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Prevención de la infección en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los

péndulos?
Markus Rupp, Daniel Popp, Volker Alt.∗
Departamento de Cirugía Traumatológica, Centro Médico Universitario de Ratisbona, Franz-Josef-Strauss-Allee 11, 93053 Ratisbona, Alemania

información del artículo resumen

Historial del artículo: El manejo de los tejidos blandos y la fijación de la fractura, incluida la fijación externa inicial en las fracturas abiertas tipo II y
Aceptado el 22 de octubre de tipo III de Gustilo-Anderson, son los pilares del tratamiento, pero los detalles sobre el momento y el tipo de cierre de la herida,
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irrigación y desbridamiento, antibióticos sistémicos y locales, implantes recubiertos con antimicrobianos y el uso de la proteína
morfogenética ósea-2 sigue siendo controvertido. Este artículo analiza la evidencia clínica actual de estos elementos para el
tratamiento de las fracturas abiertas. El momento del desbridamiento y el cierre de la herida sigue siendo fundamental. El
desbridamiento temprano por un equipo experimentado dentro de las 24 horas parece adecuado, mientras que la
contaminación grave, una extremidad desvascularizada, un paciente con múltiples lesiones y el síndrome compartimental
requieren una intervención quirúrgica inmediata. Se demostró que el cierre de la herida durante la primera cirugía resultó en
tasas reducidas de infecciones y pseudoartrosis. Si se necesita reconstrucción de tejidos blandos, debe realizarse dentro de los
primeros 7 días. En cuanto a los tipos de líquido de irrigación, las soluciones antisépticas y antibacterianas no demostraron ser
superiores a la solución salina. No se ha demostrado que la irrigación a alta presión sea beneficiosa, mientras que la
administración de antibióticos lo antes posible ha demostrado ser favorable. La administración de más de 72 h no fue superior
a los intervalos de antibióticos sistémicos más cortos. Para Gustilo-Anderson tipo I y II, la terapia con antibióticos de amplio
espectro es razonable. Se recomiendan aminoglucósidos adicionales para una cobertura más amplia en las fracturas de
Gustilo-Anderson tipo III. Hay bibliografía más reciente sobre los efectos beneficiosos del uso de antibióticos locales, por
ejemplo, con microesferas de antibióticos. El recubrimiento de dispositivos de fijación interna es un enfoque moderno para
mejorar la profilaxis de infecciones y se ha demostrado que los implantes recubiertos con gentamicina son seguros en la
aplicación clínica. El cierre asistido por vacío (VAC) no pudo demostrar que la terapia de heridas con presión negativa reduzca
el riesgo de infección, mejore la discapacidad autoevaluada o la calidad de vida en fracturas abiertas; sin embargo, mejoró los
costos del tratamiento. Las proteínas morfogenéticas óseas humanas recombinantes (rhBMP)-2 mostraron datos
prometedores en fracturas abiertas de eje tibial tipo III de Gustilo-Anderson con tasas más bajas de procedimientos
secundarios invasivos. En conclusión, existe evidencia de desbridamiento completo e irrigación con solución salina, cobertura
temprana de tejidos blandos y uso de antibióticos sistémicos y locales.

© 2019 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Introducción
Las fracturas abiertas han plagado a la humanidad durante cientos de
miles de años con altas tasas de mortalidad hasta los descubrimientos clave
de los antibióticos por un lado y del tratamiento quirúrgico mediante
desbridamiento, irrigación e inmovilización por otro lado durante el siglo XX.
[1]. Hasta entonces, la amputación se consideraba generalmente necesaria
como un procedimiento quirúrgico para salvar vidas y evitar hemorragias,
infecciones y sepsis posteriores.[2,3].
Hoy en día, las fracturas abiertas siguen siendo difíciles de tratar. Especialmente la
infección es un desafío frecuente para la atención quirúrgica. Según la gravedad de la
lesión, las tasas de infección oscilan entre el 1,8 % en Gustilo y
∗Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:volker.alt@ukr.de (V.Alt).
Fracturas tipo I de Anderson al 42,9% en fracturas abiertas de tibia tipo IIIB [4,5].
Por lo tanto, la prevención de infecciones en fracturas abiertas es de suma
importancia. El tratamiento de los tejidos blandos y la fijación de la fractura,
incluida la fijación externa inicial en las fracturas abiertas tipo II y tipo III de
Gustilo-Anderson, con conversión posterior a la fijación interna, son principios de
tratamiento generalmente aceptados en el tratamiento de las fracturas abiertas.
Figura 1). No obstante, las tasas de pseudoartrosis de hasta el 54 % y las tasas de
amputación de hasta el 17,6 % en las fracturas tibiales abiertas tipo IIIB de Gustilo-
Anderson indican la necesidad de optimizar el tratamiento.[4]. Los detalles sobre
el momento y el tipo de cierre de la herida, irrigación y desbridamiento,
antibióticos sistémicos y locales, implantes recubiertos con antimicrobianos y el
uso de proteína morfogenética ósea-2 siguen siendo controvertidos. Lo más
probable es que esto esté determinado por la falta de ensayos prospectivos de
alto nivel. Por lo tanto, este trabajo resume el estado actual de cada componente
de tratamiento diferente basado en la literatura actual.

https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074 0020-1383/©
2019 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074
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Figura 1.Tratamiento estándar para una fractura de diáfisis femoral distal abierta Gustilo-Anderson tipo II.(A)Herida abierta de unos 8 cm directamente sobre el sitio de la fractura con exposición del
hueso a través de la piel. (B) Desbridamiento inmediato e irrigación de la herida con cierre de la herida y aplicación de un fijador externo (el paciente tiene una fractura de la diáfisis tibial cerrada
adicional). (C) Radiografía postoperatoria con buena reducción de la fractura y correcta aplicación del fijador externo. (Delaware) Radiografías en 2 planos tras conversión de fijación externa a interna el
día 7 con enclavado retrógrado del fémur y enclavado anterógrado de la fractura tibial. (FG) Radiografías en dos planos con buena consolidación de la diáfisis femoral después de 3 meses con buenas
condiciones de la piel y los tejidos blandos después de la cicatrización sin incidentes de la herida después del cierre primario.

