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Revista Cubana de Reumatología

versión On-line ISSN 1817-5996

Rev Cuba Reumatol vol.17 supl.1 La Habana 2015

ARTÍCULO DOCENTE PEDAGÓGICO

Guía para la rehabilitación de la fibromialgia

Guide for the rehabilitation of the fibromyalgia

Javier Porro Novo I, Adonis Estévez Pereira II, Annia Rodriguez García III, Ricardo Suárez Martín IV,
Bianka González Méndez II

I MSc, Especialista de 2do Grado en Medicina física y Rehabilitación. Hospital Docente Clínico
Quirúrgico 10 de Octubre. Centro de Reumatología. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación,
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La
Habana, Cuba.

II MSc, Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y 2do Grado en Medicina Física y
Rehabilitación. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Centro de Reumatología.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

III MSc, Licenciada en Tecnología de la Salud. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.
Centro de Reumatología. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Ciencias
Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

IV MSc, Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y 2do Grado en Reumatología. Hospital
Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Centro de Reumatología. Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación, Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de
La Habana. La Habana, Cuba.

RESUMEN

La Fibromialgia es una enfermedad crónica y de difícil tratamiento. El objetivo de este artículo es

describir el tratamiento rehabilitador que se realizó de acuerdo al programa confeccionado para
tratar al paciente con fibromialgia en el Centro de Reumatología evaluados por los especialistas de
Medicina Física y Rehabilitación de forma individual para cada paciente aplicándolo de acuerdo a
los síntomas ,las limitaciones y alteraciones de la capacidad funcional de los mismos, teniendo en
cuenta los tipos de ejercicios, intensidad, tiempo de duración y su aplicación controlada por un
fisioterapeuta entrenado a los efectos combinado con fangoterapia. Con el objetivo de disminuir
los síntomas, la incapacidad laboral y mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia. Al
mismo tiempo se realizó una revisión bibliográfica de los tratamientos no farmacológicos más
efectivos en la actualidad para mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia.

Palabras clave: fibromialgia, rehabilitación.

ABSTRACT

Fibromyalgia is a chronic disease of difficult treatment. The aim of this article is to describe the
rehabilitation treatment that was performed according to the program concocted to treat the
patient with fibromyalgia at the Rheumatology. Center The treatment was evaluated individually
for each patient by specialists in Physical Medicine and Rehabilitation, applying it according to
symptoms, limitations and alterations of the functional capacity of the patients, considering the
types of exercises, intensity and duration. The application was controlled by a physiotherapist
trained to combine the effects with mud therapy. With the aim of reducing symptoms, disability
and improve the quality of life of patients with fibromyalgia. At the same time a literature review
of non-pharmacological more effective treatments currently being conducted to improve the
quality of life of patients with fibromyalgia.

Keywords: fibromyalgia, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia (FM) es una de las enfermedades que con más frecuencia produce dolor crónico en
la población. Se caracteriza por un estado doloroso crónico, generalizado, que los pacientes
localizan, sobre todo, en el aparato locomotor, y que presenta una exagerada hipersensibilidad en
múltiples puntos predefinido (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables.
Típicamente se relaciona con una gran variedad de síntomas, entre los que se destacan la fatiga
persistente, el sueño no reparador, la rigidez generalizada, los síntomas ansioso-depresivos,
cefaleas, problemas en la menstruación, dolor temperomandibular, síndrome del intestino
irritable, parestesias.1,2

La FM fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992, y
tipificada en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIETIO) con el código
M79.0.

No obstante, dada la ausencia de afección orgánica específica demostrable, la carencia de una

prueba diagnóstica confirmatoria objetiva, la frecuente relación con problemas psicopatológicos y
el gran impacto en los recursos sanitarios, la FM suele generar con facilidad situaciones clínicas
conflictivas y discusiones científicas polémicas.

La gran heterogeneidad en la expresión clínica de la FM, junto con la falta de instrumentos

estandarizados para ordenar y clasificar los distintos síntomas y presentaciones clínicas,
contribuye aún más al desasosiego y, en ocasiones, la impotencia que surge al atender a los
pacientes. También ha sido reconocido en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP).2-5

La frecuencia de esta enfermedad se sitúa en torno al 2-3 % de la población general (Wolfe et al.
1990), por lo que en España se estima que el número de afectados se sitúa entre 800 000 y 1 200
000 individuos. (1 al 3 %) de la población mayor de 18 años; En Brasil alrededor del 8 % de la
población adulta y en EEUU del 3 al 6 %.

La enfermedad es predominante en el sexo femenino, con una relación mujer – hombre 10:1. La
edad de presentación más frecuente se encuentra entre los 30 y 50 años, aunque hay casos
descritos en todas las edades, desde niños hasta ancianos.6-8

El tratamiento de la FM es sintomático, ya que no se conoce la etiología. Los tratamientos van

encaminados básicamente a disminuir el dolor y la fatiga, a mejorar el sueño y los niveles de
actividad, la adaptación y calidad de vida de los pacientes, así como a mantener la funcionalidad e
incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar psicológico. La
combinación de educación y ejercicios parece especialmente eficaz.7 La información/educación
debe ser un componente esencial y prioritario del tratamiento de la FM.

Se han publicado numerosas revisiones que analizan la eficacia de los tratamientos no

farmacológicos.7 Todas coinciden en que los programas de ejercicios son la intervención no
farmacológica más y mejor estudiada.4,5,7,9

DESARROLLO

El diagnóstico de la FM es clínico, por la falta de una prueba objetiva y no se apoya, por tanto, en
ninguna prueba analítica, de imagen o anatomopatológica específica.

El síntoma clave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrés físico y mental, dormir mal,
inactividad o exceso de actividad, el frío y el tiempo húmedo.

Tiene gran importancia una anamnesis detallada, que permita una valoración integral del dolor, la
funcionalidad y el contexto psicosocial. Es conveniente realizar una anamnesis de los factores
psicológicos y psiquiátricos: Antecedentes personales y familiares de trastorno mental;
sintomatología psicopatológica actual; nivel de apoyo social, incluyendo las relaciones familiares y
la repercusión y/o condiciones en la esfera sociolaboral.1,10,11

La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la FM como para
descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular y neurológico.

Los criterios diagnósticos para la fibromialgia según "The American College of Rheumatology"
(1990), se basan fundamentalmente en dos situaciones:

Dolor generalizado o difuso

Dolor localizado a la presión en 11 de 18 sitios especificados.

Occipital: bilateral, en el sitio de inserción muscular suboccipital.

Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios C5 - C7.

Trapecio: bilateral, a la mitad de su borde superior.

Supraespinoso: bilateral, arriba de la espina del omóplato, hacia su borde interno.

Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación condrocostal.

Epicóndilo externo: bilateral, 2 cm distal de los epicóndilos.

Glúteo: bilateral: en los cuadrantes superior-externos de los glúteos.

Trocánter mayor: bilateral, atrás en la prominencia trocantérica.

Rodilla: bilateral, en el cojín adiposo interno proximal a la línea articular.

La presencia de dolor generalizado junto con el dolor moderado o intenso a la presión en, al
menos, 11 de los 18 puntos valorados, presenta una sensibilidad diagnóstica del 88,4 % y una
especificidad del 81,1 %.12,13

Enfermedades más frecuentes que pueden compartir manifestaciones clínicas con la FM.

Lupus eritematoso sistémico

Miopatía (metabólica o inflamatoria)

Artritis reumatoide

Espondiloartropatías

Trastorno depresivo mayor

Esclerosis múltiple

Hipotiroidismo

Afectaciones musculares por fármacos

Neuropatías periféricas

Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas del raquis

El tratamiento de la FM es sintomático, ya que no se conoce la etiología. Los tratamientos van

encaminados básicamente a disminuir el dolor y la fatiga, a mejorar el sueño y los niveles de
actividad, la adaptación y calidad de vida de los pacientes, así como a mantener la funcionalidad e
incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar psicológico.

La información sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas es especialmente

relevante en las enfermedades crónicas. Los pacientes bien informados estarán mejor preparados
para afrontar su enfermedad, clínica y emocionalmente, y minimizar sus consecuencias

En la mayor parte de los ensayos clínicos la información/educación se asocia con otras

intervenciones o forma parte de los tratamientos multidisciplinarios. La combinación de educación
y ejercicios parece especialmente eficaz.15,16

Los pacientes con fibromialgia deben ser tratados por un equipo multidisciplinario.: Atención
primaria (MGI), Reumatólogo, Fisiatra, fisioterapeuta, psicólogo, terapista ocupacional,
especialistas interconsultantes.

Objetivos del tratamiento rehabilitador

Los objetivos del tratamiento rehabilitador deben ir encaminados a un fin común: mejorar la
calidad de vida del paciente. Estos objetivos se basan en:

Eliminar o aliviar el dolor.

Evitar o disminuir la contracción muscular.

Tratar de disminuir el número de puntos dolorosos a la presión.

Aumentar o mantener la fuerza muscular o trofismo.

Orientar y aprender posturas correctas.

Compensación psicológica o soporte emocional al paciente y su familia.

Orientar y aprender el programa terapéutico individual del paciente.

Lograr autodisciplina por parte del paciente.

Reincorporación laboral activa del enfermo.

Existen diferentes cuestionarios que evalúan la percepción del estado de salud o de la calidad de
vida Algunos se han desarrollado para cualquier tipo de problema de salud y otros son específicos
de la patología. En nuestro contexto, el Fibromyalgia Impact Questionnaire FIQ es el instrumento
específico más utilizado para evaluar el impacto de la FM en la calidad de vida.

Síntomas

Se evalúa fundamentalmente la intensidad del dolor y mayoritariamente se usan escalas visuales

análogas (EVA) o escalas numéricas; en ambas el rango más frecuente es el de 0 (ningún dolor) a
10 (el mayor dolor que pueda imaginar). Para la evaluación de la fatiga y los problemas del sueño
también se utilizan el mismo tipo de escalas.

Impacto físico: La mayoría de los instrumentos disponibles lo suelen evaluar en términos de

percepción de impacto en la capacidad para realizar una serie de actividades (capacidad funcional
percibida). Además de poder utilizar la escala de función física del FIQ y del SF-36, están
recomendados el "Health Asessment Questionnaire" (HAQ: adaptación española y su adaptación a
la FM (FHAQ).17-18

Estrategias terapéuticas

El tratamiento de la FM descansa en cinco pilares fundamentales.

Medidas u orientaciones generales.

Información y educación del paciente.

Tratamiento farmacológico.

Tratamiento psicoterapéutico.

Tratamiento rehabilitador y físico.

Medidas u orientaciones generales.19-21

En nuestra experiencia, hemos observado que al explicar una serie de orientaciones y medidas
básicas a los pacientes en nuestra consulta y expresarles el deseo de ayudarlos, logran mejoría
parcial, de ahí la importancia de incorporar en el enfermo algunos hábitos y que este tenga en
cuenta algunas precauciones con el fin de aliviar su sintomatología en general:

Reposo o descanso cuando sea necesario en posiciones cómodas y funcional

Descanso nocturno en cama dura pero cómoda no menos de 8 horas.

Dormir en decúbito supino con almohada muy baja o sin esta, si adopta el decúbito lateral una
almohada que mantenga alineada la cabeza con el eje axial del cuerpo.

Postura correcta al incorporarse de la posición acostado a sentado y viceversa.

No realizar largas caminatas, menos aún con peso.

No realizar esfuerzos físicos intensos ni bruscamente.

Posición correcta en la estancia de sentado y de pie.

Evitar el uso de cargas en la espalda y en el tórax anterior.

Orientar sobre la forma correcta de elevar y llevar pesos.

Correcto régimen higiénico–dietético y regular su peso: Preferible alimentos que contienen

Triptófano: Leche, plátanos, carne rojas, frutos secos. Limitar ingesta de líquidos por la noche,
evitar café ,té, chocolate y nicotina.

Disciplina para asistir a las áreas terapéuticas o realizar el tratamiento en el hogar.

Correcto conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y su familia.

Corregir defectos podálicos

Información y educación del paciente.2,19

La información sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas es especialmente

relevante en las enfermedades crónicas. Los pacientes bien informados estarán mejor preparados
para afrontar su enfermedad, clínica y emocionalmente, y minimizar sus consecuencias.

En la mayor parte de los ensayos clínicos la información/educación se asocia con otras

intervenciones o forma parte de tratamientos multidisciplinarios. La combinación de educación y
ejercicios parece especialmente eficaz.

El paciente debe ser informado desde el principio sobre las características de la FM,
desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración
con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría. Es aconsejable en muchos casos
incluir al afectado, a la familia y especialmente a la pareja.

