ABDOMEN AGUDO NO TRAUMTICO

Abdomen Agudo es un trmino utilizado para un episodio de dolor severo que persiste por varias horas o ms, se asocia comnmente a molestias gastrointestinales o gnito- urinarias y requiere atencin mdica.

CLASIFICACIN:
Peritontico o inflamatorio como en la apendicitis aguda o la colecistitis.

Obstructivo como en el caso De una obstruccin intestinal Complicada o no con isquemia.

Hemorrgico como en caso de trauma abdominal cerrado o embarazo ectpico roto.

SNTOMAS:

1. SNTOMAS INESPECFICOS:

A. Dolor I. Dolor periumbilical progresivo II. Dolor severo, explosivo III. Dolor severo progresivo IV. Dolor localizado que se generaliza V. Dolor espasmdico (clico)

B. Anorexia, nausea y vmito

C. Cambios del hbito defecatorio

D. Sntomas de sepsis

2. SNTOMAS ESPECFICOS:
A. Ciruga previa siempre orienta a afecciones especficas. I. Formacin de adherencias en la cavidad peritoneal provocando obstruccin intestinal.

II. Si la ciruga fue por una condicin maligna, esta puede recurrir produciendo dolor, sepsis, obstruccin. III. La extirpacin previa de un rgano (apndice, vescula biliar, tero, ovarios o trompas de Falopio) excluye estas posibilidades diagnsticas. IV. Ciruga previa con extirpacin de la vescula biliar debe sugerir Colangitis o coldocolitiasis residual

B. Episodios previos similares de dolor permiten valorar la evolucin del mismo y el resultado de estudios diagnsticos realizados.

C. Maniobras caractersticas que atenan el dolor deben ser investigadas. I. En la peritonitis aguda II. En caso de clculos renales o del coldoco. III. El dolor de la lcera pptica

D. Enfermedades previas La historia de patologas de otros sistemas puede ser de utilidad.

I. Tracto urinario. Se investiga: Disuria, hematuria o cambios en hbito caractersticas de la miccin.

II. Tracto reproductor femenino. Historia actual o reciente de leucorrea, dismenorrea enfermedad plvica inflamatoria (EPI). ltima menstruacin, cambios significativos en las caractersticas de la misma o sangrados anormales.

III. Sistema cardio-vascular. Fibrilacin auricular o uso de digital se asocia a isquemia mesentrica. IV. Diabetes mellitus se asocia a sepsis.

EXAMEN FSICO

1. Un EXAMEN FSICO COMPLETO:

A.Cambios en signos vitales particularmente fiebre, taquipnea, hipotensin o alteraciones del ritmo cardiaco. B. B. Ictericia, deshidratacin, halitosis, neumona, desorientacin u obnubilacin.

C. Disminucin o prdida de pulsos perifricos.

III. Abdomen excavado puede estar asociado a herniacin del contenido intestinal al trax a travs de un defecto en el diafragma particularmente con el antecedente de trauma abdominal cerrado.

IV. Hernias que son ms visibles al estar el paciente de pie.

2.EXPLORACIN ABDOMINAL
A.Inspeccin

I. Distensin abdominal con peristalsis visible sugiere obstruccin intestinal.

II. Defensa muscular o rigidez particularmente en una zona especfica del abdomen.

B. Auscultacin. I. Un abdomen silencioso II. Descargas peristlticas (peristalsis de lucha)

C. Palpacin I.La regin inguinal se examina en busca de hernias o de procesos inflamatorios. II. II. Se debe determinar los puntos de hipersensibilidad en el abdomen o de dolor referido.

C. Palpacin I. La regin inguinal se examina en busca de hernias o de procesos inflamatorios. II. II. Se debe determinar los puntos de hipersensibilidad en el abdomen o de dolor referido.

III. Rigidez de la pared abdominal se determina por la depresin cuidadosa de la misma. Comparar dos reas simultneamente permite al examinador diferenciar lo normal de lo que no lo es.

Se considera rigidez voluntaria cuando el paciente tensa los msculos en respuesta al dolor y es rigidez involuntaria cuando el msculo est en espasmo en relacin a un proceso inflamatorio subyacente.

