21 Enfermedades quirúrgicas

de los conductos biliares

Chun-Cheng (Richard) Chen y William C. Chapman

I. COLELITIASIS
A. Cálculos biliares asintomáticos
1. Presentación. Por lo general, los cálculos asintomáticos se descubren en estu-
dios rutinarios de imagen o de manera casual en la laparotomía por proble-
mas sin relación.
2. Tratamiento. La colecistectomía profiláctica no tiene lugar en la mayoría
de los pacientes con cálculos asintomáticos. La colecistectomía profiláctica
puede justificarse en individuos con cálculos asintomáticos que tienen otros
factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, como se destaca después.
Los niños con cálculos tienen una indicación relativa de colecistectomía a
causa de la dificultad general para describir e interpretar los síntomas de esta
población. El tratamiento de los cálculos que se descubren durante la lapa-
rotomía permanece controversial; la bibliografía es contradictoria respecto a
la incidencia de síntomas biliares después de la intervención quirúrgica en
quienes no se extirpó la vesícula biliar.

B. Cálculos sintomáticos
1. Presentación. El cólico biliar es el síntoma principal y se desencadena por
un cálculo impactado en la salida de la vesícula biliar. Un ataque se caracte-
riza por su periodicidad, localización y momento de presentación. El dolor se
presenta en ataques característicos que duran desde 30 minutos hasta varias
horas. De manera típica, el dolor se sitúa en el epigastrio o el cuadrante
superior derecho, en ocasiones con síntomas concomitantes en la espalda y
en el cuadrante superior izquierdo. El dolor se presenta en el transcurso de
algunas horas después de la ingestión de alimentos y a menudo despierta al
paciente de su sueño. Otros síntomas son náusea y vómito.
2. Diagnóstico. Los signos físicos comprenden hipersensibilidad a la palpación
en el cuadrante superior derecho, aunque puede haber pocos hallazgos
abdominales durante un ataque. Si se presenta ictericia, debe buscarse otra
causa. El diagnóstico con ecografía se basa en la presencia de estructuras
ecógenas con sombras acústicas posteriores. Por lo común, se observa poco
o ningún engrosamiento de la pared de la vesícula biliar u otra evidencia
de colecistitis. Los conductos biliares se valoran en busca de dilatación o
coledocolitiasis.
3. Tratamiento. La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento apro-
piado para la gran mayoría de pacientes con cálculos sintomáticos, como se
describe después.

C. La obstrucción del conducto cístico por un cálculo impactado inicia la cole-

cistitis litiásica aguda. La persistencia de la impactación del cálculo determina
que la vesícula biliar se inflame.
1. El diagnóstico puede hacerse de acuerdo con las directrices de Tokio, por
una combinación de signos locales y sistémicos de inflamación que corre-
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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 373

lacionan con los datos de los estudios de imagen. Los signos inflamatorios
locales incluyen dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, así
como un signo de Murphy positivo, el cual consiste en un paro inspiratorio
durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho. Los signos
sistémicos incluyen fiebre, leucocitosis y un nivel elevado de la proteína
C reactiva. Aunque la ictericia leve es posible, la ictericia grave es rara y
sugiere cálculos en el colédoco, colangitis u obstrucción del colédoco por
compresión externa en un síndrome de Mirizzi. Un recuento de leucocitos
muy elevado (> 20 000 células/μl) sugiere complicaciones como gangrena,
perforación o colangitis. Las pruebas de función hepática (PFH), incluidas
bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina, transaminasa de alanina (ALT, alanine
transaminase), transaminasa de aspartato (AST, aspartate transaminase) y
amilasa sérica, también pueden ser anormales. La ecografía puede revelar
el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico
y un signo sonográfico de Murphy, como se designa a la sensibilidad de la
vesícula biliar cuando la sonda de la ecografía la comprime. Ahora, la tomo-
grafía computarizada (TC) se realiza con frecuencia para evaluar al paciente
con dolor abdominal agudo. La TC puede demostrar cálculos, aunque es
menos sensible que la ecografía. Otros signos de colecistitis aguda en la
TC comprenden engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido
pericolecístico, edema y colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la
vesícula biliar). La colangiogamagrafía con radionúclidos puede ser útil como
un estudio adjunto en el diagnóstico de colecistitis aguda. La gammagrafía
con ácido 2.6-dimetiliminodiacético hepático (HIDA) permite visualizar el
sistema biliar. El radionúclido es concentrado y secretado por el hígado, lo
que permite visualizar las vías biliares y la vesícula biliar dentro de los 30 mi-
nutos siguientes. Ya que la prueba depende de la excreción hepática de bilis,
no es útil en pacientes ictéricos. La falta de llenado de la vesícula biliar
después de 4 horas se considera evidencia de colecistitis aguda. La adminis-
tración de morfina puede mejorar la prueba al causar espasmo del esfínter de
Oddi, lo que estimula el llenado de la vesícula biliar. Aunque su sensibilidad
y especificidad son más altas que las de la ecografía, su costo y la duración
total del estudio lo limitan para ser el estudio de imagen de primera elección.
2. Tratamiento. Los pasos iniciales en los pacientes con colecistitis aguda son
hospitalización, reanimación con líquidos intravenosos (IV) y antibióticos.
Las directrices de Tokio establecen recomendaciones adicionales de acuerdo
con la gravedad de la colecistitis aguda (tabla 21-1). Se recomienda una co-
lecistectomía laparoscópica (CL) temprana para la colecistitis aguda leve.
Para la colecistitis aguda moderada, puede realizarse colecistectomía tem-
prana o retrasada. La pequeña minoría de pacientes con colecistitis aguda
grave o con enfermedades médicas graves concomitantes puede someterse a
colecistostomía percutánea. De manera ulterior, el paciente puede someterse
a una colecistectomía o extracción percutánea de cálculos y retiro de la sonda
de colecistostomía. Esta eliminación no operatoria de cálculos como trata-
miento definitivo es razonable en individuos muy ancianos o debilitados que
no pueden tolerar la anestesia general. Varios estudios prospectivos aleatorios
compararon la CL temprana con la retrasada (6 semanas) para la colecistitis
aguda. Metaanálisis recientes de la bibliografía no identificaron diferencias
importantes entre los procedimientos tempranos y los retrasados con respecto
a mortalidad, tasa de conversión, lesión al colédoco y complicaciones pe-
rioperatorias. Sin embargo, estos estudios mostraron de manera casi uni-
versal muchas menos readmisiones por complicaciones y una estancia hos-

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 374 MANUAL WASHINGTON DE CIRUGÍA

Tabla 21-1 Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda

Grado Criterios
Leve Colecistitis aguda que no cumple con los criterios para un grado
(grado 1) más grave

