PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico del cólico biliar

y la colecistitis aguda
A. Pereñíguez López*, J. Egea Valenzuela y F. Carballo Álvarez
Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España

Palabras Clave: Resumen

- Cólico biliar IConcepto. El cólico biliar y la colecistitis aguda hacen referencia a patologías de la vía biliar extrahepá-
- Colecistitis aguda tica, relacionadas con la presencia de litiasis biliares.
- Manejo Manifestaciones clínicas. Ambos pueden manifestarse con síntomas comunes como el dolor abdominal,
náuseas o mal estado general, o con síntomas más específicos de cada una de ellas, como el inicio
brusco del dolor abdominal en el cólico biliar o la fiebre en el caso de la colecistitis aguda.
Manejo. Se precisan inicialmente medidas de soporte y de manejo del dolor, y posteriormente actitudes
encaminadas a la resolución del cuadro y a evitar la recidiva posterior, como pueden ser la disolución
farmacológica de las colelitiasis o la colecistectomía en el caso del cólico hepático, o el uso de antibio-
terapia, la realización de drenaje biliar o la colecistectomía en el caso de la colecistitis aguda.

Keywords: Abstract
- Biliary colic Therapeutic protocol for biliary colic and acute cholecystitis
- Acute cholecystitis
- Management Concept. biliary colic and acute cholecystitis refer to diseases of the extrahepatic bile duct related to
gallstones.
Clinical presentation. Both syndromes can present with unspecific symptoms such as abdominal pain,
nausea or malaise, or with specific symptoms such as sudden right upper abdominal pain in the biliary
colic or fever in acute cholecystitis.
Management. Initially supportive care is required as well as painkillers. After that definitive treatment is
precise in order to solve the episode and to prevent recidivals, such as pharmacological disolution of the
stones in cases of biliary colic, or antibiotics, biliary drainage or cholicystectomy in cases of acute cho-
lecystitis.

Introducción ciones infecciosas requerirán tratamiento analgésico y de sopor-

te en un primer momento y posteriormente cirugía (colecistec-
tomía).
Las manifestaciones clínicas derivadas de la presencia de li-
tiasis en el interior de la vesícula biliar son variadas. De for-
ma general, y sin entrar en mayores detalles, podemos decir
que las litiasis asintomáticas o paucisintomáticas se suelen
Cólico biliar
manejar de forma conservadora y expectante, mientras que
Entendemos por cólico biliar aquel dolor o malestar intenso que
aquellos pacientes que presentan un cólico biliar o complica-
se localiza en epigastrio o hipocondrio derecho, y que suele irra-
diarse hacia la espalda (fig. 1). Este dolor suele asociarse a náuseas
*Correspondencia y vómitos, así como a síntomas generales como diaforesis, sensa-
Correo electrónico: anap.86@hotmail.com ción de mal estado general, mareo, etc. Este cuadro suele aparecer