Tratamiento farmacológico.15,17,22-26

No hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos con indicación específica para FM. Sólo
unos pocos fármacos han demostrado eficacia de forma consistente en ECCA en algunos de los
síntomas de la FM.

Se describen las principales alternativas.

Antidepresivos: La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensación
global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente, por lo tanto, puede
recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM.

La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la

capacidad funcional, por lo que se recomienda para el tratamiento de estos síntomas en pacientes
con FM.

Ciclobenzaprina: Aunque la ciclobenzaprina se suele clasificar como un relajante muscular, su

estructura química es muy similar a la del antidepresivo tricíclico (amitriptilina). Reduce el dolor a
corto plazo y mejora el sueño, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos
síntomas en pacientes con FM.

Pregabalina: Se evidencio su eficacia en la reducción del dolor y en la mejoría del sueño y la

calidad de vida. Se observó, además, una disminución en la ansiedad y la fatiga pero la magnitud
del efecto era pequeña.

También la combinación de tramadol más paracetamol produce una reducción en la severidad del
dolor y mejoría en la calidad de vida, sin embargo produce nausea, mareos, constipación y
dependencia.

No se recomiendan los esteroides para el tratamiento de los síntomas de la FM ya que ningún

estudio avala su eficacia en este trastorno y, además, en tratamientos continuados la aparición de
efectos secundarios es frecuente

No hay evidencia de que los AINE (naproxeno e ibuprofeno) sean efectivos cuando se administran
solos en pacientes con FM, aunque pueden ser útiles como adyuvantes analgésicos cuando se
combinan con antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina o benzodiacepinas.

Algunos autores creen que sólo deberían utilizarse cuando se sospecha la existencia de posibles
generadores de dolor periférico incluyendo artrosis y dolor de partes blandas.

Tratamiento psicoterapéutico 2,27-30

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) utilizada de forma aislada o en combinación con otros

tratamiento tiene una gran eficacia. En la mayor parte de los estudios la TCC mejoraba varios
parámetros de resultado, principalmente el comportamiento relacionado con el dolor, la
autoeficacia, las estrategias de afrontamiento y la función física global.

En otro reciente metaanálisis sobre la eficacia a corto y largo plazo de diferentes tratamientos
psicológicos en FM se muestra que su aplicación disminuye significativamente la percepción del
dolor, los problemas de sueño, la depresión y el catastrofismo, además de mejorar el estado
funcional.

La TCC es un abordaje terapéutico que incluye una amplia variedad de técnicas que se han
mostrado eficaces para trabajar con respuestas fisiológicas, cognitivas, emocionales y comporta
mentales pudiendo dar lugar, por tanto, a diferentes combinaciones de tratamiento.

La TCC también es eficaz como complemento de otras intervenciones. Una revisión localizó 6 ECCA
que analizaban la eficacia de la combinación de TCC y ejercicio observando mejoría en varios
parámetros del resultado. De los tres estudios que incluían seguimiento tras finalizar el
tratamiento dos observaron mejoría a largo plazo en el dolor y la limitación funcional. Un ECCA
reciente analiza si añadir TCC a un tratamiento multidisciplinario (educación, medicación y
ejercicio físico) mejora los resultados. Concluyen que la TCC mejora los síntomas y disminuye la
limitación funcional.

Tratamiento rehabilitador y físico

Se han publicado numerosas revisiones que analizan la eficacia de los tratamientos no

farmacológicos.

Todas coinciden en que los programas de ejercicios son la intervención no farmacológica más y
mejor estudiada.

Existe un acuerdo prácticamente unánime en que los programas de ejercicios deben ser una de las
recomendaciones básicas en pacientes con FM. Se deben valorar fundamentalmente tres
alternativas:6,28,31-33

1. Ejercicios aeróbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos

repetidos, con aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral anaeróbico (hasta 70-
85 % de la frecuencia cardiaca máxima para la edad). En los pacientes con FM es necesario
comenzar con una intensidad de entrenamiento menor (del 60-75 % de la frecuencia cardiaca
máxima) y una frecuencia mayor, para que una vez adaptados a la práctica de ejercicio pueda
incrementarse la intensidad y disminuir la frecuencia. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga
(caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natación.).

2. Ejercicios de fortalecimiento muscular. Pretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia

muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como bandas
elásticas, pesas o el propio peso del paciente.

3. Ejercicios de estiramiento o flexibilidad. Su objetivo es mejorar la flexibilidad muscular y de los

tejidos blandos.

La revisión de más alta calidad metodológica es la realizada por la Colaboración Cochrane, cuya
última actualización se publicó en 2007.34 Concluyeron que hay evidencia moderada, basada en 6
ECCA, de que a corto plazo (6-23 semanas) el ejercicio aeróbico mejora el dolor, la sensación
global de bienestar, la función física.

En una revisión de 2009,35 se localizaron 18 ECCA publicados posteriormente a la revisión

Cochrane y que confirman que ejercicios de baja intensidad e individualizados, de diferentes tipos,
pueden mejorar la función y reducir los síntomas.

Finalmente en un reciente meta-análisis en el 2010 sobre 28 ECCA comparando ejercicio aeróbico

con controles y 7 ECCA comparando diversos tipos de ejercicio entre sí, en un total de 2.494
pacientes, las conclusiones del mismo es que el ejercicio aeróbico reduce el dolor, la fatiga, la
depresión, las limitaciones de la calidad de vida relacionada con la salud y las condiciones físicas
después del tratamiento.36,37
En el Centro Reumatología en los 3 últimos años, la fibromialgia constituye el desorden
reumatológico más frecuente visto después de la osteoartrosis, la artritis reumatoide y las
espondiloartropatías, lo que nos llevó a realizar esta investigación de tratamiento
multidisciplinario para tratar al paciente con fibromialgia en la que la rehabilitación juega un rol
importante.

Tratamiento fisiátrico

Aplicación de fangoterapia (Agente natural), en todos los sitios dolorosos que nos señala el
paciente. (Durante 10 minutos)

La fangoterapia o peloideterapia es considerado uno de los agentes naturales que produce calor
superficial, es beneficioso para los pacientes con el diagnóstico de FM pues produce alivio del
dolor, relajación muscular y facilidad en la realización de los ejercicios, ya que es portador de
características y cualidades naturales, formados por la mezcla de agua mineral con materia
orgánica, inorgánica o ambas, resultantes de procesos biológicos y que son usados con fines
terapéuticos. Existen pocas investigaciones donde se utilice la fangoterapia en la FM.38

El efecto antiinflamatorio de los peloides, se ha podido comprobar en el laboratorio, en animales

de experimentación con artritis inducidas y se ha sugerido recientemente que modificaciones en la
actividad de neutrófilos y macrófagos intervienen en el proceso inflamatorio. Estas propiedades
antiflogísticas de los fangos han sido probadas en enfermedades articulares, como la artritis
reumatoide, osteoartritis, EA y otros.

En nuestra experiencia en el departamento de rehabilitación del Centro Nacional de Reumatología

se utiliza este proceder previo al programa de los ejercicios con buenos resultados.39

En general no existe evidencia sobre la eficacia de las terapias naturales en el tratamiento de la

FM. Algunos estudios, revisiones o meta análisis se han centrado específicamente en algunas
terapias naturales como la balneoterapia.

Programa de ejercicios físicos que incluye: Reeducación postural, ejercicios de estiramientos,

Ejercicios Fortalecedores de Columna, Ejercicios Articulares.

Mecanoterapia: Para miembros superiores e inferiores.

Juegos Colectivos (Con pelotas y bailoterapia) Con el objetivo de la sociabilidad entre los pacientes
con fibromialgia.

Programa de Actividades para el Hogar: Incluye los ejercicios aprendidos, caminatas progresivas,
reestructurar patrones negativos de salud, vida social y familiar.

La realización del programa de ejercicios tiene una duración de 30 minutos, el cual se puede
realizar diario o en días alternos durante 23 semanas, continuando con el programa de actividades
en el hogar, que si es posible para toda la vida o un período largo de tiempo. (más 5 años)

Para que un programa de ejercicios sea eficaz un requisito esencial es que el paciente lo tolere y lo
realice. Muchos pacientes temen que el ejercicio empeore los síntomas. Este temor parece
justificado.
La fatiga muscular rápida y la intolerancia a diversos tipos de ejercicio es un síntoma frecuente en
FM. La intensidad inicial debe ser inferior a la recomendada para la población general, ya que si no
el número de abandonos es muy alto. Posteriormente debe irse incrementando hasta llegar a un
nivel de intensidad moderada.

Si el paciente con FM deja de realizar los ejercicios o no incrementa su nivel de actividad física, los
efectos conseguidos se pierden pronto. Afortunadamente varios estudios sobre ejercicio aeróbico
demuestran que es posible conseguir un efecto a medio-largo plazo. Varios autores refieren que la
mejoría en varios parámetros de resultados se mantenía a los 6 y 12 meses.

El cumplimiento a medio-largo plazo es difícil, pero debe ser un objetivo prioritario y se deben
introducir estrategias para facilitarlo. Las posibilidades aumentan cuando médicos y pacientes
están de acuerdo con los objetivos, existe una comunicación abierta y se abordan los temores y las
expectativas. Poder realizar el ejercicio sin un incremento significativo del dolor aumenta la
autoeficacia y las posibilidades de que el paciente continúe realizándolos en el futuro.

Hay que intentar que el ejercicio resulte agradable, sea simple y que el paciente lo pueda
incorporar en su rutina diaria. Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto parecen una de las mejores
alternativas. La supervisión inicial por un profesional (fisioterapeuta o educador físico) aumenta el
cumplimiento. Los ejercicios en grupo pueden favorecer la interacción social y aumentar la
motivación.36,37,40

Tratamiento con agentes físicos

La aplicación de medios físicos sugiere un efecto positivo, en la mayor parte de los estudios sólo a
corto plazo entre ellos se encuentra el láser, termoterapia, magnetoterapia y el TENS
(Estimulación nerviosa transcutánea) los cuales se pueden combinar con la actividad física.

Láser. En 2002 Gur et al publican 2 ECCA donde comparan la aplicación de láser de arseniuro de
galio durante 3 minutos en cada punto doloroso de FM durante 2 semanas, con láser placebo.
Observan una mejoría significativa en varios parámetros (dolor, limitación funcional, número de
puntos dolorosos...).También García et al. (2011), en un estudio con terapia laser demostró
efectividad reducción de algunos síntomas en el paciente con FM, fundamental en la disminución
del dolor crónico.28,40,41

Termoterapia. Brockow et al realizan un ECCA donde se compara rehabilitación multimodal

asociada o no al calentamiento global del cuerpo con infrarrojos. El grupo que recibió infrarrojos
mejoró significativamente más en dolor y limitación funcional.

Löfgren y Norrbrink comparan en un ECCA cruzado el efecto de utilizar dos aparatos portátiles que
permiten aplicar localmente termoterapia superficial o TENS en las zonas dolorosas. En ambos
grupos la intensidad del dolor mejoró de forma similar, aunque más pacientes preferían el calor
superficial al TENS. (28-42). Dayley Dana realizó un estudio en el cual utilizó el TENS en puntos
dolorosos en un paciente con FM en la región cervical teniendo mejoría del dolor, de la fatiga e
hiperalgesia.43

Terapias naturales y alternativas

En la actualidad el uso de la terapia térmica combinada con sauna y ejercicios bajo el agua en
pacientes con FM reportaron reducciones significativas en el dolor y en los síntomas (31-77 %)
luego de 12 semanas de un programa de tratamiento termal.44

Acupuntura: Bastos demostró mejoría de la acupuntura sobre puntos dolorosos

de la Fibromialgia, con reducción del dolor, ansiedad y depresión

También han sido efectivas a corto plazo en la reducción de los síntomas de la FM la práctica del
Tai Chi, Chi Kung, Meditación, Yoga, Shiatsu.45

En resumen, los diversos estudios sugieren un efecto positivo, en la mayor parte de los casos sólo
a corto plazo, tras la aplicación de medios físicos. Los estudios son heterogéneos, con riesgo de
sesgos y aún demasiado escasos para recomendar estos tratamientos en la práctica cotidiana.
Algunas alternativas, principalmente el láser, las nuevas formas de termoterapia superficial, los
campos magnéticos y el TENS ofrecen un gran potencial y se deben promover trabajos de
investigación que determinen su verdadero valor.

CONCLUSIONES

Los pacientes con diagnóstico de fibromialgia deben ser tratados por un equipo multidisciplinario
(Reumatólogo, Fisiatra, Psicólogo, Fisioterapeuta).

