brackets linguales #960949, Generado: 29 de Agosto de 2023, Impreso: 29 de Agosto de 2023

Dr: Tamara De Mayo Glaser (Ortodoncia), RUT 10702883-8

Paciente: Caterin Andrea Ligueño Silva, RUT 15792384-6
Convenio: ORTODONTIK 2022 (arancel antiguo) : ORTODONTIK 2022 (arancel antiguo)

Prestación Pieza(s) Subtotal Descuento Total

[Por realizar] OTK - Aparatos Fijos, Técnica Lingual Inferior sin costo $483.000 0% $483.000
de laboratorio

[Por realizar] OTK - Controles de Ortodoncia Lingual Primer Semestre $570.000 10% $513.000

[Por realizar] OTK - Controles de Ortodoncia Lingual Segundo $570.000 10% $513.000
Semestre

Laboratorio Pieza(s) Subtotal Dcto Total

[Por solicitar] LAB. OTK/ Laboratorio ortodoncia lingual inferior $380.000 0% $380.000

Resumen del presupuesto:

Total sin descuento: $2.003.000

Acciones Clínicas: $1.509.000

Laboratorios: $380.000

Total con descuento: $1.889.000

Comentarios:

PAGO MODALIDAD PAT (Pago asociado a tarjeta crédido/debito)

Pie: $ _____________

N° Cuotas __________ Valor cuota $ _________ Día de pago _________

Estimado Paciente:

Le damos la bienvenida a Bollëk/O&E Dental y agradecemos su elección. Nuestro equipo de odontólogos, técnicos y
administrativos de nuestras distintas clínicas, estarán dispuestos a entregarle a usted y a su familia una atención cálida
y profesional durante todo su tratamiento. Nuestra misión es su salud dental y para ello trabajaremos con total claridad;
es por esto que rogamos lea atentamente la siguiente información:

1- EQUIPO: Bollëk/ O&E Dental cuenta con un staff de odontólogos Chilenos egresados de universidades acreditadas
y con especialidad en distintas áreas que trabajan con altos estándares clínicos, cumpliendo estrictos protocolos de

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atención; por tanto este presupuesto eventualmente podría ser complementado o modificado por evaluación de otro
especialista de Bollëk/O&E Dental con el fin de obtener un diagnóstico general de su salud dental. Dado lo anterior
evaluación en otros centros dentales podrían considerar planes de tratamiento distintos a los diagnosticados en
Bollëk/O&E Dental toda vez que los criterios de trabajo y visiones de tratamientos cambian de una institución a otra. Es
su responsabilidad informarse de las competencias de los profesionales que lo atienden y la trayectoria de la institución
en la que confía su salud dental y la de su familia.

2- PRESUPUESTO: El presupuesto diagnóstica presuntamente acciones dentales ayudadas de RX, pero es probable
que una vez iniciado el tratamiento sucedan hallazgos clínicos que obliguen modificar en parte o en total el presupuesto
inicial. Así mismo es su deber y responsabilidad para un correcto diagnóstico y posterior atención que usted nos
proporcione toda información de su estado general de salud, ya sean enfermedades sistémicas tales como diabetes,
hipertensión u otras.

3- CONSENTIMIENTO INFORMADO: Con el objeto de mejorar nuestra cadena de valor y entregar una atención de
calidad superior, contamos con información de su tratamiento y consentimiento informado respectivo que podrá solicitar
impreso en secretaria o bien solicitar se le envíe por correo electrónico antes del inicio de su tratamiento. Es parte de la
misión de Bollëk/O&E Dental y nuestro deber satisfacer sus dudas tanto clínicas como financieras, ya sea antes del
inicio de su tratamiento, durante o al final de el. En el ejercicio de su derecho de información, estaremos dispuestos en
propiciar los medios necesarios para que tenga una comunicación directa con su odontólogo de cabecera, con un
especialista o bien con el director técnico de Bollëk/O&E Dental. Es su obligación como paciente hacer efectivo este
derecho e iniciar siempre su tratamiento informado/a. Bollëk/ O&E Dental, entenderá que el representante legal de todo
pacientes menor de edad o que necesite personaría para actuar, será el adulto que acompaña al paciente en su
primera atención.

4- POLÍTICA DE RECLAMOS:Encontrará SIEMPRE a disposición el libro de sugerencias y reclamos timbrado por la

SEREMI de Salud. Si desea hablar personalmente con el director clínico o ejecutivo, solicite hora con la secretaria
quien tiene el deber de hacer llegar su inquietud. Todo reclamo tiene un plazo de 10 días hábiles para ser respondido
formalmente por parte del equipo de Bollëk/O&E Dental.

5- LEY 20.584: Bollëk/O&E Dental dando cumplimiento a la Ley 20.584 deja constancia que queda prohibido gravar y
fotografiar a todo paciente con fines de difusión sin permiso del mismo o su representante legal. Del mismo modo
queda estrictamente prohibido al paciente en tratamiento activo o solo presupuestando intentar obtener información,
mensajes, archivos de sonido y/o de imagen (incluyendo fotografías, grabaciones, videos, dibujos, etc.) de cualquier
personal de la clínica ya sea administrativo o doctor en espacios clínicos o sala, de espera.

6- VIGENCIA PRESUPUESTOS: Los presupuestos tendrán vigencia de 30 días, en relación a su arancel y diagnóstico.
Una vez financiado su tratamiento tendrá un plazo de seis meses para realizarlo. No se realizarán devoluciones de
dinero de acciones canceladas y no realizadas una vez pasado dicho plazo. En el caso de solicitar devolución de dinero
dentro del plazo señalado por tratamientos no realizados por razones unilaterales del pacientes, Bollëk/ O&E Dental
realizará la devolución previo descuento del un 20% del monto devuelto y siempre que paciente presente la boleta
correspondiente.

