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DIETTICA Y NUTRICIN
Alimentacin: acto voluntario, se puede educar Nutricin: acto involuntario, empieza al deglutir el alimento.

Diettica: elegir una serie de alimentos para un individuo o colectividad. La indisponibilidad de los alimentos influyen en las dietas, as como los gustos y hbitos de la persona (se intenta poner una dieta basndose un poco en los gustos). Tambin influye el mbito econmico. Tambin se hacen para mejorar en diversas patologas (que mejore la enfermedad a travs de la dieta). Si no nos alimentamos se destruyen nuestras estructuras (al alimentarnos incumplimos el segundo principio de la termodinmica). Auttrofos: son los organismos que se alimentan por s mismos Hetertrofos: no se alimentan por s mismos, se alimentan de otros organismos.

En la dieta se incluyen: Nutrientes energticos: glcidos, lpidos y protenas Nutrientes reparadores: protenas y minerales Nutrientes metablicos: protenas, minerales, agua y vitaminas La fibra y el alcohol no son nutrientes, entran y salen sin ninguna modificacin

ANEMIA
Limita el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y las clulas. Puede ser: Trastorno en el nmero de hemates Trastorno en el tamao del hemate Dficit de hemoglobina

Causas ms frecuentes: Malnutricin Mala absorcin

2 Aumento de las necesidades Prdidas (sudar demasiado, orinar demasiado)

Sntomas (inespecficos): fatiga, apata, anorexia, gastritis, palidez, uas planas, glositis, cada del cabello El 80% de las anemias nutricionales son por falta de hierro. Anemia nutricional: la causa es por escaso o inadecuado aporte diettico. Las ms frecuentes son: Ferropnica (80%) Megaloblstica (20%)

Grupos de riesgo: Lactantes y nios Adolescencia Mujeres frtiles (sobre todo en la menstruacin) Vegetarianos Anorexia nerviosa Pacientes con mala absorcin intestinal

Como diagnosticar el grado de anemia: Descenso en la cantidad de hemates nmero de hemates < 4,7 millones/ml sangre en hombres < 4,2 millones/ml sangre en mujeres Descenso en el valor de la hemoglobina Hemoglobina (hipocrmica) < 13g/100ml sangre en hombres < 12g/100ml sangre en mujeres Volumen corpuscular medio del hemate VCM <80 fl: microctica (deficiencia de hierro) VCM >99 fl: macroctica (deficiencia de cido flico: ms frecuente)

Diagnosticar nutriente deficitario

ANEMIA FERROPNICA Etapa final de un perodo prolongado de prdida de hierro. La OMS comunica que el 80% de la poblacin mundial es deficitaria en hierro. La anemia se manifiesta en sntomas despus de meses-aos de deficiencia de hierro. El papel del hierro en el organismo es vital. Hierro: - hemoglobina

3 Mioglobina Enzimas

Hierro ingerido: 80% (funcional: hemoglobina, mioglobina, enzimas) Ferritina hemosiderina: 20%: reserva (hombres) 12%: reserva (mujeres)

Transferrina: 0,1%: sangre circulante Hierro ingerido en alimentos: 12-20mg/da en hombres y 8-15mg/da en mujeres El hierro ingerido pasa al duodeno, donde tiene una absorcin del 10%. Despus pasa a la sangre (40-150 microgramos/dl)+transferrina (200-400mg/dl)

Tratamiento diettico: vigilar la cantidad de hierro ingerido en los alimentos. Controlar no solo que haya gran cantidad de hierro en los alimentos sino tambin el ms absorbible. Cuanto menos depsito se tenga (menos ferritina) ms hierro se absorbe (biodisponibilidad del hierro). Tipos de hierro: -Fe HEM o Hemnico: unido a molculas como hemoglobina -Fe no HEM o No Hemnico Estn en todos los alimentos. El mejor es el Fe HEM (es el ms absorbible). En alimentos vegetales, el 100% es Fe No HEM y en alimentos animales, el 60% es Fe No HEM y el 40% es Fe HEM. Alimentos que favorecen la absorcin del Fe: vitamina C, fructosa, cido ctrico, cido tartrico y aminocidos como lisina, histidina, cistina y metionina y vitamina A. Alimentos que disminuyen la absorcin de Fe: taninos del caf, t, chocolate y cacao. La fibra disminuye la absorcin del Fe, oxalatos, sales de cereales, bebidas carbonatadas, fosfatos, calcio, fosvitina (protena de la yema de huevo), medicamentos como laxantes, tetraciclinas, la protena de la soja y el ecta como edulcorante. Inhiben la absorcin el cido actico (vinagre)

Absorcin del hierro

% absorcin Tipo comida Disponibilidad baja <30g carne/pescado <25mg vit C Disp. Media <30g carne/pescado 25-75mg vit C 30-90g car/pesc 25mg vit C Disp. Alta >90g car/pesc >75mg vit C 30-90g car/pesc y 2575mg vit C Fe no hem Hombre Mujer Fe hem Hombre Mujer

2 3 4

3 5 8

15 15 15

23 23 23

LA DIETA DEBE CONTENER (ms o menos) 6mg Fe/1000 Kcal DEBEN ABSORBERSE 18mg Fe/da o aumenta en embarazo, lactantes, bebs, mayores de 65 aos ALIMENTOS CON MS Fe: 1) 2) 3) 4) 5) Sangre (52) Almejas, berberechos y similares (24) Caracoles (106) Habas secas (85) Hgado (8)

Alimentos con alto contenido en Fe: (mg de Fe en 100g de parte comestible) Almejas, mejillones: 26mg Cereales desayuno: 12mg Hgado, rin, morcillas: 9mg (pollo) Perejil: 8mg Lentejas: 7mg Huevo, ostras judas: 6mg Gambas: 5mg Espinacas, vegetales verdes: 3mg Leche, vegetales no verdes: 01mg

Prevencin de anemia ferropnica a largo plazo: 1 Seleccionar los alimentos aumentando la cantidad de Fe (comer todos los das carne/pescado/aves con fuentes de vit C en ese momento)

5 Alimentos con ms vit C: 1) 2) 3) 4) 5) Kiwi Pimiento Coliflor, col y repollo Fresa Naranja/limn (ctricos)

2 Evitar el caf, t y vinagre con las comidas en grandes cantidades 3 Educar a la familia, leer las etiquetas de los alimentos procesados 4 Variar en las comidas y en poca cantidad 5 Control analtico una vez al ao (para ver el Fe y la ferritina)

El dficit de cido flico se produce por mala absorcin intestinal, consumidores de alcohol con frecuencia, anticonceptivos orales, dilisis, enfermedades hepticas, lactantes de madre con deficiencia y aumentan las necesidades en el embarazo. Necesitamos 300microgramos/da de cido flico y con dficit das 1mg de folatofolina durante 2-3 semanas. Hay ms en verduras verdes, cereales, frutos secos, legumbres, yema de huevo y frutas.

ANEMIA MEGALOBLSTICA O PERNICIOSA (dficit B12) Solo ocurre en vegetarianos estrictos porque es una vitamina que solo se encuentra en alimentos animales (B12). Hay depsitos. Pasan meses/aos hasta que aparezca la anemia. El dficit del factor intrnseco, necesario para absorber B12, puede producir tambin anemia megaloblstica. Se soluciona con inyecciones de B12. El hgado posee todos los nutrientes que por su dficit provoca las anemias (Fe, cido flico y B12).

