Estrategias de movimiento compensadoras en

el parkinson, uso de pistas sensoriales y

cognitivas.
AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
09 MAYO 2011

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Sonia Fernández del Saz.
Fisioterapeuta colegiada nº5522. Coelgio comunidad de Madrid

Resumen
En el presente artículo se pretende mostrar el abanico de pistas o
señales sensoriales y cognitivas que existen actualmente para ayudar a
los enfermos de Parkinson a mejorar la calidad de sus movimientos.Se
justifica el uso de las mismas dentro del tratamiento fisioterápico y se
explican brevemente los mecanismos en los que se basan. Para finalizar,
se muestran varios ejemplos de cómo aplicar estas estrategias en
movimientos cotidianos-

Keywords
Parkinson disease, physiotherapy, cues.

Introducción y justificación neurofisiológica.

En la enfermedad de Parkinson se presenta una incapacidad para guiar el
movimiento por parte de los ganglios basales. Los síntomas de esta
enfermedad afectan a movimientos simples, repetitivos, simultáneos o
secuenciales alterando sus características cinemáticas (velocidad o
tiempo de ejecución), su variabilidad, regularidad y estabilidad temporal.
Por ejemplo, se observa una imposibilidad para mantener un ritmo
determinado en movimientos repetitivos, una mayor frecuencia de paso e
incapacidad para mantener una baja variabilidad entre paso y paso
durante la marcha. Se llegan a episodios de aceleración, arrastre de los
pies y bloqueos durante la misma con un importante peligro de caídas. 
Los ganglios basales desempeñan, por tanto, una función fundamental en
secuencias motoras complejas, en su mayoría automáticas, como son
caminar, girarse en la cama o ponerse de pie. Estas dificultades pueden
compensarse con diferentes estrategias y pistas alternativas que se
describirán más adelante, ya que el rendimiento de los pacientes con
enfermedad de Parkinson mejora cuando se proporcionan indicaciones
externas, frente a las dificultades presentadas en movimientos
generados internamente.
Posibles mecanismos neurofisiológicos implicados.
Las pistas alternativas, activan y mantienen el movimiento a través de
vías que eluden el circuito que se encuentra dañado en la enfermedad de
Parkinson en los ganglios basales-área motora suplementaria siguiendo
el siguiente esquema:

Repercusiones en la fisioterapia

Distintos estudios han comparado la eficacia de programas que usan

estrategias de movimientos compensadoras y uso de pistas sensitivas,
frente a programas centrados en el ejercicio y actividades funcionales
solamente. En estos estudios la eficacia de la fisioterapia mejoró al
añadirse técnicas de pistas (Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols.
(2000)). El entrenamiento en estrategias de atención (corteza frontal)
más la práctica de pistas auditivas y visuales apuntan a mejorar la
amplitud, la velocidad y secuencia de movimiento (Gallethly (2005),
Morris (1997-2000-2006), Nieuwboer (2005),Thaut (1996)).

Principios en los que se basan las estrategias de movimiento

compensadoras

 Fragmentar las tareas complejas en otras más simples de forma

secuencial.
 Se utiliza el ensayo mental para luego practicar cada parte por
separado.
 Las tareas han de hacerse de forma consciente evitando tareas
simultáneas.
 Utilizar distintas pistas que se verán más adelante para iniciar y
mantener el movimiento.

Tipos de pistas
Las pistas pueden clasificarse dependiendo del origen de las mismas:
externas, cuando su origen es un estímulo externo, o internas, cuando
las generamos voluntariamente en nuestra mente.

A-Pistas sensoriales o externas

Auditivas
Pueden tener carácter rítmico y utilizarse para mejorar la estabilidad
temporal o ser un sonido simple que sirva para preparar o iniciar un
movimiento. Su funcionamiento se basa en que el paciente tiene que
sincronizar su movimiento con el de la señal auditiva. Son especialmente
útiles para mejorar la estabilidad y bloqueos durante la marcha y giros,
también hay estudios que demuestran su utilidad en tareas bimanuales,
en la escritura y en el habla-

En el primer caso se pueden utilizar:

 Metrónomo que marque un ritmo constante. En la fotografía se

observa un metrónomo digital, que el paciente puede llevar
mientras camina.

 Golpes rítmicos: El del bastón o el talón en el suelo, por ejemplo.

 Audífono con una grabadora portátil para que el paciente escuche
la pista auditiva mientras camina.
 Consignas verbales (Ej. talón, talón, talón… durante la marcha u
otra persona contando en voz alta).
 También se han utilizado ritmos musicales (incluso el paciente
camina con música que escucha por unos auriculares), aunque los
estudios demuestran su utilidad si estos ritmos están solapados a
un metrónomo, pero no sin el mismo.

Se ha observado que para que sean útiles han de ser pistas no

contingentes, es decir, presentarse con una frecuencia constante
independientemente de cómo sea la ejecución motora.

Para iniciar un movimiento:

  Contar en alto hasta 3 y después dar el paso (en un bloqueo de la
marcha).

Visuales:
También pueden utilizarse para iniciar o mantener un movimiento.

