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10 1016@j Med 2016 09 003 PDF
10 1016@j Med 2016 09 003 PDF
Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Microvascular complications of diabetes
- Nephropathy Relevance. Diabetes mellitus is a disorder characterised by the presence of hyperglycemia. Patients
- Neuropathy with diabetes mellitus may present multiple complications over time related to the deterioration of the
vascular system that are called microvascular complications when they affect small vessels.
- Retinopathy
Clinical forms. Key manifestations of these microvascular abnormalities related to diabetes mellitus are
diabetic retinopathy, diabetic nephropathy and diabetic neuropathy.
Etiopathogenesis. Their onset appears to maintain a clear relationship to chronic poor glycemic control,
but other variables are also credited for it, ranging from best-known processes (blood pressure, lipids,
tobacco) to lesser-known processes (genetic predisposition, epigenetics, oxidative stress...).
Diagnosis. Diagnosis is affordable during clinical practice, as it is based in examinations (retinopathy,
neuropathy), analysis results (nephropathy) and/or symptoms (neuropathy).
Prevention and treatment. Prevention is important, but there are also treatments that can avoid or slow
down their progress after onset, and during the past years new therapeutic approaches are being re-
searched which bear great interest for the foreseeable future.
*Correspondencia
Correo electrónico: fescalada@unav.es
que está relacionada también con el desarrollo de edema ma- Cirugía de catarata
cardiovascular5. Se define como un aumento en la excreción Retinopatía diabética proliferativa Uno o más de los siguientes
Neovascularización
urinaria de albúmina, con disminución de la función renal.
Hemorragia vítrea o prerretiniana
La albuminuria es el indicador más importante, aunque un
20% de los pacientes con DM presenta una disminución del
filtrado glomerular, con normoalbuminuria6. La retinopatía
diabética típicamente precede a la nefropatía diabética, por rativa. Se puede hacer una clasificación más profunda aten-
lo que la presencia de proteinuria y retinopatía apoya de ma- diendo a la gravedad de la misma según la presencia y el
nera importante el diagnóstico de nefropatía diabética más número de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas,
que de enfermedad renal no diabética. arrosaramientos venosos y anomalías microvasculares intra-
rretinianas8 (tabla 2). La pérdida visual por retinopatía diabé-
Neuropatía diabética tica puede ser secundaria a edema macular, hemorragia por
Es un diagnóstico de exclusión, ya que pueden estar presen- neovascularización, desprendimiento de retina o glaucoma
tes otros tipos de neuropatía susceptibles de tratamiento en neovascular9.
los pacientes con DM3. La polineuropatía diabética es la for-
ma más frecuente de neuropatía en el mundo occidental7. Nefropatía diabética
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con DM desarro- Las principales formas de presentación clínica de la nefropa-
llará neuropatía, si bien hasta el 50% de los casos de neuro- tía diabética son:
patía periférica pueden ser asintomáticos. 1. Albuminuria: precedida de un periodo de hiperfiltra-
Es una entidad que, dada su alta prevalencia, produce una ción. Se clasifica en función del nivel de albúmina en orina6
importante morbilidad en forma de úlceras, infecciones de re- (tabla 3).
petición en las extremidades inferiores y amputaciones. Pre- 2. Enfermedad renal progresiva sin albuminuria: presen-
senta una estrecha relación con el desarrollo del pie diabético tan un descenso del filtrado glomerular sin albuminuria.
(junto con la arteriopatía periférica), que es una de las princi- 3. Hematuria: menos frecuente.
pales causas de morbimortalidad en el paciente con DM. La ERC se clasifica en función del filtrado glomerular
(tabla 4).
La proteinuria o hematuria en un paciente con DM pue-
Formas clínicas den indicar en ocasiones enfermedad renal distinta a la ne-
fropatía diabética. Hay datos que hacen sospechar de una
Retinopatía diabética enfermedad renal no diabética como la presencia de protei-
La retinopatía diabética se divide en dos grandes formas se- nuria en menos de 5 años desde el diagnóstico de DM1, un
gún la presencia o no de neovasos: proliferativa y no prolife- inicio agudo, presencia de una enfermedad sistémica o la
TABLA 3
cimiento y pérdida de la sensación
Categorías de albuminuria
protectora.
