Enterococos

• Hidrolizan la esculina en presencia de sales biliares a 40%

• Proliferan en un medio con [ ] altas de cloruro de sodio (6.5%) y a temperaturas altas (46°C).

• Son no hemolíticos; sin embargo, algunas cepas de E. faecalis causan la lisis de eritrocitos de seres
humanos, caballos y conejos.

• La mayor parte de enterococos hidrolizan la pirrolidonil- β-naftilamida (PYR) característica que permite
distinguir los enterococos de microorganismos del grupo de Streptococcus gallolyticus que incluye
Streptococcus pasteurianus y Streptococcus infantarius y de especies de Leuconostoc.

• En infecciones de seres humanos se han aislado cuando menos 18 especies de entorecocos, pero una
mayoría abrumadora de casos es causada por dos especies: E. faecalis y Enterococcus faecium.

• Especies aisladas con menor frecuencia son Enterococcus gallinarum, Enterococcus durans,
Enterococcus hirae y Enterococcus avium.

• Los enterococos viven normalmente en el colon de adultos humanos como simbiontes, aunque en general
comprenden <1% de la microflora intestinal cultivable.

• Los enterococos son intrínsecamente resistentes a los antibióticos que se excretan en la bilis y son de
amplio espectro (cefalosporinas que actúan en anaerobios y bacterias gram negativas). El incremento en
la colonización parece deberse no sólo a la erradicación de componentes competitivos de la flora, sino
también de la supresión de señales inmunitarias (la lectina RegIIIγ) que ayudan a que el número de
enterococos permanezca en niveles bajos en el intestino normal de los seres humanos.
 ENTEROCOCOS