Moderado Presencia de uno o más de los siguientes:

(grado 2) • Leucocitosis > 18 000 células/mm3
• Masa palpable sensible en el cuadrante superior derecho
• Duración > 72 h
• Inflamación local notable, que incluye peritonitis biliar, absceso
por pericolecistitis, absceso hepático, colecistitis gangrenosa,
colecistitis enfisematosa

Grave Presencia de disfunción multiorgánica (p. ej., hipotensión,

(grado 3) cambios en el estado mental, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia renal aguda)

Tomado de Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading
of acute cholecystitis (with videos). Modificado de J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):35-46.

pitalaria mucho más corta en el grupo de intervención temprana. Con todo,

aún existe controversia respecto a la relación entre la operación en la fase
aguda de la inflamación y la lesión al colédoco. Una serie grande de registros
informó que la incidencia de lesión es tres veces más alta cuando la CL se
realiza por una colecistitis aguda que la de una CL programada y dos veces
más alta que para la colecistectomía abierta.
D. La coledocolitiasis obedece casi siempre a cálculos que se originan en la vesícula
biliar y pasan hacia el colédoco a través del conducto cístico. En los países occi-
dentales, los cálculos rara vez se originan en los conductos hepático o colédoco,
pero los cálculos intrahepáticos son más frecuentes en Asia.
1. Diagnóstico. La manifestación más usual de la coledocolitiasis sin compli-
caciones es la ictericia, con valores típicos de bilirrubina de 3 a 10 mg/dl.
A menudo, la colangitis es causada por una coledocolitiasis y su tratamiento
se describe después. El cólico biliar es habitual. La ecografía suele demostrar
cálculos en la vesícula biliar y dilatación del conducto colédoco. Por el oscu-
recimiento que el gas duodenal produce, los cálculos ductales son visibles
en sólo alrededor de 50% de los casos. El diagnóstico se confirma con una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una colangiogra-
fía transhepática percutánea (CTP), que delinea con contraste el árbol biliar
y demuestra los cálculos intraductales. En ocasiones, el diagnóstico de cole-
docolitiasis se confirma mediante una colangiografía intraoperatoria (CIO)
al momento de la colecistectomía.
2. El tratamiento depende de la experiencia disponible y la situación clínica.
Los pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis carecen de pruebas fun-
cionales hepáticas alteradas, ictericia, colangitis, pancreatitis y de una
evidencia imagenológica de cálculos en el colédoco. En estos pacientes, el
tratamiento estándar consiste en una CL sin CIO, siempre que la anatomía

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 375

sea normal. Los pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis tienen evi-
dencia ecográfica de cálculos en el colédoco, niveles de bilirrubina mayo-
res de 4 mg/dl, colangitis ascendente clínica, o un colédoco dilatado en
los estudios ecográficos, con una bilirrubina mayor de 1.8 mg/dl. En estos
pacientes, se recomienda una CPRE antes que una CL con CIO. Para pa-
cientes que se encuentran en un riesgo intermedio, es decir pacientes que no
tienen un riesgo alto ni bajo, su tratamiento es controversial. Estudios recien-
tes favorecen la CL temprana con CIO, seguida por la exploración lapa-
roscópica del colédoco si se comprueban cálculos en éste, en oposición
a la CPRE. Las medidas intraoperatorias para dejar el colédoco libre de
cálculos incluyen administración de glucagón IV, irrigación, catéteres con
balón o canastillas para cálculos que se pasan de manera ciega o bien bajo
la guía de un coledocoscopio. Si resulta imposible depurar el colédoco de
cálculos mediante la exploración laparoscópica, es posible que se requiera
su exploración abierta o una CPRE postoperatoria, pero esto es excepcio-
nal. La CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos se usa en pa-
cientes que no son candidatos quirúrgicos, o a quienes ya se les extirpó la
vesícula, están ictéricos o padecen una colangitis aguda. Los pacientes con
cálculos intrahepáticos y aquéllos con numerosos cálculos coledocianos sue-
len tratarse con CPRE. La sospecha clínica de tales entidades dicta las
pruebas apropiadas que se necesitan. La CPRE con esfinterotomía implica
un riesgo de mortalidad menor de 1% y un riesgo de morbilidad de entre
5 a 10%, sobre todo pancreatitis aguda. La indometacina rectal ha sido in-
vocada como profilaxis de la pancreatitis post-CPRE. Debe efectuarse un
colangiograma durante la intervención quirúrgica aun si se realizó una
CPRE preoperatoria porque un porcentaje pequeño de pacientes puede ser
portador de cálculos residuales.

E. La pancreatitis biliar  es secundaria al bloqueo de las secreciones pancreáticas

por el paso de un cálculo hacia el trayecto coledociano que sigue a la desem-
bocadura del conducto pancreático principal. Los cálculos pequeños (~ 2 mm)
conllevan un riesgo más alto. El tratamiento de la pancreatitis grave se describe
en otra parte de este manual. Una vez que el episodio agudo de pancreatitis se
resuelve, la vesícula biliar se extirpa tan pronto como sea posible para evitar
la pancreatitis recurrente. Un retraso más largo puede justificarse en quienes
tuvieron pancreatitis grave y en aquéllos en los que la inflamación local o una
enfermedad sistémica contraindican la intervención quirúrgica. Debe hacerse
siempre una CIO al momento de la colecistectomía para confirmar que el con-
ducto biliar está libre de cálculos. En pacientes en los que la colecistectomía
está contraindicada, la esfinterotomía endoscópica (ES) puede proteger contra
ataques adicionales de pancreatitis.

F. El íleo por cálculo biliar es una complicación rara que resulta de un cálculo
que corroe la pared de la vesícula biliar hacia el intestino adyacente (casi siempre
el duodeno). El cálculo suele migrar hasta que se aloja en la porción más estrecha
del intestino delgado, un punto justo proximal a la válvula ileocecal. Los pacien-
tes se presentan con síntomas de obstrucción intestinal y colangitis ascendente a
causa de la fístula colecistoentérica. El tratamiento consiste en una laparotomía
exploratoria y la extracción del cálculo obstructor, lo que se consigue al hacerlo
migrar con las manos hasta una enterotomía que se practica en el intestino sano.
Es necesario buscar de forma diligente otros cálculos en todo el intestino y debe
practicarse una colecistectomía si el paciente se encuentra estable y la inflama-
ción no es muy grave.

