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ACTUALIZACIN

Complicaciones microvasculares de la diabetes


B. Prez-Pevida, M. Llavero, J. Gargallo y J. Escalada*
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Diabetes mellitus Relevancia. La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la existencia de hiperglucemia.
- Nefropata Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar con el paso del tiempo diferentes complicaciones
relacionadas con el deterioro del sistema vascular que, cuando afecta a los pequeos vasos, recibe el
- Neuropata nombre de complicaciones microvasculares.
- Retinopata
Formas clnicas. Las principales manifestaciones de estas alteraciones microvasculares relacionadas
con la diabetes mellitus son la retinopata diabtica, la nefropata diabtica y la neuropata diabtica.
Etiopatogenia. Su aparicin parece estar en clara relacin con un mal control glucmico crnico, pero
tambin contribuyen a ello otras variables que van desde procesos ms conocidos (presin arterial, lpi-
dos, tabaco) hasta otros menos conocidos (predisposicin gentica, epigentica, estrs oxidativo,).
Diagnstico. El diagnstico es asequible en la prctica clnica, puesto que se basa en exploraciones (re-
tinopata, neuropata), determinaciones analticas (nefropata) y/o sintomatologa (neuropata).
Prevencin y tratamiento. Su prevencin es importante, pero tambin existen tratamientos que pueden
evitar o ralentizar su progresin una vez que han aparecido, y en los ltimos aos se est investigando
sobre nuevos abordajes teraputicos de gran inters para un futuro cercano.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Microvascular complications of diabetes
- Nephropathy Relevance. Diabetes mellitus is a disorder characterised by the presence of hyperglycemia. Patients
- Neuropathy with diabetes mellitus may present multiple complications over time related to the deterioration of the
vascular system that are called microvascular complications when they affect small vessels.
- Retinopathy
Clinical forms. Key manifestations of these microvascular abnormalities related to diabetes mellitus are
diabetic retinopathy, diabetic nephropathy and diabetic neuropathy.
Etiopathogenesis. Their onset appears to maintain a clear relationship to chronic poor glycemic control,
but other variables are also credited for it, ranging from best-known processes (blood pressure, lipids,
tobacco) to lesser-known processes (genetic predisposition, epigenetics, oxidative stress...).
Diagnosis. Diagnosis is affordable during clinical practice, as it is based in examinations (retinopathy,
neuropathy), analysis results (nephropathy) and/or symptoms (neuropathy).
Prevention and treatment. Prevention is important, but there are also treatments that can avoid or slow
down their progress after onset, and during the past years new therapeutic approaches are being re-
searched which bear great interest for the foreseeable future.

*Correspondencia
Correo electrnico: fescalada@unav.es

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Relevancia y formas clnicas TABLA 1


Factores de riesgo de retinopata diabtica

Hiperglucemia: un descenso del 1% en la HbA1c supone una reduccin en el riesgo


Relevancia de retinopata diabtica del 40%, del 25% en la progresin a retinopata amenazante
para la visin, del 25% en la necesidad de laserterapia y del 15% en el riesgo de
ceguera

Retinopata diabtica Hipertensin: un descenso de 10 mm Hg en la presin arterial sistlica supone una


reduccin en el riesgo de progresin de retinopata diabtica del 35%, un 35% en la
La retinopata diabtica es la complicacin microvascular necesidad de laserterapia y de un 50% en el riesgo de prdida visual
ms frecuente de la diabetes mellitus (DM), con una preva- Dislipidemia
lencia en EE. UU. del 86% y del 40% en pacientes con DM1 Duracin de la diabetes mellitus
y DM2, respectivamente1. Puede ser una complicacin grave, Etnia (hispnico, sur de Asia)
ya que es la primera causa de ceguera en el mundo occiden- Embarazo
tal. Sin embargo, la DM no solo provoca retinopata, sino Pubertad

que est relacionada tambin con el desarrollo de edema ma- Ciruga de catarata

cular, neuropata ptica, glaucoma y cataratas2. La prevalen-


cia est estrechamente relacionada con los aos de evolucin
TABLA 2
de la diabetes y con el control glucmico (tabla 1). Otros
Clasificacin de la retinopata diabtica
factores relacionados son la presencia de nefropata, la hiper-
tensin y la dislipidemia. La mayora de los pacientes con Nivel de severidad Hallazgos
DM que desarrollan retinopata diabtica no presentan sn- Retinopata no proliferativa leve Slo microaneurismas
tomas hasta estadios avanzados3. Retinopata no proliferativa Ms que microaneurismas
moderada
Menos que en retinopata no proliferativa severa
Nefropata diabtica Retinopata no proliferativa severa Cualquiera de los siguientes
La nefropata diabtica es la principal causa de enfermedad Ms de 20 hemorragias intrarretinianas en
renal crnica (ERC) que requiere terapia de sustitucin renal cada cuadrante
Arrosaramientos venosos en dos o ms
en los pases desarrollados4. Hasta el 30% de los pacientes cuadrantes
con DM tiene ERC de grado moderado-severo (MDRD Anomalas microvasculares intrarretinianas
< 60 ml/min/1,73 m2). Adems, el desarrollo de nefropata (IRMA) en uno o ms cuadrantes
diabtica se considera un factor de riesgo para enfermedad No signos de retinopata diabtica proliferativa

cardiovascular5. Se define como un aumento en la excrecin Retinopata diabtica proliferativa Uno o ms de los siguientes
Neovascularizacin
urinaria de albmina, con disminucin de la funcin renal.
Hemorragia vtrea o prerretiniana
La albuminuria es el indicador ms importante, aunque un
20% de los pacientes con DM presenta una disminucin del
filtrado glomerular, con normoalbuminuria6. La retinopata
diabtica tpicamente precede a la nefropata diabtica, por rativa. Se puede hacer una clasificacin ms profunda aten-
lo que la presencia de proteinuria y retinopata apoya de ma- diendo a la gravedad de la misma segn la presencia y el
nera importante el diagnstico de nefropata diabtica ms nmero de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas,
que de enfermedad renal no diabtica. arrosaramientos venosos y anomalas microvasculares intra-
rretinianas8 (tabla 2). La prdida visual por retinopata diab-
Neuropata diabtica tica puede ser secundaria a edema macular, hemorragia por
Es un diagnstico de exclusin, ya que pueden estar presen- neovascularizacin, desprendimiento de retina o glaucoma
tes otros tipos de neuropata susceptibles de tratamiento en neovascular9.
los pacientes con DM3. La polineuropata diabtica es la for-
ma ms frecuente de neuropata en el mundo occidental7. Nefropata diabtica
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con DM desarro- Las principales formas de presentacin clnica de la nefropa-
llar neuropata, si bien hasta el 50% de los casos de neuro- ta diabtica son:
pata perifrica pueden ser asintomticos. 1. Albuminuria: precedida de un periodo de hiperfiltra-
Es una entidad que, dada su alta prevalencia, produce una cin. Se clasifica en funcin del nivel de albmina en orina6
importante morbilidad en forma de lceras, infecciones de re- (tabla 3).
peticin en las extremidades inferiores y amputaciones. Pre- 2. Enfermedad renal progresiva sin albuminuria: presen-
senta una estrecha relacin con el desarrollo del pie diabtico tan un descenso del filtrado glomerular sin albuminuria.
(junto con la arteriopata perifrica), que es una de las princi- 3. Hematuria: menos frecuente.
pales causas de morbimortalidad en el paciente con DM. La ERC se clasifica en funcin del filtrado glomerular
(tabla 4).
La proteinuria o hematuria en un paciente con DM pue-
Formas clnicas den indicar en ocasiones enfermedad renal distinta a la ne-
fropata diabtica. Hay datos que hacen sospechar de una
Retinopata diabtica enfermedad renal no diabtica como la presencia de protei-
La retinopata diabtica se divide en dos grandes formas se- nuria en menos de 5 aos desde el diagnstico de DM1, un
gn la presencia o no de neovasos: proliferativa y no prolife- inicio agudo, presencia de una enfermedad sistmica o la

