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relaciones públicasACCIÓN
EN BREVE

- Solo se debe considerar un abordaje quirúrgico para un tratamiento de conducto radicular fallido cuando no es
posible un abordaje ortógrado.
- El motivo del fracaso debe diagnosticarse cuidadosamente antes de prescribir la cirugía.
- La cirugía perirradicular moderna implica el uso de un microscopio quirúrgico, instrumentos
microquirúrgicos y materiales de sellado retrógrado apropiados.
- Todo tratamiento quirúrgico debe ser objeto de seguimiento y englobarse en los procedimientos de auditoría.

VERIFIABLE
PAPEL CPD
Endodoncia quirúrgica
YA DISPONIBLE
COMO UNBDJLIBRO

El tratamiento del conducto radicular suele fallar porque la infección permanece dentro del conducto radicular. Siempre se debe considerar primero un

intento ortógrado de retratamiento. Sin embargo, cuando está indicada la cirugía, las microtécnicas modernas junto con la magnificación quirúrgica
conducirán a un mejor pronóstico. El manejo cuidadoso de los tejidos duros y blandos es esencial, se deben usar puntas ultrasónicas especialmente
diseñadas para la preparación del extremo de la raíz, que idealmente se debe sellar con MTA. Se debe hacer un seguimiento de todos los casos hasta que se

vea la cicatrización o se acepte el fracaso, y debe formar parte de la auditoría clínica.

Aunque la terapia de conducto radicular ortógrado
ENDODONCIA convencional siempre debe ser el método preferido
1. El concepto moderno de para tratar la pulpa enferma, hay ocasiones en las
tratamiento de conducto que puede ser necesario un abordaje quirúrgico. Si
2. Diagnóstico y tratamiento el tratamiento ortógrado no ha logrado resolver la
planificación situación, el médico debe hacer todo lo posible para
3. Tratamiento de urgencias determinar por qué sucedió esto. Un abordaje
endodónticas quirúrgico solo está indicado cuando se acuerda que
4. Morfología del sistema de el retratamiento ortógrado no es posible o no
puntos y posteriormente se sometió a una cirugía
cuando el problema no se resolvió. El tratamiento
correcto debería haber sido una repetición del
tratamiento ortógrado para eliminar la infección dentro
del espacio del conducto radicular que estaba causando
la falla. La figura 2 muestra un tratamiento endodóntico
totalmente inadecuado. El caso requiere desmontaje
total y retratamiento ortógrado completo.
Ha habido un desarrollo considerable en la cirugía

conductos radiculares resolverá el problema. perirradicular, tanto en la técnica como en los materiales, en

5. Instrumentos y materiales
Los dos casos que se muestran en las Figuras 1 y los últimos años.1–6Los médicos especialistas utilizan

básicos para el tratamiento de

2, ambos derivados para cirugía perirradicular, rutinariamente microscopios quirúrgicos en conjunto

conductos
ilustran con instrumentos microquirúrgicos especialmente

6. Dique de goma y cavidades de

grafía diseñados y materiales de relleno retrógrados. Una

acceso
toms, h descripción de estas técnicas se incluye en este
pter,
7. Preparación del conducto radicular
omp
8. Relleno del conducto radicular
punto a
sistema

9. Hidróxido de calcio, reabsorción

radicular, endo-perio
lesiones

10. Tratamiento de endodoncia

para niños

11. Endodoncia quirúrgica

12. Problemas de endodoncia

1*Profesor clínico, Departamento de Atención

Dental para Adultos, Escuela y Hospital Dental de
Glasgow, 378 Sauchiehall Street, Glasgow G2 3JZ

* Correspondencia a: Peter Carrotte Correo

electrónico: p.carrotte@dental.gla.ac.uk
Papel arbitrado
doi:10.1038/sj.bdj.4811970
© Revista dental británica 2005; 198: 71–79
Fig. 1 Este diente ha sido obturado con puntas de plata y
posteriormente sometido a cirugía perirradicular. El Fig. 2 Este caso requiere desmontaje completo y retratamientos
tratamiento correcto debería haber sido el retratamiento ortógrados. Es poco probable que la cirugía perirradicular tenga
ortógrado y la obturación convencional. éxito

REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005 71

PRÁCTICA

Fig. 3 La única forma

en que esta extruido
el material de relleno puede

ser removido es por un

abordaje quirúrgico

Es casi seguro que sería imposible llevar a cabo un

tratamiento de conducto de calidad en este diente.