PATOGENIA: 3 grupos de factores

• Factores secretados por enterococos:
Hemolisina/citolisina enterocócica: producida por E. faecalis capaz de causar lisis de los
eritrocitos, poliformonucleares y macrófagos.
Proteasas (gelatinasa y serina proteasa): Las proteasas de E. faecalis median la
degradación de los tejidos del hospedador y la modificación de componentes del sistema
inmunitario.
• Factores de virulencia, componentes superficiales de enterococos:
 Adhesinas como la sustancia de agregación de E. faecalis que media la unión de
bacterias para el intercambio conjugativo de plásmidos. La sustancia de agregación y la
citolisina enterocócica actúan en forma sinérgica para incrementar el potencial de
virulencia de cepas de E. faecalis en la endocarditis experimental.
 La proteína de superf. adhesina del colágeno de E. faecalis (Ace) y su homólogo E.
faecium (Acm) son reconocedores de moléculas de adhesión de la matriz (MSCRAMM)
que intervienen en la unión bacteriana a proteínas del hospedador, como colágeno,
fibronectina y fibrinógeno; Ace y Acm son importantes en la patogenia de la endocarditis
experimental.
 Pelos de bacterias grampositivas (E. faecalis y E. faecium) constituyen mediadores
importantes de la unión a los tejidos del hospedador y su invasión
 Otras proteínas de superficie que comparten homología estructural con MSCRAMM, son
las proteínas de superficie enterocócica de E. faecalis Esp y su homólogo E. faecium
(Espfm), la segunda adhesina de colágeno de E. faecium (Scm), las proteínas de
superficie de E. faecium (Fms), SgrA (que se une a los componentes de la lámina basal) y
EcbA (que se une al colágeno de tipo V).
 Otros componentes de superficie al parecer vinculados con la patogenicidad son la
proteína Elr (una proteína de la familia WxL) y los polisacáridos que interfieren en la
fagocitosis.
• El tercer grupo de factores de virulencia:
 Proteína de estrés Gls24 de E. faecalis que se ha vinculado con la resistencia de los
enterococos a las sales biliares y al parecer es importante en la patogenia de la
endocarditis, y los plásmidos que contienen hylEfm de E. faecium, transferibles de una
cepa a otra y que incrementan la colonización por dichos microorganismos. En fechas
recientes se identificó un gen que codifica un regulador de la atención oxidativa (AsrR)
como un factor importante de virulencia de E. faecium.
EPIDEMIOLOGÍA
Los factores más importantes vinculados con la colonización y persistencia de
VRE (Enterococos resistentes a Vancomicina) en los intestinos son:
• hospitalización duradera
• ciclos largos de antibioticoterapia
• unidades quirúrgicas o unidades de cuidados intensivos
• trasplante de órganos
• insuficiencia renal (con hemodiálisis)
• Diabetes
• fluctuaciones altas en la escala APACHE
• proximidad física a individuos infectados o colonizados con VRE o sus
habitaciones.
Una vez que el paciente queda colonizado por VRE, intervienen varios factores
fundamentales en la diseminación de los microorganismos en el entorno
hospitalario. VRE sobrevive a la exposición al calor y a algunos desinfectantes y
se le identifica en innumerables fomites en el hospital, como barandales de
camas, equipo médico, perillas de puerta, guantes, teléfonos y tableros de
computadoras.
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
Las UTI enterocócicas suelen deberse a sondas permanentes, instrumentación y
anomalías anatómicas del aparato genitourinario.
• La presencia de leucocitos en la orina, junto con manifestaciones generales (como
fiebre), o signos y síntomas locales de infección no explicable y la posibilidad de
cultivos en orina (≥105 unidades formadoras de colonias [CFU]/mL) sugieren el
diagnóstico.
• Además, las UTI enterocócicas suelen aparecer en individuos en estado crítico
• En muchos casos basta la extracción de la sonda permanente, sin necesidad de
administrar antimicrobianos específicos.
• En ocasiones excepcionales las UTI pueden seguir una evolución compleja, con la
aparición de pielonefritis y absceso perirrenal.
PROSTATITIS
• Personas en quienes se han manipulado por métodos quirúrgicos o endoscópicos
las vías urinarias
• Estas infecciones son difíciles de combatir porque los fármacos más potentes
(como aminopenicilinas y glucopéptidos) casi no penetran en el tejido prostático.
• La infección prostática crónica puede provocar bacteriemia repetitiva por
enterococos.
MENINGITIS
• Es poco común (4% de los casos de meningitis), que se vincula a menudo con
intervenciones neuroquirúrgicas y cuadros como derivaciones, traumatismos
del SNC y fuga de LCR.
• En algunas situaciones, por enfermedad cardiovascular o cardiopatía
congénita, insuficiencia renal crónica, neoplasias malignas, o que recibieron
tratamiento inmunodepresor o tienen VIH/sida, se observa supuesta siembra
hematógena de las meninges en infecciones como endocarditis o bacteriemia.
• Son frecuentes la fiebre y los cambios en el estado psíquico, mientras que no lo
son tanto los signos meníngeos manifiestos.
• Los signos en LCR son compatibles con infección bacteriana: pleocitosis con
predominio de polimorfonucleares (cerca de 500 células/μL), mayor nivel de
proteínas (por lo común >100/100 mL) y disminución de la concentración de
glucosa (alrededor de 28 mg/100 mL).
• En cerca de la mitad de los casos la tinción de Gram genera un resultado
positivo, con una tasa alta de identificación de microorganismos en cultivos de
LCR; las especies aisladas con mayor frecuencia son E. faecalis y E. faecium.
• Complicaciones: hidrocefalia, los abscesos cerebrales y la apoplejía.
• Vínculo con hiperinfección por Strongyloides.
