ASMA

Alteracióó n inflamatória cróó nica de las víóas aeó reas en la que participan diversas ceó lulas mediadóras de inflamacióó n. En lós individuós susceptibles, esta
inflamacióó n próduce episódiós recurrentes de sibilancias, disnea, ópresióó n tóraó cica y tós, particularmente pór la nóche. Estós síóntómas se asócian
generalmente cón un gradó variable de limitacióó n al flujó aeó reó, parcialmente reversible de fórma espóntaó nea ó cón el tratamientó.

La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracióó n funciónal que cónstituye una caracteríóstica cardinal del asma brónquial. Es una sensibilidad
exagerada de las víóas respiratórias a diversós estíómulós. Nó es ló mismó asma que HRB, ya que eó sta puede estar presente en individuós sanós y en
enfermedades cómó EPOC, rinitis, síóndróme de distreó s respiratórió, insuficiencia ventricular izquierda, etc.

El broncoespasmo es la maó xima expresióó n de la HRB. Se traduce clíónicamente pór disnea, tós y “pitós”, auscultaó ndóse róncus y sibilancias, y suele ser
reversible.

Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma són episódiós agudós ó subagudós caracterizadós pór un aumentó prógresivó de unó ó maó s de lós
síóntómas tíópicós (disnea, tós, sibilancias y ópresióó n tóraó cica) acómpanñ adós de una disminucióó n del flujó espiratórió (PEF ó FEV1).

Seguó n la rapidez de instauración de las crisis, existen dós tipós: las de instauracióó n lenta (nórmalmente en díóas ó semanas) y las de instauracióó n raó pida
(en menós de tres hóras), que deben identificarse pór tener causas, patógenia y prónóó sticó diferentes.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN

• Desde el punto de vista etiológico, el asma se puede clasificar en:

“extrínseca”, en la que se incluye el asma ócupaciónal (próducidó pór agentes
del entórnó labóral) e”intrínseca”. El “asma extríónseca” predómina en jóó venes
y varónes, tiene pruebas cutaó neas pósitivas y antecedentes familiares de
atópia; mientras que el “asma intríónseca” predómina en adultós y mujeres,
las pruebas cutaó neas són negativas, suelen tener eósinófilia y nó tienen
antecedentes familiares de atópia.

• Hasta hace pócó tiempó el asma se clasificaba desde el punto de

vista de la gravedad en 4 estadiós: asma intermitente, asma persistente leve,
asma persistente moderada y asma persistente grave (seguó n frecuencia de
síóntómas, nuó meró de exacerbaciónes, usó de medicacióó n, PEF, etc).

• La clasificación por nivel de control es maó s relevante y uó til para el tratamientó del asma
ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
1°Ver si realmente se trata de una crisis de asma, pór ló que hay que hacer diagnóó sticó
diferencial cón: EPOC, insuficiencia cardiaca cóngestiva, óbstruccióó n de las víóas aeó reas
superióres, aspiracióó n de cuerpó extranñ ó, disfuncióó n de cuerdas vócales y crisis de
ansiedad.
2°Ver si existe riesgó vital (Tabla 38.2).
3°Diagnóó sticó de gravedad (Tabla 38.3).
4°Una vez valóradós estós puntós se pasaraó a realizar la HISTORIA CLIÍNICA, dónde se prestaraó especial atencióó n:
a) Anamnesis: preguntaremos por el inicio de síntomas y posibles desencadenantes (Tabla 38.4). • Preguntar por el tratamiento
previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
 b) Exploración física: teniendó en
cuenta lós signós de gravedad (Tabla 38.3)
y riesgó vital y atendiendó a lós siguientes paraó metrós: aspectó general, signós de atópia, de córticóterapia prólóngada, de insuficiencia cardiaca derecha,
sudóracióó n, cianósis, nivel de cónsciencia, habla, usó de musculatura accesória, asimetríóa en la auscultacióó n pulmónar, pulsós perifeó ricós, presióó n arterial y
pulsó paradóó jicó, frecuencia cardiaca, respiratória y saturacióó n de O2.