IV. Palpacin de masas abdominal: Cuadrante Superior Derecho: colecistitis aguda o una de sus complicaciones: hidrops o empiema vesicular, absceso heptico o sub-heptico. Cuadrante Inferior Derecho: apendicitis aguda, plastrn o abs-ceso apendicular.

Cuadrante Superior Izquierdo: (poco comn en el abdomen agudo) complicaciones de neoplasias gstricas o colnicas y abscesos subfrnicos.

Cuadrante Inferior Izquierdo: diverticulitis o absceso peridiverticular.

rea Peri-Umbilical: neoplasias o abscesos pancreticos, complicaciones de lcera perforada o un aneurisma roto de aorta abdominal.

C. Percusin del abdomen

I. til para confirmar zonas de mximo dolor y la presencia de hipersensibilidad de rebote.

II. En raras ocasiones el hipertimpanismo abdominal sugiere gas libre intra-peritoneal pero corrientemente se asocia a gas dentro de las asas intestinales. III. Una zona amplia de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo se asocia a dilatacin gstrica la cual se asocia a hipotensin refleja por un reflejo vasovagal.

D. Auscultacin

I. Un abdomen silencioso indica ausencia de peristalsis y sugiere peritonitis difusa que se asocia a sepsis abdominal, isquemia intestinal o gangrena o a obstruccin intestinal prolongada (mayor de 3 das) con distensin severa.

 II. Descargas peristlticas (peristalsis de lucha) seguidas de silencio intestinal sugiere obstruccin y ms si estos episodios coinciden con dolor.


3. TACTO RECTAL Se realiza en forma rutinaria en todo paciente con dolor abdominal agudo.

I. Puede localizarse una zona de dolor o hipersensibilidad y este puede ser el nico dato positivo en el examen fsico de un paciente con apendicitis aguda de localizacin plvica. II. La presencia de sangre se asocia a neoplasias, hemorroides, colitis o trauma.

4. EXAMEN GINECOLGICO

A. Dolor cervical o peri-uterino sugiere EPI. B. Masas uterinas, ovricas o plvicas sugieren:

I. Embarazo II. Embarazo ectpico con ruptura y hemorragia. III. EPI con o sin absceso. IV. Neoplasias plvicas o ginecolgicas. C. Toda leucorrea asociada con dolor agudo debe ser investigada por gonococo.

III. La palpacin de una masa puede corresponder a un absceso plvico secundario a una perforacin visceral, EPI o metstasis. IV. La prostatitis aguda se diagnostica a travs del tacto rectal ya que clnicamente puede cursar solo como un dolor abdominal inferior vago.

5. EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS

6. SIGNOS ESPECIALES. Son tiles para diagnstico de abdomen agudo. A.Puo-percusin heptica o renal sugiere hepatitis, absceso heptico o pielonefritis.

B. Signo del Psoas es dolor en la regin inferior del abdomen y la regin del psoas que se demuestra posicionando al paciente en decbito izquierdo y extendiendo el miembro inferior derecho, si la maniobra resulta dolorosa; sugiere un proceso inflamatorio adyacente al msculo como apendicitis aguda o absceso peri-nefrtico.

C. Signo del obturador se considera positivo si al flexionar el muslo del paciente y rotarlo internamente se produce dolor. Sugiere un proceso inflamatorio en el agujero del obturador como una hernia obturatriz.

 D. Signo de Murphy se explora con el paciente en decbito dorsal. Se coloca la mano bajo el reborde costal en la lnea medioclavicular y se solicita al paciente que inspire. Al descender la vescula inflamada y hacer contacto con la mano del explorador, se detiene la inspiracin por el dolor provocado.

E. Signo de Dumphy ocurre si al solicitar al paciente que tosa se produce dolor abdominal (el dolor puede ser localizado en caso de un proceso inflamatorio como apendicitis aguda o difuso en caso de un proceso extendido como una perforacin de lcera pptica con Escurrimiento de contenido gstrico a la cavidad peritoneal).

F. Equimosis en flancos (signo de Grey Turner), en regin peri-umbilical (signo de Cullen) o en el dorso se asocia a hemorragia retroperitoneal. Las posibles causas son trauma, pancreatitis hemorrgica, ruptura de un aneurisma de aorta abdominal o gangrena intestinal extensa.

G. Enfisema sub-cutneo, subfascial o plvico sugiere infeccin por anaerobios que debe ser diagnosticada y tratada a la brevedad.