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 3
cimiento y prdida de la sensacin
Categoras de albuminuria
protectora.
Categora Cociente albmina/creatinina (mg/g) Albmina en orina de 24 horas (mg/24 h) Los principales tipos de neuro-
Normal (A1) < 30 < 30 pata diabtica (fig. 1) son los si-
10
Microalbuminuria (A2) 30-299 30-299 guientes :
Macroalbuminuria (A3) 300 300 1. Polineuropata simtrica dis-
tal: afectacin simtrica distal con
componente sensorial y motor. Es
TABLA 4 la forma ms frecuente. La afec-
Estadios de la enfermedad renal crnica tacin con el patrn en forma
Filtrado glomerular /ml/
de guantes y calcetn es tpica de
Categora Rango Descripcin min/1,73 m2 este tipo de neuropata.
G1 Normal-alto Dao renal con FG normal > 90 2. Polirradiculopatas: afecta-
G2 Levemente disminuido Dao renal con ligero descenso del FG 60-89 cin asimtrica proximal. Se dife-
G3a Descenso leve-moderado Descenso moderado del FG 45-59 rencian la amiotrofia diabtica, la
G3b Descenso moderado-grave 30-44 polirradiculopata torcica y la ca-
G4 Descenso grave Descenso grave del FG 15-29 quexia diabtica neuroptica.
G5 Fallo renal Predilisis/dilisis < 15 3. Mononeuropatas: existen
FG: filtrado glomerular. principalmente dos tipos: mono-
neuropata craneal (III, IV y VI pa-
res craneales) y perifrica (nervio
mediano a nivel de la mueca).
ausencia de retinopata o neuropata en el caso de pacientes 4. Mononeuropata mltiple.
con DM1. La nefroesclerosis podra producir proteinuria e 5. Neuropata autonmica: normalmente implica a varios
insuficiencia renal, especialmente en pacientes con DM2 de rganos y tiene un inicio larvado, por lo que con frecuencia
ms tiempo de evolucin, siendo clnicamente indistinguible pasa desapercibida. Los sntomas pueden ser muy variados
de la nefropata diabtica. segn la afectacin: anomalas en la contraccin pupilar, la
sudoracin, sistema genitourinario (disfuncin erctil, vejiga
Neuropata diabtica neurgena), gastrointestinal (gastroparesia), hipoglucemias
La neuropata diabtica agrupa diversas y heterogneas ma- asintomticas y la neuropata autonmica cardiaca (cuando
nifestaciones clnicas, pero es, en un alto porcentaje de casos, avanza, puede producir taquicardia en reposo e hipotensin
asintomtica. Los sntomas presentes se deben a la afectacin ortstatica)11.
de las distintas fibras nerviosas: 6. Neuropata inducida por tratamiento: se produce en
1. Fibras de pequeo calibre: su afectacin da como re- pacientes con hiperglucemia crnica que tienen una mejora
sultado dolor y disestesias. rpida del control glucmico, con aparicin de neuropata y
2. Fibras de gran calibre: su afectacin produce entume- empeoramiento de la retinopata y nefropata diabtica.

A B C D

Fig. 1. Neuropata diabtica. Formas clnicas. A: polineuropata simtrica distal; B: radiculopata y radiculoplexopata; C: mononeuropata y mononeuritis mltiple; D:
neuropata autonmica

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Factores etiopatognicos Hipoxia y factor de crecimiento del endotelial vascular.


La expresin del factor de crecimiento del endotelial vascu-
Retinopata diabtica lar (VEGF) se ve reforzada por la hipoxia18, que puede estar
presente incluso antes de los primeros sntomas de retinopa-
ta. Adems, se ha postulado que la retinopata diabtica co-
Mecanismos patognicos
mienza como una enfermedad de las neuronas de la retina y
La patognesis de la retinopata diabtica es multifactorial,
clulas gliales y solo con posterioridad implica a la vasculatu-
pero est primariamente causada por el efecto metablico
ra retiniana3,19.
que causa la hiperglucemia crnica, que tiene como resulta-
do cambios vasculares y subsecuentemente dao e isquemia
Predisposicin gentica y epigentica. La predisposicin
retiniana. Adems, existen otros factores que pueden desen-
gentica puede ser otro factor importante, como demostr el
cadenar o empeorar la retinopata diabtica como es el caso
estudio DCCT. En este estudio, se evaluaron 372 pacientes
de la pubertad o el embarazo en los pacientes con DM1 o
con diabetes y 467 familiares de primer grado20. La retinopa-
factores de estilo de vida como la obesidad, la ingesta enlica,
ta diabtica fue tres veces ms frecuente entre los familiares
la anemia o la hipertensin, entre otros12.
de los pacientes con retinopata que entre aquellos familiares
de pacientes sin retinopata.
Hiperglucemia crnica. La hiperglucemia crnica es suge-
rida como la primera causa de la retinopata diabtica13 y
Manifestaciones histopatolgicas
para el desarrollo de cualquier tipo de enfermedad microvas-
Los signos clnicos ms precoces de la retinopata diabtica
cular, tanto en pacientes con DM1 como DM2, como ha sido
son los microaneurismas, y las hemorragias intrarretinianas.
observado en varios estudios14,15. El adecuado control gluc-
A medida que la enfermedad progresa, los pacientes con re-
mico reduce en un 37% en la DM2 y en un 76% en la DM1
tinopata preproliferativa tienen un aumento en el nmero y
el desarrollo de retinopata diabtica. Todo ello ha sido ava-
tamao de las hemorragias intrarretinales. Este aumento
lado en un metaanlisis reciente de los ensayos clnicos alea-
puede estar acompaado de exudados algodonosos; ambas
torizados hasta la fecha16.
seales indican un fracaso regional de la circulacin micro-
vascular de la retina, lo que da como resultado la isquemia
Dislipidemia. En la DM, la accin alterada de la insulina
(fig. 2). La retinopata diabtica proliferativa implica la for-
perturba el metabolismo de grasas y protenas, y esto puede
macin de nuevos vasos sanguneos que se desarrollan a par-
contribuir directamente a la retinopata. Adems, existe un
tir de la circulacin de la retina13. Si no se trata, el proceso
mecanismo comn de dao a travs del aumento de estrs
conlleva un mal pronstico para la visin. Los nuevos vasos
oxidativo y/o a travs de la formacin de productos de glica-
se pueden extender en la cavidad vtrea del ojo y pueden san-
cin avanzada/lipooxidacin17, que comprometen la integri-
grar en el vtreo, dando como resultado la prdida de visin,
dad de la barrera hematorretiniana, produciendo un dao
y pueden causar desprendimientos traccionales de la retina
citotxico8.
debido a la retraccin del tejido fibroso. Si la enfermedad
sigue progresando, se pueden formar nuevos vasos en el es-
Hipertensin arterial. El control de la presin arterial se ha
troma del iris y pueden extenderse, con el acompaamiento
asociado con una disminucin en la progresin de retinopa-
de la fibrosis, a las estructuras que drenan el ngulo de la
ta14,18. Sin embargo, una reciente revisin Cochrane que
cmara anterior del ojo. Esto bloquea el flujo de salida del
examin el impacto del control de la presin arterial en pa-
humor acuoso, causando glaucoma neovascular, con una ele-
cientes con DM2 de ms de 4,5 aos de evolucin, no encon-
vacin devastadora de la presin intraocular13.
tr estos resultados8.

