generalmente se presentanpor la
aparicion de adenopatias perifericas fundamentalmente cervicales y en segundo mediastinicas, NO dolorosas
pueden doler si toman alcohol. Se caracteriza por presentar sintomas B ( fiebre tumoral mayor de 38C,
sudoracion nocturna, y perdida de peso superior al 10%) el prurito es otro sintoma tipico de esta enfermedad. Se
hace el diagnostico por la presencia de celulas de Reed Stemberg que morfologicamente son celulas grandes,
nucleo bilobulado, nucleolos grandes que se tiñen de azul con giemsa. No son patognomonicos pero si los mas
frecuentes seguidas de las celulas lacunares. Para la primera pregunta aunque por lo general los estadios
precoces se estudian con la biopsia de los nodulos afectados, siempre se debe realizar biopsia de medula osea
(CTO y GPC). Es importante para esto conocer la clasificaccion de ann arbor, la cual sirve para estadificar por
medio de las areas afectadas, los estadio I(solo un area ganglionar), II (un organo localizado o mas areas
ganglionares del mismo lado del diafragma), III (ambos lados del diafragma, -1. limitado a abdomen superior, -2.
afectacion de ganglios abdominales inferiores con o sin afectacion de abdomen superior), III s, se, y IV
(afectacion difusa o diseminada de uno o mas organos extralinfaticos). En el caso de nuestro paciente un grado
III2. Estadio avanzado, esto nos sirve para el indice de pronosttico internacional. Son factores pronosticos, se
macho, mayor de 45, estadio IV, hb menor de 10.5, leucocitosis, linfopenia, albumina menor de 4. (bajo riesgo 1,
riesgo bajo intermedio 2, alto intermedio 3, alto riesgo 4-7). OTROS factores de mal pronostico son.. Histologia
de celularidad mixta y deplecion linfocitaria, sintomas B (OJO), prurito pertinaz, bulky, aumento de vsg, lesion
extranodal, afectacion de tres o mas areas ganglionares. Por lo que en las opciones de la pregunta tres, nos dan
los sintomas B, del cual hay que verificar que no hay perdida mayor de 10% en nuestro paciente, presenta
febricula, mas no fiebre. Unicamente el dato de la diaforesis entra en estos criterior. El IPS nunca considera el
tiempo de evolucion. En cuanto al tratamiento usar esquema adriamicina, bleomicina, vinblastinadacrbacina,
cenetec tituxi, ciclofosfa, daxorubi, cincristina, etoposido y prednisona.
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36.CASO CLINICO
MUJER DE 50 AÑOS. ES ATENDIDA EN CONSULTA POR DEBILIDAD GENERALIZADA Y PALIDEZ
DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIÓN. E.F.: ICTERICIA. LABORATORIO: HB 9OOO MG/DL,
RETICULOCITOS 12%, BILIRRUBINA INDIRECTA 2 MG/DL, ESFEROCITOSIS.
1. LA ALTERACIÓN QUE SE ESPERA ENCONTRAR EN UN ESTUDIO DE MÉDULA OSEA ES:
A AUMENTO DE LA RELACIÓN ERITROCITOS/MIELOCITOS.
B CAMBIOS MEGALOBLÁSTICOS.
C LINFOCITOS AGRANDADOS.
D METAMIELOCITOS GIGANTES
El cuadro clínico nos supone Hemólisis, además el conteo de Reticulocitos lo confirma, es una Anemia
Regenerativa; el hallazgo de Esferocitosis puede hacernos pensar en una Esferocitosis hereditaria, sin embargo,
la paciente tiene 50 años, yo pensaría en una Inmunohemolítica (Ac calientes de primera instancia por
epidemiología), el hallazgo en M.ósea sería una compensación de la CFU-E, productora de eritroblastos a
consecuencia de la hemólisis extravascular (sí es Ac calientes).
Una vez mas un caso sospechoso de linfoma de hodgkin caracteristica; adenopatias en caras laterales del cuello,
no confluentes, indoloras, moviles de consistencia elastica. Entonces para el diagnostico como primera eleccion
es la biopsia por aspiracion con aguja fina para ver la morfologia celular, antes de cualquier tratamiento hay que
confirmar el diagnostico y ante leucopenia, anemia o trombocitopenia (afectacion de las tres lineas) hay que
hacer biopsia por aspracion de medula osea. Para no confundirnos la estadificacion ameritaria tac de torax, RM
o PET. La biopsia por laparoscopia ya no se usa actualmente.
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Caso de fiebre enterica, tifoidea o paratifoidea donde esta la salmonela, Ambas tienen la clinica muy similar casi
no se puede saber si es una u otra. Cefalea, FIEBRE persistente, mas de 72 hrs, diarrea o constipacion, mialgias,
artralgias, nausea y vomitos. El dolor abdominal se considera un dato de alarma. Ya tiene tratamiento previo que
fue de los tres farmacos de eleccion para salomenla (tmp con sulfa, amoxi o ampi) y actualmente ciprofloxacino
(de primera eleccion en fiebre tifoidea y como segunda eleccion en salmonela posterior a no respuesta de
tratamiento de primera eleccion). Son diagnostico los titulos 1:160 o mayores para ambos tifi H y O. En cuanto
al mas sensible y especifico, sin duda es el mielocultivo que es el gold standard, hay que recordar que durante la
primera semana el de eleccion es el hemocultivo, pero va perdiendo su sensibildiad y especificidad (s 50 e 100)
para la segunda semana, en caso contrario el mielocultivo no estan especifico ni sensible durante la primera
semana pero apartir de la segunda semana su especificidad es del 90% y sensibilidad del 90% con algo de baja
despues de 5 dias de tratamiento.
En este caso clinico se trata de una uretritis no gonococica, recordar que la chlamydia es una enfermedad de
transmision sexual, se caracteriza por la secrecion purulenta de la uretria, generalmente al pensar en una uretritis
por frecuencia pensamos en gonococica por lo cual primeramente se le trato con ceftriaxona IM DU por lo que al
persistir hay que sospechar la no gonococica, la tincion muestra abundantes leucocitos (la chlamydia
generalmente solo muestra abundantes celulas con escasas bacterias), el diagnostico se realizap or clinica y por
pcr, las guias recomiendan como tratamiento la azitromicina 1gr vo du mas siete dias de doxiciclina 100mg cada
12 hrs. En caso de embarazadas se cambia la doxiciclina por ser teratogenica por eritro o amoxi.
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Caso clinico de escarlatina, la escarlatina es una de las infecciones exantematicas de los escolares es rara
encontrarla en menoresde 3 años por lo general entre los 5 y 10 años de edad, comienza de inicio subito con un
periodo de 5 a 7 dias con fiebre y malestar general, Aparenta una enfermedad grave. Es caracteristico en este
caso la erupcion generalizada de predominio en pliegues con descamacion fina, hay que poner atencion pues no
esta clasico, lo mas frecuente es que sea una erupcion mas palpable que visible, rasposa en piel de gallina,
respetando la cara conocida como fasciesde filatov respetando el triangulo nasofaingeom otra caracteristica es la
lengua que primero presenta una lengua aframbuesada blanquecina, que al paso de los dias se descama lo blanco
y queda como una fresa roja, generalmente se acompaña de edema, hiperemia y exudados faringeos, es causada
por S pyogenes, por lo que para el diagnostico es necesario la realizacion de un frotis faringeo y pruebas rapidas
de deteccion de antigenos s. pyogenes, complicaciones.. fiebre reumatica y glomerulonefritis postestreptococia.
El tratamiento con penicilina benzatina en dosis unica, ate mala repsuesta o sospecha de inclmplimient los
macrolidos o clindamicina.
En este caso hay que rocardar que si fuera un paciente de primera vez con factores de riesgo o embarazo se debe
considerar positivo a sifilis con vdrl 1:8. Como ya tiene diagnostico de sifilis primaria hace seis meses se le dio
el manejo de eleccion que es penicilina benzatinica 2,4millones de ui mi du. En el retratamiento de esta
enfermedad se recomienda penicilina g benzatinica cada semana por tres semanas. Nuestro paciente ya recibio
esas tres dosis. La falla a tratamiento se considera cuando no hay disminucion de la titulacion en 4 beses la basal
despues de 6 meses de iniciado el tratamiento. Nuestro paciente tenia 1:64 y actualmente tiene 1:8 asi que
bajaron mas de 4 veces lo que tenia, de hecho mas y ademas se encuentra sin sintomatologia (supongo) Motivo
por el cual no se debe agregar ningun otro antibiotico.
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Segun la formula debe de tomarse el numero de enfermos entre el numero de suceptibles y multiplicarlos por
100.. lo que resulta en 15,38%
43.CASO CLINICO
HOMBRE DE 57 AÑOS INDÍGENA. ATENDIDO EN URGENCIAS CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS,
FIEBRE, DESORIENTACIÓN, DELIRIO Y CONVULSIONES. EXPLORACIÓN FÍSICA: MAL ESTADO
GENERAL, DESNUTRICIÓN POST ALCOHÓLICA, LESIÓN EN REGIÓN SUPERCILIAR INFECTADA,
SIN SUTURA QUE FUE PROVOCADA DOS MESES ANTES POR MORDEDURA DE ANIMAL SALVAJE
AL PARECER UN ZORRILLO. CAE EN COMA Y PARO RESPIRATORIO, NO RESPONDE A
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y SUBSECUENTEMENTE MUERE.
1. EN ESTE PACIENTE EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE ES:
A MENINGITIS VIRAL.
B ENCEFALITIS POR VIRUS DE LA RABIA.
C MENINGITIS BACTERIANA.
D INTOXICACIÓN ETÍLICA.
2. PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO SE DEBE REALIZAR:
A INMUNOFLUORESCENCIA EN BIOPSIA CUTÁNEA.
B DETECCIÓN DE ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES DE LA RABIA EN LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO.
C ELECTROENCEFALOGRAMA.
D CULTIVOS VÍRICOS DE HECES, FARINGE O SANGRE.
Caso clinico sobre rabia, en las zonas indigenas es mas facil ser atacad por naimales salvajes portadoresdel virus
de la rabia en este caso por mordedura aparente de un zorrillo, la transmision transepidermica es la mas comun.
En general suelen mostrar datos de cefalea, fiebre, desorientacion, angustia, parestesias, paresias, aerofobia,
fotofobia, hidrofobia, paralisis deshidratacion y en fases mas avanzadas conforme progresa la enfermedad,
convulsiones, delirio y muerte. Que fue el caso de nuestro paciente. Es evidente que la causa fue una encefalitis
por virus de la rabia por la sospechosa herida, para confirmar el diagnostico según la nom 011 de rabia, se habla
de que si es premortem debe hacerse inmunofluorescencia en biopsia cutanea, impornta de cornea, y saliva,
muestra de suero y de lcr para en estos buscar los anticuerpos neutralizantes de la rabia. En el postmortem lo mas
adecuado es una muestra de encefalo en condiciones de asepsia, cerebelo o tallo encefalico, realizando la
deteccion de antigeno rabico por la tecnica de inmunofluorescencia o la prueba de titulacoin de anticuerpos
neutralizantes por seroneutralizacion en suero de raton. Debe tenerse en cuenta que en etapas avanzadas las
muestras de cornea, saliva y lcr pueden estar libres de virus. Su manejo en vida de la herida, debio de haberse
lrealizado con lavado, afronte de herida, antibioticoterapia, hidratacion, toxoide tetanico e inmunoglobulina
antirrabica humana Inyectar inmunoglobulina antirrábica humana, a razón de 20 U.I. por kilogramo de peso,
como dosis única. En casos graves como este, mientras mas pronta sea al dia de agresion mejor. En casos leves
es una dosis mi en deltoides los dias 0, 3, 7, 14 y 28. (NOM 011)
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
En este caso se sospecha TOS FERINA, recordar que es causada por BODERTELLA siendo PERTUSIS la mas
frecuente. Es enfermedad endemica con brotes epidemicos, Clinicamente tiene cuatro periodos el de incubacion
que es de 7 a doce dias, el catarral e una a dos semanas (indistinguible de catarro comun/fase mas contagiosa), el
paroxistico que es de dos a seis semanas. La TOS se acentua hasta volverse PAROXISTICA. Los accesos de tos
comienzan con un aura de ansiedad seguidos de una inspiracion profunda y de golpes de tos consecutivos que
provocan congestion facial, cianosis y disnea; al final aparece una inspiracion profunda con estridor con el que
comienza el nuevo ataque de tos. TRAS LA TOS es tipico EL VOMITO y el agotamiento al finalizar el episodio.
Entre episodio y episodio el paciete esta perfectamente, afebril y sin alteraciones a la auscultacion. Para el Dx
“confirmado” con la clinica de tos de cualquier duracion con CULTIVO O PCR POSITIVA EN SECRESIONES
NASOFARINGEAS que constituye el GOLD STANDARD. En laspruebas analiticas aun siendo Bordetella un
agente bacteriano la LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE LINFOCITOSIS es caracteristica de la fase catarral
tardia y paroxistica. Porfilaxis, con MACROLIDOS a TODOS LOS FAMILIARES Y CONTACTOS (tasa de
transmision del 100%) inmunizacion activa (perdida de proteccion entre 6 y 10 años). Tratamientoes preciso
instaurar tratamiento antibiotico siempre ue exista sospecha. Los MACROLIDOS SON DE ELECCION.
Preferentemente azitromicina.El protocolo de tratamiento debe ser de ingreso hospitalarop AISLAMIENTO
RESPIRATORIO ESTRICTO LOS PRIMEROS CINCO DIAS, ambiente tranquilo, oxigeno en caso de
desaturacion.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
En este caso clinico hay que sospechar que sean reacciones curzadas a otros agentes como son las ricketsias, la
brucella y el proteus, pues para considerar que tiene reinfecciones hay que hacer comprocultivos, no se piensa en
germen resistente pues la erradicacion se trata con ciprofloxacino, es mas frecuente que sea por reacciones
cruzadas, podria ser reinfeccion por reexposicion ya que cuenta con tifico O que habla de actividad de 160.. pero
al parecer no es el caso en este paciente pues de la clinica no muestra la fiebre persistente
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Esta bien mamona esta pregunta y sus respuestas. Podemos llegar a conclusion de que sea una candidiasis
esofagica y que el tratamiento sea ketoconazol por que le paciente es homosexual y tiene varias parejas la
perdida de pesos y la disfagia, aunque no es muy caracteristicico que en la candidiasis la disfgia sea porgresiva
de solidos a liquidos ocmo si lo es en el cancer esofagico, aunque recordar que el cancer esofagico es mas en
mayores, aquí podria entrar los trastornos del esofago como la acalasia que se presenta a dicha edad, pero que la
disfagia es de solidos y liquidos desde el prinicipio. La estenosis esofagica como consecuencia de un barret
tendria lugar y de echo es el unico que se trata con dilataciones esofagicas, pues el ca de esofago aunque cuando
da sintomas (perdida de epso, disfagia a solidos y luego a liquidos, dolor esternal, reflujo) se considera uqe ya
esta avanzada, se trata con quimioterapia y xirugia, solamente la dilatacion en casos paliativos. Entonces
considerando una mala sintaxis en la pregunta, el unico tratamiento que si coincide con los diagnosticos es el
ketoconazol, que no es de eleccion pues debe tratarse con fluconazol pero es el mas adecuado. Un razonamiento
que tienen en este caso clinico encuanto al hecho de la cianosis , es pensando dos cosas, si fuera ca de esofago
que ya estaria en un estado avanzado pues ya da sintomas, seria una metastasis a pulmon, pues los de mediastino
es raro que generen cianosis y disnea. La segunda explicacion es que el paciente que aunque no tenga
diagnostico de vih, supongamos por que es gay y le gustan de a varios, pues es cosspechar que la fiebre la
perdida de peso la cianosis la disnea sean secundarias a ina unfeccion respiratoria, en este caso pensando en vih
hay que recordar que en los recien diagnosnticados es frecuente la neumonia por p.jiroveci y las candidiasis,
pues son los germenes oportunistas mas frecuentes. Pero tambien hay que recordr que por lo general solo
prsentan la disfagia y las lesiones en la mucosa oral (muget) y que solo dandole la relacion de lan eumonia
podria explckiarse elresto del caso. Esta es olo una suposicion, pues en todos lados que busque este caso fue
respondido como candidiasis y tratamiento con ketoconazol. - anteriormente en años pasados fue pregunta de
examen ceneval, donde se da la misma respuesta, sol oque se agrega al caso una pregunta sobre la sintomatoogia
pulmonar, donde se habla del p. jiroveci y su tratamiento. Por ultimo para no quitarle puntos al vih, es el ca de
esofago una de las neoplasias mas frecuentes relacionadas al vih.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Recuerda que la formula para la tasa de ataque es de el numero de enfermos entre el numero de susceptibles por
100.
72 NIÑOS - 6 HOMBRES / / 48 NIÑAS - 24 TIENEN ESCARLATINA / / 30 CASOS DE
ESCARLATINA
Seria 24 / 48 .. x 100 para mujeres y seria 6 / 72.. x 100 para hombres.
Este caso clinico es caracteristico de una Infeccion gonococica, recordar que de las enfermedades transmision
sexual es de las mas frecuente y generalmente se presenta como uretritis, disuria y aunque la secrecion suele ser
blanquecina y escasa, es muy caracteristico que la clinica comience de dos a cinco dias tras la exposicion.
