25/3/2021 IntraMed - Artículos - ¿Cómo organizar una Unidad de Terapia Intensiva?

(I)

Con el comentario editorial del Dr. Jorge Neira. | 06 ENE 14

¿Cómo organizar una Unidad de Terapia Intensiva? (I)
Un marco detallado para la plani cación o la renovación de las UCI
basado sobre un consenso multinacional dentro de la European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM). De nición, objetivos,
criterios funcionales y actividades.
Autor: Dres. Andreas Valentin, Patrick Ferdinande Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2300-7

Artículo

Introducción

El objetivo de este trabajo es proporcionar recomendaciones para la planificación o la

renovación de unidades de cuidados intensivos (UCI).

El Grupo de trabajo sobre mejora de la Calidad (The Working Group on Quality

Improvement, WGQI) de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
identificó los requisitos básicos para las UCI mediante una búsqueda bibliográfica
exhaustiva, un proceso de circulación reiterada de los materiales por correo electrónico y
varios encuentros grupales en búsqueda de consenso. Participaron 47 especialistas en
cuidados intensivos pertenecientes a 23 países. El punto de partida fue la recomendación
de ESICM publicada en 1997 y la necesidad de una versión actualizada.

Recomendaciones

- Parte I: Recomendaciones Operativas

Definición y objetivo de una UCI

La UCI es una unidad o un servicio independiente que funciona como unidad cerrada bajo
la responsabilidad médica de su personal, en contacto estrecho con los especialistas que
derivan a los pacientes. Las características del personal médico, de enfermería y del resto
del personal sanitario, el equipamiento técnico, la arquitectura y el funcionamiento deben
estar definidos claramente. Las normas escritas interdisciplinarias sobre el proceso de
trabajo, las competencias, los estándares médicos y los mecanismos para la toma de
decisiones son útiles para deslindar las competencias y estandarizar el proceso de trabajo.

Los objetivos de la UCI son la monitorización y el apoyo de las funciones vitales

amenazadas o insuficientes en pacientes en estado crítico, a fin de efectuar
determinaciones diagnósticas adecuadas y tratamientos médicos o quirúrgicos para su
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mejor evolución.

La movilización oportuna del equipo de la UCI y sus servicios de apoyo son importantes
para la cobertura, el triage y el tratamiento de pacientes en estado crítico fuera de la UCI.

Estas recomendaciones son para UCI de pacientes adultos, no para las UCI neonatales y
pediátricas.

Criterios funcionales

Ubicación. La UCI estará situada en un hospital con servicios apropiados para asegurar
la respuesta a las necesidades multidisciplinarias de la medicina de cuidados intensivos.
El hospital debe tener servicios quirúrgicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos y
asesores clínicos, cirujanos y radiólogos, disponibles para la UCI durante las 24 horas.

Tamaño. La UCI debe tener un mínimo de 6 camas y el óptimo es de 8-12 camas. En una
UCI más grande se pueden crear subunidades funcionales con 6-8 camas, que compartan
los recursos administrativos y otros. Se necesitan una cierta cantidad de pacientes y de
intervenciones terapéuticas para mantener la calidad de actividades como la ventilación
asistida y el tratamiento de reemplazo renal.

Personal médico

Director de la UCI. El responsable médico y administrativo de la UCI debe trabajar a

tiempo completo o por lo menos el 75% del tiempo en la UCI. Debe ser especialista
acreditado en terapia intensiva de acuerdo a la definición del país de origen,
habitualmente con formación previa en anestesiología, medicina interna o cirugía y haber
tenido educación formal, entrenamiento y experiencia en cuidados intensivos tal como
describen las guías ESICM.

Miembros del personal médico. El director es asistido por médicos calificados en

cuidados intensivos. La cantidad de personal se calculará según el número de camas, el
número de turnos por día, la tasa de ocupación deseada, los recursos humanos extra para
feriados, vacaciones y partes de enfermo, el número de días que cada profesional trabaja
por semana y el nivel de atención y también en función del volumen de trabajo clínico, de
investigación y de enseñanza. Los turnos de trabajo prolongados impactan negativamente
sobre la seguridad de los pacientes y del personal médico.