BACTERIEMIA
La bacteriemia sin endocarditis es una de las manifestaciones más
frecuentes.
• Los catéteres intravasculares y otros dispositivo; otras fuentes son las vías
hepatobiliares y las gastrointestinales, focos pélvicos e Intraabdominales y,
con menor frecuencia, infecciones de heridas e incisiones, UTI e
infecciones óseas.
• Los pacientes con bacteriemia por enterococo tienen enfermedades
asociadas y han permanecido en el hospital por periodos prolongados; a
menudo han recibido varios ciclos de antibióticos.
• Cuando se aísla E. faecium en la sangre, los desenlaces pueden ser peores
por la prevalencia más alta de resistencia a vancomicina y ampicilina con la
consecuente reducción de las opciones terapéuticas.
• En muchos casos (tubo digestivo), la bacteriemia por enterococos puede
ser polimicrobiana y, al mismo tiempo, se aíslan microorganismos
gramnegativos.
• Se han corroborado algunos casos en los que la bacteriemia por
enterococos se vinculó a hiperinfección por Strongyloides stercoralis en
individuos inmunodeprimidos.
ENDOCARDITIS
Causa importante de endocarditis extrahospitalaria y la vinculada con la atención de la
salud(2dos).
• La fuente inicial son ap. digestivo o el genitourinario (neoplasias malignas y padecimientos
inflamatorios del intestino o los sometidos a procedimientos de estas vías.
• Los sujetos afectados tienden a ser varones y ancianos que tienen otras enfermedades
debilitantes y cardiopatías. También se ha descrito en detalle la endocarditis en mujeres en
edad de procreación.
• Afectan prótesis valvulares y válvulas originales: válvulas mitral y aórtica.
• La endocarditis extrahospitalaria (a menudo por E. faecalis) también se observa en
personas sin factores de riesgo ni anomalías cardíacas.
• El cuadro crítico inicial de evolución subaguda: con fiebre, pérdida de peso, malestar
generalizado y un soplo cardiaco. En un reducido número de enfermos aparecen los
estigmas típicos de la endocarditis (como petequias, nódulos de Osler y manchas de Roth).
• Dentro de las manifestaciones atípicas están artralgias y signos y síntomas de metástasis
(abscesos en bazo, hipo, dolor en el flanco izquierdo, derrame pleural y espondilodiscitis).
• Las complicaciones embólicas son variables y afectan el encéfalo.
• La insuficiencia cardíaca constituye una complicación común de la endocarditis
enterocócica y la sustitución valvular puede ser de suma importancia para curar la
infección, en particular si proviene de microorganismos resistentes a múltiples fármacos o
cuando hay complicaciones graves.
• El tratamiento suele durar 4-6 semanas y se pueden administrar ciclos más prolongados si
se trata de cepas resistentes a múltiples fármacos, en caso de que no se practique la
sustitución valvular.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES, PÉLVICAS Y DE TEJIDOS BLANDOS
• Producen peritonitis espontánea en cirróticos y en sujetos a quienes se practica diálisis
peritoneal ambulatoria por largo tiempo.
• Estos microorganismos suelen detectarse (junto a especies gramnegativas intestinales y
anaerobios) en muestras clínicas del interior del abdomen y aparato genital femenino.
• Tienen participación de poca magnitud en las infecciones intraabdominales (origen
extrahospitalario) y que afectan a personas que habían estado sanas porque la cirugía y los
antimicrobianos de amplio espectro que no actúan contra los enterococos suelen bastar para
tratar dichas infecciones en forma satisfactoria.
• Los enterococos ocupan un lugar prominente como causa de infecciones intraabdominales en
sujetos hospitalizados, por la resistencia a vancomicina entre enterococos y por el aumento
de infecciones hospitalarias por cepas de E. faecium resistentes a múltiples fármacos.
• Se recomienda fármacos contra enterococos en la peritonitis hospitalaria en
inmunodeprimidos, con largo tiempo en el hospital, sometidos a múltiples procedimientos,
que tienen septicemia y cúmulos anormales persistentes en el abdomen, o poseen factores
de riesgo de endocarditis.
• Los enterococos suelen ser aislados en infecciones de tejidos blandos, en particular las que
comprenden heridas quirúrgicas. Ocupan el tercer lugar de infecciones hospitalarias en sitios
operados, y la especie aislada más a menudo es E. faecalis.
• Es muy difícil distinguir entre colonización e infección verdadera, en algunos casos se han
identificado enterococos de abscesos de pulmones, hígado y piel. El pie de diabético y las
úlceras por decúbito suelen estar colonizados por enterococos y pueden servir de puerta de
entrada de infecciones óseas.
OTRAS INFECCIONES
Infecciones en recién nacidos, que incluyen septicemia (de comienzo tardío), bacteriemia,
meningitis, neumonía e infecciones de vías urinarias. Entre los factores de riesgo están
premadurez, bajo peso al nacer, dispositivos permanentes y cirugía abdominal.
También se ha descrito a los enterococos como microorganismos causales de infecciones de
huesos y articulaciones, como osteomielitis vertebral, casi siempre en personas que tienen
enfermedades primarias como diabetes o endocarditis. En forma similar, se han aislado los
enterococos en infecciones óseas en sujetos sometidos a artroplastia o reconstrucción de
fracturas, con colocación de elementos protésicos.
Estos microorganismos producen una biocapa por esa razón es muy difícil tratar las
infecciones en que interviene material extraño y, a veces, es necesario extraer los elementos
protésicos para erradicarlas. Se han descrito algunos casos aislados de neumonía, abscesos
pulmonares y empiema espontáneo por enterococos.
Tratamiento
 MENINGOCOCO