Recordar que es causada por Neisseria Gonorrhoea que es un coco gramnegativo aerobio e inmovil con
tendencia a agruparse en parejas en grano de café. Se puede hacer el diagnostico por la urtetritis por gonococo
mediante tincion de gram donde se deben visualizar los dipolococos gramnegativos dentro de las celulas
inflamatorias. Si estan libres son saprofitos y su vision no es diagnostica. El tratamientode eleccion es con
cefalosporrinas de tercera generacion como ceftriazona intramuscular en dosis unica en caso de infeccion genital
o cefixima oral , en los pacientes diagnosticados con infeccion gonococica se debe realizar tratamiento empirico
simultaneo para chlamydia trachomatis ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y si no se trata esta
ultima se manifiesta clinicamente tras un periodo de incubacion mas largo (a las tres semanas), Las Guias dice
agregar doxiciclina, cto dice azitromicina 2 gr, a final de cuenta si resultara ser una no gonococica por chlamydia
se trata con azitromicina y doxiciclina.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Señor grande dolor intenso, hipogastrio, oliguria, nausea vomito y escalofrios por el dolor, la iraddiacion del
dolor a miembros inferiores y el giordano nos hablan de una infeccion, que cuando los pacientes no refieren
antecedentes de signos y sintomas prostaticos ni antecedentes de cateterismo vesical, generalmente la retencion
aguda de orina es debida a una infecion de orina, la masa palpable tan grande es la vejiga por eso esta dolorosa a
la palpacion, hay que percutirla y no hay que palpar tan profunda, la leucocitosisis nos habla de que en efecto
tiene un proceso infeccioso,el aumento de la creatitinina nos puede hacer suponer que es una pielonefritis y que
esta causando insuficiencia renal aguda. El primer paso es disminuir su dolor, drenar esa orina por medio de una
sonda folley y realizar tacto prostatico para valorar la prostata pues los factores de riesgo es ser hombre y la edad
avanzada. Posterior realizar cums para valorar si hay cicatrices o no y tratar la infeccion.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Este es otro caso clinico de infeccion de vias urinarias, en esta ocasión una no complicada baja recordar que la
clinica puede ser diagnostica si presenta DISURIA POLAQUIURIA Y URGENCIA sin necesidad de estudios,
sabemos que es baja y que no tiene ni amerita exploracion pelvica pues niega fiebre, leucorrea, hematuria,
lumbalgia, nausea, vomito y dolor abdominal que son lo que nos puede hacer pensar en una ivu alta o en una epi,
no se encuentra emarazada por lo que podemos manejar tmp con smz, se encuentra orina acida pero no por
niveles bajos de lo normal, la presencia de nitritos nos es sensible y especifica para el diagnostico. Las GPC
recomiendan el uso de primera eleccion de tmp con smz dosis de 160/800 dos veces al dia por tres dias, segunda
eleccion nitrofurantoina, en caso de resistencia con fosfomicina. Actualmente ya se ha encontrado evidencias que
no hay tanta relacion de ivu s recurrentescon el uso de diafragma y disminuye la epi, por lo que al no tratarse de
una recurrencia, el manejo profilactic es la hidratacion y miccion, en este caso postcoital es la opcion que se nos
otorga. Recordar en casos sospechosos realizar urocultivo. En ivus altas, urocultivo. En pacientes con sonda
igual urocultivo, arriba de 100 mil ufc si es por chorro o con 100 ufc si es por puncion. Recordar menores de 21
años no utilizar quinolonas, en embarazadas nitrofurantoina. No acidificar la orina a menos que la disuria sea
muy importante y hacerlo con fenazopiridina.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico sobre neuropatia diabetica, enfermedad renal (aguda o cronica), hiperazoemia, hiperpotasemia., el
paciente tiene sensacion de hormigue y debilidad de miembros inferiores, signosvitales estables, deshidratado,
caquectico y palido con hba1c mayor de 9 y colesterol alto. Tiene todos los factores de riesgo para la neuropatia
diabetica (hiperglucemia, uremia alta, hba1c mayor de 9, hipoestesia distal simetrica). El control glucemico deel
paciente se refleja siempre en un diabetico en la hba1c quien nos reporta valores de aproximadamente tres
meses. El gluconato de calcio es una medida para disminuir los niveles de potasio serico que se encuentran
elevados en neste paciente (3,5 a 5 lo normal). Es amas probable que la causa sea por exceso de sorbitol que es el
que esta implicado en la fisiopatologia de la neuropatia. Dejo la explicaicon bioquimica... extra, muchos de sus
sintomas son por la hiperazoemia por su enfermedad renal, pero los sintomas sueln ser mas agudos que por el
orbitol y es aun mas frecuente la neuropatia diabetica que la enfermedad renal.
Mientras que la mayoría de las células de cuerpo requieren la acción de la insulina para que la glucosa gane la
entrada en la célula, las células de la retina, del riñón y de los tejidos nerviosos son insulino-independiente. Por
lo tanto hay un intercambio libre de la glucosa desde adentro fuera de la célula, sin importar la acción de la
insulina, en el ojo, el riñón y las neuronas. Las células utilizarán la glucosa para la energía como normal, y
cualquier glucosa no usada para la energía incorporará el camino del poliol y será convertida en el sorbitol. Bajo
niveles normales de la glucosa de sangre, este intercambio no causará ningún problema, pues la reductasa de la
aldosa tiene una afinidad baja para la glucosa en las concentraciones normales. Sin embargo, en un estado
hiperglucémico, la afinidad de la reductasa de la aldosa para las subidas de la glucosa, significando niveles
mucho más altos de sorbitol y mucho los niveles inferiores de NADPH, un compuesto utilizó encima de cuando
se activa este camino. El sorbitol no puede cruzar las membranas celulares, y cuando acumula, produce tensiones
osmóticas en las células dibujando el agua dentro de la célula.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Otro castrante caso clinico de cristales de oxalato calcico, recordar que estos pueden ser producidos por una
ingesta alta de calcio, enfermedades que producen hipercaciuria, relacion con los uratos. Clinica de dolor intenso
en ambas fosas renales sin fiebre, irradiado, en hipogastrio, giordanos opsitvos con rpeominio derecho,
sedimentos, pocos leucocitos pero con cristales de oxalato de calcio. Sospecha entonces, lo unico que sabes es
que es obesa, pero no da sintomas para pensar en una patologia productora de hipercalcemia e hipercalciuria
como es es hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, diabetes insipida entre otras. Para pensa en que es por
oxalatos de calcio ayudados por uratos, hay que recordar que la hiperuricemia tiene relacion con apcientes
condindrome metabolico, es paciente hipertensa y obesa con alta ingesta de carnes rojas y sal, por lo que
podriamos sospechar de ese lado que es por ambos cristales. Pensando en esto entonces el factor de riesgo mas
claro es la alimentacion, para su mecanismo fisiopatologico entonces hay que recordar que el calcio se absorve y
se reabsorve en varias ocaciones en los tubulos prximales, distales y asas de henle, al igual que lo hacen los
uratos, motivo por el quela inhibicion de resorcion de calcio a este nivel, permite se acumulen como sedimento y
pensando en que son ayudados por los uratos que tambien actuan ahi, el sedimento sera mas espeso formando los
litos. En general para el tratamiento hay que manejar su dolor, siendo de primera eleccion por la gpc el
diclofenaco y la indometacina. Por la pregunta que se hace hay que pensar entonces, si el problema esta en alta
ingesta de purinas, hay que quitarlas, si es por hipercalciuria hay que quitar ese aumento de calcio, y entodos los
casos hay que acidificar la orina e hidratar, en especial al confirmar que son de urato se trata con diureticos, en
este caso no. por lo que no hay que darlos, pero solo nos dan el dato de que consume abundante sal, la paciente
esta hipertensa, por lo que hay que disminuir el sodio de su dieta, no sabemos en realidad si consume mucho
calcio pues no esta en el caso, asi que dieta baja en calcio tambien es una respuesta posible. Siempre utilizar
quelantes de calcio. Las gpc recomiendan siempre quitar el exceso que se conozca, por lo tanto si desconocemos
el exceso de calcio, pero si conocemos el exceso de sodio, es el que hay que retirar de la dieta, junto con el de las
purinas.
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Otro caso de ASMA, en esta ocasión exacerbado por una probable infeccion de vias respiratorias altas, recordar
tos, disnea.. la fiebre se explica por la IVR puede ser por virus que son los mas frecuentes rinovirus y sincitial
respiratorio e influenzae. El antecedente de hipertension arterial, la frecuencia respiratoria de 28 nos habla de
que esta hiperventilando. Sobre la gasometria en el asma cronica estable es tipicamente normal, durante una
agudizacopm suele haber hipocapnia debida a la hiperventilacion e hipoxemia. Generalmente hay Alcalosis
respiratoria. Cuando la crisis es grave la paco2 aumenta indicando fatiga de los musculos respiratrios por lo que
se produce acidosis respiratoria que en ocasiones lleva asociado un componente de acidosis lactica (acidosis
mixta). Recordar por la segunda pregunta que tambien originan exacerbaciones ciertos conservantes, colorantes,
bebidas, farmacos como los aines en pacientes susceptibles y los beta bloqueantes (en este caso el propranolol) el
estres emocional, el dioxido sulfurico, el reflujo esofagico... En este caso la clasificacion de exacerbacion del
asma según su gravedad es de moderada, aunque no contamos con todos los parametros, contar con pulso
paradojico de 10mmhg, fc de 110, fr aumentada pero menor de 30, disnea de medianos y pequeños esfuerzos y
sibilancias espiratorias, nos permite escoger un tratamiento con beta agonistas de accion corta inhalados con un
cortcoeteroide sistemico y puede darse bromuro de ipatropio inhalado junto con el agonista beta, de esta
clasificacion podemos deducir que se encuentra en acidosis mixta pues moderada su exacerbacion cerca de
entrar en clasificacion grave o parada inminente con fr mayor de 30 fc mayor de 120 desaturacion pulso
paradojico mayor de 25 y sibilancias intensas y el uso de la musculatura accesoria, entraria con respiracion
paradojica, fatiga muscular y por ende acidosis mixta.
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Caso clinico muy clasico de tuberculosis pulmonar, tos mayor de 2 semanas, expectoracion, hemoptisis, perdida
de peso, fiebre sin explciacion, antecedente de desconocer la causa de muerte de los padres, causa de tb es el
mycobacterium tuberculosis, la prueba mas especifica es el baar en esputo, el tratamiento isoniacida,
rifampcicina, etambutol y pirazinamida por dos meses y cuatro mas con rifampicina e isoniacida, con
baciloscopias mensuales de control Los sintomas clinicos en el dx de tbp son ambiguos sin embargo se requiere
la busqueda inencionada en niños de tos mayor a dos semanas en ausencia de otra causa, fiebre, perdida de peso
o falla para crecer, en eadultos tos persistente mayor dedos semanas en ausencia de otra causa, fiebre y
sudoracion de predominio nocturno, tos productiva en ocaciones acompañada de hemoptisis, astenia y adinamia.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de Exacerbacion de EPOC por Bronquitits Cronica, recordar que le factor de riesgo mas
importantees la exposicion al humo del tabaco, otras son a humos industriales y polvos minerales. Mayores de
35 años con tos cronica con factores de riesgo y sintomas como disnea al ejercicio, tos cronica, produccion
regular de esputo, bronquitits frecuente en e invierno, sibilancias. La disnea es el sintoma primariode epoc. La
espirometria es esencial para el diagnostico asi como la gasometria pues esta ultima es enecesaria para el
pronostico, grvedad y valioracion de oxigeno domicilario. Rx de torax para descarte, TAC si se encontraron
hallazgos sospechosos de otra patologia en la rrx, ecocardiografia en sospecha de hipertension arterial pulmonar.
El tratamiento en todas las fases son los broncodilatadores de accion apida (beta2 agonistas- salbutamo,
terbutalinal) En los casos de pacientes con exacerbaciones moderadas a graves (mas de 2 al año) debe agregarse
los broncodilatadores de accion prolongada (formoterlo, salmeterol ) en los que permanecer sintomaticos apesar
de los de accion corta agregar un anticolinergico (ipatropio). El tiotropium dura 36 hrs con broncodilatacion
efectiva. NO se recomiendan las metixantinas mas que de segunda linea a falta de respuesta. Los
glucocorticoides inhalados (budesonida) indicados en pacientes con buena respuesta al usarlos en epoc grave con
mas de dos exacerbaciones por año. Vacuna antiinfluenza y antineumococica disminuye ingresos, estancia
hospitalaria, exacerbaciones y riesgo de muerte. El manejo en casa e una exacerbacion es aumentar los agonistas
2 de accion corta en dosis por neubulizacion o inhalaciones.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso cachondo sobre un señor que trabajo 30 años en una cementera. --pensar en silice-- tine clinica de una
abestosis, de una silicosis y de una fibrosis idiopatica, por los crepitos , en todos ellos en bases y ligeros algunos
en velcro, la disnea es caracteristica y las acropaquias pues son restrictivas y producen fibrosis, todas estas
afectan el espacio intesrsticial que es entre los alveolos y capilares, por eso sus diagnosticos manejan
disminucion de ca perfusion de dioxido de carbono que se itnercambia precisamente en el espacio intersticial.
Lara la fibrosis pulmonar idiopatica o neumonia intersticial se recomiendan los esteroiides azatioprina y
ciclofosfamida, pero no han emostrado buena respuesta, para silicosis y abestosis de igual manera no hay
buenarespuesta ni a broncodilatadores ni a esteroides, pero igual lo que te salvaria en una fase aguda como a este
paciente son los broncodilatdores agonistas beta2 de accion corta, pues los glucocorticoides tardan mas tiempo
en hacr efecto. Recordar que en silicosis hay riesgo aumentado de tb y hay que hacer profilaxis con mantoux, y
en la asbestosis hay mayor riesgo de un mesotelioma, sinergismoc con tabaquismo y de cancer depulmon a los
15 años de exposicion,
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de Neumonia Adqiurida en la Comunidad , factores de riesgo mayor de 65 años, clinica tos
productiva, fiebre, factores de riesgo, dolor toracico, tabaquismo, estertores. Los leucocitosis nos hablan del
proceso infeccion tipico. El derrame pleural escaso sucede en el 20% de los pacientes infectados por S.
pneumoniae, que es el germen mas frecuente en las neumonias tipicas, el broncograma aereo nos hace
sospecharlo pero es mas distinguible las opacidades. El tratamiento según las guias del centec depende de la
estadificacion, leve moderada o grave, este paciente es una leve y deberia de manejarse ambulatoriamente, pero
ya que fue hospitalizado el manejo debe realizarse con amoxicilina con clavulanico, en su defecto doxiciclina,
pero en las leves a moderadas se recomienda manejo con un solo antibiotico a base de uqinolonas como el
moxiflocacino, o el manejo de antibiiotico combinado de cefalosporina de tercera generacion asociado a un
macrolido. Se ha encontrado evidencia del uso del imirpenem como respuesta igual que la cefalosporina. Aunque
no vengan conjuntos hay que recordar que la cefalosporina de tercerageneracion (ceftriaxona) tiene buena
respuesta a s pneumoniae en las neumonias tipicas, y los macrolidos solos para las neumonias atipicas.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de “Gripa” generalmente por el virus de la influenza, recordar que la estacional es B la pandemica
es C y en general las gripas son por a y b. su clinica es de rinorrea, fiebre, cefalea, odinofagia, tos seca, astenia y
adinamia de inicio subito. Qu la garinge este sin exudados y sin adenopatias descarta cualquier bacteria. Lo mas
probable es que sea por virus de la influenza, el tratamiento según las guias es con zanamivir / oseltamivir y
amantadina /rimantadina para la b, para la A con zanamivir o oseltamivir, para la C con oseltamivir.
Otro caso de EPOC, en este caso ya mas grave, con varias exacerbaciones, con acrocianosis, rudeza respiratoria
y sobre todo la pletora yugular, los estertres crepitantes y la ausencia de fiebre, nos hacen pensar en que ya esta
muy avanzado su EPOC por lo que el estudio diagnostico por eleccion según als guias es la espirometria que es
la unica sensible y especifica para determinar su grado de obstruccion, el tratamiento de primera eleccion en este
paciente, aunque la hidrocortisona actue rapido, siguen siendo los agonista beta 2 de accion corto con un
anticolinergico de accion rapida en este caso el ipatropio y agonista beta 2 de accion prolongada como el
formoterol. La teofilina aun no.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de un paciente diabetico no tratado, hipertenso con tratamiento con betabloqueantes, con crisis
hipertensiva y fiebre, se encuentran datos de neumonia. Este caso puede ser confuso puesto que el tratamiento
con betabloqueadores en pacientes con diabetes no es el adecudo deberia ser con un ieca ademas de que si las
sibilancias son por que padece de asma los betabloqueantes pueden ser lo que exacerbo la crisis, pero recordando
que la dm2 inmunosuprime a los pacientes, en especial si no tiene tratamiento desde hace 7 años, lo predispone a
neumonias por bacterias atipicas y o resistentes, por lo que la primera respuesta podria ser tanto un efecto
adverso de tratamiento, el cual debio de haberse presentado ya en algun otra ocasión, como por diabetes mellitus
tipo 2 y su inmunosupresion, pensando en esta ultima y su probable neumonia la manera de confirmar el
diagnostico es por medio de una radiografia simple de torax.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
61.CASO CLINICO
HOMBRE DE 73 AÑOS. ES ATENDIDO EN URGENCIAS POR 3 MESES CON HEMOPTISIS
INTERMITENTE, PÉRDIDA DE PESO Y FIEBRE VESPERTINA, HACE 1 SEMANA CON ESPUTO
PURULENTO ABUNDANTE, HACE 24 HORAS CON ACCESOS DE TOS DISNEIZANTE FRECUENTES.