Momento del desbridamiento de heridas, cierre de heridas y modos de
irrigación
El manejo de la herida quirúrgica en fracturas abiertas es objeto de
controversia. Sin embargo, en general se acepta que el manejo quirúrgico
oportuno es de suma importancia. La "regla de las 6 horas", que aboga por el
desbridamiento quirúrgico dentro de las primeras 6 horas después del
traumatismo, fue introducida por Friedrich en el siglo XIX respaldada por sus
hallazgos de que las 6 horas resultaron ser críticas para la replicación bacteriana
masiva.[6]. Por lo tanto, creía que el desbridamiento quirúrgico debería realizarse
dentro de las 6 h posteriores a la lesión. Varios estudios clínicos intentaron
confirmar estos hallazgos experimentales, pero no lograron encontrar evidencia
que respaldara un umbral comparable, como cinco, ocho o doce horas, con
respecto a las tasas de infección o pseudoartrosis.[7–9]. Tanto los datos clínicos
como los experimentales demuestran un aumento dependiente del tiempo en las
tasas de infección. Hull y colaboradores determinaron un aumento del riesgo de
infección del 3 % por hora de retraso en el desbridamiento quirúrgico en las
fracturas tibiales tipo II y III de Gustilo-Anderson[10]. Penn-Barwell y sus colegas
pudieron demostrar que un retraso en el desbridamiento quirúrgico, pero aún
más un retraso en la administración de antibióticos sistémicos, reduce la infección
en un modelo de fractura abierta en ratas.
[11]. Por lo tanto, el desbridamiento temprano por un equipo experimentado
parece ventajoso realizado de forma semielectiva dentro de las 24 h. Sin embargo,
el síndrome compartimental, la desvascularización de la extremidad y la
contaminación grave requieren atención quirúrgica inmediata.[12].
Además del momento del desbridamiento quirúrgico inicial, el momento del cierre
de la herida se discute de manera controvertida. Históricamente, las preocupaciones
sobre infecciones profundas causadas porClostridiumespecies y otros organismos
anaerobios en las heridas del campo de batalla llevó a la práctica de dejar abiertas las
heridas en las fracturas abiertas[13]. Sin embargo, en los últimos años se pudo evidenciar
que el cierre primario de la herida es beneficioso, lo que resulta en tasas más bajas de
infección profunda y menos pseudoartrosis para las fracturas Gustilo-Anderson tipo I -
IIIa. Scharfenberger et al.
demostraron menos infecciones profundas (4 % frente a 9 %) y pseudoartrosis (13
% frente a 29 %,pag <0,001) en fracturas Gustilo-Anderson tipo I-IIIa cuando se
compara el cierre inmediato de la herida con un grupo de cohorte emparejado con
cobertura tardía de tejidos blandos[14]. Jenkinson y colaboradores describieron
una tasa de infección aún menor en las fracturas Gustilo-Anderson tipo I-IIIa
cuando se trataron con cierre inmediato (tasa de infección 4,1 %; intervalo de
confianza [IC] del 95 %, 0,86 a 11,5) en comparación con el cierre primario tardío
(infección tasa 17,8%, IC 95%, 9,8 a 28,5,pags=0.0001)[15]. Para las fracturas que
requieren reconstrucción de tejidos blandos mediante cobertura con colgajo,
Marco Godina informó bajas tasas de infección del 1,5% después de la
reconstrucción con colgajo dentro de las 72 h en fracturas compuestas de las
extremidades inferiores.[dieciséis]. Este trabajo pionero, ya publicado en 1986,
introdujo el concepto de cobertura de colgajo libre de emergencia, que se acuña
con el término “fijo y colgajo”. Estudios recientes subrayaron el éxito del enfoque
de tratamiento de Godinaś. En fracturas con lesiones graves de tejidos blandos
que requieren reconstrucción plástica, la reconstrucción temprana con colgajo
dentro de los 7 días se ha asociado con mejores resultados clínicos que un retraso
en la reconstrucción plástica mediante cobertura con colgajo. Se han informado
tasas de infección más altas en pacientes tratados con colgajo libre más de 7 días
después de fracturas abiertas de tibia (tasa de infección del 27 % en 7 días frente
al 60 % después de 7 días).pag <0.04))[17]. Pincus y colaboradores demostraron un
aumento de las complicaciones con un retraso en la cobertura del colgajo más allá
de los 7 días (tasa de complicaciones del 16,7 % frente al 6,2 %,pag <0.001, número
necesario para dañar = 10)[18].
La irrigación es otro componente fundamental del tratamiento de heridas
quirúrgicas. Recientemente, se inició la prueba FLOW para responder a la
pregunta sobre el modo apropiado de riego y la solución de riego. Para este
ensayo controlado aleatorizado (ECA) prospectivo multicéntrico, se incluyeron
2447 pacientes en 41 sitios. Se compararon tres presiones diferentes de irrigación
de heridas, así como solución salina versus jabón de Castilla para la solución de
irrigación. El punto final primario fue la reoperación para promover la cicatrización
y el tratamiento de heridas o huesos.

Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074
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de infección de la herida en un seguimiento de 12 meses. Las tasas de reoperación
no dependieron de las presiones de riego. Ciento nueve de 826 pacientes (13,2%)
en el grupo de alta presión (>20 psi), 103 de 809 (12,7 %) en el grupo de baja
presión (5–10 psi) y 111 de 812 (13,7 %) en el grupo de muy baja presión (1 a 2 psi)
se sometieron a cirugía de revisión. Mientras tanto, la reoperación fue
significativamente más frecuente después del uso de irrigación con jabón en
comparación con las tasas de reoperación en pacientes tratados con solución
salina (jabón frente a solución salina: 128/1229 pacientes (14,8 %) frente a
141/1218 (11,6 %); (razón de riesgo, 1,32 , IC 95%, 1,06– 1,66;PAGS=0.01))[19]. Los
resultados informados por los pacientes durante los 12 meses de seguimiento no
dependieron de las soluciones de irrigación ni de la presión de irrigación[20]. Por
lo tanto, los posibles inconvenientes de la irrigación a alta presión con siembra
bacteriana en el canal intramedular
[21]y mionecrosis de tejidos blandos[22]evidenciado en experimentos con animales no
pudo demostrarse que sea clínicamente relevante. Sin embargo, el riego a baja presión
parece ser una opción de tratamiento viable y económica. Los datos clínicos que
compararon los resultados de los pacientes, como la unión de fracturas, el desarrollo de
infecciones y la cicatrización de heridas de tejidos blandos, no demostraron una ventaja
de la solución de bacitracina en comparación con la solución de jabón de Castilla no
estéril. Incluso se observaron significativamente más alteraciones en la cicatrización de
heridas en el grupo del aditivo antibiótico
[23]. En un modelo animal de rata de fractura abierta, se compararon la irrigación
con solución salina y los antisépticos yodóforo y peróxido de hidrógeno. La
solución salina fue comparablemente efectiva y superior para minimizar la
inflamación adversa de la herida en comparación con ambos antisépticos.[24].
También se informaron efectos tóxicos contra el tejido del huésped para la
clorhexidina. Se ha informado un efecto de rebote del crecimiento bacteriano
debido al daño tisular inducido por clorhexidina.[25]. Comparación de solución
salina con agua destilada en un ensayo clínico prospectivo[26]y con agua del grifo
en un modelo preclínico de fractura abierta porcina[25]podría demostrar
resultados comparables tanto para el agua destilada como para el agua del grifo
en comparación con la solución salina. A pesar de la intensa investigación
preclínica y clínica y la relevancia clínica diaria, no existen datos fiables sobre el
volumen adecuado de solución de lavado.
Profilaxis antibiótica sistémica
La administración de antibióticos sistémicos es una parte esencial del
protocolo de manejo quirúrgico de las fracturas abiertas. Una revisión
Cochrane de 2004, que incluyó 7 estudios con un total de 913 pacientes de
ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, demostró un efecto
protector de los antibióticos sistémicos contra la infección temprana (riesgo
relativo [RR] 0,43 (IC 95 %, 0,29–0,65) , número necesario a tratar = 13 (IC 95
%, 8–25)). Los antibióticos sistémicos fueron todos derivados de la penicilina
o cefalosporinas de primera generación activas contra organismos
grampositivos. Sin embargo, no se pudo explorar la cuestión de la duración
óptima de la profilaxis y su eficacia, así como los posibles efectos adversos.
[27]. Una revisión reciente de Chang y colaboradores confirmó que los
antibióticos sistémicos reducen el riesgo de infección en las fracturas
abiertas (RR = 0,37; IC 95 %, 0,21–0,66; reducción del riesgo absoluto = 9,6 %;
IC 95 %, 5,2–12,1 %). También se abordó la cuestión de la administración
breve (dosis única, dosis doble, un día) versus más prolongada (tres a cinco
días) de antibióticos sistémicos para la profilaxis. No se pudo determinar una
diferencia significativa al comparar ambas estrategias de tratamiento con
antibióticos sistémicos diferentes (RR = 0,97; IC del 95 %, 0,69–1,37)
[28]. En su revisión y metanálisis Messner et al. llegó a la misma conclusión.
Además de la duración de la profilaxis antibiótica, los autores compararon la
gravedad del daño de los tejidos blandos. Para Gustilo-Anderson tipo I y II (más de
72 h de tratamiento con antibióticos = 6 %, IC del 95 %, 3,3 %–9 %; menos de 72 h
de tratamiento = 4 %, IC del 95 %, 1,8 %−7 %), pags=0,52), así como fracturas
expuestas Gustilo-Anderson tipo III (más de 72 h de tratamiento antibiótico = 21,3
%, IC 95 %, 13 %−31 %; menos de 72 h de tratamiento = 17,7 %, IC 95 %, 12,5 %−
23,5%) (pags=0,39)), no se pudo evidenciar ningún beneficio de la administración
prolongada de antibióticos de 72 h o más en comparación con la administración
de antibióticos hasta 72 h.
Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
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El análisis de subgrupos de incluso regímenes de antibióticos de 24 a 48 h fue
incluso equivalente a regímenes prolongados de más de 72 h[29].
Con respecto al momento de la profilaxis antibiótica inicial, tanto la
evidencia clínica como la experimental respaldan la administración de
antibióticos sistémicos lo antes posible. En 137 pacientes con fracturas
abiertas de tibia tipo III, el tiempo de administración de antibiótico superior
a 66 min fue predictivo de infección[30]. Estos datos sugieren fuertemente la
administración inmediata de antibióticos durante la atención primaria en el
lugar del accidente antes de la hospitalización de los heridos.
Para la elección de antibióticos en las fracturas Gustilo-Anderson tipo I y
II, se recomienda la cobertura antibiótica sistémica dirigida a los organismos
grampositivos. Para las fracturas de Gustilo-Anderson tipo III más amplias,
se recomienda una cobertura adicional de antibióticos gramnegativos. Si se
sospecha contaminación fecal o clostridial, se considera adecuada una dosis
alta de penicilina para profilaxis adicional[31]. Los estudios con bajo nivel de
evidencia debido a su diseño retrospectivo, sin embargo, demostraron que
el uso adicional de aminoglucósidos o glicopéptidos no da como resultado
un cambio en la incidencia de infección de la herida o la necesidad de retirar
el hardware.[32,33]. Bankhead-Kendall y colegas demostraron incluso una
tasa más alta de lesión renal aguda con el uso adicional de aminoglucósidos
(10 % de lesión renal aguda frente a 4 % comparando cefalosporina +
aminoglucósido frente a cefalosporina sola)[32]. La profilaxis sistémica con
piperacilina/tazobactam no fue inferior a la profilaxis combinada con
cefazolina más gentamicina en las fracturas abiertas tipo III de Gustilo-
Anderson con respecto a las infecciones del sitio quirúrgico después de 30
días, la falta de unión, la muerte y las tasas de rehospitalización al año[34].
Los resultados del cultivo de muestras de tejido profundo después del
desbridamiento inicial y la cirugía de revisión de las fracturas de tipo III de
Gustilo-Anderson demostraron un alto nivel de contaminación.
Curiosamente, el número de patógenos resistentes a la terapia antibiótica
de amplio espectro (amoxicilina + ácido clavulánico) fue considerable (47%
en la cirugía inicial y 88% en la primera cirugía de revisión, respectivamente).
Sin embargo, el resultado favorable en las lesiones Gustilo-Anderson tipo III
fue posible mediante cirugía combinada con profilaxis antibiótica (80% vs.
20% amputación)[35]. La cirugía adecuada como factor predominante, pero
también los microorganismos que no provocan infección después de las
fracturas abiertas, son posibles explicaciones de esta observación.
Profilaxis antibiótica local
Morgenstern y sus colaboradores realizaron recientemente una revisión
sistemática de la literatura con un análisis de datos agrupados sobre este
controvertido tema.[36]y comparó el tratamiento antibiótico sistémico estándar
con la profilaxis antibiótica estándar más la profilaxis antibiótica local adicional. En
2738 pacientes, se pudo determinar una tasa de infección global del 7,9 %. Los
pacientes tratados con antibióticos locales adicionales sufrieron infección en el
4,6%, mientras que la infección ocurrió en el 16,5% de todos los pacientes con
profilaxis antibiótica sistémica solamente. Debido a los grupos heterogéneos, el