ALIMENTACIN EN LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis: cuando el hueso tiene densidad baja o est poroso. Es un desorden multifactorial en el que hay una reduccin sin sntomas de la densidad sea hasta que aparecen fracturas con traumas mnimos. An no se conoce la causa. Muy frecuente, afecta a 13 millones de personas por ao y se cree que para 2050 habr 63 millones de fracturas por ao. FACTORES DE RIESGO PARA TENER OSTEOPOROSIS: - Sexo: tienen ms riesgo las mujeres que los hombres. En las mujeres suele aparecer despus de los 45 aos o despus de la menopausia (con la menopausia precoz, antes de los 45 aos). En los hombres, a partir de los 65 aos o incluso antes si tiene alcoholismo, tabaquismo, falta de ejercicio, vida sedentaria - Diabetes, hipertiroidismo, kusi - Medicamentos como corticoides, antiepilpticos, anticidos - Raza: tiene ms riesgo la negra que la blanca, y la blanca ms que la asitica. - Personas de baja estatura y delgada - Perodo de tiempo sin menstruacin es riesgo para padecer despus (anorexia) FACTORES DE RIESGO POR LA DIETA: - Baja ingesta de calcio - Baja ingesta de vitamina D - Exceso de consumo de protenas (aumentan la eliminacin de calcio por la orina, es decir, provocan la descalcificacin sea) - Exceso de consumo de sal - Exceso de consumo de cafena Para evitar osteoporosis hay que conseguir que el hueso llegue a su densidad mxima (consumo de calcio suficiente hasta la adolescencia, sobre todo). 0-12 meses: 400mg de Ca/da 12 meses-14 aos: 550mg Ca/da 14 aos-adolescencia: 1400-1500mg Ca/da Embarazadas: 900mg Ca/da Lactancia: 1200mg Ca/da 25-45 aos: 800mg Ca/da Mujeres por encima de los 45 aos y hombres por encima de los 65: 1500mg Ca/da

En Espaa, la media de consumo est en 600mg Ca/da. Se recomienda consumir el Ca en alimentos mejor que en suplementos.

7 El Ca se absorbe mal, sobre 20-40% del ingerido se absorbe. Se absorbe mejor con comida y se inhibe su absorcin al consumir mucha fibra, sales de alimentos vegetales (oxalatos) ALIMENTOS CON MS CALCIO: 1) 2) 3) 4) 5) Quesos Sardinas (en lata) Crustceos Crucferas (brcol, coliflor, coles) Moluscos

Alimentos con alto contenido en Ca: Queso: o Parmesano: 1200mg por 100g o Manchego: 800mg por 100g o Roquefort: 580mg por 100g o Camember: 380mg por 100g o De burgos: 180mg por 100g Sardinas en lata: 350mg por 100g Repollo: 400mg por 100g Perejil y cacao: 300mg por 100g Mejillones: 200mg por 100g Leche: 120mg por 100g Yogurt enriquecido 200mg por 100g

Alimentos con menos Ca: Legumbres Verduras Carne y pescado Fruta Huevos

La vitamina D ayuda a absorber el Ca. Necesitamos 800 unidades internacionales por da. Se activa por la exposicin al sol. Hay mucho dficit a partir de los 50 aos. Hay que tomar 15 minutos el sol al da. La hay en las angulas, aceites de pescado (hgado de bacalao), salmn, caballa Se cree que el ejercicio fsico previene la prdida de masa sea y mejora el control muscular para evitar las cadas. Cuando se diagnostica se hace un tratamiento farmacolgico.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Hay 500.000 afectados y se cree que cada ao aumentan 700 personas. SNDROME DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 1) Bulimia 2) Anorexia nerviosa 3) Sobrealimentacin compulsiva La gente que los padece no reconoce tener la patologa: - Pica: comer cosas no comestibles (ceniza, arena) - Prader Willy: comer hasta morir - Bigorexia: anabolizantes - Sndrome del gourmet: solo comer delicatesen - Drunkorexia: no comer para beber - Diabulimia: diabticos insulinodependientes que, para adelgazar, se ponen menos cantidad de insulina - Ortorexia: trastorno de solo comer cosas sanas Es conveniente el diagnstico precoz para evitar que se vuelva crnico. Anorexia nerviosa Bulimia Obesidad La anorexia la sufren sobre todo las mujeres adolescentes y en hombres en un 2%. En las mujeres se produce la falta de la menstruacin (amenorrea) y pierden entre 25-35% de su peso. Se alejan de la comida. Tienen control de sus emociones. Signos de la anorexia: obsesionados por la imagen corporal, comen de pie, dan vueltas, desmenuzan la comida, presentan desinters sexual y por cualquier prctica recreativa, sintomatologa (depresin), disminuyen las horas de sueo y aumentan las del estudio. Sntomas de la anorexia: - Disminucin del metabolismo basal (Kcal por debajo del metabolismo basal) - Disminucin de las gonadotropinas (FSH, LH): falta de menstruacin - Bradicardia, bradipnea, hipotensin, hipotermia - Queman su masa corporal - Desequilibrios electrolticos - Candidatos a osteoporosis - Si usan diurticos y laxantes: hipocalcemia, hiperfosfatemia y acidosis metablica, deshidratacin y edemas. Dao renal y cardaco. El 6% de las anorexias acaban en muerte. La bulimia la sufren ms frecuentemente, mujeres adolescentes y adultas. No se produce una falta de la menstruacin. Se acercan a la comida de forma compulsiva. Su peso es casi normal. Presentan una inestabilidad emocional.

9 Signos de la bulimia: temor excesivo por ser gordos, vomitan y abusan de laxantes y diurticos, hacen ejercicio energtico. Se producen alteraciones en la boca, encas y lengua por provocar el vmito. Causas de la bulimia: no se saben exactamente, se cree que empiezan en enero y comienzos de primavera/verano. Tratamiento de la bulimia: es muy difcil e individualizado. Se desarrolla en equipo, entre el internista (examen fsico y clnico), psiquiatra (examen psicolgico) y nutricionista (historia diettica y plan diabtico). Se lleva a cabo la hospitalizacin si el peso se ha reducido ms del 25%. Debe ser precoz para evitar cronicidad. Suele durar 4 aos: unos se curan parcialmente, otros cronifican y otros mueren. HISTORIA DIETTICA: Anorexia: - Cmo se alimentaba antes de hacer la reduccin en la ingesta (namnesis) - Cmo se alimenta ahora, frecuencia, con quin, contenido en medidas caseras (encuesta diettica de las ltimas 24 horas). Preguntar a la familia. La pauta diettica es que coma las Kcal basales. Se hace el clculo con el peso actual. Si es cooperador, se le pone una dieta inicial de 3 comidas al da, teniendo en cuenta sus preferencias (darle a escoger entre un grupo de alimentos). Estas comidas han de ser poco abundantes por la distensin gstrica. Si se consigue que coma las basales, se empieza a aumentar a 200 Kcal por semana para interrumpir la prdida del peso. Puede comer cuando quiera, no como en el caso de la bulimia. Bulimia: Tienen un alimento temido, que no pueden dejar de comerlo. Se pregunta qu alimentos consume en los perodos de alimentacin compulsivos. Se le dan 3 comidas al da siempre regulares (no se les deja comer entre horas)

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DIETA EN HIPERTENSIN
En Espaa, el 25% de los adultos tienen hipertensin y se estima que el 60% sern hipertensos en 2025. La hipertensin es un factor de riesgo vascular. No produce ningn tipo de sntoma por lo que hay mucha poblacin que no est detectada y, por lo tanto, controlada. El 90% es esencial o primaria (no se sabe la causa) y el 10%, es secundaria a otras enfermedades (kusi, hipertiroidismo). Ser hipertenso depende de factores genticos, por lo tanto no es fcilmente modificable. Otro factor es la edad (cuanto ms mayores, ms riesgo) y tampoco es modificable. Muchos de los factores estn relacionados con el estilo de vida (son adquiridos). La OMS considera que se es normotenso cuando se est por debajo de 140/95 mmHg. Factores de riesgo adquiridos modificables: - Mantener el peso corporal normal: bajar 10 kg puede hacer reducir de 5-20 mmHg la presin sistlica. Si no hay sobrepeso, la dieta es normocalrica. El parmetro de obesidad abdominal medida como circunferencia en la cintura; el riesgo aumenta cuando, en las mujeres, tienen ms o menos 88cm y en los hombres, igual o ms de 102cm. Recomiendan adoptar la dieta Dash, basada en alimentos naturales dejando de lado los procesados: fruta, verdura, lcteos desnatados; de esta forma se reducira entre 8-14 mmHg la presin sistlica. - Falta de ejercicio fsico: la vida sedentaria. Con andar 30 minutos cada da a paso ligero se reducen de 4-9 mmHg de presin sistlica. - Consumo de alcohol: aumenta el riesgo de hipertensin. Solo 3 unidades de alcohol al da para el hombre y 2 unidades para la mujer (una cerveza, un vaso de vinoms o menos, 10g de alcohol). Se reducen 2-4mmHg. - Reducir el sodio lleva a reducir la tensin de 2-8mmHg - Estrs - Ingesta de regaliz (de farmacia): contraindicada en hipertensin - Dudas con la cafena Dieta: Individualizarla a cada uno: Normopeso: normocaloras (clculo de Kcal/da) Sobrepeso: hipocaloras (reducir las Kcal/da para llegar al peso normal) Controlar el sodio de la dieta: reducir el sodio y aumentar el potasio, calcio y magnesio. No solo la sal tiene Na, sino que cada alimento presenta su cantidad de Na. Controlar el Na de las comidas y bebidas, aparte de la que se le aada Tambin hay Na como excipiente en medicamentos Alimentos ricos en Na: o Prohibido: sal, aceitunas, anchoas, bacalao (8100mg/100g) o Queso (1200mg Na): cuanto ms curado ms Na o Jamn serrano