El personal médico de la UCI asume las responsabilidades médicas y administrativas de la

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atención de los pacientes internados en la unidad. Define los criterios de internación y alta
y es responsable de los protocolos diagnósticos y terapéuticos para estandarizar la
atención. En los hospitales que son centros de capacitación tiene también la importante
tarea de supervisar y enseñar a los médicos que se están capacitando. Para estos fines se
efectúan recorridas formales diarias a fin de dar información y planificar el tratamiento.

Médicos en capacitación. Los médicos en capacitación en especialidades médicas o

quirúrgicas (e.g., anestesiología, medicina interna, neumonología, cirugía) pueden, tras
dos años de capacitación en su especialidad y dentro del marco de ella, trabajar en una
UCI bajo supervisión. Esta capacitación debe durar 6 meses como mínimo (óptimo 1 año)
para los que desean calificar para trabajar en cuidados intensivos. Estos médicos
participan en las tareas de la UCI supervisados por un especialista en cuidados intensivos.
La responsabilidad médica es del personal permanente.

Continuidad de la actividad médica. El personal médico de la UCI asegura la

continuidad de la atención médica durante las 24 horas, inclusive los fines de semana y
los feriados. Puede ser asistido por residentes de otros servicios, entrenados y con
experiencia, con capacitación básica en cuidados intensivos, siempre que estén
respaldados por el personal permanente durante las 24 horas.

Personal de enfermería

Organización y responsabilidades. La medicina de cuidados intensivos es el

resultado de la colaboración estrecha entre médicos, enfermeras y otros profesionales
paramédicos. Es necesario definir claramente las tareas y las responsabilidades de cada
uno.

Jefa de enfermeras. Debe ser una enfermera de tiempo completo, responsable del
funcionamiento y la calidad del trabajo de enfermería. Debe tener amplia experiencia en
cuidados intensivos y ser apoyada por al menos una enfermera que la pueda reemplazar.
La jefa de enfermeras debe asegurar la educación continua del personal de enfermería.
Ella y sus sustitutas normalmente no trabajan en las actividades de enfermería, sino que
colaboran con el director médico. Ambos proporcionan las políticas, los protocolos y las
directivas y apoyan a todo el equipo.

Enfermeras. Las enfermeras de la UCI son enfermeras diplomadas formadas en

cuidados intensivos y medicina de urgencia.

Se deben organizar regularmente reuniones conjuntas con médicos, enfermeras y

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personal paramédico a fin de:

– analizar los casos difíciles y las cuestiones éticas;

– presentar los nuevos equipos;
– discutir los protocolos;
– compartir información y examinar la organización de la UCI;
– proporcionar educación continua.

El número de enfermeras necesario para la atención y la observación apropiadas se

calcula según los niveles de atención (NA).

Enfermeras en capacitación. Las enfermeras en capacitación no se deben considerar

como sustitutos del personal de enfermería, pero se las puede asignar gradualmente a
cuidar a los pacientes según su nivel de entrenamiento.

Profesionales paramédicos

Fisioterapeutas. Se debe disponer de un fisioterapeuta experto en pacientes críticos

por cada cinco camas para los cuidados de nivel III durante los 7 días de la semana.

Técnicos. Es necesario organizar cómo mantener, calibrar y reparar el equipamiento

técnico en la UCI.

Técnico radiólogo. Debe estar permanentemente disponible, así como también el

radiólogo a fin de interpretar las imágenes.

Nutricionista .Debe estar disponible durante las horas de trabajo normales.

Fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacéutico. Deben estar

disponibles para la consulta durante las horas de trabajo normales.

Personal administrativo. Se necesita una secretaria médica por cada 12 camas de

cuidados intensivos.

Personal de limpieza. Debe haber un grupo especializado de personal de limpieza que

conozca el ambiente de la UCI. Deben saber sobre el control de las infecciones, la
prevención, los protocolos y los riesgos de los equipos médicos. El aseo y la desinfección
de los sectores con pacientes se efectúan con la supervisión de enfermería.

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Criterios para las actividades

El trabajo en la UCI es complejo y dinámico, con tareas compartidas y actividades que se

superponen. Por ello es esencial la colaboración bien estructurada entre médicos,
enfermeras y todos los otros profesionales que trabajan en la UCI.