Categoría Cociente albúmina/creatinina (mg/g) Albúmina en orina de 24 horas (mg/24 h) Los principales tipos de neuro-
Normal (A1) < 30 < 30 patía diabética (fig. 1) son los si-
10
Microalbuminuria (A2) 30-299 30-299 guientes :
Macroalbuminuria (A3) ≥ 300 ≥ 300 1. Polineuropatía simétrica dis-
tal: afectación simétrica distal con
componente sensorial y motor. Es
TABLA 4 la forma más frecuente. La afec-
Estadios de la enfermedad renal crónica tación con el patrón en forma
Filtrado glomerular /ml/
de «guantes y calcetín» es típica de
Categoría Rango Descripción min/1,73 m2 este tipo de neuropatía.
G1 Normal-alto Daño renal con FG normal > 90 2. Polirradiculopatías: afecta-
G2 Levemente disminuido Daño renal con ligero descenso del FG 60-89 ción asimétrica proximal. Se dife-
G3a Descenso leve-moderado Descenso moderado del FG 45-59 rencian la amiotrofia diabética, la
G3b Descenso moderado-grave 30-44 polirradiculopatía torácica y la ca-
G4 Descenso grave Descenso grave del FG 15-29 quexia diabética neuropática.
G5 Fallo renal Prediálisis/diálisis < 15 3. Mononeuropatías: existen
FG: filtrado glomerular. principalmente dos tipos: mono-
neuropatía craneal (III, IV y VI pa-
res craneales) y periférica (nervio
mediano a nivel de la muñeca).
ausencia de retinopatía o neuropatía en el caso de pacientes 4. Mononeuropatía múltiple.
con DM1. La nefroesclerosis podría producir proteinuria e 5. Neuropatía autonómica: normalmente implica a varios
insuficiencia renal, especialmente en pacientes con DM2 de órganos y tiene un inicio larvado, por lo que con frecuencia
más tiempo de evolución, siendo clínicamente indistinguible pasa desapercibida. Los síntomas pueden ser muy variados
de la nefropatía diabética. según la afectación: anomalías en la contracción pupilar, la
sudoración, sistema genitourinario (disfunción eréctil, vejiga
Neuropatía diabética neurógena), gastrointestinal (gastroparesia), hipoglucemias
La neuropatía diabética agrupa diversas y heterogéneas ma- asintomáticas y la neuropatía autonómica cardiaca (cuando
nifestaciones clínicas, pero es, en un alto porcentaje de casos, avanza, puede producir taquicardia en reposo e hipotensión
asintomática. Los síntomas presentes se deben a la afectación ortóstatica)11.
de las distintas fibras nerviosas: 6. Neuropatía inducida por tratamiento: se produce en
1. Fibras de pequeño calibre: su afectación da como re- pacientes con hiperglucemia crónica que tienen una mejoría
sultado dolor y disestesias. rápida del control glucémico, con aparición de neuropatía y
2. Fibras de gran calibre: su afectación produce entume- empeoramiento de la retinopatía y nefropatía diabética.
A B C D
Fig. 1. Neuropatía diabética. Formas clínicas. A: polineuropatía simétrica distal; B: radiculopatía y radiculoplexopatía; C: mononeuropatía y mononeuritis múltiple; D:
neuropatía autonómica
Fig. 2. Retinopatía diabética proliferativa. Fondo de ojo de retinopatía diabética proliferativa. En estas imágenes podemos observar exudados duros (estrella), exudado
blando (flecha continua), microhemorragia (triángulo), microaneurismas (flecha punteada). Imagen cedida por el Departamento de Oftalmología. Clínica Universidad de
Navarra.
Otro cambio importante que puede ocurrir cuando la prana reversibles y posteriormente los productos de glicosi-
retinopatía diabética progresa es el edema macular diabético, lación avanzada, los cuales son irreversibles. Además, estimu-
que implica la ruptura de la barrera hematorretiniana, con la el aumento de la expresión de VEGF27 y de TGF-beta,
fugas de plasma de pequeños vasos sanguíneos en la mácula. moléculas implicadas en mitogénesis28.