Fig. 2. Retinopata diabtica proliferativa. Fondo de ojo de retinopata diabtica proliferativa. En estas imgenes podemos observar exudados duros (estrella), exudado
blando (flecha continua), microhemorragia (tringulo), microaneurismas (flecha punteada). Imagen cedida por el Departamento de Oftalmologa. Clnica Universidad de
Navarra.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

Otro cambio importante que puede ocurrir cuando la prana reversibles y posteriormente los productos de glicosi-
retinopata diabtica progresa es el edema macular diabtico, lacin avanzada, los cuales son irreversibles. Adems, estimu-
que implica la ruptura de la barrera hematorretiniana, con la el aumento de la expresin de VEGF27 y de TGF-beta,
fugas de plasma de pequeos vasos sanguneos en la mcula. molculas implicadas en mitognesis28.
Esto causa la inflamacin de la retina central. La reabsorcin
del plasma conduce al depsito de sus componentes de lpi- Obesidad. Se ha asociado un elevado ndice de masa corporal
dos y lipoprotenas y a la formacin de exudados duros. (IMC) con un riesgo aumentado de ERC en los pacientes
con DM29. Sin embargo, la contribucin de la obesidad en el
riesgo de la nefropata (independientemente de la diabetes y
Nefropata diabtica del control glucmico) no ha sido demostrada convincente-
mente en estos estudios.
La nefropata diabtica se define a travs de caractersticas
estructurales y cambios funcionales. Los cambios estructura- Tabaco. El tabaco est asociado con una gran variedad de
les predominantes incluyen expansin mesangial, el engrosa- efectos adversos en pacientes con DM. Entre ellos, se incluye
miento de la membrana basal y la esclerosis glomerular. el incremento de la albuminuria, el riesgo de enfermedad
renal terminal y el descenso en la supervivencia una vez que
Mecanismos patognicos entran los pacientes en programa regular de dilisis30.
Los estudios en pacientes que tienen o no nefropata diab-
tica clnicamente evidente han identificado un nmero de Manifestaciones histopatolgicas
factores que se asocian con un riesgo incrementado de pre- Las alteraciones histopatolgicas aparecen en los pacientes
sentarla21. con largo tiempo de evolucin de la DM antes de la apari-
cin de la albuminuria. Se describen tres cambios histolgi-
Factores endgenos. Epigentica y predisposicin gentica. cos mayores en el glomrulo: la expansin mesangial, el en-
La probabilidad de desarrollar nefropata diabtica est muy grosamiento de la membrana basal y la esclerosis glomerular31.
aumentada en pacientes con familiares con nefropata diab- La ltima lesin en aparecer, que puede tener un aspecto
tica. Estas observaciones han sido realizadas en pacientes con nodular, es la lesin de Kimmelstiel-Wilson (fig. 3). Estos
DM1 y DM222. En cuanto a otros factores implicados, varios diferentes patrones histolgicos parecen tener significados
estudios han analizado el papel del gen de la enzima conver- pronsticos distintos tambin (tabla 5).
sora de angiotensina (ECA), del gen del receptor tipo 2 de la
angiotensina-II y el TGF-beta, que podra contribuir tanto a
la hipertrofia celular como al aumento de la sntesis de col- Neuropata diabtica
geno observada en la nefropata diabtica23.
Factores de riesgo
Raza. La incidencia y gravedad de la nefropata diabtica La magnitud y duracin de la hiperglucemia es un factor de
est aumentada en los pacientes de raza negra (3 a 6 veces riesgo mayor para el desarrollo de la neuropata diabtica32.
mayor que en caucsicos), mejicanos-americanos e indios Investigaciones posteriores han aumentado el nmero de
Pima con DM224, sin que se puedan descartar factores so- factores de riesgo incluyendo la dislipidemia, la hipertensin
cioeconmicos. arterial y/o el tabaco33.