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 Colelitiasis
Paciente asintomático o
con síntomas atípicos
Tratamiento de soporte
Actitud expectante
Analgesia (AINE /opioides)
Buscar otras causas que
justifiquen los síntomas
Bajo riesgo quirúrgico
Colecistectomía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con colelitiasis y cólico biliar.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
de forma brusca, se mantiene un tiempo determinado (habi-
tualmente entre 30 y 60 minutos) y posteriormente cede1.
Se considera una forma leve de manifestación de la cole-
litiasis, no considerándose una complicación de la misma (en
este grupo se incluyen los cuadros inflamatorios o infeccio-
sos).
Manejo del dolor
El control del dolor debe ser la prioridad durante el cólico
biliar agudo. En la mayoría de los casos se consigue una bue-
na respuesta con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u
opiodes:
1. La utilidad de los AINE ha sido puesta de manifiesto
en diferentes metaanálisis. Los más utilizados son ketorolaco
y diclofenaco. Es muy extendido el uso concomitante de es-
pasmolíticos, si bien la evidencia sobre su utilidad es mucho
menor. Por otra parte, se ha indicado que los AINE podrían
alterar la historia natural del cólico biliar, previniendo el de-
sarrollo de una colecistitis aguda por su acción sobre las
prostaglandinas2.
2. Los opioides como la morfina o la meperidina son una
alternativa en pacientes que no pueden recibir AINE, o en
los que el tratamiento con estos ha fracasado. Clásicamente
se ha preferido meperidina por su menor efecto sobre la mo-
tilidad del esfínter de Oddi. Sin embargo, múltiples estudios
han demostrado la seguridad de la morfina en esta patología,
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Cólico biliar
Resolución del cuadro
Alto riesgo quirúrgico
Terapia farmacológica
y no hay evidencia de que ninguno de estos dos opioides sea
superior al otro, si bien la morfina podría resultar más útil
por su vida media más larga (menor frecuencia de tomas) y
por otra parte, la meperidina se asocia a un mayor número de
interacciones farmacológicas3.
Además del uso de analgésicos, muchos pacientes con
cólico biliar pueden precisar tratamiento de soporte (suero-
terapia intravenosa, antieméticos, etc.), en especial aquellos
con cólicos mantenidos o que asocien vómitos.
Tras el episodio agudo de cólico biliar, la mayoría de los
pacientes precisarán un tratamiento definitivo que prevenga
la aparición de nuevas complicaciones. Este puede consistir
en un tratamiento médico con sustancias que disuelvan las
litiasis, o un tratamiento quirúrgico definitivo.
Disolución farmacológica de la colelitiasis
Esta terapia se basa en la disolución de las sales biliares y, por
tanto, su éxito está relacionado con la composición y el tama-
ño de las litiasis. Aquellas de pequeño tamaño y compuestas
fundamentalmente de colesterol serán buenas candidatas a
recibir este tratamiento, mientras que las de mayor tamaño o
con presencia de calcificaciones y sales de bilirrubinato res-
ponderán peor. Aunque se considera que la cirugía es el tra-
tamiento definitivo de la colelitiasis sintomática, esta opción
puede ser apropiada para pacientes con un alto riesgo quirúr-
gico o que rechacen la intervención4.
 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL CÓLICO BILIAR Y LA COLECISTITIS AGUDA
Los fármacos más utilizados son:
1. Ácidos biliares. Los ácidos quenodesoxicólico y urso-
desoxicólico se han utilizado clásicamente en esta indicación,
aunque en la actualidad se usa solo el segundo por el alto
índice de efectos adversos del primero. El mecanismo de ac-
ción de estos fármacos se basa en la reducción que producen
en la secreción de colesterol al jugo biliar, así como en cierta
mejora sobre la motilidad vesicular. Los pacientes con litiasis
menores de 1 cm y con síntomas leves son los que más se
pueden beneficiar de esta terapia5,6.
2. Estatinas. También reducen la secreción biliar de co-
lesterol, favoreciendo la disolución de las litiasis y previnien-
do su aparición. La evidencia en esta familia de fármacos es
menor que con los ácidos biliares, pero sí parece que el uso
combinado de ambos puede ser beneficioso7.
3. Otros. Se ha propuesto el uso de fármacos como eze-
timiba o los monoterpenes en esta indicación. Aunque cier-
tos estudios en modelos animales parecen indicar que pue-
den ser útiles, no hay hasta la fecha evidencia suficiente de su
eficacia y seguridad en seres humanos8,9.
Colecistectomía
Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren un
episodio de cólico biliar presentarán un segundo episodio o
alguna complicación en los dos años siguientes. La cirugía es
el tratamiento definitivo en pacientes con colelitiasis sinto-
mática y está indicado para prevenir la recidiva del cólico
biliar y la aparición de complicaciones mayores.
En relación con la técnica quirúrgica, en la mayoría de
los casos se elige el abordaje laparoscópico, el cual evita la
necesidad de realizar incisiones en la musculatura abdomi-
nal, reduciendo en consecuencia el dolor y otras complica-
ciones posoperatorias, favoreciendo una menor estancia hos-
pitalaria y consiguiendo mejores resultados desde el punto
de vista cosmético. No obstante, la cirugía abierta presenta
ciertas ventajas, como un menor índice de lesiones sobre la
vía biliar y una menor tasa de coledocolitiasis residual10.
En cuanto a su eficacia, aunque no es siempre curativa,
más del 90% de los pacientes que se someten a una colecis-
tectomía mejoran de sus síntomas tras la intervención11.
La cirugía laparoscópica se asocia a aproximadamente un 3%
de complicaciones mayores, entre las que se incluye la hemo-
rragia, la abscesificación, el daño a la vía biliar y la lesión
sobre asas intestinales. Aunque generalmente se considera
que la extirpación de la vesícula biliar no conlleva alteracio-
nes fisiológicas a largo plazo, cierto número de pacientes
desarrollan un cuadro conocido como síndrome poscolecis-
tectomía tras la intervención, en el que la diarrea osmótica es
el síntoma cardinal, y el cual suele autolimitarse y resolverse
con el paso de las semanas12-14.
Colecistitis aguda
Es un cuadro clínico caracterizado por dolor localizado en
hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis asociado a infla-
mación (y generalmente infección secundaria) de la pared de
la vesícula biliar, lo cual suele estar relacionado con presencia
de colelitiasis. Entre sus complicaciones se encuentran el de-
sarrollo de gangrena y la perforación de la vesícula, tratándo-
se de una situación potencialmente muy grave15.
En líneas generales, el tratamiento incluirá medidas de
soporte y analgesia, administración de antibioterapia e inter-
vención quirúrgica.
Medidas de soporte
Un paciente en el que se sospeche una colecistitis aguda, o
en el que ya se haya diagnosticado, precisará siempre aten-
ción hospitalaria. Las medidas iniciales deben incluir la dieta
absoluta, hidratación endovenosa y reposición de un even-
tual desorden electrolítico (en especial en pacientes que ha-
yan presentado vómitos).
En estos primeros momentos es de gran importancia el
manejo del dolor, para lo cual se administrarán AINE (keto-
rolaco) u opioides (morfina, meperidina) en pacientes que no
puedan recibir los primeros o en los que con estos no se
consiga buen control de los síntomas2,3.
Antibioterapia
Aunque el desarrollo de complicaciones como el empiema o
abscesos perivesiculares es poco frecuente, los pacientes
afectados por una colecistitis aguda pueden presentar cua-
dros sistémicos y sepsis. Por ello es importante iniciar de
forma precoz la administración de antibióticos, incluso en
ausencia de signos de infección (tabla 1). El tratamiento debe
mantenerse hasta después de la cirugía16.
Los gérmenes observados con más frecuencia en la vesí-
cula o en el interior de la vía biliar durante los cuadros de
colecistitis aguda son E. coli, enterococos, Klebsiella y entero-
bacterias. La antibioterapia debe basarse en el uso de fárma-
cos de amplio espectro que cubran gramnegativos y anaero-
bios, como piperacilina-tazobactam, ceftriaxona (sola o en
asociación con metronidazol) o levofloxacino (en monotera-
pia o asociado a metronidazol)17.
Colecistectomía
La cirugía se considera el tratamiento definitivo en los casos
de colecistitis aguda. En líneas generales, está indicado reali-
zar la intervención de modo temprano en los casos en que
sea posible, aunque algunos trabajos indican que, con una
buena cobertura antibiótica, algunos pacientes pueden inter-
venirse de forma segura hasta pasadas 72 horas desde el ini-
cio del cuadro18.
Momento de la cirugía
Las ventajas de una cirugía temprana en pacientes con colecis-
titis aguda son muchas e incluyen una menor morbimortali-
dad perioperatoria, menor estancia hospitalaria, menor tasa de
complicaciones biliares, menor necesidad de conversión de
cirugía laparoscópica a abierta, etc.19. La intervención tempra-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 1 colecistitis grave, ingreso hospi-