La eficacia del tratamiento no farmacológico está en la realización de un programa de ejercicios

bien estructurado con un tiempo de duración adecuado (de 30 a 60 minutos), que se realice diario
o 3 veces por semana, con una intensidad de ligera a moderada y lo más importante que los
continúe realizando en el hogar por tiempo indefinido. El cumplimiento del programa de ejercicios
a mediano y largo plazo es un objetivo prioritario de esta publicación y se deben incluir estrategias
para facilitarlo como por ejemplo la sociedad de pacientes con fibromialgia, bailoterapia,
actividades en grupos que ayuden a la sociabilidad, reincorporación laboral y mejor calidad de
vida

La mayoría de los ECCA plantean que el ejercicio reduce el dolor, la fatiga, la depresión y las
limitaciones en la calidad de vida.

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses

Recibido: 25 de marzo de 2015

Aprobado: 23 de abril de 2015

Publicado: 31 de mayo de 2015

Contacto para la correspondencia: Dr. Javier Porro Novo. E-mail: Javier.porro@infomed.sld.cu

Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Calzada de 10 de Octubre No 122 esquina

Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.

Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia
Creative Commons

Calle 216 y 11b Reparto Siboney. Playa. La Habana. CP: 12100, Cuba

Teléfono: 8581000

reumatología@infomed.sld.cu
Desarrollo de un programa de tratamiento para pacientes con fibromialgia

Este artículo ha participado en la 7ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia

en internet

Publicado el 22/05/2014 por efisioterapia.

AUTOR: María Galve Villa

DIRECTOR: Julián López Chinchilla

Villanueva de la Cañada, 2013

UNIVERSIDAD ALFONSO X EL SABIO

GRADO EN FISIOTERAPIA

INFORME DEL DIRECTOR

SOBRE IDONEIDAD DEL TRABAJO FIN DE GRADO

Villanueva de la Cañada, 7 de JULIO de 2013

El Director, Prof. Julián López Chinchilla, del Trabajo Fin de Grado titulado «Desarrollo de un
programa de tratamiento para pacientes con fibromialgia» del alumno/a D. Maria Galve Villa,
declara que dicho trabajo ha sido realizado bajo mi Dirección y, es apto para la defensa ante el
Tribunal que valorará la obtención del título de Graduado/a en Fisioterapia.

Fdo. El Director del Trabajo Fin de Grado

Julián López Chinchilla

DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA

PACIENTES CON FIBROMIALGIA

RESUMEN

Fibromialgia es un conjunto de signos y síntomas caracterizados, principalmente por dolor crónico

en amplias zonas corporales acompañado de otros síntomas físicos y psicológicos.

Afecta al 2% de la población general, siendo especialmente prevalente en mujeres de entre 30 y

50 años.
En los últimos años, el criterio diagnóstico esta cambiando adaptándose a la valoración de la
variedad de síntomas que estos pacientes presentan. Por ello, el tratamiento de la fibromialgia
también tiene que cubrir todos los aspectos físicos y psicológicos necesarios.

El objetivo de este proyecto, es de identificar cuales son los tratamientos actuales disponibles para
pacientes con fibromialgia en grupo en la República de Irlanda; identificar el la bibliografía
disponible en qué consiste el mejor tratamiento para estos pacientes, junto con las medidas de
valoración que mejor se adaptan.

Con esta información, se ha desarrollado un programa de tratamiento fisioterápico que incluye

una tabla de ejecicios supervisados por un fisioterapeuta, ejercicios de fisioterapia aquática y
sesiones de educación sobre la fisiología del dolor y la fibromialgia.

Este programa de tratamiento se llevará acabo en el departamento de Fisioterapia de la Unidad de

Rehabilitación Rheumatológica (siglas RRU en inglés), en Our Lady’s Hospice and Care Services en
Dublín, República de Irlanda.

1. INTRODUCCIÓN

El síndrome de Fibromialgia es una enfermedad reumatológica que afecta aproximadamente al 2%

de la población de EEUU (Carville et al, 2007) y entre el 1.5% y el 3.2% de personas en España
(Carmona et al, 2001), la mayoría son mujeres adultas. Sin embargo el dolor crónico puede afectar
hasta el 12% de la población general (Ryan y Campbell, 2010). La fibromialgia se considera el paso
siguiente al dolor crónico (Ryan y Campbell, 2010) ya que en el dolor crónico no hay otros
síntomas como sueño no restaurativo, cansancio extremo, etc. Además, la fibromialgia está
incluida en la lista internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, al
contrario que el dolor crónico difuso (Wolfe et al, 2013)

Se caracteriza principalmente por dolor crónico en amplias zonas corporales con hiperalgesia y
alodinia. Este dolor, suele ser intenso, progresivo y no sigue una dinámica clara en su
manifestación. Suele afectar a actividades diarias comunes. Además, estos pacientes también
sufren otros síntomas (Tabla I) como depresión, ansiedad, alteraciones del sueño y fatiga extrema,
entre otros. A veces, los pacientes también sufren parestesias (Martinez-Lavin, 2004) además
trastornos gastrointestinales debido a los efectos secundarios de la medicación o causados por el
estrés (Wallace et al, 2004).

Lafibromialgia es una enfermedad en auge (Carmona et al, 2001), posiblemente debido a que es
un término relativamente “moderno” de los últimos 30 años. Previamente cuadros con
características similares a la Fibromialgia se han llamado “Neurastemia”, “Reumatismo muscular”
y “Fibrositis”, siendo el primer caso descrito en la literatura de mitad del siglo XVII (Mease, 2005).

Tabla I. Síntomas físicos y psicológicos en la fibromialgia

(Ryan y Campbell, 2010)

Físicos

Psicológicos

Vejiga irritable
Intestino irritable

Ansiedad

Migrañas

Depresión

Contracturas musculares

Irritabilidad

Mareos

Lapsus de memoria

Sensación de inflamación

Errores en las palabras

Parestesias

Concentración reducida

Cambios en la temperatura corporal

Cansancio extremo

El paciente típico con fibromialgia (Ryan y Campbell, 2010) es una mujer de entre 30 y 50 años
que describe dolor difuso durante largos periodos de tiempo, además de un historial de trauma
físico o psicológico y sueño no reparador. Los síntomas son continuos pero empeoran con
situaciones estresantes. Todas las pruebas médicas son negativas lo que aumenta el estado de
ansiedad y conlleva a un empeoramiento de los síntomas. Estas pacientes pueden llegar a
desarrollar una depresión reactiva al dolor y por el fracaso de tratamientos (Fig. 1)

Figura 1. El ciclo del dolor.

https://universityhospital.kramesonline.com/Spanish/HealthSheets/3,S,85786 [accedido 27/4/13]

Sin embargo, según un estudio demográfico llevado a cabo en la población general de Alemania,
es posible que las diferencias de género sean debidas a la falta de diagnóstico en los hombres, ya
que las mujeres tienden a ir mas al médico (Wolfe et al, 2013).

Además, está aumentando en la literatura (Ortega Pérez, 2004) el número de casos de

Fibromialgia Post-Traumática, es decir, donde los síntomas aparecen tras un traumatismo más o
menos intenso. Debido a esto, no está claro si las alteraciones psicológicas que acompañan al
síndrome de fibromialgia son causadas por las posibles alteraciones del sistema nervioso central, o
son unas reacciones a esta alteración (Carville et al, 2007; Mease, 2005). Según Fietta y
Manganelly (2007), casi todos los tipos de enfermedades mentales son más comunes en pacientes
con fibromialgia.

1.1 Posibles causas de fibromialgia.

Aunque su etiología es idiopática, hay varias hipótesis (tabla II) que intentan explicar sus causas,
aunque no está claro si son causa o efecto de la fibromialgia. Estas hipótesis incluyen diferentes
niveles de irregularidades del sistema nervioso periférico y central; de manera que se altera el
modo de analizar los estímulos dolorosos (Mease, 2005; Ryan y Campbell, 2010; Martinez-Lavin,
2004).

Estos pacientes tienen un aumento de sustancia P y EAA (amino acid neurotransmiter). Además,
tienen sumación temporal o wind up comparada con individuos sanos para calor/frio y ejercicio,
junto con la amplificación de mecanismos centrales del dolor. Es decir, les cuesta más recuperarse.

Otras teorías (Mease, 2005; Ryan y Campbell, 2010), incluyen deterioro de mecanismos
inhibitorios del dolor, pérdida acelerada de materia gris (posible causa de la “niebla fibromiálgica”)
y las células de la microglía permanentemente activadas.

Irrespectivamente de las hipótesis, parece claro que existe una alteración del sistema nervioso
central, un deterioro de los mecanismos de facilitación e inhibición y, es posible, que exista una
predisposición genética de la región cromosómica 17p11.2-q11.2 o vulnerabilidad desde el
nacimiento (Arnold et al, 2013).

Tabla II. Teorías de las causas de fibromialgia (Mease, 2005)

Alteraciones neuroendocrinas

Alteraciones neurohormonales

Deterioro de los mecanismos del dolor

Alteración del sistema simpático

Alteración del sistema nervioso autonómico

Predisposición genética

Fisiología del sueno

Ausencia de la fase 4 del sueno

Patología del musculo

Cambio de regulación en la microcirculación muscular

Reducción de fosfatos ricos en energía

Alergia, infección, toxicidad y deficiencias nutricionales

Psicosomático
Trauma, latigazo cervical

Regulación de neurotransmisores

1.2 Criterios diagnósticos

En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) publico el criterio diagnóstico del síndrome
de Fibromialgia:

dolor en amplias zonas durante más de 3 meses

hiperalgesia en la palpación de, por lo menos, 11 de los 18 tender points o puntos gatillos o
dolorosos, con una presión manual de 4kg/unidad de área. (Fig. 2)

Figura 2. Puntos gatillo del síndrome de Fibromialgia www.rheumatology.org [Accedido 4 de Abril

2013]

Sin embargo, estos criterios se centran en el dolor y no diferencian a un paciente de fibromialgia

de otro con dolor crónico, ya que no incluye medidas para la fatiga extrema, alteraciones del
sueño y factores psicológicos (Crofford et al, 2002).

Wolfe et al (2010), realizo un estudio con 829 pacientes con fibromialgia, pero el 25% de ellos no
cumplían los requisitos de la ACR para su diagnóstico. Por ello, desarrollo un nuevo criterio
diagnostico que pudo clasificar correctamente al 88.1% de los pacientes de su estudio con
fibromialgia.

Estas nuevas características para el diagnóstico diferencial de la fibromialgia son todavía

preliminares y necesitan más investigación. Para ello se necesita:

un examen físico completo junto con las pruebas diagnósticas que se consideren necesarias.

Índice de dolor generalizado (Widespread Pain Index-WPI).

Índice de gravedad de síntomas (Symptom Severity Score-SS) para el análisis de los síntomas del
paciente como trastornos del sueño, fatiga, etc.

Utilizando estas nuevas pautas, el nuevo criterio diagnóstico de la fibromialgia consiste en

(Apéndice 1):

WPI de 7 puntos o más Y SS de 5 puntos a más.

WPI entre 3-6 Y SS de 9 puntos o más.

Recientemente, Wessely y Hotopf sugirieron que el WPI y el SS se combinaran creando lo que hoy
se llama la Escala de Estrés Polisintomatico (Polisyntomatic distress scale) o PSD con las siglas en
ingles.

De este modo, los pacientes de fibromialgia de pueden describir como:

Tipo A. WPI>=7/19 y SS>=5/12. Más dolor que elementos psicológicos.

Tipo B. WPI entre 3-6/19 y SS >=9/12. Más elementos psicológicos que dolor.

Así, ambos tipos de pacientes siempre obtienen un resultado en el PSD de, al menos, 12 puntos.

1.3 Tratamiento

Debido a lo anteriormente dicho, EULAR (The European League against Rheumatism) público en
2007 unas recomendaciones para el tratamiento de Fibromialgia (Carville et al, 2007):

El tratamiento debe reflejar la complejidad de los síntomas y debe incluir a un equipo

multidisciplinar en el que:

El ejercicio debe incluir elementos aeróbicos y de fortalecimiento.

Incluir terapia cognitivo-conductual, terapia psicológica y tratamientos de rehabilitación.

Medicación.

El tratamiento de fibromialgia debe de identificar y tener en cuenta los factores pueden

influenciar la percepción del dolor de cada paciente, tanto psicológicos como sociales. Además, es
importante comentar que prácticamente todas las enfermedades mentales son más comunes en
pacientes con fibromialgia que en la población general (Wolfe et al, 2013).

Al ser una enfermedad crónica, el objetivo del tratamiento es desarrollar habilidades de auto-
mantenimiento para mejorar la función física y psicológica. Esto se puede hacer a través de una
combinación de los siguientes tratamientos (Ryan y Campbell, 2010):

Educación

Ejercicio graduado

Relajacion

Descansos rutinarios.