5°Explóraciónes cómplementarias: nó deben retrasar el cómienzó del tratamientó.

• Gasómetríóa arterial, si Sat O2 es < del 92% ó Peak-flów < 50%.

• Hemógrama, si se sóspecha infeccióó n.

• Bióquíómica baó sica.

• Radiógrafíóa de tóó rax, si existe sóspecha de cómplicaciónes: neumótóó rax, neumómediastinó, neumóníóa, etc.

• Peak-flow meter: mide el PEF (picó flujó espiratórió) y repróduce la óbstruccióó n de las víóas aeó reas de gran calibre. Se debe medir sin retrasar el tratamientó
antes de iniciar el mismó y luegó a intervalós hasta que exista una respuesta clara al tratamientó.

TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE INGRESO

El óbjetivó inmediató del tratamientó de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendó de la fórma maó s raó pida pósible la óbstruccióó n al flujó aeó reó y la
hipóxemia si estaó presente. Pósteriórmente se deberaó instaurar ó revisar el plan terapeó uticó para prevenir nuevas crisis.

1. Oxígeno, en exacerbaciónes móderadas-graves, a la míónima cóncentracióó n para mantener una saturacióó n O2 > 90%.

2. b-adrenérgicos (faó rmacós bróncódilatadóres de primera líónea para el tratamientó del asma):

a) Para las exacerbaciónes leves a móderadas, la administracióó n repetida de b2-agónistas inhaladós de accióó n raó pida cón caó mara espaciadóra (2-4 puffs cada
20 minutós en la primera hóra) es actualmente el mejór meó tódó para revertir la limitacióó n al flujó aeó reó. Despueó s de una hóra, la dósis de b2-agónista
necesaria dependeraó de la severidad de la exacerbacióó n.

b) Nebulizadó: salbutamól 2,5 a 5 mg diluidó en 3-5 cc de sueró salinó cada 30 minutós, hasta estabilizar al paciente (maó ximó 2-3 veces).

c) Subcutaó neó: salbutamól (1 amp = 0,5 mg), a dósis de 1/4-1/2 ampólla en cada brazó cada 6 hóras.

d) Intramuscular: adrenalina (1 amp = 1 cc), a dósis de 0,3-0,5 cc, pudieó ndóse repetir cada 15-30 minutós, tres veces cómó maó ximó.

e) Intravenósó (en unidad de reanimacióó n y de cuidadós intensivós), salbutamól (1 amp = 0,5 mg), a dósis de 1/2 ampólla en 200 cc de sueró glucósadó al 5 %
a pasar en 15-30 minutós.

En este casó hay que mónitórizar siempre al paciente.

3. Corticoides sistémicos: aceleran la resólucióó n de las crisis graves. Aparentemente són igual de efectivós de fórma óral que parenteral, en las primeras
hóras del tratamientó, peró en pacientes críóticamente enfermós ó que nó tóleren la víóa óral, se deben administrar pór víóa intravenósa. Deben administrarse a
tódó paciente que ingresa y a tódó paciente dadó de alta salvó en las crisis leves (vó).

• Hidrócórtisóna (Actócórtina®): amp. de 100 y 500 mg, a dósis de 2 mg/kg iv. en bóló cada 4 hóras.

• Metilprednisólóna (Urbasón®): 60-125 mg iv en bóló cada 6 hóras, es decir, el equivalente a 1-2 mg/kg/díóa.

4. Anticolinérgicos: se anñ aden en crisis graves. Brómuró de ipratrópió: 500 mcg nebulizadó cada 4-6-8 hóras. Es efectivó en el bróncóespasmó agudó
asóciadó a b2-agónistas de accióó n córta ó tras eó l.
5. Metilxantinas: en el tratamientó del asma agudizada són menós eficaces que lós b2-agónistas y deben reservarse para aquellós pacientes que nó respónden
a estós bróncódilatadóres (faó rmacós de tercera líónea). En el asma agudizada se utiliza, pór víóa intravenósa, la aminófilina a la dósis de carga de 6 mg/kg, a
pasar en 20-30 minutós, y de mantenimientó 0,5 mg/kg/h. Deben mónitórizarse las cóncentraciónes plasmaó ticas.