11 o o o o Salchichas Jamn York Eliminar embutidos, salsas comerciales, avecrem Salsa de soja (2g Na/100g)

Se necesitan de 2-4g de NaCl al da para reponer prdidas, es decir, 1g de Na al da. La media de consumicin es de 10-12g NaCl al da. En las aguas minerales, vara el contenido de Na en funcin de la marca. Con gas tienen ms Na que sin gas. El agua azul tiene unos 560mg/l. el aquabona, 14mg/l. La Libiana, 06mg/l. Hay que educar desde la infancia y tomar ms guisos, vinagre, pimienta (especias con menos sal). No hay que hacer una dieta hiposdica cuando hay obesidad o embarazo, excepto en caso de patologa. Hay 3 tipos de dieta hiposdica: - Estndar: menos de 5g de NaCl al da= 2g Na al da= 100mEq de Na al da. Es la ms indicada. - Estricta: con hipertensin severa, edema, ascitis, insuficiencia cardaca o sndrome nefrtico. 25g de NaCl al da= 1g Na al da= 50mEq de Na al da. - Hiposdica severa: solo de uso hospitalario y solo en casos de anuria u oliguria grave. 1g de NaCl al da= 04g de Na al da= 174mEq de Na al da. Cuando es dieta estricta y severa se recomiendan alimentos ricos en potasio, magnesio y calcio. Se favorece la eliminacin del sodio por los riones. El potasio produce vasodilatacin (KCl puede sustituir al NaCl). Los yogures desnatados son buenos para aumentar el calcio. Alimentos con ms magnesio: 1) 2) 3) 4) Almendras Caracoles Cacahuetes Legumbres

(Donde ms magnesio hay es en las legumbres y en los frutos secos) Alimentos sin sodio: frutas, verduras, arroz, carne, pescado, aves, huevos, pan sin sal

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DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mantener el volumen de agua corporal Mantener el equilibrio de los electrolitos (Ca, K, P, Na, Cl) Mantener el equilibrio de cido-base Sntesis de hormonas: Eritropoyetina: formacin de glbulos rojos Renina: activa angiotensina para aumentar la tensin Activa la vitamina D: D3 absorcin del calcio intestinal Forma prostaglandinas Forma orina: por la que se eliminan sustancias de desechos del metabolismo y el exceso de lquidos y electrolitos corporales.

Cuando queda el 25% de los riones funciona, el resto no. Se alteran las constantes biolgicas: - Aumenta la urea en sangre (no filtra): sndrome urmico (provoca como una gastritis y el paciente tiene vmitos, mareo, cansancio, dolor de cabeza, nuseas, sabor metlico caracterstico en la boca, por lo que no tiene apetito= anorexia). Se puede disminuir la urea en sangre disminuyendo las protenas alimentarias. - Aumento de la creatinina producto del metabolismo proteico que queda en la sangre. No hay solucin con alimentos. Se altera el cido rico (aumenta en sangre, hiperuricemia), que viene de la guanina y la adenina. Hay poca modificacin alimentaria en el cido rico. Se le altera la diuresis (cantidad de orina que forma); pasa por fases de poliuria, isustenuria (normal, 1-15 l al da), oliguria (05-1 l al da) y anuria (> 05 l/da). - Aumento de Na en sangre y aumento de K. El potasio alto en sangre provoca parada cardaca. Riesgo de insuficiencia renal: hiperpotasemia (aumento del K lo ms peligroso). Al no producir vitamina D, no absorbe Ca, por lo que baja en sangre, por lo que estimula la paratormona (saca Ca del hueso a la sangre: desmineralizacin sea de origen renal). Como el Ca baja, aumenta el fsforo (hiperfosfatemia). Pierde protenas por la orina (hipoproteinemia bajan las protenas en sangre) las protenas retienen agua en las venas y al disminuir, se producen edemas. Se produce acidosis al no eliminar el suficiente cido por la orina. Y se produce anemia por falta de eritropoyetina. Aumentan los lpidos en la sangre. Dieta (no se va a hacer gran cosa, solo recomendaciones): Individualizar para cada paciente Normoenergtico si est en normopeso: Sobrepeso poco energtica Bajo peso ms energtica Repartir las Kcal igual que en una persona normal, tocando las protenas para evitar que se forme tanta urea (60 g/da). 05- 07g de protenas/kg peso/da Al no orinar queda el Na elevado, por lo que dan dieta para tomar 25g NaCl/da (dieta hiposdica estricta) Hay que tratar de bajar el potasio (valor normal 35-65) consumiendo alimentos bajos en K, pero est en casi todos los alimentos. Hay mucho K en las judas (1000mg K/100g), legumbres (930mg/100g), patatas (500mg), pltano (380mg). En una dieta normal hay 2g de K/da, para insuficiencia renal 1500mg K/da. Lo que menos K posee

13 es el pan (100mg). Recomiendan que a media coccin, tirar el agua porque es donde se queda la mayor parte del K y no consumir salsas de los guisos. El agua va a estar limitada en funcin de lo que orinen, porque si no orinan y tienen hipoproteinemia, se forman edemas (cuanto ms se bebe mayor riesgo de edemas). Pasar los alimentos por la sartn u horno para eliminar el agua del propio alimento. Suplementar Ca e intentar neutralizar el fsforo (con frmacos)

Dieta en dilisis (recomendado): Normoenergtico y normopeso Dieta normoproteica y suplementada con aminocidos esenciales por su prdida en los lquidos de dilisis. Controlar el Na, P, agua, K y puede beber lo que orina ms 1 litro.

Si es trasplantado renal, en funcin del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo, se le dan corticoides y ciclosporina. Los corticoides producen retencin de Na y elevan el agua, por lo tanto, aumenta el peso. Aumenta tambin la desnutricin proteica. Por eso se dan ms protenas con corticoides porque las destruyen (primer mes). La ciclosporina aumenta el K, Na, lpidos y produce hipertensin.

DIETA EN LA LITIASIS DE LAS VAS URINARIAS

Es una dieta para la tendencia a la formacin de clculos urinarios. Es ms frecuente en hombres que en mujeres. No est claro que la dieta sea la causante del clculo pero s participa en la formacin. Estn ms implicadas las infecciones urinarias repetitivas, los periodos de inmovilizacin prolongada o la deshidratacin. Los clculos ms frecuentes son el oxalato clcico y el cido rico. Son dolorosos y pueden llegar a alterar la funcin renal (pueden impedir la salida de la orina). - Oxalato clcico: prohben las bebidas de cola, fresas, caf, t y chocolate, espinacas y acelgas. (pimienta, higos, pasas, ciruelas secas, cacahuetes, nueces). Se les limitan los ctricos (naranja, pomelo y mandarina), las judas, tomates, patatas, pepinos, zanahorias. Les permiten comer carne, leche y pescado. Se intenta acidificar la orina para evitar que precipiten las sales de oxalatos. No deben consumir un exceso de protenas (retienen agua). Deben reducir el consumo de calcio (normal 1200mg Ca/da. Con tendencia a clculos, 450mg Ca/dapero no menos). - cido rico: se intenta comer menos bases pricas (prohibidos el marisco, vsceras, caza, pescados azules). Se limitan las legumbres. Pueden comer verduras excepto los esprragos, championes y coliflor. Deben beber agua bicarbonatada sdica (hay que alcalinizar la orina) En ambos casos deben beber 3 litros o ms de agua al da. Se deben prevenir o tratar las infecciones urinarias. Hay que modificar el pH de la orina (mejor con frmacos que con la dieta).