Fig. 5 El espacio pulpar de este diente se ha resección del extremo en T (apicectomía)

obliterado después de un traumatismo. El
El término apicectomía se refiere únicamente a una
acceso ortógrado resultó imposible
etapa de la afección. El objetivo principal es sellar el
sistema de canales en el foramen apical de los tejidos
radiculares. Para ello es necesario eseccionar la parte
apical de la raíz para ganar ss al conducto radicular, de
ahí el término. La resección radicular debe ser una
medida complementaria al tratamiento radicular
ogrado por dos razones. En realidad, hay muy pocas
posibilidades de poder reparar todas las
comunicaciones laterales entre el canal y el ligamento
periodontal con una técnica de obturación radicular
ograda. En segundo lugar, el
de material de relleno radicular expuesto será más lento
y el éxito a largo plazo se verá afectado, ya que todos los
materiales de relleno radicular son, hasta cierto punto,
irritantes para los tejidos.

cationes para la resección del extremo de la raíz

Los avances en los técnicos de tratamiento de

conductos radiculares han disminuido la necesidad de
muy Los casos que al principio parecen
candidatos obvios para la cirugía endodóntica
pueden responder al tratamiento convencional,
siempre que se considere detenidamente la
etiología. Una vez tomada la decisión de realizar
posible. Alternativamente, si estas nuevas técnicas la cirugía, se debe considerar la
no están empleados, mayor consideración posibilidades de éxito (ver Parte 12). Acceso y se debe dar
a la derivación para especialistas quirúrgicos control del entorno operativo son esenciales,
tratamiento. de lo contrario el resultado final será
contraproducente.
INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Aunque la cirugía endodóntica se realiza principalmente en Retratamiento de un empaste radicular fallido

casos de fracaso del tratamiento ortógrado, existen otras
indicaciones. La cirugía puede ser necesaria para establecer
el drenaje (considerado en la Parte 3); hacer una biopsia de
una lesión; para reparar defectos o perforaciones en la raíz
del diente; para resecar un diente multirradicular donde,
por razones técnicas, una de las raíces no puede ser tratada
con éxito.
Biopsia de una lesión periapical
La única indicación específica para la cirugía
endodóntica es la incertidumbre sobre la naturaleza
de la lesión apical. La lesión debe extirparse en su
totalidad y enviarse para evaluación.
Se puede considerar la cirugía si falla un empaste radicular
y no se puede efectuar un nuevo tratamiento por medios
ortógrados. Hay una serie de razones por las que un
empaste radicular puede fallar, pero generalmente esto se
debe a una limpieza y un empaste inadecuados del
conducto radicular. Algunos empastes radiculares pueden
resultar muy difíciles de eliminar, por ejemplo, las pastas de
fraguado duro. Ocasionalmente, puede haber una razón
anatómica para el fracaso, como un delta apical no
obturado. Los intentos de retratamiento por una ruta
ortógrada convencional pueden fracasar porque no se
puede negociar el canal original. Por lo tanto, la cirugía
perirradicular y el relleno del extremo de la raíz son

72 REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005

 PRÁCTICA

gramo. 7 Se han realizado intentos

ortógrados para obturar este diente con un
ápice en

Fig. 6 Este instrumento fracturado en el tercio apical del conducto

radicular resultó imposible de extraer

justificado para asegurar que el foramen apical ha

sido sellado.
El material de relleno radicular que ha sido
extruido a través del foramen apical puede ser una
causa que contribuya a la falla, ya que podría ser
una indicación de que el sellado apical es deficiente;
puede haber material necrótico en el ápice y entre la
interfaz del empaste radicular y la pared del
conducto; el propio material de relleno radicular
puede ser muy irritante (Fig. 3). • Poste existente en el conducto radicular desfavorable para
el desmontaje (Fig. 8).
DIFICULTADES DE PROCEDIMIENTO • Canal lateral o accesorio (Fig. 9).
Durante el tratamiento de conducto ortógrado
convencional, pueden surgir problemas como resultado Configuraciones inusuales del conducto radicular

de uno de los siguientes: La instrumentación de canales en raíces que exhiben una

• Configuraciones inusuales del conducto radicular (Fig. 4). morfología extraña o una dilaceración severa puede resultar

• Extensa deposición de dentina secundaria imposible. De manera similar, donde hay un delta apical, la

(Fig. 5). limpieza, el modelado y la limpieza a fondo

• Fractura Urat
(Higo
sur
• Abierto ogro

Fig. 9 Estos incisivos inferiores han sido tratados pero los

Fig. 8 Se acordó que cualquier intento de retirar el poste grande y el síntomas persisten en el diente 41 (LR1). La radiografía
muñón del diente 21 (UL1) para permitir un nuevo tratamiento ortógrado muestra que la periodontitis está centrada en el portal de
puede provocar una fractura radicular. El paciente elegido para un salida de un canal lateral, que aún debe contener restos
abordaje quirúrgico. infectados.

REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005 73

PRÁCTICA
Fig. 10 Si se va a retener
este diente con esta
perforación posterior,
se requerirá reparación
quirúrgica
Extensa deposición de dentina secundaria
El proceso de envejecimiento da como resultado la
deposición de dentina secundaria, con la consiguiente
reducción del tamaño de la cámara pulpar y del
conducto radicular. Una esclerosis aún más profunda
puede resultar en un diente que ha sido sometido a un
traumatismo. Puede resultar en una pulpitis irreversible
asintomática, provocando esclerosis del sistema de
conductos radiculares. Entonces, los canales pueden
borrarse casi por completo y puede resultar imposible
identificar los canales incluso con los instrumentos más
pequeños. En estas circunstancias, la búsqueda
continua en lo profundo de la raíz puede provocar un
daño excesivo, el debilitamiento de la raíz o incluso la
perforación. La cirugía perirradicular es entonces la
única alternativa a la extracción.
Instrumentos fracturados dentro del conducto radicular
Los instrumentos que se han fracturado en un
conducto radicular no necesariamente provocan el
fracaso del tratamiento radicular. Deben retirarse si
es posible, pero si esto es imposible, entonces se
debe intentar sellar el resto del canal con el
instrumento en su lugar. La cirugía solo es necesaria
si el diente desarrolla síntomas o la revisión
radiográfica muestra una falla en la cicatrización.
Por supuesto, el incidente debe registrarse en los
registros y debe informarse al paciente.
ápice abierto
Los dientes que se han lesionado antes de que se
complete el desarrollo de la raíz deben tratarse de
manera convencional en primera instancia. Si la pulpa
es vital, entonces se extrae la pulpa coronal y la pulpa
radicular vital restante se cubre con hidróxido de calcio
para permitir el desarrollo continuo de la raíz; esto se
denomina "apexogénesis". Si la pulpa está inflamada de
forma irreversible, se retira la pulpa radicular y se
rellena el canal con hidróxido de calcio para estimular la
formación de raíces y el cierre del ápice; esto se
denomina 'apexificación'.7
Sin embargo, si el tratamiento falla, puede ser
necesaria la cirugía apical para proporcionar un
sellado apical después de completar el empaste
radicular ortógrado. Se debe tener cuidado al
realizar esta operación ya que la estructura de la raíz
suele ser muy delicada.
74
ting post en el conducto radicular
la cirugía radicular puede estar indicada para
personas con lesiones periapicales sintomáticas
que tienen postes coronados en su lugar, siempre
que el relleno radicular en el cuerpo principal del
canal sea satisfactorio. Sin embargo, debe quedar
claro que el éxito depende de que el canal esté
completamente sellado. Si hay algún inconveniente
al respecto, es mejor retirar el hueso y el poste y
realizar un enraizamiento ortógrado, evitar la
cirugía y así proporcionar una base para cualquier
restauración posterior. Sin embargo, el desmontaje
de las coronas de los postes es
no siempre directo. Se debe evaluar la longitud y
la forma del poste, la resistencia de la estructura
radicular remanente y, si es posible, el cemento
utilizado. La fuerza imprudente durante la
extracción del poste puede provocar la fractura
de la raíz y la pérdida del diente. La situación
debe discutirse en detalle con el paciente para
que se obtenga el consentimiento informado
para el procedimiento elegido.8
Canal lateral o accesorio
Las técnicas de endodoncia modernas deben permitir
que el conducto radicular tenga la forma adecuada para
permitir la irrigación con hipoclorito de sodio en todo el
sistema del conducto radicular. Desafortunadamente,
los desechos infectados pueden persistir
ocasionalmente en los conductos laterales o accesorios.
Si bien se puede intentar un nuevo tratamiento
ortógrado, un abordaje quirúrgico puede ser la única
solución, particularmente si estos canales forman parte
del delta apical que puede eliminarse mediante una
resección quirúrgica adecuada.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE RAÍCES
La cirugía puede ser necesaria para reparar defectos en la
superficie de una raíz debido a causas iatrogénicas o
patológicas. Las dos indicaciones principales son las
siguientes.
perforaciones
Cuando sea posible, primero se debe usar un enfoque
ortógrado para sellar la perforación, idealmente usando
agregado de trióxido mineral (MTA). Si esto no es
práctico, el canal debe limpiarse a fondo y rellenarse
con pasta de hidróxido de calcio para secarlo y permitir
que los tejidos cicatricen. A continuación, el espacio del
conducto preparado debe obturarse utilizando técnicas
convencionales de obturación del conducto radicular.
Las perforaciones causadas por errores de
instrumentación generalmente pueden tratarse
mediante un enfoque ortógrado ya que el acceso es
generalmente bueno. Sin embargo, si los síntomas
clínicos persisten o hay reabsorción ósea, o en el caso
de una gran perforación como se muestra en la Figura
10, será necesario un abordaje quirúrgico.
Resorción radicular interna y externa
La reabsorción interna siempre debe tratarse primero por
vía ortógrada. Si el proceso de reabsorción ha perforado
hasta el ligamento periodontal, entonces puede ser
necesaria la cirugía para reparar la raíz y proporcionar un
sellado eficaz. Ciertos tipos de reabsorción radicular externa
en las primeras etapas pueden ser
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005

