Manejo Del Síndrome de Fibromialgia en 2016

28/4/2019 Manejo del síndrome de fibromialgia en 2016
Dolor Manag . 2016 Jul; 6 (4): 383-400. PMCID: PMC5066139

Publicado en línea el 16 de junio de 2016. PMID: 27306300
Doi: 10.2217 / pmt-2016-0006
Manejo del síndrome de fibromialgia en 2016

Akiko Okifuji , * 1 Jeff Gao , 1 Christina Bokat , 1 y Bradford D Hare 1
1Department of Anaesthesiology, Pain Management & Research Center, University of Utah, 615 Arapeen
Drive, Suite 200, Salt Lake City, UT 84108, USA

*Author for correspondence: akiko.okifuji@hsc.utah.edu
Received 2016 Jan 14; Accepted 2016 Jun 2.
Copyright © Future Medicine Ltd
Resumen
El síndrome de fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y desafía a la terapia definitivamente
eficaz. En esta revisión, resumimos los resultados de la investigación del tratamiento temprano, así
como la investigación reciente que evalúa las terapias farmacológicas, de intervención y no
farmacológicas. También discutimos las direcciones futuras del manejo del síndrome de fibromialgia;
nos enfocamos específicamente en los problemas que están asociados con los tratamientos actualmente
disponibles, como la necesidad de un enfoque personalizado, los nuevos tratamientos de intervención y
orientados a la tecnología, la importancia de comprender y aprovechar los efectos del placebo y
mejorar la participación del paciente en la terapia.
PALABRAS CLAVE: ejercicio, fibromialgia, tratamiento intervencionista, terapia multidisciplinaria,

tratamiento farmacológico, placebo, compromiso con el tratamiento.
Puntos de practica
El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común que es difícil de

tratar.
Los agentes antiinflamatorios, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los

opioides parecen tener un beneficio limitado para la FM.
Los agentes dirigidos a la captación de serotonina y norepinefrina parecen ayudar a algunos

pacientes con FM.
Los resultados preliminares de los ensayos que evalúan diversos enfoques intervencionistas,
como la estimulación del nervio occipital, la infusión de lidocaína, el oxígeno hiperbárico y
la estimulación transcraneal muestran algunas promesas, pero deben probarse en ensayos
controlados más amplios.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5066139/ 1/31
Los ensayos muestran constantemente la efectividad de los programas de ejercicio diseñados

apropiadamente para la reducción del dolor, posiblemente mediados por re-regulación
inmune y neural.
El tratamiento multimodal que incluye activación y los enfoques psicológicos / conductuales

son tratamientos beneficiosos y rentables para la FM.
Los efectos placebo grandes se observan comúnmente, lo que puede complicar nuestra
comprensión de la efectividad clínica, sin embargo, debemos desarrollar formas de
comprender mejor y aplicar los efectos del placebo en la práctica.
La participación activa de los pacientes en la terapia es fundamental para una rehabilitación

exitosa. La incorporación de enfoques para ayudar a los pacientes a comprometerse con el
tratamiento probablemente mejorará nuestra capacidad para tratar eficazmente la FM.
El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común. Las características

cardinales de la FM son el dolor generalizado del cuerpo y la hiperalgesia difusa [ 1 ]. Los pacientes
con FM también suelen presentar una serie de otros problemas, como fatiga persistente, sueño
desregulado, disfunción cognitiva, trastorno funcional del intestino, parestesias y trastornos del estado
de ánimo [ 1 ]. Se ha estimado que la FM afecta al 3-5% de la población [ 2 ]. En los EE. UU., El
Grupo de trabajo de National Arthritis Data ha estimado que hasta 5 millones de personas padecen FM
[ 3 ].
Las investigaciones realizadas en las últimas cuatro décadas sugieren varios factores que contribuyen a
la FM. La evidencia más sólida apunta a la desregulación de la modulación del dolor, basada en los
resultados de las pruebas de dolor inducidas experimentalmente que producen un procesamiento
aumentado y un proceso inhibitorio atenuado de estímulos nocivos [ 4–7 ], así como estudios de
imagen que muestran un aumento de la respuesta neural al dolor [ 5 , 8– 9 ]. Aunque no hay evidencia
microscópica de patología definitiva en los tejidos musculares, las anomalías periféricas como la
hipoxia local y la isquemia pueden crear un entorno bioquímico que contribuya a la sensibilización
periférica, lo que lleva a una sensibilización central del dolor [ 10]]. También hay algunas pruebas de
que existe una desregulación en los sistemas simpato-suprarrenal e hipotalámico-pituitario-suprarrenal
en la FM [ 11 , 12 ].
Los propósitos principales de este documento son revisar la evidencia actual de varios enfoques para
tratar la FM y discutir más a fondo la dirección futura. Revisaremos varios enfoques farmacológicos,
no farmacológicos e intervencionistas notables que se usan comúnmente para tratar la FM, así como
aquellos que recibieron una atención significativa por parte de los medios y el público.
Estudios tempranos
Los corticosteroides y otros fármacos antiinflamatorios fueron algunos de los primeros agentes
estudiados, probablemente debido a su uso común en el manejo del dolor. Sin embargo, un ensayo
doble ciego, cruzado de prednisona [ 13 ], no demostró ningún beneficio de tratamiento. El estudio
utilizó una dosis de 15 mg por día; no se ha informado ningún otro ensayo que use esteroides. Los
AINE son comúnmente utilizados por los pacientes con FM [ 14 ]; sin embargo, los ensayos doble
ciego controlados por placebo que evaluaron los AINE para FM, como el naproxeno y el ibuprofeno,
han fallado sistemáticamente en demostrar su eficacia [ 15-18 ].
Los ansiolíticos y los hipnóticos también se han utilizado comúnmente para el dolor crónico para tratar
los trastornos asociados del sueño y la ansiedad. Sin embargo, los ensayos controlados que evaluaron
benzodiazepina, zolpidem y zopiclona [ 17 , 19–20 ] no mostraron una mejoría en los síntomas de la
FM a pesar de algunas mejoras en los parámetros del sueño. Como lo indica la revisión sobre este tema
realizada por Moldofsky [ 21 ], mientras que estos fármacos pueden mejorar los informes subjetivos de
sueño y fatiga, sus efectos en las etapas del sueño EEG son limitados. Además, el uso a largo plazo de
estos agentes puede estar asociado con la tolerancia y el aumento de la dosis. Dada la naturaleza
crónica de la FM, la terapia crónica con estos medicamentos puede plantear algunas preocupaciones.
Los tricíclicos estaban entre los fármacos más estudiados, ya que la desregulación de la serotonina y la
norepinefrina estaban implicadas en la FM [ 22 , 23 ]. Las dosis bajas de amitriptilina y ciclobenzaprina
son dos agentes que mostraron resultados prometedores en estudios iniciales. Los ensayos muestran
que las dosis bajas de amitriptilina (generalmente de 25 a 50 mg por noche, significativamente más
baja que la dosis para tratar la depresión) mejoraron el dolor y el sueño [ 15 , 24 ]. La ciclobenzaprina
es químicamente cercana a la amitriptilina, aunque se usa como relajante muscular sin efectos
antidepresivos esperados. El uso de ciclobenzaprina produjo una mejoría en el dolor, el sueño y la
fatiga en pacientes con FM [ 25 , 26]]. Recientemente, un ensayo multicéntrico de Fase II que evaluó
una pequeña dosis de ciclobenzaprina sublingual durante 12 semanas [ 27 ] mostró un beneficio
prometedor para la FM y los síntomas del sueño en comparación con el placebo. La fase III del ECA
está actualmente en curso para una mayor investigación sobre esta formulación.
El metanálisis [ 28 ] proporciona cierto respaldo de que el uso de tricíclicos para FM es efectivo. Sin
embargo, no todos los pacientes se benefician de estos agentes. Se ha estimado que la respuesta
beneficiosa se observa en el 36% y el 33% de los pacientes que usan amitriptilina y ciclobenzaprina,
respectivamente [ 29 ]. Una reciente revisión Cochrane [ 30 ] llegó a la misma conclusión de que la
amitriptilina puede ser beneficiosa para una pequeña porción de pacientes con FM, pero ciertamente no
es una panacea.
La introducción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se recibió con

entusiasmo como alternativas más seguras a los tricíclicos. Sin embargo, los resultados de los ensayos
controlados fueron decepcionantes con una reducción marginal de los síntomas en la FM [ 31 , 32 ].
Una revisión reciente de Cochrane [ 33 ] señala la calidad deficiente general de los métodos de
investigación y concluye que no hay evidencia de que los ISRS sean más eficaces que el placebo. Dada
la alta prevalencia de depresión en FM [ 34], aunque el ISRS puede ser una buena opción para tratar el
estado de ánimo de los pacientes con FM, su efecto sobre los síntomas de la FM parece limitado. La
falta de eficacia con el ISRS sugiere que la regulación de la recaptación de norepinefrina puede
desempeñar algún papel en los síntomas de la FM. Los decepcionantes resultados de los ensayos de
SSRI y los prometedores resultados iniciales con tricíclicos llevaron a ensayos adicionales de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) en la década de 2000.
Medicamentos aprobados por la FDA de los Estados Unidos.