 Huellas.
 Señales perpendiculares que destaquen en el suelo (como paso de
cebra):

En este caso se mejora la estabilidad espacial (longitud del paso), por lo

que se puede combinar con pistas auditivas (Ej. Uso de señales
perpendiculares para conseguir pasos grandes a la vez que damos un
ritmo). Si indicamos al paciente que tiene que saltar las señales,
mejoraremos el despegue del pie y el ataque del talón, evitando el
arrastre de los pies.

 Marcas blancas con esparadrapo (o de otro color para que

destaquen), pueden ser útiles en el hogar, en lugares donde se
producen bloqueos (como en el marco de una puerta) para que el
paciente las pise y haga los pasos correctamente como se ve en la
fotografía.

 Bastón con final en forma de L para bloqueos.

  Proyección de luces (linterna, bastón y andador láser): Muy eficaz
en el interior, pero en el exterior no se ve bien. Son muy útiles en
los bloqueos para iniciar el movimiento (se le indica que pise el haz
de luz).

 Seguir a otra persona que camina.

 Mirarse en un espejo o a un objeto que esté fijo (un cuadro, un
reloj) para mantener la postura correcta.

Somatosensoriales.

 Golpe en la cadera o en la pierna para dar un paso.

 Balancearse suavemente de un lado a otro para superar un
bloqueo. Combina estimulación somatosensorial y vestibular.
 Ponerse una mochila con peso en la espalda para mejorar el
enderezamiento de la espalda y disminuir la camptocormia
(marcada flexión de la columna durante la marcha).

B-Cognitivas o internas

 Cuando hay un bloqueo, cambiamos el foco de atención. Ej. Mirar al

punto donde queremos ir y no al marco de la puerta que tenemos
que cruzar.

 Ensayos mentales:
o Visualizar mentalmente la marcha con una longitud de paso
adecuada.
o Memorizar las partes separadas de una secuencia de
movimiento y ensayarlas mentalmente. Ejemplo: Sentarse-
levantarse-caminar, o paso largo-freno-llevo el peso a la otra
pierna-paso largo con la otra pierna…
Otras pistas, combinación o variación de las anteriores

 Giros:
o Recorrer medio arco con pasos largos.
o Imaginar que tenemos que caminar alrededor de un objeto,
podemos practicarlo primero con un objeto real. Ej. Como en
la fotografía, un cono.

 Nordic walking: Es un tipo de deporte en el cual se camina con

ayuda de unos bastones similares a los del esquí. Mejora la
disociación entre cintura pélvica y escapular, a la vez que estimula
un enderezamiento axial del tronco. Parece que su eficacia se
debe a que provee pistas externas rítmicas.

Aplicaciones en movimientos cotidianos

A continuación, pasamos a describir ejemplos de cómo entrenar
movimientos cotidianos con las pistas sensoriales y estrategias
cognitivas que ya hemos descrito-

Sentarse

 Acercarse a la silla con pasos firmes, a buen ritmo.

 Hacer un giro amplio de forma que la espalda quede mirando al
asiento, tienes que tener la sensación de que caminas alrededor de
algo (primero, puedes practicar con un cono enfrente de la silla,
luego sin él), si es necesario, gira al ritmo de la pista que suelas
usar cuando te acercaste a la silla.
 Coloca la parte de atrás de las rodillas contra el asiento.
 Echa los hombros hacia delante lentamente y dobla las rodillas,
mantén tu peso delante sobre tus pies.
 Si tiene reposabrazos, búscalos con tus manos y cógelos.
 Baja de forma controlada, llevando los glúteos al fondo de la silla.

Levantarse de una silla

 Coloca las manos en los reposabrazos de la silla, en la silla o en

los muslos.
 Lleva las caderas al borde de la silla.
  Dobla las rodillas llevando los pies atrás, sin despegar los talones.
 Dobla el cuerpo hacia delante despacio (sin hundir el pecho) hasta
que la nariz esté por delante de las rodillas.
 Aprieta las piernas contra el suelo y levanta los glúteos
suavemente, suelta las manos de los reposabrazos, silla o muslos,
ahora extiende el tronco completamente (utiliza una pista visual si
lo necesitas).
 En caso de problemas para empezar, mécete hacia delante y atrás
varias veces, cuenta hasta tres e inténtalo de nuevo.

Levantarse tras una caída

 Si estás boca arriba, date la vuelta y levanta el tronco hasta

quedarte a gatas (para ello empuja con la mano del lado contrario y
el codo del mismo lado).
 Gatea hasta un objeto que te ayude a levantarte (cama, silla…).
 Dobla la pierna más fuerte y colócala por delante, apoya las manos
en el objeto.
 Empuja con las piernas y las manos y levántate.

Girarse en la cama

 Dobla la pierna contraria al lado que quieras girar, apoya el pie en

la cama.
 Gira la cabeza hacia el lado al que quieras girar, lleva hacia ese
lado el brazo contrario (si quieres girar a la izquierda llevas el
brazo derecho hacia ese lado).
 Empuja con la pierna doblada en la cama para girar la pelvis.

Levantarse de la cama (posición de inicio tumbado boca arriba).

 Destapa las sábanas.

 Lleva el cuerpo un poco hacia el borde de la cama.
 Gira hacia un lado.
 Saca las piernas por fuera de la cama.
 Empuja con la mano del brazo que está arriba y el codo del brazo
que está abajo.