bajo nivel de evidencia en los estudios primarios y el riesgo potencial de sesgo, se
suponía que estos resultados debían interpretarse con cautela[36]. Las diferentes
formas de aplicación local de antibióticos son un factor que explica estos grupos
heterogéneos. El portador más popular para los antibióticos locales son las
cadenas de perlas de PMMA (poli(metacrilato de metilo)) impregnadas de
antibióticos, que fueron desarrolladas por el pionero Klaus Klemm en la década de
1970.[37]. Dado que las cadenas de perlas de PMMA no son biodegradables, la
eliminación de las cadenas de perlas requiere una segunda cirugía. Sin embargo,
las microesferas cargadas con antibióticos pueden aplicarse durante la irrigación
inicial, el desbridamiento y la aplicación de fijación externa para la profilaxis
antibiótica local y retirarse durante la conversión de fijación externa a interna (
Figura 2). Se ha informado el desarrollo de cepas bacterianas resistentes debido a
concentraciones de antibióticos por debajo de la concentración inhibitoria mínima
de bacterias en el uso a largo plazo de varias semanas o incluso meses.[38].
Además, la elución total de antibióticos
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Figura 2.Serie de rayos X de microesferas de PMMA cargadas con gentamicina en una fractura abierta de diáfisis tibial Gustilo-Anderson tipo II.(AB)Aplicación de perlas de PMMA cargadas con
gentamicina disponibles comercialmente cerca del lugar de la fractura a través de la herida abierta después de la irrigación y el desbridamiento con fijación externa y cierre primario de la herida. (CD)
Conversión de fijación externa a enclavado anterógrado sin fresado con extracción de las perlas de PMMA. (FE) Buena consolidación de la fractura a los 4 meses del enclavado.
en cadenas de perlas de PMMA no biodegradables es bajo, ya que la elución es un efecto
superficial[39].
Para superar las limitaciones relacionadas con la aplicación de cadenas de
perlas de PMMA, se han desarrollado vehículos biodegradables para la
administración local de antibióticos. Los vellones de colágeno son los más
utilizados. Liberación rápida del 95 % del antibiótico contenido en las primeras 1,5
h[40]y la liberación consecutiva de antibióticos durante la reabsorción, que suele
tardar 8 semanas, son las características farmacocinéticas[41]. Los portadores de
antibióticos a base de sulfato de calcio son otra opción de terapia completamente
reabsorbible. Sin embargo, la evidencia de fracturas abiertas sigue siendo baja.
Solo se han publicado dos series de casos que utilizan gránulos de sulfato de
calcio como portador de antibióticos en el tratamiento de fracturas abiertas.
[42,43]. La aplicación local de polvo de vancomicina sin vehículo parece ser una
opción terapéutica auspiciosa. En cirugías de columna y fracturas de acetábulo se
podrían prevenir infecciones del sitio quirúrgico[44,45]. Para las fracturas de
extremidades no se pudo evidenciar ningún efecto beneficioso en un estudio
retrospectivo de tamaño de muestra pequeño[46]. Por el contrario, OT́oole et al.
demostró recientemente un efecto beneficioso del uso local de vancomicina en
polvo. En su ECA prospectivo que incluyó a 984 pacientes que sufrían fracturas de
la meseta tibial o del pilón tratadas con placa o fijación con tornillos, la aplicación
adicional de 1000 mg de vancomicina en polvo durante la atención de la fractura
redujo las tasas de infección del 10,3 % en el grupo de control al 6,7 % en el grupo
de intervención. El análisis de patógenos reveló tasas similares en las infecciones
por gramnegativos (2,1 % en el grupo de control frente al 2,6 % de los que
recibieron vancomicina en polvo) en comparación con una caída en la tasa de
infección de las infecciones por grampositivos (7,8 % en el grupo de control frente
al 3,7 % en el grupo de intervención)[47]. Este estudio confirmó los efectos
beneficiosos de la aplicación local de polvo de vancomicina en fracturas abiertas,
lo que se demostró previamente en modelos animales de fractura abierta.[48,49].
Lawing y colaboradores también informaron una tasa de infección
significativamente más baja en fracturas abiertas al inyectar un aminoglucósido
acuoso como complemento del antibiótico sistémico. Se encontró una reducción
significativa de la infección del 19,7% en el grupo de control en comparación con el
9,5% en el grupo de aminoglucósido local en su ensayo de intervención de nivel
terapéutico III[50].
Terapia de cierre asistido por vacío
La técnica de la terapia de cierre asistido por vacío se introdujo con éxito
en la década de 1990.[51]. Para el cierre temporal de heridas en fracturas
abiertas, la terapia de cierre asistido por vacío (VAC), también conocida como
terapia de heridas con presión negativa (NPWT), es una forma adecuada de
vendaje. Teóricamente, el vacío por succión de una bomba re-
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mueve la sangre y los fluidos de la herida, que generalmente se acumulan en la
herida. Además, la presión negativa promueve la formación de tejido de
granulación.[52]. A pesar de sus posibles ventajas clínicas, solo se iniciaron unos
pocos estudios de alta calidad para examinar los beneficios del tratamiento
sugerido. Más recientemente, los resultados del ensayo prospectivo aleatorizado
"Manejo de heridas en fracturas abiertas de extremidades inferiores en el Reino
Unido" (UK WOLF) en una población de estudio de un total de 460 pacientes con
fracturas Gustilo-Anderson tipo II o III de las extremidades inferiores no
mostraron ninguna diferencia significativa. en la discapacidad autoevaluada
(puntuación del índice de calificación de discapacidad a los 12 meses [puntuación
media de 45,5 en el grupo de NPWT frente a 42,4 en el grupo de apósito estándar;
diferencia de medias -3,9; IC del 95 %, -8,9–1,2;pags=0,13), número de infecciones
profundas del sitio quirúrgico (16 (7,1 %) en el grupo de NPWT frente a 19 (8,1 %)
en el grupo de apósitos estándar) y calidad de vida (diferencia en el cuestionario
de 5 dimensiones EuroQol, 0,02; IC del 95 % , −0,05–0,08; puntuación del
componente físico de la forma corta–12, 0,5; IC del 95 %, −3,1–4,1; y puntuación
del componente de salud mental, −0,4; IC del 95 %, −2,2–1,4) entre pacientes
tratados con VAC en comparación con pacientes tratados con apósitos estériles
estándar[53]. Estos hallazgos están en línea con los resultados de una revisión
Cochrane sistémica de 2018 que evaluó los efectos de la NPWT para el tratamiento
de fracturas abiertas y heridas abiertas. La evaluación de 7 ECA no reveló
diferencias en las heridas por fracturas abiertas cicatrizadas a las seis semanas (RR
1,01 (IC del 95 %: 0,81–1,27). Se podría concluir que existe evidencia de certeza
moderada de que la NPWT no es rentable para el tratamiento de heridas por
fracturas abiertas Permaneció incierto si existe una diferencia en el riesgo de
infección de la herida, eventos adversos, tiempo hasta el cierre o cobertura de la
cirugía y medidas de resultado relacionadas con el paciente que comparan la
NPWT con la atención estándar[54]. Otra revisión sistémica trató de responder a la
pregunta de si se pueden permitir menos infecciones y menos procedimientos de
colgajo mediante la aplicación de NPWT en fracturas tipo IIIB Gustilo-Anderson.
Después de la inclusión de un ECA y 12 estudios retrospectivos, no quedó claro si
la NPWT condujo a más infecciones[55]. Sin embargo, algunas pruebas sugieren
que la NPWT provoca menos infecciones cuando se usa en la fase aguda después
de un traumatismo.[56,57]. Además, se podría determinar una reducción de las
tasas de colgajo pero un aumento en el cuidado local de la herida, incluido el
injerto de piel.[55]. Un análisis post-hoc de pacientes en un RCT, que originalmente
investigó la irrigación de heridas en fracturas abiertas, podría demostrar mayores
tasas de infección usando NPWT para todos los tipos de fracturas abiertas,
independientemente de las irrigaciones de heridas y las presiones para irrigación
de heridas utilizadas.[58,59]. En resumen, la NPWT parece facilitar el tratamiento
de los tejidos blandos en la desafiante fase postraumática aguda. Según la
literatura actual, NPWT sirve como una solución temporal adecuada para el primer
desbridamiento
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y procedimiento de irrigación si la herida no se puede cerrar de forma primaria.