Antibióticos de utilidad en casos de colecistitis aguda
talario demorado (más de 72 ho-
Antibiótico Dosis en adultos ras después del inicio de los sín-
Primera elección
tomas) y fracaso del tratamiento
antibiótico23. El éxito técnico de
Monoterapia con un betalactámico/inhibidor de betalactamasa
este procedimiento es alto (82-
Ampicilina-sulbactam 3 g/6 horas
100%), y la tasa de complicacio-
Piperacilina-tazobactam 3,375-4,5 g/6 horas nes, entre las que se encuentran
Tigeciclina-clavulánico 3,1 g/4 horas el sangrado, la obstrucción del
Combinación de cefalosporina más metronidazol catéter de drenaje o el fracaso
Ceftriaxona más metronidazol 1 g/24 horas + 500 mg/8 horas técnico, es baja (10%)24,25.
Alternativas
Drenaje endoscópico
Combinación de quinolona más metronidazol
El tratamiento endoscópico
Ciprofloxacino más metronidazol 400 mg/12 horas + 500 mg/8 horas
puede estar indicado en pacien-
Levofloxacino más metronidazol 500 mg/24 horas + 500 mg/8 horas
tes en los que haya dificultades
Monoterapia con carbapenemes anatómicas para realizar uno
Imipenem-cilastatina 500 mg/6 horas percutáneo, o en los que este
Meropenem 1 g/8 horas haya fracasado. La decisión de
Doripenem 500 mg/8 horas qué técnica utilizar, y dentro de
Ertapenem 1 g/24 horas
las opciones endoscópicas qué
abordaje elegir, debe basarse en
Terapia antibiótica empírica para gérmenes gramnegativos y anaerobios. La vía de administración es en todos los casos la
intravenosa. la experiencia de los cirujanos o
endoscopistas que la realizan23.