La pregabalina, un análogo de GABA y un fármaco antiepiléptico, fue el primer fármaco aprobado por
la FDA de EE. UU. En 2007. Un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado (ECA)
con 750 pacientes mostró una mejoría mayor en el dolor y otros resultados funcionales en los que
tomaron pregabalina (300–600 mg al día) o placebo durante 14 semanas [ 35 ]. Una revisión
sistemática que evalúa el uso de pregabalina para la FM [ 36 ] sugiere la eficacia superior de la
pregabalina en comparación con el placebo en la reducción del dolor, la mejora del sueño y las medidas
de calidad de vida, pero no el estado de ánimo. Sin embargo, también parece haber una alta tasa de
respuesta al placebo. Un metaanálisis de cuatro ECA con más de 3000 pacientes mostró que el 40% de
los pacientes que recibieron pregabalina versus el 28% de los pacientes que recibieron placebo
reportaron una reducción del dolor superior al 30% [37 ].
La duloxetina y el milnacipran son otros dos medicamentos aprobados por la FDA, ambos SNRI. Un
ECA doble ciego con dosis de duloxetina entre 60 y 120 mg al día típicamente mostró una mejoría
mayor en el dolor y la capacidad funcional autoinformada [ 38-40 ] y los efectos pueden mantenerse a
largo plazo [ 41 ]. Sin embargo, existe, como es el caso con pregabalina, un efecto placebo sustancial; >
El 48% de los pacientes tratados y el 32% de los pacientes que recibieron placebo [ 42 ] informaron
una reducción del dolor> 30% .
De manera similar, los ECA doble ciego [ 43-45 ] que evaluaron el milnaciprán (100–200 mg al día)
mostraron una mejoría significativa en los informes de dolor y una serie de síntomas en comparación
con el grupo de placebo. Los datos combinados de dos ECA [ 46 ] mostraron que 52 a 61% de los
pacientes tratados reportaron> 30% de reducción del dolor versus 36% del grupo de placebo. Un
informe reciente del estudio abierto de 3 años [ 47 ] sugiere que el beneficio clínico parece mantenerse
a largo plazo.
Una de las preocupaciones con estos ensayos es la tasa relativamente alta de respuesta al placebo. Por
ejemplo, un ensayo con 30 mg de duloxetina no mostró una mejoría en la severidad del dolor en
relación con el placebo, principalmente debido a los altos efectos del placebo [ 48 ]. A efectos de
ilustración, la Figura 1 muestra los resultados (% de reporte> 30% de reducción del dolor ) de los tres
ensayos [ 35 , 38 , 45 ] por dosis. Una revisión sistemática reciente [ 49] de 18 ensayos controlados con
placebo con más de 3500 pacientes, estiman que aproximadamente el 50% de la respuesta del
tratamiento a estos medicamentos puede atribuirse a los efectos del placebo. Esto ciertamente es una
preocupación importante ya que, si bien los efectos del placebo podrían durar mucho tiempo, su
eficacia podría disminuir gradualmente con el tiempo, lo que provocaría una disminución de los efectos
generales del tratamiento. Muchos han informado sobre los efectos sostenidos del placebo durante
mucho tiempo para varias afecciones con una variedad de enfoques terapéuticos (p. Ej., [ 50-52 ]). Más
adelante discutiremos la implicación clínica del placebo más adelante en la sección de dirección futura.
Figura 1.
Porcentaje de pacientes que informaron una reducción del dolor de más del 30% por dosis de
pregabalina, duloxetina y milnaciprán.
oferta: dos veces al dia; qd: una vez al día.
Datos tomados de [ 35 , 38 , 45 ].
Otras farmacoterapias
• Opioides
La prescripción de opioides, particularmente el uso a largo plazo para personas con dolor crónico no
relacionado con el cáncer, ha sido un tema controvertido. Los datos concluyentes que muestran la
eficacia del tratamiento crónico con opioides están, en general, ausentes, aunque el debate clínico
continúa en cuanto a la idoneidad de dicho tratamiento. El uso de opioides entre los pacientes con FM
parecía ser relativamente modesto en general. Una gran base de datos de seguros estima que
aproximadamente el 11% de los pacientes con FM usan terapia opioide crónica [ 53 ]. El uso de
opioides entre los pacientes que buscan tratamiento con FM puede ser mayor, hasta un 35% [ 54 , 55 ]
y ligeramente mayor si se incluyó el uso de tramadol [ 56]]. Un reciente estudio observacional con
1700 pacientes con FM informa que aquellos que usan usuarios crónicos de opioides muestran grados
de mejoría significativamente menores en comparación con los usuarios no opiáceos en una variedad
de variables de resultados [ 56 ]. Otro estudio observacional [ 57 ] señala que los usuarios de opioides
tienden a mostrar síntomas más graves y una capacidad funcional más deficiente. En general, la
evidencia no parece apoyar el uso de opioides crónicos que mejoran la FM.
Una nota sobre el uso de tramadol puede ser de interés. Tramadol es un agonista débil del receptor μ
con efecto SNRI, actualmente clasificado como una sustancia de control de la Lista IV. En un ECA [ 58
] con más de 300 pacientes con FM, el tramadol / acetaminofeno (valorado hasta 300 mg / 2600 mg por
día) resultó en un beneficio significativamente mayor para mejorar la FM y los síntomas del sueño en
comparación con el placebo. Dados los resultados prometedores, se justifica una investigación
adicional sobre la efectividad de tramadol para FM. Actualmente, se está realizando un estudio
multicéntrico de Fase III para evaluar el beneficio de combinar el tramadol con el enfoque cognitivo-
conductual [ 59 ], pero sus resultados aún no se han publicado.
Curiosamente, hay informes que sugieren que el antagonista opioide de dosis baja, naltrexona, puede
mejorar los síntomas de la FM. Un pequeño estudio piloto, simple ciego cruzado [ 60 ] mostró una
reducción de los síntomas del 33% con 4,5 mg diarios durante 8 semanas. Un estudio posterior [ 61 ]
mostró los efectos similares de una reducción del dolor del 29% con naltrexona versus una reducción
del 18% con placebo. Los mecanismos hipotéticos incluyen la re-regulación opioidérgica y el impacto
en el sistema proinflamatorio, pero se necesitan más investigaciones para aclarar el efecto y el
mecanismo de la naltrexona para tratar la FM.
• Agonistas de la dopamina
Los agonistas de la dopamina se usan con frecuencia para tratar el trastorno periódico del movimiento
de las extremidades, que generalmente ocurre en el sueño profundo. Algunos pacientes con FM
también muestran una interferencia de activación significativa durante este tiempo. Los ensayos
iniciales de estos agentes para tratar la FM mostraron resultados prometedores. El ensayo abierto con
Ropinirol para FM [ 62 ] produjo más del 50% de reducción del dolor en el 74% de los pacientes. Un
ECA doble ciego con pramipexol [ 63 ] también mostró un número significativamente mayor de
pacientes que tomaron el medicamento y mostraron al menos un 50% de reducción del dolor (42%) que
los que tomaron placebo (15%). Sin embargo, los ensayos posteriores no han obtenido resultados
similares. Tres estudios han sido registrados en clinicaltrials.gov. Un estudio [ 64] con 229 pacientes
que evaluaron rotigotina en dos niveles de dosis (4 mg / 24 h, 8 mg / 24 h) en relación con el placebo
mostraron tasas de deserción elevadas, 43, 74 y 39%, respectivamente, principalmente debido a un
evento adverso o falta de eficacia, Haciendo difícil apreciar los resultados. Otro estudio en fase II,
controlado con placebo, multinacional y multicéntrico con ropinirol [ 65 ] con 160 pacientes se
encuentra completado, pero no se publican los resultados de los estudios. Otro ensayo de fase II,
controlado con placebo [ 66 ], con 61 pacientes con FM que evaluaron la liberación prolongada de
pramipexol, terminó antes de su finalización. Por lo tanto, a pesar de la demostración temprana de
eficacia, los problemas con los ensayos posteriores sugieren que la evidencia de agonista de la
dopamina para tratar la fibromialgia no se puede establecer en este momento.
• Cannabinoides
Los cannabinoides han atraído recientemente una atención significativa como analgesia potencialmente
efectiva para condiciones de dolor. En el primer ECA doble ciego, controlado con placebo [ 67 ] con 40
pacientes con FM que evaluaron cannabinoides sintéticos (nabilona, valorada a 1 mg dos veces al día)
durante 4 semanas mostraron una reducción significativa en el dolor y otros síntomas en comparación
con el grupo de placebo en el postratamiento, aunque El beneficio fue de corta duración. El grupo de
nabilona tuvo una mayor tasa de abandono (25%) en comparación con el grupo de placebo (10%) e
informó mayores efectos secundarios de somnolencia (50%), boca seca (30%) y vértigo (27%). Ware et
al . [ 68] comparó la nabilona con la dosis de amitriptilina (10–20 mg a la hora de acostarse) en el
ensayo cruzado de 2 semanas de prueba. Si bien los efectos secundarios (mareos, náuseas, sequedad de
boca, somnolencia) fueron más prominentes con la nabilona, ambos mostraron disminuciones
comparativas en la alteración del sueño, aunque no estaba claro cómo difirieron dos fármacos en el
resultado del sueño. Sin embargo, ambos grupos mostraron una reducción marginal, si alguna, de los
síntomas relacionados con la FM. Además, el reclutamiento fue difícil y aproximadamente la mitad de
los sujetos abordados se negaron a participar en los ensayos, lo que dificulta determinar la
generalización de los resultados ni la viabilidad del cannabinoide como una opción principal de
tratamiento. En general, los ensayos parecen apoyar la seguridad del uso de cannabis para grupos de
bajo riesgo, pero los ensayos fueron de corta duración;69 , 70 ].
• Oxibato de sodio
El oxibato de sodio es una forma comercial de sal de sodio del ácido γ-hidroxibutírico (GHB), una
sustancia de control de la Lista I debido al alto riesgo asociado con su potencial de abuso. El oxibato de
sodio, por otro lado, es un medicamento de la Lista III, aprobado para tratar la narcolepsia. Se sabe que
el GHB ilícito se usa como una "droga para la violación en citas" debido a sus efectos que causan
amnesia y mayor pasividad. En general, sin embargo, las complicaciones del abuso y mal uso del
oxibato de sodio son relativamente raras según los datos posteriores a la comercialización [ 71 , 72 ].
El oxibato de sodio ha sido aprobado por la FDA para tratar la somnolencia diurna excesiva y la
cataplexia en la narcolepsia. Se ha demostrado que restaura y vuelve a regular el sueño de ondas lentas
[ 73 ] ha llevado a una serie de ensayos para evaluar la eficacia del oxibato de sodio para el tratamiento
de la FM. Un ECA cruzado pequeño inicial [ 74 ] mostró que el oxibato de sodio de 6 ga día a la hora
de acostarse durante 4 semanas mejoró significativamente el dolor, la fatiga y el sueño en comparación
con el placebo. Más recientemente, los estudios multicéntricos [ 75-77] han demostrado que 4.5 a 6 g
por noche la dosis de oxibato de sodio es superior al placebo en la reducción del dolor y los síntomas
relacionados con la FM. Sin embargo, las tasas de abandono también fueron relativamente altas debido
a los efectos secundarios, en particular para el grupo de dosis más alta. Otra preocupación por el uso de
oxibato de sodio es su corta vida media de eliminación, de aproximadamente 30 minutos a 1 hora [ 78
]. Debido a la corta vida media, la dosis tuvo que administrarse dos veces durante la noche, por lo que
fue necesario despertar a los pacientes 2,5–4 h después de acostarse. Interrumpir el sueño de los
pacientes que duermen mal no tiene sentido [ 79 ], aunque un estudio polisomnográfico [ 80 ] muestra
una mejora significativa en varios parámetros del sueño en aquellos pacientes que toman oxibato de
sodio con este enfoque de dosificación dividida.
Sin embargo, la solicitud de aprobación por la FDA de oxibato de sodio para el tratamiento de la FM se
denegó en 2010. La decisión del comité asesor [ 81 ] parece reflejar, aunque la evidencia disponible
sugiere algún beneficio del oxibato de sodio para un subconjunto de pacientes con FM, existe una
preocupación constante por un alto potencial de abuso y mal uso [ 82 ].
Opciones no farmacológicas
• ejercicio
El desacondicionamiento físico es común y puede contribuir al mantenimiento de la FM [ 83 ]. En
general, la incorporación de algún programa de acondicionamiento físico como parte del tratamiento de
FM se considera fundamental. Hay una gama de ejercicios disponibles que varían en intensidad y
efectos. La combinación del ejercicio aeróbico terrestre con el programa de fortalecimiento y
estiramiento muestra efectos beneficiosos para reducir los síntomas de la FM y mejorar el
funcionamiento físico [ 84 , 85 ]. Una revisión sistemática de varios ensayos de ejercicios que incluyen
un total de 2494 pacientes [ 86 ] indica que el ejercicio en general muestra efectos significativos en la
reducción del dolor y los síntomas relacionados con la FM. Se considera necesario al menos un nivel
moderado de intensidad de ejercicio para producir un beneficio apreciable [87 ]. Sin embargo, la
evidencia reciente sugiere que varios ejercicios de la mente y el cuerpo que no requieren movimientos
intensos o aumentar el ritmo cardíaco pueden ayudar a reducir los síntomas de la FM. Por ejemplo, el
ejercicio de qigong en grupo [ 88 , 89 ], el ejercicio de tai chi [ 90 , 91 ] y la práctica de yoga [ 92 , 93 ]
mostraron una mejoría sintomática significativamente mayor en comparación con los pacientes en el
grupo de control o en la lista de espera. Un metanálisis [ 94 ] informa sobre el tamaño del efecto medio
a alto en la reducción del dolor de estos ejercicios para la FM.
Se sabe que el ejercicio es beneficioso para la salud en general. Cómo exactamente, sin embargo, afecta
la modulación del dolor es una pregunta interesante. La evidencia reciente sugiere que el ejercicio
puede volver a regular las respuestas inmunes y relacionadas con el estrés. Bote y colegas [ 95 ]
descubrieron que después de completar 8 meses de programa de ejercicio acuático de 60 minutos dos
veces por semana, los pacientes sedentarios de FM mostraron una disminución significativa en las
citoquinas proinflamatorias y los niveles de noradrenalina [ 95 , 96 ]. Incluso una sola sesión de
ejercicio modesto parece reducir los marcadores proinflamatorios [ 97 ]. Además, un estudio de imagen
funcional reciente [ 98] ha demostrado la normalización de la conectividad funcional en las regiones
del cerebro implicadas en la percepción del dolor en pacientes con FM que se sometieron a un
programa de ejercicios de 15 semanas. Estos resultados sugieren que el ejercicio puede ayudar a
mejorar el sistema de adaptación de los sistemas inmunitario y de estrés en la FM.
Una de las dificultades para ayudar a los pacientes a ser activos, en particular para implementar
ejercicios relativamente vigorosos para pacientes con FM, es el cumplimiento a largo plazo con los
programas de ejercicios en casa. Algunos pacientes también son intolerantes al ejercicio; experimentan
un brote severo en respuesta al ejercicio, desalentándolos de continuar el programa. Las
recomendaciones generales para proporcionar terapia con ejercicios incluyen comenzar en el nivel bajo
donde los pacientes podrían participar sin angustia significativa, aumentar gradualmente el nivel de
intensidad, incorporar diferentes tipos de ejercicio y reducir la intensidad / duración del ejercicio si no
se tolera, pero mantener la frecuencia del ejercicio [ 87 , 99 ]. Más adelante en este documento,
analizaremos formas de mejorar el compromiso de los pacientes con los programas de ejercicio.
• Modalidades psicológicas y de comportamiento: monoterapia.