6. Hidratación: debe hacerse cón precaucióó n (ritmó lentó) cón sueró glucósadó ó salinó, mientras recibe el restó del tratamientó.

7. La sedación debe estar próhibida durante las exacerbaciónes de asma pór el efectó depresór respiratórió de lós ansiólíóticós y de lós medicamentós
hipnóó ticós. Se ha demóstradó el efectó letal de estós medicamentós.

Evaluación inicial: Interrógatórió, explóracióó n fíósica, (aspectó general, nivel de cónsciencia, auscultacióó n, utilizacióó n de muó sculós accesóriós, presióó n arterial,
frecuencia cardiaca y espiratória, PEF, Sat O2, gasómetríóa arterial).

TRATAMIENTO INICIAL

• Oxíógenó para mantener una Sat O2 > 90%.

• Inhalacióó n de un b2 agónista de accióó n raó pida cada 20 minutós durante 1 hóra.

- Glucócórticóides sisteó micós si nó hay respuesta inmediata ó si el paciente tómóó recientemente glucócórticóides órales ó si el episódió es grave.

- Estaó cóntraindicada la sedacióó n en el tratamientó de una crisis.

Reevaluación en 1 hora.

CRITERIOS DE INGRESO • Nó mejóra la sintómatólógíóa a pesar del tratamientó. • Nó mejóra PEF ó Sat O2.

• Pacientes cón factóres de riesgó de asma fatal (cualquier tipó de asma que en muy pócó tiempó pasa de la estabilidad a una situacióó n de crisis asmaó tica grave
cón riesgó vital). Algunós casós de asma pór hóngós y el desencadenadó pór AINE se cómpórtan asíó. • Riesgó de nó cumplir el tratamientó.

TRATAMIENTO EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN

1) Oxíógenó, bien en Ventimask® 31% ó gafas nasales 2-3 lpm.

2) Salbutamól nebulizadó: 2,5 mg en 5 cc SSF cada 4-6-8 hóras.

3) Metilprednisólóna: 20-40 mg iv cada 8-12 hóras.

4) Antibióó ticós, sóó ló si hay datós de infeccióó n.

5) Repósó relativó.

6) Elevacióó n de cabecera de la cama 30-45°.

7) Evaluar cada 6 hóras signós vitales.

8) Dieta, en principió, nórmal.

9) Valórar prófilaxis de TVP cón enóxaparina (20-40 mg sc al díóa).

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN

• Tódas las crisis de asma móderadas-severas deben permanecer en la unidad

de óbservacióó n 6-12 hóras.

CRITERIOS DE INGRESO EN MEDICINA INTENSIVA

• Deterióró del nivel de cónsciencia.

• Parada cardiórrespiratória.

• Insuficiencia respiratória (PaO2 < 60 mm Hg ó PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar

del tratamientó cón óxíógenó a cóncentraciónes altas (FiO2 > 50%).

• PEF < 33% ó deterióró clíónicó (agótamientó ó cansanció) a pesar del tratamientó bróncódilatadór.

CRITERIOS DE ALTA

• Desaparicióó n ó mejóríóa significativa de la clíónica.

• Sat O2 > del 92%.

• PEF > 70% de su mejór valór persónal en situacióó n estable.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

1) b2-agónistas de córta duracióó n (salbutamól y terbutalina): 2 puff cada 6-8

hóras, entre 3 y 5 díóas.

2) Córticóides inhaladós (budesónida, beclómetasóna y fluticasóna) sólós ó

asóciadós a b2-agónistas de larga duracióó n (salmeteról y fórmóteról): 1-4
inhalaciónes cada 12 hóras durante 15-30 díóas (dependiendó del faó rmacó
empleadó).

3) Corticoides orales:

a) Metilprednisólóna (cómp. de 4, 16 y 40 mg) para ciclós córtós, cómenzar cón 40

mg pór las manñ anas e ir descendiendó 1/4 cada 3-5 díóas.

b) Prednisóna (cómp. de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacórt (cómp. de 6 y 30 mg)

para ciclós maó s largós; cómenzar cón 50-60 mg e ir descendiendó de fórma
similar (nó hay pauta establecida).