Tasa de filtrado glomerular. Aproximadamente la mitad de Mecanismos patognicos


los pacientes con DM1 de menos de cinco aos de duracin En la DM, una compleja serie de alteraciones metablicas,
tienen una elevada tasa de filtracin glomerular, que est un vasculares y factores hormonales alteran el equilibrio entre el
25-50% por encima de lo normal. Estos pacientes con hiper- dao y la reparacin de las fibras nerviosas en favor de los
filtracin glomerular parecen tener un riesgo incrementado
de nefropata diabtica. Y est tpicamente asociada con una TABLA 5
Clasificacin histopatolgica de la nefropata diabtica
hipertrofia glomerular e incremento del tamao renal25.
Categora Hallazgos
Factores ambientales. Hipertensin arterial. Estudios Clasificacin Clase I Cambios moderados o inespecficos en el
prospectivos han observado una asociacin entre el desarro- glomerular microscopio ptico y engrosamiento de la membrana
basal glomerular por microscopa electrnica
llo de la nefropata diabtica y la hipertensin arterial26. Clase IIa Expansin mesangial moderada
Clase IIb Expansin mesangial severa
Control glucmico. La nefropata diabtica se desarrolla con Clase III Esclerosis nodular
ms frecuencia en pacientes con un peor control glucmi- Clase IV Glomeruloesclerosis diabtica avanzada
co12-15. La hiperglucemia puede directamente inducir expan- Clasificacin Lesiones intersticiales
sin mesangial y dao, debido al aumento de la produccin vascular e
intersticial Fibrosis intersticial y atrofia tubular
de matriz intersticial o al incremento en la glicosilacin de Lesiones vasculares
las protenas de esta. La glicosilacin de las protenas tisula- Hialinosis arteriolar
res que se produce como consecuencia de la hiperglucemia Presencia de arterioesclerosis en vasos largos
crnica, forma inicialmente productos de glicosilacin tem- Adaptada de Fineberg D, et al6.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Fig. 3. Nefropata diabtica. Lesin nodular de Kimmelstiel-Wilson. Glomerulopata y angiopata diabtica. Se asocia al depsito hialino en las arteriolas glomerulares.
Son esfricos, eosinoflicos, con un rea central acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tien azul o verde con el tricrmico y son positivos con las tin-
ciones de PAS y plata-metenamina. Imagen cedida por el Dr. Idoate del Departamento de Anatoma Patolgica de la Clnica Universidad de Navarra.

primeros34. Esto afecta preferentemente a fibras sensoriales y 3. Alteracin de diferentes vas de sealizacin como la
autonmicas distales, lo que conduce a la progresiva prdida va de las hexosaminas, de la protena quinasa C y de la poli
sensitiva que subyace en las manifestaciones clnicas de la (ADP-ribosa) polimerasa.
polineuropata diabtica. Entre los factores isqumicos, la
disfuncin endotelial puede ser especialmente importante, Estrs oxidativo. El estrs oxidativo y la acumulacin de
sobre todo en pacientes con DM2. especies reactivas de oxgeno37 proporcionan un mecanismo
nico de dao neuronal y para el inicio y la progresin de la
Factores metablicos. Los factores metablicos involucra- neuropata diabtica.
dos se resumen en la tabla 6 y son los siguientes:
1. Acumulacin de productos finales de glicosilacin Isquemia. La isquemia del nervio ha sido invocada en la pa-
avanzada35. tognesis de la polineuropata diabtica, debido al engrosa-
2. Acumulacin de sorbitol36. miento observado de las paredes de los vasos sanguneos

TABLA 6
Neuropata diabtica: mecanismos patognicos

Iniciador Defecto metablico Mediador metablico Mediador funcional Consecuencia


Hiperglucemia Productos de glicosilacin Protenas de unin Defectos en la matriz Fibrosis endoneural
avanzada
Diminucin de molculas de adhesin
neurotrficas
Inactivacin proteica Defectos en la unin del receptor al Disminucin del neurotrofismo
ligando
Ausencia de temple Vasoconstriccin Isquemia/hipoxia
Activacin macrofgica Citoquinas, aumento de TGF Citotoxicidad
Fibrosis endoneural
Formacin de radicales libres Estrs oxidativo Citotoxicidad
Autooxidacin Formacin de radicales libres Estrs oxidativo Citotoxicidad
Aumento de la va del sorbitol Disminucin de NADPH Estrs oxidativo Citotoxicidad
Disminucin de la sntesis de xido ntrico
NADH/lactato Pseudohipoxia Citotoxicidad
Disminucin de taurina Estrs oxidativo Citotoxicidad
Disminucin de miositol, fosfoinositol, y de la Seal de transduccin Disminucin del neurotrofismo
protena quinasa C
Defecto eicosanoide Isquemia/hipoxia
Aumento de diaciglicerol Aumento de protena quinasa C Seal de transduccin Isquemia
Defectos de cidos Aumento de cidos grasos Aumento de acil-CoA deshidrogenasa de Defecto mitocondrial Citotoxicidad
grasos libres cadena larga
Disminucin de Disminucin de cido gamma linoleico Defecto eicosanoide Isquemia/hipoxia
3-`-deshidrogenasa
Disminucin de insulina Disminucin de factor de NGF, BDNF, NT3, IGF-1 y VEGF Factores neurotrficos Disminucin del neurotrofismo
crecimiento
BDNF: brain-derived neurotrophic factor; NGF: nerve growth factor; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

endoneurales, as como oclusiones vasculares en las autop- Adems de los frmacos anti-VEGF, tambin se han eva-
sias. Los factores isqumicos y metablicos pueden operar luado los esteroides intravtreos para el tratamiento del ede-
juntos34. La naturaleza exacta de esta interaccin vasculome- ma macular diabtico. En comparacin con los medicamen-
tablica no est clara, y puede ser multifactorial34, con un tos anti-VEGF, los esteroides tienen efectos antiinflamatorios
posible papel de la inflamacin, especialmente reactantes de adicionales y los dispositivos de liberacin sostenida pueden
fase aguda e interleuquinas. alargar los intervalos entre los retratamientos. Los pacientes
deben ser informados acerca de la posible progresin de la
Mecanismos de reparacin nerviosa. La reparacin del catarata y del aumento de la presin intraocular42.
nervio perifrico se encuentra alterada en la DM. Esta com-
plicacin puede ser debida a la prdida de pptidos neurotr- Retinopata diabtica proliferativa. La fotocoagulacin
ficos que normalmente median la reparacin de los nervios, panretiniana con lser debe realizarse cuando se detecta
la regeneracin y mantenimiento tnico. Estos pptidos in- neovascularizacin retiniana en el estudio del fondo de ojo o
cluyen el factor de crecimiento nervioso, factor neurotrfico por medio de la angiografa con fluorescena, con el fin de
derivado del cerebro, neurotrofina 3, IGF-1 y el VEGF38. prevenir las complicaciones de la retinopata diabtica prolife-
rativa, tales como la hemorragia vtrea o el desprendimiento
de retina por traccin (A)3,43. Los pacientes deben ser informa-
Estrategias de prevencin y tratamiento dos acerca de los efectos secundarios de los tratamientos con
lser panretinianos, tales como la constriccin de los campos
visuales y la reduccin de la adaptacin a la oscuridad, debido
Retinopata diabtica a la prdida de la funcin de los bastones. Estos efectos secun-
darios tambin pueden interferir con la capacidad de conduc-
Prevencin de la retinopata diabtica cin de los pacientes.
En la actualidad, hay pocas medidas disponibles para preve- La vitrectoma pars-plana se realiza en casos avanzados
nir la retinopata diabtica, ms all de la regulacin de la de retinopata diabtica proliferativa, ante la presencia de ex-
hiperglucemia, la prevencin de la dislipidemia, el control de tensas membranas traccionantes, hemorragia vtrea, y des-
la hipertensin y el cese del consumo de tabaco. prendimiento traccional de retina.