Se han evaluado varias modalidades de comportamiento que se usan comúnmente para tratar a
pacientes con dolor crónico, aunque las limitaciones y variaciones metodológicas entre los estudios
hacen que la calidad de la evidencia sea más bien débil. En general, la terapia específica de la técnica,
como la biorretroalimentación y la hipnosis, puede tener una eficacia limitada como única modalidad;
Hasta ahora, los resultados empíricos muestran efectos inconsistentes y modestos [ 100 , 101 ]. La
reducción de estrés basada en la atención plena (MBSR, por sus siglas en inglés) es un enfoque
programático que consiste en entrenamientos de respiración, meditación y conciencia corporal.
Recientemente ha ganado mucha atención y popularidad para tratar varias enfermedades crónicas. Para
FM, un estudio temprano [ 102] mostró una mayor reducción en el dolor y los síntomas en los
pacientes que se sometieron al entrenamiento de MBSR en comparación con los que recibieron
sesiones de grupo de apoyo. Sin embargo, el estudio posterior de tres brazos que comparó el
entrenamiento de MBSR con el grupo de control activo y lista de espera no mostró efectos
significativos en la reducción de los síntomas [ 103 ]. Sin embargo, en este estudio, los que recibieron
MBSR mostraron alguna mejora en la calidad de vida. Otro ECA que evaluó el ejercicio de atención
plena [ 104 ] ha demostrado una mejora significativa en el funcionamiento social y emocional. Por lo
tanto, este tipo de esfuerzo terapéutico puede no necesariamente mejorar el dolor, pero aún así puede
tener un impacto positivo en algunos dominios importantes de la vida de los pacientes con FM.
Una de las modalidades de terapia conductual más aceptadas en el manejo del dolor es la terapia
cognitiva-conductual (TCC). La TCC presenta un marco terapéutico inclusivo en el que incluye una
gama de modalidades tanto conductuales como cognitivas para abordar el afrontamiento inadaptado
relacionado con el dolor, que se sabe que contribuye al sistema modulador del dolor [ 105 ]. En
general, la investigación muestra consistentemente que la TCC, cuando se administra en monoterapia,
es eficaz para mejorar las variables objetivo específicas (p. Ej., Cognición no adaptativa, estado de
ánimo, calidad de vida) [ 106-108 ], aunque los efectos en los síntomas primarios de FM pueden ser
limitados. Un estudio recientemente publicado de un ECA que compara la TCC con los controles de
lista de espera [ 109] también muestra los resultados superiores en los componentes cognitivos y
afectivos de la FM, pero no el dolor. Aunque estos resultados son decepcionantes, la TCC normalmente
funciona mucho mejor como parte de un programa multimodal. El concepto de TCC se ha aplicado e
integrado a varios enfoques de rehabilitación. Los programas de activación basados en CBT
generalmente muestran resultados muy prometedores para el manejo de los síntomas de la FM (ver más
abajo).
• Tratamiento multidisciplinar.
Dada la naturaleza compleja y multifactorial de la FM, los expertos generalmente enfatizan la
importancia de emplear enfoques terapéuticos que puedan abordar múltiples factores asociados con la
FM. [ 110 , 111 ]. Aunque hay algunas otras variaciones, un ensayo típico que evalúa un enfoque
multidisciplinario incluye educación, ejercicio y terapia psicológica (típicamente cognitivo-
conductual). Si bien la educación no suele darse como modalidad única, tiene un papel vital en la
promoción de la autogestión y el aumento de los efectos de otros enfoques terapéuticos. La educación
para abordar la idea errónea sobre la FM, establecer las expectativas adecuadas y adquirir información
precisa sobre la FM y los tratamientos puede establecer el escenario para el tratamiento [ 112]. Aunque
el tratamiento dirigido a múltiples áreas problemáticas de la FM tiene sentido en teoría, la evaluación
sistemática de los estudios que evalúan el tratamiento multidisciplinario para la FM es difícil porque
existe una gran variabilidad en el vigor metodológico y en lo que se incluye en la terapia. También se
debe mencionar que la realización de un ensayo bien controlado para evaluar la terapia multimodal del
dolor a menudo no es factible debido a su costo e intensidad de mano de obra.
Una revisión sistemática [ 113 ] apunta a la debilidad metodológica, pero proporciona evidencia de la
efectividad del enfoque para varias afecciones de dolor crónico, incluida la FM. La eficacia parece ser
superior para aquellos programas que apuntan a la adquisición de habilidades de manejo y manejo del
dolor en comparación con los otros que brindan mayormente información / educación [ 101 ]. La
efectividad parece durar después de la terapia; La reducción del dolor y otros síntomas se observaron
12 meses después [ 114 ]. Una recomendación reciente [ 115 ] de los expertos en FM enfatiza la
importancia de educar a los pacientes, establecer objetivos de trabajo y aplicar enfoques de terapia
multimodal que consistan en educación, medicamentos, ejercicio y TCC.
Hasta ahora solo ha habido un estudio publicado que probó específicamente la terapia de combinación
de TCC con un ensayo de medicación [ 116 ]. En este ensayo, los pacientes se asignaron al azar a una
combinación de TCC y milnaciprán, monoterapia con fármacos o monoterapia con TCC. Los
resultados sugieren que la terapia de combinación y el tratamiento con monoterapia con TCC fueron
igualmente beneficiosos para reducir los síntomas, lo que sugiere que el milnaciprán agregó muy poco
al beneficio clínico de la TCC.
La terapia multimodal tiene un uso intensivo de recursos y, a menudo, no está disponible. La

preocupación por el costo en particular ha hecho que la disponibilidad de dicho programa sea más
difícil de sostener [ 117 ]; sin embargo, muchos están de acuerdo en que el tratamiento eficaz multi /
interdisciplinario es crítico en el manejo del dolor crónico. El enfoque multidisciplinario también ha
demostrado ser rentable para la atención de FM [ 118 ]. Además, una serie retrospectiva y pequeña de
casos recientes [ 119-121 ] sugiere que los pacientes pueden aceptar un curso breve de sesiones
multidisciplinares para FM y mostrar resultados prometedores. Estos resultados sugieren además que
un tratamiento multidisciplinario breve y menos intensivo puede ser una opción sostenible y viable
como modelo clínico de atención directa.
Enfoque intervencionista
• Estimulación del nervio occipital

La estimulación del nervio occipital (ONC) es una forma de terapia de neuromodulación invasiva. Se
implanta un electrodo subcutáneo para estimular electrónicamente el nervio occipital mayor. El
mecanismo exacto de cómo funciona el ONC no se comprende bien, pero se supone que tiene un
impacto en múltiples redes neuronales tanto a nivel espinal como supraespinal [ 122 ]. La ONC se
probó por primera vez abiertamente en un pequeño número de mujeres con FM con dolores de cabeza
crónicos diarios que durante la estimulación del ensayo mostraron al menos una reducción del 50% en
la intensidad del dolor de cabeza junto con una reducción significativa en varios síntomas de FM [ 123
]. Posteriormente, se realizaron ensayos aleatorios y cruzados [ 124] con 11 pacientes con FM que
fracasaron en un tratamiento previo con tricíclicos, terapia física y asesoramiento de apoyo. Se
sometieron a 5 semanas de estimulación simulada (la menor amplitud posible) frente a 5 semanas de
tratamiento "por debajo del umbral" (sin parestesia). Los análisis arrojaron los efectos significativos del
tratamiento, aunque los efectos fueron pequeños. Las puntuaciones de la EVA del dolor bajaron a 27
desde 34 en el grupo de tratamiento, mientras que la estimulación simulada alcanzó una VAS de 30. El
pequeño efecto puede deberse a la falta de parestesia en el grupo de tratamiento, que se considera
fundamental para obtener una reducción efectiva del dolor. En su próximo estudio [ 125], además de la
simulación y la estimulación por debajo del umbral, agregaron una amplitud de umbral superior donde
los pacientes podrían ajustar el nivel de estímulo. Treinta y cinco pacientes completaron el ensayo
cruzado de 2 semanas en cada nivel de estimulación. El dolor basal VAS fue 41.97; las puntuaciones
VAS medias de dolor fueron 38.54 después de la estimulación simulada, 37.34 después de la
estimulación por debajo del umbral y 35.14 después de la estimulación suprathreshold. El efecto del
tratamiento de la estimulación suprathreshold fue estadísticamente significativo. Sin embargo, fue un
efecto débil con reducción del dolor de 7/100. En cuanto a la estimulación por debajo del umbral, no
fue diferente de la estimulación simulada. Dada la invasividad, las posibles complicaciones y el costo
del procedimiento, es posible que los resultados no respalden su factibilidad en este momento. Sin
embargo,122 , 126 ]), algunos pacientes con FM pueden beneficiarse del procedimiento. El esfuerzo de
investigación para identificar quién o qué parte de la FM puede beneficiarse de él puede mejorar la
eficacia del tratamiento.
• Infusión de lidocaína.
La administración de fármacos similares a la lidocaína intravenosa para tratar los síntomas del dolor
tiene una larga historia [ 127 ]. Los estudios en animales con lesión nerviosa experimental y en
humanos con dolor neuropático crónico han demostrado que la lesión nerviosa conduce a la generación
de impulsos ectópicos en neuronas sensoriales primarias dañadas y disfuncionales y sus axones [ 127 ].
Se cree que el desarrollo de la hiperexcitabilidad ectópica se debe a la remodelación de las propiedades
eléctricas locales de la membrana del axón por cambios en la distribución del canal de sodio. La
lidocaína suprime la descarga anormal se origina en los sitios de lesión del nervio, asociado ganglios de
la raíz dorsal y la columna vertebral por el bloqueo de los canales de sodio y los receptores de NMDA,
y mediante la reducción de la sustancia P, sin afectar de conducción normal del nervio [ 128]. La
lidocaína intravenosa promueve una disminución de la sensibilización de la columna, reduciendo el
dolor espontáneo, la disestesia, la hiperalgesia y la alodinia [ 129 ]. En estudios controlados, la
lidocaína intravenosa fue eficaz en diferentes dosis y regímenes para el tratamiento de una variedad de
estados de dolor neuropático como el dolor post-ictus, neuropatía periférica, neuropatía diabética y
síndrome de dolor regional complejo I y II [ 130 ].
Para la FM, los pequeños estudios no controlados en la década de 1990 [ 131 , 132 ] han mostrado
resultados prometedores en la reducción del dolor en aquellos que recibieron terapia de infusión de
lidocaína. Otro ensayo abierto reciente [ 133 ] mostró una reducción estadísticamente significativa,
aunque pequeña, del dolor y otros síntomas de FM en la posinfusión, así como 30 días después de
cinco infusiones de lidocaína intravenosa consecutivas de dosis en aumento a 5 mg / kg. Los resultados
de los ECA controlados con placebo son inconsistentes. McCleane et al . [ 134] mostró que 63
pacientes tuvieron una reducción del dolor estadísticamente significativa después de lidocaína por vía
intravenosa durante 24 h en comparación con su respuesta a la solución salina 3 semanas después de la
infusión, aunque el grado de reducción del dolor fue pequeño, alrededor del 10%. Otro ECA controlado
[ 135] compararon 15 pacientes que recibieron cuatro infusiones semanales con los que recibieron
solución salina; Ambos grupos mostraron una reducción comparable del dolor. Los resultados son
difíciles de interpretar, ya que todos comenzaron a tomar amitriptilina en dosis pequeñas. Además,
aunque la inclusión de la condición de placebo puede mejorar la solidez metodológica del estudio, no
está del todo claro si el cegamiento fue exitoso con el uso de solución salina. Se sabe que la infusión de
lidocaína produce una sensación bastante distintiva que se experimenta a menudo como efectos
secundarios como hipotensión, dolores de cabeza, mareos, somnolencia, entumecimiento de los labios
o visión de túnel [ 136 ].
En general, la infusión de lidocaína parece llevar a una pequeña reducción del dolor en algunos
pacientes con FM. En este momento, la investigación disponible es difícil de interpretar debido a la
gran variabilidad en los parámetros de infusión (dosis, duración, frecuencia). El uso de la solución
salina como placebo también puede no presentar el mejor procedimiento ciego. Además, la infusión
intravenosa de lidocaína no es barata. Lleva mucho tiempo y debe administrarse en una clínica con
equipo cercano de control hemodinámico y reanimación.
• Oxigenoterapia hiperbárica
La terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) proporciona oxígeno puro al 100% a una presión que es
mucho mayor que el nivel atmosférico. La HBOT se ha utilizado para tratar una variedad de afecciones
y actualmente está aprobada por la FDA para tratar 13 afecciones que incluyen enfermedad por
descompresión, toxicidad por monóxido de carbono e insuficiencia arterial. En modelos animales, se ha
demostrado que la HBOT tiene un efecto antinociceptivo a través de la activación de opioides
endógenos [ 137 ] e inhibición de la respuesta inflamatoria [ 138 ]. También se ha probado el TOHB
para tratar condiciones de dolor crónico; Los estudios tienden a ser pequeños y preliminares, pero han
arrojado efectos prometedores en el manejo del dolor [ 82 ]. El primer ensayo de HBOT para FM se
publicó en 2004 [ 139], que comparó 26 pacientes que recibieron HBOT con 24 pacientes que
recibieron aire de la habitación a la presión del nivel del mar; Ambos grupos se sometieron a 15
sesiones de 90 min. Aquellos en el grupo de HBOT mostraron una reducción del dolor
significativamente mayor en el postratamiento que la del grupo de control. Desafortunadamente, sus
asignaciones grupales podrían presentar sesgo ya que la condición del tratamiento no podría ser ciega
(presión del aire mucho más baja). Efrati et al . [ 140] usó un enfoque de lista de espera, por lo tanto,
comparando tanto entre grupos de tratamiento como dentro de ellos, versus ningún tratamiento. El
TOH fue de 5 a 90 sesiones por semana durante 8 semanas, lo que mostró una reducción significativa
de los síntomas y cierta normalización de la actividad neuronal basada en la imagen SPECT. Sin
embargo, cabe destacar que los pacientes a menudo se quejaron de empeoramiento de los síntomas
durante las primeras 4 semanas. Este estudio tampoco pudo cegar a los pacientes. Aunque los
resultados son prometedores, la HBOT no es un enfoque benigno; conlleva un riesgo de toxicidad por
oxígeno y otros efectos secundarios. Es posible que se necesiten más análisis de riesgo-beneficio para
garantizar la seguridad y la eficacia de este enfoque.
• Estimulación transcraneal
Dada la probable importancia de la actividad central desregulada en la FM, los enfoques que pueden
modificar las actividades neuronales de forma no invasiva han resultado ser de gran interés. Dos tipos
de estimulación transcraneal, estimulación magnética transcraneal (TMS) y estimulación de corriente
directa transcraneal (tDCS) se han utilizado para tratar los trastornos cognitivos y afectivos [ 141 ].
También se han probado para varias condiciones de dolor crónico, lo que arroja resultados
prometedores pero variables en la reducción del dolor [ 142-144 ].
El TMS envía una breve corriente eléctrica desde una bobina electromagnética que se coloca contra el
cuero cabelludo del paciente, creando un campo magnético regional que afecta la actividad neuronal.
Boyer et al . [ 145 ] informó recientemente los resultados del ECA doble ciego en el que 19 pacientes
con FM se sometieron a un TMS repetido, mientras que 19 pacientes con control de FM recibieron una
serie de estimulaciones simuladas. Los pacientes tratados con TMS mostraron una reducción
significativa en la puntuación del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ) y la puntuación del
componente Mental del SF-36, mientras que no hubo una reducción significativa en el dolor con el
tratamiento. Otros reportan resultados similares y la revisión meta-analítica [ 146 ] concluye que el
TMS puede modular el estado de ánimo, pero los efectos sobre el dolor pueden ser marginales.
tDCS es otro método no invasivo de estimulación cerebral. Envía una corriente eléctrica débil a través
de un par de electrodos colocados en el cuero cabelludo en la región de interés. Se considera que la
corriente ayuda a modular la actividad neural, posiblemente de una manera específica de polaridad [
141 ]. Sólo hay pocos estudios que evaluaron tDCS en FM. Uno es un ensayo abierto con 14 pacientes
con FM [ 147 ], que produjo una reducción del 50% en la puntuación del dolor en siete pacientes. El
otro estudio fue un ECA doble ciego en el que 24 pacientes recibieron cinco sesiones de tDCS, en
comparación con 24 pacientes que recibieron cinco sesiones de estimulación simulada. Al igual que en
los ensayos de TMS, hubo una reducción significativa en las puntuaciones de FIQ para los pacientes
tratados. También se observó un pequeño grado de reducción del dolor (alrededor del 13%).
En general, los resultados de estos ensayos deben considerarse preliminares. En general, es difícil
determinar cómo la estimulación afecta realmente los cambios neuronales y / o los síntomas de la FM.
Se necesitan estudios adicionales con un tamaño de muestra más grande para delinear la eficacia del
tratamiento; dichos ensayos deberían evaluar idealmente varios síntomas cardinales de la FM además
del dolor y el estado de ánimo, como la fatiga, el sueño y el funcionamiento cognitivo.
Gestión de la FM en 2016: perspectiva de futuro.