4) Gastroprotectores: ómeprazól 20 mg/díóa, pantóprazól 40 mg/díóa, lansóprazól

30 mg/díóa ó rabeprazól 20 mg/díóa vó.

5) Antibióticos si precisa.

6) Remitir a su médico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alergóó lógó

ó neumóó lógó).

7) Enseñar técnica de inhaladores.

• En adultós prescribir lós sistemas de pólvó secó (turbuhaler, accuhaler, caó psulas
para inhalacióó n, handihaler, nóvólizer y twisthaler) y en ancianós ó persónas
discapacitadas lós sistemas MDI cón caó mara espaciadóra.

• Cuandó cóincidan pór la manñ ana y pór la nóche b2-agónista y córticóide inhaladó, primeró administrarse b2-agónista y 10-15 minutós despueó s el córticóide.

• Cuandó se utilicen córticóides inhaladós es recómendable despueó s enjuagarse la bóca (prevencióó n de candidiasis).

EPOC

Se trata de una enfermedad respiratória caracterizada esencialmente pór una limitacióó n cróó nica al flujó aeó reó que nó es tótalmente reversible. La
expresióó n clíónica maó s cómuó n es la disnea y, pór ló general, es prógresiva. La limitacióó n al flujó aeó reó se asócia a una respuesta inflamatória anórmal de lós
pulmónes a partíóculas nócivas y gases, principalmente derivadós del humó de tabacó, que pueden próducir ótrós síóntómas cómó tós cróó nica, acómpanñ ada ó nó
de expectóracióó n. La EPOC se caracteriza tambieó n pór un cursó prógresivó y en fórma de agudizaciónes y pór la frecuente presencia de cómórbilidades que
pueden cóntribuir a la gravedad en algunós pacientes. Su diagnóó sticó se basa en una sóspecha clíónica en un paciente que presenta síóntómas respiratóriós
cróó nicós y es ó ha sidó fumadór, cón una prueba de cónfirmacióó n, cómó la espirómetríóa, que óbjetive la óbstruccióó n al flujó aeó reó pócó reversible [cuandó el
cóciente FEV1/FVC es � 70% (vólumen espiratórió fórzadó en el primer segundó/capacidad vital fórzada)].

FENOTIPOS: Perfiles actuales del paciente cón EPOC: la utilidad radica en aplicar un tratamientó diferente, cónócer el cursó clíónicó y cónsiderar cada
grupó de pacientes cón diferente mórtalidad a medió y largó plazó.

• Fenotipo agudizador: cón la presencia de 2 ó maó s agudizaciónes móderadas ó graves al anñ ó (las que precisan tratamientó cón córticóides sisteó micós
y/ó antibióó ticós). Indica un peór prónóó sticó y disminucióó n anual de la FEV1. Se distinguen dós subgrupós:

– Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: presencia predóminante de tós próductiva ó expectóracióó n, ló cual se relacióna cón mayór
inflamacióó n de la víóa aeó rea y mayór riesgó de infeccióó n respiratória. A elló se suma la presencia de brónquiectasias y, pór tantó, al pósible aislamientó de
Pseudomonas aeruginosa.

– Fenotipo agudizador con enfisema: lós síóntómas principales són la disnea y la intólerancia al ejercició, menós agudizaciónes respectó al brónquíóticó,
aunque síó en la fórma maó s grave, peór prónóó sticó, mayór mórtalidad y mayór descensó anual del FEV1.

• Fenotipo no agudizador: cón menós de dós agudizaciónes al anñ ó, sea cual sea el perfil clíónicó- radiólóó gicó.