Neisseria meningitidis se manifiesta por la colonización asintomática de la nasofaringe
en adolescentes y adultos sanos. En contadas ocasiones se desarrolla la enfermedad
invasora, cuyo cuadro inicial es la meningitis bacteriana o la septicemia
meningocócica. Dicho cuadro clínico también puede ser por bacteriemia oculta,
neumonía, artritis séptica, conjuntivitis y meningococemia crónica.
ETIOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA
• Neisseria meningitidis es un diplococo aerobio gram- que coloniza solo a humanos. Microorganismo
catalasa y oxidasa positivo, que utiliza la glucosa y la maltosa para producir ácido.
• Los meningococos que suelen causar enfermedad invasora casi siempre tienen una cápsula compuesta
de polisacáridos y precisamente la naturaleza antigénica de ella es el elemento que rige el serogrupo
del meningococo.
• En total, se han identificado 13 serogrupos (A-D, X-Z, 29E, W, H-J y L), pero la mayor parte de los casos
del trastorno invasor la causan cinco serogrupos que son A, B, C, X, Y y W. Los meningococos
“acapsulares” y los que expresan cápsulas, distintos de A, B, C, X, Y y W rara vez ocasionan enfermedad
invasora y se les identifica muy a menudo en la nasofaringe de portadores asintomáticos.
• Por debajo de la cápsula, el meningococo está rodeado de una membrana de fosfolípido externa que
contiene lipopolisacárido (LPS) y múltiples proteínas de la membrana externa.
• El serotipo (PorB) y el serosubtipo (PorA) del microorganismo se definen por la variabilidad antigénica
de las porinas expresadas en la membrana externa; las diferencias estructurales en los lipopolisacáridos
son las que rigen el inmunotipo.
• La definición de las secuencias del gen del antígeno, sustituye los métodos serológicos para la
tipificación de los meningococos. El número de proteínas especializadas reguladas por hierro que están
en la membrana externa del meningococo (p. ej., proteínas FetA y de unión a transferrina) resalta la
importancia que tiene el hierro proveniente del ser humano para los microorganismos.
• Una fina pared de peptidoglucano separa la membrana externa de la membrana citoplásmica.
• La electroforesis enzimática de múltiples loci (MLEE) identifica las cepas con base en las diferencias en
la movilidad electroforética de las enzimas citoplásmicas. Sin embargo, se ha sustituido por la llamada
tipificación de secuencias de múltiples loci (MLST) en la que los meningococos se definen con base en
los tipos de secuencias asignados con base en la secuencia o sucesiones de fragmentos internos de
siete genes de acción interna.
EPIDEMIOLOGÍA
Factores relacionados con el riesgo y la susceptibilidad a la enfermedad
El principal factor determinante es la edad (en el primer año de vida). Los lactantes son susceptibles a la
infección por el serogrupo B: se sabe que >30% de los casos ocurre durante el primer año de vida.
Después de los primeros años de la infancia, ocurre un segundo punto máximo de la enfermedad en
adolescentes y adultos jóvenes (15 a 25 años de vida) en Europa y Estados Unidos.
Diversos factores contribuyen a la susceptibilidad individual, los cuales incluyen la genética del
hospedador [deficiencia de complemento, sobre todo de sus componentes terminales (C5-9),
properdina o factor D; y de lectina que se une a manosa; polimorfismos de un solo nucleótido en el
receptor tipo Toll 4 (TLR, Toll-like receptor) y el factor H de complemento, así como variantes de los
receptores γ de Fc], el entorno y el contacto con un portador o un enfermo. Los factores que
incrementan la posibilidad de que las personas susceptibles se contagien de N. meningitidis por las vías
respiratorias también agravan el riesgo de que se desarrolle enfermedad por meningococos.
El contagio se realiza por medio del contacto muy cercano con portadores como resultado de
hacinamiento (p. ej., en medios socioeconómicos muy pobres, en campamentos de refugiados y en las
peregrinaciones en la festividad Hajj a la Mecca y durante la residencia en un dormitorio universitario
por alumnos de primer año) y algunos comportamientos sociales (p.ej., frecuentar cantinas y clubes
nocturnos, besos).
Los factores que dañan el epitelio nasofaríngeo también agravan el peligro de colonización por N.
meningitidis y enfermedad invasora. Entre los factores más importantes son el tabaquismo (cigarrillos)
(razón de 4.1) y el tabaquismo pasivo por inhalación del humo de cigarrillos.
Además, con la enfermedad meningocócica también se han vinculado infecciones recientes de vías
respiratorias por virus; por Mycoplasma y el invierno o estaciones secas; todos los factores comentados
probablemente incrementan la expresión de las moléculas de adherencia en la nasofaringe y con ello
intensifican la adhesión del meningococoo facilitan la invasión del torrente sanguíneo.
PATOGENIA
N. meningitidis ha evolucionado como colonizador eficaz de la nasofaringe con tasas de infección asintomática
>25% en algunas series de adolescentes y adultos jóvenes, así como residentes de comunidades muy pobladas.
A pesar de las grandes tasas de portadores entre adolescentes y adultos jóvenes, sólo cerca de 10% de los
adultos es portador de meningococos; es muy inusual la colonización en los niños de poca edad.
 Muchos de los mismos factores que agravan el riesgo incluyen tabaquismo, hacinamiento e infección viral
de vías respiratorias.
 La colonización de la nasofaringe comprende una serie de interacciones de adhesinas meningocócicas (p.
ej., las proteínas Opa y los pelos), con sus ligandos en la mucosa epitelial.
 N. meningitidis produce una proteasa de IgA1 que posiblemente aminore la interrupción de la colonización