En esta sección, nos gustaría discutir temas que creemos que deberían complementar la revisión.
Primero, discutiremos los problemas metodológicos. Aunque no es directamente relevante para la
práctica diaria, la utilización efectiva de la atención de la FM basada en la evidencia depende de la
comprensión de la idoneidad científica y metodológica de los ensayos clínicos publicados.
Otro tema importante en el manejo de la FM es la comorbilidad de otras condiciones de dolor en la

FM. La FM puede ocurrir con otras condiciones de dolor que pueden complicar la forma en que nos
acercamos a la gestión de FM. En tercer lugar, vamos a discutir el tema del efecto placebo.
Curiosamente, aunque los resultados de los estudios controlados con placebo para el tratamiento de la
FM varían significativamente, son consistentes en mostrar efectos placebo bastante grandes.
Ciertamente, la presencia del efecto placebo grande no es específica de FM; sin embargo, tenemos muy
poca comprensión de este efecto ubicuo. Por último, nos centraremos en la dificultad asociada con la
implementación de un programa de rehabilitación eficaz. La literatura indica que un enfoque
multimodal que involucra la activación es fundamental para rehabilitar a los pacientes con FM, aunque
motivar a los pacientes a mantener un esfuerzo activo para adherirse al régimen es un desafío.
• Problemas metodológicos
La importancia de considerar las variaciones individuales y desarrollar un enfoque personalizado no
puede ser exagerada [ 148 , 149 ]. Aquí es donde encontramos un límite de la metodología de
investigación convencional que utiliza los ECA. Los ECA, por supuesto, son capaces de proteger la
validez interna del estudio mediante el control de variables potencialmente confusas. Sin embargo,
recientemente se ha criticado la dependencia de ECA y las pruebas de significación estadística basadas
en el valor de p [ 150-152]. En el ECA, las comparaciones de medias entre los grupos son el tema
principal, lo que nos ayuda a ver si el tratamiento en cuestión beneficia a "un paciente promedio", pero
no nos dice si el tratamiento beneficiaría a un paciente en particular que se encuentra en la sala de
examen. Dicha limitación metodológica debe recordarse a medida que los proveedores de atención
médica buscan enfoques basados en la evidencia. Esencialmente, la falta de flexibilidad metodológica
para tomar en cuenta la heterogeneidad de los pacientes devalúa los resultados de los estudios, lo que
limita nuestra comprensión de qué tratamiento debería funcionar para quién.
Además, existen opciones de tratamiento, en su mayoría intervencionistas, que es posible que no

podamos evaluar en comparación con controles éticos y científicamente sólidos. Dicha dificultad a
menudo conduce a pruebas no concluyentes en las que la práctica que utiliza tales modalidades se
considera no basada en pruebas, sino que se apoya de manera anecdótica.
Recientemente, se han propuesto varias metodologías innovadoras. En particular, el marco estadístico

moderno que utiliza un modelo causal puede ayudarnos a determinar los verdaderos efectos de la
terapia para un paciente específico (por ejemplo, un resultado modificado dinámicamente) [ 153 ]. El
enfoque analítico adaptativo para determinar la aplicabilidad de diversos tratamientos para un paciente
dado también puede resultar útil (por ejemplo, ensayos de asignación aleatoria de asignación múltiple
secuencial [ 154 ]).
Además del desarrollo analítico, la tecnología digital también puede ayudarnos a obtener una mejor
visión de las condiciones de FM de los pacientes. La práctica convencional es realizar una evaluación
de los pacientes con FM en el entorno clínico donde se les pide a los pacientes que recuerden y
resuman la gravedad, calidad y frecuencia de sus síntomas. Dicha evaluación de los síntomas es
bastante vulnerable al sesgo de recuerdo, el anclaje de la puntuación y la sobreestimación y
sobreestimación debido a varias razones (por ejemplo, deseo continuar con los medicamentos). Sin
embargo, el avance tecnológico está facilitando a los pacientes y los médicos el monitoreo de los
síntomas en tiempo real y el estado funcional de manera fácil y factible. Los productos comerciales
para rastrear la actividad física y las aplicaciones de teléfonos celulares para monitorear los síntomas
pueden incorporarse a la práctica clínica para obtener una evaluación en tiempo real de los síntomas /
funciones en el hogar (es decir, ambiente natural) para la planificación del tratamiento y evaluación de
resultados. Dichas evaluaciones también nos brindan una vista longitudinal de los síntomas, lo que nos
ayuda a determinar cómo los diferentes síntomas se impactan entre sí. Los análisis secuenciales de los
síntomas de FM relevantes han demostrado que la exacerbación de un síntoma tiende a empeorar los
demás, aunque el grado en que el cambio en un síntoma conduce a otro varía según los individuos
[155]. Por lo tanto, cada paciente puede tener un dominio específico relacionado con la FM que hace
que otros síntomas empeoren o influyan positivamente. Por supuesto, la relación entre los síntomas es
compleja, probablemente bidireccional y recíproca. Sin embargo, puede haber síntomas que sean más
influyentes para otros en su relación. Por ejemplo, las condiciones generales de la FM en el paciente A
empeoran a medida que su sueño empeora, mientras que el paciente B no duerme, sino que la ansiedad
parece empeorar su dolor y fatiga. Quizás, es este 'factor de conducción' en la FM para cada paciente lo
que necesita ser un objetivo primario de terapia; en otras palabras, la identificación de un factor de
conducción específico del paciente para su FM puede ayudarnos a identificar una modalidad de terapia
específica que se enfoque en el factor. Si podemos identificar y tratar el factor de FM dominante,
• Comorbilidad del dolor en la FM.

Se ha reconocido que los pacientes con FM comúnmente se quejan de otras afecciones dolorosas, como
el dolor de la articulación temporomandibular y los dolores de cabeza, así como los problemas
psiquiátricos [ 34 , 156-157 ]. La evidencia también sugiere que la FM puede ocurrir junto con una
variedad de afecciones médicas. Por ejemplo, un gran estudio epidemiológico con más de 1.2 millones
de adultos con condiciones de dolor [ 158 ] informa que aproximadamente el 21% de los pacientes con
dolor asociado al VIH y el 14% de los pacientes con esclerosis múltiple son diagnosticados con FM. La
FM también coexiste con otras afecciones de dolor musculoesquelético, como el dolor miofascial [ 159
] y los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo [ 160]]. La obesidad, una de las vías
comunes hacia diversos problemas de salud, también es común en la FM [ 55 ]; confundir la obesidad
también puede llevar al desarrollo de otros problemas de dolor como la artrosis de rodilla [ 161 ]. El
dolor comórbido y otras afecciones médicas complican la imagen ya compleja del manejo de la FM.
Esas condiciones comórbidas pueden representar vías de dolor adicionales o aumentadas; sin
abordarlos, no se puede lograr una gestión efectiva de FM. Existe cierta evidencia de que el tratamiento
exitoso de las quejas de dolor comórbido se traslada a una mejor atención de la FM [ 160 , 162 ].
Claramente, se necesitan planes de atención personalizados basados en el cuadro clínico general de
cada paciente.
• Efectos de placebo: ¿cómo debemos tratarlos?

Los efectos del placebo generalmente se consideran algo malo, similar a un error, en la investigación
clínica. Las estrategias de investigación se centran en cómo podemos minimizar los efectos del
placebo. Por otro lado, en un entorno clínico, si la mejoría de los síntomas se debe a los efectos
"verdaderos" del tratamiento y / o al placebo, no importa mucho a los médicos ni a los pacientes,
siempre que los pacientes se sientan mejor. Como muestran muchas de las revisiones de los ensayos
controlados con placebo, los pacientes con FM tienden a mostrar un alto nivel de respuestas al placebo
[ 49 ]; El 30–40% de respuesta al placebo no se observa de forma infrecuente. La discrepancia plantea
un reto difícil; Aunque se trata de algo indeseable en la investigación, está clínicamente arraigado en
nuestra práctica diaria, pero se sabe muy poco de qué se trata y cómo funciona clínicamente.
Los altos grados de respuesta al placebo ciertamente no son específicos de la FM. Los efectos del
placebo han sido ampliamente estudiados en el campo de la terapia antidepresiva. En el artículo
provocativo e influyente 'Escuchando a Prozac pero oyendo placebo' [ 163 ], estimaron los tamaños del
efecto del placebo frente al fármaco activo y concluyeron que el 75% de la eficacia del fármaco activo
puede atribuirse a los efectos del placebo. Ha habido mucho debate sobre cómo podemos aprovechar
los efectos del placebo, ya que son una parte hereditaria de los efectos clínicos [ 164 , 165]. Quizás, una
forma no es solo tratar de erradicar los efectos del placebo en la investigación, sino estudiarlos más de
cerca. Ni siquiera sabemos los parámetros muy básicos de los efectos del placebo, como por ejemplo,
¿cuánto tiempo dura? ¿Se agota con el tiempo? ¿Cómo sabemos que la disminución de los efectos del
tratamiento se debe a la tolerancia o falta de respuesta de los pacientes a los efectos de los
medicamentos "verdaderos" frente al efecto de los efectos del placebo? La investigación con placebo
sugiere fuertemente que el efecto placebo no es inerte, pero puede conducir a cambios neurobiológicos
significativos, posiblemente aumentando los efectos del tratamiento [ 166 ]. La investigación sobre la
analgesia con placebo generalmente sugiere que los efectos del placebo involucran un proceso activo
de analgesia, posiblemente con dopaminérgicos, endocannabinoides y sistemas opioides endógenos [
167 ].
• Ejercicio: ¿cómo podríamos ayudar a los pacientes a activarse?

Nuestra revisión, al igual que otras [ 85 , 87 ], muestra consistentemente que el ejercicio es beneficioso
para los pacientes con FM. El ejercicio, para el caso, es beneficioso para la salud física y mental en
general. Sin embargo, comúnmente se reconoce que es difícil comenzar y mantener. El modelo médico
tradicional de tratamiento con ejercicios es que si los pacientes no están motivados o no cumplen con el
régimen, la carga está totalmente del lado de los pacientes y los proveedores asumen que el paciente no
está motivado para participar en el régimen, a menudo diciendo a los pacientes, "venga de vuelta
cuando estés listo '. Sin embargo, es interesante observar que la medida en que la persona que intenta
hacer algo en realidad conduce a un compromiso de comportamiento es sorprendentemente modesta,

aproximadamente entre el 20% y el 35% de la variación en la participación en el comportamiento
objetivo [ 168]. Otra suposición común de que el comportamiento pasado es el mejor predictor es
igualmente tenue, aproximadamente el 26% de la varianza [S S, S P, U D
].
La investigación que investiga los factores que fortalecen o debilitan el compromiso de los pacientes
con el ejercicio y otros enfoques de autocontrol para tratar el dolor crónico ha arrojado resultados
interesantes. Por ejemplo, la intensidad del dolor o el estado funcional al inicio del tratamiento no
logran predecir la adherencia [ 169 ], mientras que la participación en el ejercicio a largo plazo se
relaciona con factores cognitivos como la autoeficacia [ 170 ] y la creencia acerca del beneficio del
régimen [ 171 ]. El informe de los CDC [ 172] en relación con las barreras comunes a la actividad
física en general incluye falta de tiempo, miedo a las lesiones, falta de apoyo, baja autoeficacia para el
ejercicio, no le gusta el ejercicio, falta de motivación y recursos limitados. Para las personas con dolor
crónico, también debemos considerar el brote de dolor real después del ejercicio [ 173 , 174 ], así como
el miedo a tal exacerbación [ 175 ]. Es probable que los enfoques de tratamiento que abordan estos
factores mejoren el compromiso de los pacientes con las terapias de ejercicio y autocontrol, lo que
conduce a mejores resultados. Ahora analizaremos brevemente tres estrategias que pueden usarse como
parte de tales enfoques.
Educación La rehabilitación exitosa de la FM a menudo incluye entrenamiento con habilidades de

autocontrol y ejercicio, y estos enfoques requieren que los pacientes tengan un cambio de paradigma de
un rol pasivo del paciente (el tratamiento debe hacerse conmigo) a un rol activo. Este cambio de
paradigma es fundamental para mejorar el compromiso de los pacientes con la terapia. Proporcionar
información también puede establecer un tono para las expectativas y objetivos apropiados, lo que lleva
a una mejor adherencia con el régimen físico [ 176 , 177 ]. El cuadro 1 enumera algunos ejemplos de
materiales educativos que pueden usarse para pacientes con FM.
Recuadro 1.
Ejemplo de contenidos educativos para pacientes con fibromialgia.
Concepto de dolor cronico
¿Qué es la fibromialgia?
¿En qué se diferencia la fibromialgia de la lesión aguda o el dolor?
'Modelo de control de la puerta': ¡el dolor no es solo una cosa!
Daño contra daño
Mitos comunes sobre la fibromialgia.
Opciones de tratamiento para la fibromialgia.
Medicamentos
Procedimientos
Información
Ejercicio
Entrenamiento de habilidades de afrontamiento
Fundamentos para los enfoques multimodales.