Desarollar higiene del sueño

Medicación para mejora el sueño y la percepción del dolor. Farmacoterapia.

1.3.1 Educación

Varios estudios han explorado la importancia de la educación de los pacientes, sobre todo, de la
fisiología del dolor crónico. Según Nijs et al (2011), la evidencia disponible concluye que charlas
cara-a cara de educación sobre la fisiología del dolor, junto con material escrito, producen una
mejora en pacientes con dolor musculoesqueletico crónico en lo referente a la percepción del
dolor y estado de salud. Van Oosterwicijck (2013) concurre con Nijs (2011) estos resultados en su
estudio con pacientes de fibromialgia a largo plazo.

Nijs et al (2011) también provee unas pautas clínicas para dar correctamente la educación sobre la
fisiología del dolor crónico:
Es importante reconceptualizar el término “dolor” y convencer al paciente que existe una
hipersensibilidad del sistema nervioso central, en lugar de daño a los tejidos locales, como causa
de sus síntomas.

Los pacientes con sensibilidad central, suelen tener limitaciones neurocognitivas (niebla
fibromialgica), como dificultad en la concentración y limitaciones en la memoria a corto plazo. Por
ello, es recomendable que se utilice una prueba de conocimiento para valorar lo que el paciente
ha entendido y recuerda. Sus resultados, así pueden ser utilizados para guiar las próximas sesiones
educativas.

Demirbag y Oguzoncul (2012) estudiaron el efecto de educación y ejercicio en dolor, depresión y

calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Encontraron una clara diferencia en la mejora de los
síntomas en pacientes que participaron en las clases y el grupo de control. La clase de educación,
duro tan solo 20 minutos, pero cubrió aspectos tan importantes como:

La progresión natural de la fibromialgia.

La relación entre los rasgos de personalidad y el sindrome.

Frecuencia y recurrencia de los síntomas. Es decir, que se controlaran para reducir su número de
quejas.

Explicación sobre la fibromialgia: que es, causas y si existe cura.

Explicación sobre los problemas psicológicos que acompañan a la fibromialgia, como estrés,
depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, etc.

La importancia del sueño, control del estrés y tratamiento farmacológico.

La importancia de la relajación y de los hobbies.

1.3.2 Ejercicio graduado

El ejercicio físico ha demostrado efectos positivos en pacientes con fibromialgia mejorando

funcionalidad física y psicológica (Wilson et al, 2012; Thomas et al, 2010; Ryan y Campbell, 2010;
Busch et al, 2008; Redondo et al, 2004; Carville et al, 2007; Gowans et al, 2011, Assis et al, 2006;
Valim et al, 2003; Mease, 2005).

Los fisioterapeutas son los profesionales indicados para recomendar y adaptar el ejercicio físico en
estos pacientes.

Formas de ejercicio “no convencional” también han demostrado efectividad en el tratamiento de

fibromialgia (Wilson et al, 2012), como Tai-chi, Pilates o Yoga.

1.3.3 Relajación y descansos rutinarios. Terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual ayuda al control de factores psicológicos y sociales que pueden

influir en la percepción y el mantenimiento del dolor en estos pacientes. Este tipo de tratamiento,
puede incluso ayudar a la mejora física en pacientes con fibromialgia (Redondo et al, 2004; Mease,
2005).
Las estrategias cognitivo- conductuales para estos pacientes se deben centrar en (Hassett et al,
2009):

Comprensión de los tratamientos y auto-mantenimiento.

La importancia de descansos rutinarios como parte del tratamiento.

Control del cansancio.

Expectativas realistas y establecimiento de límites.

Programación de actividades agradables y/o hobbies.

Disminución del pensamiento catastrófico y distracciones.

1.3.4. El sueño

Las alteraciones del sueño inhibe la actividad de la sustancia gris central. Además, hay que
recordar que una de las posibles causas de la fibromialgia es la pérdida de esta sustancia gris. Esta
sustancia es una de las encargadas de recoger los péptidos endógenos opioides y generar
analgesia, por lo que la alteración del sueño, promueve la sensación de dolor y sensibilidad
central. A su vez, el dolor altera el sueño, por lo que es un círculo vicioso.

Otra de las teorías de la causa de fibromialgia, es la ausencia de la fase 4 del sueño (Ryan y
Campbell, 2010). El sueño se divide en REM y No REM, que a su vez se divide en 4 fases. La fase 1,
es la transición de somnolencia al sueño; la fase 2 es un sueño ligero y las fases 3 y 4 son de sueño
profundo (Pagel et al, 2001). Las fases 3 y 4 del sueño se caracterizan por ondas encefalográficas
sincronizadas de alto voltaje, que se denomina sueno de onda lenta. Se ha hipotetizado, que
durante estas fases es cuando existe una recuperación neurofisiológica máxima (Walsh, 2009).

Existen varios métodos para intentar mejorar la cantidad y calidad del sueño. Estos incluyen
ejercicio físico, higiene del sueño, consejos dietéticos, hipnoterapia, relajación y medicación (Pagel
et al, 2001).

Varios tipos de medicación parece que aumentan el tiempo de la fase de sueño de onda lenta,
aunque su mecanismo de acción es diferente como gabapentina, pregabalina, serotonina y
olanzapina. Los antidepresivos con efectos sedantes son los más utilizados en el tratamiento de las
alteraciones del sueño en pacientes con fibromialgia, como la amitriptilina (Pagel et al, 2001). Esto
se describe más ampliamente en el apartado dedicado a la farmacoterapia.

Los consejos para la higiene del sueño incluyen:

Ir a la cama y levantarse a la misma hora.

Ir a la cama solo para dormir cuando se tiene sueno.

Evitar cafeína (en bebida o medicación).

Hacer algo de ejercicio, un baño caliente, calentar la cama antes de dormir.

Tener una rutina diaria que indique que es hora de dormir.

Mantener la habitación a una temperatura adecuada, a oscuras, sin ruidos.

Evitar aparatos eléctricos (televisión, ordenador, etc.) antes de ir a dormir.

En algunos casos, se tendrá que investigar apnea del sueño u otras alteraciones que afectan al
sueño y/o cambiar a horario de mañana ciertas medicaciones como diuréticos, anticonceptivos
orales, preparados tiroideos, antihipertensivos, antibióticos, corticoides, preparaciones con
ginseng, descongestionantes, altas dosis de vitamina B1 y preparados para perder peso (Pagel et
al, 2001).

1.3.5 Farmacoterapia

Existen un gran número de medicaciones que han sido utilizadas en el tratamiento de fibromialgia
y sus distintos síntomas (Tabla III), sin embargo, solo unos pocos han demostrado su efectividad.

Mease (2005) público un artículo en el que describió la farmacología asociada a la fibromialgia. Los
antidepresivos tricíclicos, suelen ser efectivos pero tienen un índice terapéutico relativo limitado,
además, no se toleran muy bien. Los SSI, son mejor tolerados pero no parecen ser tan efectivos en
mejorar los síntomas. Los SNRI parece que mejoran la sintomatología asociada al dolor, alteración
del sueño y cansancio. A pesar de esto, Perot et al (2008), de la Sección sobre estudio del dolor de
la Sociedad Francesa de Reumatología, concluye que los antidepresivos tricíclicos o los SNRI tienen
efectos positivos en pacientes de fibromialgia independientemente de su estado depresivo, para
el alivio de dolor, fatiga, alteraciones del sueño y limitaciones funcionales. Los antiepilépticos
como la gabapentina y, sobre todo, la pregabalina han sido asociados con la mejora de síntomas y
tolerables efectos secundarios (Mease et al, 2008; Crofford et al, 2005). Las ventajas de los
antidepresivos sobre los antiepilépticos para el tratamiento de fibromialgia se mantiene poco clara
(Parot et al, 2008).

Tabla III. Farmacoterapia utilizada para el tratamiento de la fibromialgia (Mease, 2005)

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, doxepina, ciclobenzaprina.

SSRI: fluoxetina

SNRI: milnacipran, venlafaxina

MAO-I: Pirindol

Receptores agonistas de 5-HT3: tropisetron

Antiepilépticos: gabapentina, pregabalina

Opioides

Tramadol

Relajantes musculares: ciclobenzaprina

Agonistas del receptor N-metil-D-aspartato

Agonistas dopaminergicos
Hipnóticos sedantes: zopiclon, zolpidem, melatonina, pramipexol, gamma hidroxibutirato

Hormona del crecimiento IGF-1

AINEs

1.3.6 Terapias alternativas

Terapias alternativas incluyen osteopatía, acupuntura, laser, balneoterapia, baños de sulfuro y

terapia avanzada de Bowen han demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de
fibromialgia, pero los datos disponibles son muy limitados (Mease, 2005).

Según Holton et al (2009), algunos aditivos alimentarios contribuyen a la fibromialgia, como el

aspartamo, glutamato monosódico y la l-cisteína. Estos aditivos se encuentran principalmente en
productos precocinados, enlatados o procesados, por lo que se recomienda una dieta basada en
productos frescos.

2. OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es determinar qué tipo de ejercicios son los más utilizados y
beneficiosos en el tratamiento en grupo de pacientes con fibromialgia en la República de Irlanda.

El objetivo secundario es la valoración para su utilización de las medidas de resultado más

beneficiosas y válidas para estos pacientes durante su tratamiento.

Finalmente, se desarrollará un programa de tratamiento para los pacientes con fibromialgia.

3. MATERIAL Y METODOS

3.1 Ámbito de estudio

La unidad de Reumatología de Our Lady’s Hospice and Care Services (OLH & CS) en Dublín,
República de Irlanda, cuenta con más de 30 camas para pacientes con enfermedades
reumatológicas severas. En 2011, se cambiaron 6 camas de pacientes ingresados por un servicio
de pacientes ambulatorios.

Desde el 2010, se utiliza en OLH & CS el programa de estadísticas Hospice Patient Administrator
System v.2.3 (PAS II). En 2011, el 20.3% (n=62) de los pacientes ingresados y el 21.1% (n=11) de
pacientes ambulatorios en OLH & CS tenían el diagnostico primario de fibromialgia. De los
pacientes ingresados, la edad media fue de 46.5 años y sólo 5 fueron hombres.

En 2012, estas cifras fueron del 13.5% (n=42) de pacientes ingresados, solo 5 eran hombres; de
ellos, el 52% (n=22) fueron ingresados una segunda vez para su tratamiento. La edad media es de
49.5 años. Esto representa la tercera causa de ingreso en OLH & CS. En el caso de los pacientes
ambulatorios, el 26.15% (n=34) tenían el diagnostico primario de fibromialgia. Esto representa el
segundo diagnostico más común para pacientes ambulatorios.

Estas cifras incluyen pacientes que fueron valorados, como ingresados o ambulatorios, más de 1
vez; pero no incluye aquellos pacientes cuyo diagnóstico de fibromialgia es secundario a otro
reumatológico.
Hasta ahora, estos pacientes han sido valorados individualmente por diferentes miembros del
equipo multidisciplinar (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadora social, personal de
enfermería y medico reumatólogo) a partir de la cual se desarrolla un tratamiento individualizado
que incluye ejercicios, educación, relajación, terapia acuática y termoterapia diarios, entre otros.
La media de ingreso es de 3 semanas, con un tratamiento de lunes a viernes.

Debido a presiones exteriores respecto a presupuesto, plantilla y lista de espera, el servicio de

fisioterapia tiene que mejorar el aprovechamiento de los recursos humanos actualmente
existentes. Para ello, y asegurándose calidad de servicio y la mejor práctica clínica, se va a
desarrollar un programa de ejercicio en grupo para pacientes con síndrome de fibromialgia.

3.2 Métodos

La Sociedad de Fisioterapia Irlandesa (Irish Society of Charted Physiotherapist-ISCP) accedió a

enviar un cuestionario (Apéndice 2) a través de email a los miembros de los subgrupos de
Fisioterapeutas Managers (Charted Physioterapists in Management) y de Fisioterapeutas
Comunitarios (Charted Physiotherapists in Community Care). En total, se enviaron 118 emails.

El ISCP cuenta con unos 3.000 miembros. Es la autoridad competente que cuenta con la
aprobación del Ministro de Sanidad para la acreditación de programas de Fisioterapia en las
universidades irlandesas. La Sociedad también es la autoridad designada para la revisión y
validación de los títulos obtenidos fuera de Irlanda. Sin embargo, su membresía no es obligatoria.

3.3 Material

Un cuestionario con 6 preguntas fue diseñado por la investigadora principal (Apéndice 2).

1) Nombre del hospital/área y la unidad donde se dan las clases.