Esto causa la inflamación de la retina central. La reabsorción
del plasma conduce al depósito de sus componentes de lípi- Obesidad. Se ha asociado un elevado índice de masa corporal
dos y lipoproteínas y a la formación de exudados duros. (IMC) con un riesgo aumentado de ERC en los pacientes
con DM29. Sin embargo, la contribución de la obesidad en el
riesgo de la nefropatía (independientemente de la diabetes y
Nefropatía diabética del control glucémico) no ha sido demostrada convincente-
mente en estos estudios.
La nefropatía diabética se define a través de características
estructurales y cambios funcionales. Los cambios estructura- Tabaco. El tabaco está asociado con una gran variedad de
les predominantes incluyen expansión mesangial, el engrosa- efectos adversos en pacientes con DM. Entre ellos, se incluye
miento de la membrana basal y la esclerosis glomerular. el incremento de la albuminuria, el riesgo de enfermedad
renal terminal y el descenso en la supervivencia una vez que
Mecanismos patogénicos entran los pacientes en programa regular de diálisis30.
Los estudios en pacientes que tienen o no nefropatía diabé-
tica clínicamente evidente han identificado un número de Manifestaciones histopatológicas
factores que se asocian con un riesgo incrementado de pre- Las alteraciones histopatológicas aparecen en los pacientes
sentarla21. con largo tiempo de evolución de la DM antes de la apari-
ción de la albuminuria. Se describen tres cambios histológi-
Factores endógenos. Epigenética y predisposición genética. cos mayores en el glomérulo: la expansión mesangial, el en-
La probabilidad de desarrollar nefropatía diabética está muy grosamiento de la membrana basal y la esclerosis glomerular31.
aumentada en pacientes con familiares con nefropatía diabé- La última lesión en aparecer, que puede tener un aspecto
tica. Estas observaciones han sido realizadas en pacientes con nodular, es la lesión de Kimmelstiel-Wilson (fig. 3). Estos
DM1 y DM222. En cuanto a otros factores implicados, varios diferentes patrones histológicos parecen tener significados
estudios han analizado el papel del gen de la enzima conver- pronósticos distintos también (tabla 5).
sora de angiotensina (ECA), del gen del receptor tipo 2 de la
angiotensina-II y el TGF-beta, que podría contribuir tanto a
la hipertrofia celular como al aumento de la síntesis de colá- Neuropatía diabética
geno observada en la nefropatía diabética23.
Factores de riesgo
Raza. La incidencia y gravedad de la nefropatía diabética La magnitud y duración de la hiperglucemia es un factor de
está aumentada en los pacientes de raza negra (3 a 6 veces riesgo mayor para el desarrollo de la neuropatía diabética32.
mayor que en caucásicos), mejicanos-americanos e indios Investigaciones posteriores han aumentado el número de
Pima con DM224, sin que se puedan descartar factores so- factores de riesgo incluyendo la dislipidemia, la hipertensión
cioeconómicos. arterial y/o el tabaco33.
Fig. 3. Nefropatía diabética. Lesión nodular de Kimmelstiel-Wilson. Glomerulopatía y angiopatía diabética. Se asocia al depósito hialino en las arteriolas glomerulares.
Son esféricos, eosinofílicos, con un área central acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tiñen azul o verde con el tricrómico y son positivos con las tin-
ciones de PAS y plata-metenamina. Imagen cedida por el Dr. Idoate del Departamento de Anatomía Patológica de la Clínica Universidad de Navarra.
primeros34. Esto afecta preferentemente a fibras sensoriales y 3. Alteración de diferentes vías de señalización como la
autonómicas distales, lo que conduce a la progresiva pérdida vía de las hexosaminas, de la proteína quinasa C y de la poli
sensitiva que subyace en las manifestaciones clínicas de la (ADP-ribosa) polimerasa.
polineuropatía diabética. Entre los factores isquémicos, la
disfunción endotelial puede ser especialmente importante, Estrés oxidativo. El estrés oxidativo y la acumulación de
sobre todo en pacientes con DM2. especies reactivas de oxígeno37 proporcionan un mecanismo
único de daño neuronal y para el inicio y la progresión de la
Factores metabólicos. Los factores metabólicos involucra- neuropatía diabética.