¿Qué tan efectivos son?
¿Podemos 'curar' el dolor crónico?
Estrategias para hacer frente
'Pero me duele demasiado' ¿qué hacer?
Dolor versus sufrimiento
Cambio de hábito:
Metas
Que esperar
Terapia de mejora motivacional La terapia de mejora de la motivación (MET, por sus siglas en inglés)
se desarrolló originalmente para tratar los comportamientos de adicción [ 178 ] donde los cambios de
comportamiento difíciles son necesarios para lograr un beneficio clínico. Desde entonces, se ha
adaptado para ayudar a los pacientes con una variedad de enfermedades para promover cambios de
comportamiento. Para las personas que viven con FM y más generalmente el dolor crónico, esto
también tiene una implicación significativa. MET puede proporcionar a los médicos un marco
terapéutico en el que los médicos ayudan a los pacientes a aclarar los problemas y objetivos deseados,
analizar comportamientos terapéuticos basados en los valores personales de los pacientes e internalizar
la motivación a través de técnicas específicas de MET. Los detalles de los enfoques MET están más
allá del alcance de este documento; Algunas revisiones están disponibles para MET en el dolor crónico
[ 179–181]. La incorporación de MET en el tratamiento del dolor es bastante joven; Sin embargo, la
evidencia disponible es alentadora. Cuando la terapia del dolor incluye MET, los pacientes tienden a
mejorar su dolor y su estado funcional [ 182–184 ]. MET también reduce el riesgo de uso indebido de
opioides en pacientes con dolor crónico [ 185 ]. Cuando el MET se combinó con la terapia de ejercicio
para el dolor crónico, mejora la capacidad de los pacientes para participar activamente en el ejercicio [
184 ].
Enfoque volitivo Las intenciones de implementación (IIS) son otro enfoque para ayudar a los pacientes
a alcanzar los objetivos terapéuticos. IIS es un enfoque práctico y volitivo que apunta a reducir las
barreras para el logro de objetivos con la planificación de la acción y la resolución de problemas. IIS
ayuda a los pacientes a practicar diversas contingencias "si entonces" para establecer de antemano
cómo los pacientes pueden esforzarse por alcanzar sus objetivos terapéuticos. IIS generalmente implica
dos pasos [ 186]: Planificación de acciones que determina cuándo, dónde y cómo realizar el
comportamiento objetivo y la planificación de afrontamiento que ofrece una serie de ejercicios de
resolución de problemas que funcionan al abordar barreras comunes y personalizadas que pueden poner
en peligro la posibilidad de una rehabilitación exitosa. La solución de problemas generales y la
capacitación en habilidades conductuales pueden incluirse como parte de la práctica de IIS. Por
ejemplo, la capacitación en autocontrol para los brotes de dolor, la comunicación y las habilidades
sociales y la capacitación para el manejo del estrés pueden ayudar a los pacientes a alcanzar
habilidades básicas que pueden aplicarse para abordar barreras específicas a terapias específicas. El
curso terapéutico de IIS debe ser individualizado para las necesidades y circunstancias de los pacientes;
en la Tabla 1 se describe una lista genérica de enfoques sugeridos de IIS. El enfoque de IIS es
básicamente un enfoque práctico y de sentido común y es fácil de entender para los pacientes. Se ha
demostrado que IIS mejora con éxito el nivel de actividad física en un rango de personas que incluyen
mujeres sedentarias [ 187 ], ancianos obesos [ 186 ], pacientes cardíacos [ 188 ] y pacientes diabéticos [
189 ]. La revisión meta-analítica de las intenciones de implementación en la actividad física de 24
estudios muestra resultados alentadores con un efecto combinado de 0,31 en el postratamiento y 0,24
para la visita de seguimiento con un mayor efecto en un programa que involucra el manejo de barreras
específicas [ 186 , 190 ].
Tabla 1.
Intenciones de implementación: ejemplos de acción y planificación de afrontamiento ante
barreras específicas.
Barreras Enfoques
Gestión del tiempo Clarificando los valores del ejercicio.
Si, entonces resolución de problemas y planes de acción:
- Si no hay tiempo suficiente para hacer ejercicio porque ...
- Aplicar la resolución de problemas.
- Desarrollar planes de acción.
- Manejo de la dilación.
- Como sucede la dilación
- Aplicar la resolución de problemas.
Llamaradas Gestión de las llamaradas:

- Que podemos preparar
- Entrenamiento de habilidades para manejo de brotes.
- si-entonces haz ejercicio
Apoyo de otros Eficacia interpersonal:

- Formación en comunicación.
- Efectividad interpersonal para mejorar la relación con los demás.
- Pedir apoyo
- si-entonces haz ejercicio
Administracion de recursos Recursos disponibles:

- Lo que están disponibles dentro de 20 minutos desde casa
- Parques, centros recreativos, zona comercial, senderos.
- Clima, dolor, estrés, tiempo, poca motivación.
- Si, entonces haz ejercicio.
- Desarrollar planes de acción utilizando los recursos disponibles.
Abrir en una ventana separada
Claramente, el tratamiento de un síndrome de dolor crónico complejo, como la FM, requiere un

esfuerzo de colaboración entre los proveedores y los pacientes. El compromiso y el compromiso
propios de los pacientes en los esfuerzos terapéuticos desempeñan un papel clave en el establecimiento
de la eficacia de muchas opciones de tratamiento. En otras palabras, si el tratamiento dado funciona o
no depende en gran medida de si los pacientes están dispuestos a mantener su esfuerzo para cumplir
con el régimen. Si este es el caso, tal vez deberíamos prestar más atención para desarrollar formas de
ayudar a los pacientes a estar más preparados para la terapia. Además del tratamiento en sí, nuestro
esfuerzo clínico para proporcionar dicha "terapia de soporte múltiple", si lo desea, puede funcionar
bien para mejorar la efectividad del tratamiento y ayudar a los pacientes a restablecer la calidad de vida
que ha sido comprometida por esta condición de dolor tan difícil.
Conclusión
A pesar del gran esfuerzo, la FM sigue siendo una condición muy difícil de tratar con éxito. La revisión
de la literatura muestra consistentemente que la mayoría de las modalidades pueden proporcionar cierta
eficacia a una minoría de pacientes con FM, pero en promedio producen resultados poco
impresionantes, más bien marginales. Esto puede reflejar la heterogeneidad de los pacientes con FM.
La FM es por naturaleza un trastorno multisintético, posiblemente multimecánico; Se sabe que los
pacientes con FM son heterogéneos en sus síntomas, funciones y adaptación a su enfermedad [ 191 ,
192 ]. Por lo tanto, no debería sorprender que es poco probable que cualquier modalidad con alcance
limitado alcance el nivel razonable de eficacia para la gestión de FM. Una revisión sistemática reciente
de terapias farmacológicas y no farmacológicas para la FM [ 193] con 102 ensayos (n = 14,982
pacientes) refleja los resultados decepcionantes. Las fallas metodológicas generalmente dificultan la
interpretación de los resultados. La eficacia parece mayor con las modalidades que se dirigen a áreas
más amplias, como la terapia multimodal, el ejercicio y la TCC; se sabe que estas modalidades
conducen a cambios en el estilo de vida y el comportamiento que promueven la salud en general. Si
bien los mecanismos exactos de estos enfoques son difíciles de determinar, sus enfoques más amplios
tienen una mayor posibilidad de modificar áreas que se asocian directa e indirectamente con los
síntomas de la FM. Los enfoques farmacológicos e intervencionistas, por otro lado, tienden a dirigirse a
vías más específicas. Tal vez, las modalidades pueden combinarse para abordar aspectos tanto amplios
como específicos de la FM, y adaptar el enfoque a las necesidades clínicas del paciente. También
hemos discutido varias áreas relevantes para mejorar la calidad de los ensayos clínicos y nuestra
capacidad para interpretar los resultados. Los problemas de tratamiento de la comorbilidad, cómo
manejar los efectos del placebo y la adherencia con el régimen son factores esenciales en el manejo de
la FM. Aunque el campo ha dado grandes pasos en los últimos 40 años para comprender mejor la FM y
probar una gama de tratamientos, se justifica una mayor innovación en el manejo de la FM para ayudar
a millones de personas que padecen esta condición difícil.
Notas al pie
Divulgación de intereses financieros y competidores
Un Okifuji ha recibido una subvención del NIH (U34AR067378). Los autores no tienen ninguna otra afiliación
relevante o participación financiera con ninguna organización o entidad con un interés financiero o conflicto
financiero con el tema o los materiales discutidos en el manuscrito, aparte de los que se divulgan.
No se utilizó asistencia de redacción en la producción de este manuscrito.
Referencias
1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criterios para
la clasificación de la fibromialgia. Informe del Comité de Criterios Multicéntricos [ver comentarios]
Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160–172. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
2. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: costos
directos de atención médica del síndrome de fibromialgia en Londres, Canadá. J. Rheumatol. 1999; 26
(4): 885–889. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, y otros. Estimaciones de la prevalencia de artritis y otras
afecciones reumáticas en los Estados Unidos. Parte II. Artritis reum. 2008; 58 (1): 26–35.
[ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4. Arroyo JF, Cohen ML. Respuestas anormales a la estimulación electrocutánea en la fibromialgia [ver
comentarios] J. Rheumatol. 1993; 20 (11): 1925–1931. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
5. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G. Umbrales de dolor por calor
alterados y potenciales relacionados con eventos cerebrales luego de una dolorosa estimulación con
láser de CO2 en sujetos con síndrome de fibromialgia. Dolor . 1994; 58 (2): 185-193. [ PubMed ]
[ Google Scholar ]
6. Kosek E, Hansson P. Influencia moduladora en la percepción somatosensorial de la vibración y la

estimulación del acondicionamiento nocivo heterotópico (HNCS) en pacientes con fibromialgia y
sujetos sanos. Dolor . 1997; 70 (1): 41–51. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
7. Petzke F, Clauw DJ, Ambrose K, Khine A, Gracely RH. Aumento de la sensibilidad al dolor en la
fibromialgia: efectos del tipo de estímulo y modo de presentación. Dolor . 2003; 105 (3): 403–413. [
PubMed ] [ Google Scholar ]
8. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Resonancia magnética funcional evidencia de
procesamiento del dolor aumentado en la fibromialgia. Artritis reum. 2002; 46 (5): 1333-1343. [
9. Lorenz J, Grasedyck K, Bromm B. Potenciales evocados somatosensoriales de latencia media y larga

después de la estimulación dolorosa con láser en pacientes con síndrome de fibromialgia.
Electroencefalograma Clinica Neurofisiol. 1996; 100 (2): 165-168. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10. Staud R. Mecanismos del dolor periférico en el dolor crónico generalizado. Mejor pract Res.
Clinica Reumatol. 2011; 25 (2): 155-164. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11. Light KC, White AT, Tadler S, Iacob E, Light AR. Genética y expresión génica que involucran vías
de estrés y angustia en la fibromialgia con y sin síndrome de fatiga crónica comórbida. Pain Res.
Tratar. 2012; 2012 : 427869. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
12. Martínez-Lavin M. Biología y terapia de la fibromialgia. El estrés, el sistema de respuesta al estrés

y la fibromialgia. Artritis Res. El r. 2007; 9 (4): 216. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ]
[ Google Scholar ]
13. Clark S, Tindall E, Bennett RM. Un ensayo doble ciego cruzado de prednisona versus placebo en el
tratamiento de la fibrositis. J. Rheumatol. 1985; 12 (5): 980–983. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
14. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. Estado de salud y gravedad de la enfermedad en la