2) Tipos de diagnósticos de los pacientes que asisten a las clases.

3) ¿Puede describir brevemente el programa de fibromialgia (duración, número de sesiones,

número de personal por paciente, otros profesionales involucrados, número de veces que se lleva
a cabo/ año, las medidas de resultado, etc.)

4) Tipos de ejercicios utilizados en el programa (por favor sea lo más preciso posible).

5) ¿Por qué ha elegido a los ejercicios anteriores (bibliografía, limitaciones de espacio, limitaciones
de equipamiento, etc.)?

6) ¿Lleva a cabo su hospital/centro de salud sesiones de educación para cualquier otra

enfermedad reumática crónica? Si es así, ¿podría dar más detalles?

4. RESULTADOS

4.1 Búsqueda bibliográfica

4.1.1 Ejercicios

Diferentes grupos internacionales, han estudiado el efecto del ejercicio en el tratamiento de la

fibromialgia. EULAR (Carville et al, 2007) examinó 16 estudios, con la conclusión de que ejercicio
individualizado que incluya elementos aeróbicos y de fortalecimiento son beneficiosos; y que
tratamiento en una piscina de hidroterapia con o sin ejercicios, tambien mejora los síntomas.

La Asociación Interdisciplinaria del Dolor en Alemania (Hauser et al, 2008), examinó 298 estudios y
concluyó que los beneficios de ejercicio aeróbico en fibromialgia, son superiores a tratamiento
médico estándar.

El grupo Ottawa (Brosseau et al, 2008), examinó 16 estudios sobre ejercicio aeróbico. Sus
resultados son poco concluyentes y duda si las ganancias en forma física estas relacionadas con
una reducción en síntomas.

Hauser et al (2010), publicó un meta-análisis sobre la eficacia de diferentes tipos de ejercicio

aeróbico en fibromialgia. En sus conclusiones podemos observar que la frecuencia del ejercicio
influencia los beneficios, obteniendo mejores resultados ejercitándose 2-3 veces a la semana,
durante 20 minutos como mínimo, durante un periodo de tiempo ilimitado. También concluyó que
hay muy poca dferencia entre ejercicios realizados en gimnasio o en piscina; y también existe poca
diferencia entre los ejercicios realizados a intensidad baja o moderada. En general, Hauser
determinó que el ejercicio aeróbico mejora el humor, la forma física y, ligéramente, el dolor.

Thomas et al (2010) realizo una revisión sistemática de ejercicio aeróbico en fibromialgia, en la

que se incluyeron 19 estudios valorando positivamente los efectos de la bicicleta estática, andar,
clases de aerobic u otro baile aeróbico, natación, correr y ejercicio aeróbico en piscina. Con ello,
ideó unos consejos para pacientes y personal sanitario.

Consejos para pacientes:

Mantén una buena postura, aprende a respirar profundamente y toma 15 minutos de relajación
muscular progresiva.

Comienza con ejercicios de movimiento articular y añade estiramientos estáticos para corregir
desequilibrios musculares. Progresivamente, hasta llegar a mantener el estiramiento durante 30
segundos.

Ejercicios de fortalecimiento: comienza con los músculos de estabilidad. Trabaja los miembros
superiores en posición sentada y utiliza ejercicios de equilibrio para trabajar el fortalecimiento de
miembros inferiores.

Ejercicio aeróbico. El punto de partida de pacientes debilitados es de 2-3 sesiones diarias de 3-5
minutos de duración. El objetivo final es de mantener el 60-70% de la frecuencia cardiaca máxima
durante 20-30 minutos utilizando una combinación de ejercicios aeróbicos como andar, bicicleta
estática o ejercicio acuático.

Consejos para el personal sanitario:

Individualiza la prescripción del ejercicio dependiendo de los factores físicos de base y la severidad
del dolor.

Comienza los ejercicios a baja intensidad y progresivamente, auméntala según la tolerancia del
paciente. Esto contribuye a la adhesión del paciente en el programa.
Ejercicio aeróbico adaptado a la capacidad inicial del paciente mejora la forma física, el dolor y la
sensación de bienestar.

Ejercicios en piscina tienen beneficios adicionales e independientes en pacientes con fibromialgia.

El ejercicio debe ser supervisado, sobre todo al principio, para modificarlo como sea necesario.

En caso de exacerbación de síntomas de fibromialgia, es necesario reducir la intensidad del

ejercicio pero no la frecuencia.

Ejercicio frecuente a intensidad baja y moderada-alta 2-3 veces a la semana mejora los síntomas
de fibromialgia, estreses psicológicos y forma física en pacientes sedentarios.

El tratamiento de fibromialgia debe incluir farmacoterapia, educación, relajación y terapia

cognitivo-conductual para prevenir inactividad, mejorar habilidades de afrontamiento, reducir la
ansiedad y sentimientos de impotencia.

Jones y Lipton (2009) describieron 10 principios para ejercitarse con fibromialgia:

Trata los generadores de dolor periférico para minimizar la sensibilización central.

Minimiza el trabajo excéntrico muscular.

Elige ejercicios de baja intensidad y no repetitivos.

Es importante reconocer la importancia del sueño restaurativo.

Evita la obesidad y la falta de forma física.

Crea un ambiente adecuado para ejercitarse.

Ten cuidado con los mareos y/o problemas del equilibrio.

Conserva energía cuando y como sea necesario.

Evita las posturas dolorosas.

Empieza bajo y continua despacio.

Reciéntemente, se ha publicado los resultados de un meta-análisis comparando la eficacia de

tratamientos farmacológicos y no-farmacológicos. En él, Nuesch el al (2013), concluyen que el
tratamiento de fibromialgia más prometedor, consiste en una combinación de pregabalina o SNRI
junto con ejercicio aeróbico y terapia cognitivo-conductual.

Se ha estudiado que existen ciertos predictores que determinan qué pacientes conseguirán mas
beneficio tras su participación en un programa de tratamiento de fibromialgia con ejercicio,
educación y terapia cognitivo-conceptual (Oh et al, 2012). Estos predictores son:

Menor edad.

Nivel de educación alto, con diplomatura o licenciatura universitaria.

Puntuación inicial alta en la escala de depresión del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia.

Menor número de puntos dolorosos.

No historia de abusos.

Los beneficios del ejercicio, siempre que se mantenga, se mantienen a largo plazo en pacientes
con fibromialgia (Dobkin et al, 2005), sin embargo, la adherencia al ejercicio, baja mucho a medio
y largo plazo (Dobkin et al, 2006; Ramsay et al, 2000) por lo que sus beneficios se pierden. Por ello,
es importante que el ejercicio se adopte como un cambio de estilo de vida y no un tratamiento
temporal.

4.1.2 Medidas de resultado

IMMPACT (Iniciative on Methods, Measurements and Pain Assesment in clinical Trials) recomendó
(Dworkin et al, 2005) seis áreas de medidas de resultado que deberían ser consideradas en el
desarrollo de investigación del dolor (dolor, funcionalidad física, funcionalidad emocional, mejora
y satisfacción, síntomas y reacciones secundarias y disposición de los participantes). Sin embargo,
para esta investigación, sólo vamos a comentar las cuatro primeras áreas.

Dentro de cada área, el grupo IMMPACT sugirió unas medidas de resultado, además, Mease
(2005) sugirió otras medidas de resultado adaptadas a la fibromialgia. Ambas se describen
brevemente en los siguientes párrafos:

4.1.2.1 Dolor.

En la valoración del dolor, las medidas auto-evaluadas son las más reconocidas. Para la valoración
de la intensidad del dolor, medidas como la Escala Analógica Visual o la Escala Verbal Simple
suelen ser las más utilizadas y recomendadas en la bibliografía mencionada. Estas escalas se
pueden utilizar como parte de un diario de dolor.

Para valorar la calidad y duración del dolor, se recomiendan la forma corta del Cuestionario de
Dolor McGill, y el Inventario Breve de Dolor como medidas secundarias.

Existen otras medidas menos utilizadas, como la Escala de Dolor LANSS, a Valoración de los Puntos
Dolorosos y la Escala de Intensidad de Fibromialgia.

4.1.2.2 Funcionalidad física

La fatiga o el cansancio extremo es una de las características más importantes de la fibromialgia.

El instrumento más utilizado es la Valoración Multidimensional de la Fatiga. Otras medidas,
incluyen el Índice Multidimensional de la Fatiga o la Escala de Severidad de la Fatiga.

Las alteraciones del sueño también afectan a la funcionalidad física. Para valorarlo, se puede pedir
al paciente que utilice una escala linear de 100mm con “dormir no es un problema” en un extremo
y “dormir es un gran problema” en el extremo opuesto. Estas escalas también se pueden utilizar
para cuantificar el número de despertares nocturnos y la calidad del descanso.

En general, la medida más aceptada para cuantificar la funcionalidad física y la calidad de vida, es
el Cuestionario de Salud SF-36. En el caso de pacientes con fibromialgia, se puede utilizar el
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (Bennett, 2005).

4.1.2.3 Funcionalidad emocional

La evaluación psicológica es de vital importancia, sin embargo, es muy importante que estos
pacientes sean evaluados y diagnosticados correctamente, si es necesario, de enfermedades de
salud mental como trastornos bipolares, depresión y, en especial, tendencias suicidas. El consenso
es que estos pacientes sean evaluados utilizando dos instrumentos: el Inventario de Depresión
Beck (Apéndice 3) y el Perfil de Estados de Ánimo.

Además, se puede utilizar el MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional.

4.1.3 Ejercicio aeróbico y dolor

Ejercicio físico es una parte muy importante del tratamiento de la fibromialgia. El Colegio
Americano de Medicina deportiva recomienda actividad física para adultos de intensidad
moderada de un total de 30 minutos acumulados al día, con sesiones de más de 10 minutos, casi
todos los días de la semana, incluyendo ejercicio aeróbico y de fortalecimiento.

Además de los efectos físicos en la salud, ejercicio frecuente induce otros efectos beneficiosos
psicológicos y cognitivos (Salmon, 2001). El ciclo del dolor y sus efectos en la actividad física y en el
humor, se han descrito previamente en la introducción.

Según Hoffman y Hoffman (2007), está claro que el ejercicio aeróbico representa una estrategia de
autorregulación del humor en algunas personas. El efecto agudo de la actividad física en el humor
puede durar algunas horas; pero ejercicio frecuente ofrece cierta protección contra la depresión y
puede ser coadyuvante en el tratamiento de otras enfermedades psiquiátricas. En individuos
sanos, la percepción de estímulos dolorosos se reduce 1hora aproximadamente tras ejercicio
aeróbico. Por ello, se ha demostrado que el ejercicio aeróbico frecuente se debe utilizar en el
tratamiento de enfermedades con dolor crónico.

En general, el ejercicio físico provee beneficios ansiolíticos y antidepresivos, pero también

resistencia a las consecuencias psicológicas y emocionales de situaciones estresantes. El
entrenamiento físico es un método de reducir los efectos del estrés que todavía no ha ocurrido,
mientras que el objetivo del tratamiento psicológico es reducir los efectos emocionales del estrés
que ya ha ocurrido (Salmon, 2001).

4.2 Resultados de las encuestas

Se enviaron 118 encuestas por correo electrónico a jefes de los departamentos de fisioterapia y
fisioterapeutas trabajando en centros de salud miembros de sus subgrupos correspondientes de la
Sociedad Irlandesa de Fisioterapeutas Colegiados. Se recibieron 21 (17.8%) en total, de las cuales,
3 respuestas (2.5%) en las que se describen clases para pacientes con fibromialgia, todas en
hospitales públicos.

En conversación telefónica con Petrina O’Donoghue, fisioterapeuta del hospital de Our Lady’s en
Navan (condado de Meath, Irlanda) y actualmente completando un Masters en Fisioterapia por
investigación en pacientes con Fibromialgia, la falta de programas de tratamiento para pacientes
con fibromialgia fue comentada, con solo 3 programas exclusivos para estos pacientes en la
República de Irlanda.

Una selección aleatoria de 6 hospitales y centros de salud de Dublín fue contactada

telefónicamente para preguntar si tenían clases para pacientes con fibromialgia. Mientras que
todos los fisioterapeutas entrevistados trataban con estos pacientes, solo se trataban
individualmente. Uno de los fisioterapeutas de un centro de salud contactados, realiza clases de
educación para pacientes con dolor crónico junto con una psicóloga.

Dos de los hospitales con programas de tratamiento para pacientes con fibromialgia combinan
educación con ejercicio. El tercero, solo imparte clases de educación. A continuación, se describen
los 3 programas de tratamiento llevados a cabo en la Republica de Irlanda:

Ejemplo 1

Este modelo multidisciplinar combina ejercicio y educación basados en la bibliografía disponible.