Más allá de la indicación como cobertura transitoria de la herida hasta el cierre
definitivo de la herida, no hay suficiente evidencia disponible en la literatura para
apoyar o desalentar la NPWT en el cuidado de fracturas abiertas.

Proteínas morfogenéticas óseas

A principios de la década de 2000, la aprobación de proteínas morfogenéticas

óseas humanas recombinantes (rhBMP) 2 y 7 para fractura abierta (rhBMP-2)[60]y
pseudoartrosis tibiales (rhBMP-7)[61]el trato fue alentador. El estudio BMP-2
Evaluation in Surgery for Tibial Trauma (BESTT), que fue un ensayo controlado
aleatorizado en 450 pacientes con fracturas abiertas de la diáfisis tibial, demostró
la seguridad y eficacia de rhBMP-2 encerrado en una esponja de colágeno
absorbible con una menor necesidad de tratamiento secundario. intervención
quirúrgica, curación más rápida de la fractura y menores tasas de infección del
grupo que recibió tratamiento adicional con 1,5 mg/ml de rhBMP-2 en
comparación con el grupo de atención estándar con manejo estándar de tejidos
blandos y clavo intramedular solo[60]. El mayor porcentaje de pacientes tratados
con un clavo fresado en este grupo de rhBMP-2 de 1,5 mg/ml, que se consideró
beneficioso para la curación de fracturas, limitó la conclusión positiva general de
este estudio. Un análisis de subgrupos de dos ECA realizado por Swiontkowski et Fig. 3.Representación simplificada de los pilares en el tratamiento de fracturas abiertas junto a la
estabilización de fracturas. El desbridamiento y la irrigación, así como la profilaxis con antibióticos locales y
al. en 2006[62]confirmó una tasa significativamente más baja de procedimientos
sistémicos, son obligatorios en el cuidado de las fracturas abiertas. El tratamiento VAC debe considerarse
secundarios invasivos y una tasa de infección significativamente más baja en el solo como una solución para la cobertura temprana de tejidos blandos. El uso de BMP-2 parece ser
grupo de rhBMP-2 de 1,5 mg/ml en comparación con el grupo de atención beneficioso en la fractura tipo III de Gustilo-Anderson, mientras que los recubrimientos de los implantes
estándar en fracturas abiertas de tibia tipo IIIA y IIIB de Gustilo-Anderson. En son prometedores. Sin embargo, todavía faltan ensayos controlados aleatorios.

ambos estudios, la distribución de los pacientes tratados con un clavo fresado

(52,6 % y 26 % en los grupos de atención estándar frente a 50 % y 39,6 % en los
thes, Suiza) en pacientes que padecían fracturas abiertas de la diáfisis tibial, no se
grupos de 1,5 mg/ml de BMP-2) fue similar[62]. Otro estudio de Aro et al. (2011)
informó infección después de un seguimiento de un año en ambos estudios.
estudiaron específicamente los efectos de 1.5 rhBMP-2 en el enclavado fresado
[64,66]. Posteriormente, se realizó una serie de casos prospectiva multicéntrica
para fracturas abiertas de tibia. Los resultados mostraron una mayor proporción
con un seguimiento de 18 meses con un total de 99 pacientes tratados con el clavo
de fracturas curadas después de 13 semanas en el grupo rhBMP-2 en
Expert Tibia recubierto con poli(D,L-lactida)-gentamicina (ETN PROtectTM, Depuy
comparación con el grupo de control, sin diferencias entre los dos grupos después
Synthes, Suiza). Treinta y cinco pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por
de 20 semanas. Hubo una tasa de infección más alta no significativa en el grupo
fracturas abiertas, los demás casos fueron fracturas cerradas (norte=33) o cirugías
rhBMP-2 (19 %) en comparación con el grupo de control (11 %), que los autores no
de revisión. En 3 pacientes con fracturas de diáfisis tibial Gustilo-Anderson tipo III
pudieron explicar por completo. Esto guió a la Agencia Médica Europea (EMA) a
(A o B), se produjeron infecciones del sitio quirúrgico[67]. Una segunda serie de
limitar el uso de 1,5 mg/ml de rhBMP-2 para el tratamiento de fracturas abiertas
casos del uso de ETN PROtectTMclavos incluyeron 9 fracturas tibiales abiertas. No
de tibia en adultos como complemento de la fijación con clavos sin fresar. Nuestro
se pudo evidenciar infección profunda después de 18 meses de seguimiento
grupo pudo mostrar en un análisis de datos agrupados de los estudios de
[sesenta y cinco]. Menores tasas de infección por megaprótesis recubiertas de
Govender et al.[60]y Swiontokowski et al.[62]que el uso de 1,5 mg/ml de rhBMP-2
plata en cirugía de prótesis tumoral[68]y artroplastia de revisión de rescate[72]
en fracturas abiertas de tibia tipo IIIA y B de Gustilo-Anderson tratadas con un
sugieren la aplicación clínica de implantes recubiertos de plata en el cuidado de
clavo sin fresar da como resultado índices significativamente más bajos tanto de
fracturas. Sin embargo, todavía no existen estudios clínicos de implantes
procedimientos secundarios (p. ej., dinamización del clavo) como de
recubiertos de plata en el tratamiento de fracturas. Tanto el bajo nivel de
procedimientos secundarios más invasivos (p. ej., hueso injerto, osteotomía de
evidencia como los pocos estudios que abordan la mejora prometedora del
peroné, cambio de clavo, reosteosíntesis por placa) en comparación con los
implante mediante recubrimientos antimicrobianos en fracturas abiertas implican
grupos de control. El tiempo promedio de curación de fracturas fue de 228 días
la necesidad de estudios comparativos adicionales.
para los pacientes tratados con BMP-2 y de 266 días para el grupo de atención
estándar
Conclusión
[63].
Para el cuidado de fracturas abiertas, el tratamiento de emergencia consiste
Recubrimiento de implantes en profilaxis antibiótica sistémica temprana, desbridamiento de un cirujano
experimentado e irrigación con solución salina. Además de la fijación externa en
Uno de los objetivos de la profilaxis antibiótica es evitar la formación de las fracturas Gustilo-Anderson tipo III, se debe lograr el cierre de la herida siempre
biopelículas en los implantes metálicos. Por lo tanto, la funcionalización que sea posible. En las fracturas Gustilo-Anderson tipo IIIB se debe evitar un
antimicrobiana de la superficie del implante es evidente. Se han probado en retraso de más de 7 días en la reconstrucción de partes blandas mediante colgajo.
estudios clínicos diferentes recubrimientos antimicrobianos como poli(d, l-lactida), Los antibióticos sistémicos deben administrarse en cualquier caso y tan pronto
plata y povidona yodada.[64–70]. Excepto los implantes funcionalizados con como sea posible. La profilaxis antibiótica local también parece ser beneficiosa. El
recubrimientos de gentamicina, ninguno de los recubrimientos probados uso de rhBMP-2 da como resultado una menor tasa de intervenciones secundarias
clínicamente se ha utilizado para fracturas abiertas. El recubrimiento de invasivas en las fracturas de Gustilo-Anderson tipo III. En el futuro, los
gentamicina clínicamente disponible se basa en una matriz de poli (D, L-lactida) recubrimientos de implantes podrían ayudar a evitar complicaciones (Fig. 3).
completamente reabsorbible que permite una liberación inicial del 80 % de la
gentamicina en las primeras 48 h. Esto debería evitar el desarrollo de resistencia a
los antibióticos debido a mayores concentraciones de gentamicina subinhibidora. Referencia