dos se resumen en la tabla 6 y son los siguientes:
1. Acumulación de productos finales de glicosilación Isquemia. La isquemia del nervio ha sido invocada en la pa-
avanzada35. togénesis de la polineuropatía diabética, debido al engrosa-
2. Acumulación de sorbitol36. miento observado de las paredes de los vasos sanguíneos
TABLA 6
Neuropatía diabética: mecanismos patogénicos
endoneurales, así como oclusiones vasculares en las autop- Además de los fármacos anti-VEGF, también se han eva-
sias. Los factores isquémicos y metabólicos pueden operar luado los esteroides intravítreos para el tratamiento del ede-
juntos34. La naturaleza exacta de esta interacción vasculome- ma macular diabético. En comparación con los medicamen-
tabólica no está clara, y puede ser multifactorial34, con un tos anti-VEGF, los esteroides tienen efectos antiinflamatorios
posible papel de la inflamación, especialmente reactantes de adicionales y los dispositivos de liberación sostenida pueden
fase aguda e interleuquinas. alargar los intervalos entre los retratamientos. Los pacientes
deben ser informados acerca de la posible progresión de la
Mecanismos de reparación nerviosa. La reparación del catarata y del aumento de la presión intraocular42.
nervio periférico se encuentra alterada en la DM. Esta com-
plicación puede ser debida a la pérdida de péptidos neurotró- Retinopatía diabética proliferativa. La fotocoagulación
ficos que normalmente median la reparación de los nervios, panretiniana con láser debe realizarse cuando se detecta
la regeneración y mantenimiento tónico. Estos péptidos in- neovascularización retiniana en el estudio del fondo de ojo o
cluyen el factor de crecimiento nervioso, factor neurotrófico por medio de la angiografía con fluoresceína, con el fin de
derivado del cerebro, neurotrofina 3, IGF-1 y el VEGF38. prevenir las complicaciones de la retinopatía diabética prolife-
rativa, tales como la hemorragia vítrea o el desprendimiento
de retina por tracción (A)3,43. Los pacientes deben ser informa-
Estrategias de prevención y tratamiento dos acerca de los efectos secundarios de los tratamientos con
láser panretinianos, tales como la constricción de los campos
visuales y la reducción de la adaptación a la oscuridad, debido
Retinopatía diabética a la pérdida de la función de los bastones. Estos efectos secun-
darios también pueden interferir con la capacidad de conduc-
Prevención de la retinopatía diabética ción de los pacientes.
En la actualidad, hay pocas medidas disponibles para preve- La vitrectomía pars-plana se realiza en casos avanzados
nir la retinopatía diabética, más allá de la regulación de la de retinopatía diabética proliferativa, ante la presencia de ex-
hiperglucemia, la prevención de la dislipidemia, el control de tensas membranas traccionantes, hemorragia vítrea, y des-
la hipertensión y el cese del consumo de tabaco. prendimiento traccional de retina.
Edema macular diabético. Hasta la incorporación de los Desarrollo de nuevos tratamientos para la retinopatía
fármacos anti-VEGF, la fotocoagulación focal con láser en diabética. La neurodegeneración es un evento temprano en
rejilla era el tratamiento habitual para el edema macular dia- la patogénesis de la retinopatía diabética y, por lo tanto, es
bético clínicamente significativo (EMCS), así como para el razonable proponer estrategias terapéuticas basadas en la
edema macular diabético difuso. En los pacientes con EMCS neuroprotección como un enfoque nuevo y específico para el
focal sin afectación de la fóvea, la fotocoagulación con láser tratamiento de las etapas tempranas de la retinopatía diabé-
focal de microaneurismas y áreas localizadas de fugas reduce tica. La reducción del estrés oxidativo y la administración de
el riesgo relativo de pérdida moderada de visión en un 50% agentes neuroprotectores (Pigment epithelium-derived factor
(desde el 24% al 12%) como se ha demostrado por el Grupo –PEDF–, nerve growth factor –NGF–, somatostatina –SS–,
de ETDRS39. Sin embargo, esta técnica tiene un pronóstico brain-derived neurotrophic factor –BDNF–, glucagón-like peptide
funcional limitado, por lo que ha sido sustituida por la tera- 1 –GLP-1–) son algunas de las estrategias terapéuticas más
pia anti-VEGF intravítrea, que proporciona resultados fun- importantes basadas en la neuroprotección44. Además, la ad-
cionales superiores (A)3. La aplicación intravítrea de fárma- ministración tópica de fármacos minimiza los efectos sisté-
cos anti-VEGF permite alcanzar altas concentraciones micos asociados.
