HEPATITIS B

VIRUS DE HEPATITIS B

▪Familia Hepadnaviridae

▪ADN hepatotrópico

▪Proceso Agudo: inflamación

▪Proceso Crónico: necrosis hepatocelular

VIRUS DE LA HEPATITIS B
❖Virus ADN con envoltura (42 nm)
❖Genoma:
❑Pequeña cadena circular
❑ADN parcialmente bicatenario
❑3200 bases

❖Presencia de:
❑Proteína – Cinasa
❑Polimerasa
❑Proteína P rodeada por antígeno del Core
(HBcAg) RESISTEN: pH bajo, congelación y calor
❖Envoltura: moderado
❑Antígeno de Superficie de la Hepatitis B (HBsAg) SENSIBLE: ácido
❑Antígeno de la Hepatitis B (HBeAg)
1 0 G E N O T I P O S
Infección por el virus de la hepatitis D: aunque el VHD
puede replicarse de manera autónoma, se requiere la
presencia simultánea del VHB para completar el ensamblaje
y la secreción del virión. Las personas con hepatitis D
siempre están doblemente infectadas con HDV y HBV.
PERÚ
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G
Í
A
TRANSMISIÓN
• Transmisión Sexual
• Transmisión Vertical:
HBsAg+
• Transfusión:
HBsAg y anti-HBc
• Percutáneo de la inoculación:
HBsAg y anti-HBc
• Transmisión Horizontal de infantes
• Infección nosocomial y tranplantados
 GRUPOS DE RIESGO
1) Personal del equipo de salud
2) Dializados o frecuentes transfusiones
3) Inmunosuprimidos
4) Hombres homosexuales o bisexuales
5) Promiscuos
6) Parejas sexuales de portadores crónicos
7) Adolescentes (con o sin conductas de riesgo)
8) Adictos a drogas intravenosas
9) Pacientes en lista de espera para trasplante de órganos
10) Prisioneros y personal de las cárceles
11) Viajeros
 REPLICACIÓN VHB
1) Virus de la Hepatitis B ingresa al hepatocito
2) Se desenvuelve el core de la nucleocápside
3) El genoma se completa con enzimas del core
4) Genoma se transfiere al núcleo de la célula
5) Transcripción del genoma → 4 ARNm
6) ARNm pasa la citoplasma → traducen proteínas
7) Proteínas del Core se ensamblan alrededor de ARNm
8) Mediante actividad de retrotranscriptasa del Core
9) Síntesis de ADN -
10) Se sintetiza ADN + → ARN se degrada
11) EL Core adquiere su envoltura
12) El Core se desprende por exocitosis
 PATOGENIA VHB
➢ Virus comienza a replicarse: 3 días desde adquisición
➢ Síntomas: 45 días después
➢ Replicación en: Hepatocitos
➢ Genoma del VHB se adhiere a cromatina del
hepatocito
➢ Construcción IC de HBsAg → Vidrio esmerilado

INMUNIDAD CELULAR
➢ Rpta. ↓ Linf T: Pocos síntomas + incapacidad de
eliminar infección → HEPATITIS CRÓNICA
➢ Infección crónica: ↓ Linf T CD8 ( NO permite la
destrucción células infectadas)
➢ Inmunocomplejos formados entre HBsAg y anti HBs
generan → Reacciones de HPERSENSIBILIDAD
(vasculitis, artralgias, exantema y lesión renal)
 PATOGENIA DE LA HEPATITIS B
HEPATOCITOS QUE RODEAN LA
VENA CENTRAL DE LÓBULOS
Parénquima con Hinchazón HEPÁTICOS