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DIETA EN LA DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus significa fluir dulce como la miel sangre dulce El diagnstico nunca fue un problema, las hormigas se reunan en la orina. Es la enfermedad crnica ms comn y tiene un grado de aumento que se habla de epidemia mundial. Afecta a todas las edades y pases. Tiene un componente hereditario, ya que 2 de cada 3 diabticos tienen antecedentes. Est en peligrosa progresin: nuestros genes no estn preparados para nuestra vida (excesivo consumo de glucosa) Tipos: IIIIIIIVFalta total de insulina tipo I Falta parcial de insulina/falta de aprovechamiento tipo II Gestacional Secuandaria por hepatopata, enfermedades del pncreas o por ciruga

Nueva clasificacin: Tipo I: Tipo II Otras:

Autoinmune o 1A Idioptica o 1B Lada (> de 70 aos autoinmune)

Enfermedades pancreticas Endocrinopatas (hipertiroidismo, Cushing) Inducida por frmacos: diurticos, glucocorticoides, anticonceptivos orales Resistencia a la insulina Gentica: MODY tipo II en adulto joven

Indicaciones del screening de diabetes: 1- Familiar de primer grado 2- IMC> 25kg/m2 o > o igual al 20% PI (obesidad) 3- Antecedentes: fetos macrosmicos, abortos 4- Embarazo: 1 (de alto riesgo) y 2 5- > de 45 aos 6- HTA o dislipenias (alteracin en los niveles de lpidos) 7- Ovarios poliqusticos, acantosis nigrans (enfermedad de la piel en la que hay un incremento de la insulina en la sangre por tener alta resistencia a esta) 8- Alteracin en la glucemia en ayunas Cualquier cosa que se coma: protenas, glcidos, lpidosse transforma en glucosa, elevando la glucemia en la sangre. El valor normal de la glucosa en la sangre es de 70-100 (hiperglucemia > 126). Sin la insulina, la glucosa no entra en las clulas, por lo que queman grasas producindose cuerpos cetnicos. Aumenta la glucosa en la orina produciendo glucosuria. Habr poliuria y esto

15 provocar polidipsia. Al no entrar en las clulas hay una sensacin de hambre (polifagia) por lo que se come ms volviendo a aumentar de nuevo la glucosa. Consecuencias: Agudas (a corto plazo): Coma hipoglucmico (< 60mg/dl de glucosa en sangre): puede producirse tambin por no ingerirse alimentos, al pasarse con al insulina o comiendo y con la insulina normal se haya hecho ms ejercicio del debido. La persona se comporta como un alcohlico y est irritable. Coma cetoacidsico: es una situacin de urgencia. Tienen el aliento con olor a manzana cida. - Crnicas (a largo plazo): Nefropata diabtica Retinopata diabtica: puede acabar en ceguera Neuropatas: falta de sensibilidad en los nervios de las extremidades, sobre todo Se cree que un control glucmico estricto retrasa la aparicin de estas complicaciones crnicas y detiene la evolucin de las ya existentes. Sin control glucmico pueden llegar a producirse: Ceguera Insuficiencia renal Amputaciones, sobre todo en las extremidades inferiores -

Es un factor que afecta a los vasos y produce cardiopatas. Diagnstico de laboratorio: - Si glucemia mayor o igual a 200 mg/dl + clnica (antecedentes, sntomas) diabetes - Con una glucosa basal que de 2 veces mayor o igual a 126 mg/dl en 2 das diferentes diabetes - GB (mejor 2 confirmacin) mayor o igual a 126mg/dl (1 da)+sobrecarga oral de glucosa 75 mayor o igual a 200 en 2 horas diabetes 3 das antes de la prueba hay que consumir 200g/da de hidratos de carbono, si no se est seguro de ser diabtico. Si est hospitalizado, 250g/da de HC. Se deben evitar frmacos que puedan influir en el metabolismo de los HC (en el caso de poder retirarse estos frmacos). El da de la prueba: debe ir en ayunas (mnimo de 10h) y no ms de 16h de ayuno, no tomar caf, t ni fumar. Se realiza una extraccin de sangre (GB) y la curva que pida el mdico: 1- 50g de glucosa en 250ml de agua (embarazadas) se llama test OSullivan 2- 75g de glucosa en 250ml de agua llamada SOG 3- 100g de glucosa en 250ml de agua Se hace otra extraccin de sangre a la hora de tomar lo que pida la curva (en la OSullivan, a la hora) En embarazadas si da mayor o igual a 140mg/dl a la hora, hay que hacerle la de 100 (a los 60, 120 y 180 minutos). Para esto no puede comer ni beber antes de la prueba y debe ingerir todo en 5 minutos.

16 >200 diabetes 140-200 intolerante <140 no diabtico

Objetivos del control: - No pasar de un IMC de 25kg/m2 - GB= 90-130mg/dl - Despus de comer, G post-pandrial: <180mg/dl - Hemoglobina glicosilada: indica si estuvo controlado los 2 meses anteriores Hb A1c <65- 7% TA <130-80 LDL <100 TGL <150 Si nefropata y proteinuria <125-75 Si enfermedad cardiovascular <70

Tratamiento: 1234Dieta: toda la vida, no siempre la misma Ejercicio fsico Tratamiento farmacolgico: Insulina inyectable Antidiabticos orales (para los no insulinodependientes) Autocontrol: vigilar los pies Mantenerlo normoglucmico las 24 horas del da para evitar complicaciones: Ideal 70-105 mg/dl <140 <120 Aceptable 60-130 <180 <150

Ayunas 1 hora despus de comer 2 horas despus de comer

17 Diferencias en el tratamiento diettico de: DM insulinodependiente Buena coordinacin entre insulina y dieta Sin reduccin calrica, salvo que sea obeso DM no insulinodependiente No S, si es obeso (+frecuente). Dieta hipocalrica con >40%. HC >1000Kcal/da Regularidad horaria es muy importante, deben No coincidir la mxima accin de la insulina con la mxima concentracin de glucosa en sangre Imprescindible ingesta extra de alimento al No usualmente realizar ejercicio fsico o reducir insulina 6 comidas/da 3 comidas/da Ejercicio fsico normal o competitivo Menor de 1 hora de paseo/da Nunca dieta sola, necesita insulina Algunas se controlan solo con la dieta

Objetivo de la dieta en los diabticos: Correcto valor nutritivo Control de la glucemia Normalizar y mantener el peso Crear hbitos alimentarios Individualizada y flexible Evitar fluctuaciones en el nivel de azcar

Normas generales semejantes a las de la poblacin no diabtica): 1. Aporte calrico= para mantener en peso normal obesidad Obeso: 20-30Kcal/kg/da Normopeso: 30-50Kcal/kg/da Diabetes Nio delgado: 50-60Kcal/kg/da 2. Reparto de caloras: 6 tomas/da 20% desayuno 50% HC--------- repartir en 6 tomas 10% media maana 20% protenas 30% hora de comer 10% merienda 30% lpidos 20% cena 10% recena

Clasificacin de glcidos: - Simples: son de absorcin rpida y pasan rpido a la sangre. Son los monosacridos y disacridos. - Complejos: de absorcin lenta. Producen una elevacin gradual de glucosa en sangre. Son los polisacridos (poco cocidos, poco refinados y con fibra).