Durante 1.5-2 horas semanales durante 6 semanas, 8 pacientes con fibromialgia y un

fisioterapeuta participan en:

Ejercicio aeróbico al 50% de frecuencia cardiaca máxima en forma de calentamiento,

estiramientos, ejercicios de fortalecimiento y equilibrio, bicicleta estática, máquina de correr,
bicicleta de brazos.

Educación, entrevista motivacional para comentar temas de adherencia al ejercicio.

Una terapeuta ocupacional trata de la gestión del sueño y la fatiga y de problemas laborales.

Las medidas utilizadas son el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia, la prueba de andar durante
6 minutos y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.

Este hospital también tiene un programa para el dolor crónico.

Ejemplo 2

Este modelo monodisciplinar también combina ejercicio y educación basados en la bibliografía

disponible.

Una vez al año, durante 1-1.5 horas semanales durante 6 semanas, 10 pacientes con fibromialgia y
un fisioterapeuta especializado en reumatología participan en:

6 clases de ejercicio físico en una piscina de hidroterapia. Los ejercicios a realizar son
estiramientos y ejercicios de fortalecimiento para miembros superiores e inferiores.

La clase de educación se lleva a cabo con 4 pacientes solamente.

Las medidas utilizadas son el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia, el tiempo que el paciente
tarda en sentarse y levantarse 5 veces y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.

Este hospital también tiene un programa para el dolor crónico, estabilidad lumbar, y artrosis de
espalda y rodilla.

Ejemplo 3

Este modelo multidisciplinar de educación está basado en la bibliografía disponible.

Anteriormente, este hospital animaba a los pacientes a participar en actividades como Pilates,
baile y yoga, además de la educación cuando se llevaba a cabo 1 tarde a la semana durante 3
semanas. Sin embargo, la respuesta negativa de los pacientes en los cuestionarios de satisfacción
al horario y el cambio de sala disponible a una más pequeña, hizo modificar este programa al
modelo actual de educación y demostración de ejercicios posturales.

Durante 1 día completo (9.30-am-5pm), entre 15-20 pacientes con fibromialgia y 4 profesionales
de la salud (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y enfermería) dan 4 clases educativas durante el
día. Este programa se lleva a cabo entre 2-3 veces al año.

Durante las clases de educación, se comentan las barreras más comunes al ejercicio, los tipos de
ejercicio recomendado y como empezar a ejercitarse; también se explican los beneficios del
ejercicio físico (incluyendo ejercicio en piscina) según la bibliografía y la importancia de ejercicio
aeróbico al 40% de la frecuencia cardiaca máxima.

Las medidas utilizadas son el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia, encuesta de satisfacción y

el Cuestionario de Actividad Física Internacional.

Este hospital también tiene un programa de rehabilitación pulmonar y clases para rehabilitación
después de una prótesis de cadera.

4.3 Ejemplos internacionales en el tratamiento del dolor crónico.

4.3.1 Kaiser Permanente (Oregon y Washington, EEUU).

La identificación de pacientes se lleva a cabo en los centros de salud por un profesional de

enfermeria especializado, que toma la decisión de enviar al paciente para tratamiento a un
hospital o al mismo centro de salud. Cada centro de salud tiene un equipo multidisciplinar
especializado. Además, este modelo también ofrece grupos de educación del dolor, consultas
entre profesionales por ordenador o teléfono y una página web con información para la población
general. También existe personal de enfermería cuyo papel consiste en dar consejos telefónicos, y
un programa educacional on-line o presencial para pacientes.

4.3.2 Programa para el tratamiento de dolor crónico de Calgary (Alberta, Canadá).

El Centro de Dolor Crónico esta situado en un centro de salud pero sirven de base para 3 grandes
hospitales en Calgary. Este Centro, sirve como foco de educación y creación de guias prácticas. El
equipo esta dirigido por un profesional de enfermeria especializadoque también actua como nexo
de unión entre el Centro y los centros de salud; consiste en un fisioterapeuta, un farmaceutico, un
médico de familia y un psicólogo o similar. En general, los pacientes son tratados por su médico de
cabecera durante 2-6 meses y, si no mejoran, se envian al Centro de Dolor Crónico. Además, el
Centro también ofrece un programa de educación on-line o presencial para pacientes llamado
“Vivir bien”, con información sobre dolor, ejercicio y auto-mantenimiento.

4.3.3 Nova Scotia (Canadá).

Este modelo, fomenta la educaión a través de rotaciones de los médicos de familia por centros
especializados en el tratamieno del dolor. Además, existe una red de comunicación que une a
entre 6 y 10 medicos de familia con un especialista del dolor, y se comunican entre ellos por fax,
teléfono o email. Este modelo ha aumentado la confianza de los médicos de familia en en
tratamiento del dolor, lo que ha reducido la listas de espera.

4.3.4 Iniciativa del dolor en British Columbia (Canadá).

 Esta iniciativa, es similar a los otros modelos canadienses, con la diferencia de la creación de un
registro de pacientes de dolor crónico y un sistema de monitorización del consumo de opioides en
tiempo real.

4.3.5 La iniciativa PACE (Reino Unido).

PACE (Pain Collaboration and Exchange Initiative) significa Iniciativa para la Colaboración y el
Intercambio del Dolor y es una estrategia centrada en centros de salud desde el 2004. Esta
iniciativa desarrolló un paquete de fuentes de información que incluye un directorio de
profesionales de la salud, una guia práctica y una herramienta para el desarrollo de servicios para
el tratamiento del dolor. Con esta iniciativa, se han desarrollado algunos proyectos como el
Servicio de Dolor de Southampton.

4.3.6 La Estrategia Nacional del Dolor en Australia (2010)

La Estrategia Nacional del Dolor, es el resultado de colaboraciones entre profesionales de la salud,

consumidores e instituciones financiadoras para desarrollar un enfoque integrado y mejorar los
cuidados en todos los tipos de dolor. Debido a la reforma del sistema de salud, marca una
oportunidad única para hacer cambios y reducir el sufrimiento y los gastos que el dolor deja en
Australia.

Australia se considera un lider mundial en el tratamiento del dolor. Las especialidades de Medicina
Paliativa y Medicina del dolor estan muy establecidas como especialidades independientes,
además, sus programas educativos del dolor estan reconocidos mundialmente. Aun así, el dolor
crónico esta poco entendido en la poblacion general, incluyendo los profesionales de la salud.

La Facultad de Medicina del Dolor especificó que una unidad multidisciplinar para el tratamiento
del dolor crónico debe incluir, como mínimo, 3 especialidades médicas relevantes, elegidas entre
médicos y otros profesionales de las salud que esten especializados en el diagnóstico y
tratamiento del dolor y tengan experiencia trabajando en equipos multidisciplinares; debe tener
acceso coordinado a servicios de rehabilitación y servicios psicológicos y psiquiatricos; las
diciplinas de fisioterapia, enfermería y psicología deben de estar presentes y, si es posible,
también las de terapia ocupacional, trabajo social y dietética; el director debede ser un
especialista en Medicina del Dolor; debe de haber frecuentes actividades educativas para la
plantilla para educar y mejorar el servicio.

Uno de cada 5 australianos sufrirá dolor crónico en su vida y, hasta un 80% de pacientes no
reciben el tratamiento adecuado para mejorar sus síntomas y calidad de vida. Es estimado que el
dolor crónico cuesta $34 billones anuales, siendo el tercer problema de salud más costoso. Un
estudio de la Autoridad Australiana de Compensacion de Trabajadores, destacó que el 82% de
trabajadores lesionados que no habian vuelto al trabajo en 6 meses tras la lesión, lo atribuían a la
lesión y al dolor sin resolver.

El modelo actual australiano en el tratamiento del dolor crónico, tiene 3 barreras típicas en los
que los pacientes se pierden en el sistema d esalud o se quedan “atascados”:

Los pacientes son enviados a diferentes especialidades para la realización de pruebas diagnósticas
en la búsqueda de un diagnóstico o de una lesión el los tejidos y/o alivio del dolor. A su vez, estos
pacientes pueden estar siendo tratados con farmacología y fisioterapia, y estar en lista de espera
para varios procedimientos quirúrgicos. Además, en la búsqueda por aliviar los síntomas, se estima
que un 50-80% de estos pacientes, también reciben tratamientos alternativos. Este circulo vicioso
puede durar mese o años.

Dificultad en el acceso a clínicas especializadas en el tratamiento del dolor. Existen pacientes en

listas de espera durante más de un año. Esta tiempo en el que el paciente no esta siendo tratado
corréctamente, es aún mayor si tenemos en cuanta el tiempo que el paciente ha tardado en
acceder a la lista de espera desde que los síntomas comenzaron. De hecho, estos pacientes son
“afortunados”, ya que por lo menos, estan en lista de espera para recibir tratamiento.

Una vez que el paciente accede a una clínica del dolor y su tratamiento concluye, no existe el
apoyo en la comunidad o centro de salud para su mantenimiento.

En Australia y en Irlanda desde hace unos años, cada vez que alguien compra un medicamento con
codeína, el farmacéutico hablará con él para asegurarse de que el paciente es conocedor de la
adicción que pueden causar. Esta situación puede funcionar como un “identificador” de pacientes
con dolor mal o poco controlado.

Con el nuevo modelo propuesto por la Estrategia Nacional del Dolor en Australia, estas barreras al
tratamiento correcto de pacientes con dolor se eliminarían debido a la creación de una red es
profesionales de la salud interesados en el tratamiento del dolor a nivel primario (centro de salud),
secundario (hospitales pequeños o comarcales) y terciario (grandes hospitales universitarios). Esta
red ofreceria apoyo y educación a todos sus miembros por igual, facilitaria la identificación de los
pacientes y el acceso a servicios tanto hacia más especializado como hacia menos, además de la
creación de redes de apoyo para pacientes. También se pondrá énfasis en la identificación de
pacientes que pueden progresar a pasar de dolor agudo a crónico para su pronto tratamiento.

De esta manera, los médicos de familia con interés en el tratamieno del dolor, recibirán la
educación necesaria y formarán parte de un Centro Multidisciplinar del Dolor, que incluiría
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores
sociales, todos teniendo educación especial para el tratamiento del dolor. Los especialistas en
medicinas o tratamientos alternativos, también estan invitados a participar en esta red educativa y
de investigación.

Los problemas crónicos, se identificarán y tratarán en los centros de salud si se determina que son
casos no-complejos. Los pacientes con casos complejos, se enviarán al nivel secundario para
recibir una valoración mas profunda. A este nivel, el medico especialista en dolor trabaja con un
equipo multidisciplinar al igual que en los centros de salud. Pacientes pueden ser enviados para
valoración a estos centros por cualquier especialista, médico de familia o Centro Multidisciplinar
del Dolor a nivel primario.

A nivel terciario en los grandes hospitales, los especialistas del dolor tratan de manera
multidisciplinar los casos mas complejos. Además, estos centros tienen un papel muy importante
en educación e investigación.

El acceso a especialistas en salud mental y medicina rehabilitadora también tiene que mejorar, por
ello, estos profesionales estan creando fuertes conexiones con especialistas en medicina del dolor.
Existen 4 programas de tratamiento del dolor crónico que son reconocidos a nivel mundial.

Ejemplo 1

Este modelo ofrece 2 grupos de educación como parte de la clínica multidisciplinar del dolor para
pacientes, cuidadores y familiares. Éstos pueden atender el primer programa y/o el segundo.

El primer programa de educación son 8 horas divididas en 2 días que cubre los temas de
sedentarismo, ejercicio, descansos frecuentes, comportamientos ante el dolor, procedimientos y
“sentido común”.

El segundo programa esta mas centrado en entender y manejar el dolor. Dura 5 mananas durante
3-4 semanas y consiste en una terapia congitivo-conductual intensiva que trata la pobre forma
física y las complicacines en el humos debidas al dolor crónico.

Ejemplo 2

Este servicio de tratamiento del dolor ofrece una charla informativa de 90 minutos con el nombre
de “Entendiendo el dolor” para pacientes, cuidadores y/o familiares. Se centra en la importancia
del tratamiento activo, es decir, el paciente tiene que hacer algo físico en lugar de esperar una
píldora milagrosa.

Tras participar en esta sesión, por pacientes pueden elegir entre continuar el tratamiento con su
médico de familia o una cita en el servicio de tratamiento del dolor. La opción de enviar al
paciente a centros terciarios se rserva para aquellos casos complejos.

Este servicio también ofrece otras sesiones educativas:

“Moverse con dolor”, para aquellos con baja forma física.