locales en el vítreo y la mínima exposición sistémica. Sin El hecho de que aproximadamente el 40% de los pacien-
embargo, se necesitan repetidas inyecciones, con un número tes con DMO no respondan al bloqueo VEGF sugiere que
medio de alrededor de 7 en el primer año de tratamiento y pueden ser importantes otras vías fisiopatológicas en esta
4 en el segundo año40. La terapia anti-VEGF intravítrea es enfermedad: inhibidores de TNF-alfa45, inhibidores de la vía
generalmente segura, pero está asociada con un posible ries- precalicreína-quinina (PKK)46, etc.
go de infección postoperatoria (endoftalmitis). Estudios re-
cientes han notificado tasas muy bajas de endoftalmitis po-
sinyección de menos de 1 caso por cada 8.000 inyecciones Nefropatía diabética
realizadas en un quirófano después de la desinfección dili-
gente de la conjuntiva con povidona yodada, utilizando El mejor estudio que ha explorado el abordaje multifactorial
guantes estériles y mascarillas41. es el estudio Steno-2 en pacientes con DM2, con hiperten-
sión y microalbuminuria. Se utilizaron inhibidores del siste- momento actual, no se aconseja la combinación de ARA-II e
ma renina-angiotensina-aldosterona, ácido acetilsalicílico, IECA por el aumento de efectos adversos55.
estatinas, factores de estilo de vida y diversos fármacos anti- El uso de antagonistas de los receptores de mineralocor-
diabéticos. Esta estrategia dio lugar a una disminución del ticoides (espironolactona) en combinación con IECA o ARA
60% en proteinuria franca, y una reducción del 50% en II ha demostrado un efecto positivo en la reducción de la
eventos cardiovasculares en los pacientes con DM2 seguidos albuminuria en la nefropatía diabética. Se ha comunicado un
durante 8 años, a pesar de no alcanzar los objetivos en la aumento de episodios de hiperpotasemia, por lo que se nece-
mayoría de los casos47. Es importante destacar que estos be- sitan más estudios para recomendar abiertamente esta com-
neficios persistieron a los 13 años de seguimiento, a pesar binación. Su uso se limita actualmente a aquellos individuos
haber suspendido la terapia multifactorial intensiva 5 años con hipertensión de difícil control y/o proteinuria y estos
antes. pacientes necesitan ser cuidadosamente monitorizados para
evitar hiperpotasemias potencialmente mortales.
Control intensivo de la glucemia Respecto a los inhibidores directos de la renina (aliski-
La optimización del control glucémico reduce el riesgo o ren), tampoco se recomienda su asociación a IECA o
enlentece la progresión de la nefropatía diabética (A)3. En el ARA-II después de los resultados del estudio ALTITUDE,
estudio DCCT48, el control intensivo de la glucemia redujo que se suspendió prematuramente debido a los resultados
la incidencia de microalbuminuria en un 39% y de la ma- adversos, incluyendo hiperpotasemia, y por mostrarse
croalbuminuria en un 56%, y los beneficios persistieron en inútil en términos de eventos cardiovasculares y renales
el estudio de seguimiento Epidemiology of Diabetes Interven- mayores56.
tions Complications Trial (EDIC)49. En el UKPDS, el grupo Los diuréticos, antagonistas del calcio, y los bloqueado-
tratado intensivamente mostró una reducción de riesgo del res beta se pueden utilizar como complemento para lograr
30% para el desarrollo de microalbuminuria50,51. En el estu- los objetivos de presión arterial en pacientes tratados con las
dio ADVANCE52, el control intensivo de la glucemia redujo dosis máximas de IECA o ARA II o como terapia alternativa
significativamente el riesgo de enfermedad renal terminal en el raro caso de no tolerancia a IECA y ARA-II3.