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 376 MANUAL WASHINGTON DE CIRUGÍA

G. Colecistectomía laparoscópica
1. Indicaciones. La CL tiene una tasa de complicaciones baja y está disponible
para 95% de los pacientes, con una recuperación y tiempos de retorno al
trabajo excelentes. Las contraindicaciones incluyen peritonitis generalizada,
colangitis, y enfermedades concomitantes que impiden el uso de anestesia
general, así como el rechazo del paciente para someterse a una colecistecto-
mía abierta si la conversión urgente es necesaria.
2. Técnica. Como la identificación errónea del conducto cístico es la causa más
frecuente de lesión biliar, el cirujano debe usar una técnica que provea una
identificación concluyente del conducto y la arteria císticos. En la técnica con
visión crítica de seguridad iniciada en esta institución, el triángulo de Calot
se libera de grasa, tejido fibroso y areolar. En un tramo importante, el ex-
tremo inferior de la vesícula biliar debe disecarse del lecho hepático. Una
disección completa demuestra dos y sólo dos estructuras (conducto y arteria
císticos) que entran en la vesícula biliar, lo que constituye la «vista crítica de
seguridad». La CIO puede usarse como necesidad de confirmar la anatomía
de los conductos durante la CL siempre que la visión crítica no se logre.
La CIO también está indicada en pacientes con coledocolitiasis conocida,
antecedentes de ictericia, antecedentes de pancreatitis, un conducto cístico
largo y cálculos pequeños, cualquier anormalidad en las PFH perioperatorias
o conductos biliares dilatados en la ecografía. La ecografía laparoscópica es un
método alternativo para detectar cálculos en el colédoco; es muy precisa y,
en manos experimentadas, disminuye tanto el tiempo operatorio como el
costo.
3. Complicaciones. Al parecer, la CL se relaciona con una incidencia más alta
(~ 2.5/1 000) de lesión mayor de la vía biliar que la colecistectomía abierta.
Este problema serio se explica más abajo de manera adicional. Además,
otras estructuras también corren riesgo, entre ellas la arteria hepática y el in-
testino. El escape de un cálculo biliar puede ser fuente de complicaciones a
largo plazo raras pero graves, como la formación de un absceso o fístula. Los
factores que incrementan la tasa de conversión en un procedimiento abier-
to abarcan colecistectomía de urgencia, género masculino, edad mayor de 60
años, obesidad, inflamación de la vesícula biliar (colecistitis aguda), coledo-
colitiasis y operación abdominal alta previa.
H. La colecistectomía abierta  se practica en una minoría de pacientes que tienen
contraindicaciones para la CL, en los que requieren la conversión de una CL
ante la imposibilidad para completar el procedimiento laparoscópico o en quie-
nes se someten a una laparotomía por otra intervención quirúrgica (p. ej., pan-
creatoduodenectomía). La conversión en una operación abierta frente a un pro-
cedimiento laparoscópico difícil nunca debe verse como una falla quirúrgica o
complicación sino como una forma de evitar una lesión potencial al paciente. Se
preconiza una colecistectomía parcial cuando las estructuras ductales y vasculares
del triángulo de Calot no pueden identificarse con certeza en el contexto de una
inflamación aguda marcada. En esta situación, se abre el fondo y se extraen los
cálculos. La pared anterior de la vesícula biliar se escinde, y la pared posterior se
deja fija al lecho hepático. En ese momento, se fulgura la mucosa y se coloca un
drenaje cerca del infundíbulo.

II. COLECISTITIS ACALCULOSA

A. Presentación. Casi siempre, la colecistitis acalculosa se observa en pacientes
hospitalizados muy enfermos, en especial en aquéllos con antecedentes de hipo-

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 377

tensión. También se relaciona con un estado de «nada por vía oral» (NVO) pro-
longado y dependencia de la nutrición parenteral, con episodios de septicemia,
o durante una insuficiencia orgánica múltiple. La tasa de mortalidad es alta: de
alrededor de 30%. La presentación depende en gran medida de los trastornos
médicos concurrentes y con frecuencia se sospecha durante los estudios diagnós-
ticos infecciosos. Los individuos alerta suelen quejarse de dolor en el cuadrante
superior derecho o dolor e hipersensibilidad abdominales superiores difusos. No
obstante, muchos pacientes pueden no estar alerta y por tanto hasta 75% no
experimenta dolor e hipersensibilidad.
B. Diagnóstico.  En los pacientes sedados, la leucocitosis y las PFH anormales,
aunque variables, pueden ser la única indicación de colecistitis acalculosa. Los
estudios de imagen son esenciales para establecer el diagnóstico porque es posi-
ble que un resultado falso positivo conduzca a una intervención innecesaria en
un paciente muy enfermo. Las mismas modalidades de imagen usadas para diag-
nosticar colecistitis calculosa pueden usarse para diagnosticar colecistitis acalcu-
losa. Gracias a su portabilidad y bajo costo, la ecografía es de forma casi univer-
sal la primera prueba de elección; no obstante, si el diagnóstico es dudoso, puede
añadirse una gammagrafía para mejorar de modo significativo el índice diag-
nóstico. En casos difíciles, la colecistostomía percutánea puede ser tanto diagnós-
tica como terapéutica porque permite descomprimir la vesícula biliar infectada
y extraer los cálculos a través de la sonda. La TC puede usarse para evaluar otras
fuentes potenciales de trastorno abdominal, en tanto que la colecistostomía
percutánea puede evitar un procedimiento innecesario en pacientes no aptos o
con contraindicación para tolerar una intervención quirúrgica.
C. El tratamiento de la colecistitis acalculosa implica antibióticos sistémicos, ayuno
absoluto y tratamiento de cualquier morbilidad concomitante. El tratamiento
primario comprende descompresión de la vesícula biliar, casi siempre con una
sonda percutánea. La terapéutica definitiva es la colecistectomía en un segundo
tiempo o retrasada.

III. ESTENOSIS BENIGNAS Y LESIONES DE LAS VÍAS BILIARES.  Se pre-

sentan en relación con varias alteraciones, incluidas pancreatitis, coledocolitiasis, y
la colangitis esclerosante primaria (CEP), antes de un trasplante hepático, un trau-
matismo o lesión yatrógena después de alguna instrumentación o cirugía. La CL es
la principal causa de lesiones yatrógenas de las vías biliares y las estenosis benignas
subsiguientes. Las neoplasias malignas biliares pueden enmascararse como una este-
nosis benigna. Deben hacerse intentos para diferenciar entre las dos causas antes de
la operación porque es posible que el paciente no sea candidato para una resección
curativa si se encuentra en una etapa avanzada de cáncer.
A. Los factores de riesgo de la lesión intraoperatoria de la vía biliar incluyen fac-
tores relacionados con el paciente como una inflamación aguda y crónica, la pre-
sencia de un cálculo grande impactado y anomalías congénitas. Estos factores
determinan que las estructuras del triángulo de Calot sean difíciles de identificar.
Los factores técnicos incluyen aspectos como lesiones accidentales del conducto
biliar con el electrocauterio, falla para desarrollar la vista crítica de seguridad
como se describe antes, falla para cerrar el muñón cístico de manera adecua-
da, falta de experiencia del cirujano, una presunción de infalibilidad durante la
operación y el mantenimiento inadecuado de los instrumentos laparoscópicos.
B. Clasificación. En la institución de los autores se desarrolló un esquema de
clasificación con amplia aceptación. Las lesiones tipo A son fugas del conducto

