MÁSTER DE INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

CURSO 2017-2018

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

UNIDAD 6:

EL EQUIPO DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA.

ORGANIZACIÓN, FUNCIONAMIENTO Y ACTIVIDADES.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEMANDA.

Autores:
José Manuel Iranzo Miguélez (*)
Germán Cerdá-Olmedo (**)
José De Andrés Ibañez (***)

(*)
Jefe Unidad de Hospitalización Domiciliaria y
Unidad Médica de Corta Estancia.
(**)
Médico Adjunto Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor.
(***)
Jefe Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

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APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

SINOPSIS

Introducción
Planificación de un servicio de Hospitalización a Domicilio (HAD)
El equipo multidisciplinar
Circuito asistencial habitual
Relaciones externas de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD)
Acreditación de un servicio de HAD
Patologías atendidas en HAD
1. Patología médica
2. Patología quirúrgica
3. Cuidados paliativos
Bibliografía
Cuestionario

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APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Introducción

La Hospitalización a Domicilio (HAD) es una alternativa asistencial que consiste en

un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y
de enfermería de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su
domicilio, cuando ya no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan
vigilancia activa y asistencia compleja.
El domicilio, como centro del entorno habitual del enfermo, puede ejercer una serie
de efectos beneficiosos, directos e indirectos, sobre el paciente; de manera que, si el domicilio
reúne condiciones estructurales higiénico-sanitarias y existe un apoyo sociofamiliar
adecuado, podemos hablar de él como “el mejor lugar terapéutico”.

Los objetivos que persigue la HAD son:

1º.- Mejorar el aprovechamiento de los recursos sanitarios, al permitir acortar o evitar

estancias, liberando camas que pueden ser utilizadas por otros pacientes y disminuyendo los
costes de la hospitalización convencional.

2º.- Realizar la asistencia en “el mejor lugar terapéutico”; que su aplicación sea integral y más
humanizada e individualizada, al tiempo que se potencia la autonomía funcional, la
interdependencia socio-familiar y los autocuidados.

3º.- Actuar como puente entre el hospital y la atención primaria, contribuyendo a disminuir el
aislamiento y la falta de comunicación entre estos niveles.

4º.- La educación para la salud, como cualquier estructura sanitaria, pero con la ventaja de
poder impartirla en un escenario único: el domicilio del enfermo.

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Planificación de un servicio de HAD

La implantación de la HAD debe responder a las necesidades del hospital y del área
sanitaria, evitando un modelo rígido de organización. Se debe tener en cuenta una serie de
puntos:

1º Tipo de pacientes y patologías: Variará según la patología dominante en el hospital y la

idiosincrasia de algunos servicios hospitalarios, así como de forma coyuntural y por
decisiones de gestión (listas de espera).

2º.- Área geográfica de cobertura: Hay que tener en cuenta los núcleos de población de mayor
afluencia hospitalaria y los tiempos máximos de desplazamiento (se suele hablar de una
isocrona de 20 minutos). Es diferente la planificación en un área rural con dispersión de la
población que en un área urbana.

3º.- Necesidades de personal: Está en función tanto del número de pacientes como de la
prestación sanitaria que se vaya a ofrecer, teniendo en cuenta que los pacientes con patologías
médicas tienen más necesidad de atención facultativa que los pacientes quirúrgicos. Es
frecuente que la relación médico/enfermería sea de 1:2.

4º.- Ubicación del servicio y dependencias: Lógicamente dentro del recinto hospitalario y
preferentemente con fácil acceso a la calle. Básicamente dispondrá de: zona de
farmacia/almacén sanitario, área administrativa, sala de reunión del equipo y despachos
médicos y de enfermería.

5º.- Necesidades materiales:

a) Para atención sanitaria: El material habitual para la práctica clínica que existe en
una sala de hospitalización, para exploración y terapia médica y de enfermería. Además, con
bolsas adecuadas para el transporte tanto de este material como de las muestras para los
diferentes análisis de laboratorio.