Esto incluye:

– recorridas clínicas interdisciplinarias;

– procesos estandarizados y estructurados de transición entre un turno y el siguiente y de

transferencia de información entre los profesionales;

– empleo de un sistema de manejo de los datos de los pacientes.

Por último, un conjunto creciente de datos indica que el clima en la UCI puede influir
sobre la satisfacción de los familiares del paciente, el bienestar del personal e inclusive
sobre la evolución de los pacientes

Definición de los pacientes de cuidados intensivos

Dos tipos de pacientes se beneficiarán con su internación en la UCI:

1. Los pacientes que necesitan monitorización y tratamiento porque una o más funciones
vitales están amenazadas por una enfermedad aguda (o por una enfermedad aguda sobre
una crónica) (e.g., sepsis, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal) o por las
secuelas del tratamiento quirúrgico u otro tratamiento intensivo (e.g., intervenciones
percutáneas) que llevan a trastornos potencialmente mortales.

2. Los pacientes que ya padecen insuficiencia de una o más funciones vitales, como la
función cardiovascular, respiratoria, renal, metabólica, o cerebral, pero con la posibilidad
de recuperación funcional.

Definición de los niveles de atención (NA) Se proponen tres niveles: III, II y I.

Nivel de atención III (el más alto). Es para pacientes con insuficiencia multiorgánica
(dos o más órganos) de carácter potencialmente mortal inmediato. Estos pacientes
dependen de apoyo farmacológico y de dispositivos, tales como apoyo hemodinámico,
asistencia respiratoria, o tratamiento de reemplazo renal.

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Nivel de atención II. Es para pacientes que necesitan monitorización y apoyo

farmacológico y/o de dispositivos, para la insuficiencia de un solo sistema orgánico de
carácter potencialmente mortal.

Nivel de atención I (el más bajo). Los pacientes NA I tienen signos de disfunción
orgánica que exigen control continuo y mínimo apoyo farmacológico o con dispositivos.
Estos pacientes están en riesgo de sufrir una o más insuficiencias orgánicas agudas. Se
incluyen también los pacientes que se están recuperando de una o más insuficiencias
orgánicas, pero que están muy inestables.

Para estos diferentes NA, se consideran apropiadas las siguientes proporciones

enfermera/paciente: nivel III 1/1; nivel II 1/2 nivel I 1/3.

Se pueden integrar varios NA en la misma UCI en un modelo de organización flexible.

Número de camas

El número de camas de cuidados intensivos se debe calcular en función del tipo de

hospital, su ubicación geográfica, el número de camas del hospital, etc. Las cifras de la
literatura médica internacional son del 5% - 10% de las camas del hospital. En la práctica,
sólo estará ocupado el 75% de las camas. Esto permitirá a la unidad enfrentar las
urgencias importantes y evitar las altas prematuras.

Control de calidad

Cada UCI debe evaluar su actividad, teniendo en cuenta que es necesaria una cantidad
mínima de cada tipo de enfermedad para mantener los conocimientos y la experiencia
médica y de enfermería a niveles adecuados. Debe evaluar su calidad y tener un programa
para mejorarla, a fin de poder estar a la altura de los estándares nacionales o
internacionales. Esta evaluación debe incluir un informe sobre las complicaciones y los
episodios adversos y un sistema de control continuo de los indicadores que reflejan la
calidad de la atención. Estos indicadores deben cubrir el proceso de atención (i.e.,
respiración asistida, sedación, medicación, vías IV, tratamiento o complicaciones), los
resultados (i.e., mortalidad ajustada por riesgo), y la estructura (i.e., suficiencia de
personal, disponibilidad de protocolos).

Se recomiendan las conferencias sobre morbimortalidad.

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Se debe alentar la participación en la recolección de datos y en los sistemas de

comparación a nivel regional, nacional o internacional a fin de aumentar al máximo la
seguridad y la calidad de la UCI.

Manejo del equipamiento

Descartables. El material descartable plantea problemas de almacenamiento y

distribución debido a su volumen y su movimiento. Es fundamental pasar revista con
frecuencia a estos materiales y tener un sistema sencillo de control de las existencias.