FASE AGUDA cambios celular +

degenerativos Necrosis

REGENERACIÓN Infiltrados
LESIONES DEL celular
PERMANENTES
PARÉNQUIMA (linfocitos)
Evolución de la hepatitis b
INFECCIÓN AGUDA
• Diagnóstico: antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y del AC IgM contra el antígeno
central de la hepatitis B (anti-HBc)
• Tratamiento del VHB agudo depende del contexto clínico. Para la mayoría de los pacientes, el
tratamiento es principalmente de apoyo.
• Probabilidad de insuficiencia hepática por el VHB agudo es inferior al 1%, y en adultos
inmunocompetentes, la probabilidad de progresión a infección crónica por VHB es inferior al
5%.
• Pronóstico es relativamente peor (por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos,
concomitantes con el virus de la hepatitis C [VHC], tienen una enfermedad hepática
preexistente o son adultos mayores).
• Hepatitis aguda puede ser anunciada por un síndrome similar a la enfermedad del suero que
se manifiesta como rtritis, que generalmente desaparece con el inicio de la ictericia. fiebre,
erupciones en la piel, artralgia y a
 Hepatitis B AGUDA: CUADRO CLÍNICO
• Presentación: 70% Hepatitis Subclínica o Anictérica (Bn), 30% Hepatitis
Ictérica y 0.1-0.5% Insuficiencia Hepática Fulminante
• INCUBACIÓN: 20 – 180 DÍAS (75 DÍAS) 1-4 meses; largo e inicio insidioso
• Seguido del período Promdrómico: Fiebre, malestar, anorexia, náuseas,
vómitos, malestar intestinal, molestias en el cuadrante superior derecho y
escalofríos. Desaparecen generalmente luego de 1-3 meses, pero algunos
pctes. tienen fatiga prolongada.
• LESIÓN HEPÁTICA: ictericia, orina oscura y heces claras.
• Reacción de hipersensibilidad: exantema, poliartritis, vasculitis necrosante
aguda y glomerulonefritis
• Recuperación: ↓ de fiebre y ↑ apetito
• PRUEBAS DE LABORATORIO: ↑ ALANINA y ↑Aspartato Aminotransferasa.
Se normaliza dentro de 1-4 meses, y una elevación persistente de ALT más
de 6 meses→H. crónica
 Hepatitis B AGUDA: TRATAMIENTO
• Principalmente de apoyo.
• La decisión de hospitalizar a los pacientes debe ser individualizada. Los pacientes con coagulopatía, ictericia profunda
o encefalopatía, en general, deben ser hospitalizados. También se puede considerar en pacientes mayores, que
tienen comorbilidades significativas, no pueden tolerar la ingesta oral o tienen sistemas de apoyo social deficientes.
• No todos los pacientes con VHB agudo requieran tratamiento antiviral, ya que la probabilidad de hepatitis B
fulminante es inferior al 1 por ciento, y en adultos inmunocompetentes es inferior al 5 por ciento.
• Como regla general:
✓ Pacientes con una enfermedad grave (como aquellos que desarrollan una coagulopatía [INR> 1.5]) o prolongada
(como síntomas persistentes o ictericia marcada [bilirrubina> 10 mg / dL] durante más de cuatro semanas
después de la presentación).
✓ Pacientes con hepatitis B fulminante para reducir la probabilidad de reinfección después del trasplante de
hígado, aquellos que están inmunocomprometidos, tienen una infección concomitante con el virus de la
hepatitis C o D, tienen una enfermedad hepática preexistente o son ancianos.
✓ Entecavir , tenofovir, lamivudina , adefovir o telbivudina son opciones aceptables administradas en
monoterapia, ya que la duración del tratamiento debe ser corta.
✓ Si no está claro si el paciente tiene VHB agudo o una exacerbación aguda de VHB crónico→entecavir o tenofovir.
✓ El tratamiento puede interrumpirse: dos pruebas consecutivas con cuatro semanas de diferencia de que el
paciente ha eliminado HBsAg.
INFECCIÓN CRÓNICA
• Diagnóstico: persistencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) durante más de
seis meses.
• El manejo de la infección crónica por VHB es complejo y depende de múltiples factores,
incluidas las variables clínicas (p. Ej., La presencia o ausencia de inflamación del hígado y / o
cirrosis), la respuesta inmunológica del paciente a la infección (p. Ej., El estado del antígeno
de hepatitis B e), factores virológicos (p. ej., la carga viral y el genotipo del VHB) y los factores
de riesgo para la progresión de la enfermedad (p. ej., edad> 40 y antecedentes familiares de
carcinoma hepatocelular).
• Se presenta un historial de hepatitis aguda solo en un pequeño porcentaje de pacientes con
infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB). En áreas de prevalencia baja o
intermedia, aproximadamente del 30 al 50 % de los pacientes con infección crónica por VHB
tienen antecedentes de hepatitis aguda; este historial es deficiente en los pacientes
restantes en estas áreas y en la mayoría de los pacientes en áreas de alta prevalencia
(predominantemente infección perinatal).
 Hepatitis B CRÓNICA: CUADRO CLÍNICO
• Muchos pacientes con VHB crónico son asintomáticos (a menos que tengan cirrosis descompensada o
tengan manifestaciones extrahepáticas), mientras que otros tienen síntomas inespecíficos como la
fatiga. Algunos pacientes experimentan exacerbaciones de la infección.
➢ El examen físico puede ser normal o puede haber estigmas de enfermedad hepática crónica: fatiga,
malestar general, fiebre ligera, pérdida de peso, ictericia leve/ intermitente, hepatoesplenomegalia,
cirrosis, ascitis, várices hemorrágicas, coagulopatías, encefalopatías e infiltración por células
mononucleares de los espacios portales.
• CIRROSIS descompensada: ictericia, esplenomegalia, ascitis, edema periférico y encefalopatía. Se
sospecha con: hiperesplenismo (disminución del recuento de glóbulos blancos y plaquetas) o función
hepática sintética alterada (hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado e
hiperbilirrubinemia).
• PRUEBAS DE LABORATORIO pueden ser normales, pero la mayoría de los pacientes tienen una ↑ leves
a moderada de AST y ALT. Durante las exacerbaciones, la concentración sérica de ALT puede ser tan
alta como 50 veces el límite superior de lo normal, y pueden observarse concentraciones de alfa-
fetoproteína (AFP) tan altas como 1000 ng / ml.
• Las tasas estimadas de progresión a cinco años: Hepatitis crónica a la cirrosis: 12 a 20 %-
Descompensación hepática: 20 a 23 % - Cirrosis compensada al CHC: del 6 al 15 %
Hepatitis B CRÓNICA: CUADRO CLÍNICO
• Manifestaciones extrahepáticas: Las dos complicaciones extrahepáticas principales
del VHB crónico son la poliarteritis nodosa y la enfermedad glomerular.
• Poliarteritis nodosa son HBsAg positivos. Las manifestaciones clínicas son
similares a las de los pacientes con poliarteritis que son VHB negativos.
• Nefropatía membranosa y, con menor frecuencia, glomerulonefritis
membranoproliferativa. La presentación típica es con proteinuria de rango
nefrótico. 30 al 60 % de niños con nefropatía membranosa relacionada con el
VHB experimentan remisión espontánea, generalmente en asociación con el
antígeno de la hepatitis B e al anticuerpo (HBeAg a antiHBe) por
seroconversión. Puede ocurrir una progresión a insuficiencia renal,
particularmente en adultos.
• Anemia aplásica se ha descrito en asociación con la infección por VHB, aunque
la mayoría de los casos de anemia aplásica post-hepatitis no se deben a VHB.
• Dermatitis, Artritis y Crioglobulinemia.
 Fases de Infección CRÓNICA
Se determina por la interacción entre la replicación del virus y la respuesta inmune del huésped. Otros factores para
progresión de la enfermedad hepática por VHB incluyen el sexo, el consumo de alcohol y la infección concomitante con
otros virus de la hepatitis.
❑ La infección crónica por VHB generalmente consta de dos fases:
• fase replicativa temprana con enfermedad hepática activa (VHB crónico activo inmune)
• fase posterior con baja replicación y remisión de la enfermedad hepática (VHB crónico inactivo)
❑ Infección por VHB adquirida perinatalmente. La fase inicial: niveles altos de replicación del VHB, presencia de antígeno
de hepatitis B e (HBeAg) y niveles altos de ADN del VHB en suero, pero no hay evidencia de enfermedad hepática activa.
❑ En algunos pacientes, la reactivación de la replicación del VHB se produce después de un período variable de
inactividad.
❑ Inmune activo, HBeAg positivo: la transición de la tolerancia inmune a la fase inmune activa o de eliminación ocurre
durante la segunda y tercera décadas en pacientes con infección por VHB adquirida perinatalmente.
❑ VHB crónico inactivo: los pacientes en fase baja o sin replicación / estado de portador inactivo son HBeAg - y anti-HBe
positivos. En algunos el ADN VHB es indetectable, y la enfermedad hepática está en remisión (ALT normal y la resolución
de la necroinflamación). 40% portadores inactivos tenían niveles de ADN del VHB de 10 copias/ml (> 2000 UI/ ml) o más.
❑ Inmune activo, HBeAg negativo: algunos continúan teniendo niveles moderados de replicación del VHB y enfermedad
hepática activa (ALT sérica elevada e inflamación crónica en las biopsias de hígado), pero siguen siendo negativos para el
HBeAg. Se dice que estos pacientes tienen hepatitis crónica HBeAgnegativa.
❑ Resolución de la infección crónica por VHB : algunos pacientes con infección crónica por VHB se vuelven negativos para
HBsAg.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Perfil Análisis
hepático de sangre