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b) Para comunicaciones: Es necesario que los pacientes tengan la posibilidad de

contactar de forma inmediata con la UHD, tanto con la ubicación hospitalaria como con el
equipo de guardia; de igual forma hay que facilitar la comunicación del equipo con el
hospital y de sus miembros entre sí. Para ello se debe disponer de teléfono con línea interior y
exterior, mensáfonos y teléfonos portátiles, al menos para el equipo de guardia. Es
imprescindible la existencia de un fax en la Unidad para remitir o recibir informes de las otras
UHD y otros hospitales o centros de salud.

c) Para desplazamientos: Dependiendo del hospital, se puede utilizar el propio

vehículo, vehículo oficial o taxi, con la consiguiente compensación económica según el
medio utilizado.

d) Para la gestión y trabajo administrativo de la unidad: Equipo informático propio,

con la posibilidad de conexión a red.

6º.- Horario de cobertura: Los enfermos en hospitalización a domicilio deben tener una
cobertura de 24 horas los 365 días del año, aunque no necesariamente sea la propia UHD
quien la proporcione en todo momento. En general, se cubre de 8 a 22 horas, laborables y
festivos (al menos en nuestra Comunidad) quedando las urgencias nocturnas a cargo del
Servicio de Urgencias de cada localidad, con el cual se procura mantener un flujo diario de
información sobre pacientes nuevos e incidencias.

El equipo multidisciplinar

Podemos definirlo como un grupo de profesionales que, a partir de conceptos, medios

o instrumentos propios de cada una de las diferentes disciplinas implicadas, elaboran un plan
de trabajo sobre un problema común, con una serie de objetivos vinculados entre sí.
Lo que caracteriza un sistema de trabajo interdisciplinar es la reciprocidad de los
intercambios entre los componentes de las distintas disciplinas, siempre en el marco del
respeto mutuo, estableciendo y pactando objetivos comunes para resolver cada problema de

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salud y realizando, de acuerdo al nivel de competencia de cada uno, las actividades y

procedimientos necesarios para lograr unos óptimos resultados.
El trabajo en equipo no es fácil y, pro lo menos en el ámbito sanitario, no estamos
acostumbrados a ello. Sin embargo, es una de las características principales en el buen
funcionamiento de la Hospitalización Domiciliaria.

En primer lugar, los miembros del equipo deben tener una serie de características:

1.- Personal adecuado y bien preparado:

- Habilidad en el trato y facilidad en las relaciones públicas
- Bien entrenado técnica y psicológicamente

2.- Buen comunicador:

- Entre los componentes del equipo
- Entre el equipo y el hospital

3.- Conocedor del área sanitaria en que se mueve:

- Aumenta la eficacia en las tareas de gestión

Cada miembro del equipo ocupa una cierta posición en relación con los otros, es
decir, su lugar. La profesión, competencia y preparación de cada uno difiere del resto. Otros
factores como la edad, el sexo, la antigüedad en el servicio, influyen también en la posición
dentro del grupo. Normalmente la posición profesional de cada uno es aceptada y respetada
por todos.
Las tareas ejecutadas por cada miembro contribuyen a la realización de un mismo
objetivo: el bienestar del enfermo y sus familiares.
El grupo está organizado de tal modo que, siendo las posiciones y funciones
diferentes, se dirijan todas hacia el mismo fin. Se dice que funciona como un organismo vivo,
con sus necesidades, tendencias, energía, fuerza, salud o enfermedad.

Se han descrito una serie de características de los equipos efectivos, algunas de las
cuales son:

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1.- El equipo es orgánico: el conjunto es mayor que la suma de los componentes.

2.- El equipo es interdependiente: si hay un éxito es de todos y si hay un fracaso, también es

de todos.

3.- El equipo es estimulante y empuja a los miembros individuales a los mayores logros.

4.- El equipo demanda una cierta conformidad, pero no uniformidad.

5.- Los miembros del equipo deben compartir sus vulnerabilidades y fuerzas.

6.- Un equipo seguro permite roles profesionales flexibles.

7.- Intercambios personales pueden conducir a crecimiento profesional.