HACE 1 AÑO CON DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS Y EDEMA DE EXTREMIDADES
INFERIORES. ANTECEDENTES: TABAQUISMO 1 CAJETILLA POR DÍA HASTA HACE 5 AÑOS,
SUSPENDIDO POR UN EVENTO DE NEUMONÍA; A LOS 25 AÑOS TUVO UNA INFECCIÓN
PULMONAR QUE REQUIRIÓ TRATAMIENTO POR 18 MESES. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 100/60
MMHG, FC 110 LPM, FR 24 POR MIN. TEMP. 37.9 oC. DELGADO, ANSIOSO, CIANOSISCENTRAL Y
PERIFÉRICA, PULSO YUGULAR VENOSO 3 CM. SOBRE LA CLAVÍCULA A 45o; ADENOPATÍA NO
DOLOROSA EN FOSA SUPRACLAVICULAR DERECHA, TRÁQUEA DESVIADA A LA DERECHA,
RUIDOS BRONQUIALES GRUESOS Y S2 PROMINENTE, SIN PALPAR ÁPEX CARDÍACO, SONIDO
SORDO A LA PERCUSIÓN DE CAMPOS PULMONARES. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: FIBROSIS
SEVERA BILATERAL, MÁS EVIDENTE EN LÓBULOS SUPERIORES, ELEVACIÓN DE LOS HILIOS
MÁS NOTORIO EL DERECHO, CAVITACIONES BILATERALES DE PAREDES DELGADAS Y UNA
DERECHA CON NIVEL HIDROAÉREO.
1. EL AGENTE CAUSAL MÁS PROBABLE EN ESTE CASO ES:
A ASPERGILLUS FLAVUS.
B HISTOPLASMA CAPSULATUM.
C MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
D COCCIDIOIDES IMMITIS.
2. LA CAUSA MÁS PROBABLE DEL EDEMA PERIFÉRICO QUE PRESENTE ESTE PACIENTE ES:
A HIPOXIA EN REPOSO.
B HIPERTENSIÓN PULMONAR.
C INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA.
D INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA.
Paciente con Cor Pulmonale, indica la alteracion de la estructura delventriculo derecho y su funcion, debida a
hipertension pulmonar causada por diversas patologias del parenquima pulmonar. (actualmente si incluyen todas
las enfermedades pulomnares menos la insuficicnecia cardiaca izquierda y l enfermedad vascular pulmonar, las
cuales deben ser descartadas para el diagnostico). Se incluyen el EPOC, la fibrosis pulmonar idiopatica, la
enfermedad intersticial pulmonar, la hipoventilacion pulmonar, cifoescoliosis, enfermedades del sueño y la
exposicion cronica a grandes alturas. Para el diagnostico es necesario que tenga EDEMA de miembros
inferiores, INJURGITACION YUGULAR y reforzamiento del componente pulmonar del S2. (triada en este
paciente.) Ademas de las dos ya mencionadas hay que descartar tambien TEP, desnutricion proteica,
insuficiencia renal, hepatica y venosa. En los pacientes con CP si persisten sintomas a pesar de tratamiento
medico hay que hospitalizarlos. En la PA de torax e encontrara ensanchamiento de la arteria pulmonar, indice
hiliar/cardiotoracico mayor de 35, El crecimiento de ventriculo derecho en EKG es un elemento mas de
diagnostico, el eco doppler es el mejor metodo no invasivo para medir las dimensiones cardiacas y la presion
sistolica de la arteria pulmonar. RM es muy sensible y no ivnasiva, los BNP y pro BNP son buenos utiles para
determinar la falla del ventriculo derecho y valorar pronostico. En estos pacientes se eleva el hematocrito por lo
tanto hay que vigilarlo y mantenerlo en 50 y 65 % si sobrepasara este ultimo valor hay que hacer flebotomia y
hemodilucion. Si el paciente tiene apnea del sueño hay que dar CPAP. Los objetivos del tratamiento son
disminuir la presion pulmonar, optimizar el trabajo del ventriculo derecho, mejorar los sintomas y la sobrevida.
A todos se les da oxigeno suplementario a largo plazo, si el apciente tiene EPOC hay que tener cuidado con
iecas, calcioantagonistas, alfaagonistas y digoxina. El edema hay que tratarlo con diuretico siempre evitando
depletar o caer en alcalosis metabolica (como con la acetazolamida. El oxido nitrico las prostaglandinas y el
transplante pulmonar deben ser considerados en los pacientes.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Aunque al inicio tenia mal la informacion despeus de volver a leer las guias puedo asegurar que este caso clinico
se trata de una paciente con eclampsia y sindrome de hellp. En cuanto a la eclampsia recordar datos de
vasoespasmo, dolor en epigastrio, hipertnsion arterial por arriba de 150/90, proteinuria, edemas, disminucion de
reflejos osteotendinosos entre otros pero a diferencia de preclampsia con CONVULSIONES. Para el Sx. De
Hellp, Anemia hemolitica, aumento de enzimas hepaticas, plaquetas bajas. El tratamiento inmediato es el control
de la ta y la profilaxis de las convulsiones, de eleccion cn sulfato de magensio, con hidralazina iv o con
nifedipino oral. Ya estabilizada la paciente debe hacerse monitoreo fetal para poder valorar si sera parto o
cesarea y para iniciar esquema de inductores de madurez pulmonar para el feto. Los criterios de interrupcion los
presenta la paciente y en resumen son signos y sintomas de severidad materna, pruebas de laboratorio que
indican disfuncion organica terminal o deterior del estado fetal (estos no los sabemos en el caso), en especial si
se trata de eclampsia, preclampsia severa y sx de hellp sospechoso. La elevacion de las enzimas hepaticas de tgo
y tgp deben ser de doble de su valor normal y la evecacion de dhl que es de las priemras en elevarse, Los
diagnosticos diferenciales que de sospechars ees el sx hemolitico uremico, que aunque tengamos creatinina alta,
por lo general muestra mas elevada sus cifras y hace falta hacerla de una recoleccion de 24 hrs y la presenciade
hematuria, y el otro mas comun es la esteatosis hepatica del embarazo puesl os signos y sintomas son faciles de
confundir, en este aso se descarta por los laboratoriales ya presente en esta es muy caracteristica ala ictericia. No
olvidar en cuanto a las complicaciones que en toda paciente con preclampsia, eclampsia y sx de hellp que
presente epigastralgia o dolor en cuadrante superior de abdomen debe descartarse el hematoma hepatico no roto,
que es una complicacion poco frecuente pero de alta morbilidad, las complicaciones mas frecuentes y de igual
manera de alta morbilidad son por orden el abruptio placentae seguida de la coagulacion intravascular
diseminada.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Todo un caso re fumado, se trata de un deja vu, alias paramnesia que es conocer un lugar que no conoces, la
paramnesia se ha visto relacionada a varias cosas, en especial a ocnvulsiones del area frontal y lesiones del area
frontal, aunque es muy rara y en pocos casos se ha encontrado relacion a la neurocisticercosis, pues
laneurocisticercosis por lo general pasa asintomatica y cuando presenta sintomas suele presentar sintomas
cdependiendo de la parte donde este el aprasito, aunque generalmetne los sintomas los da ya que muere el
parasito por el proceso inflaamatorio que se reproduce en el lugar, formando parte de cefaleas hemicraneales,
nauseas , mareos. Entre otras, generalemten el 60-70 por ciento de las neurocisticercosis son parenquimatosas el
resto son paraventriculares o en protuberencias. El Diagnositco de eleccion para neurocisticercosis es la TAC
aunque la RM es util tambien para localizarlos, aunque funciona mas para los que son paraventriculares, pues la
tac es mejor cuando se calcifican al morir. Ante una TAC dudosa debe realizarse RM. El causante deesto es la
taenia solium, pues es la que provoca la neurocisticercosis, la teaeniasis intestinal por taenia saginata.
Tratamiento albendazo o prazicantel, se prefiere albendazol por que se da por una semana cada 12 hrs.
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La distimia es una enfermedad contemplada por este sistema diagnostico, de la cual da la siguiente definición:En
la Distimia se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, que sin llegar a cumplir los
criterios del” episodio depresivo mayor”se caracterizan por la presencia de síntomas depresivos: Trastorno
Distímico (DSM-IV) A. Estado de ánimo deprimido prácticamente todo el día, y más días presente que ausente,
durante al menos DOS AÑOS. B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas, que acompañan este
estado de ánimo: 1) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación. 2) Pesimismo,
desesperación o desesperanza. 3) Pérdida generalizada del interés o placer. 4) Aislamiento social. 5) Fatiga o
cansancio crónicos. 6) Sentimientos de culpa o repaso del pasado. 7) Sensación de irritabilidad o ira excesivas.
8) Eficacia general disminuidas. 9) Problemas de concentración, memoria o indecisión. C. Durante esos 2 años,
no ha habido un período de más de dos meses libre de los síntomas de A y B. D. En los primeros dos años del
trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno
depresivo mayor crónico o en remisión parcial. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. F. No
ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante. G. No
debido a medicamentos, drogas, o a una condición médica general. (Especificar si es de inicio temprano (antes
de los 21 años) o tardío (después de los 21 años)) La diferencia fundamental con los trastornos depresivos
mayores es que los distímicos muestran una sintomatología de tipo semejante pero menos grave, más sostenida
en el tiempo, y rara vez requiere hospitalización. Un aspecto importante en el diagnóstico de la distimia consiste
en efectuar una adecuada exclusiónde otras posibilidades diagnósticas. En primer lugar, una distimia no es un
estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo: si la primera
experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro años y
aunque mejoró mucho nunca se ha mejorado del todo, no nos encontramos frente a un caso de distimia -aunque
cumple los criterios A y B- sino en un caso de trastorno depresivo mayor en remisión parcial. Otro aspecto a
tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha debido tener en su vida un
episodio de manía o hipomanía. Finalmente se requiere que este cuadro no sea debido a trastornos psicóticos ni
al uso de medicamentos o drogas
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Sindrome DE FATIGA CRONICA.. ahora llamado encefalomielits mialgica, puede presentar sintomas
sistemicos, como la peor gripe que han pasado. Se caracteriza por el cansancio cronico y persistente, relaciona
por lo tanto estres, cansancio, depresion, alteracion de estado de vigilia, por redacion se puede contestar la
primera pregunta, ya conociendo que se trata de este sindrome se ha demostrado por varios años que no tiene una
etiologia, por lo que se consdieraba idiopatico, pero actualmente desde elreciente cambio a encefalomilitis se ha
considerado su etiologia como de origen neurologico, no existe tratamiento actual para este.
Un caso clinico done los unicos antecedentes para la pregunta es la ingesta de clopidogrel y la acenocumarina
secundaria al remplazo valvular protesico por lo cual el inr debe ser aun mayor que lo normal, las preguntas van
unicamente enfocadas al tratamiento y no a la depresion pues el paciente no tiene farmacos que aumenten los
niveles sericos de litio, por lo que las respuestas correctas son las del tpt e inr y su estudio.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de una paciente con LES, recordar que se presenta mayormente en mujeres de edad fertil (9:1) su
etiologia es multifactorial, desde exposicion a los rayos ultravioleta, geneticos por hla dr 2, 3 y c1q, farmacos,
inmunologicos y el factor estrogenico. En las manifestaciones clinicas pueden presentar manifestaciones
generales inespecificas mayormente como la febricula, malestar, astenia, anorexia y perdida de peso. Las
manifestaciones musculoesqueleticas son las mas habituales con Artralgias y mialgias inespecificas (presentan
una artirtis migratoria e intermitente no deformante porliarticular y simetrica) Afecta metacarpofalangicas e
interfalangicas proximales, rodillas ycarpos. La deformidadmas caracteristicas es la de cuello de cisne y pulgar
en z. Las siguietnes en frecuencia son las hematologicas con anemia de trastornos cronicos, leucopenia y
trombopenia (recuerda anemia hemolitica autoinmune y trombocitopenia es sx de evans). Con las
manifestaciones cutaneas se producen en el 80% de los px en el trascurso de la enfermedad, reconocer como
agudas (eritema malaar, lesiones eritematosas no malares, lesiones ampollosa), Subagudas (lupus anular
policiclico y psoriasiforme), Cronicas (Ledisco localizado y generalizado. Estas tres son consideradas lesiones
especificas, en cuanto a las inespecificas son la fotosensiblidad, telangiectasias, livedo reticularis,m ulceras
orales, nodulos usbcutaneos, urticaria, alopecia, vasculitis cutanea, alopecia... De las agudas es caracteristico el
eritema en alas de mariposa, zonas de fotosensibilidad en cuello V, el discoide por encima de cuello.Las
manifestacions neurologicas que se consideran criterios diagnosticos son las convulsiones y la psicosis (no
olvidar que pueden ser efecto de tratamiento farmacologico) otras son las polineuropatias sensitivomotoras, de
las Cardiopulmonares la pleuritis se presenta en el 50% aunque con frecuencia vilateral y no produce derrame
pleural, la causa mas comun de infiltrados pulmonares de les es la infeccion. De las cardiacas la pericarditis se
prsenta en el 30% por lo tanto no presentan tamponade ni pericarditis constrictiva. La afectacion renal tiene
lugar habituallmente en forma de glomerulonefritis y aparece en el 50% de los px, es la mas trascendente de
todas las manifestaciones clinicas por ser la que condiciona el pronostico y la primera causa de mortalidad junto
con las infecciones en la primera decada de la enfermedad. Las gastrointestinales son menos frecuentes y suelen
ser inespecificas (nausea y diarrea) manifestaciones vasculares y otras como sindrome de sxrecion inadecuada
de hormona antiduiretica, esplenomegalia y adenopatias e incluso hipotiroidismo subclinico. Los anticuerpos
MAS especificos son los anti-sm. Los anti dna – ds se correlaconan con la actividad de nefritis, otras son la
elacion de vsg , consumo de complemento (c3, c4 y ch50 con niveles bajos) el FR aparece en el 25% de los
casos y las crioglobulinas en el 20%. Para el diagnostico dado nque se desconce la etiologia exacta y que las
alteraciones histologicas no son especificas se debe realizar mediante los criteriors diagnostico estableciendolo
con cuatro de los siguientes 11: Eritema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, ulceras orales o nasofaringeas,
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Artritis, Serositis (pleuritis o pericarditis), Enfermedad renal (proteinuria o cilindros vasculareS), Enfermedad
neurologica (psicosis o convulsiones), Alteraciones hematologicas (Leucopenia<4mil, Linfopenia <1,500,
Trombopenia <100mil, Anemia hemolitica), Trastorno inmunologico (anticuerpos andti dna ds, anti sm,
antifosfolipido o combinaciones) Anticuerpos antinucleares. Recordar que el Lupus inducido por farmacos no
tiene predominio sexual, es mayor en acetiladores lentos, NO hay afectacion a SNC, ni renal, No hay anti dna ds
ni anti sm, el inicio es abrupto y generalmente por hidralazina, procainamida, isoniacida, clorpromacina,
quiniddina, d penicilamina.. se asocia con HLA DR4. En cuanto al pronostico el factor que condiciona la
supervivencia es la afectacion renal, la supervivencia globarl es de 95% a dos años y mortalidad a los 10 años
del 25% . El tratamiento debe ser individualizado, para manifestaciones leves (artritis, fiebre, serositis) tratarse
con aines y corticoides en dosis bajas. Para cutaneas con evitar la exposicion solar y corticoides topicos e
hidrocloroquina, y para las graves con afectacion neurologica y renal se deben usar corticoides en dosis altas y
pueden usarse o no los inmunosupresosres de estos el mas usado es la ciclofosfamidasobre todo en pacientes que
no responden a los cortocoides en dosis altas.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Caso clinico de Uveitis Anterior, recordar en esta que la clinica es de ojo rojo doloroso, con sindrome ciliar que
consiste en dolor, fotofobiablefaroespasmo e inyeccion periqueratica, el iris puede parecer tumefacto y con
cambios de coloracion por dilatacion vascular y borramiento de sus criptas incluso es posible que sangren los
vasos iridianos apareciendo hipema en camara anterior, la etiologia mas comun es idiopatica pero la otra parte es
por causas sistemicas, en niños generalmente por artritis juvenicl cronica y abscesos dentarios, en el adulto por
esponidlitis anquilopoyetica que es lo mas frecuentemente asociado, tambien puede ser por tb y herpes. Hay
exudados en camara anterior al romperse la barrera hematoacuosa por la inflamacion pasandro proteinas, fibrina
y celulas del humor acuoso de este modo se puede ver el fenomeno de tyndall (celulas flotando en camara
anterior)m hipopion (por exudado las celulas se depocitan en la zona inferior de la camara anterior formando un
nivel blanquecino-suele ser estertil),precipitados retrocorneales, sinequias y gonosinequias, Todas estas se
visualizan por medio de camara de hendidura, la presion intraocular puede estar normal o aumentada, por l que
puede producir un glaucoma secundario.Se pueden divirdir en granulomatosas (subagudas poco sintomaticas y
con poco tyndall) o no granulomatosas (agudas, muy sintomaticas con tyndal intenso y precipitados finos), las
complicaciones son el edema corneal, catarata, glaucoma, queratopatia en banda, edema macuñlar quistico y
desprendimiento de retina. El tratamiento es etiologico se se conoce, es sintomatico mediante midriaticos (en
este caso tropicamida) para evitar sinequias y disminuir el dolor al relajar el esfinter del iris. Se aplican
corticoides locales para reducir la inflamacion e hipotensores oculares en caso de aumento de la PIO. Recordar
entonces el 30% de los afectados de espondilits anquilopoyetica presenta en algun momento una uveitis anterior
y al a inversa el 30% de los pacientes varones y jovenes con uveitis unilateral acabara desarrollando una
espondilitis ainquilopoyetica. Es la entidad queas se ve asociada a uveitis anterior aunque no hay que olvodar
que la forma mas frecuente de uveitis anterior es idiopatica Aparece en varones de entre 20 y 40 años de edad, se
diagnostica por la clinica (uveitis anterior unilateral, dilatacion de la raiz aortica, fibrosis pulmonar de lobulos
superiores, fractura luxacion de vertebras cervicales, prostatitis cronica, inflamacion intestinal, sacroileitis,
rigidez y entesopatia que afecta ala columna lumbar con dolor en gluteo secundario a la afectacion de
sacroileiitis, el dolor es de comienzo insidiosos de duracion superior a tres meses y su carácter inflamatorio osea
que no mejora con el reposo llegando a despertar al paciente durante la noche, el cual mejora con el ejercicio.) y
por radiologiade articulaciones sacroiliacasy columna lubar. El tipaje HLA asociacion con el B27 apoya el
diagnostco.