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cístico o fugas de conductos pequeños en el lecho hepático. Las lesiones tipos B

y C implican un conducto hepático derecho aberrante. El tipo B representa un
segmento ocluido, en tanto que el tipo C implica un drenaje abierto desde el
conducto proximal sin continuidad con el colédoco. Las lesiones de tipo D son
lesiones laterales a los conductos biliares extrahepáticos. Las lesiones de tipo E
(subtipos 1 a 5) se derivan de la clasificación de Bismuth y representan transec-
ciones circunferenciales u oclusiones en varios niveles del colédoco.

C. La presentación depende del tipo de lesión. Alrededor de 25% de las lesiones

mayores en las vías biliares se reconoce al momento del procedimiento inicial.
Los signos intraoperatorios de una lesión ductal mayor incluyen derrame ines-
perado de bilis, CIO anormal y reconocimiento tardío de la verdadera anato-
mía después de la transección de estructuras importantes. Si una lesión no se
reconoce durante la operación, por lo general el paciente presenta síntomas en
el transcurso de la semana siguiente y casi siempre dentro de las 3 a 4 sema-
nas posteriores al procedimiento inicial. Con frecuencia, los pacientes con un
derrame de bilis tienen dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y septice-
mia secundaria a un biloma, y pueden drenar bilis por la incisión quirúrgica. Los
pacientes con oclusión del colédoco sin un derrame biliar manifiestan ictericia.
En ocasiones, se observa una presentación retrasada por meses o años.

D. Diagnóstico.  Las imágenes axiles con TC o IRM son útiles para detectar las
colecciones abdominales de bilis que requieren drenaje percutáneo. En la actua-
lidad, la colangiopancreatografía de resonancia magnética (CPRM) con angio-
grafía suele ser la prueba inicial de imágenes de elección por su capacidad para
definir la anatomía tanto vascular como biliar, ya que con frecuencia las lesiones
biliares se relacionan con lesiones vasculares. El derrame continuo de bilis tam-
bién puede diagnosticarse mediante una gammagrafía con HIDA. La CPRE
también es útil para demostrar la anatomía biliar y con frecuencia es posible la
colocación de endoprótesis terapéuticas para los derrames ductales. En caso de
oclusión del colédoco, la colangiografía transhepática percutánea (CTP) pue-
de demostrar la anatomía biliar distal a la lesión y usarse para la descompresión
terapéutica del árbol biliar.

E. El tratamiento depende del tipo y el momento de la presentación. Si la le-

sión se identifica durante el procedimiento inicial, el cirujano debe proceder
directamente a la exploración y reparación abierta sólo si está calificado con las
técnicas complejas en cirugía hepatobiliar o para controlar la hemorragia que
pone en peligro la vida. De no ser así, el paciente debe ser reanimado, colocarle
un drenaje en el cuadrante superior derecho y efectuarse una referencia inme-
diata con el especialista hepatobiliar. Muchas de las lesiones más simples pueden
tratarse con éxito mediante CPRE y esfinterotomía, colocación de endoprótesis
o ambas. Las lesiones oclusivas requieren descompresión del sistema proximal
por CTP. En general, si una lesión requiere reparación operatoria y el paciente
se encuentra estable, la reparación debe hacerse dentro de los primeros días des-
pués del procedimiento inicial, mientras la inflamación es mínima. Si esto no es
posible debido a un diagnóstico retrasado, es necesario postergar la reparación
(por lo menos 8 semanas) para permitir que la inflamación aguda se resuelva.
Además, si hay preocupación acerca de una lesión vascular aunada a la lesión
del conducto biliar, la reparación definitiva debe retrasarse para identificar con
mayor facilidad las áreas de isquemia ductal, que no deben incorporarse en la
reparación. El control de la septicemia, el drenaje percutáneo y la nutrición ade-
cuada deben optimizarse antes de la reparación definitiva.

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 379

F. La reparación operatoria, cuando está indicada, se logra mejor mediante una

hepatoyeyunostomía en Y de Roux, en la que se desbrida el conducto biliar hasta
obtener tejido viable. Deben tomarse en cuenta todos los conductos biliares y
ha de ser evidente que la irrigación sanguínea de cada uno de ellos es adecuada.
Es deseable una anastomosis mucomucosa libre de tensión construida con sutura
fina absorbible. Se describen excelentes resultados clínicos a largo plazo, con la
estenosis anastomótica como la complicación más común, aunque infrecuente.

IV. COLANGITIS AGUDA

A. Presentación. La colangitis aguda es una infección bacteriana del árbol biliar
que puede poner en peligro la vida y por lo general se relaciona con obstrucción
parcial o completa del sistema de conductos. Aunque la colangitis aguda suele
vincularse con colelitiasis y coledocolitiasis, otras causas de obstrucción del sis-
tema biliar e infección, como estenosis benignas y malignas de los conductos
biliares o las anastomosis bilioentéricas, parásitos y sondas permanentes o endo-
prótesis. En presencia de estenosis, la CPRE sin endoprótesis concomitante
puede ocasionar colangitis proximal a la estenosis. Por tanto, los pacientes deben
recibir un tratamiento sistemático con antibióticos previo ante la eventualidad de
que no pueda colocarse una endoprótesis.
B. Diagnóstico. Los pacientes se presentan con una gravedad de la enfermedad
que va desde la enfermedad subclínica hasta la colangitis tóxica aguda. Más
de 90% de aquéllos con colangitis tiene fiebre. La tríada de Charcot (fiebre,
ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho) permanece como la caracte-
rística distintiva de esta enfermedad, pero se observa en tan sólo 50 a 70% de
los casos. Los síntomas avanzados de la péntada de Reynolds (tríada de Charcot
más inestabilidad hemodinámica y cambios del estado mental) se identifican
en menos de 10%, son más prevalentes en los ancianos y sugieren un curso
séptico. Los datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico de colangitis aguda
incluyen elevaciones del recuento de leucocitos y de las PFH. La ecografía o la
TC pueden revelar cálculos y dilatación biliar, pero el diagnóstico definitivo se
establece mediante CPRE o CTP. Ambos estudios son tanto diagnósticos como
terapéuticos porque demuestran el nivel de la obstrucción y permiten cultivar
la bilis, eliminar cálculos o cuerpos extraños e instalar sondas para drenaje, si es
necesario.
C. Tratamiento.  El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos IV con
cobertura contra los microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios que
se cultivan con mayor frecuencia. Los pacientes con colangitis tóxica aguda o los
que no responden a la antibioticoterapia requieren la descompresión urgente del
árbol biliar con CPRE o CTP. Si la descompresión por estos medios no está
disponible o no es posible, está indicada la intervención operatoria para des-
comprimir el árbol biliar, aunque suele estar limitada a la extracción de cálculos
obvios y la inserción de una sonda T en el colédoco. En individuos con sondas
permanentes o endoprótesis, la colangitis casi siempre requiere el reemplazo o
eliminación de la endoprótesis. El tratamiento operatorio definitivo de las este-
nosis biliares benignas o malignas debe diferirse para una fecha ulterior.