[71]. Dos series de casos informaron resultados favorables en 8 y 19 pacientes

[1]Schnettler R, Steinau HU. Cirugía séptica de huesos y articulaciones. Thieme; 2011.
tratados por fracturas abiertas de la diáfisis tibial, respectivamente. Utilizando un [2]Pape HC, Webb LX. Historia del tratamiento de heridas abiertas y fracturas. J Orthop
clavo intramedular sin fresar (UTN PROtect® (Depuy Syn- Trauma 2008;22:S133–4.

Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074
JID: JINJ
ARTÍCULO EN PRENSA
6 M. Rupp, D. Popp y V. Alt / Lesión xxx (xxxx) xxx
[3]Kirkup JR. Antecedentes de amputación de extremidades. Medios de comunicación de ciencia y negocios de Springer; 2007.
[4]Papakostidis C, Kanakaris NK, Pretel J, Faour O, Morell DJ, Giannoudis PV. Prevalencia
de complicaciones de las fracturas abiertas de diáfisis tibial estratificadas según la
clasificación de Gustilo-Anderson. Lesión 2011;42:1408–15.
[5]Ktistakis I, Giannoudi M, Giannoudis PV. Tasas de infección tras fracturas abiertas de
tibia: ¿están disminuyendo? Lesión 2014;45:1025.
[6]Friedrich P. Die aseptische Versorgung frischer wunden, unter mittheilung von their-
versuchen uber die Auskeimungszeit von infeccioneserregem in frischen wunden.
Arco Clin Chir 1898 Bd.57.
[7]Crowley D, Kanakaris N, Giannoudis P. Desbridamiento y cierre de heridas de
fracturas abiertas: el impacto del factor tiempo en las tasas de infección. Lesión
2007; 38: 879–89.
[8]Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. ¿El momento del desbridamiento
quirúrgico afecta las complicaciones infecciosas en las fracturas abiertas de huesos largos?:
una revisión sistemática. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1057–64.
[9]Prodromidis AD, Charalambous CP. La regla de las 6 horas para el desbridamiento quirúrgico de las
fracturas abiertas de tibia: una revisión sistemática y un metanálisis de las tasas de infección y
pseudoartrosis. J Orthop Trauma 2016;30:397–402.
[10]Hull P, Johnson S, Stephen D, Kreder H, Jenkinson R. El desbridamiento tardío de las fracturas
abiertas graves se asocia con una mayor tasa de infección profunda. Articulación ósea J
2014;96:379–84.
[11]Penn-Barwell J, Murray C, Wenke J. Los primeros antibióticos y el desbridamiento reducen de
forma independiente la infección en un modelo de fractura abierta. J Bone Joint Surg Br
2012;94:107–12.
[12] BAPRAS B. Normas para el manejo de las fracturas expuestas del miembro inferior.
Londres; 2009.
[13]Trueta J. Reflexiones sobre el tratamiento pasado y presente de las heridas y fracturas de
guerra. Mil Med 1976; 141:255–8.
[14]Scharfenberger AV, Alabassi K, Smith S, Weber D, Dulai SK, Bergman JW, et al. Cierre primario
de la herida después de una fractura abierta: un estudio de cohorte prospectivo que
examina la falta de unión y la infección profunda. J Orthop Trauma 2017;31:121–6.
[15]Jenkinson RJ, Kiss A, Johnson S, Stephen DJ, Kreder HJ. El cierre tardío de la herida aumenta la
tasa de infección profunda asociada con las fracturas abiertas de menor grado: un estudio
de cohortes emparejado por propensión. J Bone Joint Surg Am 2014;96:380–6.
[dieciséis]Godina M. Reconstrucción microquirúrgica temprana de trauma complejo de las
extremidades. Plast Reconstr Surg 1986;78:285–92.
[17]Olesen UK, Juul R, Bonde CT, Moser C, McNally M, Jensen LT, et al. Una revisión de cuarenta y
cinco fracturas tibiales abiertas cubiertas con colgajos libres. Análisis de complicaciones,
microbiología y factores pronósticos. Int Orthop 2015;39:1159–66.
[18]Pincus D, Byrne JP, Nathens AB, Miller AN, Wolinsky PR, Wasserstein D, et al. El retraso en la
cobertura del colgajo más allá de los 7 días aumenta las complicaciones de las fracturas
abiertas de tibia: un estudio de cohorte de 140 centros de trauma de América del Norte. J
Orthop Trauma 2019;33:161–8.
[19]Investigadores F. Un ensayo de irrigación de heridas en el manejo inicial de heridas por
fracturas abiertas. New Engl J Med 2015;373:2629–41.
[20]Sprague S, Petrisor B, Jeray K, McKay P, Heels-Ansdell D, Schemitsch E, et al. La
irrigación de heridas no afecta la calidad de vida relacionada con la salud después
de fracturas abiertas: resultados de un ensayo controlado aleatorio. Articulación
ósea J 2018;100-B:88–94.
[21]Bhandari M, Adili A, Lachowski RJ. Lavado pulsátil a alta presión de tibias humanas
contaminadas: un estudio in vitro. J Orthop Trauma 1998;12:479–84.
[22]Chiaramonti AM, Robertson AD, Nguyen TP, Jaffe DE, Hanna EL, Holmes R, et al. El
lavado pulsátil de heridas musculoesqueléticas provoca necrosis muscular y
calcificación distrófica en un modelo de rata. J Bone Joint Surg Am 2017;99:1851–8.
[23]Anglen JO. Comparación de soluciones jabonosas y antibióticas para la irrigación de heridas por
fracturas abiertas en miembros inferiores. Un estudio prospectivo, aleatorizado. J Bone Joint Surg
Am 2005;87:1415–22.
[24]Cheng Q, Zhang XF, Di DH, Zhao GY, Cui XW. Eficacia de diferentes soluciones de
irrigación en el desbridamiento temprano de fractura abierta en ratas. Exp Ther
Med 2015;9:1589–92.
[25]Penn-Barwell JG, Murray CK, Wenke JC. Comparación del efecto antimicrobiano de la
clorhexidina y la solución salina para irrigar un modelo de fractura abierta contaminado.
J Orthop Trauma 2012;26:728–32.
[26]Olufemi OT, Adeyeye AI. Soluciones de irrigación en fracturas abiertas de las extremidades
inferiores: evaluación de solución salina isotónica y agua destilada. Sicot-J 2017;3:7.