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Para dejar mas claro con el caso que vimos hace rato sobre LES, este viene mas clasico el unico dato que te
podria hacer dudas es leve signo de cara de luna llena, que te debe hacer pensar en un cushing, que no viene en
las opciones, podria ser secundaria a farmacos, pero no especifica que medicamentos sol odice que analgesicos y
los analgesicos no son inductores de lupus. Para mayor informacion regresar al a explicacion del caso 68. No
olvidar entonces que por formacion de anticuerpos el mas specifico el anti sm, tratamiento esteroides y ayudado
de inmunosupresores en malas respuestas o como descansadores de corticoterapia, mas comun en mujeres
jovenes, las manifestaciones muculoesqueleticas son las mas frecuentes y el exantema malar es caracteristico de
las formas subagudas.
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El espasmo del sollozo es una forma de sincope infantil, su frecuencia en la poblacion infantil es del 5% y los
afectados tienen una historia familiar positiva para dichos ataques. Su mayor incidencia es entre los seis y 18
meses y los factores precipitantes son: golpes, frustracion, miedo, sorpresa y enojo. El espasmo el sollozo se
puede clasificar en cianotico, palido e indeterminado. Las crisis cesan espontaneamente antes de la edad escolar.
En el grupo cianotico, la respuesta a ala compresion ocular es bradicardia o asistole breve, en cambio en el grupo
palido la asistole cardiaca es mas prolongada, con anormalidades electroencefalograficas sincronicas. La
diferenciacion con epilepsia es importante. En el grupo palido se puede usar atropina, pero un muchas ocasiones
el tratamiento es innecesario. La sistematica y mas bien lenta sucesion de los eventos en las crisis de ES los
llantos previos que presentan despues del conocido factor precipitante seguida de una retencion de aliento en
espiracion, el establecimiento inmediato de la cianosis o palidez seguido por la flacidez. Dx diferenciales,
epilepsia, tetralogia de fallot, arritmias cardiacas, reflujo gastroesofagico.
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Aunque por lo general el Sindrome de Aspiracion Meconial se presenta en niños postermino, hay que recordar
que los pacientes de termino que presentaron sufrimiento fetal sea por hipertension, retraso en el crecimiento
intrauterino (poemos verlo por la talla y peso bajo), como por tabaco y cardiopatías. Estos niños pueden
presentar la clinica desde el inicio hasta las primeras 24 hrs de vida extrauterina ocn datos de dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje, quejido, cianosis e hiperinsuflacion toracico, todo esto dependera de el espesor del
meconio (recordar que es esteril e irritante, por lo que causa neumonitis quimica). El meconio denso mezclado
con el liquido amniotico pasa hacia los pulmones donde obstruye las vias aereas de menor calibre formando
tapones que ejercen un mecanismo valvular, favorecienco el atrapamiento de aire. El dx se hacep or rx, se
observa hiperinsuflacion pulmonar por atrapamiento aereo, infiltrados algodonosos parcheados y diafragmas
aplanados, en algunos casos puede aparecer neumotorax. La prevencion se realiza por la aspiracion de
orogaringe y trauqea y evitando en su totalidad la presion positiva, el tx a base de medidas generales y
ventilacion asistidda si es que fuere necesario, si persistiera el cuadro se puede utilizar surfactante y
antibioticoterapia. Las complicaciones son la extravasacion extraalveolar de aire, persistencia de circulacion
fetal, complicacoin de instrumentacion e hipertension pulmonar. El pronostico de este paciente a corto plazo
puede ser bueno, pero esto dependera del tiempo de dx y manejo oportuno, por lo que en general es moderado
con recuperación parcial pues es un antecedente para otras patologias que podria presentar.
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Todo recien nacido con ictericia persistente despues de la segunda semana de vida con o sin heces palidas
(acolia), orina obscura (coluria) debe ser evaluado por un médico Más de la mitad de estos pacientes tendrán
evacuaciones coloridas en los primeros días de vida, poco espués y progresivamente presentaran heces palidas.
Se debe preguntas a los padres del lactante datos del signo clinico fundamental que es la ictericia y el color de
las evacuaciones. Se desconoce aun su etiología. El diagnostico es clinico con busqueda intencionada de acolia,
coluria e ictericia en un lactante con un estado nutriciona y una exploracion fisica que puede ser normal o
anormal, ademas de los ya mencionados buscar hepatomegalia y esplenomegalia, en fases avanzadas puede
encontrarse ademas anemia y ascitis. El 20 a 30 % de los casos de atresia de via biliar de origen fetal se asocia
con malformaciones en otros organos como son corazón, aparato digestivo o en el bazo, se debe descartar los
siguientes dx diferenciales; complejo infecciocso TORCH, deficiciencia de alfa 1 antitripsina, hepatitis neonatal,
sepsis bacteriana, enfermedades hemoliticas, hipotiroidismo, hipoplasia de vias biliares, quiste de coledoco. El
estudio de laboratorio inciial para investigar son las pruebas de funcion hepaticas completas. Segun las guias el
ultrasonido abdominal y el gammagrama de vias biliares, tanto para buscar la presencia o ausencia de vesicula,
pa resencia de dilatacion de la via biliar intrahepatica, incremento de la ecogenicidad del parenquim hepatico y el
signo de cordon fibroso. Las modalidades de tratamiento son el quirugico que e recomienda se realice a
temprana edad antes de los 60 dias de vida, el rocedimiento quirurgico de kasai que consiste en la anastomosis
de una asa de yeyuno al hilio hepatoco y el medico nutricional de soporte. Otras fuentes refieren que el
diagnostico de certeza se consigue con laparotomia exploratoria con realizacion intraoperatoria de
colangiografia, manejan que su tratamiento definitivo es le transplante hepatico, en lo que surge se realiza la
portoenterostomia de kasai, sin cirugia la mortalidad es del 100% antes de los tres años.
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Se conoce como espina bifida a un grupo heterogeneo de malformaciones congenitas del sistema nervioso
central, ocasionadas por una falla en el cierre del tubo neural durante la embriogenesis, en el cual el arco
posterior de la columna vertebral se encuentra incompleto o ausente. Se clasifica en abierta (mielosquisis,
mielomeningocele, meningocele, lipomielomeningocele) y cerrada u oculta (seno dermico congenito,
lipomielomeningocele, medula anclada, diastematomielia). Se le conoce como meningocle cuando su contenido
es solo de meninges, mielocele si tiene medula espinal y mielomeningocele si contiene ambas. Las cerradas
tipicamente se encuentran en el area lumbosacra incluyen senos dermicos que no son visibles, en la linea media
de la piel que cubre el defecto se pueden ver areas hiperpigmentadas y acumulo de pelo o mechones. El riesgo de
la espina bifida se puede reducir hasta en un 70% si antes del embarazo la madre ingiere diariamente acido folico
en cantidad suficiente (0.4mg por dia desde tres meses antes hasta tres meses despues de la gestacion). Dx
prenatal.. la alfafeotproteina se encuentra aumentada en presencia dedefectos del tubo neural abiertos tanto en
liquido amniotico como en sangre materna. En los cerrados no hay elevacion, una determinacion serica alta de
AFP no hace el dx, puede encontrarse elevada en presencia de otras anomalias como la gastrosquisis, onfalocele,
nefrosis congenita y muerte fetal. No es especifica ni la AFP ni la de triol inhibina ni el factor invasor de
trofoblasto. Siempre realizar ultrasonido para confirmacion dx, los realizados en el primer trimiestre suelen
reportar tasas de deteccion superiores al 90% para anancefalia y 80% para onfalocele. Las tasas en el segundo
trimestre para espina bifida mejoran hasta 92 y 95% Tras las alteraciones ultrasonograficas de defectos del tubo
neural es necesario buscar otras malformaciones asociadas. Signos craneales facilemente reconocibles como el
limon y el platano aumentan la tasa de deteccion de espina bifida apbierta por US hasta el 100%. La RM ademas
de escasa no ha demostrado superioridad sobre el us. Se recomienda realizar el us en busqueda de anomalias
estructurales entre la semana 13 y 24 de gestacion en mujeres con factor de riesgo, preferentemente usar
ultrasonidos de ultima gneracion (3d). La espina bifida tiene una herencia multifactorial el 95% no tienen
antecedente familiares positivos pero se ha relacionado a factores ambientales como la deficiencia de acido
folico, antecedente de espina bifida en primer embarazo, diabetes gestacional y dm1, obesidad materna durante
el embarazo, uso de anticomiciales, uso de anticonceptivos, tratamiento con harfarina, acido retinoico,
haloperidol, trimetadiona, dextrometorfan, ac acetilsalisilico, deficiencia de zinc, hipertermia materna,
alcoholismo y tabaquismo maternos, rubeola, solventes, radiacion, plaguicidas, dislipidemia e hipertension. Es
por esto que la primera respuesta por se lo mas comun la deficiencia de folatos, aunque todas las demas pueden
ser respuestas correctas dandonos el antecedente de las toxicomanias. La espina bifida oculta puede ser
asintomatica o evidenciar cifoescoliosis, lumbociatica, pie quino varo, asimetria e las extremidades inferiores,
signo de babinski, perdida parcial de la sensivilidad, ulceras y trastornos de esfinteres. En la EF de EB abierta se
realiza al nacimiento al mostrar abultamiento en la espalda sobre la columna de localizacion diversa pudiendo
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encontrarse lumbar, dorsal, cervical o combinaciones de estas. La oculta con presencia de marcas en la piel como
aumento de volumen en la region lumbar cubierta por piel, hemangiomas, manchas aisladas color vino oporto,
hoyuelo, pediculo. Los estudios de gabinete ayudaran a a establecer la magnitud de la lesion y diseñar el
procedimiento quirurgico, hay que realizar rx simples potenciales somato sensoriales, tac de craneo, rm dorso
lumbar, pruebas urodinamicas. El recien nacido con EB cerrada no requiere cuidados especiales, generalmente
son egresados junto con la madre y deberan ser enviados a interconsulta a neurocirugia. Los rn con EB abierta
hay que colocarlo en incubadora o cuna radiante, posicion prono o decubito lateral, curacion de lesion en forma
esteril dos veces por dia si el saco esta roto tomar muestra para cultivo con tecnica esteril, ingresar al rn a la sala
de cuidados especiales neonatales, medir perimetro cefalico diariamente, sv y manejo de liquidos estreicto,
colocar venoclisis y cistoclisis, prevenir hipotermia, hipoglucemia, hipocalcemia e infeccion del snc. El
tratamiento de mielomeningocele es multidisciplinario precisandose la intervencion del pediatra, neuropediatra,
neurocirujano, cirujano ortopedico, urologo infantil, fisioterapeuta y psicologo. EB abierta puede realizarse el
cierre del defecto de la espina bifida abierta dentro de las 47 a 72 hrs posteriores al nacimiento siempre y cuando
no exista fuga de lcr, en caso de fuga importante neurocirujano valorara colocacion de derivacion ventriculo
peritoneal como primera cirugia. En los recien nacidos en quienes se realizo tratamiento quirugico temprano la
mortalidad inicial fue del 1% y la supervivencia del 80 al 95% en los dos primeros años de vida el 75% de los
supervivientes presentaron secuelas neurologicas graves. De esto deducimos la segunda repsuesta donde el
pronostico es malo para la funcion y reservado para la vida. Todos estos pacientes deben llevar una
rehabilitacion larga dependiendo de su diagnostico para mejorar su vida funcional y neurologica.
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La ictericia clinica (aumento de cifras de bilirrubina por encima de 5ng/dl) es un problema frecuente, pero en l
mayoria de los casos es beingna y se resuelve en pocos dias, Aun asi, cabe destacar que elevaciones importantes
de la fraccion indereca son potencialmente neurotoxicas (puesto que se deposita en regiones especificas del
cerebro dando lugar a una encefalopatia en el periodo neonatal y a un conjunto de secuelas conocidas como
kernicterus). Casos de aumento de fraccion directa a menudo indican enfermedad grave. Entre las causas de
ictericia neonatal hay que destar que en las PRIMERAS 24 HRS se deben a hemolisis e infecciones como sepsis
o torch, ENTRE EL 2DO Y 3ER DIA lo más frecuente es la FISIOLOGIC aunque puede seguir siendo por
infecciones, sepsis, torch, anemias hemoliticas, ENTRE EL 4TO Y 7MO DIAS las opciones son sepsis, torch,
obstruccion intestinal y lactancia materna., MAYOR A 1 MES por galactosemia, hipotiroidismo, lactancia
materna, metabolopatias, ictericia obstructiva, gilvert, crigler najar,,, Las caracteristicas de la ICTERICIA NO
FISIOLOGICA son las siguientes: Inicio en las primeras 24 hrs, duracion superior a 10 a 15 dias, Bilirrubina
total mayor de 12mg/dl en RNT o mayor de 15mg/dl en RNPT, icremento de la bilirrubina superor a 5 mg /dl en
24 hrs, Bilirrubina directa mayor a 1 mg/dl o superior al 20% de la bilirrubina total. En los RNPT, la ictericia
fisiologica suele ser de inicio algo mas tardio en el RNT y tambien habitualmente es algo mas prolongada como
tambien puede normalmente alcanzar niveles mas altos. Tipos de Ictericia:
- Patologica; aparece en las primeras 24 hrs, dura mas de 10 dias, de tipo directa o indirecta, Tx según causa,
exanguinotransfusion según edad.
- Fisiologica: aparece en el 2do a 3 er dia, con duracion no mayor a 10 dias, de tipo indirecta, precisa solo
observacion.
- Lactancia materna (o sx de arias), esta aparece alfin de la primera semana, con duracion entre 10 y 12 semanas,
de tipo indirecta e igual que la fisiologica solo amerita observacion.
Recordar que dependiendo de la eda gestacional del rn aparece de diferente manera la Ictericia fisiologica
RNT inicio 2-3 dias, duracion 5 a 7 dias, concentracion maxima de 12mg/dl a los 2 a 4 dias.
RNPT inicio 3-4 dias, duracion 6 a 8 dias, concentracion maxima de 14 mg/dl a los 4 a 7 dias.
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Referente a la aplicación de vacunas al recien nacido se le debe aplicar oportunamente la vacuna de BCG y la de
virus de hepatitis B que es vacuna recombinante contra hepatitis B, primera dosis en los primeros 7 dias de vida.
A los niños entre un Mes y un año referente a vacunas se recomienda verificar o aplicar las siguientes vacunas:
Vacuna pentavalente acelular (DpaT -difteria, pertusis acelular y tetanos-, VPI (Poliomielitis y HiB (infuelnza
tipo b) con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses. Vacunacion contra VHB vacuna recombinante contra hepatitis B
segunda y tercera dosis a los 2 meses y 6 meses de edad. Vacuna antineumococcia conjugada heptavalente en
tres dosis a los dos, cuatro y un refuerzo a los 12 meses de edad. Vacuna contra influenza despues de los seis
meses de edad en dos dosis a los 6 y 7 meses. Vacunacion contra rotavirus en dos dosis a los 2 y 4 meses de
edad. Por lo tanto para responder la pregunta hay que saber que la pentavalente es ACELULAR, que le toca
dosis de Hepatitis B, primera dosis de rotavirus y que la antineumococcia es CONJUGADA heptavalente.
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El test de apgar es una forma consensuada de documentar el estado del rn en momentos puntuales, sirve para
evaluar el grado de depresion respiratoria y hemodinamica del rn. Se ha de hacer a todo R independientemente
de su edad gestacional al minuto y a los 5 minutos de vida y cada 5 minutos hasta los 20 minutos de nacido si la
puntuacion a los cino minutos es inferior a 7. Un test de apga bajo en los primeros minutos de vida no sirva para
establecer valores pronosticas, no obstnte una puntacion inferior a 3 mantenida mas alla de los 20 min de vida si
puede pŕedecir una elevada morbimortalidad. APGAR Apariencia (color), Pulso (frecuencia cardiaca), Gesto o
mueca (respeusta ala estimulacion) Actividad (tono muscular) Respiracion (calidad de la misma no frecuencia).