Biopsia
hepática

↑ Bilirrubina sérica
↑ Alanina aminotransferasa
↑ Aspartato aminotransferas
PRUEBAS DE
DIAGNÓSTICO
AGUDO
PRUEBAS DE
DIAGNÓSTICO
CRÓNICO
• *La
respuesta de anticuerpos (anti-HBs):
cuantitativamente como 10 o más
unidades miliinternacionales (≥10
miliint. Unidad / ml) o cualitativamente
como positiva. Las pruebas posteriores a
la vacunación deben completarse uno o
dos meses después de la tercera dosis
de la vacuna para que los resultados
sean significativos.
• ¶ Cuatro interpretaciones: 1. Podría
estar recuperándose de una infección
aguda por VHB. 2. Puede ser inmune a
distancia y la prueba no es lo
suficientemente sensible como para
detectar niveles muy bajos de anti-HBs
en el suero. 3. Podría ser susceptible con
un anti-HBc falso positivo. 4. Podría ser
un nivel indetectable de HBsAg presente
en el suero, y la persona en realidad
está infectada crónicamente.
CDC.
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA

TRATAMIENTO
❖Interferón alfa
❖PEG-Interferón alfa
❖Análogos nucleósidos
(Lamivudine)
❖Análogos nucleótidos
(Adefovir)
❖Tratamiento combinado (IFN +
antivirales orales o combinación
de antivirales orales)
❖Trasplante hepático
PROFILAXIS
❖VACUNA EN NIÑOS
❖1º DOSIS:
❖4ª - 8ª semana de vida
❖Madre portadora (12 horas)
❖2º DOSIS: 1 – 2 meses
❖3º DOSIS: 6 – 18 meses
❖ADOLESCENTES: 3 dosis en 6 meses
❖ADULTOS: 3 dosis en 6 meses