(ERT) en un 65%, la microalbuminuria en un 9% y la ma-
croalbuminuria en un 30%. Por otra parte, la progresión de Lípidos
la albuminuria se redujo significativamente en un 10% y la En los ensayos con estatinas se han observado efectos poco
regresión de la albuminuria aumentó significativamente en relevantes sobre la lesión renal57. En cuanto a los fibratos, el
un 15%. Además, en los pacientes con macroalbuminuria, el estudio FIELD58 demostró una reducción de la albuminuria,
número necesario para tratar fue solo 41 para prevenir un pero también se produjo un aumento sostenido de los niveles
caso de ERT. de creatinina en plasma. Tanto en el estudio FIELD como en
Algunos estudios han sugerido que ciertos antidiabéticos el seguimiento del estudio ACCORD59 los niveles de creati-
pueden tener un papel nefroprotector intrínseco, indepen- nina plasmática volvieron a la línea de base después de la
diente del efecto de la glucemia (agonistas del receptor suspensión del tratamiento con fibratos. Los potenciales be-
PPAR gamma, fármacos con efecto incretina, inhibidores del neficios renales de los fibratos podrían relacionarse con su
cotransportador sodio-glucosa tipo 2), pero se necesitan más acción como agonistas PPAR alfa.
datos que confirmen esta interesante acción.
Remisión a nefrología
Presión sanguínea Se debe considerar la derivación a un médico con experien-
Se recomienda mantener cifras por debajo de 140/90 mm Hg cia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incer-
en pacientes con DM para reducir la mortalidad por ECV y tidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal (au-
la progresión de la ERC (A)3, aunque en pacientes con albu- sencia de retinopatía, proteinuria importante, sedimento
minuria puede plantearse un objetivo menor de urinario patológico, o rápida disminución del FGe) (B)3.
130/80 mm Hg53. Hay que destacar que los ensayos clínicos Otros factores desencadenantes de derivación pueden incluir
sobre nefropatía diabética advierten de un aumento de even- situaciones de difícil manejo (anemia, hiperparatiroidismo
tos adversos cuando la presión arterial diastólica se fuerza secundario, enfermedad ósea metabólica, hipertensión resis-
por debajo de 70 mm Hg y especialmente por debajo de tente, o trastornos electrolíticos) o enfermedad renal avanza-
60 mm Hg en la población de edad avanzada. da. Se ha demostrado que la remisión a nefrología cuando el
El estudio UKPDS demostró que el control de la presión paciente se encuentra en la etapa 4 de la ERC (FGe inferior
arterial puede reducir el desarrollo de nefropatía diabética54. a 30 ml/min/1,73 m2) (A)3 reduce costos, mejora la calidad de
El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya la asistencia médica y retrasa la diálisis60.
sea con inhibidores de la ECA (IECA) o con ARA II (anta-
gonistas del receptor de la angiotensina II), reduce los even-
tos renales en pacientes hipertensos con DM y FGe menor Neuropatía diabética
de 60 ml/min/1,73 m2 (A)3 y albuminuria superior a
300 mg/g Cr (B)3. En aquellos pacientes con nefropatía dia- Como medida general, se recomienda optimizar el control
bética, algunos estudios sugieren que los ARA II están aso- glucémico para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuro-
ciados con un menor aumento de los niveles séricos de pota- patía diabética en pacientes con DM1 (A) y para enlentecer
sio, en comparación con los inhibidores de la ECA. En el la progresión de la misma en pacientes con DM2 (B)3.
realizarse al año del diagnóstico, ya que se ha demostrado un Todos los pacientes Medición anual de creatinina, albuminuria, potasio
mayor riesgo de desarrollo de nefropatía diabética precoz en 45-60 Considerar la valoración por un nefrólogo ante la posibilidad
de una nefropatía no diabética
estas poblaciones3. Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
La excreción urinaria de albúmina de 24 horas es un pa- con la función renal
rámetro válido para su detección, aunque su recogida es más Monitorización del filtrado glomerular cada 6 meses
tediosa y, por lo tanto, menos preferible. Conviene señalar Monitorización de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fósforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albúmina y peso
que distintas situaciones clínicas, como la presencia de infec- al menos anualmente
ción, fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada, Asegurar niveles correctos de vitamina D
hipertensión arterial o la práctica de ejercicio físico en las 24 Valorar la necesidad de estudio de densidad mineral ósea
horas anteriores a la determinación pueden elevar la excre- Remitir para consejo dietético
ción renal de albúmina y, por lo tanto, dar falsos positivos. A 30-44 Monitorización del filtrado glomerular cada 3 meses