[27]Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibióticos para la prevención de infecciones en fracturas abiertas
de extremidades. Base de datos Cochrane Syst Rev 2004.
[28]Chang Y, Kennedy SA, Bhandari M, Lopes LC, de Cássia Bergamaschi C, e Silva MCdO,
et al. Efectos de la profilaxis antibiótica en pacientes con fractura abierta de las
extremidades: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios.
JBJS Rev. 2015:3.
[29]Messner J, Papakostidis C, Giannoudis PV, Kanakaris NK. Duración de la
administración de agentes antibióticos para fracturas abiertas: metanálisis de la
evidencia existente. Surg Infect 2017;18:854–67.
[30]Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, Seymour RB, Sims S, Kellam JF, et al.
Fracturas abiertas de tibia tipo III: la profilaxis antibiótica inmediata minimiza la
infección. J Orthop Trauma 2015;29:1–6.
[31]Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC. Grupo de trabajo de guías de manejo
de la práctica de este: actualización de las guías de manejo de la práctica para el uso
profiláctico de antibióticos en fracturas abiertas. J Trauma Acute Care Surg
2011;70:751–4.
[32]Bankhead-Kendall B, Gutierrez T, Murry J, Holland D, Agrawal V, Almahmoud K, et al.
Antibióticos y fracturas abiertas de miembro inferior: menos es más. Eur J Trauma
Emerg Surg 2017: 1–5.
Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074
[m5G;30 de octubre de 2019;16:34]
[33]Rodríguez L, Jung HS, Goulet JA, Cicalo A, Machado-Aranda DA, Napolitano LM.
Protocolo basado en evidencia para antibióticos profilácticos en fracturas abiertas:
administración mejorada de antibióticos sin aumento en las tasas de infección. J
Trauma Acute Care Surg 2014;77:400–8.
[34]Redfern J, Wasilko SM, Groth ME, McMillian WD, Bartlett CS III. Infecciones del sitio
quirúrgico en pacientes con fracturas abiertas tipo 3: comparación de la profilaxis
antibiótica con cefazolina más gentamicina versus piperacilina/tazobactam. J
Orthop Trauma 2016;30:415–19.
[35]Yusuf E, Steinruecken J, Buchegger T, Trampuz A, Borens O. Un estudio descriptivo
sobre la cirugía y la microbiología de las fracturas Gustilo tipo III en un hospital
universitario de Suiza. Acta Orthop Belg 2015;81:327–32.
[36]Morgenstern M, Vallejo A, McNally M, Moriarty T, Ferguson J, Nijs S, et al. El efecto de la
profilaxis antibiótica local en el tratamiento de fracturas abiertas de extremidades: una
revisión sistemática y un metanálisis. Bone Joint Res 2018;7:447–56.
[37]Klemm K. El tratamiento de la osteosíntesis infectada usando cadenas de perlas de
gentamicina-PM-MA. Hefte zur Unfallheilkunde 1979;138:197–200.
[38]Neut D, van de Belt H, Stokroos I, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Infección
asociada a biomaterial de perlas de PMMA cargadas con gentamicina en cirugía de
revisión ortopédica. J Antimicrob Chemother 2001;47:885–91.
[39]DiCicco M, Duong T, Chu A, Jansen S. Análisis de elución de tobramicina y gentamicina
entre dos compuestos ortopédicos polimerizables in situ. Materia biomédica J
Res Parte B 2003;65:137–49.
[40]Sørensen TS, lI Sørensen, Merser S. Liberación rápida de gentamicina de esponja de
colágeno: comparación in vitro con perlas de plástico. Acta Orthop 1990;61:353–6.
[41]Stemberger A, Grimm H, Bader F, Rahn H, Ascherl R. Tratamiento local de infecciones
óseas y de tejidos blandos con la esponja de colágeno y gentamicina. Eur J Surg
Suppl 1997: 17–26.
[42]Cai X, Han K, Cong X, Cai J, Tong D, Han D, et al. El uso de sulfato de calcio impregnado con
vancomicina en el tratamiento de fracturas abiertas de huesos largos:
un estudio preliminar. Ortopedia 2010:33.
[43]Helgeson CMD, Potter MBK, Tucker CCJ, Frisch LHM, Shawen LSB. Uso de sulfato de calcio
impregnado de antibióticos en fracturas abiertas relacionadas con el combate. Ortopedia
2009:32.
[44]Owen MT, Keener EM, Hyde ZB, Crabtree RM, Hudson PW, Griffin RL, et al.
Antibióticos tópicos intraoperatorios para la profilaxis de infecciones en cirugía
pélvica y acetabular. J Orthop Trauma 2017;31:589–94.
[45]Chiang HY, Herwaldt LA, Blevins AE, Cho E, Schweizer ML. Eficacia del polvo de
vancomicina local para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico: un metanálisis.
Columna J 2014;14:397–407.
[46]Singh K, Bauer JM, LaChaud GY, Bible JE, Mir HR. Infección del sitio quirúrgico en fracturas de
tibia periarticulares de alta energía con polvo de vancomicina dentro de la herida: un
estudio piloto retrospectivo. J Orthop Traumatol 2015;16:287.
[47]O'Toole RV. Presentado en: Reunión Anual de la Asociación de Trauma Ortopédico; 18-20 de
octubre Orlando, Fl Documento 71; 2018.
[48]Hovis JP, Montalvo R, Marinos D, Joshi M, Shirtliff ME, O'Toole RV, et al. El polvo de
vancomicina intraoperatoria reduce las infecciones del sitio quirúrgico por Staphylococcus
aureus y la formación de biopelículas en los implantes de fijación en un modelo de conejo. J
Orthop Trauma 2018;32:263–8.
[49]Tennent DJ, Shiels SM, Sanchez Jr CJ, Niece KL, Akers KS, Stinner DJ, et al. Efectividad
dependiente del tiempo del polvo de vancomicina aplicado localmente en un
modelo de herida ortopédica traumática contaminada. J Orthop Trauma
2016;30:531–7.
[50]Lawing CR, Lin FC, Dahners LE. Inyección local de aminoglucósidos para la profilaxis
de infecciones en fracturas abiertas. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1844.