CONDICIONES MDICAS MANIFIESTAS COMO ABDOMEN AGUDO

1.Neumona basal derecha, infarto agudo de miocardio, ceto-acidosis diabtica y hepatitis aguda deben ser descartadas

2. Poliserositis aguda 3. Padecimientos msculo-esquelticos

EXMENES DE LABORATORIO.

Se considera ms apropiado y sensato tomar decisiones teraputicas en base a la evolucin clnica de un paciente a travs de evaluaciones peridicas y no en base a estudios laboratoriales seriados.

HEMOGRAMA COMPLETO (BIOMETRA HEMTICA)

A.La cuenta de glbulos rojos puede revelar anemia o hemoconcentracin secundaria a deshidratacin.

B. El conteo de glbulos blancos y diferencial (leucograma) est usualmente desviado a la izquierda.

B. Leucopenia profunda y ms si se acompaan de predominio de linfocitos orientan a patologa viral. C. Otras condiciones como leucemia y la intoxicacin por plomo se diagnostican a travs de un hematolgico completo.

2. EXAMEN GENERAL DE ORINA. Usualmente descarta una infeccin urinaria o enfermedad litisica. Los procesos inflamatorios plvicos en contacto con el urter o la vejiga urinaria pueden cursar con eritrocituria y/o leucocituria leve.

3. AMILASA SRICA. Debe ser: solicitada en todo paciente con abdomen agudo sin diagnstico especfico.

4. GASES ARTERIALES.

5. ELECTROLITOS SRICOS, NUS, CREATININA SRICA Y COAGULOGRAMA.

ESTUDIOS RADIOLGICOS. 1. PLACA DE TRAX PA, PLACA SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y EN DECBITO DORSAL. Son requeridos en la mayora de los pacientes con abdomen agudo.

B. Patrn de gas gastro-intestinal. Comnmente hay aire en el estmago y colon. La presencia de aire en el intestino delgado es anormal y sugiere un proceso patolgico. I. leo paraltico. Aire distribuido uniformemente en intestino delgado y grueso significa parlisis intestinal secundaria a un proceso no quirrgico.

II. Dilatacin gstrica aguda sugerida por una burbuja gstrica marcadamente agrandada.

III. Obstruccin mecnica intestinal se evidencia por la presencia de asas intestinales distendidas por aire y lquido proximal al punto de bloqueo y por intensa descompresin distal al mismo.

El patrn de aire intestinal puede llevar a diagnosticar las causas especficas:

Las hernias permiten ver aire intestinal en localizaciones no anatmicas. El vlvulo resulta de la torsin de un segmento intestinal sobre s mismo.

El megacolon txico (dilatacin masiva colnica asociada a colitis aguda) y el leo colnico. idioptico (sndrome de Ogilvie o seudo obstruccin colnica)

VI. Presencia anormal de aire fuera del intestino: Gas libre en la cavidad peritoneal apunta a perforacin de una vscera hueca y es indicativo de ciruga de emergencia.

Colecciones de aire en la pared del colon una condicin conocida como neumatosis Intestinal.

Diseccin area de los tejidos blandos puede indicar enfisema subcutneo en asociacin a un neumotrax.

Niveles hidro-areos extraintestinales se asocian a absceso sub-frnico o heptico.

Aire en la vena porta

C. Calcificaciones anormales

I. Clculos renales II. Fecalitos (material calcificado en la luz del apndice). III. Calcificaciones pancreticas sugieren pancreatitis crnica. IV. Clculos biliares son radiopacos en el 15% de los casos.

2. Estudios Contrastados

3. Ultrasonido Abdominal Es de poco o ningun apoyo en pacientes con distension abdominal y dolor intenso. Su principal utilidad es en pacientes con colecistitis aguda, ictericia obstructiva, abscesos o para dectar liquido libre.

4. Tomografia Computarizada Estudio de eleccion en pacientes post-operados, traumatizados, distendidos y con dolor severo.

Principios Generales en el Abordaje de Paciente con Abdomen Agudo

OBSTRUCCION INTESTINAL
vEs la detencion completa y persistente el contendio intestinal en algun punto del tubo digestivo. vSe denomina obstruccion intestinal parcial cuando el paciente no evacua pero si canaliza gases.