18 Contenido en glcidos: 100g de porcin comestible (crudo) Azcar Arroz Pastas Miel, galletas, harina Mermeladas, pasas Chocolate Garbanzos Pan Castaas Cacahuetes Pltano (fruta con mayor valor glucmico) Patata Uvas, cerezas Avellanas, nueces Pera Manzana, melocotn, pia, refrescos Ciruela, albaricoque Setas 995g 77 765 75 72 65 58 55 40 26 20 19 17 15 14 12 10 4

Hay que consumir glcidos de absorcin lenta o glcidos complejosndice glucmico menor Mejor con protenas y con grasas: Disminuye la velocidad de vaciamiento gstrico Reducen los picos de glucosa en la sangre

Reducir el consumo de HC de absorcin rpida. Esto no implica impedir su consumo: Miel la que ms eleva el ndice de glucosa Glucosa Azcar Fruta Zanahoria, remolacha Caramelos Refrescos Mermeladas Chocolate Alimentos con ms fibra: - Cereales - Frutos secos - Legumbres - Verduras - fruta

El 20% de las caloras totales vienen de las protenas. No se debe de pasar de 60g/da de protenas y la mitad deben ser de origen animal. 20%protenas/da. Lpidos 30%. Recomendado el aceite de oliva y la grasa del pescado. Se deben limitar las grasas saturadas (menos del 10% Kcal) y el colesterol del alimento (menos de 300mg/da). Se debe comer con moderacin de sal, ya que aumenta el ndice de glucosa del alimento.

19 Permiten beber 2 vasos al da de vino tinto (no recomendar porque produce hipoglucemia y eleva los triglicridos). Evitar fumar Evitar los platos precocinados y fritos Evitar embutidos y alimentos picantes, ya que estimulan el apetito y provocan adiccin Les permiten comer con especias, caf, t, vinagre Recomiendan alimentos integrales, verduras crudas o poco cocidas, fruta con piel, comer despacio, hacer la misma dieta para toda la familia, beber 15 l de agua o bebidas edulcorantes, con edulcorantes artificiales, al da. Se les deben proporcionar tablas de intercambio de alimentos, para que puedan elegir e ir variando los alimentos cada da. Ex! Qu cantidad de HC se considera la racin de alimento glucdico? Racin de 10g de HC. Al da entre 20-25 raciones (200-250g HC/da). 1 racin=I (unidad de intercambio) Bebidas alcohlicas: 10g HC 1 I: cerveza Cava y vino 0 I Bebidas carbnicas: o Tnica 225g= > 2 I o Bitter 275g= >25 I botelln o Chufa 275g o Cola 363g = 35 I o Naranja-limn 396g = 4 I lata

No se deben recomendar los productos dietticos especiales para diabticos porque tampoco son inocuos tienen menor cantidad de HC pero ms grasa

Edulcorantes: Naturales o nutritivos: son la fructosa, sorbitol, xilitol, manitol (proporcionan 4 Kcal/g). El lmite de consumicin es de 30g/da al diabtico de fructosa. El de xilitol, 50g/da (5 chicles ms o menos) y el de sorbitol, 25g/da. El poder edulcorante es 10 veces superior al azcar y producen diarreas osmticas. Si se toman hay que avisar al mdico de ello. Tienen poder glucemiante. - No nutritivos o artificiales: no aportan Kcal ni engordan. No tienen poder glucemiante. Son ideales para las dietas. No se conocen sus efectos tras su consumo a largo plazo. Sacarina 300-400 veces ms poder edulcorante que el azcar Ciclamato 30-60 veces ms poder edulcorante que el azcar Aspartamen aspartato + fenilalanina (obligatorio ponerlo) Abtren sacarina + ciclamato (cancergeno en ratas). 10 de ciclamato por 1 de sacarina. -

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DIETAS PREVIAS A TEST DIAGNSTICOS

Son dietas previas a pruebas analticas que hay que explicarle al paciente antes de realizarla. Cuando mandan ir en ayunas con la prueba analtica sin lpidos, llegara con la ausencia de alimentos de 6 horas. Si no dicen nada, solo en ayunas, es en ausencia de alimentos en las 12 horas anteriores. Se puede beber agua. Se recomienda no consumir frmacos los 3 das antes (si se puede) para cualquier prueba. No fumar, tomar caf ni t. Solo beber agua. - Si lo que se hace es el tipo de dislipenia, el ayuno es de 14 horas. En las 12 anteriores no deben tomar caf (porque la cafena activa las lipasas, alterando el metabolismo de los lpidos) y evitar el alcohol los 2 das antes. - Dieta previa para la curva de glucemia: ayuno de al menos 10 horas y no ms de 16 horas. 3 das antes de hacer la curva se da una dieta rica en HC. - Dieta para examinar la sangre en heces: lo piden para ver si hay hemorragia en el tracto intestinal. Es importante para diagnosticar la colitis, lceras, cncer Hay diferentes test, hay que saber qu test se hace en el laboratorio (qumico o inmunolgico): Qumico: dieta 3 das antes y durante la recogida de las heces. Se analizan las 3 muestras consecutivas (puede ser del mismo da, de das seguidosno de 3 das). Recomiendan que 3 das antes de la recogida y durante, se haga una dieta ovolactofarincea, rica en residuos, de fcil absorcin y sin pigmentos. Pueden dar falsos positivos comer carne, pescado, embutido, alimentos con mucho color (tomate, rbanos, remolacha), calamares en su tinta, medicamentos (Fe, aspirinas y AINES). Evitar los 3 das antes y durante la consumicin de mucha vitamina C, porque puede dar falsos negativos (no consumir frutas) Inmunolgico: no necesita hacer ninguna dieta Para ambos test: no debe orinar en el frasco de recogida de heces. No lavar los dientes con el cepillo (el sangrado de encas puede dar un falso positivo). No hacer la prueba con diarrea o menstruacin. Dieta previa a examen de catecolaminas: Si piden las catecolaminas en orina de 24 horas o bien su metabolito cido vanil mandlico (cuando existe sospecha de feocromocitoma), hay que hacer dieta 3 das antes. Se deben evitar los alimentos que puedan dar falsos positivos: t, caf, cacao, chocolate, pltanos, ctricos, uvas pasas, galletas, helados, caramelos y flanes, nueces, bebidas de cola Hay que evitar tambin medicamentos que dan falsos positivos: aspirina, nitroglicerina e insulina (si se puede). S que permiten beber agua. Se recoge la orina de 24 horas en medio cido sin contaminar con heces (01ml de clorhdrico concentrado en lquido) no miccionar directamente en el frasco.

21 Dieta previa a examen de grasa en heces: En sospecha de esteatorrea (eliminacin de mucha grasa por las heces, normalmente por insuficiencia pancretica exocrina dficit de lipasa). Son heces blanquecinas. 3 das antes y durante el perodo de recogida de heces de 24 horas, a los adultos se les da 100g de grasa al da y a los nios, 40-65g de grasa al da. Si hay en las heces entre 4-5g de grasa es normal, pero ms de 7g es esteatorrea (ms de 5g en los nios).

Dieta previa a determinacin de hidroxiprolina (aminocido) en orina de 24 horas: Es un aminocido del esqueleto, msculo estriado. Si sale por la orina en cantidades elevadas indica una destruccin sea y muscular. Se pide en osteoporosis, parlisis musculares, fibromialgias 3 das antes se debe omitir la carne, el pescado, las aves, el marisco, gelatina (colgeno flanes, helados, postres) porque dan falsos positivos. Se come fruta, arroz, pasta

Dieta para la prueba de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en orina de 24 horas: Es el metabolito de la serotonina. Para detectar o ver la evolucin de un tumor carcinoide (tumores que producen serotonina). Cuando hay mucho 5-HIAA en orina o aumenta con respecto a un anlisis anterior indica la proliferacin del tumor. Se debe evitar por un gran contenido en serotonina: nueces, frutos secos, pltano, pia, kiwi, ciruelas, tomate, aguacate, alcoholporque pueden dar falsos positivos.

Cuando pidan Ca en sangre: No requiere ayuno ni dieta previa, pero con dietas hiperproteicas el Ca estar ms alto, por lo tanto deben evitarse. En la calciuria de 24 horas, puede hacerse dieta normal quitando solo los lcteos los das antes, siendo el valor normal de 300mg de Ca por da; si es una dieta limitada en Ca, hay que consumir 125mg de Ca al da. Deben evitarse tambin los cereales enriquecidos y las sardinas en lata.