Tratamiento de la retinopata diabtica Combinacin de edema macular diabtico y retinopata


Como medidas generales, se recomienda optimizar el con- diabtica proliferativa. En los pacientes con edema macular
trol glucmico para reducir el riesgo o enlentecer la progre- diabtico y proliferacin, el tratamiento del edema macular
sin de la retinopata diabtica (grado de evidencia A)3. Con debe realizarse antes que la fotocoagulacin panretiniana con
el mismo objetivo, se recomienda optimizar el control de la lser, con el fin de evitar un empeoramiento del edema macu-
presin arterial y de los lpidos (A)3. lar debido a la fotocoagulacin lser panretiniana perifrica.

Edema macular diabtico. Hasta la incorporacin de los Desarrollo de nuevos tratamientos para la retinopata
frmacos anti-VEGF, la fotocoagulacin focal con lser en diabtica. La neurodegeneracin es un evento temprano en
rejilla era el tratamiento habitual para el edema macular dia- la patognesis de la retinopata diabtica y, por lo tanto, es
btico clnicamente significativo (EMCS), as como para el razonable proponer estrategias teraputicas basadas en la
edema macular diabtico difuso. En los pacientes con EMCS neuroproteccin como un enfoque nuevo y especfico para el
focal sin afectacin de la fvea, la fotocoagulacin con lser tratamiento de las etapas tempranas de la retinopata diab-
focal de microaneurismas y reas localizadas de fugas reduce tica. La reduccin del estrs oxidativo y la administracin de
el riesgo relativo de prdida moderada de visin en un 50% agentes neuroprotectores (Pigment epithelium-derived factor
(desde el 24% al 12%) como se ha demostrado por el Grupo PEDF, nerve growth factor NGF, somatostatina SS,
de ETDRS39. Sin embargo, esta tcnica tiene un pronstico brain-derived neurotrophic factor BDNF, glucagn-like peptide
funcional limitado, por lo que ha sido sustituida por la tera- 1 GLP-1) son algunas de las estrategias teraputicas ms
pia anti-VEGF intravtrea, que proporciona resultados fun- importantes basadas en la neuroproteccin44. Adems, la ad-
cionales superiores (A)3. La aplicacin intravtrea de frma- ministracin tpica de frmacos minimiza los efectos sist-
cos anti-VEGF permite alcanzar altas concentraciones micos asociados.
locales en el vtreo y la mnima exposicin sistmica. Sin El hecho de que aproximadamente el 40% de los pacien-
embargo, se necesitan repetidas inyecciones, con un nmero tes con DMO no respondan al bloqueo VEGF sugiere que
medio de alrededor de 7 en el primer ao de tratamiento y pueden ser importantes otras vas fisiopatolgicas en esta
4 en el segundo ao40. La terapia anti-VEGF intravtrea es enfermedad: inhibidores de TNF-alfa45, inhibidores de la va
generalmente segura, pero est asociada con un posible ries- precalicrena-quinina (PKK)46, etc.
go de infeccin postoperatoria (endoftalmitis). Estudios re-
cientes han notificado tasas muy bajas de endoftalmitis po-
sinyeccin de menos de 1 caso por cada 8.000 inyecciones Nefropata diabtica
realizadas en un quirfano despus de la desinfeccin dili-
gente de la conjuntiva con povidona yodada, utilizando El mejor estudio que ha explorado el abordaje multifactorial
guantes estriles y mascarillas41. es el estudio Steno-2 en pacientes con DM2, con hiperten-