V. DISCINESIA BILIAR.  Se observa en individuos con síntomas típicos de cólico

biliar pero sin evidencia de cálculos. Estos pacientes requieren una investigación
intensiva para excluir otras causas de dolor en el cuadrante superior derecho. La

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gammagrafía con colecistocinina-tecnecio-HIDA es útil en la evaluación. Una vez

que la vesícula biliar se llena con el radionúclido marcado, se administra la colecisto-
cinina y se calcula la fracción de expulsión de la vesícula biliar 20 minutos más tarde.
Una fracción de expulsión menor de 35% sugiere discinesia biliar. El tratamiento
definitivo es la colecistectomía y más de 85% de los pacientes informa mejoría
postoperatoria o alivio de los síntomas.

VI. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP)

A. Presentación. La CEP es un trastorno colestásico autoinmunitario que se
caracteriza por obliteración fibrosa progresiva de los conductos biliares. La CEP
está presente en 1 a 5% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) y alrededor de 75% de los que padecen CEP tiene EII o la desarrollará con
el tiempo. La CEP es un factor de riesgo para colangiocarcinoma, que puede
ocurrir en cerca de 10 a 20% de los pacientes. La enfermedad prolongada oca-
siona insuficiencia hepática progresiva. El padecimiento se distingue por recaídas
y remisiones, con periodos inactivos. La ictericia con heces pálidas (acólicas) y
orina oscura integra el cuadro clínico inicial. Ante la enfermedad avanzada, a
menudo la ictericia se acompaña de dolor en el cuadrante superior derecho, pru-
rito, fatiga y pérdida de peso. Con el tiempo, puede sobrevenir colangitis. Mu-
chos pacientes tienen un curso que progresa a la cirrosis y la insuficiencia hepá-
tica pese a intervenciones paliativas tempranas. En general, la extensión mediana
de la sobrevida desde el diagnóstico a la muerte o al trasplante hepático es de
10 a 12 años.

B. Diagnóstico. La exploración física suele revelar ictericia y hepatoesplenome-

galia. El nivel de la fosfatasa alcalina casi siempre está alto, por lo general
fuera de proporción con la bilirrubina. Las transaminasas séricas pueden
estar algo elevadas; la detección de cualquier virus de hepatitis es negativa. El
suero de 80% de los pacientes con CEP contiene anticuerpos citoplásmicos
antineutrófilos perinucleares, que son muy sugestivos pero inespecíficos. El
procedimiento de elección es la CPRE; la CTP puede ser complementaria si
el árbol biliar intrahepático no se visualiza bien. El hallazgo más frecuente es
un estrechamiento difuso e irregular de todo el árbol biliar, con estenosis anu-
lares cortas que semejan cuentas ensartadas. En la enfermedad progresiva, las
estenosis se vuelven confluentes y aparecen divertículos en los conductos. Aun-
que la colangiografía es el estándar de referencia, también la ecografía y las
imágenes axiles como TC, IRM y CPRM, son útiles para establecer el diag-
nóstico.

C. Tratamiento. Se describen mejorías sintomáticas con varios medicamentos di-

rigidos a revertir la presunta causa autoinmunitaria, entre ellos corticoesteroi-
des, azatioprina, ciclosporina y metotrexato. No obstante, ninguno altera la
evolución inexorable de la enfermedad. En vista de que la CEP es un factor de
riesgo para colangiocarcinoma, debe vigilarse de manera estrecha al paciente. El
diagnóstico se dificulta porque los colangiocarcinomas también se enmascaran
como estenosis. Una estenosis biliar dominante o un nivel alto de marcadores
tumorales (p. ej., CA19-9) deben dar lugar a la sospecha de colangiocarcinoma
en un paciente con CEP. La CEP se ha paliado de forma eficaz con dilatación
endoscópica o percutánea de las estenosis. En casos en que el colangiocarcinoma
no se sospecha, el papel de la resección se limita a situaciones donde la enfer-
medad se localiza alrededor de los conductos biliares extrahepáticos que pueden

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 381

escindirse o derivarse mediante una hepaticoyeyunostomía (p. ej., una estenosis

de un conducto extrahepático dominante, con relativa conservación de los con-
ductos intrahepáticos). La enfermedad por estenosis difusa y extensa con cirrosis
terminal es una indicación para el trasplante hepático ortotópico (THO). Es pro-
bable que el trasplante hepático mejore la supervivencia y la calidad de vida, y
está indicada la referencia temprana para trasplante de hígado a fin de disminuir
el riesgo de colangiocarcinoma, pero no evita la recurrencia de la CEP. Si el
paciente se sometió a una descompresión quirúrgica previa, el trasplante consti-
tuye un mayor desafío técnico pero no está contraindicado.

