Anamnesis

Se deben tener datos sobre enfermedades abdominales previas

(hepáticas, vesiculares, colónicas, gástricas) o aquellos que
pueden predisponer a infecciones (diabetes alcoholismo,
inmunosupresión medicamentosa).

El interrogatorio va dirigido a las características del dolor y de

los síntomas, el dolor puede ser agudo y brusco, como ocurre en
la perforación digestivas, o puede ser progresivo como en la
apendicitis o la colecistitis. Las nauseas y los vómitos son
frecuentes.
Examen físico
En el examen físico hay hallazgos de índole general que dependen del proceso infeccioso en si
y signos locales a nivel abdominal.

Entre los primeros se destacan facies pálida y dolorosa, la taquicardia y los signos de
deshidratación e hipotensión.

En la inspección el abdomen puede encontrarse distendido, en ocasiones plano, y no acompaña

los movimientos respiratorios.

A la palpación es doloroso de forma localizada o difusa cuando el proceso peritonítico se ha

generalizado. El dolor aumenta con la compresión y genera defensa abdominal, pero se
exacerba con gran intensidad con la descompresión. Este es un signo de valor como expresión
del compromiso de la serosa peritoneal. El hallazgo puede estar localizado, por ejemplo, en el
hipocondrio derecho en una colecistitis con pericolecistitis o en la fosa ilíaca derecha en una
apendicitis (signo de Blumberg), con afección del peritoneo local, pero aún no generalizada.

Cuando está afectado todo el peritoneo, el signo aparece en cualquier punto del abdomen (signo
de Guéneau de Mussy.
Los signos físicos que mejor argumentan a favor del diagnóstico de peritonitis en el paciente
con dolor abdominal son la rigidez o contractura involuntaria de la pared abdominal (CP 5,1), la
defensa (CP 26) y la prueba de la tos positiva (dolor abdominal al toser) (CP 24). El dolor a la
descompresión, si bien se lo ha considerado de gran valor semiológico, es visto a veces como
una maniobra cruel, innecesaria y que no agrega más datos a los descubiertos por la palpación
convencional.

La percusión abdominal, además de ocasionar dolor, revela en general timpanismo. Esto se

debe al íleo paralítico reflejo a causa de la inflamación de la serosa adyacente. El otro dato que
obedece a la misma razón es el silencio abdominal en la auscultación (ausencia de ruidos
hidroaéreos).

El dolor abdominal, en los casos de peritonitis generalizada, se exacerba con la tos o con los
movimientos bruscos del cuerpo. Se debe tener presente que estas manifestaciones clinicas
pueden estar aminoradas en los casos de peritonitis espontánea. En tal situación, el dolor suele
ser escaso y la actividad intestinal se mantiene (presencia de ruidos hidroaéreos).
Diagnostico
Peritonitis bacteriana primaria:

El diagnostico se establece basándose en la identificación de los factores de

riesgo, el examen físico revela sensibilidad difusa y vigilancia sin hallazgos
localizados, ausencia de una fuente de infección tratable quirúrgicamente, en un
estudio de imagen y la presencia de mas de 250 neutrófilos/mL en fluido
obtenido mediante paracentesis. Los cultivos demostraran típicamente la
presencia de organismos grampositivos en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal.
Peritonitis bacteriana secundaria:

Se puede establecer un diagnostico preciso hasta que se realiza un laparotomía

exploratoria, y la forma más mórbida de este proceso patológico es la perforación
colónica debido a la gran cantidad de microbios presentes.

Peritonitis bacteriana terciaria:

Anteriormente la presencia de un absceso intraabdominal requería la exploración

quirúrgica y el drenaje. Hoy en día la gran mayoría de abscesos se puede
diagnosticar de manera efectiva mediante técnicas de imágenes de tomografía
computarizada abdominal y drenar por vía percutánea.
Tratamiento
Dividiremos el análisis en dos aspectos: 1) tratamiento no operatorio y 2) tratamiento
operatorio.

