NEFROPATÍA

DIABÉTICA
- Flores Sánchez, Solange
- Florián Jiménez, Luis
 DEFINICIÓN Es la principal causa de Enfermedad
Renal Crónica Terminal

Daño renal angiopático progresivo ocasionado por mal

control de la diabetes

Se desarrolla en el 40 % de los pacientes con Se desarrolla en el 30 % de los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) diabetes mellitus tipo 1 (DM)

La ND se suele diagnosticar en sus estadios terminales por su limitado conocimiento y por la ausencia de
programas de diagnóstico temprano.

El riesgo de mortalidad en la ND aumenta en 31,1 %

 EPIDEMIOLOGÍA
Existe disparidad en el riesgo de la nefropatía diabética dependiendo de la población estudiada

42.5 % en Omán
19 % en la India
24 % en Tailandia
61 % en México
20-30 % en Norteamérica.

En una cohorte de 24 000 pacientes con diabetes

mellitus tipo 2 (DM2) realizada en 33 países, se
hallaron las siguientes riesgos globales:
39 % de microalbuminuria
14 % de albuminuria masiva
22 % de TFG menor de 60 ml/min/1.73 m2 .
 FISIOPATOLOGÍA
Por liberación de → IGF-1, glucagón, bajo aporte de Na++
NO, VEGF y prostaglandinas
+ a la mácula densa
ROS, PK-C,
AGE y ET-1 Aumento local de ATII

+ Hipoxia
Disminución renal de NO, infiltración y reclutamiento de
aumento del HIF-1 y fibrosis neutrófilos, macrófagos y mastocitos
tisular

Aumento de ROS y GPR91

Quimocinas, CAMs,
DAMPs, NF-kB, FC y
JAK-STAT

fibrosis tisular renal up regulation de factores proescleróticos como el PAI-1 y TNF-β1 → infiltración de macrófagos y la fibrosis
FACTORES DE RIESGO
 Albuminuria y TFG disminuida es más frecuente en personas con nivel socio económico bajo, según
factores étnicos y clínicos. La tasa de incidencia de ERC-T es 4.5 veces mayor en poblaciones que se
encuentran con más del 25 % por debajo de la línea de pobreza comparadas con aquellas que se
encuentran con menos del 5 % debajo de dicha línea.

La asociación entre la baja escolaridad y el riesgo de ND se puede explicar por el menor uso de los
servicios hospitalarios y poca adherencia a tratamiento

Asociado a albuminuria y deterioro de la TFG tanto en pacientes con DM1 y DM2

En comparación con los no fumadores, los fumadores continuos tuvieron 2 veces mayor riesgo de ND

Se ha descrito que el tabaco produce glomeruloesclerosis nodular y aumento de las vías patogénicas
que produce la ND como son la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la inflamación tisular

Hay una fuerte correlación entre la gravedad de la nefropatía diabética y la retinopatía diabética
Retinopatía
En pacientes con RD tuvieron en al análisis multivariado 1.66 veces mayor riesgo de ND que los
pacientes sin evidencia de RD y también mayor riesgo de progresión rápida de la enfermedad renal
Se ha descrito que los hermanos de pacientes con ND tienen cinco veces mayor riesgo

Se ha descrito también la asociación entre la presencia del gen ELMO1 y la TFG disminuida
en pacientes diabéticos

La ascendencia africana es un riesgo para glomeruloesclerosis focal y segmentaria y para enfermedad

renal crónica en familiares portadores de ND y que se explica parcialmente por las variantes del
cromosoma 22q descritas en el gen de la apolipoproteína L1 (APOL1)

Se demostró que la duración de la diabetes fue el más fuerte predictor de ND en el análisis

multivariado, y que la duración mayor de 8 años fue el punto de corte óptimo para predecir ND.
Recientes estudios no la precisan como predictor

El aumento de la presión arterial acelera la ND y su control enlentece la TFG

Los diabéticos con hipertensión arterial tuvieron 1.67 veces mayor riesgo de ND que los
pacientes sin hipertensión arterial
 Se ha demostrado que el aumento de la glicemia está asociado con la progresión reversible de la ND.

La disminución de los niveles de la hemoglobina glicosilada revierte la hiperfiltración glomerular, la

microalbuminuria, el estadio III de la TFG y la ERT

El estudio UKPDS definió el valor de 6.5 % como el umbral de la hemoglobina glicosilada que
evita el riesgo de albuminuria masiva y de terapia de reemplazo renal

Masculino → Microalbuminuria, albuminuria masiva persistente y mayor disminución de la TFG

Femenino → Mayor riesgo de presentar ND, tiene mayor tasa de progresión de la enfermedad según la
edad proteinuria más rápida. Se ha descrito que el estrógeno tiene un rol protector ante el daño
renal, así como el 17 B-estradiol que atenúa el daño glomerular, tubulo intersticial y redujo la
proteinuria
 CLÍNICA
FASE PRE CLÍNICA FASE CLÍNICA

Normoalbuminuria
Albuminuria
Microalbuminuria

1ra señal de disfunción

Si proteinuria basal es > 3 g/día:
microvascular-endotelial
→ 5 veces más probabilidad de duplicar los valores de creatinina
→ 8 veces más probabilidad de llegar a ERC terminal si el
paciente tuvo una proteinuria inicial < 3 g/día