fibromialgia: resultados de un estudio longitudinal de seis centros. Artritis reum. 1997; 40 (9): 1571-
1579. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
15. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. Un ensayo aleatorizado y controlado de amitriptilina y
naproxeno en el tratamiento de pacientes con fibromialgia. Artritis reum. 1986; 29 (11): 1371-1377. [
16. Yunus MB, Masi AT, Aldag JC. Short term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome:
a double blind, placebo controlled trial. J. Rheumatol. 1989;16(4):527–532. [PubMed]
[Google Scholar]
17. Russell IJ, Fletcher EM, Michalek JE, Mcbroom PC, Hester GG. Treatment of primary
fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam. A double-blind, placebo-controlled
study. Arthritis Rheum. 1991;34(5):552–560. [PubMed] [Google Scholar]
18. Quijada-Carrera J, Valenzuela-Castano A, Povedano-Gomez J, et al. Comparison of tenoxicam and

bromazepan in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Pain. 1996;65(2–3):221–225. [PubMed] [Google Scholar]
19. Moldofsky H, Lue FA, Mously C, Roth-Schechter B, Reynolds WJ. The effect of zolpidem in
patients with fibromyalgia: a dose ranging, double blind, placebo controlled, modified crossover study.
J. Rheumatol. 1996;23(3):529–533. [PubMed] [Google Scholar]
20. Drewes AM, Andreasen A, Jennum P, Nielsen KD. Zopiclone in the treatment of sleep
abnormalities in fibromyalgia. Scand. J. Rheumatol. 1991;20(4):288–293. [PubMed] [Google Scholar]
21. Moldofsky H. The significance of dysfunctions of the sleeping/waking brain to the pathogenesis
and treatment of fibromyalgia syndrome. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2009;35(2):275–283. [PubMed]
[Google Scholar]
22. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, Fletcher EM, Javors MA, Bowden CA. Platelet 3H-
imipramine uptake receptor density and serum serotonin levels in patients with fibromyalgia/fibrositis
syndrome [see comments] J. Rheumatol. 1992;19(1):104–109. [PubMed] [Google Scholar]
23. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J. Serotonin levels, pain threshold, and
fibromyalgia symptoms in the general population. J. Rheumatol. 1997;24(3):555–559. [PubMed]
[Google Scholar]
24. Ginsberg F, Mancaux A, Joos E, Vanhove P, Famaey J-P. A randomized placebo-controlled trial of
sustained-release amitriptyline in primary fibromyalgia. J. Musculoskel. Pain. 1996;4:37–47.
[Google Scholar]
25. Bennett RM, Gatter RA, Campbell SM, Andrews RP, Clark SR, Scarola JA. A comparison of
cyclobenzaprine and placebo in the management of fibrositis. A double-blind controlled study. Arthritis
Rheum. 1988;31(12):1535–1542. [PubMed] [Google Scholar]
26. Santandrea S, Montrone F, Sarzi Puttini P, Boccassini L, Caruso I. A double-blind crossover study
of two cyclobenzaprine regimens in primary fibromyalgia syndrome. J. Int. Med. Res. 1983;21:74–80.
[PubMed] [Google Scholar]
27. Liderman S, Clauw DJ, Gendreau J, et al. TNX-102 SL for the treatment of fibromyalgia: role of
nonrestorative sleep on pain centralization. Ann. Rheum. Dis. 2015;74:313. [Google Scholar]
28. Arnold LM, Keck PE, Jr, Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and
review. Psychosomatics. 2000;41(2):104–113. [PubMed] [Google Scholar]
29. Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and placebo
in the treatment of fibromyalgia. A randomized, double-blind clinical trial [see comments] Arthritis
30. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain in adults.
Cochrane Database Syst. Rev. 2015;7:CD008242. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
31. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind

crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum.
1996;39(11):1852–1859. [PubMed] [Google Scholar]
32. Wolfe F, Cathey MA, Hawley DJ. A double-blind placebo controlled trial of fluoxetine in
fibromyalgia. Scand. J. Rheumatol. 1994;23(5):255–259. [PubMed] [Google Scholar]
33. Walitt B, Urrutia G, Nishishinya MB, Cantrell SE, Hauser W. Selective serotonin reuptake
inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;6:CD011735.
[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
34. Bernik M, Sampaio TP, Gandarela L. Fibromyalgia comorbid with anxiety disorders and
depression: combined medical and psychological treatment. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(9):358.
35. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled
monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J. Pain. 2008;9(9):792–805. [PubMed]
[Google Scholar]
36. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with

gabapentin and pregabalin – a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain. 2009;145(1–2):69–
81. [PubMed] [Google Scholar]
37. Straube S, Derry S, Moore RA, Mcquay HJ. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy
and safety from company clinical trial reports. Rheumatology (Oxford) 2010;49(4):706–715. [PubMed]
[Google Scholar]
38. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder.
Pain. 2005;119(1–3):5–15. [PubMed] [Google Scholar]
39. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with
placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis
40. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of
fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month,
randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008;136(3):432–444. [PubMed]
[Google Scholar]
41. Mease PJ, Russell IJ, Kajdasz DK, et al. Long-term safety, tolerability, and efficacy of duloxetine in
the treatment of fibromyalgia. Semin. Arthritis Rheum. 2010;39(6):454–464. [PubMed]
[Google Scholar]
42. Arnold LM, Clauw DJ, Wohlreich MM, et al. Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia:
pooled analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry.
2009;11(5):237–244. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
43. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, Kranzler J, Rao SG. A double-blind placebo-controlled trial of
milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum. Psychopharmacol. 2004;19(Suppl. 1):S27–S35.
44. Clauw DJ, Mease P, Palmer RH, Gendreau RM, Wang Y. Milnacipran for the treatment of
fibromyalgia in adults: a 15-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, multiple-
dose clinical trial. Clin. Ther. 2008;30(11):1988–2004. [PubMed] [Google Scholar]
45. Mease PJ, Clauw DJ, Gendreau RM, et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of
fibromyalgia. a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Rheumatol. 2009;36(2):398–409.
46. Geisser ME, Palmer RH, Gendreau RM, Wang Y, Clauw DJ. A pooled analysis of two randomized,
double-blind, placebo-controlled trials of milnacipran monotherapy in the treatment of fibromyalgia.
Pain Pract. 2011;11(2):120–131. [PubMed] [Google Scholar]
47. Arnold LM, Palmer RH, Ma Y. A 3-year, open-label, flexible-dosing study of milnacipran for the
treatment of fibromyalgia. Clin. J. Pain. 2013;29(12):1021–1028. [PubMed] [Google Scholar]
48. Arnold LM, Zhang S, Pangallo BA. Efficacy and safety of duloxetine 30 mg/d in patients with
fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin. J. Pain. 2012;28(9):775–
49. Hauser W, Sarzi-Puttini P, Tolle TR, Wolfe F. Placebo and nocebo responses in randomised
controlled trials of drugs applying for approval for fibromyalgia syndrome treatment: systematic
review and meta-analysis. Clin. Exp. Rheumatol. 2012;30(6 Suppl. 74):78–87. [PubMed]
[Google Scholar]
50. Goetz CG, Wuu J, Mcdermott MP, et al. Placebo response in Parkinson's disease: comparisons
among 11 trials covering medical and surgical interventions. Mov. Disord. 2008;23(5):690–699.
51. Nickel JC. Placebo therapy of benign prostatic hyperplasia: a 25-month study. Canadian
PROSPECT study group. Br. J. Urol. 1998;81(3):383–387. [PubMed] [Google Scholar]
52. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated
acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch. Intern. Med. 2009;169(9):858–866.
53. Painter JT, Crofford LJ, Talbert J. Geographic variation of chronic opioid use in fibromyalgia. Clin.
Ther. 2013;35(3):303–311. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
54. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Gamsa A, Ware MA, Shir Y. Opioid use, misuse, and abuse in
patients labeled as fibromyalgia. Am. J. Med. 2011;124(10):955–960. [PubMed] [Google Scholar]
55. Okifuji A, Donaldson GW, Barck L, Fine PG. Relationship between fibromyalgia and obesity in
pain, function, mood, and sleep. J. Pain. 2010;11(12):1329–1337. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
56. Peng X, Robinson RL, Mease P, et al. Long-term evaluation of opioid treatment in fibromyalgia.
Clin. J. Pain. 2015;31(1):7–13. [PubMed] [Google Scholar]
57. Fitzcharles MA, Faregh N, Ste-Marie PA, Shir Y. Opioid use in fibromyalgia is associated with
negative health related measures in a prospective cohort study. Pain Res. Treat. 2013;2013:898493.
58. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets
in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am. J.
Med. 2003;114(7):537–545. [PubMed] [Google Scholar]
59. Combined Behavioral and Analgesic Trial for Fibromyalglia (COMBAT-FM)

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01598753
60. Younger J, Mackey S. Fibromyalgia symptoms are reduced by low-dose naltrexone: a pilot study.
Pain Med. 2009;10(4):663–672. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
61. Younger J, Noor N, Mccue R, Mackey S. Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia:
findings of a small, randomized, double-blind, placebo-controlled, counterbalanced, crossover trial
assessing daily pain levels. Arthritis Rheum. 2013;65(2):529–538. [PubMed] [Google Scholar]
62. Holman AJ. Ropinirole, open preliminary observations of a dopamine agonist for refractory
fibromyalgia. J. Clin. Rheumatol. 2003;9(4):277–279. [PubMed] [Google Scholar]
63. Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a
dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum.
64. The use of rotigotine for treatment of reducing signs and symptoms of fibromyalgia in adults.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00464737
65. Fibromyalgia study in adults. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00256893
66. Pramipexole ER vs. placebo in fibromyalgia. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00689052
67. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J.
Pain. 2008;9(2):164–173. [PubMed] [Google Scholar]
68. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia:
results of a randomized controlled trial. Anesth. Analg. 2010;110(2):604–610. [PubMed]
[Google Scholar]
69. Kahan M, Srivastava A, Spithoff S, Bromley L. Prescribing smoked cannabis for chronic noncancer
pain: preliminary recommendations. Can. Fam. Physician. 2014;60(12):1083–1090. [PMC free article]
70. Hill KP. Medical marijuana for treatment of chronic pain and other medical and psychiatric
problems: a clinical review. JAMA. 2015;313(24):2474–2483. [PubMed] [Google Scholar]
71. Carter LP, Pardi D, Gorsline J, Griffiths RR. Illicit gamma-hydroxybutyrate (GHB) and
pharmaceutical sodium oxybate (Xyrem): differences in characteristics and misuse. Drug Alcohol
Depend. 2009;104(1–2):1–10. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
72. Wang YG, Swick TJ, Carter LP, Thorpy MJ, Benowitz NL. Sodium oxybate: updates and
correction to previously published safety data. J. Clin. Sleep Med. 2011;7(4):415–416.
73. Pardi D, Black J. gamma-Hydroxybutyrate/sodium oxybate: neurobiology, and impact on sleep and
wakefulness. CNS Drugs. 2006;20(12):993–1018. [PubMed] [Google Scholar]
74. Scharf MB, Baumann M, Berkowitz DV. The effects of sodium oxybate on clinical symptoms and
sleep patterns in patients with fibromyalgia. J. Rheumatol. 2003;30(5):1070–1074. [PubMed]
[Google Scholar]
75. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE. Sodium oxybate relieves pain and improves function in
fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial.
Arthritis Rheum. 2009;60(1):299–309. [PubMed] [Google Scholar]
76. Russell IJ, Holman AJ, Swick TJ, Alvarez-Horine S, Wang YG, Guinta D. Sodium oxybate reduces
pain, fatigue, and sleep disturbance and improves functionality in fibromyalgia: results from a 14-
week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2011;152(5):1007–1017. [PubMed]
[Google Scholar]
77. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Sodium oxybate therapy provides
multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international Phase 3 trial. Ann. Rheum.
Dis. 2012;71(6):935–942. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
78. 2013. www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/05n0479/05N-0479-EC9-Attach-2.pdf Food and Drug