Obstruccion Mecanica

Tipos de Obstruccion
1.Simple: no hay isquemia o perforacion. 2. 3.Estrangulada: A. Por torsion (como en el volvulo) B. Por compresion (por brida o anillo herniario) 3. Obstruccion de asa cerrada: colon obstruido y valvula ileocecal funcional esto permite el paso de contenido intestinal al colon afectado, aumentando la distension. 1. 5.Intususcepcion: el intestino se invagina causando disminucion de la luz y obstruccion subsiguiente. 1. 6.Obstruccion con perforacion: la sobre -distension del segmento previo a la obstruccion causa perforacion.

Causas

4.Otras lesiones intrinsecas: intraparietales o intraluminales se asocian a obstruccion. A. Lesiones congenitas: bridas, malrotaciones o atresias. B. Lesiones inflamatorias: diverticulitis, enf. de Crohn, colitis ulcerativa. C. Cuerpos extranos: litos, parasitos, bezoares. D. Lesiones por radiacion o trauma. 5. Otras lesiones extrinsecas: como tumores intra-abdominales o abscesos.

OBSTRUCCION FUNCIONAL (ILEO)

Es un bloqueo del transito intestinal resultado de una alteracion de la motilidad. Suele resolverse con tratamiento medico (liquidos y electrolitos, soporte nutricional).

I. Causas
A.Irritacion directa del intestino: como ocurre en la peritonitis. Ileo persistente del post-operatorio es el ileo adinamico que puede durar 3 a 7 dias posterior a la cirugia. B. C.Causas extra-peritoneales: por ejemplo un ileo reflejo por condiciones retroperitoneales (hematomas, pancreatitis, lesion medular, etc). D. E.Algunas condiciones metabolicas: isquemia, hipotiroidismo, etc.

II. Manifestaciones Clinicas

III. Examen Fisico 1.Examen fisico completo: cambios en signos vitales 2. Exploracion Abdominal A.Inspeccion: diferenciar obstruccion de ascitis, buscar cicatrices. B.Palpacion: suele ser doloroso de forma difusa, saber identificar signos de peritonitis. Exploracion sistematica de las ingles en busca de hernias. Realizar exploracion rectal. C.Auscultacion: peristaltismo aumentado y de tono alto en caso de obstruccion.

IV. Examenes de Laboratorio Hemograma completo Coagulograma Pruebas de funcion renal Electrolitos V. Estudios Radiologicos 1.Placa de torax PA, placa simple de abdomen de pie y en decubito dorsal: identifica altura de la obstruccion. Hallazgos de obstruccion mecanica: gas en intestino delgado y aparicion de niveles hidroaereos por acumulo de gas y liquidos en asas distendidas. Pacientes con obstruccion de intestino delgado no suelen tener gas en colon o es muy escaso. Hallazgos de ileo paralitico: dilatacion intestinal generalizada y heces en ampolla y/o gas distal.

2. Estudios contrastados Enema con bario: muy util en obstruccion de colon como volvulo, colitis ulcerativa o enf. de Crohn. Cuando son indicados para el intestino delgado es porque no se ha definido el diagnostico por ninguna otra via, utiles en obstruccion parasitaria, intususcepciones.

 En general la obstruccin intestinal es quirrgico (excepto adherencias y oclusiones parciales). La pseudo-obstruccin intestinal e leos paralticos no son quirrgicos, el tratamiento es medico.

 Pueden ser reducidas manualmente: 1. Paciente en posicin de Tredelenburg 2. Relajador muscular 3. Compresas tibias en la zona de encarcelamiento 4. Relajacin manual 5. Observacin

Causas mas frecuentes: 1. Ulcera duodenal 2. Ulcera gstrica 3. Gastritis erosiva Varices Esofgicas Desgarro Mallory Weiss Carcinoma Gstrico

1. Tipos de sangrado: Hematemesis Hematoquezia Melena 2. Historia Clnica (medicamentos, alcoholismo, enfermedad acido pptica). 3. Examen fsico

1. Endoscopia alta 2. Serie esfago-gastro-duodenal 3. Sonda nasogstrica 4. Angiografa con radionclidos

 Se manifiesta por evacuacin de sangre rutilante o heces con sangre por el ano. 80% se origina en la regin colo-rectal. Solo 10-20% se presentan con sangrado masivo.