Esfuerzo respiratorio: AUSENTE = 0 , LENTO E IRREGULAR= 1, BUENO, LLANTO = 2
Respuesta a la introduccion de SNG: SIN RESPUESTA = 0, MUECA = 1, TOS O ESTORNUDO = 2
Frecuencia Cardiaca: AUSENTE = 0, MENOS DE 100 = 1, MAYOR DE 100 = 2
Tono Muscular: DEBIL = 0, LIGERA FLEXION DE EXTREMIDADES = 1, MOVIMIENTO ACTIVO = 2
Color: AZUL, PALIDO = 0, EXTREMIDADES CIANOTICAS = 1, TODO SONROSADO = 2
Para evaluar la dificultad respiratoria del RN, se emplea el test de silverman asi como la presencia o no de
polipnea definida por la existencia de mas de 60rpm. La puntuacion de la dificultad respiratoria es la siguiente:
0 a 2, no existe dificultad respiratoria o la dificultad es leve
3-4, la dificultad respiratoria se considera moderada-grave.mayor o igual a 5, tiene dificultd respiratoria severa
En el apgar a mas numer sera mejor, al contrario del silverman que a mas numero peor. Regla para recordar
parametros del test de silverman son DI RE QUE ATE TI... Disociacion toracoabdominal, Retraccion xifoidea,
QUEjido, aleTEo nasal, Tiraje. La valoracion es de 0 a 2.
- Disociacion toracoabdominal:
AUSENTE = 0, TORAX FIJO, SE MUEVE EL ABDOMEN = 1, RESPIRACION CON BALANCEO = 2
- Tiraje:
AUSENTE= 0, INTERCOSTAL = 1, INTERCOSTAL Y SUPRA E INFRAESTERNAL = 2
-Retraccion xifoidea:
AUSENTE = 0 , DISCRETA = 1, INTENSA = 2
- Aleteo Nasal:
AUSENTE = 0, DISCRETO = 1, INTENSO = 2
-Quejido respiratorio:
AUSENTE = 0, SE OYE CON FONENDO =1, SE OYE A DISTANCIA SIN FONDENDO = 2
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El sindrome de aspiracion meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalacion de meconio dl liquido
amniotico dentro del arbol bronquial. La aspiracion puede ocurrir durante o inmediatamente despues del parto.
Ya desde la antigüedad se habia observado una relacion entre liquido teñido de meconio y depresion neonatal. El
meconio es un material verde oscuro, denso e inodoro, es la primera secrecion intestinal del recien nacido
apareciendo durante el tercer trimestre de gestacion. El meconio esta formado por acumulacion de restos
procedentes de las celulas descamadas del aparato digestivo y piel, lanugo, pelos, material graso del vernix
caseoso, liquido amniotico y diversas secreciones intestinales. Bioquimicamente por un mucopolisacarido, una
pequeña cantidad de lipidos y algunas proteinas, el color es por pigmento biliar. El control del paso de
meconiofetal depende de la maduracion neural, hormonal y parasimpatica. Algunos factores de riesgo que se
relacionan con un aumento de riesgo de paso de meconio es el embarazo postermino, preclampsia, eclampsia,
hipertension materna, dm gestacional, anoralidad en la FCF, RCI, oligohidramnios, el meconio espeso. El liquido
amniotico aparece teñido de meconio alrededor del 10% de todos los partos. El riesgo de que suceda es
proporcional a la edad gestacional. La expulsion in utero ocurre principalmente en situaciones de estres fetal o de
madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colonica, relajacion de esfinter ocasionando el
paso de meconio al liquido amniotico y asi estimulando los movimientos de jadeo fetales que dan lugar a la
aspiracion. En la via aerea el meconio puede ocasionar obstruccion, asfixia secundaria y posteriormente
atelectasias, la obstruccion parcial de la via aerea puede ocasionar un efecto de valvula con areas de
sobredistension alveolar y/o ruptura, enfisema intersticial y neumotorax. Tambien causa inflamacion quimica y
necrosis celular de la via aerea en las primeras 48%. La neumonitis quimica que causa, inhibe la funcion del
sufactante y la inflamacion del tejido pulmonar que contribuye a emporar la obstruccion de la pequeña via aerea.
El meconio contiene los inhibidores del surfactante como acidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albumina.
El mecanismo de la inhibicion por la albumina y acidos grasos libres se debe a interacion biofisica y a actividad
superficial intrinseca, las enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente activo;
dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina que inhibe al surfactante. La hipertension pulmonar persistente
es una de las principales causas de muerte por SAM mientras que el neumotrax, el cambio de patron de
circulacion fetal y la asfixia son los factores de riesgo mas importantes que conducen al desarrollo de htp. Las
manifestaciones reflejan el compromiso respiratorio por la aspiracion de meconio, encontrandose taquipnea,
cianosis y disminucion de la compliance pulmonar. Hay signos clinicos de hiperinsuflacion, torax en barril. La
auscultacion del torax revela estertores y roncus difuso. Los sintomas clinicos progresan a lo largo de 12 a 24 hrs
a medida que el meconio emigra hacia la periferia. La sospecha clinica se confirma por medio de rx de torax que
inicialmente puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a TTRN, en la medida que progresa los
pulmones aparecen hiperinsuflados con aplanamiento de los diafragmas, densidades difusas pueden alterar con
areas de expansion. Hipoxemia en la gasometria, puede existir alcalosis respiratoria por hiperventilacion en los
casos leves, pero los que se encuentran en una grave manifiestan acidosis respiratoria. Tratamiento con
fisioterapia respiratoria y oxigeno calentado y humidificado, debe evitarse la ventilacion a presion positiva.
Surfactante diluido en lavado de pulmon, la aplicación del surfactante reduce la severidad de la enfermadad y el
numero de rn con falla respiratoria. El enfoque de prevencion es el registro tococardiografico, según la AAP la
recomendación en sus guias de reanimacion neonatal era que frente a meconio si el paciente no esta vigoroso hay
que realizar aspiracion endotraqueal, si lo esta solo la aspiracion de orofaringe y nariz. En nuestro país según las
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normas del INPer la succión nasofaríngea del recién nacido vigoroso en la sala de partos, antes del parto de
hombros ha sido considerada como la medida inicial para evitar el SAM.
1.- Si se observaba meconio espeso al coronar la cabeza fetal, el obstetra debía aspirar la nariz, boca y faringe
del neonato con una cánula de aspiración o una pera de goma, pinza inmediatamente el cordón umbilical, y sin
estimular al recién nacido lo entrega al pediatra neonatologo.
2.- Si el neonato nace vigoroso se procede con los pasos iniciales de secado, aspiración de secreciones de boca y
nariz con perilla de hule y estimulación de la respiración.
2.1.- Si el neonato nace deprimido (respiración irregular o apnea, bajo tono muscular y/o frecuencia cardíaca
menor de 100lpm), se difieren los pasos iniciales de reanimación e inmediatamente después del nacimiento bajo
laringoscopia se procede a efectuar aspiración directa de tráquea, con una sonda de aspiración (transparente,
flexible y no colapsable) de 12 Fr o 14 Fr con válvula de control coonectada a un sistema de aspiración
mecánico.
Bien, se encuentran ante un probable sx de klinefelter hay que hacer cariotipo para hacer dx (47 XXY) entre
otras pruebas, los niveles hormonales (estradiol, lh, fsh, testosterona y conteo espermatico) es bien conocida su
relacion con el ca de mama en hombres y el ca de testiculo, aunque estas son complicaciones al igual que el
retraso mental (51%)la mayoria de estos pacientes tienen inteligencia normal o borderline especialmente en el
area verbal la mas precoz y mas afectada lo que produce dificultades de aprendizaje, pero es en si la infertilidad
(azoospermia 91%) la complicación mas frecuente. En cuanto al cuadro clinico, pues esta muy clasico el de este
paciente. Con deficit de atencion, ginecomastia, talla alta, testes pequeños, escaso vello axilar y pubico. El sx de
klinefelter es la causa mas frecuente de hipogonadismo hipergonadotropo en el varon. A pesar de su elevada
frecuencia se idiangostica poco en la infancia debido a la pobreza o ausencia de sintomatologia clinica en la edad
prepuberal. Antes de la pubertad tienen un patron caracteristico de crecimiento donde se muestra una talla
elevada que se manifiesta ya al cabo e pocos años situandose generalmente por encima de la tarra diana o
genetica y en la que hay un predomionio del segmento inferior sobre el superior. La talla al naciemiento es
normal y la velocidad de crecimiento suele aumentar a partir de los 4 a 5 años, la maduracion esqueletica es
acorde a suedad. En ocasiones se puede apreciar una dismorfia facial discreta con epicantus, menton pequeño,
hipertelorismo, blefarofimosis, raiz nasal hundida y orificios nasales antevertidos. Tambien pueden existir
alteraciones dentarias asociadas consistentes en malposicion dentaria, taurodentismo (aumento de la pulpa dental
y cubierta dentaria fina) y disminucion del espesor del esmalte o de la dentina. Este taurodentismo esta presente
en mas del 40% de los casos. Tambien podemos encontrar alteraciones esqueleticas como cifoescoliosis,
clinodactilia, acortamiento del 4o metacarpiano, pectus excavatum y coxa valga. Si bien la inteligencia suele ser
normal la puntuaciondel global del cociente intelectual puede estar disminuida sobre todo por afectcion del area
verbal. El retraso en el lenguaje puede ser precoz, tiene dificultades en el aprendizaje y todo ello se manifestara
con un fracaso escolar. En ocsiones la presencia de criptorquidea, uni o bilateral, escroto hipoplasico, micropene
o malformaciones genitales como hipospadias lleva a sospechar el SK. La funcion sexual suele ser
aparentemente normal y casi la totalidad de los pacientes tienen infertilidad por azoospermia, aunque se han
descrito casos de espermatogenesis incompleta y de paternindad en mosaicismos. Presentan ginecomastia uni o
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bilateral en un 60% de los casos debido a una relacion estradiol/testosterona elevada.En la edad adulta presentan
lo signos y sintomas completos de unhipogonadismo como son atrofia testicular, disminucion de la libido,
impotencia, infertilidad, menor masa muscular y velllo corporal escaso. Sintomas no especificos incluyen la
fatiga. A esta edad los trastornos psiconductuales ya estan establecidos y sera mas dificl establecer
medidasterapeuticas, pero mas sencillo el diagnostico. En porcentajes los ginos mayores son: Testes pequeños
100%, Gonadotrofinas elevadas en la pubertad 92%, Azoospermia 90%, Vello pubiano disminuido 88%, Talla
alta con eunocoidismo 81%, Retraso mental 51%, Ginecomastia postpuberal 41%. La biopsia testiculas muestra
alteraciones progresivas con la edad, en la pubertad disminucion del numero de espermatogonias, perdida de
celulas de sertoli, hiperplasia de celulas de leydig. En la edad adulta la atrofia testicular se manifiesta por
hialinizacion, esclerosis y fibrosis de los tubulos seminiferos que llevan a la perdida del epitelio germina y a la
ausencia de espermatogenesis. Las asociacones a Klinefelter son la obesidad, la hiperlipidemia e
insulinoresistencia, osteoporosis (tratamiento con testosterona antes de los 20 años para mejorar la ganancia
osea). Tienen mayor mortalidad por procesos neoplasicos que la poblacion normal con mayor incidencia de
tumores de prostata y testiculos entre los 15 y 30 años. Ca de Mamá en hombres, predisposicion a enfermedades
autoinmunes (LES, AR, Sjogren). El diagnostico por valores de hormonas paraa sospecha, y por screening
neonatal con cromatina, pues los que tienen una X mas salen positivos en la cromatina X o masa de Barr en la
mucosa bocal. Para el tratamiento hay que evitar el daño psicologico y social, desarrollar y mantener los
caracteres sexuales secundarios, optimizar el crecimiento, asegurar el libdo y potencia sexual normal y tratar las
anomalias asociadas. Para la induccion y mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios se aconseja
administrar a la edad adecuada enantato de teststerona por via intramuscular 50mg al mes durante los primeros 6
a 12 meses y 100mg al mes durante el 2 año y 200 kg al mes durante el tercer año. Ello se ha asociado con una
mejor virilizacion puberal, crecimiento normal, menor tendendencia a desarrollar ginecomastia, mejor
rendimiento escolar y psicoemocional, ademasde que supone un factor proitectos frente a la osteoporsis y
enfermedades autoinmunes. En la aedad adulta todos necesitaran tratamiento de testosterona depot a dosis de
250 mg cada 2 a 3 semanas y se aconseja manejarlo de por vida.
Otro caso de Asma (regresar a caso 1 y 3 para la explicción). Recordar sobre el tratamiento los medicamentos de
rescate son broncodilatadores agonistas b2 inhalados de accion corta y rapida (salbutamol, eventualmente en
combinacion con bromuro de ipatropio) se prefiere la via inhalada (aerosol, polvo, nebulizacion) para la
mayoria de los medicamentos, con ello se logra un mayor deposito pulmonar y menor riesgo de efectos adversos.
No olvidar que los controladores son; corticoesteroides inhalados (primera eleccion), antileucotrienos
(montelukast), teofilina, corticoesteroides via oral, anticuerpos anti ige. El antecedente de atopia es muy
importante para el diagnostico ademas de la clinica de exacerbacion asmatica (frecuencia respiratoria, presencia
de sibilancias, uso de musculos accesorios, presencia o aumento de tos), no hay suficientes datos para clasificar
el ataque como moderado o grave (clinicamente torax silencioso, diaforesis, cianosis generalizada y alteracion
del estado de alerta) , y que los campos pulmonares esten limpios cn solo la presencia de sibilancias lo hacen
mas clasico de asma, incluyendo la edad. En la fisiopatologia se encuentran varias cosas pero el incremento de la
resistencia de la via aerea es la que causa las sibilancias y la disminucion de la compliance respiratoria.
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clinica compatible y el antecedente de contacto, que existe positivdad por laboratorio de la varicela (tzank,
aniticuerpos igm e igg, reaccion en cadena de polimerasa). El dx diferencial de varicela no complicada es
erisipela, escarlatina, sarampion, escabiasis, exantema subito, molusco contagioso, penfigo, prurigo por insecto,
enfermedad pie mano boca (coxackie a), dermatitis herpetiforme... los estudios de laboratorio e imagen solo se
solicitaran en pacientes con vricela complicada. En el tratamiento hay que incluir dieta normal, medidas
higienicas, medidas de sanitizacion, evitar el contacto del paciente con personas susceptibles, aislamiento y
vigilancia en domicilio por algun familiar del paciente hasta que todas las lesiones cutaneas se encuentren en
fase de costra y que no exista la aparicion de nuevas lesiones cutaneas. En caso de fiebre antipiretico
(paracetamol como primera eleccion) per os. Nunca aspirina por asociacion de Sx de Reye ni ibuprofeno por
aumento de sobreinfeccion por estreptococo. Se prescribira algun antipruriginoso topico (calamina, pramoxina,
baño coloide, polvo de haba, soya , alcanfor) Se prescribira un solo antihistaminico por via oral (definhidramina
como primera eleccion, cetirizina). Evitar rascarse. Indicar a familiares que reporten el caso a escuela, no
automedicar, signos de alarma. Explicar lo importante de aislar al paciente para disminuis la transmision de la
varicela medianteuna buena ventilacion de los cuartos, utilizacion de cubrebocas del paciente y sus familaiares y
evitar tocar al paciente.
La otitis media aguda es causada por multiples factores, que alteran la funcion de l trompa de eustaqui y se
incluyen: infecciones, alergia o barotrauma, las cuales estimulan la mucosa del oido medio y las celulas
inflamatorias para la liberacion de mediadores que ocasionan inflamacion con lo que las bacterias y los virus de
la nasofaringe, alcanzan el oido medio y condicionan OMA. Su incidencia es mayor durante los meses de
invierno y disminuye en el verano. Las frecuencias de IRA y OMA de etiologia viral son similares, aunque la
OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una infeccion viral que se presenta en promedio 3 a 4
dias antes, la frecuencia es mas elevada en niños menores de 2 años debido a condiciones anatomicas de la troma
de eustaqui y la inmadurez del sistema inmune. Fomentar lactancia, evitar biberon, exposicion a humo, a gran
numero de niños, chupon, aplicar vacunas, lavado de manos, asistencia a guaderias. Dx; historia de inicio agudo
de signos y sintomas, presencia de liquido en oido medio (inflamacion de membrana, movilidad limitada o
ausente, nivel hidroaereo detras de la membrana, otorrea), identificacion de signos y sintomas de inflamacion del
oido medio mediante otoscopio neumatico (otalgia que interfiere actividades, eritema de la membrana, fiebre,
irritabilidad y/o hiporexia). En menores de 3 años irritabilidad, fiebre, hiporexia, falta de sueño, escurrimiento
nasal, conjuntivitis, disminucion de la audicion, otalgia. Para OMA con derrame; dio rojo, irritabilidad,
alteracion a la respues de voces o sonidos, alteracion de lenguaje, dolor intermitente, problemas de desarrollo
escolar, otoscopia neumatica con membrana timpanica opaca o amarilla, en posicion neutral o retraida con
disminucion de la movilidad o nivel hidroaereo. Tx; Amoxilicilina a dosis elevadas es el de elccion en cada
episodio de OMA (80 a 90 mg/kg/dia por 5 a 10 dias), en aquellos en quienes se deasea cubrir otras etiologias
por otalgia moderada a grave o fiebre mayor de 39 (h.influenza y moraxella catarrhalis) Amoxicilina
(90mgkgdia) ac clavulanico (6.4mgkgdia) dividido en dos dosis. En caso de falla terapeutica con amoxicilina a
las 72 hrs iniciar amoxiclav 5 a 10 dias. No se recomienda usar trimetoprimo con sulfametoxazol. En alergicos a
betalactamicos dar claritromicina, clindamicina o azitromicina. En niños de 6 meses a 2 años y mayores de 2
años con sospecha de OMA y datos clinicos de infeccion leve a modera se recomienda vigilar en forma estrecha
la evolucion del niño durante las primeras 48 a 72 hrs, limitando el manejo solo a analgesicos y antipireticos
(paracetamol o ibuprofeno), revalorar a las 48 a 72 hrs para uso de antibiotico. No se recomienda el uso de gotas
oticas con o sin antibiiotico, gotas nasales , mucoliticos o antihistaminicos. Complicaciones por las que se debe
referir; paralisis facial, mastoiditis (fiebre, otalgia, otorrea purulenta, eritema, hipersensibilidad y edema sobre
mastoides). Son pacientes de ALTO RIESGO para el desarrollo de complicaciones; menores de 2 meses de
edad,, con un episodio en menores de 6 meses, niños en guarderia, con antecedente familiar de OMA,
inmunocromprometidos. Referir de forma electiva couando presente OMA recucrrente tres o mas episodios de
oma en seis meses o cuatro en 12 meses, sx de down, anormalidades craneofaciales, paladar hendido.