por parte de la inmunoglobulina A de la mucosa.
 La cápsula del microorganismo es un factor importante de virulencia que opone resistencia a la fagocitosis.
Sólo en infrecuentes ocasiones el microorganismo invade la sangre a través de la mucosa, casi siempre en días
luego del contagio con una cepa invasora, por parte de una persona susceptible. Una vez que el meningococo
está en el torrente sanguíneo, su proliferación puede frenarse si la persona posee inmunidad parcial, aunque la
bacteriemia puede sembrar el microorganismo en otro sitio, como las meninges o las articulaciones.
Otra posibilidad corresponde a la persistencia ocasional de la colonización irrestricta, con lo cual se desarrollan
números grandes de bacterias en la circulación. En la fase de proliferación, los meningococos liberan vesículas
de la membrana externa, que contienen proteínas de dicha membrana y endotoxina (LPS); esta última se fija a
CD14 unido a células, en colaboración con TLR4 para desencadenar una cascada inflamatoria, con la liberación
de grandes cantidades de diversos mediadores que incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, tumor
necrosis factor-alpha), el receptor soluble de TNF, las interleucinas (IL) 1, IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10, el antagonista
del receptor de IL-1, el inhibidor del activador de plasminógeno1 (PAI-1, plasminogen-activator inhibitor) y el
factor inhibidor de la leucemia.
La endotoxina soluble ligada a CD14 funciona como mediadora de la activación endotelial. La gravedad de la
enfermedad por meningococos depende de las concentraciones que muestre la endotoxina en la sangre y de la
magnitud de la respuesta inflamatoria.
La lesión del endotelio es un elemento fundamental para la presentación de muchos signos clínicos de la
meningococemia, incluidos mayor permeabilidad vascular, cambios patológicos en el tono vascular, pérdida de la
tromborresistencia, coagulación intravascular y disfunción del miocardio. La lesión del endotelio hace que se
intensifique la permeabilidad vascular (atribuida a la pérdida de los glucosaminoglucanos y las proteínas de dicha capa)
y, en consecuencia, surja proteinuria manifiesta. La fuga de líquidos y electrolitos a los tejidos desde los capilares
(“síndrome de fuga capilar”) origina hipovolemia, así como edema hístico y pulmonar. La compensación inicial genera
vasoconstricción y taquicardia, aunque al final disminuye el gasto cardíaco.
Con soluciones se puede restaurar el volumen circulante, pero no desaparece el edema hístico y, en los pulmones, el
punto final puede ser la insuficiencia respiratoria. En algunos pacientes con enfermedad meningocócica, se desarrolla
trombosis intravascular (causada por activación de las vías procoagulantes, acompañada de un incremento en la
concentración del factor hístico en el endotelio) y, como resultado, se presenta púrpura fulminante e infarto de zonas
de la piel o incluso de la de todas las extremidades. Al mismo tiempo, disminuyen las vías anticoagulantes múltiples,
por la pérdida de los receptores de trombomodulina y proteína C endoteliales y menores concentraciones de
antitrombina III, proteínas C y S e inhibidor de la vía del factor hístico. También hay deficiencia profunda de la
trombólisis en la septicemia por meningococos por la liberación de grandes cantidades de PAI-I.
Al parecer, el estado de choque en la septicemia por meningococos se atribuye a una combinación de factores que
incluyen hipovolemia, la cual es consecuencia del síndrome de fuga capilar, a su vez consecutivo al daño endotelial, así
como depresión del miocardio, desencadenada por factores como hipovolemia, hipoxia, trastornos metabólicos (p. ej.,
hipocalcemia) y citocinas (p. ej., IL-6). La disminución de la perfusión a los tejidos como resultado de trombosis
intravascular, vasoconstricción, edema hístico y disminución del gasto cardíaco en la septicemia meningocócica causan
muy amplia disfunción de órganos, incluido daño renal y, en etapas ulteriores, reducción del nivel del estado de
conciencia por afectación del sistema nervioso central (SNC). Las bacterias que llegan a las meninges generan una
respuesta inflamatoria local, con liberación de muy diversas citocinas semejantes a las que se identifican en la
septicemia que, desde el punto de vista clínico, asume la forma inicial de meningitis y, según se piensa, es el factor que
rige la gravedad del daño neuronal. La lesión local del endotelio puede originar edema cerebral y, en algunos casos,
hipertensión intracraneal de comienzo rápido.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A pesar de que la infección se localiza en la zona alta de las vías respiratorias, es frecuente que antes de que surja la
enfermedad invasora se presenten síntomas de las vías respiratorias altas. Una vez adquirida la infección, las personas
susceptibles terminan por presentar manifestaciones de la enfermedad en 1-10 días.
• Los síndromes clínicos más frecuentes son meningitis y septicemia; también se detecta bacteriemia oculta, la cual
sin tratamiento en 66% de los casos evoluciona hasta la infección focal, la cual incluye meningitis o septicemia.
• El cuadro clínico inicial de la enfermedad por meningococos puede ser neumonía, artritis u osteomielitis piógena,
pericarditis purulenta, endoftalmitis, conjuntivitis, peritonitis primaria y uretritis. Tal vez porque es difícil
diagnosticar la neumonía por neumococos, casi nunca se notifica, pero se vincula con los serogrupos Y, W y Z y al
parecer afecta con mayor frecuencia a personas >10 años.