1. Tacto rectal ( puede establecer etiologa) 2. Rectosigmoidoscopia 3. Enema de bario 4. Colonoscopia 5.Angiografa o Scan con radionclidos

 Indicaciones: hemorragia persistente EL objetivo es remover la causa de sangrado, involucra en la mayora de los casos: resecciones, anastomosis intestinales. Ileostomas, colostomas.

APENDICITIS AGUDA

DEFINICION
Inflamacin del apndice vermiforme del coln por edema congestivo venoso secundario a obstruccin de su luz.

INCIDENCIA.
El pico mximo de aparicin es entre la segunda y tercera dcada de la vida. Un 5-10% delos casos se presentan en pacientes mayores de 60 aos. Es muy rara en nios de corta edad.

ETIOLOGA
A.La obstruccin del lumen apendicular es la principal causa. II. Fecalitos III.Correlacionando la edad de los casos con el tamao y distribucin del tejido linftico, est claro que una obstruccin parcial o total del lumen apendicular por la hiperplasia de este tejido puede ser causa habitual de apendicitis en pacientes muy jvenes.

III. Otras : Parsitos intestinales (scaris lumbricoides, Tricocfalo trichuris). Cncer de ciego. Carcinoide apendicular. Cuerpo extrao.

B. La obstruccin de la luz

Permite el crecimiento acelerado de bacterias lo que conlleva a una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal.

 De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana a la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.

 Si la respuesta inflamatoria regional no es adecuada el proceso se extiende por la cavidad peritoneal llevando a una peritonitis generalizada.

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Los datos de laboratorio pueden ser equvocos en un elevado nmero de casos. Eventualmente se requiere estudios radiolgicos o imgenes mdicas.

A. Historia Clnica
a)Dolor como sntoma principal. Inicia tpicamente en epigastrio que migra a la regin periumbilicaly finalmente; en un perodo de tiempo que vara entre 1-12 horas, se localiza en el CID.

Esta secuencia de dolor vara mucho debido a la gran variacin de localizaciones del apndice.

b) Anorexia (casi siempre presente).

c) El vmito (presente en tres cuartas partes de los casos).

 La secuencia de los sntomas es importante para establecer el diagnstico. La anorexia seguida de dolor y posteriormente de vmito (cuando ocurre) es el curso clsico. Si el vomito precede al dolor, debe poner el diagnstico de apendicitis en duda.

B. EXAMEN FSICO
1. El pulso y la temperatura pueden aumentar levemente. La elevacin de la frecuencia del pulso es no solo el ms temprano sino tambin el ms constante de los signos de una apendicitis.

* Una elevacin trmica muy alta obliga a en una complicacin.

pensar

2. La palpacin del punto de Mc-Burney: Es usualmente dolorosa cuando el apndice est localizado anteriormente.

3. La presencia de resistencia muscular involuntaria o espasmo muscular que puede llegar hasta lo que se conoce como abdomen en tabla y la hipersensibilidad de rebote difusa refleja casi siempre un estadio avanzado de la enfermedad con peritonitis generalizada.

4. Algunos signos clnicos apoyan el diagnstico al estar presentes: I. Signo de Rovsing. II. Signo del Psoas. III.Signo de Dumphy. IV.Signo del obturador.

EXMENES DE LABORATORIO
a) Leucocitosis moderada (11,000-16,000 glbulos blancos totales GBT) con predominio neutroflico es la regla.

Un leucograma normal no descarta apendicitis aguda y por tanto, la correlacin clnica es de superlativa importancia.

b) El Examen General de Orina puede en ocasiones asociarse a hematuria microscpica o leucocituria leve. La presencia de estearasa leucocitaria y/o nitritos positivos permite diferenciar una infeccin urinaria de un proceso apendicular.

ESTUDIOS RADIOGRFICOS
Son habitualmente utilizados cuando el diagnstico est en duda ya que los hallazgos especficos e inespecficos de apendicitis aguda solos o combinados, se encuentran en el rango del 1-10% de los casos

A) Los signos radiolgicos especficos incluyen: I. leo localizado en el CID II. Fecalito radiopaco en el CID. III. Diseccin area de los planos de tejido blando (apendicitis perforada).