se trata con cirugía, siempre que se pueda acceder
al área (ver reabsorción radicular).
Amputación y hemisección radicular
La cirugía perirradicular en un diente posterior es un
procedimiento más difícil de realizar que en un diente
anterior. Por esta razón, se pueden considerar las
técnicas relativamente más sencillas de amputación o
hemisección radicular. Los cambios en las técnicas de
tratamiento endodóntico y periodontal en los últimos
años han mejorado mucho el pronóstico de esta forma
de tratamiento. Las principales indicaciones son
endodónticas, restauradoras o periodontales. La
amputación radicular es una operación en la que se
extrae una raíz completa de un diente con múltiples
raíces, dejando la corona intacta. La hemisección es la
división de un diente, generalmente en un plano
bucolingual. Normalmente, se extrae la mitad del
diente, pero se pueden conservar ambas secciones si
hay enfermedad solo en el área de la furcación. Sin
embargo, los problemas restauradores que plantea este
tipo de tratamiento son considerables, por lo que el
pronóstico suele ser malo. La evaluación preoperatoria
de los aspectos periodontales y de restauración es
crucial si se contemplan estos métodos de tratamiento.
CONSIDERACIONES MÉDICAS Y DENTALES
Aunque existen pocas contraindicaciones absolutas para la
cirugía endodóntica, es esencial contar con un historial
médico bien documentado (consulte la Parte 2). En general,
las enfermedades cardíacas, la diabetes, las discrasias
sanguíneas, las enfermedades debilitantes y la terapia con
esteroides pueden contraindicar la cirugía y se requieren
medidas especiales si se contempla la cirugía. También hay
que tener en cuenta los factores psicológicos. Como regla
general, es preferible la analgesia local, pero los pacientes
particularmente aprensivos pueden desear someterse a
cualquier cirugía bajo sedación. La elección del anestésico
también puede estar gobernada por la naturaleza de la
operación, el sitio del diente y la facilidad de acceso. Una
historia de fiebre reumática no es una contraindicación para
cirugía de endodoncia, siempre que se administren antibióticos sistémicos apropiados para la
cobertura antibiótica. si hay alguna duda cualquier brote antes de la cirugía. Los enjuagues
sobre la aptitud de un paciente para someterse a cualquier
procedimiento de endodoncia quirúrgica, siempre se debe
consultar al médico del paciente.
Las primeras consideraciones son si vale la pena
salvar el diente y qué tan importante es en el plan de
tratamiento general. Se debe considerar el estado
general de la boca, tanto de los tejidos duros como
blandos. La calidad del trabajo de restauración en el
diente en cuestión debe ser particularmente anotado, y
también debe hacerse una evaluación de los efectos de
cualquier cirugía propuesta sobre la condición
periodontal. La presencia de cualquier dehiscencia o
fenestración ósea detectable influirá en el diseño y la
extensión del colgajo.
Una radiografía periapical debe proporcionar
toda la información necesaria para la evaluación del
diente, aunque puede ser necesario exponer más de
una película, desde diferentes ángulos. Deben ser
claramente visibles al menos 3 mm de los tejidos
perirradiculares. Se debe evaluar la forma de la raíz,
teniendo en cuenta cualquier curvatura inusual y el
número de forámenes que puedan
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005
PRÁCTICA
estar expuesto en el ápice como consecuencia de la
operación. Si hay un seno presente en los tejidos
blandos, el tracto sinusal debe visualizarse tomando
una radiografía con una punta de gutapercha ensartada
en el tracto, como se muestra en la Parte 2, Figura 5.
Un buen acceso visual es extremadamente
importante, y la anatomía del área debe
entenderse a fondo. Debe anotarse la posición
de cualquier estructura importante, como haces
neurovasculares y el seno maxilar. Siempre se
prefiere un abordaje bucal o labial, ya que un
abordaje palatino es difícil y solo debe ser
realizado en circunstancias excepcionales por
profesionales experimentados.
Uno de los factores clave que influyen en el éxito
o fracaso de la cirugía perirradicular es la
experiencia y pericia del operador. Siempre se debe
considerar la derivación a un especialista apropiado,
especialmente en casos difíciles. Una carta de
referencia debe incluir un historial clínico y médico
completo, y todas las radiografías relevantes. Tanto
el dentista remitente como el especialista que
brinda el tratamiento tienen la responsabilidad de
obtener el consentimiento informado para el
procedimiento.
TÉCNICA DE CIRUGÍA PERIRADICULAR
Los pasos para realizar este trámite son:
1. Atención preoperatoria.
2. Anestesia y hemostasia.
3. Manejo de tejidos blandos.
4. Manejo de tejidos duros.
5. Curetaje de la zona.