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Para poder contestarla y antes de dar la explicacion rapida de diarrea hay que recordad que la especies de giardia
no es constante la presencia de fiebre ni de sangre en evacuaciones, si presentan dolor abdominal, pueden ocurrir
nauseas y vomito, no es constante el desequilibro hidroelectrolitico. La enermedad diarreica aguda (EDA)
consiste en la expulsion de tres o mas deposiciones liquidas con o sin sangre en 24 hrs, que adopten la forma del
recipiente que las contiene. El episodio diarreico es aque cumple el criterio anterior y termina cuado el ultimo
dia con diarrea es seguido con al menos 48 hrs de deposiciones normales. Dentro de los factores de riesgo se
encuentra la higiene personal deficiente, desnutricion, viajes recientes a zonas endemicas, contaminacion fecal
del agua y de los alimentos, automedicacion, antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar, carnes
mal cocidas , exposicion previa a antibioticos, hacinamiento. En la etiopatogenia encontramos en primer lugar la
diarrea adquirida en la comunicad, principalmente despues de acudir a eventros otransgresioens alimentarias
(salmonella, shigell, campylobacter, vibrio cholerae y calicivirus incluyendo norwalk el mas comun en adultos y
rotavirus el mas frecuente en niños.) Por otro lado esta la diarrea nosocomial debe haber eantecedente deegreso
hospitalario, pacientes que requieren de cuidados especiales en casas, asilos o psiquiatricos, generalmente por
Clostridium difficile. Y Por ultimo la diarrea persistente esa que dura mas de siete dias por falla en el diagnostico
o tratamiento inicial, por causas parasitarias (giardiasis intestinales, entamoeba hystolytica, Ciclosporidium, y en
inmunosuprimidios el Cryptosporidium, microsporidium, citomegavolovirus y salmonelas no tifoidicas. Es de
punto especial las diarreas inflamatorias causada por microorganismos que invaden la mucosa intestina (e. colli
enteroinvasora, shigella, salmonella, campylobacter) La presencia de moco y sangre sugieren fuertemente
diarrea inflamatoria. Suelen acompañarse de un estado toxico infeccioso manifestado por fiebre mayor de 38C,
aquicardia o bradicardia, hipotension arterial, deshidratacion y dolor abdominal. Otra muy importante es la
diarrea no inflamatoria, causada por microorganismos productores de toxinas (e.colli enterotoxica, s. aureus,
bacilus cereus y rotavirus), en estas el vomito fuera de proporcion dentrodel estado infeccioso serelacon con la
presencia de neurotoxinas, el periodo de incubacion de la intoxicacion alimentaria es de cuatro horas o menos,
en la infeccion por rotavirus es de ocho horas. Estas son autolimitadas y tienen duracion menor de tres dias.
Entonces para diferenciarla en las diarreas cronicas con la entamoeba esta mas relacionada a viajes tropicales y
presenta siempre fiebre. Tx no farmacologico enfasis en hidratacion oral, atencion a signos de deshidratacion en
ancianos y niños, sol. Salinas isotonicas intravenosas en caso de intoleancia a la via oral o perdida de peso mayor
de 8 a 10%, en la dieta no se requiere ayuno, se sugiere fraccionar la dieta en pequeas cantidades varias veces al
dia, evitar alimentos con lactosa o cafeina, se recomienda el uso de la dieta astringente para favorecer el buen
funcionamiento del tracto GI.
Giardiasis: sintomas digestivos diarrea, dolor abdomnal, nauseas, vomitos, meteorismo, distension abdominal,
disminucion del apetito. El dolor abdominal es el sintoma mas frecuente, a nivel coular se puede observar un
tipo de lesion en retina descrito como degeneracion en “sal y pimienta”, asi como tambien se ha nreportado
casos de giardiasis y artritis reactiva o sinovitis, dermatitis alergica, prurito y urticaria. La fiebre asociada a
giardiasis tiene una presentacion variable y se ha observado con mayor frecuencia asociada a la diarrea
persistente. Labs: Coproparacitoscopico (puede haber falsos negativos por eliminacion intermitente de quistes)
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seriados (3). En la giardiasis no hay asociacion bien establecida con la eosinofilia. Hay que tratat a todos los
casos asintomaticos o sintomaticos, el metronidazol es todavia el pilar del tratamiento de giardiasis. Como
alternativas el tinidazol y el abendazol.
En cuanto al tratamiento farmacologico:
- Giardia Sp. Metronidazol 250 a 500mg tres veces al dia durante siete a diez dias. (adultos gpc EDA)
- Giardia Sp. Metronidazol 20 a 30mg/kg/dia por 7 a 10 dias. (niños gpcEDA)
- Giardia Sp. Metronidazol 2 g una vez al di durante tres dias (adultos oms en su pagina)
- Giardia Sp. Metronidazol 15mg/kg/dia en tomas separadas durante 5 a 10 dias (niños oms en su pagina)
- Giardia Sp. Metronidazol 5 mg/kg/dosis 3 por dia por 5 dias (GPC giardiasis niños “segun la oms”)
- Giardia Sp. Metronidazol 15 mg/kg/ dia dividido en 3 dosis maxima de 250 mg cada 8 hrs por 5 a 7 dias (GPC
giardiasis)
}
Diarrea es una alteracion en el movimiento caracteristico del intestino con un incremento en el contenido de
agua, volumen o frecuencia e las evacuaciones, una disminucion de la consistencia: liquida o blanda y un
incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igualo o mayor a tres evacuaciones en un dia. La
diarrea infecciosa es debida a una etiologia viral, bacteriana y aprasitaria; se asocia frecuentemente con sintomas
de nauseas, vomito y colico abdominal. La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 dias de
evolucion. Los agentes infecciosos son la causa mas comun de gastroenteritis aguda. Los virus princiálmente
especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado.
Varios patogenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos ; 10% puede ser atribuible a E. Coli. La
vacuna GPI / HRV es altamente protectora para gastroenteritis severa por rotavirus y segura con respecto al
riesgo de invaginacion intestinal, se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis a los dos y cuatro
meses de edad. FR para diarrea persistente; desnutricion, evacuaciones con moco y sangre, uso indiscriminado
de antibioticos, frec alta de evacuaciones y de deshidratacion. Se considera que la diarrea habitualmente se
resuelve entre el 5to y 7mo dia. Ocasionalmente puede persistir hasta 14 dias, el vomito dura 1 a 2 dias y en la
mayoria cede al 3 dias. La gastroenteritis viral es de corta duracion y esta asociada a mayor riesgo de vomito y
deshidratacion. La bacteriana se asocia mas frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces con diarrea
sanguinolenta. Siempre el primer paso a evaluar debe ser la presencia y el grado de deshidratacion, valorar el
riesgo en base a su edad (mayor en lactantes menores), frecuencia de evacuacioens y vomito. La gravedad de la
deshidratacion es evaluada con mas precision en terminos de perdida de peso: la diferencia entre el peso de
ingreso y post hidratacion, como un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratacion (gold
standar). Fontanela anterior deprimida y extremidades frias, signos utiles para deshidratacion mayor a 5% son
tiempo de llenado capilar, signo de lienzo humedo y patron respiratorio normal. Se debe hospitalizar a niños con
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choque, gastroenteritis aguda con deshidratacion grave (>9%delPC), con deshidratacion leve a moderada deben
ser observados por al menos 6 hrs, niños menores de 6 meses con evacuaciones mas de 8 en 24 hrs o vomitos
mas de 4 en 24 hrs al menos 6 hrs, incluir si existen anormalidades neurologicas (letargia, crisis convulsivas),
falla al tratamiento con SRO, sospecha de condicion quirurgica.
Existen diferentes clasificaciones de deshidratacion en niños; Sin deshidratacion clinicamente detectable,
deshidratacion clinica, deshidratacion y datos clinicos de choque. Signos y sintomas de deshidratacion en niños
de diarrea aguda: - el clinico debe buscar los siguientes -
- Niño con diarrea aguda sin deshidratacion clinicamente detectable: buena apariencia, alerta y reactivo, gasto
urinario normal, coloracion de la piel sin cambios, extremidades tibias, tono ocular normal, membranas mucosas
humedas, frecuencia cardiaca normal, patron respiratorio normal, pulsos perifericos normales, tiempo de llenado
capilar normal, turgencia de la piel normal, presion sanguinea normal.
- Niño con diarrea aguda con deshidratación sin choque: Decaido o aspecto detriorado*, respuesta alterada
(irritable o letargico)*, ojos hundidos,* taquicardia*, taquipnea*, disminucion de la turgencia de la piel*, (*niños
con mayor riesgo de progresar a choque*) gasto urinario disminuido, coloracion de la piel sin cambios,
extremidades tibias, mucosas secas, pulsos perifericos normales, tiempo de llenado capilar normal, presion
sanguinea normal.
- Niño con diarrea aguda, deshidratacion y datos clinicos de choque: disminucion del nivel de conciencia
(soporoso o comatoso). Piel palida o marmorea, extremidades frias, taquicardia, taquipnea, pulsos perifericos
debiles, tiempo de llenado capilar prolongado, hipotension.
Solo debe considerarse hacer investigacion microbiologica de heces cuando el niño ha estado recientemente en
el extranjero, cuando la diarrea no ha mejorado al 7mo dia, cuando hay incertidumbre en el dx de gastroenteritis.
Dbe hacerse el estudio cuando exista sospecja de septicemia, moco y / o sangre en las evacuacioens, niños
inmnocomprometidos. La solucion de rehidratacion oral (SRO) de la oms tiene una osmolaridad de 311 mosm/l.
En niños con riesgo de deshidratacion o con deshidratacion leve deben de incrementar el volumen de liuidos
habituales (leche materna, SRO, no refrescos). Niños con deshidrtacion leve a moderada secundaria a
gastroenteritis aguda el deficit estimado es del 3 al 8% y la reposicion de liquidos con SRO es de 30 a 80 ml/kg
el que se debe reponer durante un periodo de 3 a 4 hrs en peqeñas cantidades, aprox 5ml/kg cada 15 minutos.
Volumenes adicionales de SRO no son necesarios par remplazar las perdidas si el niño esta tolerando liquidos y
su estado clinico se revisa frecuentemente.
En niños con deshdratacion clinica se recomienda uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mosml) para
la rehidratacion, dar 50 ml/kg para reponer el deficit de liquidos durante 4h, asi como liquidos de mantenimiento,
dar SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades. Considerar dar SRO via sonda nasogastrica si estan
incapacitado para beber o si tienen vomito persistente. Monitorear la respues a la terapia de rehidratacion oral
con valoracioens clinicas regulares. *si un niño es inhabil o esta indispuesto para aceptar los liquidos vo durante
1 hora aproximadamente o su estado de hidratacion empeora durante este periodo, usar la rehidratacion por sng.
En niños con deshidratacion moderada los liquidos intrvenosos estan indicados solamente si el niño es inhabil
para tolerar larehidratacion nasogastrica o esta falla. Si no hay mejoria en los signos clinicos de deshidratacion o
hay signos de deterioro consderese el uso de SNG o TIV, se esta de acuerdo que si el estado de hidratacion no
mejora o muestra signos de deterioro puede requerir TIV. La decision del uso de la TIV debe ser hecha valorando
la condicion del niño y con una consideracion cuidadosa de si realmente fallo la TRO. Se recomienda el uso de
terapia intravenosa en niños con deshidratacion clinica si el choque es sospechado o confirmado, un niño con
signos y sintomas (*marcados*) muestra evidencia lcinica d deterioro a pesar de la terapia de rehidratacion oral,
un niño vomita peristentemente el SRO peros o por SNG.
En el choque hipovolemico la recuperacion rapida es esperada en muchos niños seguido de la administracion de
un bolo de 20 ml/kg de SS al 0.9%, si no ocurre respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/kg debe ser dado.
En ausencia de una pronta respuesta es importante considerar otros factores de hipovolemia, como septicemia.
Si la terapia IV es requerida para la rehidratacion y el niño no esta hipernatremico a la presentacion: >Use una
solucion isotonica como la ss al 0.9& para reponer y mantener deficit de liquidos, para quellos que requirieron
bolo rapido hay que adicionar con 100 ml/kg para reponer el deficit a los liquidos de mantenimiento y
monitorear la respuesta clinica. Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para
reponer el deficit a los liquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clinica.
En cuanto a farmacos no se recomienda antibioticoterapia empirica hasta confirmar oen bacterias que sospeches
por septicemia, no usar metoclopramida pues no disminuye numero de vomitos e incrementa el numero de
evacuaciones, se asocia a sedacion y efectos extrapiramidales, no se recomienda uso de ondasetron, loperamida,
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esmectita, caolin, subsalicilato de bismuto, recdotrilo ni carbon activado, zinc ni vitamina A. Los probioticos
parecen ser adyuvantes utiles para el tratamiento de niños con diarrea. (lactobacilus acidophilus y bifidus).
Patron edad relacionado de los enteropatogenos mas comunes: en menores de 1 año el rotavirus, noravirus y
adenovirus, salmonella. En 1 a 4 años: rotavirus, norovirus, adenovirus, salmonela, campylobacter, yersinia.
Mayores de 5 años; campylobacter, salmonella, rotavirus.
Shigella – tmp con smz 5 a 25 mg kg 2 veces al dia por 3 dias
salmonella no typhy – tmp o smz aun que no es de rutina o fluoroquinolona
campylobacter – eritromicina x 5 dias
e colli tmp smz dos por dia por tres dias
El sarampion es una enfermedad febril exantematica aguda muy contagiosa, producida por el virus del
sarampion, caracterizada por un periodo prodromico febril con manifestaciones respiratorias y un exantema muy
especifico seguidas de una erupcion maculopapulosa generalizada. Los factores de riesgo son nivel
socioeconomico bajo, areas con baja cobertura de vacunacion, edad menor de 2 años, inmunodeficiencia
adquirida y desnutricion grave. Evitar la asistencia de los niños con datos clinicos de enfermadad febril
asintomatica a guarderias o centros escolares hasta cindo dias despues de que aparecio la erupcion. Para prevenir
el satampion se recomienda aplicar la vacuna triple viral (sarampion, parotiditis y rubeola) en primera dosis a los
12 meses y segunda dosis a los 6 años. Recuerda no aplicar la vacuna en mujeres emarazadas o aquellas que
planeen embarazarse. Se recomienda informar a los padres del niño aue 7 a 10 dias despues de la vacuna puede
presentar como reaccion normal fiebre leve y exantema generalizado que desapareceran despues de 1 a 3 dias.
Investigar los sintomas de a cuerdo a las fases; preeruptiva (duracion aprox de 5 a 6 dias) con fiebre elevada que
incrementa progresivamente el quinto o sexto dia, malestar general, catarro oculonasa (lagrime, fotofobia,
conjuntivitis y edema palpebral) y tos. Fase Eruptiva (duracion aprox de 5 dias) en la que se muestra el exantema
con progresion cefalocaudal (maculopapular). Los datos de relevancia en la exploracion son el eritema
cojuntival, el edema palpebral, lineas de stimson (pequeñas zonas hemorragicas en el parpado inferior), manchas
de koplik (enantema) son puntos blancos de uno a dos milimetros de diametro rodeados de una zona enrojecida
en la cara interna de las mejillas, manchas de Herman que son puntos blancos o grisaceos de 1 mm de diametro
en amigdalas y el Exantema; erupcion cutanea maculopapulosa de color rojizo o rojo pardusco que desaparece a
la presion. Los diferenciales son con rubeola, escarlatina ,dengue, kawasaki, eritema infeccioso y roseola
infantil. Para confirmar el diagnostico se recomienda tomar una muestra desangre venosa para la deteccion de
anticuerpos igM especificos del virus del sarampion. La etiologia del sarampion es causada por el
paramyxovirus un RNA virus. El periodo de maxima contagiosidad abarca la fase prodromica que es antes de la
aparicion de exantema, en el tejido linfoide se encontran celulas de warthin finkeldey. De las complicaciones las
mas frecuentes son la otitis media aguda, la neumonia que es mas habitual la bronconeumonia por
sobreinfeccion bacteriana por el propio virus del sarampion (neumonia de elulas gigantes de hecht) que afecta
ainmunodeprimidos y cuyo curso es graeve, de las neurologicas es mas frecuente la meningoencefalitis
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sarampionosa de aparicion entre los dos y los seis dias y alergia cutanea con reactivacion de una tuberculosis
preexistente. Para su tratamiento se recomienda la administracion de vitamina A, no se recomienda
antobioticoterapia profilactica. Hay que ofrecer un aporte adecuado de liquidos y nutrientes a los niños que
presentan sarampion. Recuerda en la rubeola el periodo de incubacion es de 12 a 23 dias, hay adenopatias
retroauriculares, ademas de la hiperemiconjuntival, el malestar general, la fiebre y el exantema maculopapular
con distribucion cefalocaudal. A modo de repaso las celulas de arthin finkeldey se encuentran en nodulos
linfaticos hiperplasicos en sarampion y vih. Los cuerpos de Negri son eosinofilos patognomonicos de inclusion
de cuerpos en el virus de la rabia, las celulas de reed sternberg son celulas gigantes binucleadas caracteristicas de
el linfoma de hodgkin y las celulas gigantes de lanhans se encuentran en casi todas las enfermedades
granulomatosas.