Insumos duraderos. Es necesario tener criterios para la selección, la compra, el

almacenamiento, el mantenimiento y el reemplazo del equipamiento duradero.

*En la página siguiente encontrará el comentario editorial del Dr. Jorge Neira.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Editorial, Dr. Jorge Neira

Comentario sobre el artículo especial: "Recommendations on basic requirements for
intensive care units: structural and organizational aspects". Valentin, A; Ferdinande, P;
ESICM Working Group on Quality Improvement". Intensive Care Med. Published online: 15
September 2011.

Este importante artículo describe las conclusiones de un grupo de trabajo consensuado

multinacional (23 países y 47 médicos intensivistas) de la Sociedad Europea de Medicina
Crítica e Intensiva sobre Mejora de Calidad en lo referente a la planificación y renovación
de las Unidades de Cuidados Intensivos.

La metodología del Consenso fue reunirse en 4 oportunidades (Bruselas, Viena, Bruselas,

Barcelona), revisar la literatura médica correspondiente y circular un documento por e-
mail en tres oportunidades hasta su aprobación por mayoría en Octubre de 2010 en
Barcelona. El documento final consiste en guías operativas y recomendaciones de diseño
para las UCIs. En este aspecto es importante tener en cuenta que se trata de UCIs
europeas, de países de altos ingresos y que algunos criterios podrían parecer como de
difícil cumplimiento en Argentina. Sin embargo, nuestro país cuenta con las normas
emanadas por la SATI en cuanto a características de equipamiento, categorización,
capacitación y certificación del recurso humano que no difieren demasiado de la filosofía
expuesta en el presente consenso.

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Los recursos humanos

Creo que es importante destacar algunos aspectos dignos de mención en este artículo. El
primero es que se define a la UCI como una entidad geográfica (concentración de recursos
humanos y tecnológicos) y organizativa distintiva para la actividad clínica y la atención
que opera en cooperación con otros departamentos integrados en el hospital. Refiere
también que se trata de una unidad independiente o departamento que funciona como
una unidad cerrada bajo la dependencia del recurso humano de la UCI con la colaboración
del resto de las especialidades de la institución. Un comentario al respecto es que, si bien
la UCI tiene un ámbito determinado es preferible no pensarla como un ámbito cerrado en
el sentido de aislamiento sino mejor como un ámbito abierto al resto de las estructuras del
hospital y sobre todo a la familia de los pacientes, en particular en cuanto a las estrategias
de comunicación intersectorial, interdisciplinaria y familiar.

Describe, además, criterios funcionales en cuanto a ubicación de la/s unidad/es, tamaño

(recomienda 8-12 camas como óptimo por unidad y subunidades operativas de 6-8 camas
en unidades más grandes), staff médico y conducción (con criterios similares a los
recomendados por SATI ). Recomienda que las rotaciones de médicos en formación sean
de 6 meses a 1 año para aquellos profesionales que planeen dedicarse a cuidados
intensivos y de 3-6 meses para los otros profesionales. Se enfatiza la marcada cooperación
entre todos los miembros del equipo de salud y, en particular, de un proceso eficiente de
comunicación entre los miembros. Define claramente las funciones y la importancia de
enfermería en el manejo de la UCI y refiere como personal aliado no sólo a kinesiólogos,
psicólogos y técnicos sino también a nutricionistas, terapeutas del lenguaje, terapeutas
ocupacionales y farmacéuticos.En este sentido me parece muy valiosa la incorporación de
estos profesionales al ámbito de la UCI ya que es imprescindible para la implementación
de programas de rehabilitación precoz de los pacientes hasta que estén en condiciones de
traslado al tercer nivel.

En cuanto al personal administrativo, propone una secretaria por c/12 camas. Sus tareas
básicas comprenden “tareas administrativas de los pacientes, comunicaciones internas y
externas y producción de informes y documentos. Si las obligaciones de secretaría
incluyen el manejo de informes de laboratorio y manejo de las historias clínicas propone
una secretaria cada 6 camas. Otra forma de calcularlo es una secretaria por cada 500-700
ingresos”. A prima facie parece un número elevado para nuestras UCIs, pero si se tiene en
cuenta el trabajo real de secretaría, a veces reemplazado por otro personal en desmedro de
sus propias actividades, el número parece lógico.