964 Medicine. 2016;12(17):958-70


COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

sin y microalbuminuria. Se utilizaron inhibidores del siste- momento actual, no se aconseja la combinacin de ARA-II e
ma renina-angiotensina-aldosterona, cido acetilsaliclico, IECA por el aumento de efectos adversos55.
estatinas, factores de estilo de vida y diversos frmacos anti- El uso de antagonistas de los receptores de mineralocor-
diabticos. Esta estrategia dio lugar a una disminucin del ticoides (espironolactona) en combinacin con IECA o ARA
60% en proteinuria franca, y una reduccin del 50% en II ha demostrado un efecto positivo en la reduccin de la
eventos cardiovasculares en los pacientes con DM2 seguidos albuminuria en la nefropata diabtica. Se ha comunicado un
durante 8 aos, a pesar de no alcanzar los objetivos en la aumento de episodios de hiperpotasemia, por lo que se nece-
mayora de los casos47. Es importante destacar que estos be- sitan ms estudios para recomendar abiertamente esta com-
neficios persistieron a los 13 aos de seguimiento, a pesar binacin. Su uso se limita actualmente a aquellos individuos
haber suspendido la terapia multifactorial intensiva 5 aos con hipertensin de difcil control y/o proteinuria y estos
antes. pacientes necesitan ser cuidadosamente monitorizados para
evitar hiperpotasemias potencialmente mortales.
Control intensivo de la glucemia Respecto a los inhibidores directos de la renina (aliski-
La optimizacin del control glucmico reduce el riesgo o ren), tampoco se recomienda su asociacin a IECA o
enlentece la progresin de la nefropata diabtica (A)3. En el ARA-II despus de los resultados del estudio ALTITUDE,
estudio DCCT48, el control intensivo de la glucemia redujo que se suspendi prematuramente debido a los resultados
la incidencia de microalbuminuria en un 39% y de la ma- adversos, incluyendo hiperpotasemia, y por mostrarse
croalbuminuria en un 56%, y los beneficios persistieron en intil en trminos de eventos cardiovasculares y renales
el estudio de seguimiento Epidemiology of Diabetes Interven- mayores56.
tions Complications Trial (EDIC)49. En el UKPDS, el grupo Los diurticos, antagonistas del calcio, y los bloqueado-
tratado intensivamente mostr una reduccin de riesgo del res beta se pueden utilizar como complemento para lograr
30% para el desarrollo de microalbuminuria50,51. En el estu- los objetivos de presin arterial en pacientes tratados con las
dio ADVANCE52, el control intensivo de la glucemia redujo dosis mximas de IECA o ARA II o como terapia alternativa
significativamente el riesgo de enfermedad renal terminal en el raro caso de no tolerancia a IECA y ARA-II3.
(ERT) en un 65%, la microalbuminuria en un 9% y la ma-
croalbuminuria en un 30%. Por otra parte, la progresin de Lpidos
la albuminuria se redujo significativamente en un 10% y la En los ensayos con estatinas se han observado efectos poco
regresin de la albuminuria aument significativamente en relevantes sobre la lesin renal57. En cuanto a los fibratos, el
un 15%. Adems, en los pacientes con macroalbuminuria, el estudio FIELD58 demostr una reduccin de la albuminuria,
nmero necesario para tratar fue solo 41 para prevenir un pero tambin se produjo un aumento sostenido de los niveles
caso de ERT. de creatinina en plasma. Tanto en el estudio FIELD como en
Algunos estudios han sugerido que ciertos antidiabticos el seguimiento del estudio ACCORD59 los niveles de creati-
pueden tener un papel nefroprotector intrnseco, indepen- nina plasmtica volvieron a la lnea de base despus de la
diente del efecto de la glucemia (agonistas del receptor suspensin del tratamiento con fibratos. Los potenciales be-
PPAR gamma, frmacos con efecto incretina, inhibidores del neficios renales de los fibratos podran relacionarse con su
cotransportador sodio-glucosa tipo 2), pero se necesitan ms accin como agonistas PPAR alfa.
datos que confirmen esta interesante accin.
Remisin a nefrologa
Presin sangunea Se debe considerar la derivacin a un mdico con experien-
Se recomienda mantener cifras por debajo de 140/90 mmHg cia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incer-
en pacientes con DM para reducir la mortalidad por ECV y tidumbre acerca de la etiologa de la enfermedad renal (au-
la progresin de la ERC (A)3, aunque en pacientes con albu- sencia de retinopata, proteinuria importante, sedimento
minuria puede plantearse un objetivo menor de urinario patolgico, o rpida disminucin del FGe) (B)3.
130/80mmHg53. Hay que destacar que los ensayos clnicos Otros factores desencadenantes de derivacin pueden incluir
sobre nefropata diabtica advierten de un aumento de even- situaciones de difcil manejo (anemia, hiperparatiroidismo
tos adversos cuando la presin arterial diastlica se fuerza secundario, enfermedad sea metablica, hipertensin resis-
por debajo de 70 mm Hg y especialmente por debajo de tente, o trastornos electrolticos) o enfermedad renal avanza-
60mmHg en la poblacin de edad avanzada. da. Se ha demostrado que la remisin a nefrologa cuando el
El estudio UKPDS demostr que el control de la presin paciente se encuentra en la etapa 4 de la ERC (FGe inferior
arterial puede reducir el desarrollo de nefropata diabtica54. a 30 ml/min/1,73 m2) (A)3 reduce costos, mejora la calidad de
El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya la asistencia mdica y retrasa la dilisis60.
sea con inhibidores de la ECA (IECA) o con ARA II (anta-
gonistas del receptor de la angiotensina II), reduce los even-
tos renales en pacientes hipertensos con DM y FGe menor Neuropata diabtica
de 60 ml/min/1,73 m2 (A)3 y albuminuria superior a
300mg/g Cr (B)3. En aquellos pacientes con nefropata dia- Como medida general, se recomienda optimizar el control
btica, algunos estudios sugieren que los ARA II estn aso- glucmico para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuro-
ciados con un menor aumento de los niveles sricos de pota- pata diabtica en pacientes con DM1 (A) y para enlentecer
sio, en comparacin con los inhibidores de la ECA. En el la progresin de la misma en pacientes con DM2 (B)3.

Medicine. 2016;12(17):958-70 965


ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

Tratamiento del dolor neuroptico TABLA 7


Neuropata diabtica. Tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico
Las guas de la Federacin Euro-
pea de Sociedades Neurolgicas Frmacos Dosis FESN AAN
(FESN)61 y de la Academia Ameri- Pregabalina 300-600 mg/da A A
cana de Neurologa (AAN), la Aso- Gabapentina 900-3.600 mg/da A B
ciacin Americana de Medicina Lamotrigina A/B* B**
Neuromuscular y Electrodiagns- Oxcarbazepina A/B* B**
tico, y la Academia Americana de Lacosamida A/B* B**
Medicina Fsica y Rehabilitacin62 Valproato sdico 500-1.200 mg/da A/B* B
son las guas ms completas y re- Antidepresivos tricclicos 25-100 mg/da1 A B (amitriptilina)
cientes sobre este tema (tabla 7). Inhibidores de recaptacin de 75-225 mg/da2 A B (venlafaxina, duloxetina)
serotonina-norepinefrina 60-120 mg/da3
Opioides 37-120 mg/da4 A (oxicodona) B (oxicodona, morfina)
Antiepilpticos. De todos ellos, 120 mg/da5
los ms valorados son pregabalina, Tramadol 200-400 mg/da A B
clasificada como eficaz con un gra- Dextrometorfano 400 mg/da B B
do de evidencia A (FESN, AAN) y Capsaicina tpica 0,075% A/B* B
gabapentina, clasificada como efi- Dinitrato de isosorbida (spray) A B
caz con un grado de evidencia A Derivado de la nicotina ABT-594 A NA

(FESN) o B (AAN). Toxina botulnica B NA


Levodopa B NA
Lidocana (parches) NA C
Antidepresivos. Los antidepresi-
vos tricclicos (AT) se clasifican AAN: Academia Americana de Neurologa; FESN: Federacin Europea de Sociedades Neurolgicas. A: establecido como eficaz;
B: probablemente eficaz; C: posiblemente eficaz. *Frmaco clasificado como ineficaz o con resultados discrepantes; **Frmaco no
como eficaces con un grado de evi- recomendado; NA: no aparece en la gua. 1: dosis de amitriptilina; 2: dosis de venlafaxina; 3: dosis de duloxetina; 4: dosis de
oxicodona; 5: dosis de morfina.
dencia A (FESN), concretando la Adaptada de Attal N, et al61, Bril V, et al62.
AAN en amitriptilina. El uso de
inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina-norepinefrina como venlafaxina y du- segunda lnea. En segunda lnea se recomienda el uso de
loxetina es apoyada tanto por la gua de la FESN (A) como analgsicos opioides y tramadol. Existe preocupacin sobre
por la de la AAN (B). su uso crnico debido a su potencial de adiccin, perfil de
efectos secundarios, y disminucin de eficacia con el tiempo.
Opioides. La oxicodona de liberacin controlada y tramadol Desafortunadamente, pocos estudios comparan medica-
son recomendados por la FESN (A) y AAN (B) y la morfina mentos cabeza a cabeza o evalan el efecto sobre la calidad
por la AAN (B). de vida. Ninguna de las recomendaciones incorpora el coste
econmico en la decisin, pero este factor es tambin una
Otros frmacos. Ambas guas apoyan el uso de dextrome- consideracin importante no solo para los pacientes, sino
torfano (B) y el spray de dinitrato de isosorbida (FESN: A; tambin para el sistema de salud. Los AT son los ms asequi-
AAN: B). bles de los frmacos de primera lnea. Gabapentina y venla-
Existen discrepancias entre las guas sobre el uso de cap- faxina son ms baratos que pregabalina y duloxetina, respec-
saicina tpica (0,075% cuatro veces al da), el derivado de la tivamente.
nicotina ABT-594, la toxina botul-
nica, levodopa y el parche de lido-
cana.
Dolor neuroptico diabtico confirmado
Algoritmo de tratamiento. Se re-
comienda gabapentina, pregabali-
na, AT, venlafaxina y duloxetina Antidepresivos Inhibidores de la recaptacin de
Antiepilpticos
como tratamientos de primera l- tricclicos serotonina
nea (fig. 4). La eleccin del frma-
co depende de las comorbilidades
de los pacientes y de los efectos
secundarios de los medicamentos. Probar otro frmaco Probar la combinacion de
Tambin se recomienda titular un de primera lnea frmacos de primera lnea