Otro caso muy clasico de varicela, el resumen de las guias esta en el caso numero 94. Sobre el sindrome de reye
se reconoce que es un daño agudo al cerebro y alteracion hepatica. Este ocurre en niños quien han sido
medicados con acido acetilsalicilico cuando padecen de varicela o de influenza. Es ya poco comun desde que se
dejo de recomendar la aspirina como uso rutinario en niños. Reye es mas comunmente visto en niños entre 4 y
12 años, la mayoria de los casos ocurre cuando padecen varicela entre los 5 y 9 años, los casos que ocurren
durante influenza ocurren usalmente en niños de 10 a 14 años. Los niños con reye se muestran enfermos muy
rapidamente, el sindrome generalmente inicia con vomito, el cual dura por muchas horas. El vomito es
rapidamente segui de irritabilidad y agresividad. Conforme la condicion empeora los niños pueden perder la
capacidad de mantenerse alerta y despiertos. Otros sintomas son; confusion, letargia, perdida de consciencia o
coma, cambios mentales, nausea y vomito, convulsiones, postura de decerebrados, otros sintomas que pueden
ocurrir con este trastorno es una vision doble, perdida de la audicion, perdida de la funcion muscular o paralisis
de piernas y brazos, dificultad para el habla, y debilidad. Algunos de los siguientes estudios se pueden usar para
el diagnostico del sindrome de reye; biometria, TAC, RM, Bopsia hepatica, Pruebas de funcion hepatica, test de
amnonio en suero, puncion lumbar. Actualmente no existe un tratamiento especificio, pero se debe monitorizar la
presion intra creaneal, control de gases arteriales y sobre todo del balance acido base, hay que dar soporte de via
aerea, fluidoterapia iv con electrolitos y glucosa si es neceario y esteroides para reducir el edema cerebral. La
respuesta del paciente depende de la severidad o si presenta coma como de otros factores, el pronostico para
quienes sobreviven a un episodio agudo es bueno. Dentro de las posibles complicaciones se encuentra el coma,
el daño cerebral permanente y las convulsiones. Por lo tanto nunca le des aspirina a un niño con fiebre y
exantema. Ni ningun salicilato como puede ser el pepto bismol.
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Onchocerca volvulus especie de la clase nematoda, que es el agente causal de la oncocercosis, es una
enfermedad infecciosa, cronica, de carácter degenerativo, no mortal, causado por un helminto de la superfamilia
filarioidea y la especie de filaria onchocerca volvulus. Es llamada la filariasis de los rios, en México se puede
encontrar en oaxaca y en chiapas, encontraremos nodulos fibroticos subcutaneos que daran una reaccion
inflamatoria, erisipela, que hace que la piel se engrose, paquidermitis. Se localizan principalmente en la cabeza,
cuello, hombros a lo largo de la columna vertebral y arte superior de los gluteos; peroi a veces tienen ubicaciones
raras como el lobulo de la oreja o algunas veces las microfilarias, llegan al parénquima ocular y el humor
acuoso, se quedan atrapadas y mueren, pero el daño es irreversible.
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sanguinea normal.
- Niño con diarrea aguda, deshidratacion y datos clinicos de choque: disminucion del nivel de conciencia
(soporoso o comatoso). Piel palida o marmorea, extremidades frias, taquicardia, taquipnea, pulsos perifericos
debiles, tiempo de llenado capilar prolongado, hipotension.
Solo debe considerarse hacer investigacion microbiologica de heces cuando el niño ha estado recientemente en
el extranjero, cuando la diarrea no ha mejorado al 7mo dia, cuando hay incertidumbre en el dx de gastroenteritis.
Dbe hacerse el estudio cuando exista sospecja de septicemia, moco y / o sangre en las evacuacioens, niños
inmnocomprometidos. La solucion de rehidratacion oral (SRO) de la oms tiene una osmolaridad de 311 mosm/l.
En niños con riesgo de deshidratacion o con deshidratacion leve deben de incrementar el volumen de liuidos
habituales (leche materna, SRO, no refrescos). Niños con deshidrtacion leve a moderada secundaria a
gastroenteritis aguda el deficit estimado es del 3 al 8% y la reposicion de liquidos con SRO es de 30 a 80 ml/kg
el que se debe reponer durante un periodo de 3 a 4 hrs en peqeñas cantidades, aprox 5ml/kg cada 15 minutos.
Volumenes adicionales de SRO no son necesarios par remplazar las perdidas si el niño esta tolerando liquidos y
su estado clinico se revisa frecuentemente.
En niños con deshdratacion clinica se recomienda uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mosml) para
la rehidratacion, dar 50 ml/kg para reponer el deficit de liquidos durante 4h, asi como liquidos de mantenimiento,
dar SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades. Considerar dar SRO via sonda nasogastrica si estan
incapacitado para beber o si tienen vomito persistente. Monitorear la respues a la terapia de rehidratacion oral
con valoracioens clinicas regulares. *si un niño es inhabil o esta indispuesto para aceptar los liquidos vo durante
1 hora aproximadamente o su estado de hidratacion empeora durante este periodo, usar la rehidratacion por sng.
En niños con deshidratacion moderada los liquidos intrvenosos estan indicados solamente si el niño es inhabil
para tolerar larehidratacion nasogastrica o esta falla. Si no hay mejoria en los signos clinicos de deshidratacion o
hay signos de deterioro consderese el uso de SNG o TIV, se esta de acuerdo que si el estado de hidratacion no
mejora o muestra signos de deterioro puede requerir TIV. La decision del uso de la TIV debe ser hecha valorando
la condicion del niño y con una consideracion cuidadosa de si realmente fallo la TRO. Se recomienda el uso de
terapia intravenosa en niños con deshidratacion clinica si el choque es sospechado o confirmado, un niño con
signos y sintomas (*marcados*) muestra evidencia lcinica d deterioro a pesar de la terapia de rehidratacion oral,
un niño vomita peristentemente el SRO peros o por SNG.
En el choque hipovolemico la recuperacion rapida es esperada en muchos niños seguido de la administracion de
un bolo de 20 ml/kg de SS al 0.9%, si no ocurre respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/kg debe ser dado.
En ausencia de una pronta respuesta es importante considerar otros factores de hipovolemia, como septicemia.
Si la terapia IV es requerida para la rehidratacion y el niño no esta hipernatremico a la presentacion: >Use una
solucion isotonica como la ss al 0.9& para reponer y mantener deficit de liquidos, para quellos que requirieron
bolo rapido hay que adicionar con 100 ml/kg para reponer el deficit a los liquidos de mantenimiento y
monitorear la respuesta clinica. Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para
reponer el deficit a los liquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clinica.
En cuanto a farmacos no se recomienda antibioticoterapia empirica hasta confirmar oen bacterias que sospeches
por septicemia, no usar metoclopramida pues no disminuye numero de vomitos e incrementa el numero de
evacuaciones, se asocia a sedacion y efectos extrapiramidales, no se recomienda uso de ondasetron, loperamida,
esmectita, caolin, subsalicilato de bismuto, recdotrilo ni carbon activado, zinc ni vitamina A. Los probioticos
parecen ser adyuvantes utiles para el tratamiento de niños con diarrea. (lactobacilus acidophilus y bifidus).
Patron edad relacionado de los enteropatogenos mas comunes: en menores de 1 año el rotavirus, noravirus y
adenovirus, salmonella. En 1 a 4 años: rotavirus, norovirus, adenovirus, salmonela, campylobacter, yersinia.
Mayores de 5 años; campylobacter, salmonella, rotavirus.
Shigella – tmp con smz 5 a 25 mg kg 2 veces al dia por 3 dias
salmonella no typhy – tmp o smz aun que no es de rutina o fluoroquinolona
campylobacter – eritromicina x 5 dias
e colli tmp smz dos por dia por tres dias
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fisico debe incluir la busqueda de signos clinicos que sugieran un fenotipo atopico: presencia de dermatitis
atopica (piel seca o eccmea), rinitis alergica (hiperemia conjuntival, pliegues infraorbitarios, edema de la mucosa
nasal, hipertrofia de cornetes y surco en el dorso nasal). El examen de torax puede mostrar a la inspeccion
deformidad de la caja toracica, signos dedificultad respiratoria y a la ausculatacion; sibilancias o hipoventilacion.
La ausencia de sibilancias no excluye el diagnostico clinico de asma. Los pacientes graves suelen tener otros
signos fisico que reflejan su condicion, como cianosis, somnolncia, dificultad para hablar, taquicardia, torax
distendido, uso de musculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen fisico del
aparato respiratorio puede ser normal. Cuando el paciente asmatico esta mal controlado o en una crisis asmatica,
el examen fisico revelara sibilancias espiratorias a la auscultacion, que en algunos casos solo se detectan con la
espiracion forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccion bronquial es tan intensa que las
ibilancias pueden estar ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos fisicos que reflejan
su condicion, como cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, torax distendido, uso de musculos
accesorios y tiraje intercostal. El diagnostico diferencia de asma en pediatria se hace con enfermedades de vias
aereas superiores como rinosisnusitis y adenoiditis, con padecimientos obstructivos de vias aereas grandes como
cuerpos extraños en traquea o bronquios, disfunciones de cueras vocales, anillos vasculares,
laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o bronquial y laringotraqueitis. Padecimientos de vias aereas pequeñas
como bronquiolitis viral , bronquiolitis obliterante, fibrosis quistica, displasia broncopulmonar, cardiopatias
congenitas. Entre otras causas puede hacerse difrencia ocn tb pulmonar, tabaquismo pasivo, aspiraciones debidas
a disfunciones de los mcanismo de la deglucion o a reflujo gastroesofagico, inmunodeficiencias primarias,
sindrome de loeffler y nemonitis por hipersensibilidad. - La realizacion de la espirometria con test
broncodilatador ayuda a confirmar el diagnostico de asma en pacientes con sintomas sugestivos y aporta
informacion sobre su gravedad La normalidad de la espirometria en un paciente con sospecha clinica no excluye
el diagnostico y obliga a proseguir el estudio del paciente. En los pacientes con sospecha clinica de asma y
espirometria normal se debe realizar el estudio de variabilidad de flujo espiratorio medio FEM. En este caso en
la escala para la valoracion de la funcion pulmonar en las exacerbaciones del asma se le da 1 punto por la
frecuencia respiratoria de 35 rpm, 3 puntos por sibilancias inspiratorias y espiratorias y un punto mas por el
incemento leve de musculos accesorios. Con 5 puntos en total se considera como excerbacion moderada en la
valoracion global de la intensidad de las exacerbaciones de asma integrando el indice pulmonar con la saturacion
de oxigeno que en el paciente es de 92% se correlaciona con la Moderada. Por lo general en lavaloracion clinica
de exacerbacion moderada la disnea o aumento deltrabajo respiratorio aparece hablando y en lactantes con llanto
mas debil y dificultad para comer, el paciente prefiere sentarse. Estos pacientes pueden hablar frases, en cuanto
al estado de alerta generalmente estan agitados, la frecuencia respiratorioa se encuentra aumentada recordar que
entre 6 y 8 años la frecuencia respiratoria normal es menor de 30 por minuto. Y siempre utilizan los musculos
accesorios y retracion supraesternal. Las sibilancias suelen ser fuertes, la frecuencia cardiaca normal entre los 2
y 8 años es de menos de 110, en estas exacerbaciones moderadas se muestran entre 100 y 120. puede estar
presente en ellos el pulso paradojico, la PEF despues de broncodilatador inicial suele ser de 60 a 80% aprox, la
PaO2 al aire mayor de 60mmhg y SaO2 de 91 a 95%, No olvidar que estos pacientes desarrollan hipercapnia
(hipoventilacion) mas rapidamente en niños menores que en adultos y adolescentes. La clasificacion de asma por
su gravedad se hace en: -Asma intermitente; sintomas menos de una vez por semana, exacerbaciones de corta
duracion, sintomas nocturnos no mas de dos veces al mes, FEV 1 o PEF >80% del valor predicho, Variabilidad
en el PEF o VEF 1 <30%. - Asma persistente leve: sintomas menos de una vez por semana, pero menos de una
vez al dia, exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño, sintomas nocturnos mas de dos veces por mes,
fev 1 o pef >80% de valor predicho y su variabilidad de <20-30%. - Asma persistente moderada; sintomas
diarios, exacerbaciones afectan la actividad y el sueño, sintomas nocturnos mas de una vez a la semana, uso
diario de b2 agonistas de accion corta inhalados, la fev 1 o pef del 60 a 80% de valor predicho y su variabilidad
mayor del 30%. - Asma persistente grave; Sintomas diarios, exacerbaciones frecuentes, sintomas diarios de asma
nocturna, limitaciones para actividades fisicas, FEV 1 o PEF <60% del valor predicho y su variabilidad mayor
de 30%. Sobre el tratamiento para el control de asma en menores de 18 años. Los medicamentos para tratar el
asma se clasifican en controladores y de rescate, se prefiere la terapia inhalada debido a que asi se deposita
mayor concentracion directamente en las vias respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos. El asma leve
intermintente pudese ser adecuadamente controlada solo con beta adrenergicos de accion corta a demanda. Los
beta adrenergicos de corta duracion son los farmacos de eleccion como medicación de rescate. Prescribir beta
agonista de accion rapida inhalados a todos los apcientes con sintomas de asma intermitente. Cuando los
sntomas sonfrecuentes o se agravanperiodicamente, se requiere un tratamiento regulador con un controlador. En
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caso de asma inducida por ejercicio se recominda utilziar beta agonistas de accion corta 15 mintos antes de
empezar la actividad. Inciar esteroide inhalado en pacientes que presente: Exacerbacion de asma en los ultimos 1
años, uso de beta agonistas de accion corta mas de tres veces al dia durante 1 semana o sintomas diurnos mas de
3 eces en 1 semana o despertar nocturno una vez por semana. Hay 5 pasos en el tratamiento. En todos hay que
dar educacion acerca del asma y control ambiental ademas de que si es necesario agonistas b2 adrenergicos de
accion corta darlos. Las opciones de controladores dependen del paso. En el paso 1 solo b2 agonistas de accion
cota, en el paso 2 se puede selecionar dosis bajas de esteroides inhalados GCI o antileucotrienos (recordar que
los de eleccion son los GCI), en el paso 3 ademas de los beta 2 agonistas adrenergicos de accion corta hay que
dar dosis baja de GCI, puede cambiarse por dosis alta o media de GCI o por dosis baja de GCI mas
antileucotrieno (montelukast), en el paso 4 la dosis media o alta de GCI mas agonista b2 de larga duracion. Se
puede cambiar por antileuctrienos o teofilina de accion prolongada, mientras que en el paso 5 hay que agregar
uno o ambos de los siguientes; Esteroides orales en dosis baja y anticuerpos anti ige.
Para el tratamiento del episodio agudo de asma en edades pediatricas se hace lo siguiente:
Crisis leve.. Salbutamol una dosis de 2 a 4 disparos con espaciador o nebulizado una dosis de 0.15 mg/kg, se
revalua al paciente en 15 minutos si responde se da de alta con plan terapeutico por escrito. Si no responde se
pasa al manejo de crisis moderada.
Crisis moderada (la de nuestro paciente).. Salbutamol hasta tres dosis de 6 a 8 disparos con espaciador cada 20
minutos o salbutamol nebulizado hasta tres dosis de 0.15 mg/kg y revaluar en 15 minutos despues de la ultima
dosis, si responde se da de alta con plan terapeutico por escrito y personalizado que incluya prednisona oral 20
mg/dia de 3 a 5 dias o hasta resolucion. Si no responde se pasa a esquema de crisis grave.
Crisis grave.. se administra 02 hasta spo2 mayor de 94% y salbutamol nebulizado tres dosis de 0.15mg/kg mas
250 a 500ug de bromuro de ipatropio o dar salbutamol tres dosis de 10 disparos mas tres dosis de 2 a 4 disparos
de bromuro de ipatropio con espaciador cada 20 minutos mas 2mg/kg prednosona oral o esteroide IV. Se ingresa
a urgencias o si estas en centro de salud se envia al primer contacto. Para considerar una buena respuesta esta
debe ser sostenida por mas de 1 hora despues del manejo, sin dificultad respiratoria, PEF mayor de 70%, Sao2
mayor de 90 en adolescentes y adultos o mayor de 95 en niños. Se egresara con criterios para alta domiciliaria
con PEF>60% y continuar tratamiento raol o nebulizado en casa. Egreso para manejo amblatorio para continuar
con broncodilatador de accion corta, considerar en la mayoria de los casos esteroid sistemico, puede utilizar
esteroide inhalado o broncodilatador de accion prolongada para el control a largo plazo. Continue manejo y
vigilancia en consulta externa.