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Los pacientes

Define, por otra parte, los criterios de los pacientes que “se beneficiarán por ingresar a la
UCI:

1.- Pacientes que requieren monitoreo y tratamiento debido a la amenaza a uno o más
órganos vitales por una enfermedad aguda o crónica reagudizada) o por las consecuencias
de un tratamiento médico o quirúrgico que conduce a una situación con riesgo de muerte.

2.- Pacientes que presentan falla de uno o más órganos vitales con una chance razonable
de recuperación funcional.

3.- Pacientes que requieren cuidados paliativos intensivos y pacientes potenciales

donantes de órganos. Creo que la mayoría de nosotros coincidirá con estos criterios con la
única salvedad de los claroscuros de definir las “chances razonables de recuperación
funcional”.

En cuanto a los niveles de cuidado los categoriza en tres: Nivel III (el más alto, falla de
uno o más órganos vitales o riesgo de muerte), Nivel II (monitoreo o soporte
farmacológico o de aparatos) de un solo órgano con riesgo de muerte y Nivel I (monitoreo
continuo y soporte menor farmacológico o de aparatos con riesgo de desarrollo de una o
más fallas orgánicas). Estos niveles está relacionados con la relación enfermera/paciente,
1/1 para el nivel III (6 enfermeras/cama), 1/2 para el nivel II (3 enfermeras/cama) y 1/3
para el nivel I (2 enfermeras/cama). Se agrega un excelente análisis de las Unidades de
Alta Dependencia (también denominadas step down o de cuidado intermedio) con
ingresos que no excedan la complejidad del nivel I y propone equiparlas con el mismo
nivel tecnológico del nivel III para minimizar los riesgos de traslado de los pacientes.

Un punto importante a destacar es que propone una proporción de 5% de camas de

cuidados intensivos en hospitales generales y 10% en los hospitales terciarios
(académicos) cifra habitual en los hospitales de Europa y más bajos que los de EUA
(costo/beneficio desconocido hasta ahora).

Un punto importante a destacar son los programas de mejora de la calidad y de datos que
le permitan participar de programas nacionales e internacionales de benchmarking. Me
parece sumamente importante este aspecto que hemos desarrollado extensamente en
nuestro Consenso de Categorización de Centros de Recepción de Pacientes Traumatizados
de la CICCATED .

Aspectos estructurales
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"La UCIs debería contar con camas individuales para optimizar la privacidad de los pacientes y permitir la permanencia

de los familiares la mayor parte del tiempo posible durante la internación".

La segunda Parte del Consenso se refiere a las características de diseño de la UCI y

propone una superficie de 25 m2/cama y de 20 m2/cama para espacios comunes, con un
espacio de circulación alrededor de la cama de 2.5 metros (el área total de la unidad debe
tener 2.5-3 veces el área de atención de pacientes). Habituados, como estamos, a que en la
mayoría de nuestras UCIs las superficies y espacio de circulación son mucho más
pequeños, pareciera una exigencia difícil de cumplir. Sin embargo, estas condiciones son
imprescindibles para la atención adecuada de los pacientes.Si bien en el Consenso se
habla de camas individuales y comunes, me gustaría enfatizar que la UCIs debería contar
con camas individuales para optimizar la privacidad de los pacientes y permitir la
permanencia de los familiares la mayor parte del tiempo posible durante la internación.

En conclusión creo que se trata de un artículo de referencia para todas nuestras UCIs con
el que se puede mejorar las UCIs ya instaladas y de gran utilidad para el diseño de las
nuevas. Cada ítem puede ampliarse mediante la utilización de los ESM (Electronic
Supplemenatry Material) que provee la ESICM. Aprovecho la oportunidad para agradecer
a las autoridades de Intramed la posibilidad de comentar este trascendente consenso.

Dr. Jorge A. Neira

Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Fellow, American College of Critical Care Medicine.
Fellow, American Association for the Surgery of Trauma
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma.

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