8.- Revisiones formales mejoran el futuro rendimiento.

Finalmente, las dificultades y las ventajas del trabajo en equipo podemos verlas
sintetizadas en las siguientes tablas:

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DIFICULTADES PARA EL TRABAJO EN EQUIPO

*Problemas de comunicación entre los individuos

*Algunas veces, lentitud en la toma de decisiones
*Necesidad de más información escrita para que todos los miembros conozcan las
valoraciones y las actividades de los demás.
*Exigencia en la dedicación y corresponsabilización
*Ideales y proyectos individuales deben dejar paso al objetivo común
*Confusión y conflicto de funciones
*Competitividad
*Distintas condiciones de trabajo
*Confidencialidad

VENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO

*Éxito en la atención global

*Apoyo mutuo
*Corresponsabilización
*Formación
*Reconocimiento
*Compartir profesionalidad y experiencias
*Mejora de la profesionalización
*Compartir decisiones difíciles
*Revisiones formales para la mejora en el futuro

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Circuito asistencial habitual

La HAD es una modalidad asistencial que encuentra su sentido como parte de un

circuito que relacione, de manera ágil y flexible, los distintos niveles asistenciales,
adaptándose a las necesidades que presenta el paciente en cada momento de la evolución de
su enfermedad. Esto supone que el mejor lugar terapéutico puede variar durante el proceso y
no es el mismo considerando el caso particular de cada enfermo.
El tipo de pacientes que se trata habitualmente en HAD corresponde con mucha
frecuencia al enfermo con perfil PALET (Programa de la Comunidad Valenciana dirigido a la
asistencia integral e integrada del Paciente Anciano, de Larga Enfermedad o crónicos y
Terminal, oncológico o no, desde una perspectiva biopsicosocial).
El circuito asistencial del que hablamos es, pues, utilizado también por este grupo de
pacientes, e incluye los siguientes escalones básicos:
1) Puertas de Urgencia
2) Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE)
3) Unidad de Hospitalización Domiciliaria
4) Hospitales de Atención a crónicos

Simplificando, el paciente que se puede beneficiar de este circuito se identifica en

Urgencias, se estabiliza en la UMCE y se deriva desde allí a HAD o a una de las unidades
(convalecencia, rehabilitación, paliativos, etc.) del hospital de crónicos. Sin olvidar la
posibilidad de que, tanto de urgencias como desde la UMCE, el paciente se derive a Atención
Primaria o se ingrese en una sala de hospitalización convencional.
Cuando funciona este circuito, la UMCE se convierte en el principal proveedor de
pacientes para la UHD, por lo que es beneficioso la existencia de una estrecha relación y una
eficaz coordinación entre las dos unidades.

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Relaciones externas de la U.H.D.

1.- Con los Servicios de procedencia de los pacientes:

El equipo de HAD puede actuar como instrumento que continúe las órdenes pautadas
por otro servicio del hospital para completar el cuidado y el tratamiento del paciente en el
domicilio. Pero debe gozar de un grado tal de confianza en el hospital que permita la
independencia a la hora de establecer el tratamiento adecuado al paciente. La consecución de
este objetivo se ve favorecida por el establecimiento de una buena relación y una
comunicación fluida con los servicios hospitalarios de los que proceden estos enfermos.
Además, hay situaciones frecuentes en las que la comunicación con estos servicios se
hace necesaria y va a repercutir en la calidad de la asistencia la forma en que se establezca.
En algunos casos, el enfermo va a precisar un reingreso en ese mismo servicio hospitalario, el
cual puede remitirlo de nuevo a la UHD al ser dado de alta. A veces el paciente deberá seguir
controles en la consulta externa de ese servicio, si la evolución de su enfermedad es favorable
y le permite la salida del domicilio. Por otro lado, los profesionales de la UHD pueden
necesitar el asesoramiento de los profesionales del servicio origen del paciente ante la
aparición de algunas eventualidades en la evolución clínica.