• Fenotipo mixto EPOC-asma: óbstruccióó n nó cómpletamente reversible al flujó aeó reó, acómpanñ ada de síóntómas cómpatibles cón reversibilidad, cón
criteriós cómó prueba bróncódilatadóra muy pósitiva, eósinófilia en esputó, antecedentes persónales de asma ó atópia, IgE tótal elevada. En la praó ctica clíónica,
presenta un cómpónente de hiperreactividad brónquial impórtante, cón maó s disnea, sibilancias, peór calidad de vida, menór actividad fíósica y agudizaciónes
frecuentes.

Gravedad basal en la EPOC

Hay que tener en cuenta el estadió de la enfermedad seguó n GOLD:

• GOLD 1: FEV1 > 80% teóó ricó.

• GOLD 2: 50% < –FEV1 < 80% teóó ricó.

• GOLD 3: 30% < –FEV1 < 50% teóó ricó.

• GOLD 4: FEV1 < 30% ó FEV1 < 50% teóó ricó cón insuficiencia respiratória cróó nica.

A estos estadios se asocian parámetros como disnea basal (mMRC) o agudizaciones, quedando de la siguiente manera:

• Grupo A: bajó riesgó, menós síóntómas. GOLD 1 ó GOLD 2, y/ó una ó menós de una exacerbacióó n al anñ ó, y mMRC gradó < 2.

• Grupo B: bajó riesgó, maó s síóntómas. GOLD 1 ó GOLD 2, y/ó una ó menós de una exacerbacióó n al anñ ó, y mMRC gradó _ 2.

• Grupo C: altó riesgó, menós síóntómas. GOLD 3 ó GOLD 4, y/ó 2 ó maó s exacerbaciónes al anñ ó, y mMRC gradó < 2.

• Grupo D: altó riesgó, maó s síóntómas. GOLD 3 ó GOLD 4, y/ó 2 ó maó s exacerbaciónes al anñ ó, y mMRC gradó _ 2.

Para cónócer la situacióó n de disnea (Tabla 37.1) y gravedad basal del paciente, se puede establecer mediante íóndices, cómó BODE ó BODEx (Tabla 37.2)
(este uó ltimó maó s praó cticó para el facultativó en el Servició de Urgencias, sustituyendó la prueba de la marcha en 6 minutós pór la frecuencia de exacerbaciónes
graves que precisan atencióó n en urgencias u hóspitalizacióó n).

AGUDIZACIÓN DE EPOC: CONCEPTOS

Episódió agudó de inestabilidad clíónica que acóntece en el cursó natural de la enfermedad y se caracteriza pór un empeóramientó mantenidó de lós
síóntómas respiratóriós que va maó s allaó de sus variaciónes diarias. Lós principales síóntómas són el empeóramientó de la disnea, tós, incrementó del vólumen
y/ó cambiós en el cólór del esputó. Un nuevó episódió se cónsidera el que sucede despueó s de al menós 4 semanas de haber cómpletadó el tratamientó de una
agudizacióó n previa, ó 6 semanas desde que se iniciarón lós síóntómas. Es impórtante diferenciar este empeóramientó clíónicó de ótrós cónceptós, cómó fracasó
terapeó uticó (empeó- ramientó acaecidó durante la própia agudizacióó n), recaíóda (deterióró durante las 4 semanas pósterióres al final del tratamientó) y
recurrencia (nuevó empeóramientó tras la agudizacióó n previa).

Cómó factóres asóciadós, el ingresó hóspitalarió pór exacerbacióó n de la EPOC se asócia a peór SatO2, mayór puntuacióó n del íóndice BODE/BODEx y un
mayór nuó meró de visitas al servició de Urgencias. En cuantó al diagnóó sticó de la agudizacióó n, debemós cónsiderar el diagnóó sticó previó de EPOC (en casó de
nó dispóner cónfirmacióó n espirómeó trica, se pódríóa hablar de “pósible agudizacióó n de EPOC”), empeóramientó persistente de síóntómas respiratóriós, y nó
haber recibidó tratamientó para ótra agudizacióó n en las uó ltimas 4 semanas.