“Vivir con dolor”, charla que combina educación, relajación , ejercicio y técnicas para resolver
problemas.

“Estilo de vida y dolor”, para ayudar a los pacientes a desarrollar su propio plan de acción y
mejoras en su estilo de vida.

Ejemplo 3

Este modelo ofrece un programa basado enterapia cognitivo-conceptual intensiva durante 3

semanas a tiempo completo, seguida de 4 semanas desde casa. Al final del programa, los
pacientes tienen acceso a sesiones individuales si son necesarias.

Ejemplo 4

Este Centro de Dolor de este modelo incluye un equipo multidisciplinar con fisioterapeutas,
médicos rehabilitadores, especialistas en medicina del dolor, psiquiatras, anestesistas, medicos de
familia, personal de enfermería, terapeutas ocupacionales, psicólogos y expertos en tai-chi,
feldenkrais e hipnoterapia. El Centro esta activamente involucrado en la educación de varias
disciplinas a nivel de cursos de pregrado y postgrado.

El programa incluye:
Clases de educación para pacientes y familiares sobre el tratamiento del dolor.

Terapia cognitivo-conductual, que incluye ejercicios y estiramientos, feldenkrais o tai-chi,

educación, enfoque práctico a la actividad, relajación y control del estrés, además de habilitar
interacciones entre los pacientes.

Grupos de fisioterapia y terapia ocupacional. Estructurado a modo de circuito, los pacientes pasan
por varias discusiones individualizadas sobre postura, ejercicio, descansos frecuentes, etc.

4.3.7 Un ejemplo de tratamiento de dolor en Nueva Zelanda.

Un ejemplo diferente en el abordaje de programas de tratamiento de dolor crónico (incluyendo la

fibromialgia), lo encontramos en Queen Elizabeth Health en Rotorua, Nueva Zelanda. Este
programa se lleva a cabo en 5 días consecutivos (de lunes a viernes) mientras los pacientes están
ingresados durante 3 semanas. Aunque siguen los principios de educación y ejercicio como
elementos principales para el tratamiento de estos pacientes, también utilizan tratamientos
menos convencionales en medicina occidental como termoterapia en forma de barros o cera,
masaje y balneoterapia.

Previamente al ingreso, los pacientes son valorados conjuntamente entre el fisioterapeuta y el

terapeuta ocupacional, un psicólogo y un médico especialista en dolor para comprobar que el
paciente es un candidato a participar en el programa. Es decir, si el paciente está buscando cura
para su dolor crónico, no es candidato; pero si busca aprender cómo mejorar su calidad de vida,
entonces se admite al programa.

Gracias a Tracy Hay, fisioterapeuta encargada del programa de dolor, un día típico en este centro
puede ser así:

30-60 minutos de ejercicio en grupo (5 días/semana)

30 minutos de tratamiento individual fisioterápico (4 días/semana)

30 minutos de tratamiento individual de terapia ocupacional (3 días/semana)

Sesión en grupo de hidroterapia (5 días/semana)

Sesión individual con un psicólogo

Clases de relajación en grupo o meditación.

Clases de educación 1-2 veces al día. En estas clases se incluye:

Postura y posicionamiento

Establecimiento de metas u objetivos

Anatomía

Estabilización muscular

Fisiología del dolor

Estrategias de afrontamiento
Descansos frecuentes en lugar de “auge y caída”.

En este centro, cada paciente es comentado con todo el equipo multidisciplinar semanalmente,
después, cada paciente tiene una entrevista individual para valorar el tratamiento.

Las medidas de valoración utilizadas son el Cuestionario de Dolor McGill, el Inventorio de Dolor
Kiel, la Escala Tampa de Kinesofobia, la Reanudación de Actividades de la Vida Diaria y la Escala de
Estres Psicológico Tesler (K10).

Respecto a los tipos de ejercicios utilizados, la Sra. Hay respondió que no tienen una rutina
establecida y se basan principalmente en que el paciente mejore la forma física a su manera, es
decir, cualquier ejercicio es mejor que nada.

Este tipo de programa de tratamiento, es el único que la investigadora ha encontrado en el que los
pacientes son ingresados durante una media de 3 semanas y tienen acceso a fisioterapia, terapia
ocupacional y fisioterapia acuática diariamente.

5. PROTOCOLO DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON FIBROMIALGIA.

5.1 Criterios de inclusión y exclusión

Un grupo de 10 pacientes con el diagnostico de fibromialgia serian ingresados en la unidad de

Rehabilitación Reumática (RRU) desde la lista de espera durante 2 semanas para su participación
diaria en las clases de fisioterapia y fisioterapia acuática. Los pacientes serian valorados al inicio y
al final del programa, con la posibilidad de re-admisión cada 6 meses para su mantenimiento si
fuera necesario.

Además, se invitará a participar a pacientes ambulatorios durante 3-4 días a la semana, según su
disponibilidad.

Para acceder a la lista de espera, han tenido que ser valorados previamente por un reumatólogo y
éste, debe de haber sugerido el ingreso a la unidad de rehabilitación de RRU como parte de su
tratamiento o como pacientes ambulatorios.

Estos pacientes no serán incluidos en el programa de ejercicios si tienen alguna contraindicación

para realizar ejercicio aeróbico, sobrepasan el límite de peso de la equipación disponible y/o de
evacuación de la piscina o sufren episodios agudos temporales. Si es así, se sugerirá al equipo
médico que se reconsidere su ingreso una vez que cumplan los requisitos para participar en el
programa, tanto como pacientes ingresados, como ambulatorios; o participará en un programa de
tratamiento individual.

Sólo si el paciente lo pide, supera el límite del equipamiento de evacuación, tiene alguna herida
abierta, incontinencia urinaria o fecal, epilepsia o diabetes mal controladas o miedo al agua, no
participará el los ejercicios de piscina. Si el paciente tiene alguna infección fungal en los pies, se le
pedirá que compre calcetines para piscina para poder participar.

5.2 Métodos

Cada paciente tendrá asignado un fisioterapeuta que realizará una valoración completa el día de
su ingreso (Lunes). Si el paciente cumple los criterios de participación, entrará a formar parte del
grupo de fibromialgia. Además, si se considera necesario, el paciente también tendrá un programa
de tratamiento individualizado para complementar el programa de grupo.

Los pacientes recibirán sesiones individualizadas de terapia ocupacional y trabajo social conforme
lo necesiten durante su estancia.

Dos fisioterapeutas de la unidad de reumatología rotarán por este programa cada vez que se
realice. De esta manera, toda la plantilla estará familiarizada con el programa, tanto en el gimnasio
como en la piscina de agua caliente.

Durante la sesion acuática, un fisioterapeuta entrenado en técnicas de evacuación estará dentro

de la piscine con los pacientes. Uno o dos auxiliares estarán presentes fuera de la piscina. Los
pacientes serán aconsejados que beban 2 vasos de agua tras la sesión acuática para reducir
deshidratación.

Dependiendo de el numero de pacientes con fibromialgia en la lista de espera, es possible que

este programa se lleve a cabo entre 4-6 veces al año.

El programa consistirá en:

Educación (dos sesiones).

Clase de ejercicios en el gimnasio (diaria).

Clase de ejercicios acuáticos (4 veces/semana).

Clase de relajación en terapia ocupacional (diaria).

Es importante que el paciente indique si algún ejercicio produce dolor para poder modificar la
técnica o el ejercicio apropiadamente. También se solicitará a cada paciente que controle su
cansancio físico y su frecuencia cardíaca.

5.3 Medidas de valoración

Antes de que el paciente comience su participación en el programa de tratamiento de

fibromialgia, su fisioterapeuta realizará las siguientes medidas de valoración:

Escala verbal simple de todas las zonas donde el paciente tenga dolor.

Cuestionario de dolor McGuill.

Escala numérica de valoración del sueño.

Valoracion Multidimensional de la Fatiga.

Cuestionario de Impacto de Fibromialgia.

Inventario de Depresión Beck.

Medidas funcionales:

Levantarse y sentarse durante 1 minuto (número de repeticiones)

Tiempo que cuesta andar 15 metros (50 pies)

Flexion/extension de hombros con una pesa de 1 kilo (número de repeticiones).

Frecuencia cardíaca en reposo.

Estas medidas se repetirán antes del final del programa y se comentarán con el paciente. Con la
fecuencia cardíaca se calculará el 50-60% de la frecuencia máxima adaptada a la edad del
paciente.

5.4 Programa de tratamiento

5.4.1 Clase de educación.

En esta sesión, los pacientes aprenderán sobre la fisiología del dolor y la fibromialgia. Se realizará
el primer día durante 45-60 minutos. (Anexo 1).

Se realizará en la sala de conferencias por un fisioterapeuta para facilitar una atmósfera relajada
en la que los pacientes pueden hablar sin ser molestados. Una sesión de preguntas y respuestas de
facilitará al final de la sesión educativa.

Durante la charla, los pacientes serán animados a comentar sus experiencias propias.

Al final de esta charla, cada paciente tendrá que rellenar una prueba de conocimiento relativa a la
charla. (Anexo 2).

El fisioterapeuta encargado de dar la charla, valorará los conocimientos de los pacientes y

organizará una segunda sesión educativa en grupo mas corta (30-45 minutos) al final de la semana
para reiterar los conocimientos correctos y corregir los incorrectos.

5.4.2 Ejercicio graduado en sala.

Los ejercicios de realizarán en forma de circuito en el gimnasio o sala de fisioterapia durante 1

hora.

La sesión comenzará con 15 minutos de relajación con termoterapia en la zona elegida por cada
paciente. Seguidamente, durante 15-20 segundos cada uno, se realizará un calentamiento con
estiramientos. (Anexo 3)

5.4.3 Fisioterapia acuática.

Estos ejercicios se realizarán el forma de circuito, es decir, habrá 10 estaciones con un ejercicio
cada una. Cada ejercicio se realizará durante 1 minuto, pidiéndole al paciente que haga el máximo
número de repeticiones.

Tras completar el circuito dos veces, los pacientes pasarán a la zona más profunda de la piscina
para realizar ejercicio aeróbico sin soportar peso en las piernas con un dispositivo de flotación
durante 10 minutos, seguidos de 10 minutos de relajación.

Durante las primeras 3 sesiones, los pacientes no realizarán el ejercicio aeróbico en la zona
profunda y pasarán directamente a los ejercicios de relajación.

La sesión durará aproximadamente 45-60 minutos. (Anexo 4)

6. DISCUSIÓN
Aunque las causas de la fibromialgia aun no están claras, es comprensible que exista una
combinación de varias causas que provoquen y empeoren los síntomas de la fibromialgia. Lo que sí
es sabido, es que muchas de las hipótesis de causa de la fibromialgia, pueden ser tratadas con
ejercicio físico, como el deterioro de los mecanismos del dolor, la ausencia de la fase 4 del sueño,
la patología muscular, cambio de regulación en la microcirculación muscular, reducción de fosfatos
ricos en energía, trauma y latigazo cervical. Además, es posible que debido al efecto del ejercicio
aeróbico en el cerebro, también afecte a neurotransmisores.

Por ello, toda la bibliografía encontrada apuesta por varios tratamientos a la vez, incluyendo
ejercicio físico, para paliar los síntomas aunque todavía hace falta más investigación sobre todo,
en el tema de farmacología.

Los tratamientos no-farmacológicos parecen ser los más efectivos en el tratamiento de

fibromialgia (Rossy et al, 1999), siendo la combinación de terapia cognitivo-conductual y ejercicio
la más efectiva (Sim et al, 2002; Redondo et al, 2004; Oh et al, 2012).

Las ventajas de las clases de educación son:

Educar a pacientes con respecto a su enfermedad y reducir el miedo real asociado con el dolor
crónico, para limitar su habilidad funcional.

Maximizar la psicología del efecto “grupo”.

Proveer un marco de educación al que toda la plantilla de la unidad puede referirse para reforzar
el mensaje aprendido.

Las ventajas del ejercicio en grupo son:

Replicar la escena de un gimnasio para hacer la transición de ejercicio supervisado a individual más
fácil y promover el auto-mantenimiento.

El enfoque en grupo promoverá camaradería y competición sana entre pacientes.

Los beneficios de una estructura con horarios, promoverá puntualidad e iniciativa del paciente, en
lugar de dependencia del terapeuta.

Proveer un método de mejorar la forma física y la habilidad funcional del paciente en un ambiente
seguro y con apoyo, así mejorara su confianza y bienestar.

Ayudar en la pérdida de peso.

En lo que respecta a los programas de tratamiento para fibromialgia en la República de Irlanda,

sólo se encontraron 3, en los que solamente 2 incluyen ejercicio debido a la falta de espacio y
plantilla disponible en el tercer hospital. Educación y terapia cognitivo-conceptual sí que forman
parte de los 3 programas de tratamientos.