frmaco de primera lnea en la do-


sis mxima tolerada antes de cam-
biar a otro frmaco distinto de pri- Opioides Tramadol
mera lnea o iniciar combinaciones
de frmacos. Solo cuando todas
estas opciones han fallado es cuan- Fig. 4. Algoritmo de tratamiento de la neuropata diabtica (dolor neuroptico).
do se recomienda un frmaco de

966 Medicine. 2016;12(17):958-70


COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Cuidado de los pies prostaglandinas intracavernosas (cuerpo cavernoso del pene)


Las personas con neuropata o evidencia de un aumento de o intrauretrales, dispositivos de vaco o prtesis de pene3. Al
la presin plantar (por ejemplo, eritema, calor o callos) pue- igual que con los tratamientos de la neuropata diabtica pe-
den ser manejados de manera adecuada con un calzado adap- rifrica, estas intervenciones no cambian la patologa subya-
tado a su situacin o con plantillas que amortigen el pie y cente y la historia natural de la enfermedad, pero pueden
redistribuyan la presin. Las personas con deformidades mejorar la calidad de vida del paciente.
seas (por ejemplo, dedos en martillo, cabezas de los meta-
tarsianos prominentes, juanetes-hallux valgus, pie de Char-
cot) pueden necesitar zapatos moldeados a la medida. Debe Deteccin y seguimiento clnico
tenerse una consideracin especial y un examen minucioso
cuando los pacientes con neuropata se presenten con un pie
o un tobillo hinchado, rojo y caliente. Un diagnstico y tra-
Retinopata diabtica
tamiento precoces de la neuroartropata de Charcot son la
mejor manera de prevenir deformidades que aumentan el Se aconseja realizar el primer examen oftalmolgico a los
riesgo de ulceracin y amputacin. 5aos del diagnstico en el caso de pacientes con DM1 y en
La mayora de las infecciones del pie diabtico son poli- el momento del diagnstico en la DM2. Las mujeres con
microbianas, con cocos aerbicos grampositivos. Los estafi- DM que deseen quedarse embarazadas deberan someterse al
lococos son los microorganismos causales ms comunes. Las examen antes de la gestacin y, como mnimo, en el primer
heridas sin evidencia de infeccin de tejidos blandos o infec- trimestre de esta. En general, se recomienda seguir poste-
cin sea no requieren tratamiento antibitico. El trata- riormente con exmenes anuales tanto en pacientes con
miento antibitico emprico puede dirigirse a cocos grampo- DM1 como DM2. Aunque la deteccin de retinopata diab-
sitivos en muchos pacientes con infecciones agudas, pero tica ha demostrado ser coste-efectiva, hay estudios que ava-
aquellos con riesgo de infecciones por microorganismos re- lan la deteccin bianual en pacientes con DM2 sin otros
sistentes a los antibiticos o con infecciones graves crnicas, factores de riesgo asociados, y con al menos un examen ocu-
tratados previamente, requieren regmenes de ms amplio lar previo normal, dada la elevada prevalencia de la DM2, sin
espectro y deben remitirse a centros de atencin especializa- que ello derive en problemas de visin8. Idealmente, el exa-
da63. Las lceras del pie y el cuidado de las heridas pueden men ocular debe ser llevado a cabo por un oftalmlogo u
requerir atencin por un podlogo, cirujano ortopdico o optometrista, con experiencia en el diagnstico de retinopa-
vascular, o especialista en rehabilitacin con experiencia en el ta diabtica. En cuanto a la tcnica a utilizar, las fotografas
cuidado de las personas con diabetes. del fondo de ojo de 7 campos o la oftalmoscopia indirecta,
con biomicroscopa, usando lmpara de hendidura, estn
Neuropata autonmica considerados los mtodos de referencia. Ambas tcnicas in-
cluyen midriasis pupilar. Sin embargo, est emergiendo con
Hipotensin ortosttica. El objetivo teraputico es reducir fuerza el empleo de la telemedicina con el uso de retingra-
al mnimo los sntomas posturales ms que restaurar la nor- fos, donde las fotografas pueden ser realizadas por un tcni-
motensin. La mayora de los pacientes requieren tanto me- co y ms tarde revisadas por un oftalmlogo. No obstante,
didas no farmacolgicas (por ejemplo, asegurar una adecuada las fotografas de fondo de ojo no son el sustituto del examen
ingesta de sal, evitar los medicamentos que pueden agravar la ocular completo que debera realizarse al menos inicialmen-
hipotensin, o el uso de prendas que compriman sobre las te y a partir de entonces segn la periodicidad que indique el
piernas y el abdomen) como medidas farmacolgicas. Mido- mdico oftalmlogo3. Adems, se requiere de un examen rea-
drina es el nico frmaco aprobado por la FDA (Food and lizado por un oftalmlogo siempre que se detecte cualquier
Drug Administration) para el tratamiento de la hipotensin signo de retinopata diabtica, la presencia de edema macular
ortosttica3. o imgenes imposibles de determinar.

Gastroparesia. La gastroparesia puede mejorar con una dieta


con un bajo contenido en grasa y en fibra, con la optimizacin Nefropata diabtica
del control glucmico, y con procinticos como metocloprami-
da o eritromicina. En el ao 2009, la FDA aadi una adverten- La presencia de albuminuria es el marcador universalmente
cia en la ficha tcnica de metoclopramida remarcando los peli- empleado para el diagnstico de esta entidad. Recientemen-
gros de la discinesia tarda irreversible despus de su uso a largo te, se ha propuesto desterrar los clsicos trminos de mi-
plazo. As pues, el uso crnico de metoclopramida debe evitar- croalbuminuria (30-299 mg/g creatinina) y macroalbuminu-
se64. Metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los ria (ms de 300 mg/g creatinina) por albuminuria, ya que se
sntomas ms graves que no responden a otras terapias. El me- entiende que la prdida de protenas por la orina, como con-
dicamento se debe utilizar en la dosis ms baja y durante el secuencia de la nefropata, es un continuo.
menor tiempo posible, por lo general no ms de 3 meses, y los Al igual que ocurre con el desarrollo de la retinopata
efectos secundarios deben vigilarse estrechamente. diabtica, la albuminuria se desarrolla generalmente en los
primeros 5-10 aos del diagnstico de la DM1, mientras que
Disfuncin erctil. Los tratamientos para la disfuncin en la DM2 esta puede estar presente desde su diagnstico.
erctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, Por consiguiente, realizaremos deteccin de nefropata dia-