6. Resección de raíz.
7. Preparación cavitaria retrógrada.
8. Relleno retrógrado.
9. Reemplazo de colgajo y sutura.
10. Cuidados postoperatorios.
Atención preoperatoria
Aunque la terapia antibiótica profiláctica generalmente
no se requiere para la cirugía perirradicular de rutina,
bucales de clorhexidina también pueden ser
beneficiosos, y estos, junto con los antiinflamatorios
no esteroideos sistémicos, deben considerarse
desde el día previo a la cirugía.9
Anestesia y hemostasia
Siempre que sea posible, la anestesia local es el método
de elección, aunque los pacientes ansiosos que no
pueden controlarse con tranquilizantes también pueden
necesitar sedación intravenosa. La inyección de
anestesia local también proporciona hemostasia,
esencial para una buena cirugía endodóntica. Después
de la aplicación de anestesia tópica, se inyecta
lentamente una solución anestésica con al menos 1:80
000 de adrenalina en varios sitios que rodean el campo
quirúrgico. Las soluciones anestésicas locales que
contienen Octapressin no proporcionan una hemostasia
adecuada y deben evitarse en la medida de lo posible.
En la mandíbula se deben realizar inyecciones en
bloque, además de la infiltración de los tejidos en la
zona de operación. En el maxilar, el paladar
75
PRÁCTICA
Fig. 11 El contorno de la incisión para levantar a) un colgajo
mucoperióstico completo, b) un colgajo semilunar (no
recomendado) y c) el colgajo de Luebke-Oschenbein
b
debe estar bien infiltrado para anestesiar el nervio
palatino mayor. La papila incisiva y el canal también
deben recibir suficiente solución anestésica para
bloquear el nervio esfenopalatino largo. El
anestésico local debe aplicarse al menos 10 minutos
antes de la cirugía, para permitir una anestesia
profunda y una hemostasia máxima.
Manejo de tejidos blandos
El diseño del colgajo quirúrgico debe permitir una
vista sin obstrucciones del área de operación y
permitir un fácil acceso para la instrumentación. Es
necesario considerar los siguientes puntos:
1. El suministro de sangre al colgajo y los tejidos
adyacentes debe ser suficiente para evitar la
necrosis del tejido cuando se reposiciona.
2. Los bordes del colgajo deben descansar sobre hueso sano
y no cruzar ningún vacío; de lo contrario, puede ocurrir
una ruptura y se producirá una cicatrización
defectuosa.
3. Las incisiones de alivio deben ser verticales y no
deben cruzar ninguna eminencia ósea, por
ejemplo, la eminencia canina, ya que la
cicatrización será deficiente, especialmente si
hay una dehiscencia o fenestración.
4. La incisión debe estar limpia, de modo que el
colgajo se pueda doblar sin desgarrar los
márgenes.
5. El colgajo siempre debe tener todo el espesor y
extenderse hasta el surco gingival. Los tejidos
periodontales deben estar sanos, ya que la cicatrización
se verá afectada por cualquier enfermedad manifiesta.
Hay varios diseños de colgajos y, aunque la
elección puede depender del tamaño de la lesión, el
estado periodontal y el estado de la estructura
dental coronaria, generalmente depende de la
preferencia del operador.
76
a
C
Colgajo mucoperióstico completo
Este diseño de colgajo brinda el mejor acceso
posible a todos los sitios quirúrgicos y puede ser
un colgajo rectangular con incisiones de alivio
verticales mesiales y distales, o triangular con
solo una. La primera suele proporcionar un
mejor acceso al ápice de la raíz en la parte
anterior de la boca, aunque cuando se opera en
dientes posteriores, la incisión de alivio distal no
suele ser necesaria y puede resultar difícil de
suturar en el espacio limitado disponible. Las
incisiones de alivio verticales se hacen
firmemente por el ángulo de la línea de los
dientes en el surco gingival, tomando la papila.
La incisión horizontal se realiza a lo largo del
surco gingival. Luego, el colgajo se repliega
cuidadosamente con un elevador de periostio
que levanta el periostio del hueso. (Figura 11a).
Colgajo semilunar
Este colgajo, donde se hizo una incisión en
semicírculo desde cerca del ápice del diente
adyacente, sobre la encía adherida y terminando
cerca del ápice del diente en el otro lado, se
menciona puramente con fines históricos y ya no se
recomienda. . Su principal desventaja es la
cicatrización que invariablemente acompaña a este
diseño. Sin embargo, también ocurrieron problemas
con frecuencia si los márgenes de la cavidad ósea se
extendían a través de la línea de la incisión porque
la lesión resultó ser mucho más grande de lo que
parecía originalmente (Fig. 11b).
Colgajo de Luebke-Oschenbein
El colgajo de Luebke-Oschenbein fue diseñado para
superar algunas de las desventajas del colgajo
semilunar. Se hace una incisión vertical por la cara
distal del diente adyacente hasta un punto
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005