Manifestaciones extrarrenales

Retinopatía, macroangiopatía (AVC, estenosis carotídea,

enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda,
enfermedad vascular periférica), neuropatía periférica y
autonómica
 DIABETES MELLITUS TIPO 1 VS DIABETES MELLITUS TIPO 1

En las primeras fases Diagnóstico de nefropatía + presencia de HTA

⅓ de pacientes tienen TFG > 120 mL/min

FRECUENCIA DE HTA SEGÚN LA FASE: FRECUENCIA DE HTA SEGÚN LA FASE:

- Normoalbuminuria: 42% - Normoalbuminuria: 71%
- Microalbuminuria: 52% - Microalbuminuria: 90%
- Albuminuria: 79% - Albuminuria: 93%

TIEMPO DE EVOLUCIÓN A ERC: TIEMPO DE EVOLUCIÓN A ERC:

20 - 30 años indefinido

FRECUENCIA DE EVOLUCIÓN A RETINOPATÍA FRECUENCIA DE EVOLUCIÓN A RETINOPATÍA

100% de pacientes 55 % de pacientes
DIAGNÓSTICO
E HISTORIA
NATURAL

El diagnóstico clínico de la ND se
realiza en base a la presencia de
albuminuria y otros datos como el
tiempo de evolución de la DM y la
presencia de retinopatía diabética.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIANTE
Guía KDIGO 2020

BIGUANIDA
INHIBIDORE ANÁLOGOS
S
S SGLT2 GLP-1
METFORMINA DAPAGLIFOZINA
CANAGLIFOZINA LIRAGLUTIDA
EMPAGLIFOZINA SEMAGLUTIDA
ERTUGLIFOZINA DULAGLUTIDA
 METFORMI
NA EFECTOS ADVERSOS

Pacientes con diabetes tipo 2, ERC y una Gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) se pueden
minimizar iniciando el tratamiento a dosis bajas, incrementándolo
TFGe ≥ 30 ml / min por 1,73 m2 lentamente y haciendo coincidir la toma de medicación con las
comidas.

La acidosis láctica es una complicación potencialmente letal,

aunque tiene una baja incidencia (5/100.000 pacientes/año), y se
asocia habitualmente a situaciones de hipoxia y procesos
concomitantes.

La metformina se asocia a hipovitaminosis B12, pues reduce la

absorción intestinal de esta vitamina hasta en un 30% y disminuye
la concentración en un 5-10%, pero raramente produce anemia
megaloblástica.
INHIBIDORES SGLT2 EFECTOS ADVERSOS

Aumento en el riesgo de infecciones genitales

micóticas. Estos episodios suelen ser leves y resolverse
con tratamiento antifúngico tópico o sistémico, sin
necesidad de interrumpir el fármaco en la mayoría de
los casos.

También se ha visto una tendencia a estados de

hipovolemia en pacientes de alto riesgo (ancianos
frágiles, tratamiento diurético intensivo), que se
pueden evitar con un seguimiento clínico estrecho y un
ajuste en la dosis de diuréticos.
ANÁLOGOS GLP-1
EFECTOS
LIRAGLUTIDA ADVERSOS
Los efectos adversos más frecuentes son reacciones
SEMAGLUTIDA cutáneas en el punto de inyección y síntomas
gastrointestinales que afectan al 10-50% de los
DULAGLUTIDA pacientes. Se han reportado casos de pancreatitis aguda
y crónica y de tumores neuroendocrinos, sin haberse
establecido por el momento una relación causal.

Estos tres fármacos pueden utilizarse hasta

un FG de 15 mL/min/1,73 m2. Se recomienda su utilización en pacientes con DM-2 y ERC que no
han alcanzado los objetivos glucémicos individualizados a pesar
del uso de metformina e iSGLT2, o en aquellos en los que no se
pueden usar esos medicamentos.
 INSULINA

La insuficiencia renal crónica se asocia a

un descenso del catabolismo renal de la
insulina. Por ello, los niveles de glucemia
de los pacientes diabéticos con
insuficiencia renal en tratamiento
insulínico se deben monitorizar de forma
estrecha y realizar ajustes en la
dosificación de forma individual.

◦ FG > 50 mL/min/1,73 m2: no se precisa ajuste de dosis.

◦ FG 50-10 mL/min/1,73 m2: precisará una reducción del 25% de la dosis previa de insulina.
◦ FG < 10 mL/min/1,73 m2: precisará una reducción del 50% de la dosis previa de insulina.
 RECOMENDACIONES
DIETÉTICAS
Dos cuestiones nutricionales claves son la (ingesta de proteínas y sodio) En comparación con
una ingesta estándar de proteínas en la dieta de 0,8 g / kg de peso corporal por día, se ha
planteado la hipótesis de que una ingesta más baja reduce la hiperfiltración glomerular y

CUIDADO
progresión de la ERC. En pacientes en diálisis, particularmente diálisis peritoneal, se puede
aumentar la ingesta diaria de proteínas en la dieta de 1,0 a 1,2 g / kg para compensar el
catabolismo y el balance de nitrógeno negativo.

INTEGRAL
Recomienda el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II
(ARA) en pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria, y debe
titularse en la dosis que más se tolere, se demostró un retraso en la
progresión de la enfermedad renal en personas con albuminuria e
hipertensión independientemente de sus efectos sobre la presión arterial .
Pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria (cociente albúmina-
creatinina> 30 mg / g) deben recibir inhibidores de sistema renina-
angiotensina (RAS).