Medicine. 2016;12(17):958-70 967


ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

btica a partir de los 5 aos del diagnstico de DM1 y al TABLA 8


Manejo de la enfermedad renal crnica en el paciente diabtico
diagnstico en los pacientes con DM2. No obstante, en pa-
cientes con DM1 con mal control metablico o pacientes Filtrado glomerular Actuacin
con un comienzo en la edad peripuberal, la deteccin debe (ml/min/1,73 m2 )

realizarse al ao del diagnstico, ya que se ha demostrado un Todos los pacientes Medicin anual de creatinina, albuminuria, potasio
mayor riesgo de desarrollo de nefropata diabtica precoz en 45-60 Considerar la valoracin por un nefrlogo ante la posibilidad
de una nefropata no diabtica
estas poblaciones3. Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
La excrecin urinaria de albmina de 24 horas es un pa- con la funcin renal
rmetro vlido para su deteccin, aunque su recogida es ms Monitorizacin del filtrado glomerular cada 6 meses
tediosa y, por lo tanto, menos preferible. Conviene sealar Monitorizacin de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fsforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albmina y peso
que distintas situaciones clnicas, como la presencia de infec- al menos anualmente
cin, fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada, Asegurar niveles correctos de vitamina D
hipertensin arterial o la prctica de ejercicio fsico en las 24 Valorar la necesidad de estudio de densidad mineral sea
horas anteriores a la determinacin pueden elevar la excre- Remitir para consejo diettico
cin renal de albmina y, por lo tanto, dar falsos positivos. A 30-44 Monitorizacin del filtrado glomerular cada 3 meses
tenor de estas consideraciones, un cribado positivo requiere Monitorizacin de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fsforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albmina y peso cada
una segunda confirmacin en los siguientes 3-6 meses. En 3-6 meses
pacientes con test negativo inicial, la determinacin de albu- Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
con la funcin renal
minuria debe realizarse anualmente, tanto para la DM1
< 30 Remitir al nefrlogo
como para la DM2. Por otro lado, la determinacin aislada
de albmina, sin la medicin concomitante de creatinina,
conlleva falsos positivos y negativos3. cin fsica. Resulta excepcional la realizacin de estudios
En una proporcin no desdeable de pacientes con DM1 electrofisiolgicos. Existen distintos cuestionarios clnicos
y DM2, existe una disminucin de la funcin renal en ausen- que recogen distintos signos y sntomas de polineuropata
cia de excrecin aumentada de albmina por la orina65. La diabtica. Los ms utilizados en la prctica clnica habitual
clasificacin de la The National Kidney Foundation tiene en son el Neuropathy Disability Score (NDS), el Neuropathy Symp-
cuenta tanto la albuminuria como el filtrado glomerular (ta- toms Score y el Memphis Neuropathy Instrument Score. El NDS
blas 3 y 4), siendo necesario el cribado de ambos de manera es quizs el ms empleado para la deteccin de la polineuro-
independiente. La valoracin de la afeccin renal del pacien- pata diabtica. En l se valora la sensibilidad trmica, algsi-
te con diabetes se llevar a cabo mediante la determinacin ca y vibratoria, junto con el reflejo aquleo. La obtencin de
de albuminuria en una muestra aislada de orina y por la esti- una puntuacin mayor o igual a 6 establece el diagnstico de
macin del filtrado glomerular a partir de frmulas o ecua- polineuropata diabtica.
ciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda La exploracin fsica incluir, en primer lugar, la inspec-
la frmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo- cin de ambos pies y la valoracin de pulsos perifricos. La
ration (CKD-EPI) o la de Modification of Diet in Renal Disea- exploracin bsica de la polineuropata diabtica se realizar
se (MDRD). Como alternativa, puede utilizarse la frmula de mediante el diapasn de 128 Hz, los filamentos de Semmes-
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Weinstein 5.07-10 g y el martillo de reflejos.
Por ltimo, consideraremos la posibilidad de remitir al La sensibilidad vibratoria puede llevarse a cabo mediante
paciente al especialista en nefrologa, siempre que la etiolo- un diapasn (128 Hz) colocado sobre el primer dedo del pie
ga de la nefropata no est clara (proteinuria franca, sedi- o la cabeza del primer metatarsiano. El biotensimetro o
mento urinario patolgico, ausencia de retinopata, rpido neurotensimetro supera la fiabilidad del diapasn, ya que
empeoramiento de la funcin renal), en aquellas situaciones permite regular los diferentes umbrales vibratorios. Un um-
que dificulten su manejo (anemia, hiperparatiroidismo se- bral de vibracin superior a 25 mV, incrementa el riesgo de
cundario, desequilibrio del medio interno, hipertensin re- desarrollar lceras en el pie.
sistente, sntomas o signos de otras enfermedades sistmicas) El monofilamento de Semmens-Weinstein es, junto al
o en pacientes con ERC avanzada. En la tabla 8 se resume el diapasn de 128 Mhz, la herramienta de mayor utilidad hoy
manejo de la ERC en pacientes con DM. da para el cribado de la neuropata. Con l, evaluamos la
sensibilidad protectora. Clsicamente, la exploracin con el
monofilamento (monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07
Neuropata diabtica de 10 g) se realizaba sobre diez puntos (cara plantar: primero,
tercero y quinta cabeza de metatarsiano, primero, tercer y
Hasta el 50% de los pacientes con polineuropata diabtica quinto dedo y sobre el taln; cara dorsal: punto situado en la
perifrica permanecen asintomticos, lo que obliga an ms base interdigital de primer y segundo dedo). Sin embargo,
a su bsqueda sistemtica. Los expertos recomiendan el cri- suele ser suficiente con la exploracin de tres puntos de cada
bado anual, comenzando al diagnstico de la DM2, y desde pie (punta del primer dedo, base del primer y quinto meta-
los 5 aos del comienzo en los pacientes con DM1. tarsiano).
El diagnstico de la polineuropata diabtica se basa en la Para la exploracin de la sensibilidad trmica, dispone-
recogida de una buena historia clnica y de los datos obteni- mos de distintas herramientas como la barra trmica, Roll-
dos de la aplicacin de unos sencillos test durante la explora- Temp o el Termoskin. Se considera que un paciente tiene

968 Medicine. 2016;12(17):958-70


COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

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