NOTA MÉDICA

FECHA

HABILITACIÓN FÍSICA MATERIA: PRÁCTICA

NOMBRE DEL PACIENTE: ESTADO CIVIL:

EDAD: TEL: CEL: SEXO:

COMPLEXIÓN: ZONA DEL DOLOR:

ESTADO EMOCIONAL:

SIGNOS VITALES:
HORA: TEMPERATURA: PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: PULSO: TALLA: PESO:

EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA)

¿AL INICIO EL PACIENTE

REFIERE DOLOR?
1 2 3 4 5 6 7 8x 9 10

SIN DOLOR POCO DOL OR DOLOR M ODERADO DOLOR FUERTE DOLOR MUY FUERTE DOLOR INSOPOR TABLE

PATOLOGIA O DIAGNOSTICO
LINFEDEMA POST OPERATORIO, MMII
HIDROTERAPIA NO APLICA

MASAJE MASAJE DE DRENAJE LINFATICO

TERAPIA ALTERNATIVA NO APLICA

NO APLICA
AJUSTE QUIROPRACTICO
.

EJERCICIO PARA FORTALECER BURGUER ALLEN

PLANEACION Y DESCRIPCION DE TERAPIA:

EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA)

¿AL FINALIZAR EL PACIENTE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
REFIERE DOLOR?
SIN DOLOR POCO DOLOR DOLOR MODERADO DOLOR FUERTE DOLOR MUY FUERTE DOLOR INSOPORTABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL HABILITADOR NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

ME FUE EXPLICADO EL TRATAMIENTO Y LAS ZONAS A TRATAR

ACEPTO