unos 4,0 mm por debajo del margen gingival.
La incisión horizontal se festonea siguiendo el
contorno del margen gingival a través de la
encía insertada hasta la cara distal del diente
del otro lado. La incisión siempre debe
extenderse al otro lado del fraenum y la cara
distal del incisivo superior central o lateral
adyacente para evitar una incisión vertical
junto al fraenum (Fig. 11c).
La aleta ofrece una excelente vista del área de
operación. Sin embargo, todavía tiene la desventaja de
que los márgenes de la cavidad ósea pueden extenderse
a través de la línea de incisión, como puede suceder con
el colgajo semilunar. Es fundamental comprobar si hay
bolsas periodontales, ya que la rotura será inevitable. El
objetivo de este diseño de colgajo es preservar la
integridad de los márgenes gingivales si hay coronas en
los dientes. La cicatrización puede volver a ser un
problema con este tipo de colgajo.
Cualquiera que sea el diseño que se utilice, la aleta
levantada debe protegerse contra daños durante la
operación y no debe permitirse que se seque.
Manejo de tejidos duros
Si la lesión ha perforado la placa cortical, entonces la
ubicación es un asunto bastante simple. Sin
embargo, si este no es el caso, se debe realizar la
medición del diente a partir de la radiografía tomada
con una técnica de paralelismo de cono largo.
Inicialmente, se puede utilizar una fresa redonda de
gran tamaño, enfriada con abundante agua o
solución salina estéril, para proporcionar orificios de
exploración pequeños y poco profundos para
localizar el sitio del ápice y la lesión. Esto debe
hacerse con mucho cuidado, para evitar dañar las
superficies radiculares de los dientes en el área
inmediata. Alternativamente, se puede usar una
fresa redonda, otra vez cuidadosamente enfriada,
para ubicar el ápice cortando el hueso cortical sobre
el ápice. El hueso se afeita con un movimiento muy
ligero para reducir el calor generado y mejorar la
visibilidad.
Legrado perirradicular
El objetivo de este procedimiento es eliminar cualquier
lesión de tejido blando con curetas alrededor del ápice de la
raíz. Puede que no sea posible eliminar todo el tejido blando
hasta que se haya resecado el extremo de la raíz.
El legrado perirradicular solía ser una
operación de rutina realizada por muchos
médicos después de completar un empaste
del conducto radicular. La justificación de esto
ya no se acepta, porque si el relleno radicular
se ha llevado a cabo con éxito y el sistema de
conductos se ha sellado, la lesión se curará sin
intervención quirúrgica.
Al realizar una cirugía perirradicular, se debe
extirpar la mayor cantidad posible de lesión
periapical. Sin embargo, los tejidos blandos en una
lesión periapical son esencialmente reparadores y
de naturaleza defensiva y si otras estructuras
anatómicas pueden dañarse, puede quedar algo de
tejido. Esto es una suerte ya que, técnicamente, es
difícil eliminar todo rastro de la lesión,
especialmente si está firmemente adherida a la
pared de la cavidad ósea.
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005
PRÁCTICA
12 El esario de instrumentos
estériles para la cirugía
perirradicular debe colocarse como
se muestra antes de que comience la
cirugía. Estos incluyen romirrors y
otros rumentos especializados para
realizar tales gery utilizando un
roscopio quirúrgico.
El material patológico extraído debe enviarse para
un examen histopatológico con detalles clínicos
completos.
armamentario
Para todos los procedimientos quirúrgicos, los
instrumentos deben colocarse, preferiblemente en el
orden en que se utilizarán. Un diseño típico se muestra
en la Fig. 12 e incluye los instrumentos microquirúrgicos
modernos. Es preferible la ampliación, ya sea con lupas
ópticas o con un microscopio quirúrgico.
Resección de la raíz
El objetivo de la resección es presentar la superficie de la
raíz de manera que se pueda examinar visualmente el
límite apical del conducto y proporcionar acceso para la
preparación retrógrada de la cavidad. Se eliminan
aproximadamente 3 mm de raíz que incluirán casi todos
los conductos laterales.10No es necesario resecar el
ápice hasta la base de la cavidad ósea. Si se elimina
demasiada raíz, se revelará una mayor sección
transversal del canal, exponiendo un área más grande
de material de relleno a los tejidos y, por lo tanto,
reduciendo las posibilidades de una curación exitosa. La
cantidad de longitud de raíz disponible debe tenerse en
cuenta para cualquier futura construcción de coronas de
postes. También existe una desventaja inherente ya que
se reduce la relación corona-raíz, lo que puede afectar la
respuesta adaptativa del ligamento periodontal a las
fuerzas oclusales excesivas.
Se utiliza una fresa de fisura recta con abundante rociado de
agua en ángulo recto con el eje longitudinal del diente. Los libros