2.- Con los Equipos de Atención Primaria (EAP):

Las relaciones con los EAP deben ser continuas, intensas y cordiales si entendemos la
atención sanitaria de una forma integral. El equipo de HAD debe actuar como nexo de unión
entre la atención especializada y la primaria.
Los pacientes que se benefician de la HAD proceden tanto del hospital como
directamente de AP. La UHD consigue en estos casos que el paciente permanezca en su
entorno, evitando traslados a las Puertas de Urgencia. Disminuye consiguientemente la
saturación de las Urgencias y la ocupación de camas hospitalarias.
Además, es el equipo de AP el que recibirá el paciente cuando sea dado de alta por la
UHD. Es importante que el alta se produzca con la mayor implicación posible de ambos
equipos, idealmente con presencia física en el domicilio del enfermo o, al menos, con un
contacto personal que se sume a la epicrisis convencional.

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3.- El cuidador principal:

No solamente su presencia es imprescindible para poder desarrollar la HAD de un

paciente, sino que sobre el cuidador principal se van a descargar una serie de cuidados y
tareas asistenciales que habitualmente proporcionan profesionales en el ámbito de la
hospitalización convencional.
Se debe conseguir la colaboración del cuidador, a la vez que se le tiene que prestar el
apoyo que precise. Según las características de cada cuidador, éste puede ser adiestrado en el
manejo de determinadas técnicas que facilitarán el trabajo del equipo de la UHD pero que a la
vez producirán en la familia la satisfacción de una mayor implicación en el cuidado de su
enfermo.
El cuidador principal o de referencia ha de ser adiestrado en tareas tales como:
- movilizar correctamente al enfermo incapacitado
- realizar los cambios posturales oportunos
- conocer el manejo básico de la terapéutica endovenosa
- los cuidados y limpieza de sondas
- prevención de úlceras por presión
- manejo de aspiración traqueal, aerosoles, bombas de nutrición enteral,
infusores subcutáneos, etc.

Al realizar la valoración del paciente para su inclusión en la HAD hay que identificar
al cuidador principal para explicarle sus tareas básicas y el funcionamiento del equipo de la
UHD.

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REQUISITOS DEL CUIDADOR

*Estabilidad emocional
*Capacidad para comprender y ejecutar los cuidados
*Disponibilidad para cuidar al paciente

AYUDA PROFESIONAL AL CUIDADOR

*Apoyo y orientación, evitando el riesgo de “sobrecarga del cuidador”
*Adiestramiento en cuidados elementales
*Información continuada sobre la situación clínica del paciente
*Solución de las dudas o temores que puedan surgir
*Disponibilidad del equipo de HAD

Acreditación de un servicio de hospitalización a domicilio

El establecimiento de un sistema de acreditación hospitalaria es una necesidad sentida

en nuestro sistema sanitario que, a pesar de algunas iniciativas surgidas en determinadas
comunidades autónomas, sigue sin concretarse en la sanidad española.
La acreditación es un proceso que pretende garantizar la calidad de los servicios
sanitarios, incentivar la búsqueda de la excelencia e informar a profesionales y ciudadanos.

La Ley General de Sanidad y otras normas prevén tres tipos de acreditación de

ámbito estatal:
1.- La de Centros y Unidades Docentes.
2.- La de servicios que van a realizar transplantes, que en la práctica se trata
de autorizaciones.
3.- La de servicios de referencia, no desarrollada hasta la fecha.

Así, no debe extrañar que no existan unas mínimas normas para el reconocimiento de
un servicio de HAD, pese que en algunas comunidades se trata de una actividad sanitaria
oficial e incluída en su cartera de servicios.

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Los grupos que han trabajado sobre este asunto han elaborado una serie de
condiciones para la acreditación, basadas en cuatro grupos de normas muy generales:

1.- Reconocimiento administrativo:

La voluntariedad de una persona o grupo de personas para realizar determinadas

acciones no es suficiente para ser considerada la actividad que desarrollan como “oficial”, ya
que al no existir estructura definida, ni continuidad garantizada, la acción cesa cuando las
personas que la impulsaron la abandonan.
Para que los equipos de HAD tengan continuidad, es necesario que cuenten con la
consolidación en su Centro y con el reconocimiento de su Administración (estatal o
autonómica), teniendo los mismos derechos y obligaciones que cualquier servicio asistencial
del hospital.