Dieta para explorar la renina plasmtica: Es una hormona que produce el rin con accin hipertensora (aumenta la accin de la aldosterona). Cuando buscan la causa de la hipertensin arterial pueden pedir esta prueba. La renina se libera en cantidades mnimas por lo que es muy difcil de medir, exigiendo al paciente unas medidas muy protocolizadas: suprimir de 3-4 semanas antes los diurticos y anticonceptivos, realizar una dieta normopotsica al menos los 3 das antes y una dieta hiposdica estndar, permanecer en ayunas toda la noche y solo tomar agua, no levantarse ni sentarse antes de la extraccin (1 hora antesacostado), suprimir un mes antes la regaliz (de farmacia). Se transporta el tubo en hielo al laboratorio y se realiza la medicin rpidamente.

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COMO VARA LA ALIMENTACIN EN FUNCIN DEL ESTADO FISIOLGICO Y EN FUNCIN DE LA EDAD

RECOMENDACIONES EN EL EMBARAZO Es la nica etapa anablica plstica en la que el organismo hace reservas de protenas nitrogenadas. Es muy importante una buena alimentacin porque previene partos prematuros, infecciones y que el nio nazca con bajo peso y baja talla. Se debe prestar especial atencin a adolescentes embarazadas, embarazos mltiples y mujeres con embarazos seguidos. Objetivos: Cubrir las necesidades nutritivas de la madre Cubrir las necesidades nutritivas del feto Promover la lactancia Controlar el patrn de aumento del peso

Se separa el embarazo por trimestres: - 1 trimestre: necesita la energa de una mujer normal para su edad y peso. Las protenas, HC y lpidos normales, como si no estuviese embarazada. Se complementa con vitaminas hidrosolubles (sobre todo cido flico 4mg/da, es decir, 10 veces lo normal04-06mg/da) para prevenir la anemia megaloblstica y que salgan nios con bajo peso y baja talla. Los elementos qumicos tambin en las concentraciones normales, al igual que el agua. Se deben aumentar las fibras para combatir el estreimiento. Como mximo hay que ganar 15kg (reducir la actividad fsica). - 2 trimestre: se aumentan 200Kcal/da y las protenas 1g/kg/da (lo normal son 09). La grasa y el azcar se mantiene normal. Se recomienda consumir ms Ca, Mg y I. las vitaminas igual que en el trimestre anterior. Se puede aumentar hasta 35kg de peso (crece el feto, las mamas) - 3 trimestre: se aumentan 350Kcal/da, el hierro (como suplemento) y 45kg de peso. Es la etapa en la que ms se desarrolla el feto, el lquido amnitico. En total se aumentan ms o menos 10kg durante el embarazo. Las comidas deben repartirse en 5 tomas para evitar un aumento de la glucemia y cetonemias (puede aparecer diabetes gestacional). Debe comer despacio, tener una buena higiene bucal (es ms fcil que salgan caries) y caminar para evitar el estreimiento y la mala circulacin.

23 NUTRICIN EN PACIENTES ONCOLGICOS La nutricin es fundamental en el manejo de pacientes con cncer que influye de forma importante tanto en la morbilidad como en la mortalidad. Prcticamente el 80% de estos pacientes presentan en el diagnstico signos y sntomas de desnutricin. La prdida de peso no intencionada se relaciona con una disminucin de la calidad de vida y un peor pronstico. Es un factor pronstico independiente del estado tumoral y de la histologa y un marcador predictivo de la respuesta al tratamiento. La desnutricin en el cncer se produce cuando hay un desequilibrio entre la ingesta y la necesidad de nutrientes. Suele ser desnutricin de tipo calrico proteica con predominio al inicio de la prdida del componente msculo-esqueltico. Un aporte suficiente de caloras y protenas es importante para favorecer la curacin, luchar contra las infecciones y mantener una buena actividad vital. La anorexia es un sntoma comn y la desnutricin genera diferentes problemas que van a influir tanto en la calidad de vida del paciente como del pronstico de su enfermedad: a) La disminucin de las protenas viscerales y somticas produce la disminucin de la funcionalidad esqueltica. b) La inmunosupresin produce el aumento de la incidencia de infecciones c) Se favorecen trastornos en la cicatrizacin de heridas La malnutricin previa al tratamiento va a condicionar en muchas ocasiones la actitud teraputica tanto respecto al tipo de tratamiento como la intensidad del mismo tanto en quimioterapia como en radioterapia. La intervencin nutricional puede mantener y preservar el peso, mejorar la respuesta a los diferentes tratamientos oncolgicos y aumentar la calidad de vida. Las causas de desnutricin pueden ser variadas: 1. Las directamente relacionadas con el tumor 2. Causas locales que producen alteraciones mecnicas y funcionales como obstruccin o mala absorcin (tumores de cabeza, cuello y gastrodigestivo). 3. Alteraciones metablicas: se producen alteraciones tanto por la produccin de sustancias del tumor, tipo citoquinas, como por alteraciones del metabolismo de la glucosa, lpidos y protenas. Se producen principalmente en tumores slidos, de pulmn, pncreas, vas digestivas superiores y suelen ser las causantes de un estado de sndrome de caquesia (debilidad extrema)/anorexia. Es un sndrome multiorgnico que afecta a un nmero elevado de pacientes con cncer y en muchos de ellos es causa directa de muerte. Se caracteriza por la prdida de peso, debilidad, prdida del apetito y suele acompaarse de nuseas, anemia, sensacin de saciedad precoz y alteraciones de las sensaciones de gusto/olfato. 4. Relacionadas con el trato neoplsico: Ciruga: alteracionse en la nutricin en cualquier paciente intervenido quirrgicamente pero sobre todo en ciruga mayor y del aparato digestivo. La ciruga aumenta los requerimientos energticos y proteicos en el proceso de cicatrizacin y en la lucha contra las infecciones y, adems, puede conllevar la extirpacin de rganos limitando fsicamente la alimentacin.

24 Radioterapia: los efectos secundarios como son abstenia y anorexia suelen aparecer entre la primera y la segunda semana del inicio del tratamiento y puede durar hasta varias semanas despus de finalizarlo. En cabeza y cuello puede provocar anorexia, inflamacin de boca y faringe, caries e infecciones bucales. En el trax genera esofagitis, alteraciones en el trnsito esofgico y reflujo. En el abdomen puede provocar diarrea, vmitos, enteritis y alteraciones en la absorcin intestinal. Quimioterapia: produce una alta incidencia de sntomas con importantes influencias en la nutricin como nuseas, vmitos, alteraciones del gusto y olfato, mucositis. Inmunoterapia: puede conllevar fiebre, nuseas, vmitos, cansancio y anorexia. 5. Alteraciones nutricionales relacionadas con los hbitos adquiridos previamente por el paciente: Hbitos nocivos como el tabaco, alcoholpueden generar alteraciones nutricionales por la disminucin de apetito que producen El alcohol puede interferir en la absorcin de diferentes nutrientes como el cido flico, vitamina B12, zinc, magnesio Falta de hbitos higinicos bucodentales pueden generar alteraciones a dicho nivel.

Como valorar la situacin nutricional de un paciente: Esta valoracin es un elemento esencial en su atencin. Debemos detectar los pacientes de riesgo e iniciar medidas nutricionales adecuadas en pacientes con desnutricin. Previo a realizar la intervencin nutricional hay que valorar la situacin nutricional y esta valoracin deber hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento. Como mtodo de cribaje del estado de nutricin en adultos, el ms usado es el MST y otro para realizar la valoracin nutricional adecuada nos servimos de datos clnicos, antropomtricos y bioqumicos. a) Antropomtricos: son peso, IMC y pliegues cutneos. - Peso: uno de los datos principales de la valoracin nutricional es la prdida de peso inesperada tanto en su magnitud como en el tiempo en que se produce. Tiene implicaciones pronsticas en pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, porque predice un aumento en la incidencia de las complicaciones. Un indicador til es el tanto por ciento de la prdida de peso: peso< del 85% del peso ideal indica una malnutricin. Se considera desnutricin severa cuando despus de una semana la prdida de peso es mayor del 2%, despus de un mes, del 5%, despus de 3 meses es mayor del 75% y en 6 meses es mayor del 10%. - IMC: malnutricin por debajo de 185kg/m2 debido a la prevalencia de obesidad existente en la poblacin adulta. La simple medicin de este parmetro es un mal indicador de la situacin nutricional del paciente oncolgico. - Pliegues cutneos: esta medida est influida por la existencia de edemas, encamamiento y la variabilidad observacional del examinador. Las principales medidas: pliegue tricipital (que estima la grasa corporal total) y la circunferencia muscular del brazo (que estima la masa corporal magra).