de texto más antiguos pueden describir el biselado de la
superficie de la raíz cortada a aproximadamente 45° con respecto
al eje longitudinal del diente. Esto ya no se recomienda ya que
esta forma de resección puede resultar tanto en la eliminación
incompleta del delta apical como en la ampliación innecesaria del
conducto radicular expuesto.11Se recomienda encarecidamente la
ampliación para este procedimiento, tanto por la precisión en la
visualización de la verdadera angulación del eje largo como por la
inspección detallada de la superficie radicular cortada y el
conducto radicular.
Preparación de cavidad retrógrada
Idealmente, la preparación del extremo de la raíz debe realizarse
con una pieza de mano ultrasónica piezoeléctrica. Si no está
disponible, se debe usar una fresa pequeña y redonda en una
pieza de mano con cabezal en miniatura para preparar una
cavidad de una sola superficie para incluir todo el conducto
radicular. Se debe tener cuidado para asegurarse de que el canal
sea penetrado lo suficiente como para colocar un sello efectivo.
La imprecisión puede resultar en una cavidad
77
PRÁCTICA
Fig. 13 Puntas ultrasónicas KiS®
para la preparación de cavidades
radiculares
que es a la vez demasiado grande y demasiado superficial.
El clínico que practica sin ayuda de magnificación debe ser
consciente de estas dificultades y de la consiguiente
reducción del pronóstico de la cirugía.
Por lo tanto, ahora se recomienda que la cavidad retrógrada
se prepare con puntas ultrasónicas especialmente diseñadas que
se utilizan en una pieza de mano piezoeléctrica. Estos se
introdujeron por primera vez a principios de la década de 1990 y
las puntas KiS® se ilustran en la Figura 13.12Utilizado con un
suave movimiento de cepillado a lo largo de la configuración del
canal, con un ajuste de baja potencia, se puede preparar una
profundidad de 3 mm de forma rápida y limpia. La cavidad debe
examinarse cuidadosamente antes de proceder a la restauración.
Relleno retrógrado
Antes de insertar el relleno retrógrado, se debe lograr la
hemostasia. Se pueden colocar bolas de algodón secas
impregnadas con epinefrina en la cavidad ósea y también
proporcionarán una barrera para evitar la pérdida
accidental del exceso de material de relleno alrededor de la
raíz. También se puede usar cera para huesos o cinta de
gasa para aislar la punta de la raíz. Si se usa gasa, se puede
humedecer con solución de anestésico local o solución
salina una vez que esté en su lugar, luego se seca con un
paño de algodón. Cualquier exceso de material de relleno se
retiene más fácilmente con la gasa húmeda.
Se debe utilizar un material biológicamente
compatible y ya no se recomienda la amalgama. Se
recomienda un cemento de óxido de zinc-eugenol
reforzado como IRM (modificado con la adición de
un 20% de polimetacrilato) o Super EBA (modificado
con la adición de ácido etoxibenzoico). reforzar
En m
mineral te
a b
Fig. 14 La presentación comercial del Fig. 15 a) El aplicador Dovgan para MTA, disponible con punta recta o flexible. b) Un bloque para compactar y
agregado de trióxido mineral manipular MTA mixto
78
Sin embargo, especialmente cuando se emplea la
microcirugía con el aumento apropiado, se
recomienda el agregado de trióxido mineral (MTA)
(Fig. 14).5Es el menos tóxico, el más biocompatible,
hidrofílico y el que mejor sella. El extremo de la raíz
debe secarse con puntas de papel o una jeringa de
aire fino, y el material puede colocarse en pequeños
incrementos utilizando un transportador como el
que se ilustra en la Figura 16a. Alternativamente, el
MTA se puede condensar en forma de tubo usando
el dispositivo ilustrado en la Figura 16b, cuando se
puede llevar al sitio de operación en una sonda. Una
vez colocado y compactado en la cavidad, se puede
utilizar una compresa de algodón húmedo para
comprimir el material y eliminar el exceso. Tenga en
cuenta que el asistente de cirugía dental debe
asegurarse de que todos los instrumentos,
especialmente los portadores, se limpien a fondo de
todo rastro de MTA inmediatamente después de la
cirugía, o pueden obstruirse e inutilizarse.
Cualquiera que sea el material que se seleccione para la
restauración, debe compactarse completamente en la cavidad
con un obturador pequeño para garantizar un relleno denso y
bruñirse con un instrumento de punta esférica hasta obtener un
acabado suave. La cavidad ósea debe desbridarse
cuidadosamente para garantizar que se eliminen todos los
materiales y desechos.
Reemplazo de colgajo y sutura
Una vez completado el relleno retrógrado, retirado
el taponamiento radicular y realizado el
desbridamiento final, se puede suturar el colgajo.
lugar. Siempre que sea posible, se deben utilizar
suturas monofiladas sintéticas, ya que no provocan
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 198 NO. 2 22 DE ENERO DE 2005