B) Los signos radiolgicos inespecficos incluyen: I. Escoliosis anti-lgica. II. Borramiento de las lneas de grasa en el flanco derecho por edema.

C) Enema con Bario en casos de difcil diagnstico. Un defecto de llenado en el ciego es el signo ms confiable de diagnstico. La exclusin del apndice puede observarse en casos en que hay un fecalito en su luz pero no necesariamente significa que el paciente curse con apendicitis aguda.

ULTRASONOGRAFA (US)
De utilidad en casos especiales en los que el diagnstico persiste equvoco. La ultrasonografa es de trascendental importancia para diferenciar un plastrn periapendicular de un absceso y por ende establecer la conducta idnea para cada caso.

A. Los hallazgos sugestivos de apendicitis aguda comnmente reportados incluyen:

Demostracin de un apndice no compresible (rgido) con dimetro antero-posterior de 7 mm o mayor. Demostracin de un fecalito intraluminal en asociacin a dolor intenso en el cuadrante inferior inducido por el transductor.

 Interrupcin de la continuidad ecognica de la placa de la submucosa apendicular.

Masa o lquido peri-apendicular con disrupcin de la integridad de la placa submucosa.

B. Los falsos positivos son frecuentes en patologas inflamatorias vecinas: salpingitis, enfermedad inflamatoria intestinal y otras.

C. Los falsos negativos son comunes en apndices de localizacin retrocecal con gas abundante acumulado en el ciego.

COMPUTARIZADA (TC)
Es requerida en casos atpicos de apendicitis aguda.

La interpretacin del estudio por un radilogo experimentado en el diagnstico de emergencias abdominales es trascendental.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A. Adenitis mesentrica. B. Ileitis regional C. Gastroenteriritis. D.Diverticulitis de Meckel. E. Diverticulitis cecal o sigmoidea. F. Condiciones ginecolgicas( EIP, Ruptura de quiste ovrico, Torsin de un quiste ovrico, Embarazo ectpico organizado o roto).

G. Infecciones del tracto urinario (ITU).

La presencia de piuria y bacteriuria son cruciales para el diagnstico diferencial. La presencia de estearasas leucocitarias y nitritos orientan al diagnstico de ITU.

H. Clculos renales.

El clico renoureteral (conocido antiguamente como clico nefrtico), es ocasionalmente un diagnstico diferencial de apendicitis aguda.

TRATAMIENTO
Tratamiento de eleccin es la apendicetoma.

 El uso de antibiticos en la apendicitis aguda tiene indicaciones especficas. El espectro de sensibilidad antibacteriana del medicamento debe incluir los grmenes ms comnmente asociados a las complicaciones de la enfermedad. La duracin del tratamiento depender de la fase del padecimiento en que se inician los antibiticos.

COMPLICACIONES.
A. Sin diagnstico y tratamiento oportuno, la apendicitis aguda se perfora. B. Seguido a la perforacin, las vsceras intraabdominales vecinas puede contener el proceso, formando un plastrn peri-apendicular (masa inflamatoria que involucra el epipln y los intestinos) el cual puede evolucionar a un proceso fibroso totalmente aislado o a la formacin de absceso.

 C. Si el intento de contener el proceso falla, la contaminacin se extiende al resto de la cavidad peritoneal creando una peritonitis generalizada.

D. Fiebre alta y taquicardia (P >140/min.), leucocitosis severa y signos de peritonitis con o sin formacin de masa (plastrn o absceso) en el cuadrante inferior derecho, indican perforacin. En ocasiones, la masa solo es detectable en el tacto rectal.

F. El desarrollo de perforacin aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad. El ndice de mortalidad en apendicitis no complicadas es menor del 1% y asciende a ms de 15% en los casos complicados.

 El abordaje quirrgico de un paciente con diagnstico o sospecha de apendicitis aguda debe ser expedito ya que es la nica manera de evitar las complicaciones. El tratamiento de las complicaciones exige la escogencia correcta de los antibiticos y el uso juicioso de lquido parenterales.

 El momento de la ciruga deber ser escogido individualizando a cada paciente. La confirmacin de un plastrn por US permite extender el tratamiento mdico por 10-14 das y realizar la apendicetoma despus de un intervalo de tiempo no mayor de 6 semanas.

GRACIAS P OR S U ATEN CION