VII. QUISTES COLEDOCIANOS.  Son dilataciones congénitas del árbol biliar que
pueden presentarse en cualquier conducto biliar pero de manera característica afec-
tan el hepático común y el colédoco. El diagnóstico y tratamiento son esenciales
porque los quistes predisponen a coledocolitiasis, colangitis, hipertensión portal y
colangiocarcinoma, el cual se desarrolla hasta en 30% de los quistes. Un esquema
anatómico de clasificación identificó cinco tipos distintos. Los quistes de tipo I son
dilataciones fusiformes del colédoco, además de los más frecuentes (65 a 90%).
Los de tipo II son divertículos saculares raros y aislados del colédoco. Los quistes
de tipo III, también llamados coledococeles, son dilataciones que se localizan den-
tro de la porción intraduodenal del colédoco. Casi todas las lesiones que se consi-
deran coledococeles son de hecho duplicaciones duodenales. Los quistes de tipo IV
se distinguen por múltiples áreas quísticas del árbol biliar, tanto dentro como fuera
del hígado. Los quistes de tipo V son lesiones únicas o múltiples situadas sólo en la
porción intrahepática del árbol biliar (enfermedad de Caroli).
A. Diagnóstico.  La clásica tríada de ictericia, masa abdominal palpable y dolor en
el cuadrante superior derecho que imita el cólico biliar sólo está presente poco
tiempo. A menudo, los neonatos experimentan obstrucción biliar, en tanto que
los niños mayores sufren ictericia y dolor abdominal. En raras ocasiones, la
pancreatitis o la obstrucción duodenal pueden deberse a un coledococele. Con
frecuencia, el diagnóstico inicial se establece con ecografía, TC o ambas. Debe
obtenerse una evaluación adicional del quiste con imágenes biliares específicas
de CPRE o CPRM.
B. El tratamiento es primordialmente quirúrgico. La extirpación del quiste con
una hepatoyeyunostomía en Y de Roux es la terapéutica de elección para los
tipos I y IV. También se ha realizado la extirpación simple del excepcional
quiste de tipo II. La descorticación endoscópica local de un quiste más la esfin-
teroplastia suelen ser eficaces para la enfermedad de tipo III. La enfermedad de
Caroli puede tratarse con hemihepatectomía cuando está confinada a un lado
del hígado. Con mayor frecuencia, la enfermedad bilateral se acompaña de daño
hepático y obliga al THO.

VIII. TUMORES BENIGNOS DE LOS CONDUCTOS BILIARES.  Los tumores be-

nignos de los conductos biliares, por lo general adenomas, son infrecuentes y surgen
del epitelio glandular de los conductos. Se caracterizan por ser polipoides y rara
vez mayores de 2 cm. La mayoría se encuentra adyacente al ámpula y el colédoco
es el siguiente sitio más habitual. El potencial maligno de estas lesiones raras no
está claro. Casi todos los pacientes presentan ictericia intermitente obstructiva, a
menudo acompañada de dolor en el cuadrante superior derecho. El tratamiento
debe incluir la resección completa del tumor con un margen de pared del con-
ducto. Las lesiones situadas en el ámpula casi siempre pueden manejarse mediante

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papilotomía transduodenal o escisión local amplia, pero los casos preocupantes por-
que despiertan sospecha de una enfermedad maligna suelen requerir una resección
de Whipple.

IX. COLANGIOCARCINOMA
A. Presentación. La ictericia, seguida de pérdida de peso y dolor, es la caracterís-
tica clínica que se observa con mayor frecuencia en la presentación. El colangio-
carcinoma se origina en el epitelio del conducto biliar y puede presentarse en
cualquier lugar a lo largo del árbol biliar. Los tumores tienden a ser localmente
invasivos y cuando producen metástasis suelen comprometer el hígado y el
peritoneo. Por lo general, se diseminan de manera microscópica a lo largo de
los conductos biliares por distancias que van más allá del extremo palpable del
tumor. Los factores predisponentes incluyen género masculino, CEP, quistes
coledocianos, cálculos intrahepáticos, infestaciones parasitarias con especies de
Clonorchis. El colangiocarcinoma se clasifica de acuerdo con su localización
anatómica: intrahepática (20%), conducto extrahepático superior (también lla-
mado tumor hiliar o de Klatskin, 40%) y conducto extrahepático inferior (40%).
La localización anatómica y patrón de crecimiento de los tumores perihiliares
se describen en forma adicional en el esquema de la clasificación de Bismuth
(tabla 21-2).
B. Diagnóstico. El antígeno carbohidrato 19-9 (CA19-9) es el marcador que se
utiliza con mayor frecuencia en el diagnóstico del colangiocarcinoma. La sen-
sibilidad y especificidad varían de acuerdo con el umbral usado y alteraciones
coexistentes como inflamación y colestasis, que pueden elevar los niveles. El
antígeno carcinoembrionario (ACE) es otro marcador tumoral que se usa con
mayor frecuencia para el diagnóstico del cáncer colorrectal. El ACE también
mostró alguna elevación en pacientes con neoplasias malignas de origen biliar.
La CPRM puede emplearse para una investigación de colangiocarcinoma. Pro-
vee una colangiografía, demuestra el tumor y su relación con los vasos clave, y
detecta metástasis intrahepáticas. La ecografía puede evidenciar masas y dilata-
ción en la vía biliar, y proporciona información rudimentaria de la extensión de
la afección tumoral dentro del hígado, y además pronostica el compromiso de la
vena porta. La TC puede ser útil para delinear la masa y definir su relación con el

C
 lasificación de Bismuth-Corlette del colangiocarcinoma
Tabla 21-2
hiliar
Tipo I El tumor permanece por debajo de la confluencia de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo

Tipo II El tumor afecta la confluencia de los conductos hepáticos derecho e

izquierdo

Tipo III El tumor comprende ya sea el conducto hepático derecho o el izquierdo

y se extiende a las raíces secundarias

Tipo IV El tumor compromete las raíces secundarias tanto del conducto hepático
derecho como del izquierdo