Exantemas (>80% de enfermos): se presenta un exantema que no palidece

al tacto (petequial o purpúrico); sin embargo, dicho exantema no se detecta
en los comienzos de la enfermedad. Casi siempre palidece inicialmente
(máculas, maculopapulas o urticaria) y es idéntico a muchos de los
exantemas virales comunes, pero se torna petequial o evidentemente
purpúrico unas horas después del comienzo. En los casos más graves, surgen
grandes lesiones purpúricas (púrpura fulminante). Algunos pacientes
(incluidos los que tienen septicemia contundente) tal vez no muestren
exantema.
El exantema petequial y la fiebre son signos importantes, pero <10% de los
niños (en algunas situaciones clínicas, <1% de los pacientes) con este cuadro
clínico inicial, tienen enfermedad por meningococos. Muchos de los
individuos cuyas primeras manifestaciones corresponden a un exantema
petequial o purpúrico tienen una infección viral. Las lesiones de la piel
muestran necrosis endotelial muy amplia y oclusión de vasos finos de la
dermis y los tejidos subcutáneos y un infiltrado de neutrófilos.
Meningitis.
El inicio incluye: fiebre y vómito(en lactantes y niños), irritabilidad, puede que se
acompañe de exantemas petequiales o purpúricos, como se observa en 66% de los
pacientes. En raras ocasiones, algunos niños de poca edad señalan la presencia de
cefalea, pero es más frecuente en etapas ulteriores de la infancia y en la vida adulta.
Sugieren meningitis bacteriana: la cefalea, con fiebre además de rigidez del cuello,
fotofobia, disminución del estado de conciencia, convulsiones o estado epiléptico y
signos neurológicos focales. Los signos clásicos de meningitis, como rigidez de cuello
y fotofobia no se desarrollan en lactantes y niños de poca edad con meningitis
bacteriana, quienes manifiestan por lo general fiebre e irritabilidad y exhiben una
fontanela abombada. A pesar de que 30 a 50% de los pacientes presentan solo el
síndrome de meningitis, incluso 40% de enfermos de meningitis también tienen
como manifestaciones iniciales algunos signos de septicemia.