25 b) Marcadores proteicos y linfocitos: Marcadores: son sintetizados en el hgado y se modifican por el estado nutricional y por otras situaciones que pueden estar presentes en el paciente oncolgico como infecciones, inflamaciones o en respuesta a los diversos tratamientos como ciruga y quimioterapia. Son la albmina (de alto riesgo, por debajo de 25g/dl. Su valor normal es de 35-45), la prealbmina (valor normal entre 18-20mg/dl) y transferrina (se ve afectada por alteraciones del metabolismo del Fe. Valor normal entre 250-350mg/dl). Linfocitos: el grado de deplecin proteica influye en las alteraciones de la inmunidad celular. Se consideran indicador de desnutricin moderada una cifra de linfocitos entre 8001200 clulas/mm3 c) ndice de riesgo nutricional Este valor es til para valorar el riesgo quirrgico en pacientes. El valor 835-975 indica una desnutricin moderada y unos valores menores a 835 indicaran una desnutricin severa. d) Valoracin global subjetiva Es un mtodo que valora el estado nutricional usando datos de la HC del paciente, de la exploracin fsica y de los anlisis. En Espaa se usa un mtodo que consta de dos partes: 1. Cumplimentar por el paciente: edad, peso actual, peso 3 meses antes, encuesta diettica y capacidad funcional. 2. Cumplimentar por el personal sanitario: exploracin fsica, datos bioqumicos, riesgos secundarios nutricionales con el tratamiento que va a realizar. Todos los datos se comparan en una tabla de valoracin global y se califica al paciente de bien nutrido, riesgo de malnutricin (medianamente nutrido) o mal nutrido.

Cmo tratar las alteraciones nutricionales en un paciente oncolgico El objetivo del tratamiento nutricional del paciente va a variar dependiendo de si est en fase curativa o paliativa. En la paliativa se busca la disminucin de la morbilidad y mejorar su calidad de vida. Los objetivos en la fase curativa son: 1) Corregir alteraciones nutricionales previas al tratamiento 2) Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento oncolgico 3) Mejorar su calidad de vida Antes de iniciar una intervencin hay que realizar una valoracin nutricional adecuada que junto con el grado de riesgo nutricional del tratamiento nos indicar la estrategia a seguir. Hay pacientes que hay que adecuarles la dieta: pueden tener dificultades para comer, sequedad de boca, nuseas y vmitos, prdida del gusto y olfato, se sacian enseguida, alteracin del hbito intestinal, dolor al comer

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Existen 4 tipos de intervenciones nutricionales a realizar en pacientes oncolgicos: 1.- Consejos nutricionales Deben realizar entre 5-6 comidas al da (pequeas) El horario de comidas tiene que estar adaptado a cada paciente, por lo que por la maana se tolerarn los aportes calricos ms altos Una higiene bucal adecuada previa a la ingesta con productos refrescantes Ingerir lquidos preferiblemente despus de la comida, evitando bebidas gaseadas Evitar los sabores y olores fuertes Evitar las temperaturas extremas de los alimentos Evitar picantes y alimentos que produzcan gases Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situacin de cada paciente. Suelen adaptarse mejor al horno y hervidos cosa que los fritos producen saciedad precoz Se deben tomar alimentos ricos en caloras o protenas como mantequilla, nata, frutos secos, helados, miel, queso y membrillo y evitar que otros pocos calricos reemplacen a otros ms energticos En pacientes con disfagia hay que adaptar las comidas a alimentos de consistencia blanda y triturada Recomendaciones especficas: En pacientes con alteracin del gusto hay que evitar las temperaturas extremas de los alimentos, los sabores y olores intensos (t, caf, chocolate), eliminar las carnes rojas y sustituirlas por pollo, pavo o jamn cocido, usar suplementos de zinc. Tratamiento en pacientes con mucositis: evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados y muy contimentados, verduras crudas, frutas verdes y bebidas gaseadas. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados. En pacientes con una ingesta escasa: aadir alimentos proteicos como queso, clara de huevo y pollo. La suplementacin con glutamina se da mucho porque disminuye la mucositis secuandaria a radioterapia. 2.- Frmacos usados en el tratamiento de la anorexia 3.- Suplementos orales 4.- Nutricin artificial

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CIDOS GRASOS SATURADOS

El 95% de la grasa ingerida van a ser triglicridos. Pueden ser cidos grasos saturados de cadena corta, media y larga. Cadena corta de 4-8, cadena larga, 14-22, media de 10-12. Los fundamentales son el palmtico (C16) y esterico (C18). A medida que aumenta los tomos de carbono aumenta tambin su punto de fusin. Van a estar en grasas de origen animal excepto el aceite de coco y el de palma, que son de origen vegetal. NO SATURADOS: El ms importante es el oleico (C18: 1) un doble enlace en el C9. Incluso congelados son lquidos. Por tener dobles enlaces se producen reacciones de hidrogenacin (se enrancian antes). A mayor nmero de dobles enlaces, mayor punto de fusin. Linoleico (C18: 2) en el C6 y C9 -------- Linoleico (C18: 3) en el C3, C6, C9. Ambos son esenciales y no somos capaces de sintetizarlos (doble enlace en el C6) Araquidnico: no es esencial, se puede sintetizar si hay suficiente linolnico (C20: 4) La forma natural del cido graso es la CIS y la de los cidos grasos parcialmente hidrogenados tienen forma TRANS. La mantequilla es de origen animal y margarina es de origen vegetal. Es mejor la mantequilla que la margarina porque son naturales. DERIVADOS W3 (omega 3): EPA C20: 5 (cido eicosapentaenoico) DHA C22: 6 (docosaexaenoico) C18: 3 C20: 5 C22: 6 Las TRANS son muy baratas, fciles de producir, muy estables y duran mucho tiempo, pero no se deben consumir por: Aumentan la LDL Disminuyen la HDL Promueven la inflamacin Son los considerados W3. Se consideran los ms beneficiosos. Estn en la grasa del pescado azul

28 Aumentan los triglicridos

Las grasas TRANS fueron prohibidas en varios estados de EEUU. En Espaa est limitado. Menos del 2% al da puede ser consumido de estas grasas. Las grasas vegetales son mayoritariamente insaturadas. Las mayoritariamente son saturadas, pero tambin pueden ser insaturadas: Mantequilla565 saturada y 437 insaturada Pollo 329 saturada y ms o menos 75 insaturada Alimentos con ms colesterol (se absorbe el 40%): o Sesos de cordero (2000mg/100g) o Huevo (500mg/100g) o Gambas, langostinos, crustceos en general (180mg/100g) los pescados tienen poco o Solo hay colesterol en los alimentos animales, no en los vegetales (aunque puede haber esteroles el Danacol lleva esteroles vegetales) o El aceite de oliva es saludable porque aumenta la HDL y reduce la LDL por lo que se recomienda consumir ms del 15% de grasa que se debe consumir al da. De grasas saturadas consumir menos del 10% al da, monoinsaturadas (oleico) ms del 15% y poliinsaturadas (linoleico, linolnico, araquidnico, EPA, DHA) menos del 10%. grasas animales

En el aceite de semillas, maz, leche materna, uvas hay linoleico Derivados del linolnico disminuyen los TGL y la agregacin de plaquetas (antitrombtico) Los poliinsaturados se limitan en menos del 10% porque producen clculos en la vescula biliar y envejecimiento prematuro. Diferencia entre la dieta de hipercolesterolemia e hipertrigliceremia No se va a mejorar con la dieta, sobre todo en la hipercolesterolemia, porque cuanto menos se tome ms sntesis endgena habr. Para el colesterol, se prohben los sesos, limitan a 2 huevos por semana, mariscos, postres hechos con huevo y leche entera, embutidos y grasas animales. Se permite el alcohol (2 vasos de vino tinto al da). Para los TGL se da una dieta hipocarbonatada, prohben los azcares (HC) y el alcohol. Les permiten los embutidos poco grasos y 6 huevos por semana. En ambos casos e recomiendan frutas, verduras, pescados azules, legumbres, aceite de oliva. Debe frerse en aceite de oliva y aliar con aceite de oliva y girasol. No reutilizar los aceites de fritura.