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 383

hígado, en especial cuando la IRM está contraindicada o no puede tolerarse. La

CPRE es la herramienta diagnóstica más valiosa para la colangiografía de tumo-
res de la parte inferior de la vía biliar. En la evaluación preoperatoria, las lesiones
distales pueden ser indistinguibles de los carcinomas pancreáticos pequeños y
a menudo la diferenciación no se logra hasta el análisis histopatológico final.
También es valiosa para los tumores de la parte alta de la vía biliar, pero el límite
superior del tumor no puede delinearse si la obstrucción es completa. Desde la
llegada de la colangiografía por RM, se incrementó el uso de la CPRE para
la descompresión terapéutica preoperatoria del árbol biliar. Esta descompresión
tiene la ventaja de mejorar la función hepática antes de la resección pero con-
lleva un riesgo de colangitis y aumento de la infección postoperatoria. Cuando
se efectúa, sólo debe descomprimirse la mitad del hígado menos afectada, la
cual se hipertrofia al mismo tiempo que el lado no drenado (el lado a resecar) se
atrofia. El lado a resecar debe drenarse sólo en presencia de colangitis o de que
la bilirrubina sea mayor de 10 mg/dl. La CPRE conlleva el beneficio potencial
adicional de obtener material celular para análisis citológico ya sea por cepillado
ductal, aspiración con aguja fina (AAF) o biopsia con pinzas. Si un tumor es
resecable, los esfuerzos para obtener un diagnóstico tisular antes de la resección
son inapropiados. La CTP se utiliza cuando la CPRE y la IRM no pueden
delinear con precisión el límite superior de un tumor. La ecografía endoscópica
(EE) con AAF es un avance importante en la investigación de estenosis y masas
de la vía biliar inferior. Es útil como alternativa a la CPRE para obtener tejido
a fin de establecer el diagnóstico citológico, en especial si se sospecha una masa
pancreática primaria. El valor potencial de tal biopsia debe sopesarse contra
riesgos como hemorragia y posible diseminación de células neoplásicas malignas
en la cavidad peritoneal. La biopsia transperitoneal no debe llevarse a cabo si el
paciente es un candidato potencial a trasplante hepático (v. después), ya que ello
podría obstaculizar el THO en algunos centros.
C. Tratamiento. La resección permanece como el tratamiento primario del co-
langiocarcinoma, aunque sólo 15 a 20% de los casos es resecable al momento del
diagnóstico. Los tumores intrahepáticos se tratan mejor con resección hepática,
como sucede con cualquier otra masa del hígado. La resecabilidad se valora de
la misma forma que para otros tipos de tumores intrahepáticos, con un obje-
tivo de márgenes de 1 cm sin tumor y preservación de un remanente hepático
futuro (RHF, se explica en la sección sobre enfermedades hepáticas). Si existe
riesgo de un RHF insuficiente, se recurre a la embolización preoperatoria de la
vena porta para atrofiar el hemihígado afectado e inducir la hipertrofia de los
segmentos hepáticos indemnes. En los tumores superiores del conducto extra-
hepático (hiliares), la resección de los tumores hiliares incluye la bifurcación del
conducto biliar y el lóbulo caudal; con frecuencia, se requiere hemihepatectomía
ipsolateral para obtener una resección R0. La reconstrucción biliar se realiza con
una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. En algunos casos, es necesaria la pan-
creatoduodenectomía para obtener márgenes inferiores negativos del colédoco.
El compromiso vascular no es una contraindicación absoluta para la resección
porque la resección y la reconstrucción venosa portal pueden ser posibles. Las
contraindicaciones para la resección son la diseminación ductal intrahepática
bilateral, la afección extensa del tronco principal de la vena porta, el compro-
miso bilateral de las arterias hepáticas, las ramas de la vena porta o ambas, una
combinación de compromiso vascular con evidencia de diseminación ductal
contralateral, afección ganglionar o diseminación a distancia. En la actualidad,
se considera el trasplante hepático ortotópico con quimiorradiación neoadyu-
vante para los pacientes seleccionados con cuidado en centros especializados

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de Estados Unidos para los colangiocarcinomas perihiliares irresecables con

resultados excelentes en este grupo. Los tumores de la parte media de la vía biliar
extrahepática se tratan mediante la escisión del colédoco supraduodenal, cole-
cistectomía y linfadenectomía portal. No obstante, la mayoría de las estenosis
malignas en la parte media del colédoco se deben a invasión local de un cáncer
de vesícula biliar más que al colangiocarcinoma. En el caso de los tumores bajos
de la vía biliar extrahepática, las consideraciones son las mismas que para el car-
cinoma de la cabeza del páncreas. Cerca de 80% de los tumores de esta región
es resecable mediante pancreatoduodenectomía. Los tumores que se derivan de
la vía biliar tienen un pronóstico algo mejor que los de origen pancreático, lo
que tal vez refleje una conducta biológica más favorable.
D. La paliación para los pacientes con enfermedad irresecable comprende la des-
compresión biliar quirúrgica, radiológica o endoscópica. La primera elección
para la descompresión biliar es la colocación de una endoprótesis por vía endos-
cópica o percutánea. Cuando se descubre durante una laparotomía, en el caso
de las lesiones de la parte inferior del conducto, el mejor drenaje biliar interno
se logra mediante una coledocoyeyunostomía.

X. CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

A. Presentación. El cáncer de vesícula biliar es el cáncer más frecuente de las vías
biliares y el sexto más común del sistema digestivo. Es más agresivo que el colan-
giocarcinoma, tiene peor pronóstico, con una sobrevida mediana de 5 a 8 me-
ses. Tiene una fuerte correlación con los cálculos biliares (95%). En términos
histológicos, casi todos los cánceres de la vesícula biliar son adenocarcinomas y
con frecuencia se observa colecistitis concomitante. Los tumores se diseminan
sobre todo por extensión directa a los segmentos hepáticos IV y V adyacentes a
la fosa de la vesícula biliar, pero también a través del sistema linfático dispuesto
a lo largo del conducto cístico hacia el colédoco. Debido a que en el momen-
to de la presentación por lo general se encuentran en la etapa tardía, sólo un
pequeño porcentaje de pacientes con diagnóstico preoperatorio de cáncer de
vesícula biliar es susceptible de someterse a una resección con potencial curativo.
Los pólipos de 1.5 cm de diámetro o más grandes tienen una prevalencia de cán-
cer de 46 a 70%, mientras que en los menores de 1 cm el riesgo de malignidad
es más bajo que 5%. Los pólipos malignos también tienden a ser de naturaleza
sésil y no producen ecos en la ecografía. Debe considerarse la colecistectomía
profiláctica para pólipos mayores de 1 cm o que cumplan con los criterios mor-
fológicos. Otros factores de riesgo incluyen la vesícula en porcelana, la CEP y la
unión anómala de las vías pancreatobiliares.
B. Diagnóstico. Cerca de una tercera parte de estos tumores se diagnostica de
modo accidental durante una colecistectomía y se encuentra cáncer en 0.3 a 1%
de todos los especímenes de colecistectomía. Los síntomas de cáncer de la ve-
sícula biliar en etapas I y II obedecen a menudo a los cálculos más que al cáncer,
en tanto que los cánceres de las etapas III y IV se presentan con pérdida de
peso y síntomas típicos de obstrucción del colédoco. Los hallazgos ecográficos
sugestivos incluyen engrosamiento o irregularidad de la vesícula biliar, una masa
polipoide o la calcificación difusa de la pared indicativa de una vesícula biliar
de porcelana.
C. Tratamiento. La enfermedad de la mucosa confinada a la pared de la ve-
sícula biliar (tumores Tis y T1a) a menudo se identifica después de una CL de
rutina. Ya que la tasa total de supervivencia a 5 años es tan alta como 80%,