na debe ser de primera elección en aquellos pacientes con ries-
go quirúrgico y anestésico bajo o intermedio, así como en
aquellos en los que se sospeche una colecistitis gangrenosa o
perforación de la pared. En pacientes de alto riesgo que no
presenten estas complicaciones puede plantearse diferir la ci-
rugía o realizar drenajes no quirúrgicos previamente20.
Técnica quirúrgica
La colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección.
Comparada con la cirugía abierta presenta múltiples venta-
jas: reduce el dolor posoperatorio, requiere estancias hospi-
talarias menores, la convalecencia es menor y el paciente
puede reincorporarse a su actividad cotidiana antes, y la ma-
yoría de los pacientes lo prefieren desde el punto de vista
estético. No obstante, la tasa de complicaciones mayores de
la cirugía laparoscópica, en especial las biliares, sigue siendo
alta, y la decisión en lo que a la elección de técnica se refiere
debe basarse en la experiencia del cirujano10,21.
Alternativas a la cirugía
En pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, en los
que los riesgos potenciales de la colecistectomía superan los
beneficios, puede plantearse la realización de técnicas de dre-
naje cuando los síntomas no mejoran tras la administración
del tratamiento de soporte y la antibioterapia. Cuando el
cuadro agudo de colecistitis se ha resuelto, los riesgos del
paciente deben ser reevaluados de cara a una eventual cole-
cistectomía electiva22.
Drenaje percutáneo
La colecistostomía percutánea puede estar indicada en pa-
cientes con contraindicación para recibir anestesia general,
Drenaje transpapilar. Mediante una colangiopancreatogra-
fía retrógrada endoscópica (CPRE) se puede implantar un
catéter en la vesícula a través del conducto cístico. El otro
extremo del catéter puede dejarse en la luz duodenal o sacar-
lo a través de la nariz (drenaje nasobiliar). Se trata de un
procedimiento técnicamente complejo, pero cuando se reali-
za correctamente la colecisitis se resuelve hasta en un 90%
de los casos26.
Drenaje transmural. Por medio de ultrasonografía endos-
cópica se puede localizar la pared inflamada de la vesícula y
realizar una punción de la misma. Posteriormente, se puede
dilatar el trayecto de la punción e implantar un stent que fa-
cilitará el drenaje de la vesícula. Desde la introducción de los
más recientes stents recubiertos de aposición luminal, no solo
es posible realizar la descompresión de la vesícula, sino tam-
bién acceder a su interior para extraer las litiasis o realizar
una litotricia. El éxito técnico ronda el 95%, si bien, al igual
que la CPRE, es una técnica que precisa de experiencia por
parte del endoscopista27.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-
ses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

470 Medicine. 2016;12(8):467-71

 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL CÓLICO BILIAR Y LA COLECISTITIS AGUDA

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.
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