Fig. 16 Este diente ha sido objeto de repetidos
procedimientos quirúrgicos, sin éxito
a una mejor cicatrización que cuando se utilizan suturas de
seda. No se recomiendan suturas reabsorbibles.
Las incisiones verticales de alivio deben
repararse con suturas discontinuas. El margen
gingival debe reposicionarse cuidadosamente y
suturarse con suturas de cabestrillo. Comenzando
en una papila bucal, la sutura se toma a través de la
tronera, alrededor del diente y de regreso a través
de la tronera adyacente para entrar en la siguiente
papila. Luego se lleva la sutura alrededor del diente
al sitio original y se anuda el nudo sobre la papila
bucal. Las suturas pueden retirarse después de 48
horas, y ciertamente no más de 3 a 4 días, cuando
las fibras periodontales se hayan vuelto a unir. Las
suturas que se dejan más tiempo pueden retrasar la
cicatrización debido a la absorción.
CUIDADO POSTOPERATORIO
Inmediatamente después de la sutura, los tejidos deben
comprimirse firmemente con una gasa húmeda durante
5 minutos. La hinchazón posoperatoria se puede reducir
mediante la aplicación continua de compresas frías
(cubitos de hielo picado colocados en una bolsa de
plástico rodeada por un paño limpio y suave) hasta por
6 horas. El dolor postoperatorio puede controlarse con
la administración de un anestésico local de acción
prolongada al final de la cirugía y con la prescripción de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Se debe usar enjuague bucal con clorhexidina para
mantener limpio el sitio quirúrgico hasta que se retiren
las suturas. La prescripción de antibióticos sólo es
necesaria si así lo requiere la historia clínica del
paciente.
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
Se debe exponer una radiografía inmediatamente después
del tratamiento o cuando se retiran las suturas para
compararla con futuras radiografías para evaluar la
cicatrización. Idealmente, el cemento y el ligamento
periodontal deberían regenerarse sobre el ápice radicular
resecado, aunque en muchos casos la reparación se
produce mediante la formación de una cicatriz fibrosa. Se
informa que las tasas de éxito pueden variar entre 30% y
80%.13,14Cabe señalar, sin embargo, que
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PRÁCTICA
a b
Fig. 17 La radiografía que se muestra en: a) fue expuesta inmediatamente después de la cirugía y b) La radiografía tomada 1 año después,
como parte de la auditoría quirúrgica, muestra una cicatrización completa
artículos recientes han informado que el
tratamiento con las técnicas modernas descritas
aquí tiene tasas de éxito de hasta el 92%.15
Si ocurre una falla, se debe establecer la causa antes
de una nueva intervención. La repetición de la cirugía
tiene una baja tasa de éxito, como puede verse en la
Figura 16. Todo tratamiento quirúrgico debe, por
supuesto, enmarcarse dentro de la auditoría y el control
clínico, tanto para el paciente como para el clínico
(Figura 17).
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