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NECESIDADES EN LAS ETAPAS DE LA VIDA

Lactancia:

La mujer produce secrecin lctea y el recin nacido se alimenta exclusivamente de leche materna. Es el momento de la vida en el que la mujer necesita ms energa. Producir 1 litro de leche gasta 700 Kcal. Se pueden perder 16kg de grasa para producir 1 litro. Hay que aumentar las Kcal que se deben consumir al da cada da debe aumentar 500Kcal o 1000 si est ms de 3 meses dando lactancia o si est por debajo del peso ideal. Tambin se tienen que aumentar las protenas en la dieta (11g/kg/da). Aumentar la proporcin de protenas de alto valor biolgico (huevos, leche de vaca) al 66%. Para los glcidos se sigue las mismas recomendaciones que para las personas normales (55%); los mejores son los de absorcin lenta. Se suplementa con vitaminas, Ca, P y Fe. Hay que beber 2-3L de agua. Evitar los alimentos que den sabor desagradable a la leche: esprragos, coliflor, coles de bruselas y brcol (crucferas). La primera secrecin mamaria es el calostro (mezcla de suero sanguneo y protenas inmunoglobulina A). Esta primera secrecin no es leche completa hasta los 7 das despus del parto. Es el mejor alimento para la maduracin de nuestra especie. Recin nacido:

Al nacer es cuando ms se necesita de todo. Hasta los 6 meses necesitan de 135150ml/kg/da de agua. Las necesidades son mximas al nacer y van disminuyendo al ir creciendo. Necesitan 15g/kg/da hasta los 18 meses de protenas de alto valor biolgico, porque la histidina es esencial para ellos. De los lpidos es importante el cido linoleico, porque sin l puede producirse dermatitis, cada de pelo En los 6 primeros meses se multiplica el peso por 2, al ao por 3 (la mayor velocidad de crecimiento es en los 6 primeros meses). Despus el crecimiento es continuo pero a menor velocidad. Cuando el lactante solo se alimenta de leche se le llama perodo lcteodesde que nace hasta los 4-6 primeros meses. Puede ser leche materna o adaptada pero no de vaca, porque tiene 2 veces ms protenas que la materna, 4 veces ms sodio y calcio que la materna, le faltan inmunoglobulinas, tiene menos lactosa y menos vitaminas, puede dar alergias La leche materna les ayuda a desarrollar la mandbula y los dientes, y son menos susceptibles a sobrealimentacin.

30 Perodo de diversificacin progresiva: se van mezclando otros alimentos con leche materna. As se va viendo la tolerancia a cada tipo de alimento. Lo primero que prueba es la harina sin gluten, lo segundo las frutas, despus las verduras cocidas y luego, las protenas: 1. Carne 2. Pescado 3. Yema de huevo A partir de los 8 meses, si no tiene alergias, se le puede dar harinas con gluten, leches artificiales (formas de continuidad). A partir de 1 ao, tiene la denticin y la digestin completa. Se le da leche de vaca, huevo completo, verduras crudas, cereales y legumbres, mejor en pur. Se mantiene as hasta los 3 aos. Al nacer necesitan muchas tomas en poca cantidad y al llegar al ao, menos tomas pero con mayor volumen. Etapa escolar (3aos-adolescencia): es la etapa para educarle a que coma de todo, variado, en poca cantidad. Son muy importantes los lcteos porque le ayudarn a prevenir la osteoporosis ms adelante. Adolescencia: es la etapa de los malos hbitos (o raciones muy grandes o poco apetitoanorexiatrastornos de la conducta alimentaria). Se recomiendan lcteos, legumbres, fruta, verdura, pescado azul, menos refrescos y menos comida basura. Puede tomar vino y caf. Desaconsejan los suplementos si se hace una alimentacin equilibrada. Adultos: recomendaciones nutricionales bsicas Ancianos (ms de 65 aos): Espaa tiene una poblacin anciana. A partir de los 40 aos se quita el 5% de energa, de 50-60 aos el 10% y de 60-70, el 15% de energa, porque disminuye la masa corporal. Recomiendan no aplicar tablas convencionales. Es la etapa que en la que ms se puede dar malnutricin (prdida de apetito). No deben comer solos, evitar el sobrepeso, las comidas han de ser fciles de digerir No dar dietas hiposdicas estrictas porque tienen tendencia a deshidratarse y no hiperproteicas. Recomendaciones para los deportistas: - Aumentar 1500-2500Kcal a mayores en los glcidos complejos lentos - Comer de 1-15 horas antes de la competicin - Consumir alimentos de fcil digestin; no llenar el estmago - Beber agua isotnica cada 20-40 minutos - Alimentacin normoproteica - No aadir sal (provoca deshidratacin por sudor) - No tomar alimentos grasos (enlentecen el vaciamiento gstrico) - No tomar azcares simples 45 minutos antes de la competicin (puede provocar hipoglucemia).

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PREGUNTAS
1. En pacientes oncolgicos, la anorexia es sntoma: a) Poco frecuente b) Frecuente c) Comn d) Solo raza amarilla 2. La quimioterapia en relacin con nutricin: a) No interfiere b) Solo interfiere tras ciruga c) Cuando hay alta incidencia de sntomas d) Aparece como incidencia media 3. La recomendacin para pacientes con mucositis: a) Alimentos cidos b) Bebidas gaseadas c) Alimentacin libre d) Alimentacin blanda y triturada 4. Con nuseas y vmitos qu sera adecuado: a) Alimentacin con alimentos calientes b) Beber con comida c) Ingerir lquidos en tragos largos d) Todas falsas V 5. Cmo deber realizarse la valoracin nutricional de un paciente oncolgico: a) Al terminar todos los ciclos del tratamiento b) Al terminar cada ciclo c) Antes de iniciar cualquier tratamiento d) A los 5 das de empezar la quimioterapia 6. El alcohol y el tabaco puede alterar el estado nutricional: a) Aumentando el apetito b) Disminuyendo el apetito c) Aumentando la masa magra d) Todas falsas 7. Las causas de desnutricin en un paciente oncolgico estn: a) Indirectamente relacionadas con el tumor b) No relacionadas con el tratamiento antineoplsico c) Directamente relacionadas con el tumor d) Independiente de hbitos adquiridos previamente

1. La mucositis: a) Forma parte de los sntomas desencadenantes de la quimio b) No aparece nunca tras la quimio c) Solo despus de ciruga d) Solo aparece a dosis altas cisplatino

32 2. La nutricin en pacientes oncolgicos va a influir: a) En su biodisponibilidad b) Mortalidad-morbilidad c) Clearance renal d) En sus valores eritropoyticos 3. Debo adaptar la textura y consistencia de los alimentos en el paciente oncolgico? a) No b) S c) No tiene relacin d) En funcin de la localizacin del tumor 4. Para un paciente con alteracin del gusto que hara: a) Administracin de alimentos a temperatura ambiente b) Alimentos de sabor intenso c) Alimentos muy calientes d) Alimentos de sabor muy intenso 5. En la relacin dieta-cncer: a) Consumo de frutas y verduras se asocia a menos riesgo de cncer b) No existe relacin entre dieta y cncer c) Dieta hipograsa se asocia con cncer de mama en edades tempranas d) Dieta rica en fibra favorece el desarrollo del cncer de colon