tenor de estas consideraciones, un cribado positivo requiere Monitorización de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fósforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albúmina y peso cada
una segunda confirmación en los siguientes 3-6 meses. En 3-6 meses
pacientes con test negativo inicial, la determinación de albu- Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
con la función renal
minuria debe realizarse anualmente, tanto para la DM1
< 30 Remitir al nefrólogo
como para la DM2. Por otro lado, la determinación aislada
de albúmina, sin la medición concomitante de creatinina,
conlleva falsos positivos y negativos3. ción física. Resulta excepcional la realización de estudios
En una proporción no desdeñable de pacientes con DM1 electrofisiológicos. Existen distintos cuestionarios clínicos
y DM2, existe una disminución de la función renal en ausen- que recogen distintos signos y síntomas de polineuropatía
cia de excreción aumentada de albúmina por la orina65. La diabética. Los más utilizados en la práctica clínica habitual
clasificación de la The National Kidney Foundation tiene en son el Neuropathy Disability Score (NDS), el Neuropathy Symp-
cuenta tanto la albuminuria como el filtrado glomerular (ta- toms Score y el Memphis Neuropathy Instrument Score. El NDS
blas 3 y 4), siendo necesario el cribado de ambos de manera es quizás el más empleado para la detección de la polineuro-
independiente. La valoración de la afección renal del pacien- patía diabética. En él se valora la sensibilidad térmica, algési-
te con diabetes se llevará a cabo mediante la determinación ca y vibratoria, junto con el reflejo aquíleo. La obtención de
de albuminuria en una muestra aislada de orina y por la esti- una puntuación mayor o igual a 6 establece el diagnóstico de
mación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecua- polineuropatía diabética.
ciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda La exploración física incluirá, en primer lugar, la inspec-
la fórmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo- ción de ambos pies y la valoración de pulsos periféricos. La
ration (CKD-EPI) o la de Modification of Diet in Renal Disea- exploración básica de la polineuropatía diabética se realizará
se (MDRD). Como alternativa, puede utilizarse la fórmula de mediante el diapasón de 128 Hz, los filamentos de Semmes-
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Weinstein 5.07-10 g y el martillo de reflejos.
Por último, consideraremos la posibilidad de remitir al La sensibilidad vibratoria puede llevarse a cabo mediante
paciente al especialista en nefrología, siempre que la etiolo- un diapasón (128 Hz) colocado sobre el primer dedo del pie
gía de la nefropatía no está clara (proteinuria franca, sedi- o la cabeza del primer metatarsiano. El biotensiómetro o
mento urinario patológico, ausencia de retinopatía, rápido neurotensiómetro supera la fiabilidad del diapasón, ya que
empeoramiento de la función renal), en aquellas situaciones permite regular los diferentes umbrales vibratorios. Un um-
que dificulten su manejo (anemia, hiperparatiroidismo se- bral de vibración superior a 25 mV, incrementa el riesgo de
cundario, desequilibrio del medio interno, hipertensión re- desarrollar úlceras en el pie.
sistente, síntomas o signos de otras enfermedades sistémicas) El monofilamento de Semmens-Weinstein es, junto al
o en pacientes con ERC avanzada. En la tabla 8 se resume el diapasón de 128 Mhz, la herramienta de mayor utilidad hoy
manejo de la ERC en pacientes con DM. día para el cribado de la neuropatía. Con él, evaluamos la
sensibilidad protectora. Clásicamente, la exploración con el
monofilamento (monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07
Neuropatía diabética de 10 g) se realizaba sobre diez puntos (cara plantar: primero,
tercero y quinta cabeza de metatarsiano, primero, tercer y
Hasta el 50% de los pacientes con polineuropatía diabética quinto dedo y sobre el talón; cara dorsal: punto situado en la
periférica permanecen asintomáticos, lo que obliga aún más base interdigital de primer y segundo dedo). Sin embargo,
a su búsqueda sistemática. Los expertos recomiendan el cri- suele ser suficiente con la exploración de tres puntos de cada
bado anual, comenzando al diagnóstico de la DM2, y desde pie (punta del primer dedo, base del primer y quinto meta-
los 5 años del comienzo en los pacientes con DM1. tarsiano).
El diagnóstico de la polineuropatía diabética se basa en la Para la exploración de la sensibilidad térmica, dispone-
recogida de una buena historia clínica y de los datos obteni- mos de distintas herramientas como la barra térmica, Roll-
dos de la aplicación de unos sencillos test durante la explora- Temp o el Termoskin. Se considera que un paciente tiene
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