Tratamiento no operatorio:

En los pacientes asistidos con un cuadro claramente establecido de peritonitis, las medidas
preoperatorias son imprescindibles para soportar el posterior acto quirúrgico. Deben
realizarse en forma simultánea con los esfuerzos para llegar a un diagnóstico etiológico.

En algunas formas de peritonitis primarias, cuando se pueden identificar con seguridad

antes de emprender una cirugía, el único tratamiento correcto es el no operatorio. Así ocurre
en aquellos pacientes afectados de peritonitis neumocócica, la causada por la rotura de un
absceso amebiano o las peritonitis gonocócicas.
El catéter intravenoso puede colocarse por vía subclavia o por
disección de una vena del pliegue del codo. Tiene por objeto:

1. Medir la presión venosa central.

2. Administrar líquidos en la medida y la cantidad que se requiera

de acuerdo con la presión venosa central, así como electrolitos,
antibióticos, etc. La sonda vesical permite controlar la diuresis
horaria y, si la oliguria fuera extrema, tomar muestras para
dosar electrolitos y creatinina en orina. El drenaje o sonda
nasogástrica tiene por finalidad descomprimir el estómago
mediante la eliminación de líquidos y gases, para permitir un
funcionamiento adecuado y correcto del diafragma; evita la
aspiración del vómito durante la inducción anestésica y, por
último, mejora la circulación intestinal y gástrica al disminuir la
presión endoluminal.
Los objetivos del tratamiento no operatorio consisten en:

1. Restablecer el flujo urinario, mediante un aporte hidroelectrolítico adecuado y mejorar,

sí está presente, el colapso circulatorio.

2. Combatir la infección, tratar las patologías que pudieran hallarse asociadas con
diabetes, aliviar el dolor y, en los casos que corresponda, mejorar la nutrición por
medio de la alimentación parenteral.
En todo paciente en el cual se sospecha peritonitis supurada o
infecciosa se debe proceder a la administración de antibióticos.
Como no se conoce el germen infectivo se administrarán antibióticos
que actúen contra todo el espectro microbiano. El tratamiento
antibiótico inicial siempre es empírico. La muestra para el cultivo
suele tomarse en la sala de operaciones y sus resultados llegan, en el
mejor de los casos, 24 horas más tarde para los aerobios y 48 horas
para los anaerobios. Por lo tanto, en los primeros cinco días el
tratamiento se efectúa sin datos de sensibilidad y luego se ajusta, si
fuera necesario, a los que aporta el informe bacteriológico. En el
colon humano pueden identificarse cuatrocientas especies, pero en la
práctica clínica los laboratorios sólo recuperan tres a cinco diferentes
organismos.
Tratamiento operatorio:

Los principales objetivos del tratamiento quirúrgico son:

1. El control de la fuente contaminante.

2. La limpieza y la higiene de la cavidad peritoneal mediante la eliminación de los

focossupurados que se encuentren.

3. La irrigación con soluciones que contengan antibióticos.

En las peritonitis generalizadas, la incisión más adecuada es la mediana
supraumbilical o infraumbilical. En las peritonitis localizadas, con fuertes sospechas
de un diagnóstico etiológico, la incisión será la adecuada para acceder al órgano
enfermo. Así, cuando se sospeche apendicitis aguda, se efectuará una incisión de
McBurney, y si se piensa en una colecistitis aguda, una incisión subcostal, etc. Para
suprimir la fuente contaminante, la táctica variará de acuerdo con el órgano enfermo:
en el caso de la apendicitis, será la extirpación, en el de la úlcera perforada, el cierre
simple; cuando se trate de una diverticulitis perforada, se podrá proceder a la
resección de la zona enferma o a su exteriorización. Todos los tratamientos expuestos
ahora pueden realizarse mediante cirugía miniinvasiva (laparoscopia terapéutica).