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asintomatico despues de la primera crisis convulsiva se recomienda ofrecer tratamiento farmacologico a niños
que presentan su primer episodio convulsivo cuando cumplen con 2 de los iguientes; menor de 12 meses, crisis
convulsivas pacriales, convulsion prolongada mas de 15 minutos, fenomenos post icates de mas de 30 minutos
de duracion, deficit neurologico a la exploracion fisica, mas de 2 crisis convulsivas en 24 hrs, estado epileptico,
EEG epileptiforme. El anticomicial se eligira de acuerdo a l tipo de crisis; si es convulsiva parcial,
carbamacepina, lamotrigrina, oxcabazepina, topiramato o valproato de magnesio. Si es Crisis generalizada,
lamotrigina, topiramato o valproato de magnesio. El tratamiento de mantenimiento podra iniciar en el servicio de
urgencias con valproato de magnesio a dosis de 10 mg / kg / dia fraccionado en 3 tomas. No se recomienda
ofrecer tratamiento de impregnacion con finoina ni con ningun otro anticomicial en el niño que presento un
primer evento convulsivo y se recupero completamente. No es recomendable el uso de barbituricos ni de
fenitoina en la terapia de mantenimiento del primer evento convulsivo. Tampoco en crisis convulsivas
postraumaticas. A este paciente se ingresa a urgencias para vigilancia las primeras 24 horas sin tratamiento
convulsivante para observacion, posterior a la observacion se valora si se hospitaliza o no si contara con criterios
de hospitalizacion como edad menor de 1 año, glasgow menor de 15, afeccion del estado general, datos de
hipertension enocraneana, meningismo, crisis convulsiva de mas de 15 minutos de duración, recurrencia de la
crisis en las primeras 12 hrs o crisis convulsivas parciales y se iniciara tratamiento de mantenimiento si cuenta
con dos o mas de los siguientes, edad menor de 12 meses, crisis convulsivas parciales, crisis convulsiva de mas
de 15 minutos de duracion, fenomeno postictal de mas de 30 minutos, deficit neurologico a la exploracion fisica,
mas de 2 criis convulsivas de cualquier tipo en 24 hrs o estado epileptico. Por lo tato en ese caso se debe indicar
valproato de magesio, alta y valoracion integral por neurologo pediatra.
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menos que la punta de la sonda gruesa. 3) colocar al paciente con una inclinacion (cabeza arriba) de 30 a 35
grados para prevenir una mayor broncoaspiracion y reflujo gastroesofagico. 4) intubar en caso de que el apciente
presente dificultad respiratoria y/o neumonitis. Las presiones deberan ser las minimas indispensables para
mantener ventilatoriamente estable al paciente y evitar mayor fuga de aire hacia el tracto gastrointestinal a traves
de la fistula. En caso de que la fuga sea muy alta y no permita ventilar adecuadamente al apciente con una
distension abdominal importante, se valorara, por el cirujano pediatra, la colocacio n de una gastrostomia
sumergiendo el extremo externo de la misma en agua a una presion de 2 cm inferior a la presion inspiratoria
maxima. El objetivo quirurgico es el corregir la anomalia completamente en un solo tiempo si es posible, esto
incluye la seccion y cierre de la fistula traqueesofagica y la anastomosis de los cabos esofagicos. El
procedimiento nunca es de urgencia y se realizara una vez que el paciente este estable y completamente
estudiado.
En el examen del neonato se debe tratar de pasar una sonda orogástrica: si no pasa, apoya el diagnóstico de AE
(2). La radiografía de tórax puede evidenciar ausencia de la radiolucidez gástrica, hipoplasia pulmonar que se
puede presentar por el escape de líquido amniótico al tracto gastrointestinal a través de la fístula y, en casos de
diagnóstico tardío, neumonía recurrente (2,3,14). El diagnóstico certero de FTE se establece con el estudio de las
vías digestivas superiores que idealmente debe hacerse con un medio hidrosoluble. Para el caso de la FTE en H,
tal estudio tiene una sensibilidad de 50% a 73%, identificando el paso del medio de contraste hacia la vía aérea.
La videofluoroscopia también permite evidenciar dicha anormalidad. Cuando es difícil demostrar su presencia
como en los casos de
fístula en H, se puede poner al paciente en posición prona y administrar el medio de contraste a través de una
sonda en el esófago distal que lentamente se va retirando, lo que puede ayudar a descubrir conexiones sutiles;
esta técnica requiere video o una secuencia rápida de placas (videofluoroscopio) para ver el llenado momentáneo
y el rápido vaciamiento de la fístula como en nuestro segundo paciente (2,6,14). La tomografía computarizada
con cortes sagitales puede ser de utilidad diagnóstica en la atresia esofágica con fístula distal o sin ella para
medir la distancia entre las bolsas superior e inferior en su posición natural, la cual es predictiva de la mortalidad
en el procedimiento quirúrgico reconstructivo y de la morbilidad a largo plazo, permitiendo planear mejor las
estrategias preoperatorias y postoperatorias en el caso de continuidad de la ventilación mecánica, pero se debe
tener en cuenta el costo-beneficio de este estudio según el caso (3,16).
Otra manera de hacer el diagnóstico de FTE, sobre todo en los casos en que no se la observe en las imágenes, es
con la fibrobroncoscopia con sedación manteniendo la respiración espontánea, la que permite visualizar la
localización exacta de la FTE con respecto a las cuerdas vocales y la carina, determinando así el calibre y la
longitud. Es de utilidad para planear un enfoque quirúrgico apropiado, así como para detectar otras alteraciones
como traqueomalacia.
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mejor los miomas subserosos (son accesibles a la exploración), La ecografia es el metodo mas util ya que es
posible determinar su tamaño y localizacion y muchas de sus complicaciones, en ocasiones se puede completar
el estudio con resonancia, sobre todo si se piensa en la embolizacion como posible tratamiento. La histerescopia
sirve para el diagnostico y tratamiento de los miomas submucosos. Entonces CENETEC dice el ultrasonido
abdominal o transvaginal tiene una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 0 mas centimetros,
dado que no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la hosterosalpingografía para diagnostico de
miomatosis uterina no se recomienda su uso rutinario. Realizar histeroscopía si los estudios previos no son
concluyentes para miomatosis uterina y persiste la sintomatología. Se recomienda usar RM en casos jusiciados
(dificultad dx o investigacion), a toda paciente mayor de 35 años se sugiere realizar biopsia endometrial para
descartar patología maligna. El tratamiento dependera de la sintomatologia, del deseo de descendencia y del
tamaño del utero: Conducta expectante en miomas pequeños y asintomaticos, con revisiones periodicas cada seis
meses y en los del embarazo. Los analogos de la hormona liberadora de gonadotropinas reducen
significativamente el tamaño de los miomas de hasta el 35 al 60%. utilizarlos en las pacientes que van a ser
sometidas a miomectomia pero no por mas de 6 meses por sus efectos secndarios. Prescribir
medroxiprogesterona en pacientes perimenopausicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia. El uso de
AINES se recomienda en pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo. La
aplicación de dispositivos endoúterinos de progestágenos puede ser útil en el manejo de la hemorragia, con una
reduccion del 85% a los 3 meses. Su indicacion es en pacientes con alto riesgo quirurgico, perimenopausicas o
con un deseo de conservar el utero. En el tratamiento quirurgico, la miomectomia es un procedimiento que se
realiza en las pacientes que desean conservar el utero o con paridad insatisfecha, la miomectomia se indica sobre
todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la via laparoscopica, para miomas subserosos de
pequeños elementos. La miomectomia vaginal se prefiere en miomas cervicales pediculados. La miomectomia
histeroscopica puede considerarse como la primera linea para el manejo quirurgico conservador en miomas
intracavitarios sintomaticos. La embolizacion de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento que debiera
realizarse en casos seleccionados. Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la histerectomia, en mujeres con
miomatosis uterina sintomatica y paridad satisfecha, refiriendo alternativas y riesgos. No se recomienda la
ooferectomia en pacientes sin riesgo de patología maligna, pero se debe valorar en perimenopausicas y post
menopausicas con riesgo de patología maligna. La ablacion de endometrio es una opcion terapeutica de bajo
riesgo quirurgico en pacientes con miomatosis uterina de pequeños elementos que presenten hemorragia uterina
anormal.
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implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal final y en ocasiones se usan sustancias antiadherentees para
los anexos. Los medios de seccion y fulguracion son los mas eficaces y los menos lesivos. La cirugía radical esta
indicada cuando la enfermedad no ha podido ser controlada con tratamiento quirurgico conservador con
tratamiento medico. Por ejemplo un dolor resistente al tratamiento e invalidante, afectacion de otros organos;
como intestino y vias urinarias. En este caso se practicara histerectomia total cn doble anexectomia. En
eltratamiento medico los famracos mas usados son los analogos de gnRH que crean un ambiente hipoestrogenico
que deja qiescentes las lesiones endometriosiscas pero su uso prolongado favorece la atrofia genitoruinaria y la
disminucion de la densidad mineral osea. Danazol que provoca tambien un ambiente hipoestrogenicos que
favore la atrofia endometrial pero produce efectos adversos androgenicos que limitan su utilidad clinica.
Gestagneos que pueden ocasionar aumento de peso y hemorragia intermenstrual, sobre todo cuando se
administran a dosis altas necesarias para inducir atrofia endometrial. Anticonceptivos orales, son bien tolerados,
producien inhibicion central y decidualizacion local. DIU-LNG, reduce la recurrencia de los periodos dolorosos
en las muejres que han sido sometidas a cirugia por la endometriosis. CTO
CENETEC. La endmetriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glandulas y estroma fuera de la
cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie de peritoneo pelvico, la cual indice una reaccion
inflamatoria cronica. Hay que informar sobre las complicaciones que se pueden derivar de la presencia de
endometriosis, particularmente la dismenorrea, adherencias e infertilidad. Se debe explciar que se controla, pero
no se puede curar. Se recomienda el ejercicio, dieta hipocalorica y un adecuado control de peso, ya que ele
exceso de tejido adiposo puede promover la formacion de mayores cantidades estrogenos y por ende empeorar el
cuadro. La captura completa de los AHF cobra importancia por la alta incidencia de endometriosis en familiares
cercanas a las pacientes afectadas (hermana, madre o tias). Identificar tratamientos previos, asi como tabaquismo
, pues pueden ser factores que han limitado el desarrollo de la patología. Las manifestaciones clinicas a buscar
son DOLOR pélvico crónico, INFERTILIDAD, MASA ANEXIAL. Los estudios complementarios como la
ultrasonografia o la resonancia magnetica ayudan a descartar la presencia de otras lesiones que pudiesen estar
generando la sintomatologia caracteristica de la endometriosis. El ultrasonido solo identifica la presencia de
endometriomas, en cuyo caso se clasificaria como una endometriosis severa que requiere una laproscopia
quirurgica, el estudio ultrasonografico, al identificar una tumoracion ovarica, debe realizar una mediccion de
flujos y determinar la resistencia de los mismos ya que pudiera orientar al carácter benigno delendometrioma
(flujos de alta resistencia), de ser flujos de baja resistencia se debe sospechar una lesion maligna. La RM esta
reservda para ciertos casos cuando el diagnostico es dudoso y se cuente con el recurso, asti tambien cuando el
abordaje quirurgico este contraindicado o se necesite establoecer la presencia de un endometrioma que requiera
tratamiento quirurgico. Su sensibilidad y especificidad es alta para estos casos. La BH nos permite determinar la
presencia de anemo o algunca causa infecciosa que estuviese generando alteracion menstrual, asi como el
impacto de la hipermenorrea que puede ser observada en la endometriosis. El CA 125 se trata de un marcador
poco especifico para tumores de ovario, el cual se ve incrementado en casoso de endometriosis, su incremento
no diagnostica patologia ovarica. Los niveles sericos de ca 125 pueden estar elevados en la endometrisis, su uso
clinico para establecerel diagnostico es limitado por lo que no se recomienda la medicion. El estudo
HISTOPATOLOGICO es el que determina la presencia de epitelio, endometrial, glandulas endometriales y
macrofagos con hemosiderina estableciendo el DIAGNOSTICO DEFINITIVO. Debemos hacer diferenciales
con tumores benignos o malignos ginecologicos como en el sindrome de congestion pelvica, EPI, Tb, salpingitis,
embarazo ectopico cronico, adenomiosis, miomatosis. Y con las condiciones no ginecologicas como tumores
vesicales, cistitis ureteral , cancer de colon, sx de colon irritable, EII, alteraciones musculoesqueleticas. El
diagnostico definitivo solo se puede realizar mediante la evaluacion histologica de las lesiones, idealmente
obtenias por VIA LAPAROSCOPICA. Para el tratamiento debmos usar AINEs, Hormonales como
anticonceptivos orales, danazol, gastrinona, acetato de medropxiprogesterona, agonistas de gnRH (durante 3 a 6
meses), inhibidores de la aromatasa (letrozole), DIU-LNG. El tratamiento quirurgico con LAPAROSCOPIA,
puede ser por ablacion de la invervacion uterina, de los ligamentos utero sacros, neurectomia presacra, ablacion
de lesiones endometriosiscas o histerectomia total abdominal con o sin salpingoooferectomia bilateral (si se
realiza dar TRH). Para la infestilidad relacionada el tratamiento es con ablasion de lesiones endometriosiscas y
adherenciolisis, se recomienda la estimulacion ovarica ocn ineminacion intrauterina para aquellos casos ocn
infertilidad y endometriosis minima y leve, se puede realizar FIV en endometriosis severa.
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Recordemos que el INR en pacientes con válvulas protésicas debe ser entre 2.5 y 3.5. Este paciente tiene el INR en 2.4, por
lo tanto la dosis de warfarina es subóptima, lo que puede provocar embolismo. El cuadro clínico de este paciente es de un
cadro de isquemia mesénterica, seguramente debido al INR que maneja. Si se quiere hacer un abordaje quirúrgico, se debe
utlizar vitamina K como antídoto para la warfarina.Y pues los factores disminuidos por la warfarina son II, V, VII y X
REPASO ENARM / DR. JORGE FLORES / EL QUE CURA SUS DOLORES..
Heparina sodica, calcica, fracionada, no fracionada a dosis de impregnacion que serian 5000UI IV, contnuar bolo
a 18mg por kg hora, se da por 5 dias y se inicia manejo con cumarinicos (warfarina) para continuar regimen por
tres días buscando mantener un INR entre 2 y 3, recordar que el inr se saca del TP del plasma del paciente entre
el TP del plasma de control. En si el de eleccion para el manejo agudo es la enoxaparina sub cutanea pues es mas
predecible su efecto y reaccion, recordar que el fondaparinux no necesita de controles de tiempos de
coagulacion. El estudio más sensible laboratorial es el dimero d, de gabinete la flebografia, pero el inicial es el
dopple duplex, recordar entonces que los cumarinicos inhiben a los factores de coagulacion vitamina k
dependientes que serian los 1972 o sea II, VII, IX y X. Recordar entonces que heparina tiene 8 letras e inhibe
entonces a los siguientes el IX, X, XI y XII . (tambien al II y III que son trombina y antitrombina).
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The Parkland formula is a formula used to calculate the amount of resuscitation fluid
required for the first 24 hours in a victim of burns to ensure they
remain hemodynamically stable.[1] The fluid required for the first 24 hours is four times the
product of the body weight and body surface area affected by burns.[2] The first half of the
total amount is given within 8 hours from the burn incident, and the remaining over next 16
hours. Only second- and third-degree burn area are taken into consideration, as first-degree
burns do not cause hemodynamically significant fluid shift to warrant fluid resuscitation.[3]
The Parkland formula is mathematically expressed as:[2]
V = 4 x M x ( A x 100)
where mass is in kilograms (kg), area as a percentage of total body surface area, and volume
is in milliliters (mL). For example, a person weighing 75 kg with burns to 20% of his or her BSA
would require 4 x 75 x 20 = 6,000 mL of fluid replacement within 24 hours. The first half of
this amount is delivered within 8 hours from the burn incident, and the remaining fluid is
delivered in the next 16 hours.[4]
The body surface area involved in burns for adults can be calculated by applying the rule of
nine (see total body surface area): 9% for each arm, 18% for each leg, 18% for the front of
the torso, 18% for the back of the torso, and 9% for the head and 1% for the perineum.[5]
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De acuerdo con el Lavado peritoneal además de por lo que ya comentaron por que es el indicado cuando el
paciente ademas de estar inestable, tiene lesiones extraabdominales. En cuanto a la peritonitis, es una secundaria
por probable perforación, la irritación no solo es por bacterias, si no por quimicos, bilis, jugos pancreaticos o
simplemente por el ph acido del estomago y de la orina. la etiología de estas son desde inflamatorias como la
apendicitis, mecanicas por estrangulacion de hernias, vasculares como puede ser la de una isquemia mesenterica,
por neoplasias y las traumaticas y post operatorias tanto por tauma abierto como cerrado o por fistulas y
dehiscencias.
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Trombosadas que no reducen son grado cuatro, si le quitas el coagulo, disminuyes el dolor, el tratamiento es
quirurgico, se respeta la pph para 3 y 4, pero en comparacion con la tradicional, es preferible esta ultima a largo
plazo.