2.- Recursos y dotación de personal:

Los servicios de HAD deben disponer de locales propios dentro del hospital, y estar
dotados del material necesario para un correcto funcionamiento (sistemas de comunicación,
medios de transporte, material sanitario disponible, etc.).
El personal facultativo y el de enfermería deberán trabajar en esta actividad de forma
exclusiva y pertenecer a la plantilla del centro, ya sea con plaza en propiedad o con otro tipo
de contrato laboral.
Se determinará la idoneidad (especialidad) de los facultativos según la actividad a
desarrollar y su experiencia en el manejo de pacientes hospitalarios.
Se establecerá el número de profesionales (médicos, de enfermería y otros) necesario
para poder iniciar con garantía esta modalidad de asistencia, evitando así la sobrecarga
horaria y los déficit asistenciales. En cualquier caso, la dotación de personal debe ser
suficiente para poder realizar los objetivos marcados.
La cobertura horaria debe estar planificada las 24 horas del día, todos los días del
año, ya sea con recursos propios o ajenos.

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3.- Actividad asistencial / Recogida de datos:

Definir el programa asistencial (programa quirúrgico, cuidados paliativos, patología

crónica, pacientes geriátricos pluripatológicos, etc.) y determinar los criterios de inclusión
según la actividad definida.
La valoración del paciente debe ser realizada por personal de la UHD para establecer
el tipo de cuidados que va a requerir y la forma en que van a ser prestados.
Como la educación sanitaria va implícita en la HAD, hay que fijar qué tipo de
acciones pueden ser descargadas sobre el familiar/cuidador y de qué forma serán controladas
por el equipo asistencial.
Establecer los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables en el domicilio y
su protocolización.
Determinar el modo de desarrollar la actividad asistencial de forma similar a como se
realiza en el hospital (historia clínica, atención urgente, exploraciones complementarias,
tratamientos parenterales, etc.).
Unificar criterios de recogida de datos con el fin de evaluar actividades similares.

4.- Programa docente:

Si la UHD está ubicada en un hospital con docencia, debe estar preparada para el
ejercicio de esta labor. Para ello debe existir un programa de formación para médicos
residentes, consensuado y aprobado por la Comisión de Docencia del centro o, en su caso, la
del Área.

Patologías atendidas en hospitalización a domicilio

La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, tanto en lo que se

refiere al número de pacientes como al tipo de enfermedades, depende de una serie de
factores entre los que se pueden citar: la propia decisión del equipo, las características de
cada hospital y, dentro de éste, de cada servicio, el número de profesionales que componen la
UHD y su capacitación profesional, el dominio de determinadas técnicas y los medios
materiales disponibles, las peculiaridades demográficas del área de salud, etc.

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A efectos prácticos se pueden dividir las patologías en cuatro grupos, tal como se
indica en la siguiente tabla:

PATOLOGÍAS EN H.A.D.
1.- Patología quirúrgica:
- Cirugía de alta precoz
- Complicaciones quirúrgicas
- Cirugía del transplante

2.- Patología médica:

- Procesos agudos
- Procesos crónicos:
- Reagudizaciones / descompensaciones
- Geriatría
- SIDA

3.- Cuidados paliativos

4.- Otras

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1.- Patología quirúrgica:

La oferta que ofrece la HAD es muy amplia y no existen, salvo las contraindicaciones
generales y los límites de cada UHD procesos postquirúrgicos que no puedan ser atendidos en
el domicilio en un momento dado de su evolución.
Según el día del postoperatorio en que el enfermo se traslada a HAD y su situación
clínica, distinguimos tres grupos:

a) Cirugía de alta precoz:

Es importante diferenciar dentro de este grupo la llamada “Cirugía sin ingreso” que,
por definición, no precisa ingreso hospitalario y, por tanto, no es subsidiaria de HAD, de la
“Cirugía de Corta Estancia o de Alta Precoz” en la que el ingreso se reduce al mínimo (hasta
72 horas dependiendo del tipo de cirugía), continuándose los cuidados postoperatorios en el
domicilio del paciente.
El tipo de pacientes en ambos casos también es distinto. Se pueden diferenciar
atendiendo a varios criterios, aunque probablemente lo más sencillo es aplicar la clasificación
ASA (valora el riesgo atendiendo al estado clínico del paciente, al riesgo de la propia
intervención y el riesgo debido al acto anestésico). En el caso de la cirugía sin ingreso el tipo
de pacientes corresponde a la clasificación ASA-I, y en la de corta estancia de ASA II-IV.

Tipo de patologías más frecuentes:

• Cirugía General y Digestiva: herniorrafia, eventración, colecistectomía,

apendicectomía, patología anal, laparotomía exploradora y del ulcus y quistes
pilonidales.
• Cirugía Vascular: necrectomías y amputaciones.
• Cirugía Endocrina: Tiroide / Paratiroidectomía.
• Cirugía Ginecológica: cesáreas, mastectomía e histerectomía.

Seguimiento: El tiempo de HAD no suele ser superior a 6 días, dependiendo de la estancia

hospitalaria previa. Generalmente los cuidados corren a cargo de enfermería. El médico visita

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al paciente de forma programada el día del traslado al domicilio y el día del alta. El resto del
tiempo del ingreso en la UHD acude a demanda de enfermería.
En general, no se precisan exploraciones complementarias ni cambios en sus
tratamientos habituales.
Las complicaciones que ocurren en el postoperatorio suelen referirse casi siempre a
infección de la herida, detectándose y tratándose, casi en su totalidad, en el domicilio. Es
excepcional la necesidad de reingreso hospitalario (inferior al 1%), generalmente por
sospecha de absceso intraabdominal.

b) Complicaciones quirúrgicas:

Entendemos como tal tanto las referidas a la herida quirúrgica como a las debidas a la
presencia de patología médica asociada, de nueva aparición o descompensación de
enfermedad previa.
El objetivo del seguimiento es trasladar las habitualmente largas estancias
hospitalarias al domicilio del paciente, donde se realizan las curas complejas y se aplican los
tratamientos médicos necesarios.

Tipos de patología:
• Complicación de la herida quirúrgica: infecciones con drenajes, dehiscencias,
fístulas, etc.
• Aparición de patología médica (infección respiratoria, del tracto urinario, etc.) o
descompensación de enfermedades previas (insuficiencia cardíaca, broncopatía
crónica, diabetes mellitus, etc.), sin existir complicación de la herida.
• Complicación de la herida + patología médica.

Seguimiento: Estos enfermos necesitan visitas frecuentes tanto médicas como de

enfermería. Las estancias en el domicilio son más largas. Es habitual la realización de pruebas
complementarias, algunas de las cuales deben hacerse en el hospital. El porcentaje de
reingreso es alrededor del 8%, correspondiendo más de la mitad de los casos a patología
médica de difícil manejo en el domicilio.

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c) Cirugía del trasplante:

Para la atención a estos enfermos es necesario que exista un protocolo previo,

específico según el órgano transplantado, y consensuado entre todos los servicios
implicados.
El objetivo es el acortar las estancias hospitalarias, tratando de evitar las infecciones
nosocomiales.

Seguimiento: Debe ser consensuado con los equipos de transplantes. En el domicilio se

realiza: cura de la herida quirúrgica, extracción de sangre para laboratorio, control de la
medicación, detección precoz de posibles complicaciones y control del seguimiento de las
normas higiénico-dietéticas dictadas.