7- POLÍTICAS DE GARANTÍAS: a) Tratamientos de OPERATORIA: 1 año de garantía b) Tratamientos de

PERIODONCIA no quirúrgica: Sin garantía, toda vez que involucran la colaboración activa del paciente periodontal c)
Tratamiento de ODONTOPEDIATRIA: Un año de garantía a excepción de sellates, toda vez que involucra el cuidado
por parte del paciente d) Tratamientos ALTERNATIVOS autorizados por el paciente: Sin garantías e) Tratamientos de
ORTODONCIA: Un año de garantía, siempre cuando se hayan retirados aparatos en el tiempo planificado de

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tratamiento y paciente haya confeccionado aparatos de contención ortodontica y asistido a sus controles post retiro por
6 meses consecutivos. Los Tratamientos de Ortodoncia se presupuestan por año, la cuota mensual es una facilidad de
pago, por lo tanto debe cancelar independiente que el paciente asista o no a sus controles mensuales. Recuerde que la
cuota de Control Aparatos es de pago mensual y se cancela de forma ininterrumpida durante dure el tratamiento. La
inasistencia del paciente no lo libera de pago de la cuota correspondiente. Su presupuesto contempla solo el valor del
primer control que corresponde al mes que inicia la instalación. Se entiende por inicio el día que se instalan
separadores o se toman modelos de impresión. Es su deber solicitar vía web, telefónica o presencial su siguiente
control. El protocolo de O&E indica la obligatoriedad de agendar sobrecupo para el caso de pacientes que tengan
controles atrasados, de modo que el paciente NO quedará eximido de pago por no haber solicitado a tiempo su control.
El paciente que no asista 3 mese seguidos será dado de baja, debiendo cancelar nuevamente los aparatos. Si suelta o
se pierde brackets, bandas u otro, por descuido o no seguir indicaciones, volver a reubicarlos tiene un costo adicional.
Al finalizar el tratamiento de ortodoncia, se requiere retirar aparatología ortodóncica, eliminar excesos, profilaxis y toma
de impresiones para confección de contención para estabilizar lo logrado. Los costos de todo esto se pueden
programar una vez llegada esa fase, por tanto no están incluidos en el presupuesto inicial. f) Tratamientos de
BLANQUEAMIENTO: Sin garantía. g) Tratamientos de REHABILITACIÓN fija y removiese: 1 año de garantía siempre
cuando haya asistido a sus controles. h) Tratamiento de IMPLANTES: 1 año de garantía a excepción de injertos y
membranas. La garantía de un IOI perdido o desalojado será siempre la reimplantción de la pieza i) Tratamiento de
ENDODONCIA: 1 año de garantía siempre cuando haya comenzado y terminado rehabilitación en el plazo de 10 días
una vez dado de alta del tratamiento de endodoncia. Todo tratamiento de endodoncia SIEMPRE va acompañado de
una acción de rehabilitación. Recuerde solicitar hora con el especialista en rehabilitación una vez terminada la
endodoncia en un plazo no anterior a 5 ni superior a 10 días. Piezas endodonciadas sin rehabilitación dentro del plazo
señalado no estarán sujetas a garantía, toda vez que la pieza queda debilitada y se expone a una posible fractura. Por
regla general la rehabilitación solo se puede diagnosticar correctamente una vez terminada la endodoncia, de modo
que el presupuesto NO contempla el costo de la rehabilitación. Recuerde solicitar a su doctor o secretaria que le
entregue impreso la información extendida de Endodoncia y leerla detalladamente antes de la intervención. k)
CIRUGÍAS - Para acciones de cirugía (exodoncias) e Implantologia, debe solicitar a su doctor o secretaria que le
entregue impreso la información extendida de Cirugías y leerla detalladamente antes de la intervención. Una vez
realizada la cirugía deberá seguir las siguientes indicaciones: A- Mantener apretado Algodón o Gasa durante 1 hora, en
caso de continuar sangramiento poner en la zona un algodón o gasa limpia y morderlos 30 minutos más. B- No
enjuagarse ni escupir. C- No realizar deportes ni esfuerzos físicos por 24 horas. D- No tomar líquidos calientes por 24
horas. E- No fumar por 7 días. F- Alimentación blanda y líquida, masticar del lado contrario a la extracción durante 24
horas. G- En caso de dolor NO TOMAR ASPIRINA, tomar analgésico indicado u otro analgésico como por ejemplo
Dipirona o Nefersil. Si tienes duda llame a nuestro centro y entregaremos mayor información. H- Aplicar Frío Local las
primeras 48 horas. I- Aplicar calor local pasado las 48 horas. J- Cepillado de dientes habitual, pero en zona intervenida
pasar muy suavemente. K- Solicitar hora para control post cirugía exista o no sutura. K- No seguir las indicaciones
entregadas podrían producir una alveolitis dentaria.

8- URGENCIAS DENTALES: Para todas las especialidades ante inconvenientes de cualquier tipo, tales como dolores,
infecciones u otros debe recurrir inmediatamente a nuestros centros. Será atendido en carácter de urgencia a fin pueda
operar la garantía asociada a su tratamiento. Atención en otros centros dentales anularan su garantía.

11 - SEDES - Bollëk/ O&E Dental, está presente en 4 regiones con 12 Sedes. Santiago Centro, Las Condes, La Reina,
San Miguel, La Florida, Maipú, Talagante, Viña del Mar 1, Viña del Mar 2, Quillota, Concepción y Puerto Montt.

Firmas

Dr. Tratante Paciente o Representante

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