Muchos de los fallecimientos por meningitis meningocócica sola (la cual no incluye
septicemia), se acompañan de hipertensión intracraneal cuya manifestación inicial
es disminución del estado de conciencia, bradicardia e hipertensión relativas, signos
neurológicos focales, posturas anormales y signos de afectación del tronco del
encéfalo, es decir, pupilas desiguales, midriáticas o con poca reactividad;
movimiento anormal de los ojos y disminución de las respuestas corneales.
Septicemia.
Comprende incluso 20% de los casos de enfermedad por meningococos. Va desde síntomas
iniciales inespecíficos hasta el fallecimiento en cuestión de horas. Las tasas de mortalidad
infantil por dicho síndrome han sido elevadas (25 a 40%), pero el tratamiento intensivo
pueden disminuir dicha cifra a <10%).
Los primeros síntomas son inespecíficos y sugieren el desarrollo de un cuadro clínico similar
al de la gripe (influenza), con fiebre, cefalea y mialgias acompañadas de vómito y dolor
abdominal.
Si se presenta exantema quizá tenga el aspecto de un cuadro viral hasta que surgen
petequias o lesiones purpúricas. En casos graves, se manifiesta púrpura fulminante en que
hay múltiples lesiones purpúricas de gran tamaño y signos de isquemia periférica.
Pueden sobresalir algunos signos, como dolor de extremidades, palidez (que incluye zonas
con máculas y cianosis) y frialdad de manos y pies. El estado de choque se manifiesta por
taquicardia, perfusión periférica deficiente, taquipnea y oliguria. La disminución del riego
cerebral origina confusión, agitación y un decremento en el estado de conciencia. Con el
estado de choque progresivo hay insuficiencia de múltiples órganos; la hipotensión es un
signo tardío en niños, quienes con mayor frecuencia presentan el estado de choque
compensado (taquicardia, perfusión periférica deficiente y presión arterial normal).
La culminación letal incluye ausencia de meningismo, hipotensión, poca edad, coma,
temperatura relativamente baja (<38°C), leucopenia y trombocitopenia. Las hemorragias
espontáneas (pulmonares, del tubo digestivo o cerebrales) pueden ser consecuencia del
agotamiento de los factores de coagulación y de trombocitopenia.
Meningococemia crónica
Tiene como manifestaciones iniciales episodios repetidos de petequias, acompañados de fiebre,
artralgias, signos de artritis y esplenomegalia; si este trastorno no se trata, a veces evoluciona a
septicemia meningocócica aguda.
En la modalidad recurrente, la bacteriemia desaparece sin tratamiento y luego reaparece.
Dx. Diferencial: la endocarditis bacteriana, la fiebre reumática aguda, la púrpura de Henoch-
Schonlein, la mononucleosis infecciosa, la infección gonocócica diseminada y la vasculitis por
complejos inmunitarios.
El trastorno se ha atribuido a deficiencias del complemento en algunos casos y, en otros, al
tratamiento inadecuado con sulfonamidas. En un estudio se observó que 50% de las cepas aisladas
a partir de pacientes con meningococemia crónica mostraba lípido A subacetilado (de molécula de
superficie LPS) por una mutación en el gen lpxL1, lo que reducía de forma considerable la
respuesta inflamatoria a la endotoxina.
Enfermedad posmeningocócica reactiva
En un pequeño porcentaje de pacientes con enf. meningocócia (4-10 días después) surge una
enfermedad por complejos inmunitarios cuyas manifestaciones incluyen maculopápulas o
exantema vasculítico (2% de los casos), artritis (incluso 8% de los casos), iritis (1%), pericarditis y
poliserositis acompañada de fiebre o ambas.
Los complejos inmunitarios formados por un antígeno polisacárido de meningococos y originan el
depósito de inmunoglobulinas y complemento, con un infiltrado inflamatorio. Los signos anteriores
muestran curación espontánea sin dejar secuelas.
DIAGNÓSTICO
• Elevación del recuento de leucocitos (WBC, white blood cell) y de las cifras de los
marcadores de inflamación (p.ej., las concentraciones de proteína C reactiva y de
procalcitonina o de la velocidad de eritrosedimentación). En presencia de fiebre y
petequias, los aumentos sugieren enfermedad meningocócica.
• En individuos con septicemia meningocócica grave: hipoglucemia, acidosis,
hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia y coagulopatía.
• Si se sospecha meningitis meningocócica hay que enviar sangre de manera sistemática
para llevar a cabo cultivo y con ello confirmar el diagnóstico; los hemocultivos son
positivos incluso en 75% de los casos. Es importante no usar medios para cultivo que
contengan sulfonato de polianetol sódico, dado que pueden inhibir la proliferación de los
meningococos.
• La tasa de confirmación diagnóstica aumenta >40% en el análisis de muestras de sangre
completa por medio de la reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tiempo real y los
resultados obtenidos con dicho método pueden conservar su positividad varios días
después de administrar antibióticos.
• Salvo que existan contraindicaciones (hipertensión intracraneal, estado de choque no
corregido, trastornos de la coagulación, trombocitopenia, insuficiencia respiratoria,
infección local, convulsiones persistentes), habrá que practicar la punción lumbar para
identificar y confirmar el origen de la meningitis meningocócica sospechada, cuyo cuadro
inicial puede ser idéntico al de la meningitis por otras bacterias.
• Tomografía computarizada (CT) del cerebro antes de la punción lumbar, porque existe el
peligro de hernia cerebral en sujetos con hipertensión intracraneal.
DIAGNÓSTICO