Administration (04-03), Xyrem® (sodium oxybate)
79. Alarcon GS. Questioning the likelihood that sodium oxybate can be used to successfully treat
fibromyalgia: comment on the article by Russell et al . Arthritis Rheum. 2009;60(9):2854. [PubMed]
[Google Scholar]
80. Moldofsky H, Inhaber NH, Guinta DR, Alvarez-Horine SB. Effects of sodium oxybate on sleep
physiology and sleep/wake-related symptoms in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind,
randomized, placebo-controlled study. J. Rheumatol. 2010;37(10):2156–2166. [PubMed]
[Google Scholar]
81. US FDA. Bethesda, MD, USA: 2010. Summary Minutes of the Joint Meeting of the Aruthritis
Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory
Committee.www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Arthrit
isAdvisoryCommittee/UCM227134.pdf [Google Scholar]
82. Sutherland AM, Clarke HA, Katz J, Katznelson R. Hyperbaric oxygen therapy: a new treatment for
chronic pain? Pain Pract. 2015 Epub ahead of print. [PubMed] [Google Scholar]
83. Mengshoel AM, Vollestad NK, Forre O. Pain and fatigue induced by exercise in fibromyalgia
patients and sedentary healthy subjects. Clin. Exp. Rheumatol. 1995;13(4):477–482. [PubMed]
[Google Scholar]
84. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Efficacy and effectiveness of exercise on tender points in adults
with fibromyalgia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis. 2011;2011:125485.
85. Jones KD, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt CS. A comprehensive review of 46 exercise
treatment studies in fibromyalgia (1988–2005) Health Qual. Life Outcomes. 2006;4:67.
86. Hauser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in
fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Arthritis Res. Ther. 2010;12(3):R79. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
87. Busch AJ, Webber SC, Brachaniec M, et al. Exercise therapy for fibromyalgia. Curr. Pain
Headache Rep. 2011;15(5):358–367. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
88. Liu W, Zahner L, Cornell M, et al. Benefit of Qigong exercise in patients with fibromyalgia: a pilot
study. Int. J. Neurosci. 2012;122(11):657–664. [PubMed] [Google Scholar]
89. Lynch M, Sawynok J, Hiew C, Marcon D. A randomized controlled trial of qigong for
fibromyalgia. Arthritis Res. Ther. 2012;14(4):R178. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
90. Jones KD, Sherman CA, Mist SD, Carson JW, Bennett RM, Li F. A randomized controlled trial of
8-form Tai chi improves symptoms and functional mobility in fibromyalgia patients. Clin. Rheumatol.
91. Wang C, Schmid CH, Rones R, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N. Engl. J.
Med. 2010;363(8):743–754. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
92. Carson JW, Carson KM, Jones KD, Bennett RM, Wright CL, Mist SD. A pilot randomized
controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. Pain.
93. Oka T, Tanahashi T, Chijiwa T, Lkhagvasuren B, Sudo N, Oka K. Isometric yoga improves the
fatigue and pain of patients with chronic fatigue syndrome who are resistant to conventional therapy: a
randomized, controlled trial. Biopsychosoc. Med. 2014;8(1):27. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
94. Mist SD, Firestone KA, Jones KD. Complementary and alternative exercise for fibromyalgia: a
meta-analysis. J. Pain Res. 2013;6:247–260. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
95. Bote ME, Garcia JJ, Hinchado MD, Ortega E. An exploratory study of the effect of regular aquatic
exercise on the function of neutrophils from women with fibromyalgia: role of IL-8 and noradrenaline.
Brain Behav. Immun. 2014;39:107–112. [PubMed] [Google Scholar]
96. Ortega E, Bote ME, Giraldo E, Garcia JJ. Aquatic exercise improves the monocyte pro- and anti-
inflammatory cytokine production balance in fibromyalgia patients. Scand. J. Med. Sci. Sports.
97. Bote ME, Garcia JJ, Hinchado MD, Ortega E. Fibromyalgia: anti-inflammatory and stress
responses after acute moderate exercise. PLoS ONE. 2013;8(9):e74524. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
98. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalization of aberrant resting state functional
connectivity in fibromyalgia patients following a three month physical exercise therapy. Neuroimage
Clin. 2015;9:134–139. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
99. Jones KD, Burckhardt CS, Deodhar AA, Perrin NA, Hanson GC, Bennett RM. A six-month
randomized controlled trial of exercise and pyridostigmine in the treatment of fibromyalgia. Arthritis
Rheum. 2008;58(2):612–622. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
100. Bernardy K, Fuber N, Klose P, Hauser W. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia

syndrome – a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet. Disord.
2011;12:133. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
101. Okifuji A, Hare BD. Mangement of musculoskeletal pain. In: Ebert MH, Kerns RD, editors.
Behavioral and Pharmacologic Pain Management. Cambridge University Press; Cambridge, UK:
2010. [Google Scholar]
102. Grossman P, Tiefenthaler-Gilmer U, Raysz A, Kesper U. Mindfulness training as an intervention

for fibromyalgia: evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being. Psychother.
Psychosom. 2007;76(4):226–233. [PubMed] [Google Scholar]
103. Schmidt S, Grossman P, Schwarzer B, Jena S, Naumann J, Walach H. Treating fibromyalgia with
mindfulness-based stress reduction: results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain.
104. Davis MC, Zautra AJ. An online mindfulness intervention targeting socioemotional regulation in
fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Ann. Behav. Med. 2013;46(3):273–284.
105. Okifuji A, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral approaches to treating patients with
chronic pain: thinking outside the pill box. J. Rational Cog. Psychol. 2015;33(3):218–238.
[Google Scholar]
106. Alda M, Luciano JV, Andres E, et al. Effectiveness of cognitive behaviour therapy for the
treatment of catastrophisation in patients with fibromyalgia: a randomised controlled trial. Arthritis
Res. Ther. 2011;13(5):R173. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
107. Wicksell RK, Kemani M, Jensen K, et al. Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a
randomized controlled trial. Eur. J. Pain. 2013;17(4):599–611. [PubMed] [Google Scholar]
108. Bernardy K, Fuber N, Kollner V, Hauser W. Efficacy of cognitive-behavioral therapies in

fibromyalgia syndrome – a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J.
Rheumatol. 2010;37(10):1991–2005. [PubMed] [Google Scholar]
109. Karlsson B, Burell G, Anderberg U, Svardsudd K. Cognitive behaviour therapy in women with
fibromyalgia: a randomized clinical trial. Scand. J. Pain. 2015;9:11–21. [PubMed] [Google Scholar]
110. Clauw DJ, Crofford LJ. Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we
need to know. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2003;17(4):685–701. [PubMed] [Google Scholar]
111. Bennett RM. Multidisciplinary group programs to treat fibromyalgia patients. Rheum. Dis. Clin.
North Am. 1996;22(2):351–367. [PubMed] [Google Scholar]
112. Goldenberg DL, Clauw DJ, Fitzcharles MA. New concepts in pain research and pain management
of the rheumatic diseases. Semin. Arthritis Rheum. 2011;41(3):319–334. [PubMed] [Google Scholar]
113. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic

pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford) 2008;47(5):670–678.
114. Martin J, Torre F, Padierna A, et al. Six-and 12-month follow-up of an interdisciplinary

fibromyalgia treatment programme: results of a randomised trial. Clin. Exp. Rheumatol. 2012;30(6
Suppl. 74):103–111. [PubMed] [Google Scholar]
115. Arnold LM, Clauw DJ, Dunegan LJ, Turk DC. A framework for fibromyalgia management for
primary care providers. Mayo Clin. Proc. 2012;87(5):488–496. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
116. Ang DC, Jensen MP, Steiner JL, Hilligoss J, Gracely RH, Saha C. Combining cognitive–
behavioral therapy and milnacipran for fibromyalgia: a feasibility randomized-controlled trial. Clin. J.
Pain. 2013;29(9):747–754. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
117. Loeser JD. Comprehensive pain programs versus other treatments for chronic pain. J. Pain.
2006;7(11):800–801. discussion 804–806. [PubMed] [Google Scholar]
118. Alaujan S, Elliott R, Knaggs R. Systematic review of economic evaluations in multidisciplinary

pain management services for managing people with fibromyalgia or chronic widespread pain. Value
Health. 2015;18(7):A660. [PubMed] [Google Scholar]
119. Hooten WM, Townsend CO, Sletten CD, Bruce BK, Rome JD. Treatment outcomes after
multidisciplinary pain rehabilitation with analgesic medication withdrawal for patients with
fibromyalgia. Pain Med. 2007;8(1):8–16. [PubMed] [Google Scholar]
120. Jones KD, Bennett RM, Ward RL, Deodhar AA. Description of a half-day interprofessional
fibromyalgia clinic with an evaluation of patient satisfaction. Am. J. Phys. Med. Rehabil.
121. Pfeiffer A, Thompson JM, Nelson A, et al. Effects of a 1.5-day multidisciplinary outpatient
treatment program for fibromyalgia: a pilot study. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2003;82(3):186–191.
122. Magis D, Jensen R, Schoenen J. Neurostimulation therapies for primary headache disorders:
present and future. Curr. Opin. Neurol. 2012;25(3):269–276. [PubMed] [Google Scholar]
123. Thimineur M, De Ridder D. C2 area neurostimulation: a surgical treatment for fibromyalgia. Pain
Med. 2007;8(8):639–646. [PubMed] [Google Scholar]
124. Plazier M, Dekelver I, Vanneste S, et al. Occipital nerve stimulation in fibromyalgia: a double-
blind placebo-controlled pilot study with a six-month follow-up. Neuromodulation. 2014;17(3):256–
125. Plazier M, Ost J, Stassijns G, De Ridder D, Vanneste S. C2 Nerve field stimulation for the
treatment of fibromyalgia: a prospective, double-blind, randomized, controlled cross-over study. Brain
Stimul. 2015;8(4):751–757. [PubMed] [Google Scholar]
126. Chen YF, Bramley G, Unwin G, et al. Occipital nerve stimulation for chronic migraine-a
systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2015;10(3):e0116786. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
127. Bonica J. The Management of Pain. Lea & Febiger; PA, USA: 1953. [Google Scholar]
128. Petersen KL, Rowbotham MC. Will ion-channel blockers be useful for management of
nonneuropathic pain? J. Pain. 2000;1(3 Suppl.):26–34. [PubMed] [Google Scholar]
129. Finnerup NB, Biering-Sorensen F, Johannesen IL, et al. Intravenous lidocaine relieves spinal cord
injury pain: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2005;102(5):1023–1030. [PubMed]
[Google Scholar]
130. Tremont-Lukats IW, Challapalli V, Mcnicol ED, Lau J, Carr DB. Systemic administration of local
anesthetics to relieve neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth. Analg.
131. Bennett MI, Tai YM. Intravenous lignocaine in the management of primary fibromyalgia
syndrome. Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1995;15(3):115–119. [PubMed] [Google Scholar]
132. Posner I. Treatment of fibromyalgia syndrome with intravenous lidocaine: a prospective,

randomized pilot study. J. Musculoskel. Pain. 1994;2:55–65. [Google Scholar]
133. Schafranski MD, Malucelli T, Machado F, et al. Intravenous lidocaine for fibromyalgia syndrome:
an open trial. Clin. Rheumatol. 2009;28(7):853–855. [PubMed] [Google Scholar]
134. Mccleane G. Does intravenous lidocaine reduce fibromyalgia pain? A rancomized double-blind,
placebo controlled cross-over study. Pain Clinics. 2000;12(3):181–185. [Google Scholar]
135. Vlainich R, Issy AM, Gerola LR, Sakata RK. Effect of intravenous lidocaine on manifestations of
fibromyalgia. Pain Pract. 2010;10(4):301–305. [PubMed] [Google Scholar]
136. Raphael JH, Southall JL, Treharne GJ, Kitas GD. Efficacy and adverse effects of intravenous
lignocaine therapy in fibromyalgia syndrome. BMC Musculoskelet. Disord. 2002;3:21.
137. Gibbons CR, Liu S, Zhang Y, et al. Involvement of brain opioid receptors in the anti-allodynic
effect of hyperbaric oxygen in rats with sciatic nerve crush-induced neuropathic pain. Brain Res.
2013;1537:111–116. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
138. Wilson HD, Wilson JR, Fuchs PN. Hyperbaric oxygen treatment decreases inflammation and
mechanical hypersensitivity in an animal model of inflammatory pain. Brain Res. 2006;1098(1):126–
139. Yildiz S, Kiralp MZ, Akin A, et al. A new treatment modality for fibromyalgia syndrome:
hyperbaric oxygen therapy. J. Int. Med. Res. 2004;32(3):263–267. [PubMed] [Google Scholar]
140. Efrati S, Golan H, Bechor Y, et al. Hyperbaric oxygen therapy can diminish fibromyalgia
syndrome – prospective clinical trial. PLoS ONE. 2015;10(5):e0127012. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
141. Elder GJ, Taylor JP. Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation:
treatments for cognitive and neuropsychiatric symptoms in the neurodegenerative dementias?
Alzheimers Res. Ther. 2014;6(9):74. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
142. Galhardoni R, Correia GS, Araujo H, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic
pain: a review of the literature. Arch Phys. Med. Rehabil. 2015;96(4 Suppl.):S156–S172. [PubMed]
[Google Scholar]
143. O'Connell NE, Wand BM, Marston L, Spencer S, Desouza LH. Non-invasive brain stimulation
techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2014;4:CD008208. [PubMed]
[Google Scholar]
144. Luedtke K, Rushton A, Wright C, Geiss B, Juergens TP, May A. Transcranial direct current
stimulation for the reduction of clinical and experimentally induced pain: a systematic review and
meta-analysis. Clin. J. Pain. 2012;28(5):452–461. [PubMed] [Google Scholar]
145. Boyer L, Dousset A, Roussel P, et al. rTMS in fibromyalgia: a randomized trial evaluating QoL
and its brain metabolic substrate. Neurology. 2014;82(14):1231–1238. [PubMed] [Google Scholar]
146. Knijnik LM, Dussan-Sarria JA, Rozisky JR, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for
fibromyalgia: systematic review and meta-analysis. Pain Pract. 2015;16(3):294–304. [PubMed]
[Google Scholar]
147. Castillo-Saavedra L, Gebodh N, Bikson M, et al. Clinically effective treatment of fibromyalgia