ETIOLOGÍA DE LA AGUDIZACIÓN

Apróximadamente en un terció de lós casós, la etiólógíóa nó se llega a cónócer. En el 50-70% de las ócasiónes, la causa de la exacerbacióó n es la infeccióó n
del aó rból traqueóbrónquial. Se ha descritó que hasta en un 25% existe cóinfeccióó n pór bacterias y virus en pacientes hóspitalizadós, ló que sugiere
susceptibilidad a la infeccióó n bacteriana tras el prócesó viral. La cóntaminacióó n ambiental puede ser la causante del 5-10% de las exacerbaciónes. Infecciósa:

• Virus (30% de las causas infecciósas) (Rinóvirus, Influenzae, Parainfluenzae, Córónavirus, Adenóvirus, VRS).

• Bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa).

• Micróórganismó atíópicós (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).

• Otrós: betablóqueantes, depresóres del SNC, O2 altas cóncentraciónes.

ASISTENCIA A LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC

Historia clínica: Es precisó recóger lós datós previamente menciónadós, cómó el diagnóó sticó de EPOC, situacióó n basal del paciente, fenótipó, nuó meró de
agudizaciónes en el uó ltimó anñ ó, gravedad de las mismas (ingresós hóspitalariós), y la infórmacióó n referente al episódió actual, síóntómas (disnea, cambiós en el
esputó, tós). De la misma fórma es impórtante valórar lós siguientes cónceptós:

• Nueva agudización: deben haber pasadó al menós 4 semanas desde que finalizóó tratamientó pór ótra agudizacióó n previa.

• Recaída: el paciente presenta de nuevó síóntómas que precisan tratamientó, cuandó estuvó llevandó tratamientó pór ótra agudizacióó n en un periódó inferiór a
las 4 semanas.

• Fracaso terapéutico: el paciente necesita nuevó tratamientó (ó cambió de tratamientó) para la agudizacióó n, a pesar de llevar ya tratamientó previó.

Exploración

Valórar la situacióó n hemódinaó mica y respiratória del paciente, mediante lós signós vitales y clíónicós de trabajó respiratórió ó riesgó vital (nivel de cónciencia,
flapping, respiracióó n paradóó jica, usó de musculatura accesória, cianósis, perfusióó n perifeó rica). Explóracióó n sistemaó tica, dirigida a descartar lós datós de
gravedad en la agudizacióó n, asíó cómó despistaje de ótras pósibles causas de la sintómatólógíóa (auscultacióó n cón tónós arríótmicós, taquicardia, refuerzó del 2º
tónó en Cor pulmonale, sibilantes, róncus, crepitantes, disminucióó n del murmulló vesicular, alargamientó del tiempó espiratórió) y signós de trómbósis venósa
prófunda.
Criterios de evaluación hospitalaria en la EPOC

EPOC grave-muy grave. Cualquier gravedad de EPOC cón:

• Cómórbilidad asóciada grave.

• Insuficiencia respiratória: PaO2<60 mmHg.

• Taquipnea (> 25-30 respiraciónes pór minutó).

• Usó de musculatura accesória.

• Cor pulmonale descómpensadó.

• Cianósis.

• Signós clíónicós de encefalópatíóa hipercaó pnica ó hipercapnia aguda.

• Disminucióó n del nivel de cónsciencia ó cónfusióó n.

• Fiebre > 38,5ºC.

• Impósibilidad de cóntrólar la enfermedad en el dómicilió.

• Mala evólucióó n en una visita de seguimientó de la agudizacióó n.

• Necesidad de descartar ótras enfermedades: neumóníóa, neumótóó rax, insuficiencia cardiaca izquierda, TEP, neóplasia bróncópulmónar, estenósis de la víóa
aeó rea, etc.

Pruebas complementarias

Analíótica cón hemógrama y bióquíómica baó sica en sangre.

Gasometría arterial: se realizaraó basal ó cón óxíógenó si el paciente tiene óxigenóterapia cróó nica dómiciliaria. Lós criteriós de descómpensacióó n
respectó a la gasómetríóa basal del paciente, seraó n: disminucióó n de la PaO2 _ 10-15 mmHg, disminucióó n del pH < 7,3 y aumentó de la PaCO2 > 5-10 mmHg. En
cuantó a la interpretacióó n de la insuficiencia respiratória, pódemós cónsiderar aguda la situacióó n de hipóxemia y de acidósis, nó asíó la hipercapnia. Tambieó n
pódremós valórar datós de crónicidad cómó bicarbónató elevadó.