• Los datos de meningitis meningocócica en LCR (aumento de la concentración de proteínas y del

recuento de leucocitos, así como disminución de la concentración de glucosa) son idénticos a los
observados en otros tipos de meningitis bacteriana, salvo que se identifique un diplococo
gramnegativo (la tinción de Gram tiene una susceptibilidad incluso de 80% para identificar
meningitis por meningococos).
• Es necesario enviar el LCR para efectuar cultivo (sensibilidad, 90%) y, si está disponible, análisis de
PCR. La aglutinación de látex es ineficaz para la detección del antígeno de LCR y, en la medida de lo
posible, es mejor sustituirla por un diagnóstico molecular.
• En general, es preferible no llevar a cabo punción lumbar en la septicemia meningocócica, porque la
adopción de la posición adecuada para la realización de aquélla puede hacer que disminuya a niveles
críticos la circulación del enfermo en el contexto del estado de choque hipovolémico. La punción
diferida quizá sea útil todavía si el diagnóstico no es esclarecedor, en particular si se cuenta con
tecnología molecular.
• En otros tipos de infección focal, el diagnóstico se puede facilitar con la práctica de cultivo y el
análisis de líquidos corporales normalmente estériles, como el sinovial, por la PCR.
• Algunos expertos han recomendado cultivar el material de raspado o aspiración de lesiones
cutáneas, pero dichos métodos no mejoran la tasa de confirmación diagnóstica en comparación con
la combinación del hemocultivo y el análisis por medio de PCR.
• El estudio del antígeno en orina tampoco es sensible y no se han investigado con detenimiento las
pruebas serológicas en caso de infección por meningococos.
• N. meningitidis es componente de la flora normal de la nasofaringe en seres humanos, razón por la
cual la identificación de dicho microorganismo en el material de faringe obtenido por aplicador
carece de utilidad diagnóstica.
TRATAMIENTO
La muerte por enfermedad meningococica suele relacionarse con trastornos, como
choque hipovolémico (meningococemia) y a veces hipertensión intracraneal
(meningitis meningocócica).
• En la meningococemia, se necesita oxigenoterapia o intubación endotraqueal
programada en caso de edema u oligemia pulmonares (que se manifiestan
inicialmente por hipoxia). En pacientes en estado de choque, para conservar el
gasto cardíaco, a veces se necesita la reanimación crítica con líquidos (con
sustitución del volumen circulante varias veces, en casos graves) y el uso de
inotrópicos como medida de apoyo. Si a pesar de la administración de
soluciones a razón de 40 mL/kg persiste el choque, es grande el riesgo de
edema pulmonar y se recomienda la intubación programada para mejorar la
oxigenación y aminorar el trabajo respiratorio.
• El tratamiento antibiótico empírico, ante un caso sospechado de enfermedad
por meningococos, incluye una cefalosporina de tercera generación, como la
ceftriaxona (75 a 100 mg/kg/día [maximo, 4 g/día] en una o dos fracciones IV) o
cefotaxima (200 mg/kg/dia [maximo, 8 g/día] en cuatro fracciones IV) para
proteger de otras bacterias que pueden ser resistentes a penicilina y que
ocasionen un sindrome clínico idéntico. Una menor susceptibilidad de los
meningococos a la penicilina (concentración inhibidora minima de 0.12 a 1.0
μg/mL) se ha registrado en todas partes, aunque es inusual en la mayor parte de
los aislados.
COMPLICACIONES
En promedio, 10% de los pacientes con enfermedad meningocócica fallece.
La complicación más frecuente de dicha enfermedad (10%) es la cicatriz
después de necrosis de las lesiones purpúricas de la piel, en las cuales se
necesita a veces colocar injertos cutáneos. Las extremidades inferiores son las
más afectadas y le siguen las superiores, el tronco y la cara. En promedio, hay
afectación de 13% en la superficie cutánea. Se necesitan las amputaciones en
cerca de 2% de quienes sobreviven después de enfermedad meningocócica
por la pérdida de viabilidad hística luego de isquemia periférica o síndromes
compartimentales.
5% de los individuos con enfermedad meningocócica presenta hipoacusia
7% tiene complicaciones neurológicas
Serogrupo B: dolor 21% y alteraciones psicológicas hasta en 25% de
sobrevivientes
Personas con choque hipovolémico grave, tal vez disminuya la perfusión renal
y es frecuente la insuficiencia prerrenal, pero rara vez se necesitan métodos
de depuración extrarrenales de forma permanente.