[51]Argenta LC, Morykwas MJ. Cierre asistido por vacío: un nuevo método para el control
y tratamiento de heridas: experiencia clínica. Ann Plast Surg 1997;38:563–76
discusión 577.
[52]Stannard JP, Singanamala N, Volgas DA. Fix and flap en la era de los dispositivos de succión al
vacío: ¿qué sabemos en términos de medicina basada en la evidencia? Lesión 2010;41:780–
6.
[53]Costa ML, Achten J, Bruce J, Tutton E, Petrou S, Lamb SE, et al. Efecto de la terapia de heridas
con presión negativa frente al tratamiento estándar de heridas en la discapacidad de 12
meses entre adultos con fractura abierta grave de la extremidad inferior: el ensayo clínico
aleatorizado WOLFF. JAMA 2018;319:2280–8.
[54]Iheozor-Ejiofor Z, Newton K, Dumville JC, Costa ML, Norman G, Bruce J. Tratamiento de
heridas con presión negativa para heridas traumáticas abiertas. Base de datos Cochrane
Syst Rev 2018;7:CD012522.
[55]Schlatterer DR, Hirschfeld AG, Webb LX. Tratamiento de heridas con presión negativa en
fracturas tibiales de grado IIIB: ¿menos infecciones y menos procedimientos de colgajo?
Clin Orthop Relat Res 2015;473:1802–11.
[56]Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin Jr G, Alonso JE. Tratamiento de heridas con presión
negativa después de fracturas abiertas graves: un estudio prospectivo aleatorizado. J
Orthop Trauma 2009;23:552–7.
[57]Blum ML, Esser M, Richardson M, Paul E, Rosenfeldt FL. La terapia de heridas con presión
negativa reduce la tasa de infección profunda en las fracturas tibiales abiertas. J Orthop
Trauma 2012;26:499–505.
[58]Investigadores F, Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, et
al. Un ensayo de irrigación de heridas en el manejo inicial de heridas por fracturas
abiertas. N Engl J Med 2015;373:2629–41.
[59]Sendi P, McNally MA. Irrigación de heridas en el manejo inicial de fracturas abiertas.
N Engl J Med 2016;374:1788.
[60]Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Opran A, B-EiSfTTS Group. Proteína
morfogenética ósea humana recombinante-2 para el tratamiento de fracturas
tibiales abiertas: un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado de cuatrocientos
cincuenta pacientes. J Bone Joint Surg Am 2002;84:2123–34.
JID: JINJ
ARTÍCULO EN PRENSA
M. Rupp, D. Popp y V. Alt / Lesión xxx (xxxx) xxx
[61]Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Muschler GF, et al. Proteína
osteogénica-1 (proteína morfogenética ósea-7) en el tratamiento de pseudoartrosis
tibiales: un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado que compara rhOP-1 con
autoinjerto óseo fresco. J Bone Joint Surg Am 2001;83:S151.
[62]Swiontkowski MF, Aro HT, Donell S, Esterhai JL, Goulet J, Jones A, et al. Proteína
morfogenética ósea humana recombinante-2 en fracturas abiertas de tibia: un
análisis de subgrupos de datos combinados de dos estudios prospectivos
aleatorizados. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1258–65.
[63]Alt V, Borgman B, Eicher A, Heiss C, Kanakaris NK, Giannoudis PV, et al. Efectos de la
proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) en fracturas
abiertas de tibia de grado III tratadas con clavos sin fresar: un análisis clínico y
económico de la salud. Lesión 2015;46:2267–72.
[64]Fuchs T, Stange R, Schmidmaier G, Raschke MJ. El uso de clavos recubiertos con
gentamicina en la tibia: resultados preliminares de un estudio prospectivo. Arch
Orthop Trauma Surg 2011;131:1419–25.
[sesenta y cinco]Metsemakers W, Reul M, Nijs S. El uso de clavos recubiertos con gentamicina en
fracturas abiertas complejas de tibia y casos de revisión: un análisis retrospectivo de una
serie de casos de un solo centro y revisión de la literatura. Lesión 2015;46:2433–7.
[66]Schmidmaier G, Lucke M, Wildemann B, Haas NP, Raschke M. Profilaxis y tratamiento de
infecciones relacionadas con implantes mediante implantes recubiertos con antibióticos:
una revisión. Lesión 2006;37:S105–12.
Cite este artículo como: M. Rupp, D. Popp y V. Alt, Prevención de infecciones en fracturas abiertas: ¿Dónde están ahora los péndulos? Lesión,
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.074
[m5G;30 de octubre de 2019;16:34]
7
[67]Schmidmaier G, Kerstan M, Schwabe P, Südkamp N, Raschke M. Experiencias clínicas
en el uso de un clavo de titanio recubierto con gentamicina en fracturas de tibia.
Lesión 2017;48:2235–41.
[68]Hardes J, Von Eiff C, Streitbuerger A, Balke M, Budny T, Henrichs MP, et al. Reducción
de la infección periprotésica con megaprótesis recubiertas de plata en pacientes
con sarcoma óseo. J Surg Oncol 2010;101:389–95.
[69]Tsuchiya H, Shirai T, Nishida H, Murakami H, Kabata T, Yamamoto N, et al. Innovador
recubrimiento antimicrobiano de implantes de titanio con yodo. J Orthop Sci
2012;17:595–604.
[70]Shirai T, Tsuchiya H, Nishida H, Yamamoto N, Watanabe K, Nakase J, et al.
Megaprótesis antimicrobianas soportadas con yodo. Aplicación J Biomater
2014;29:617–23.
[71]Schmidmaier G, Wildemann B, Stemberger A, Haas N, Raschke M. Recubrimiento de
implantes de poli (D, L-lactida) biodegradable para la liberación continua de factores de
crecimiento. J Biomed Mater Res A 2001;58:449–55.
[72]Zajonz D, Birke U, Ghanem M, Prietzel T, Josten C, Roth A, et al. Megaendoprótesis modulares
recubiertas de plata en la artroplastia de revisión de rescate después de una infección
periimplantaria con pérdida ósea extensa: un estudio piloto de 34 pacientes. Trastorno
musculoesquelético BMC 2017;18:383.