Radiografía de tórax: permite descartar ótras causas, cómó neumótóó rax, neumóníóa, derrame pleural, datós sugerentes de Cor pulmonale pór
hipertensióó n pulmónar, infartó pulmónar pór trómbóembólismó pulmónar, hallazgós sugerentes de enfisema.

Electrocardiograma: permite valórar pósibles arritmias, isquemia, hipertrófias, blóqueós, sóbrecarga derecha (TEP, Cor pulmonale), etc.

• Biomarcadores: para discernir causa de la disnea, en casó de duda, cómó Díómeró D (ante la sóspecha de trómbóembólismó pulmónar),
prócalcitónina (cómó discriminadór de infeccióó n bacteriana), trópónina (en casó de isquemia miócaó rdica aguda), peó ptidó natriureó ticó tipó B (para el
diagnóó sticó diferencial de insuficiencia cardiaca).

• AngioTC: indicada ante la sóspecha móderada-alta de trómbóembólismó pulmónar.

• Microbiología: en casó de hóspitalizadós, se deberaó identificar aquellós pacientes

cón riesgó de infeccióó n pór micróórganismós pócó habituales ó resistentes a lós antibióó ticós,
especialmente

P. aeruginosa (Tabla 37.4) y sólicitar muestras de esputó, sóbre tódó en lós pacientes
cón VMNI/VMI y en aquellós cón persistencia de la clíónica a pesar del tratamientó empíóricó
iniciadó en las 72 hóras previas. En casó de nó precisar ingresó hóspitalarió, nó se
recómienda la recógida de muestras micróbiólóó gicas. Pór ótró ladó, en situacióó n de sepsis, se
deberaó n extraer hemócultivós, 2 parejas.

• Estudio de coagulación: en casó de sepsis, ó en pacientes en lós que se vaya a realizar tóracócentesis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Causas respiratorias: neumóníóa, neumótóó rax, embólia pulmónar, derrame pleural, traumatismó tóraó cicó.

Causas cardiacas: insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiópatíóa isqueó mica aguda.

Otras: óbstruccióó n de la víóa aeó rea superiór.

TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN EN URGENCIAS

Soporte: principalmente, mantener situacióó n hemódinaó mica y respiratória. Para elló, víóa venósa, permeabilidad de víóa aeó rea, aspiracióó n de secreciónes,
mónitórizacióó n cón pulsióximetríóa, vigilar nivel de cónsciencia, infusióó n de sueróterapia si precisara y óxíógenó suplementarió.

Oxigenoterapia: la medida terapeó utica debe ir enfócada a cónseguir una PaO2 mayór de 60 mmHg ó saturacióó n superiór a 90% (superar el umbral de
insuficiencia respiratória), cón la míónima FiO2 pósible, vigilandó el pH arterial sin que se próduzca una disminucióó n impórtante del mismó pór aumentó de
PaCO2. En general, se acepta que la óptimizacióó n se alcanza mejór cón el usó de mascarillas de efectó Venturi, en las que se puede definir la FiO2 que
deseamós, cón menór precisióó n en el casó del usó de gafas nasales.
 Ventilación mecánica: VMNI puede usarse en el tratamientó hóspitalarió de las agudizaciónes graves de la EPOC que cursan cón fracasó ventilatórió
(insuficiencia respiratória hipercaó pnica), aumentandó el pH y disminuyendó PaCO2, la gravedad de la disnea en las primeras hóras del tratamientó y la
estancia hóspitalaria.

Broncodilatadores: • Beta 2-agonista (salbutamol) y anticolinérgicos (bromuro de ipratropio). La presentacióó n en inhaladór alcanza mejór
distribucióó n en la víóa aeó rea, sin embargó, ante la situacióó n clíónica de un paciente cón trabajó respiratórió ó alteracióó n del nivel de cónsciencia, la teó cnica en
nebulizacióó n seraó la recómendada, ya que precisa menór gradó de cólabóracióó n pór parte del paciente aunque habríóa que tener precaucióó n cón lós pacientes
cón hipercapnia. Las dósis recómendadas en casó de la nebulizacióó n seraó n: salbutamól 2,5-10 mg y/ó brómuró de ipratrópió 500 mcg-1g (en pauta cada 6-8
hóras). En casó de nó respuesta, se pódraó repetir dósis a lós 20-30 minutós. Es impórtante menciónar que en casó de que el paciente use bróncódilatadóres de
accióó n larga para su enfermedad de base, nó deberaó n ser suspendidós en la fase de agudizacióó n.

• Teofilinas: actualmente las guíóas de praó ctica clíónica nó las recómiendan.

Corticoides sistémicos: cómó parte del tratamientó inicial en agudizaciónes móderadas, graves ó muy graves. En la situacióó n de agudizacióó n leve,
estaríóa indicadó su usó en casó de evólucióó n nó favórable. En el restó de situaciónes, nó se han encóntradó evidencias de efectós secundariós en cuantó a la
suspensióó n de tandas córtas de córticóides sisteó micós, aqueó llas que duran en tórnó a diez díóas.

• Hidrócórtisóna 100-300 mg iv ó metilprednisólóna a dósis inicial 0,5-1 mg/kg en bóló intravenósó, repetir si persiste en 30 minutós, y pósteriórmente
en pauta cada 6-8 hóras 0,4- 0,6 mg/kg. Para nó hóspitalizadós, óptar pór prednisóna 0,5 mg/kg/díóa u ótró equivalente en dósis.

Otros agentes: furósemida 40 mg iv en pacientes cón Cor pulmonale descómpensadó, asíó cómó córregir la hipóxemia. Mucólíóticós y expectórantes nó
han demóstradó eficacia en la fase de agudizacióó n. Antibióterapia: nó se recómienda su usó de manera indiscriminada en tódas las agudizaciónes. Se reserva
su recómendacióó n en casó de pacientes ingresadós en Unidad Cuidadós Intensivós, cón VMI ó VMNI; y para pacientes cón manejó ambulatórió ó en
hóspitalizadós, se cónsidera en aqueó llós que presenten cambiós en el cólór del esputó sugerentes de purulencia, cómó expresióó n de infeccióó n (es el criterió de
mayór significadó, entre lós criteriós de Anthonisen).

FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA PARA LA COBERTURA ANTIPSEUDOMÓNICA

• Tratamientó antibióó ticó en lós uó ltimós 4 meses.

• Tratamientó prólóngadó cón córticósteróides.

• > 4 agudizaciónes en el uó ltimó anñ ó.

• Obstruccióó n muy grave al flujó aeó reó (FEV1 < 30%).

• Tras cónsiderar el riesgó para cubrir Pseudomonas aeruginosa, el tratamientó en

situacióó n de gravedad seríóa el móstradó en la Tabla 37.5.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

• Nó mejóríóa tras tratamientó y óbservacióó n hasta 12 hóras.

• Acidósis respiratória (pH < 7,3).

• PaO2 < 55 mmHg.

• PaCO2 > 50 mmHg sin hipercapnia previa.

• Necesidad de VMNI.

• Cómplicaciónes/cómórbilidades graves: Neumóníóa, derrame pleural, neumótóó rax, enfermedad trómbóembóó lica venósa, traumatismó tóraó cicó cón
fracturas cóstales, insuficiencia cardiaca, cardiópatíóa isqueó mica, arritmias nó cóntróladas, anemia grave, sópórte dómiciliarió insuficiente.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Agudizacióó n muy grave (parada respiratória, alteracióó n del nivel de cónsciencia, inestabilidad hemódinaó mica).

• Acidósis respiratória grave (pH < 7,30).

• Disnea grave que nó respónde al tratamientó inicial.

• Hipóxemia grave, a pesar de tratamientó (PaO2 < 40 mmHg).

• Hipercapnia ó acidósis respiratória a pesar de VMNI.

• Necesidad de VMI.