2.- Patología médica

a) Patología médica aguda:

Desde que existe la posibilidad de realizar tratamientos parenterales domiciliarios con

una fiabilidad similar a los hospitalarios, va aumentando el seguimiento de enfermos con
patología aguda fuera del hospital.
En la mayoría de los casos la patología de esta clase subsidiaria de HAD es de
etiología infecciosa, en los que se controla la evolución clínica, se aplican los tratamientos y
se realizan las pruebas complementarias de control necesarias.
El paciente se traslada a HAD una vez realizado el diagnóstico, iniciado el
tratamiento y comprobada la mejoría clínica o la estabilización del proceso.
El tiempo de seguimiento, en la mayoría de los casos, viene dado por la duración del
tratamiento parenteral y, en otros, por el cese de la sintomatología.
Este tipo de pacientes requiere visitas frecuentes por parte de los facultativos y una o
más veces al día por la enfermería.
El porcentaje de reingresos hospitalarios es menor del 5%. Se relaciona
habitualmente con una mala evolución clínica o la necesidad de realizar nuevas pruebas
diagnósticas.

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Para un correcto seguimiento de estos pacientes es aconsejable seguir los protocolos

establecidos para cada proceso por los servicios de procedencia del enfermo, frecuentemente
de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, y trabajar en estrecha colaboración con ellos.

b) Patología médica crónica:

b.1) Reagudización de procesos:

Las enfermedades de este grupo más habituales en HAD son: hepatopatías, broncopatías,
cardiopatías y SIDA.

El objetivo en el seguimiento de estos pacientes es doble: por un lado acortar o evitar

la estancia hospitalaria y, por otro, disminuir los múltiples ingresos que originan y las
frecuentes visitas a los servicios de urgencias.

Los motivos de seguimiento son:

- En reagudizaciones / descompensaciones de la enfermedad, asistencia al
enfermo hasta que se encuentre en su situación basal habitual.
- En procesos intercurrentes, hasta la resolución o control del problema, con
vigilancia de su patología de base.
- En situación terminal, implementación de cuidados paliativos.

Necesidades asistenciales:
- Frecuentes visitas médicas y ajustes terapéuticos.
- Control diario de constantes.
- Análisis de laboratorio periódicos
- Detección y tratamiento precoz de complicaciones.
- Educación sanitaria.

En los datos asistenciales obtenidos de las UHD que tratan a este tipo de pacientes se observa
que:

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- El ingreso en HAD es largo (3 a 4 semanas). Se detecta aumento de los reingresos

hospitalarios en periodos de menor seguimiento.
- El procentaje de reingresos hospitalarios es del 11-12%.
- Se producen hasta un 10% de fallecimientos en el domicilio.
- Una buena educación sanitaria logra disminuir el número de ingresos hospitalarios
en pacientes multiingresados con anterioridad.

Las causas que determinan el reingreso hospitalario son:

- Hepatopatías: hemorragias digestivas, encefalopatía grado III/IV, síndrome
hepatorrenal, sepsis, fallo hepático fulminante.
- Broncopatías: alteración importante de la gasometría arterial (pO2 < 35; pH < 7.20-
7.25), sospecha de tromboembolismo pulmonar, sospecha de neumotórax, deterioro clínico
que dificulta el manejo domiciliario.
- Cardiopatías: edema pulmonar severo, arritmia con compromiso hemodinámico,
crisis hipertensiva, infarto agudo de miocardio.

b.2) Geriatría:
Muchas UHD tienen en su cartera de servicios la atención al paciente geriátrico, y el
objetivo fundamental de su asistencia es mantener al anciano en su domicilio el mayor tiempo
posible, tratando de evitar los problemas derivados de la separación de su entorno habitual.

Las actuaciones que se realizan en la HAD de estos pacientes son:

- Control clínico de la patología de base que suelen presentar.
- Tratamiento de las enfermedades intercurrentes.
- Evaluación e intervención nutricional.
- Control de la medicación, buscando evitar la polifarmacia.
- Educación sanitaria a familiares y cuidadores sobre la movilización del
paciente, prevención de escaras y cuidados básicos.

El periodo de seguimiento es muy variable y depende de muchos factores de tipo

sociosanitario. Con frecuencia hay que coordinarse con los servicios de trabajo social y
voluntariado.