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 385

la colecistectomía sola con márgenes de resección negativos (incluido el margen

del conducto cístico) es un tratamiento adecuado. Los pacientes con sospecha
preoperatoria de cáncer de vesícula biliar deben someterse a colecistectomía
abierta debido a las recurrencias en el sitio del puerto y a que se informan metás-
tasis peritoneales tardías (relacionadas con derrame biliar) aun con enfermedad
in situ. Los tumores T2 han invadido la muscular y pueden tratarse mediante
una colecistectomía radical que incluya la vesícula biliar, el lecho hepático de
ésta, así como el ligamento hepatoduodenal, las arterias periduodenal, peripan-
creática y hepática, y los ganglios linfáticos celíacos. La presencia de metástasis
en los ganglios linfáticos o la extensión de la enfermedad más allá de la pared
vesicular en los órganos adyacentes (enfermedad en etapas T3 o T4) requiere
una resección más radical. Según el grado de invasión local, el objetivo puede
variar desde una resección cuneiforme del lecho hepático adyacente a la vesí-
cula biliar hasta la resección de 75% del hígado. Se demostró mejoría en la
supervivencia después de la resección radical. Por la naturaleza agresiva de esta
neoplasia maligna, a menudo se recomienda quimiorradiación adyuvante, pero
se dispone de muy pocas pruebas de su eficacia. La mayoría de los cánceres de
vesícula biliar invadió ya órganos adyacentes, se extendió al hilio hepático o
produjo metástasis distantes antes del diagnóstico clínico. La afección extensa
del hígado o las metástasis no contiguas excluyen la resección quirúrgica. La
ictericia puede paliarse con endoprótesis biliares colocadas por vía percutánea o
endoscópica. La obstrucción duodenal puede derivarse por medios quirúrgicos
si está presente.

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CAPÍTULO 21: E NFERMEDADES QUIRÚRGICAS

DE los conductos biliares
Preguntas de opción múltiple
1. Un varón de 70 años con problemas médicos intrascendentes se presenta
en el servicio de urgencias a medianoche con un dolor subcostal derecho,
náusea y vómito que han persistido en las últimas 48 horas. Está febril y
normotenso, pero presenta sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior
derecho del abdomen sin peritonitis. La fórmula blanca es de 15 000, y
carece de otra anomalía de laboratorio. Una TC del abdomen muestra una
vesícula biliar distendida con grasa mínima alrededor del órgano y ningún otro
dato significativo. ¿Cuál es el siguiente paso más conveniente?
a. Solicitar una ecografía abdominal para confirmar la colecistitis aguda
b. Solicitar una gammagrafía con HIDA para confirmar la colecistitis aguda
c. Iniciar antibióticos que cubran la flora intestinal usual y líquidos
intravenosos
d. Aceptar al paciente en urgencias y enviarlo al quirófano para someterlo a
una colecistectomía laparoscópica
e. Efectuar una consulta con el radiólogo intervencionista para que le
instale una sonda de colecistectomía percutánea

2. Se atiende la consulta de una paciente hospitalizada, obesa de 30 años, que

acaba de dar a luz a través de una operación cesárea que presenta dolor
abdominal agudo, náusea y vómito. No muestra datos de toxicidad en la
presentación, pero sí sensibilidad en el epigastrio, en tanto que los datos de
laboratorio muestran que no tiene leucocitosis, una bilirrubina de 1.5 mg/dl,
elevaciones leves de la amilasa y la lipasa, y una ecografía abdominal que
muestra numerosos cálculos biliares pequeños dentro de la vesícula biliar con
engrosamiento de la pared, líquido pericolecístico, y cálculo o dilatación del
colédoco. Después de controlarle el dolor, se le pone en un estado de NPO y en
reanimación líquida. ¿Cuál es el siguiente paso más conveniente?
a. Consultar al gastroenterólogo para una CPRE que evalúe el colédoco y
realice una esfinterotomía
b. Obtener una CPRM para evaluar el árbol biliar
c. Programar a la paciente para una colecistectomía abierta después de que
se resuelva la evidencia bioquímica de ictericia y pancreatitis
d. Programarla para una colecistectomía laparoscópica después de resolver
su dolor abdominal con dieta
e. Dar de alta a la paciente hasta la resolución de los síntomas y de las
anomalías de laboratorio

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 Capítulo 21 • Enfermedades quirúrgicas de los conductos biliares 387

3. Un varón de 60 años con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca

congestiva con una fracción de expulsión de 25% está en la unidad de cuidados
médicos intensivos en recuperación por un infarto miocárdico con el ST elevado
que se complicó con una neumonía adquirida en el hospital. Hace poco, el
paciente se puso febril con una dificultad respiratoria que requirió ventilación
mecánica. Tiene una leucocitosis 25 000 células/mm3, valores de bilirrubina
en sangre de 11 mg/dl, una ecografía abdominal que muestra una vesícula
biliar dilatada sin cálculos y sin dilatación del colédoco, pero con conductos
intrahepáticos dilatados. Después de iniciar un curso de antibióticos y de
colocar una sonda de colecistostomía percutánea, ¿cuál es el siguiente paso
más conveniente en el tratamiento de este paciente?
a. Realizarle un colangiograma transhepático percutáneo para descomprimir
el árbol biliar
b. Practicarle una colecistectomía laparoscópica con posible colangiografía
c. Pedir una consulta con el gastroenterólogo para efectuarle una ecografía
endoscópica con cepillado de la vía biliar
d. Obtener una CPRM para delinear la anatomía biliar y el nivel de
obstrucción
e. Obtener los niveles de ACE, CA19-9 y FPA (fetoproteína-alfa)

4. Durante los estudios de una colelitiasis sintomática en un varón de 50 años,

una ecografía mostró una masa incidental en la vesícula biliar. Después de
efectuarle una colecistectomía laparoscópica, el departamento de patología
reporta adenocarcinoma de la lámina propia. ¿Cuál de los siguientes es el
mejor tratamiento para este paciente?
a. Aconsejarle la resección extendida de la fosa vesicular así como la
disección de los ganglios linfáticos periportales
b. Examen ecográfico anual seriado durante 5 años
c. Una CPRM para evaluar el sistema biliar ante la posibilidad de otra
afección
d. Obtener los niveles seriados de CA19-9 y ACE
e. Examinar el margen del conducto cístico y, si es negativo, no efectuar
ninguna intervención adicional

5. Un cirujano de un hospital comunitario reporta que durante una colecistectomía

laparoscópica para atender una colecistitis aguda teme que seccionó el
colédoco. El procedimiento todavía no se completó y él llama a un cirujano
hepatobiliar para pedirle que ingrese en el quirófano y lo asesore con respecto
al tratamiento adicional. ¿Cuál debe ser la siguiente recomendación?
a. Colocar un drenaje percutáneo cerca de la disección, cerrar las incisiones
y transferir al paciente con un especialista
b. Efectuar un colangiograma intraoperatorio para evaluar el nivel de la
lesión
c. Completar la colecistectomía y programar al paciente para que sea
evaluado por un cirujano hepatobiliar en la clínica
d. Convertir la operación en un procedimiento abierto e intentar una
coledocoyeyunostomía
e. Convertirlo en un procedimiento abierto e intentar la reparación primaria
de la lesión

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