Los ejercicios más utilizados en estos programas son los de fortalecimiento y aeróbico, tanto en
gimnasio como en piscina. La medida de valoración más utilizada es el Cuestionario de Impacto de
Fibromialgia, junto con la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.
Así como existe bibliografía con sugerencias para utilizar medidas de valoración en pacientes de
fibromialgia en forma de escalas y cuestionarios, no existe ninguna prueba de valoración física que
se utilice de forma rutinaria para estos pacientes.

Hay que hacer notar, que la muestra encuestada no corresponde a la totalidad de los hospitales ni
todos los centros de salud en la República de Irlanda ya que membresía en los subgrupos
encuestados es voluntaria.

7. CONCLUSIÓN

La fibromialgia es una enfermedad reumatológica crónica compleja que requiere un tratamiento

combinado de, al menos, educación, terapia cognitivo-conceptual y ejercicio. La farmacoterapia
ayuda en combatir algunos de los síntomas, pero con efectos secundarios.

La población de la República de Irlanda es aproximadamente 4.5 millones de habitantes, de los

que aproximadamente un 2% sufren con fibromialgia. Para estos pacientes, solo existen
actualmente 3 hospitales que ofrecen programas comprensivos para el tratamiento de la
fibromialgia según las directrices recomendadas por la bibliografía, por lo que solo algo más de
100 pacientes al año son tratados correctamente.

Estos programas de tratamiento deben incluir educación sobre la fibromialgia, terapia cognitivo-
conductual y ejercicio físico en forma de ejercicio aeróbico y de fortalecimiento. Las medidas de
valoración a utilizar deben incluir escalas subjetivas de dolor, funcionalidad emocional y funcional;
y medidas objetivas de la forma fisica del paciente si el programa incluye elementos físicos.

Estos programas deben promulgar la independencia y el auto-mantenimiento del paciente, pero a

su vez, ofrecer apoyo para conseguir este objetivo.

8. BIBLIOGRAFÍA

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9. APÉNDICES

APÉNDICE 1

Nuevos Criterios Preliminares para el

Diagnóstico Clínico de la Fibromialgia

Índice de Dolor Generalizado – Widespread Pain Index (WPI)

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield
JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for
fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res,2010;62:600-10.

Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en
cuenta que no debe incluir Dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre
(artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.):

Cintura Escapular Izquierda Pierna Inferior Izquierda

Cintura Escapular Derecha Pierna Inferior Derecha

Brazo Superior Izquierdo Mandíbula Izquierda

Brazo Superior Derecho Mandíbula Derecha

Brazo Inferior Izquierdo Pecho (Tórax)

Brazo Inferior Derecho Abdómen

Nalga Izquierda Cuello

Nalga Derecha Espalda Superior

Pierna Superior Izquierda Espalda Inferior

Pierna Superior Derecha

Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí: ___________

Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

Índice de Gravedad de Síntomas

(Symptom Severity Score – SS Score)

SS-Parte 1
Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, utilizando las siguientes escalas,
que se puntúan del 0 (leve) al 3 (grave):

1. Fatiga

0 = No ha sido un problema

1 = Leve , ocasional

2 = Moderada , presente casi siempre

3 = Grave, persistente, he tenido grandes problemas

2. Sueño no reparador

0 = No ha sido un problema

1 = Leve , intermitente

2 = Moderada , presente casi siempre

3 = Grave, persistente, grandes problemas

3. Trastornos Cognitivos

0 = No ha sido un problema

1 = Leve , intermitente

2 = Moderada , presente casi siempre

3 = Grave, persistente, grandes problemas

Sume el valor de todas las casillas marcadas y anótelo aquí: ____________

Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

Índice de Gravedad de Síntomas

(Symptom Severity Score – SS Score)

SS-Parte 2

Marque con una cruz los síntomas que ha sufrido durante lasemana pasada.

Dolor muscular Pitidos al respirar (sibilancias)

Síndrome de Colon Irritable Fenómeno de Raynaud

Fatiga / agotamiento Urticaria

Problemas de comprensión o memoria Zumbidos en los oídos

Debilidad muscular Vómitos

Dolor de cabeza Acidez de estómago

Calambres en el abdomen Aftas orales (úlceras)

Entumecimiento / hormigueos Pérdida o cambios en el gusto

Mareo Convulsiones

Insomnio Ojo seco

Depresión Respiración entrecortada

Estreñimiento Pérdida de apetito

Dolor en la parte alta del abdomen Erupciones / Rash

Nauseas Intolerancia al sol

Ansiedad Trastornos auditivos

Dolor torácico Moretones frecuentes (hematomas)

Visión borrosa Caída del cabello

Diarrea Micción frecuente

Boca seca Micción dolorosa

Picores Espasmos vesicales

Cuente el número de síntomas marcados, y anótelo aquí: ______________________

Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0

Entre 1 y 10, su puntuación es 1

Entre 11 y 24, su puntuación es 2

25 o más, su puntuación es 3

Anote aquí su puntuación de la SS-Parte 2 (entre 0 y 3): ______________________

Suma de su puntuación SS-Parte 1+ SS-Parte 2 = ____________________________

Compruebe que la puntuación se encuentre entre 0 y 12 puntos.

APÉNDICE 2

Dear Physiotherapist,

My name is Maria Galve Villa. I’m a Physiotherapist working in the Rheumatology Rehabilitation
Unit (RRU) in Our Lady’s Hospice and Care Services in Dublin.

In recent years there has been a sizeable increase in the number of patients admitted to our unit
with chronic pain conditions, including Fibromyalgia syndrome (FMS). There is considerable
evidence to suggest that self-management and education is critical for those with chronic pain,
especially when it comes to cardiovascular activity.
The physiotherapy staff in the RRU are about to embark on a new programme for our patients
with FMS involving pain education classes, strength/conditioning classes and cardiovascular
classes.

In order to assure quality and best practice, and as part of a physiotherapy conversion programme
from physiotherapy diploma to degree to be completed in May 2013, I am writing to all
Physiotherapy Managers in Republic of Ireland hospitals to find out if they run similar programmes
for their chronic pain or FMS patients/clients.

If so, I would be very appreciative if you could answer the following six questions

before APRIL 23rd:

Name of Hospital and unit running classes

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Types of diagnoses of patients attending the classes

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

Can you briefly describe the FMS programme (length, number of sessions, ratio staff: patients,
other professionals involved, times run/year, outcome measures etc)

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………....

Types of exercises used in your programme (please be as precise as possible).

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………....

Why have you chosen the above exercises (i.e. research, space limitations, equipment limitations,
etc)?

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………....

Does your hospital run education sessions for any other chronic musculoskeletal conditions? If so,
can you please provide further details?

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

If you have any questions, you can contact me on 01- 406 87 40 or Margaret McMahon
(Physiotherapist Manager) on 01- 406 87 32.

If you are prepared to be contacted for more information, please provide your contact details
here:

………………………………………………………………………………………………............................................................
............................................................................

Thanking you in advance.

Kind regards,

Maria Galve Villa, MISCP, MSc

APÉNDICE 3

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10. ANEXOS

ANEXO 1

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ANEXO 2

PRUEBA DE CONOCIMIENTOS DE LA FISIOLOGÍA DEL DOLOR

(Meeus et al, 2010) Adaptado y reproducido con permiso.

Verdadero Falso NS/NC

Cuando una parte de su cuerpo está herido, receptores

especiales del dolor transmiten el mensaje de dolor al cerebro. #

El dolor se produce cuando uno se lesiona. #

El tiempo y la intensidad del dolor coincide con el número

de señales en los nociceptores (receptores de peligro). #

Los nervios tienen que conectar una parte del cuerpo al

cerebro para que esa parte del cuerpo sienta dolor. #

En el dolor crónico, el sistema nervioso central se vuelve

más sensible a la nocicepción (senales de peligo). #

El cuerpo le dice al cerebro cuando tiene dolor. #

El cerebro envía mensajes a la médula espinal. Esto,

pueden aumentar la nocicepción (senales de peligro) que

suben por la médula. #

El cerebro decide cuándo tendrás dolor. #

Los nervios se adaptan aumentando su nivel de excitación. #

Dolor crónico significa que una lesión no ha sanado

completamente. #

Lesiones más graves siempre resultan en peor dolor. #

Cuando uno se lesiona, el medio ambiente que ocurre no

tiene efecto en la cantidad de dolor experimentado. #

Es posible tener dolor y no saberlo. #

Cuando uno se lesiona, los productos químicos en el tejido

pueden hacer a los nervios más sensibles. #

En el dolor crónico, las sustancias químicas asociadas

con el estrés puede activar directamente las vías de

nocicepción (receptores de senales de peligro). #

Los términos en paréntesis se utilizan para los pacientes. Marca # indica la respuesta correcta.
Abreviaturas: NS/NC =no sabe/no contesta.

ANEXO 3

TABLA DE EJERCICIOS

Calentamiento Dinámico (5-8 Minutos) En posición de pie:

Caminar sobre el terreno

Andar de puntillas sin moverse

Andar sobre los talones sin moverse

Paso lateral cruzando las piernas en ambos sentidos

Rodillas al pecho o skipping

Sentadillas

En combinación con cualquiera de los siguientes movimientos del brazo (comenzar sin
mancuernas y aumentar el peso progresivamente):

Elevación de brazos hacia adelante a 90°

Elevación de brazos lateral a 90°

Flexión de codo

Flexión de hombros empezando con los codos flexionados

Ejercicio de fortalecimiento de pectorales en decúbito supino (press de banca)

Movimiento de puñetazos en varias direcciones

Cuerpo de clase de ejercicio (60 minutos). Los pacientes pueden aumentar o disminuir la
intensidad del ejercicio y descansar, si es necesario, unos minutos.

Cinta de correr cuesta arriba (10 minutos)

Estocadas (zancadas) + / - mancuernas (3 minutos)

Puente en supino + / - movimiento del brazo (3 minutos)

Sentadillas + / - flexiones de bíceps (3 minutos)

Bicicleta estática (10 minutos)

Subir y bajar un escalón (aeróbic step) (3 minutos)

Plank lateral para musculatura abdominal (1/2 o completa). Media plank: paciente en decúbito
lateral, elevando el tronco con rodilla inferior y codo inferior. Plank completa: paciente en
decúbito lateral elevando el cuerpo con el tobillo y el codo inferior (3 minutos)

En posición de apoyo en 4 puntos de rodillas (3 minutos):

- Flexiones

- Plank (elevación del cuerpo con pies y codos)

- Elevaciones de piernas

- Elevaciones de brazo

Bicicleta elíptica (10 minutes)

Elevaciones de brazos laterales con mancuernas (3 minutos)

Ejercicio “insectos muertos” para musculatura abdominal. En supino, el paciente realiza flexión de
ambas caderas con las rodillas a 90° a la vez que eleva los brazos hacia el techo. (3 minutos)

Press de banca con mancuernas (3 minutos)

NOTA: si el paciente no puede/desea hacer la bicicleta elíptica, hay otra bicicleta estática
disponible.

Enfriamiento. Estiramientos estáticos (5-10 Minutos). Cada estiramiento se debe mantener

durante 15-30 segundos.

Isquiotibiales

Cuádriceps

Gemelos

Glúteos

Abductores

Tríceps

Pectorales

Dorsal largo y extensión de columna torácica

Relajación en supino o en sedestación (5 minutos)

ANEXO 4

TABLA DE EJERCICIOS DE FISIOTERAPIA ACUÁTICA

Ejercicio 1: Corre sin moverte de tu sitio.

Ejercicio 2: En posición de sentadillas, con la espalda contra la pared, abre y cierra los brazos en la
superficie del agua.

Ejercicio 3: Mueve las piernas como si estuvieras nadando boca abajo o arriba.
Ejercicio 4: Coge una tabla de piscina con las dos manos y métela dentro del agua en posición
vertical, en posición de sentadillas, con la espalda contra la pared, mueve los brazos hacia delante
y atrás.

Ejercicio 5: Abre y cierra la pierna derecha.

Ejercicio 6: En posición de sentadillas, con la espalda contra la pared, mueve los brazos adelante y
atrás.

Ejercicio 7: Abre y cierra la pierna izquierda.

Ejercicio 8: Gira tu cuerpo de un lado a otro con los brazos extendidos.

Ejercicio 9: Sube y baja el escalón.

Ejercicio 10: Flexiones de pie contra la pared.

Ejercicio aeróbico: Con un dispositivo de flotación, cada paciente realizará movimientos con los
miembros inferiores de tipo bicicleta o esquí.

Categorías: Fisioterapia Reumatológica