pain with high-definition transcranial direct current stimulation: Phase II open-label dose optimization.
J. Pain. 2015;17(1):14–26. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
148. Okifuji A, Donaldson GW. Use of ecological momentary assessment to monitor fibromyalgia.
Pain Manag. 2011;1(3):195–197. [PubMed] [Google Scholar]
149. Rusu A, Boersma K, Turk DC. Ubgroups of pain patients – the potential of customizing
treatments. In: Hasenbring M, Rusu A, Turk DC, editors. From Acute to Chronic Back Pain: Risk
Factors, Mechanisms, and Clinical Implications. Oxford University Press; Oxford, UK: 2012.
[Google Scholar]
150. Ventegodt S, Andersen NJ, Brom B, Merrick J, Greydanus DE. Evidence-based medicine: four
fundamental problems with the randomized clinical trial (RCT) used to document chemical medicine.
Int. J. Adolesc. Med. Health. 2009;21(4):485–496. [PubMed] [Google Scholar]
151. Carey TA, Stiles WB. Some problems with randomized controlled trials and some viable
alternatives. Clin. Psychol. Psychother. 2015;23(1):87–95. [PubMed] [Google Scholar]
152. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA's statement on p-values: context, process, and purpose. Am.
Stat. 2016 Epub ahead of print. [Google Scholar]
153. Donaldson GW, Nakamura Y, Moinpour C. Mediators, moderators, and modulators of causal
effects in clinical trials – Dynamically Modified Outcomes (DYNAMO) in health-related quality of
life. Qual. Life Res. 2009;18(2):137–145. [PubMed] [Google Scholar]
154. Almirall D, Compton SN, Gunlicks-Stoessel M, Duan N, Murphy SA. Designing a pilot
sequential multiple assignment randomized trial for developing an adaptive treatment strategy. Stat.
Med. 2012;31(17):1887–1902. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
155. Okifuji A, Bradshaw DH, Donaldson GW, Turk DC. Sequential analyses of daily symptoms in
women with fibromyalgia syndrome. J. Pain. 2011;12(1):84–93. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
156. Balasubramaniam R, De Leeuw R, Zhu H, Nickerson RB, Okeson JP, Carlson CR. Prevalence of
temporomandibular disorders in fibromyalgia and failed back syndrome patients: a blinded prospective
comparison study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007;104(2):204–216.
157. Kato K, Sullivan PF, Evengard B, Pedersen NL. Chronic widespread pain and its comorbidities: a
population-based study. Arch Intern Med. 2006;166(15):1649–1654. [PubMed] [Google Scholar]
158. Davis JA, Robinson RL, Le TK, Xie J. Incidence and impact of pain conditions and comorbid
illnesses. J. Pain Res. 2011;4:331–345. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
159. Cakit BD, Taskin S, Nacir B, Unlu I, Genc H, Erdem HR. Comorbidity of fibromyalgia and
cervical myofascial pain syndrome. Clin. Rheumatol. 2010;29(4):405–411. [PubMed] [Google Scholar]
160. Hartzell MM, Neblett R, Perez Y, Brede E, Mayer TG, Gatchel RJ. Do comorbid fibromyalgia
diagnoses change after a functional restoration program in patients with chronic disabling occupational
musculoskeletal disorders? Spine (Phila. Pa 1976) 2014;39(17):1393–1400. [PubMed]
[Google Scholar]
161. Moss P, Knight E, Wright A. Subjects with knee osteoarthritis exhibit widespread hyperalgesia to
pressure and cold. PLoS ONE. 2016;11(1):e0147526. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
162. Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Effects of treatment of myofascial

trigger points on the pain of fibromyalgia. Curr. Pain Headache Rep. 2011;15(5):393–399. [PubMed]
[Google Scholar]
163. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing placebo: a meta-analysis of antidepressant
medication. Prev. Treat. 1998;1(2):2a. [Google Scholar]
164. Colloca L, Miller FG. Harnessing the placebo effect: the need for translational research. Philos.
Trans. R Soc. Lond. B Biol. Sci. 2011;366(1572):1922–1930. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
165. Roose SP, Schatzberg AF. The efficacy of antidepressants in the treatment of late-life depression.
J. Clin. Psychopharmacol. 2005;25(4 Suppl. 1):S1–S7. [PubMed] [Google Scholar]
166. Schmidt L, Braun EK, Wager TD, Shohamy D. Mind matters: placebo enhances reward learning
in Parkinson's disease. Nat. Neurosci. 2014;17(12):1793–1797. [PMC free article] [PubMed]
[Google Scholar]
167. Pecina M, Zubieta JK. Molecular mechanisms of placebo responses in humans. Mol. Psychiatry.
168. Gollwitzer PM, Sheeran P. Implementation intentions and goal achievement: a meta-analysis of
effects and processes. Adv. Exp. Soc. Psychol. 2006;38:69–119. [Google Scholar]
169. Glombiewski JA, Hartwich-Tersek J, Rief W. Attrition in cognitive-behavioral treatment of

chronic back pain. Clin. J. Pain. 2010;26(7):593–601. [PubMed] [Google Scholar]
170. Thompson E, Broadbent J, Bertino MD, Staiger PK. Do pain-related beliefs influence treatment
adherence? a systematic review. Clin. J. Pain. 2015;32(2):164–178. [PubMed] [Google Scholar]
171. Burton LC, Shapiro S, German PS. Determinants of physical activity initiation and maintenance
among community-dwelling older persons. Prev. Med. 1999;29(5):422–430. [PubMed]
[Google Scholar]
172. Centers for Disease Control and Prevention: Overcoming Barriers to Physical Activity. 2011.
www.cdc.gov/physicalactivity/basics/adding-pa/barriers.html
173. Richards SC, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group
randomised controlled trial. BMJ. 2002;325(7357):185. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
174. Schachter CL, Busch AJ, Peloso PM, Sheppard MS. Effects of short versus long bouts of aerobic
exercise in sedentary women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Phys. Ther.
175. Bair MJ, Matthias MS, Nyland KA, et al. Barriers and facilitators to chronic pain self-
management: a qualitative study of primary care patients with comorbid musculoskeletal pain and
depression. Pain Med. 2009;10(7):1280–1290. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
176. Coppack RJ, Kristensen J, Karageorghis CI. Use of a goal setting intervention to increase
adherence to low back pain rehabilitation: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil.
177. Escolar-Reina P, Medina-Mirapeix F, Gascon-Canovas JJ, Montilla-Herrador J, Valera-Garrido JF,

Collins SM. Self-management of chronic neck and low back pain and relevance of information
provided during clinical encounters: an observational study. Arch. Phys. Med. Rehabil.
178. Miller W. Motivational interviewing with problem drinkers. Behav. Psychother. 1983;11:147–172.
[Google Scholar]
179. Okifuji A, Turk DC. Engagement of patients in the self-management of pain. In: O'Donohue W,
James L, Snipes C, editors. Practical Strategies and Tools to Promote Treatment Engagemen. Springer;
NY, USA: In Press. [Google Scholar]
180. Jensen MP. Enhancing motivation to change in pain treatment. In: Turk DC, Gatchel RJ, editors.
Psychological Approaches to Pain Management: a Practitioner's Handbook. Guilford Press; NY, USA:
2002. pp. 71–93. [Google Scholar]
181. Okifuji A, Turk DC. Motivating pain patients for behavioral change. In: Fishman SM, Ballantyne
JC, Rathmell JP, editors. Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins Media; PA,
USA: 2009. [Google Scholar]
182. Ang DC, Kaleth AS, Bigatti S, et al. Research to encourage exercise for fibromyalgia (REEF): use
of motivational interviewing, outcomes from a randomized-controlled trial. Clin. J. Pain.
183. Tse MM, Vong SK, Tang SK. Motivational interviewing and exercise programme for community-
dwelling older persons with chronic pain: a randomised controlled study. J. Clin. Nurs. 2013;22(13–
14):1843–1856. [PubMed] [Google Scholar]
184. Vong SK, Cheing GL, Chan F, So EM, Chan CC. Motivational enhancement therapy in addition to
physical therapy improves motivational factors and treatment outcomes in people with low back pain: a
randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2011;92(2):176–183. [PubMed]
[Google Scholar]
185. Chang YP, Compton P, Almeter P, Fox CH. The effect of motivational interviewing on
prescription opioid adherence among older adults with chronic pain. Perspect. Psychiatr. Care.
186. Belanger-Gravel A, Godin G, Bilodeau A, Poirier P. The effect of implementation intentions on

physical activity among obese older adults: a randomised control study. Psychol. Health.
187. Arbour KP, Martin Ginis KA. A randomised controlled trial of the effects of implementation
intentions on women's walking behaviour. Psychol. Health. 2009;24(1):49–65. [PubMed]
[Google Scholar]
188. Sniehotta FF, Scholz U, Schwarzer R. Action plans and coping plans for physical exercise: a
longitudinal intervention study in cardiac rehabilitation. Br. J. Health Psychol. 2006;11(Pt 1):23–37.
189. Thoolen BJ, De Ridder D, Bensing J, Gorter K, Rutten G. Beyond good intentions: The role of
proactive coping in achieving sustained behavioural change in the context of diabetes management.
Psychol. Health. 2009;24(3):237–254. [PubMed] [Google Scholar]
190. Belanger-Gravel A, Godin G, Amireault S. A meta-analytic review of the effect of implementation

intentions on physical activity. Health Psychol. Rev. 2013;7(1):23–54. [Google Scholar]
191. Wilson HD, Starz TW, Robinson JP, Turk DC. Heterogeneity within the fibromyalgia population:
theoretical implications of variable tender point severity ratings. J. Rheumatol. 2009;36(12):2795–
192. Thieme K, Turk DC. Heterogeneity of psychophysiological stress responses in fibromyalgia

syndrome patients. Arthritis Res. Ther. 2006;8(1):R9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
193. Nuesch E, Hauser W, Bernardy K, Barth J, Juni P. Eficacia comparativa de las intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas en el síndrome de fibromialgia: metanálisis de redes. Ana. Reuma.
Dis. 2013; 72 (6): 955–962. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
Los artículos de Pain Management se proporcionan aquí, cortesía de Future Science Group.

Manejo Del Síndrome de Fibromialgia en 2016

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28/4/2019 Manejo del síndrome de fibromialgia en 2016

Dolor Manag . 2016 Jul; 6 (4): 383-400. PMCID: PMC5066139

Manejo del síndrome de fibromialgia en 2016

Drive, Suite 200, Salt Lake City, UT 84108, USA

Received 2016 Jan 14; Accepted 2016 Jun 2.

Copyright © Future Medicine Ltd

PALABRAS CLAVE: ejercicio, fibromialgia, tratamiento intervencionista, terapia multidisciplinaria,

El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común que es difícil de

Los agentes antiinflamatorios, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los

Los agentes dirigidos a la captación de serotonina y norepinefrina parecen ayudar a algunos

Los ensayos muestran constantemente la efectividad de los programas de ejercicio diseñados

El tratamiento multimodal que incluye activación y los enfoques psicológicos / conductuales

La participación activa de los pacientes en la terapia es fundamental para una rehabilitación

El síndrome de fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común. Las características

La introducción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se recibió con

Medicamentos aprobados por la FDA de los Estados Unidos.

oferta: dos veces al dia; qd: una vez al día.

• Modalidades psicológicas y de comportamiento: monoterapia.

La terapia multimodal tiene un uso intensivo de recursos y, a menudo, no está disponible. La

• Estimulación del nervio occipital

Gestión de la FM en 2016: perspectiva de futuro.

Otro tema importante en el manejo de la FM es la comorbilidad de otras condiciones de dolor en la

Además, existen opciones de tratamiento, en su mayoría intervencionistas, que es posible que no

Recientemente, se han propuesto varias metodologías innovadoras. En particular, el marco estadístico

• Comorbilidad del dolor en la FM.

• Efectos de placebo: ¿cómo debemos tratarlos?

• Ejercicio: ¿cómo podríamos ayudar a los pacientes a activarse?

hacer algo en realidad conduce a un compromiso de comportamiento es sorprendentemente modesta,

Educación La rehabilitación exitosa de la FM a menudo incluye entrenamiento con habilidades de

Concepto de dolor cronico

¿En qué se diferencia la fibromialgia de la lesión aguda o el dolor?

'Modelo de control de la puerta': ¡el dolor no es solo una cosa!

Daño contra daño

Mitos comunes sobre la fibromialgia.

Opciones de tratamiento para la fibromialgia.

Entrenamiento de habilidades de afrontamiento

Fundamentos para los enfoques multimodales.

¿Qué tan efectivos son?

¿Podemos 'curar' el dolor crónico?

Estrategias para hacer frente

'Pero me duele demasiado' ¿qué hacer?

Dolor versus sufrimiento

Llamaradas Gestión de las llamaradas:

Apoyo de otros Eficacia interpersonal:

Administracion de recursos Recursos disponibles:

Abrir en una ventana separada

Claramente, el tratamiento de un síndrome de dolor crónico complejo, como la FM, requiere un

No se utilizó asistencia de redacción en la producción de este manuscrito.

6. Kosek E, Hansson P. Influencia moduladora en la percepción somatosensorial de la vibración y la

9. Lorenz J, Grasedyck K, Bromm B. Potenciales evocados somatosensoriales de latencia media y larga

12. Martínez-Lavin M. Biología y terapia de la fibromialgia. El estrés, el sistema de respuesta al estrés

14. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. Estado de salud y gravedad de la enfermedad en la

18. Quijada-Carrera J, Valenzuela-Castano A, Povedano-Gomez J, et al. Comparison of tenoxicam and

31. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind

36. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with

59. Combined Behavioral and Analgesic Trial for Fibromyalglia (COMBAT-FM)

65. Fibromyalgia study in adults. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00256893

66. Pramipexole ER vs. placebo in fibromyalgia. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00689052

78. 2013. www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/05n0479/05N-0479-EC9-Attach-2.pdf Food and Drug

100. Bernardy K, Fuber N, Klose P, Hauser W. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia

102. Grossman P, Tiefenthaler-Gilmer U, Raysz A, Kesper U. Mindfulness training as an intervention

108. Bernardy K, Fuber N, Kollner V, Hauser W. Efficacy of cognitive-behavioral therapies in

113. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic