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Caso clínico

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Edad: 4 años.
Fecha de nacimiento: 29/04/2015.
Sexo: femenino.
Informante: madre.
◦ Edad: 27 años.
◦ Escolaridad: secundaria completa.

Fecha de ingreso: 16/05/2019.


No. Expediente: 19003428.
REFERENCIA
Hospital Fausto Dávila Solís
Paciente en estado critico. Actualmente cursa en periodo posictal con adecuada
mecánica ventilatoria, sin necesidad de intubación orotraqueal. Por telemetría
se observan extrasístoles ventriculares aisladas, actualmente sin necesidad de
manejo medico. Amerita impregnación con anticonvulsivantes, así como
estudios de imagen y bioquímicos, sin embargo, los padres refieren ser de
escasos recursos y no poder costear los estudios solicitados, por lo cual solicitan
su alta voluntaria para trasladar a la menor al HRPR.
INGRESO A URGENCIAS
02:22H.
Paciente femenino de 4 años de edad, admitida por crisis convulsivas de etiología
a determinar. Refiere la madre hace 3 semas presento tos, acude con medico de
similares, le indican antigripal y antibiótico, remitiendo el cuadro en su totalidad.
El día 15/05/19 al despertar presenta llanto espontaneo por cefalea, dolor en ojo
derecho, automedica con paracetamol y baño. A las 21:00h presenta crisis
vomito, refiriendo dolor en el abdomen, niega fiebre. Acude a clínica particular,
indican Difenidol 1 ámpula IM, presenta crisis convulsivas por lo que acude a una
segunda clínica donde presenta 2 nuevos eventos. Se indica fenitoína sódica. No
se realizan paraclínicos por falta de recursos económicos, es trasladada a esta
unidad donde llega en estado posictal.
Estado neurológico no valorable al momento, sin datos de irritación meníngea.
Campos pulmonares limpios, bien ventilados, sin agregados, ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad, abdomen blando, depresible, peristalsis normo
audible, extremidades con reflejos presentes, no Babinski.
FC 94, FR 20, TEMP 38, SATO2 98%

Femenino preescolar cursando con crisis convulsivas de etiología a determinar


probable febriles, ya con impregnación de fenitoína.
◦ BHC, QSC, ES, EGO.
◦ TAC CRANEO.
VALORACION POR PEDIATRIA
09:38H.
Hipoactiva, hiporeactiva, pobre respuesta a estimulos dolorosos, no hay respuesta
verbal, sin apertura ocular espontanea, pupilas midriáticas, sin respuesta a estimulos
luminosos, brudzinski positivo, sin compromiso cardiopulmonar.

Valoracion por neurocirugía.


Pase a piso de pediatria.

13:45H.
Glasgow 6, intubacion.
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES:
◦ Sin antecedentes de importancia.
◦ Abuelo paterno con diagnostico de Diabetes.

PERSONALES PATOLOGICOS:
◦ Hospitalización en etapa neonatal por 15 días. Apnea al nacimiento e ictericia neonatal.

PERSONALES NO PATOLOGICOS:
◦ Hábitos higiénico dietéticos adecuados, escolaridad: preescolar, habita en casa de materiales
perdurables cuenta con agua y luz, zoonosis positiva, desarrollo psicomotor normal.

PERINATALES:
◦ Gesta 3 de curso normoevulutivo, obtenida por cesárea a las 36 SDG (iterativa), anestesia
bloqueo, peso al nacer 3200gr.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 4 años inicia su padecimiento hace un día con cefalea, se
agrega vomito, crisis convulsivas y fiebre. Posteriormente se agrega dolor ocular
derecho, obnubilación, por lo cual es llevada al medico particular donde se
indica fenitoína y diazepam, sin respuesta neurológica, es referida a esta unidad
hospitalaria.
EXPLORACION FISICA
Signos vitales:
TA: 111/81 mmHg/ FC: 154 LPM/ FR: 24 RPM/ Temp: 37.2°C/ Peso: 14 Kg.

14:00 HRS: Edo. Conciencia bajo sedación, hidratada, coloración: palidez,


normocéfalo, cabello bien implantado, pupilas: anisocoria, midriasis, faringe
normal, amígdalas normales, fosas nasales permeables, sin adenopatías
palpables, cuello cilíndrico, pulsos palpables, simétricos, tórax normolíneo,
movimientos respiratorios simétricos, con ventilación mecánica, abdomen
plano, sin dolor a la palpación, sin megalias palpables, genitales femeninos,
extremidades integras y simétricas.
DIAGNOSTICO
SINDROME
FEBRIL
SINDROME
EPILEPTICO

SINDROME
MENINGEO

IDX: NEUROINFECCION VS
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
LABORATORIOS
FECHA 16/05/19 17/05/19
HEMOGLOBINA 10.10 11.2
HEMATOCRITO 30 32.3
PLAQUETAS 291 196
LEUCOCITOS 24.1 15.0
NEUTROFILOS 21.37 10.7
LINFOCITOS 1.48 3.2
TP 14.2 14.2
TPT 29 29.3
NA 147 144
K 3.6 2.9
CL 108 109
GLUCOSA 247 137
EGO Glucosuria -
TRATAMIENTO
16/05/19 17/05/19 18/05/19

Turno matutino: cambio de cánula


Ayuno + SOG 12:43h transfusión CE.
endotraqueal.
13:19h ventriculostomia – drenaje
20ml.
Soluciones intravenosas
•No abrir sonda de drenaje hoy, mañana drenar
10 ml c/4h y mantener sonda cerrada.
Omeprazol, paracetamol, ceftriaxona,
vancomicina, fenitoína, vecuronio, manitol,
acetazolamida, Propofol.

Infusiones:
•Fentanilo y midazolam.

18:15h. reintubacion
EVOLUCION
Fecha 16/05/19 17/05/19 18/05/19

FC 127 150 140 90 155 50(15)

FR 26 28 28 23 33 31

TA 113/8 111/8 109/7 87/62 94/26 46/24


4 1 7
Temp. 35 37.2 37 37 37 37

SatO2 99% 100% 100% 99% 99% -


DEFUNCION
18/05/19
Se reportan crisis convulsivas generalizadas, deterioro de sus condiciones respiratorias con
abundantes secreciones sanguinolentas y purulentas a través de la cánula endotraqueal, presentando
paro cardiorespiratorio durante la mañana que se revirtió con maniobras de reanimación, a pesar de
continuar el deterioro neurologico y pulmonar con disminución de la saturación de oxigeno.
A las 16:00h cae en paro cardiorespiratorio, se realizan maniobras avanzadas de reanimación sin
recuperar latido cardiaco por lo que se otorga hora de defuncion a las 16:30h del 18/05/19.

1. Hemorragia interventricular – 3 días.


2. Malformacion arteriovenosa cerebral – 3 días.
3. Crisis convulsivas – 3 días.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
La aparición de sangre en el sistema ventricular se denomina hemorragia
intraventricular (HIV).

La forma más común es por invasión del sistema ventricular en el seno de


hematomas intraparenquimatosos vecinos o hemorragia subaracnoidea (HIV
secundaria).

Existe también una forma de HIV primaria en la que se observa sangre


únicamente en el sistema ventricular.
La hemorragia intraventricular es más común en los bebés prematuros, especialmente
en bebés de muy bajo peso al nacer con menos de 1.500 gramos. Es rara en la infancia y
adolescencia.

Malformaciones arteriovenosas, tumores, aneurismas, trastornos de la coagulación,


enfermedad de Moya-Moya.

La presentación clínica habitual de la HIV es la aparición súbita de cefalea intensa,


náuseas, vómitos, crisis convulsivas y disminución del nivel de conciencia. La
exploración física suele mostrar rigidez de nuca y signos meníngeos con poca o nula
focalidad neurológica.
DIAGNOSTICO
TC cráneo.
Angiografía cerebral.

En los casos en que se descarte una malformación vascular con angiografía se


debe de completar el estudio mediante RM para descartar la presencia de un
tumor intraventricular o una malformación angiográficamente oculta.
TRATAMIENTO
Drenaje ventricular externo
Drenaje Ventricular externo, si el paciente se encuentra con menos de 10 puntos
en la escala de Glasgow o existan signos de hidrocefalia o signos de inminente
obstrucción.

Vigilar las complicaciones asociadas que puedan requerir tratamiento


neuroquirúrgico como la hidrocefalia. Si se encuentra una malformación
arteriovenosa las opciones terapéuticas son varias e incluyen cirugía
convencional, embolización o radiocirugía.
PRONOSTICO
El pronóstico depende de la extensión de la hemorragia siendo la mortalidad
superior al 80 %, cuando existe ocupación de los 4 ventrículos y de forma
independiente de el tamaño ventricular.