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b.3) SIDA:
Estos enfermos generan ingresos repetidos, con frecuencia elevadas estancias
hospitalarias y, a menudo, fallecen en el hospital.
Por otro lado, la Atención Primaria ha tenido grandes dificultades para ofrecer
alternativas de calidad al ingreso hospitalario.
Las UHD, por su formación y su acceso permanente a los métodos diagnósticos y
terapéuticos del hospital, ofrecen a estos enfermos una actuación especializada médica y de
enfermería, estrechamente coordinada con las Unidades de Enfermedades Infecciosas y
especialmente dirigida a los siguientes objetivos:

- acortar la estancia hospitalaria en procesos agudos que requieran estrecha vigilancia

médica, controles de laboratorio frecuentes y tratamiento parenteral.
- evitar los ingresos hospitalarios desde las consulta externas o los servicios de
urgencias.
- atender a los enfermos en situación terminal hasta su fallecimiento, es decir,
proporcionando cuidados paliativos.

Este tipo de pacientes origina estancias domiciliarias largas y requieren muchas

visitas tanto médicas como de enfermería.
Hasta un 20% causan reingreso hospitalario, por aparición de patologías
sobreañadidas, necesidad de pruebas diagnósticas, claudicación familiar o problemas
derivados de la adicción a drogas por vía parenteral.

3.- Cuidados paliativos

Los argumentos para justificar el desarrollo de los cuidados paliativos se basan en:
deficiente formación en este campo de los profesionales, control de síntomas con el uso
adecuado de analgésicos potentes, correcta comunicación con los enfermos, incorporación de
los familiares como objetivo de los cuidados, promoción de la dignidad y autonomía de la
persona enferma, potenciación de la atención en el domicilio y la incorporación del
humanismo en el quehacer médico.
Se puede considerar que los pilares básicos de los cuidados paliativos son:

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CURSO 2017-2018

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

- Comunicación eficaz
- Control de síntomas
- Apoyo a la familia

La HAD participa de la “filosofía” de los cuidados paliativos, pues buena parte de su

trabajo se dedica al paciente terminal. Esto hace que los médicos y la enfermería tengan una
predisposición, sensibilidad y conocimientos específicos para que la UHD tenga un papel
asistencial relevante y eficaz en la organización de los programas de cuidados paliativos.
La aplicación de los cuidados paliativos conlleva el interés de que el enfermo fallezca
en su domicilio, ya que por muy cuidadoso que sea el tratamiento que se pueda dar en un
hospital, éste no puede reemplazar la calidad de vida que recibe el enfermo en casa.
No obstante, no siempre el domicilio es el “mejor lugar terapéutico”, ya que puede
ocurrir:
- que el enfermo no quiera estar en casa.
- que el control de síntomas resulte demasiado complejo para resolverlo en el
domicilio.
- que exista claudicación familiar.
- que los recursos económicos sean reducidos.
- que existan conflictos familiares.

En estos casos debe ingresarse al enfermo en el lugar más adecuado (por ejemplo, en
unidades de cuidados paliativos de hospitales de atención a crónicos), sin considerar un
fracaso el no mantenerlo en su domicilio.
Estos pacientes necesitan mucha dedicación por parte de los profesionales sanitarios,
y no deben seguirse criterios estrictos sobre tiempos de seguimiento, ya que pretender en este
grupo patológico tener unas estancias medias domiciliarias bajas, va en contra de la finalidad
perseguida.

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APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

BIBLIOGRAFÍA

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Ed. Hoechst Marion Roussel. 1998.
De Damborenea et al.

Medicina Paliativa.
Arán Ediciones. 1998.
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Servicio Valenciano de Salud. 1993

Manejo del paciente anciano con pluripatología, enfermedad de larga evolución y

terminal: Programa P.A.L.E.T. Cuidados y calidad de vida.
Curso nº21. Plan de formación continuada. Consellería de Sanitat de Valencia. 1996.

Geriatría en Atención Primaria.

De. Uriach. 1997
Ribera Casado y Cruz Jentoft

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